Quyết định 1895/1997/QĐ-BYT của Bộ Y tế về việc ban hành quy chế bệnh viện

9. VỊ TRÍ, CHỨC NĂNG, NHIỆM VỤ, TỔ CHỨC CỦA PHÒNG Y TÁ (ĐIỀU DƯỠNG)
Phòng Y tá (điều dưỡng) của bệnh viện là phòng nghiệp vụ chịu sự lãnh đạo trực tiếp của giám đốc bệnh viện và chịu trách nhiệm trước giám đốc về tổ chức, điều hành và giám sát công tác chăm sóc người bệnh toàn diện.

5. TRƯỞNG PHÒNG Y TÁ (ĐIỀU DƯỠNG)
Dưới sự lãnh đạo của giám đốc bệnh viện, trưởng phòng y tá (điều dưỡng) bệnh viện chịu trách nhiệm giúp giám đốc tổ chức, thực hiện việc chăm sóc người bệnh toàn diện.
I. NHIỆM VỤ:
1. Tổ chức thực hiện đầy đủ các nhiệm vụ của phòng y tá (điều dưỡng)
2. Xây dựng kế hoạch hoạt động của phòng y tá (điều dưỡng), của y tá (điều dưỡng) trưởng khoa, nữ hộ sinh trưởng khoa, kỹ thuật viên trưởng khoa trong bệnh viện.
3. Kiểm tra đôn đốc y tá (điều dưỡng), nữ hộ sinh, kỹ thuật viên và hộ lý thực hiện quy chế bệnh viện, quy định kỹ thuật bệnh viện các nhiệm vụ thường quy. Báo cáo kịp thời giám đốc bệnh viện các việc đột xuất xảy ra ở các khoa.
4. Hướng dẫn y tá (điều dưỡng) trưởng khoa xây dựng bảng mô tả công việc cho y tá (điều dưỡng), nữ hộ sinh, kỹ thuật viên và hộ lý trong bệnh viện.
5. Tham gia nghiên cứu khoa học, huấn luyện và chỉ đạo tuyến trong lĩnh vực chăm sóc người bệnh.
6. Dự trù, phân bổ vật tư tiêu hao và dụng cụ y tế cho công tác chăm sóc phục vụ người bệnh và giám sát sử dụng vật tư tiêu hao đảm bảo tiết kiệm và chống lãng phí.
7. Hướng dẫn và kiểm tra việc ghi sổ sách, phiếu theo dõi, phiếu chăm sóc cho y tá (điều dưỡng), nữ hộ sinh, kỹ thuật viên trong bệnh viện.
8. Chỉ đạo và giám sát công tác vệ sinh buồng bệnh, buồng thủ thuật.
9. Ủy viên thường trực kiêm thư ký hội đồng người bệnh cấp bệnh viện.
10. Định kỳ sơ kết, tổng kết, báo cáo công tác y tá (điều dưỡng) lên giám đốc bệnh viện.
II. QUYỀN HẠN:
1. Chủ trì giao ban phòng hàng ngày và dự giao ban bệnh viện.
2. Chủ trì các cuộc họp của y tá (điều dưỡng) trưởng khoa, bệnh viện.
3. Đề xuất ý kiến với giám đốc về vấn đề tuyển dụng, thuyên chuyển, khen thưởng, kỷ luật, tăng lương và học tập đối với y tá (điều dưỡng), nữ hộ sinh, kỹ thuật viên và hộ lý.
4. Đề nghị với giám đốc bệnh viện về việc bổ nhiệm hoặc thôi chức vụ y tá (điều dưỡng) trưởng khoa, nữ hộ sinh trưởng khoa và kỹ thuật viên trưởng khoa.
5. Điều động tạm thời y tá (điều dưỡng) và hộ lý khi cần để kịp thời chăm sóc và phục vụ người bệnh.
6. Đề nghị cấp phát bổ sung vật tư tiêu hao cho các khoa khi có yêu cầu đột xuất.
7. Được tham gia các hội đồng theo quy định của Nhà nước và sự phân công của giám đốc.

31. TRƯỞNG KHOA PHẪU THUẬT – GÂY MÊ HỒI SỨC
Thực hiện nhiệm vụ, quyền hạn chung của trưởng khoa, trưởng khoa lâm sàng và trưởng khoa ngoại, trưởng khoa phẫu thuật – gây mê hồi sức có nhiệm vụ, quyền hạn sau:
I. NHIỆM VỤ:
1. Tổ chức hoạt động của khoa theo quy chế công tác khoa ngoại, quy chế công tác khoa phẫu thuật - gây mê hồi sức và quy chế công tác khoa chống nhiễm khuẩn.
2. Tổ chức thực hiện kế hoạch phẫu thuật theo kế hoạch đã được duyệt.
3. Sắp xếp người bệnh vào buồng phẫu thuật theo yêu cầu phẫu thuật các chuyên khoa.
4. Bố trí bàn phẫu thuật thường trực cấp cứu đáp ứng yêu cầu của các khoa lâm sàng.
5. Phân công bác sĩ gây mê, phụ gây mê, y tá (điều dưỡng) tiếp dụng cụ và y tá (điều dưỡng) phụ kíp phẫu thuật.
6. Kiểm tra:
a. Thuốc cấp cứu trong các buồng phẫu thuật.
b. Dụng cụ phẫu thuật.
c. Vải phẫu thuật, bông gạc.
d. Các vật liệu dùng trong phẫu thuật.
e. Các thiết bị y tế trong buồng phẫu thuật phải bảo đảm hoạt động tốt.
g. Máy gây mê, thuốc mê, ô xy …
h. Máy thở, bóng thở, máy theo dõi tim mạch, máy hút …
i. Kiểm tra công tác vô khuẩn theo quy định.
7. Có trách nhiệm tổ chức theo dõi, chăm sóc người bệnh từ tiếp nhận đến khi bàn giao người bệnh cho khoa lâm sàng.
8. Định kỳ cùng với các khoa đánh giá kết quả các trường hợp phẫu thuật để rút kinh nghiệm.
9. Tổ chức tổng vệ sinh các buồng phẫu thuật và kiểm tra công tác bảo hộ lao động phòng chống cháy nổ theo quy định.
II. QUYỀN HẠN:
1. Thực hiện quyền hạn chung của trưởng khoa và trưởng khoa ngoại.
2. Có quyền chỉ định người gây mê, châm tê…

46. TRƯỞNG KHOA CHỐNG NHIỄM KHUẨN
Thực hiện, nhiệm vụ, quyền hạn chung của trưởng khoa, trưởng khoa chống nhiễm khuẩn có nhiệm vụ, quyền hạn sau:

47. TRƯỞNG KHOA DƯỢC
Thực hiện nhiệm vụ, quyền hạn chung của trưởng khoa, trưởng khoa dược có nhiệm vụ quyền hạn sau:
I. NHIỆM VỤ:
1. Tổ chức hoạt động của khoa theo quy chế công tác khoa dược.
2. Căn cứ vào kế hoạch chung của bệnh viện, lập kế hoạch và tổ chức thực hiện cung ứng, bảo quản và sử dụng thuốc, hóa chất và sinh phẩm trong bệnh viện.
3. Tổ chức xuất, nhập, thống kê, thanh quyết toán và theo dõi quản lý tiêu chuẩn, kinh phí sử dụng thuốc, hóa chất và sinh phẩm đảm bảo chính xác theo đúng các quy định hiện hành.
4. Kiểm tra việc bảo quản xuất nhập thuốc, hóa chất và sinh phẩm đảm bảo chất lượng theo đúng quy chế công tác khoa dược và quy định của Nhà nước.
5. Thông tin kịp thời các loại thuốc, hóa chất và sinh phẩm mới. Hướng dẫn sử dụng an toàn hợp lý, có hiệu quả các loại thuốc, hóa chất và sinh phẩm cho các khoa trong bệnh viện.
II. QUYỀN HẠN:
1. Thực hiện quyền hạn chung của trưởng khoa.
2. Kiểm tra việc sử dụng an toàn, hợp lý thuốc, hóa chất, sinh phẩm trong bệnh viện.

48. TRƯỞNG KHOA DINH DƯỠNG
Thực hiện nhiệm vụ, quyền hạn chung của trưởng khoa, trưởng khoa dinh dưỡng có nhiệm vụ và quyền hạn sau:
I. NHIỆM VỤ:
1. Tổ chức hoạt động của khoa theo đúng quy chế công tác khoa dinh dưỡng và quy chế chống nhiễm khuẩn bệnh viện.
2. Tổ chức, sắp xếp nơi làm việc của khoa liên hoàn và hợp lý để đảm bảo chất lượng dinh dưỡng theo bệnh lý và vệ sinh an toàn thực phẩm.
3. Xây dựng các chế độ ăn uống phù hợp với bệnh lý.
4. Đảm bảo chế độ ăn uống theo bệnh lý và chế độ ăn thường cho người bệnh theo yêu cầu của các khoa lâm sàng.
5. Kiểm tra việc thực hiện quy định kỹ thuật bệnh viện về chế biến thực phẩm đảm bảo chất lượng và vệ sinh dinh dưỡng.
6. Tuyên truyền giáo dục vệ sinh dinh dưỡng và vệ sinh an toàn thực phẩm trong bệnh viện.
II. QUYỀN HẠN:
1. Thực hiện quyền hạn chung của trưởng khoa.
2. Có quyền đình chỉ việc sử dụng thực phẩm không đảm bảo tiêu chuẩn vệ sinh an toàn thực phẩm và không đúng theo chế độ ăn uống bệnh lý.

53. BÁC SỸ GÂY MÊ HỒI SỨC
Thực hiện nhiệm vụ, quyền hạn của bác sĩ điều trị có nhiệm vụ, quyền hạn sau:
I. NHIỆM VỤ:
1. Nghiêm chỉnh thực hiện quy chế bệnh viện, đặc biệt phải chú ý thực hiện quy chế công tác khoa ngoại, quy chế công tác phẫu thuật – gây mê hồi sức và quy chế công tác khoa chống nhiễm khuẩn.
2. Chịu trách nhiệm trước trưởng khoa phẫu thuật – gây mê hồi sức hoặc trưởng khoa ngoại về công tác gây mê hồi sức cho người bệnh theo chỉ định.
3. Thăm khám người bệnh trước phẫu thuật:
a Đối với trường hợp phẫu thuật theo kế hoạch: bác sĩ gây mê hồi sức phải khám lại người bệnh được phẫu thuật trước 1 ngày để chuẩn bị cho cuộc phẫu thuật theo quy định.
b. Đối với trường hợp phẫu thuật cấp cứu: bác sĩ gây mê hồi sức phải trực tiếp khám người bệnh, phối hợp với bác sĩ phẫu thuật chuẩn bị đầy đủ cuộc phẫu thuật.
4. Kiểm tra việc chuẩn bị thuốc, ô xy và các phương tiện khác phục vụ cho công tác gây mê của kỹ thuật viên.
5. Tiếp đón người bệnh được phẫu thuật vào buồng phẫu thuật và thực hiện gây mê, gây tê theo y lệnh. Theo dõi sát tình trạng sức khỏe cho người bệnh để xử lý khi có diễn biến bất thường, đảm bảo an toàn về gây mê hồi sức cho cuộc phẫu thuật.
6. Sau phẫu thuật bác sĩ gây mê hồi sức phải theo dõi sát tình trạng sức khỏe của người bệnh, cho đến khi các chỉ số sinh tồn của người bệnh ổn định.
- Trường hợp người bệnh nặng có nguy cơ tử vong bác sĩ gây mê hồi sức phải thực hiện việc hồi sức tích cực, đồng thời xin ý kiến của trưởng khoa, cấp cứu người bệnh cho đến khi ổn định mới chuyển về buồng hồi tỉnh.
II. QUYỀN HẠN:
1. Có quyền hạn của bác sĩ điều trị.
2. Tham gia hội chẩn duyệt phẫu thuật để chọn phương pháp gây mê, gây tê thích hợp.

59. DƯỢC SĨ PHỤ TRÁCH KHO CẤP PHÁT
Dược sĩ phụ trách kho và cấp phát có các nhiệm vụ, quyền hạn sau:
I. NHIỆM VỤ:
1. Nghiêm chỉnh thực hiện quy chế bệnh viện, đặc biệt phải chú ý thực hiện quy chế công tác khoa dược và quy chế sử dụng thuốc.
2. Chịu trách nhiệm trước trưởng khoa về công việc được phân công. Trực tiếp giữ và cấp phát các thuốc, hóa chất độc bảng A-B, thuốc gây nghiệm theo quy chế công tác khoa dược.
3. Hướng dẫn, phân công các thành viên làm việc tại kho nắm vững nội dung công việc, quy chế công tác khoa dược.
4. Kiểm tra chặt chẽ xuất, nhập theo quy chế công tác khoa dược, đảm bảo kho an toàn tuyệt đối.
5. Tham gia và hướng dẫn cho kỹ thuật viên dược, dược sĩ trung học, dược tá học tập nâng cao nghiệp vụ.
6. Nắm vững số lượng, hàm lượng, hạn dùng của thuốc, giới thiệu thuốc mới, biệt dược, hóa chất và y dụng cụ có trong khoa để phục vụ công tác điều trị.
7. Thường xuyên phải báo cáo với trưởng khoa về công tác kho và cấp phát.
8. Tham gia nghiên cứu khoa học và bồi dưỡng nghiệp vụ chuyên môn cho các thành viên trong khoa và học viên theo sự phân công.
II. QUYỀN HẠN:
1. Bảo quản, xuất nhập thuốc, hóa chất và y dụng cụ theo quy định.
2. Hướng dẫn, phân công các thành viên được giao nhiệm vụ về công tác bảo quản, sắp xếp, trong kho.

60. DƯỢC SĨ PHA CHẾ THUỐC
Dược sĩ pha chế thuốc có các nhiệm vụ, quyền hạn sau:
I. NHIỆM VỤ:
1. Nghiêm chỉnh thực hiện quy chế bệnh viện, đặc biệt phải chú ý thực hiện quy chế công tác khoa dược, quy chế sử dụng thuốc và quy chế chống nhiễm khuẩn bệnh viện.
2. Chịu trách nhiệm trước trưởng khoa về công việc được phân công.
3. Thực hiện pha chế theo đúng quy định kỹ thuật bệnh viện, đảm bảo chất lượng thuốc và an toàn cho người sử dụng.
4. Kiểm tra chất lượng nước cất, nguyên liệu phụ liệu và bán thành phẩm trước khi pha nhằm đảm bảo chất lượng thuốc theo quy định.
5. Đảm bảo pha chế kịp thời các đơn thuốc cấp cứu và đặc biệt chú ý các đơn ghi cho trẻ em.
6. Chỉ đạo, kiểm tra sản xuất nước cất, rửa chai lọ, tiệt khuẩn dụng cụ pha chế nhằm đảm bảo tuyệt đối vô khuẩn đối với thuốc tiêm.
7. Tham gia nghiên cứu khoa học, hướng dẫn, bồi dưỡng nghiệp vụ chuyên môn cho các thành viên trong khoa và học viên theo sự phân công của trưởng khoa.
8. Tham gia thường trực.
II. QUYỀN HẠN:
Được pha chế các loại thuốc, hóa chất, thuốc độc theo quy định danh mục thuốc được pha chế ở bệnh viện.

62. Y TÁ (ĐIỀU DƯỠNG) TRƯỞNG KHOA, NỮ HỘ SINH TRƯỞNG KHOA
Dưới sự chỉ đạo của trưởng khoa và trưởng phòng y tá (điều dưỡng) bệnh viện, y tá (điều dưỡng) trưởng khoa và nữ hộ sinh trưởng khoa có nhiệm vụ, quyền hạn sau:
I. NHIỆM VỤ:
1. Tổ chức thực hiện công tác chăm sóc người bệnh toàn diện.
2. Hàng ngày đi thăm người bệnh. Nhận các y lệnh và điều trị và chăm sóc của trưởng khoa để tổ chức thực hiện.
3. Quản lý buồng bệnh và kiểm tra công tác vệ sinh, vô khuẩn chống nhiễm khuẩn trong khoa.
4. Kiểm tra đôn đốc, y tá (điều dưỡng), nữ hộ sinh và hộ lý thực hiện y lệnh của bác sĩ điều trị, quy chế bệnh viện, quy định kỹ thuật bệnh viện, báo cáo kịp thời trưởng khoa các việc đột xuất, những diễn biến bất thường của người bệnh để kịp thời xử lý.
5. Lập kế hoạch và phân công công việc cho y tá (điều dưỡng), nữ hộ sinh và hộ lý trong khoa.
6. Tham gia công tác đào tạo cho y tá (điều dưỡng) nữ hộ sinh, học viên, hộ lý và tham gia công tác chỉ đạo tuyến theo sự phân công.
7. Lập kế hoạch mua y dụng cụ, vật tư tiêu hao. Thường xuyên kiểm tra việc sử dụng, bảo dưỡng và quản lý tài sản, vật tư theo quy định hiện hành. Lập kế hoạch các yêu cầu sửa chữa dụng cụ hỏng.
8. Kiểm tra việc ghi sổ sách, phiếu theo dõi, phiếu chăm sóc, công tác hành chính, thống kê và báo cáo trong khoa.
9. Theo dõi, chấm công lao động hàng ngày và tổng hợp ngày công để báo cáo.
10. Tham gia thường trực và chăm sóc người bệnh.
11. Ủy viên thường trực kiêm thư ký hội đồng người bệnh cấp khoa.
II. QUYỀN HẠN:
1. Phân công y tá (điều dưỡng), nữ hộ sinh, hộ lý đáp ứng yêu cầu công việc của khoa.
2. Kiểm tra y tá (điều dưỡng), nữ hộ sinh, hộ lý thực hiện các quy định và quy chế bệnh viện.

65. Y TÁ (ĐIỀU DƯỠNG) CHĂM SÓC
Dưới sự chỉ đạo của trưởng khoa và y tá (điều dưỡng) trưởng khoa, y tá (điều dưỡng) chăm sóc có nhiệm vụ sau:
1. Nghiêm chỉnh thực hiện quy chế bệnh viện, đặc biệt chú ý thực hiện quy chế chăm sóc người bệnh toàn diện, quy chế quản lý buồng bệnh và buồng thủ thuật.
2. Nghiêm chỉnh thực hiện đầy đủ y lệnh của thầy thuốc.
3. Thực hiện chăm sóc người bệnh theo đúng quy định kỹ thuật bệnh viện:
a. Y tá (điều dưỡng) trung cấp {y tá (điều dưỡng) chính} thực hiện được các kỹ thuật cơ bản như: lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh, thuốc uống, thực hiện kỹ thuật tiêm thuốc, truyền dịch, thay băng, đặt thông, kỹ thuật cấp cứu theo quy định và vận hành, bảo quản các thiết bị y tế trong khoa theo sự phân công.
b. Y tá (điều dưỡng) cao cấp (cử nhân điều dưỡng): ngoài việc thực hiện các công việc như y tá (điều dưỡng) chính, phải thực hiện các kỹ thuật chăm sóc phức tạp khi y tá (điều dưỡng) chính không thực hiện được, tham gia đào tạo, quản lý và sử dụng thành thạo các thiết bị y tế trong khoa.
4. Đối với những người bệnh nặng, nguy kịch phải chăm sóc theo y lệnh và báo cáo kịp thời những diễn biến bất thường cho bác sĩ điều trị xử lý kịp thời.
5. Ghi những thông số, dấu hiệu, triệu chứng bất thường của người bệnh và cách xử lý vào phiếu theo dõi và phiếu chăm sóc theo quy định.
6. Hàng ngày cuối giờ làm việc phải bàn giao người bệnh cho y tá (điều dưỡng) trực và ghi vào sổ những y lệnh còn lại trong ngày, những yêu cầu theo dõi, chăm sóc đối với từng người bệnh, đặc biệt là người bệnh nặng.
7. Bảo quản tài sản, thuốc, dụng cụ y tế trật tự và vệ sinh buồng bệnh, buồng thủ thuật trong phạm vi được phân công.
8. Tham gia nghiên cứu khoa học về lĩnh vực chăm sóc người bệnh và hướng dẫn thực hành về công tác chăm sóc người bệnh cho học viên khi được y tá (điều dưỡng) trưởng khoa phân công.
9. Tham gia thường trực theo sự phân công của y tá (điều dưỡng) trưởng khoa.
10. Động viên người bệnh an tâm điều trị. Bản thân phải thực hiện tốt quy định y đức.
11. Thường xuyên tự học, cập nhật kiến thức.

68. KỸ THUẬT VIÊN TRƯỞNG KHOA
(Chức năng này áp dụng cho những khoa không có giường bệnh, bao gồm: khoa xét nghiệm, khoa chống nhiễm khuẩn, khoa dược, khoa chẩn đoán hình ảnh …)
Dưới sự chỉ đạo của trưởng khoa, và trưởng phòng y tá (điều dưỡng), kỹ thuật viên trưởng khoa có nhiệm vụ, quyền hạn sau:
I. NHIỆM VỤ:
1. Tổ chức thực hiện các kỹ thuật chuyên môn, kiểm tra đôn đốc các kỹ thuật viên và y công trong khoa thực hiện đúng quy chế bệnh viện và quy định kỹ thuật bệnh viện.
2. Quản lý công tác hành chính, quản lý sổ sách, thống kê báo cáo, lập kế hoạch công tác dựa vào kế hoạch được giao. Phân công công việc cho kỹ thuật viên, y công. Chấm công hàng ngày, tổng hợp ngày công hàng tháng để trình trưởng khoa ký duyệt.
3. Tham gia thường trực và phân công trực trong khoa.
4. Tiếp nhận và giải quyết những đề nghị của người bệnh, gia đình người bệnh trong trường hợp vượt quá khả năng, quyền hạn phải báo cáo trưởng khoa giải quyết.
5. Tham gia đào tạo cho kỹ thuật viên, y công trong khoa và học viên đến học tập theo sự phân công của trưởng khoa.
6. Lập dự trù y dụng cụ, vật tư tiêu hao sử dụng cho khoa. Thường xuyên kiểm tra việc sử dụng, bảo dưỡng và quản lý tài sản vật tư theo quy định. Viết phiếu sửa chữa dụng cụ hỏng.
7. Kiểm tra đôn đốc vệ sinh, sạch đẹp khoa, quy chế chống nhiễm khuẩn bệnh viện và công tác bảo hộ lao động trong khoa.
8. Tham gia nghiên cứu khoa học theo sự phân công của trưởng khoa.
II. QUYỀN HẠN:
Phân công công việc cho kỹ thuật viên, y công trong khoa.

5. QUY CHẾ LƯU TRỮ HỒ SƠ BỆNH ÁN
I. QUY ĐỊNH CHUNG:
1. Hồ sơ bệnh án là tài liệu quan trọng phải được giữ gìn, bảo quản tốt theo đúng quy định của pháp luật về lưu trữ.
2. Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú, chuyển viện và tử vong phải được hoàn chỉnh các thủ tục hành chính theo quy chế vào viện chuyển khoa chuyển viện ra viện sau đó chuyển đến phòng kế hoạch tổng hợp lưu trữ theo quy định.
3. Việc khai thác sử dụng hồ sơ bệnh án phải theo đúng quy định.
II. QUY ĐỊNH CỤ THỂ:
1. Lưu trữ hồ sơ bệnh án:
a. Đăng ký lưu trữ:
- Người bệnh ra viện trong 24 giờ, khoa phải hoàn chỉnh các thủ tục hành chính của hồ sơ bệnh án theo quy chế, chuyển đến phòng kế hoạch tổng hợp.
- Phòng kế hoạch tổng hợp kiểm tra việc thực hiện quy chế hồ sơ bệnh án của khoa trình giám đốc ký duyệt và chuyển lưu trữ.
- Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú lưu trữ ít nhất 10 năm.
- Hồ sơ bệnh án tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt lưu trữ ít nhất 15 năm.
- Hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong lưu trữ ít nhất 20 năm.
b. Giữ gìn bảo quản hồ sơ bệnh án:
- Trưởng phòng kế hoạch tổng hợp phân công cụ thể viên chức chuyên trách giữ gìn bảo quản hồ sơ bệnh án.
- Ghi đầy đủ các thông tin quy định vào sổ lưu trữ.
- Hồ sơ bệnh án được để vào tủ hoặc trên giá, có biện pháp: chống ẩm, phòng cháy, chống dán, chống chuột, chống mối và các côn trùng khác.
- Các hồ sơ bệnh án được đánh số thứ tự theo chuyên khoa, hoặc theo danh mục bệnh tật quốc tế nhằm bảo quản lưu trữ và cung cấp tài liệu nhanh chóng thuận tiện.
c. Hồ sơ người bệnh tử vong:
- Hồ sơ người bệnh tử vong phải được bảo quản chặt chẽ, lưu trữ tủ riêng, theo thứ tự từng năm.
- Tủ lưu trữ hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong phải luôn luôn khóa. Giám đốc bệnh viện có quyết định phân công và giao trách nhiệm cho người giữ hồ sơ bệnh án.
2. Sử dụng hồ sơ bệnh án đã lưu trữ:
a. Bác sĩ trong bệnh viện cần mượn hồ sơ bệnh án để giảng dạy, học tập, nghiên cứu khoa học phải có giấy đề nghị rõ mục đích, thông qua trưởng phòng kế hoạch tổng hợp và chỉ được đọc tại chỗ. Đối với hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong, ngoài các thủ tục trên phải được giám đốc bệnh viện ký duyệt.
b. Phòng kế hoạch tổng hợp phải có sổ theo dõi người đến mượn hồ sơ bệnh án và lưu trữ các giấy đề nghị.
c. Người mượn hồ sơ bệnh án không được tiết lộ nghề nghiệp chuyên môn.
3. Cơ quan bảo vệ pháp luật và thanh tra cần sử dụng hồ sơ bệnh án.
a. Phải có giấy giới thiệu hoặc công văn đề nghị ghi rõ mục đích sử dụng hồ sơ bệnh án.
b. Căn cứ giấy giới thiệu hoặc công văn yêu cầu, trưởng phòng kế hoạch tổng hợp báo cáo giám đốc ký duyệt mới được phép đưa hồ sơ bệnh án cho mượn đọc hay sao chụp tại chỗ.
c. Đối với hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong giám đốc bệnh viện phải báo cáo lên cấp trên quản lý trực tiếp, sau khi được sự đồng ý của cấp trên giám đốc bệnh viện mới được phép cho mượn đọc hoặc sao chụp chép tại chỗ.
d. Đối với hồ sơ bệnh án của cán bộ diện quản lý bảo vệ sức khỏe trung ương phải được phép của chủ tịch hội đồng quản lý sức khỏe cán bộ cao cấp của Đảng và Nhà nước mới được phép cho mượn đọc hoặc sao chụp, chép tại chỗ.

8. QUY ĐỊNH VỀ QUYỀN LỢI VÀ NGHĨA VỤ CỦA NGƯỜI BỆNH VÀ GIA ĐÌNH NGƯỜI BỆNH ĐỐI VỚI BỆNH VIỆN.
I. QUYỀN LỢI:
1. Người bệnh được khám bệnh, chữa bệnh và chăm sóc theo bệnh lý.
2. Người bệnh được phục vụ ăn uống theo chế độ ăn uống bệnh lý.
3. Người bệnh được sử dụng quần áo, chăn màn, chiếu và dụng cụ sinh hoạt của bệnh viện theo quy định.
4. Người bệnh và gia đình người bệnh được nghe thầy thuốc giải thích về tình trạng bệnh tật, công khai thuốc được sử dụng, cách ăn, uống, sinh hoạt, nghỉ ngơi và tự bảo vệ sức khỏe.
5. Người bệnh và gia đình người bệnh được góp ý kiến xây dựng về tinh thần trách nhiệm, thái độ phục vụ của các thành viên trong bệnh viện.
6. Gia đình người bệnh được đến thăm người bệnh theo quy định của bệnh viện.
II. NGHĨA VỤ:
1. Người bệnh thực hiện nghiêm chỉnh y lệnh của thầy thuốc.
2. Người bệnh có trách nhiệm thanh toán tiền viện phí theo quy định của Nhà nước.
3. Người bệnh có trách nhiệm giữ gìn tài sản được mượn, khi để mất phải bồi thường.
4. Người bệnh và gia đình người bệnh phải giữ gìn vệ sinh trật tự giường bệnh, buồng bệnh, toàn bệnh viện và tự giác chấp hành nội quy bệnh viện và pháp luật Nhà nước.
5. Người bệnh và gia đình người bệnh đoàn kết, giúp đỡ lẫn nhau giữa người bệnh và gia đình người bệnh trong thời gian chữa bệnh.
6. Người bệnh và gia đình người bệnh tôn trọng thầy thuốc và nhân viên y tế.

9. QUY ĐỊNH HỘI ĐỒNG THUỐC VÀ ĐIỀU TRỊ
I. QUY ĐỊNH CHUNG
1. Các bệnh viện phải có Hội đồng thuốc và điều trị.
2. Hội đồng thuốc và điều trị là tổ chức tư vấn cho giám đốc bệnh viện về các vấn đề liên quan đến thuốc và điều trị bằng thuốc của bệnh viện, bảo đảm sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả cho người bệnh, thực hiện: “Chính sách quốc gia về thuốc”.
II. QUY ĐỊNH CỤ THỂ:
1. Chức năng:
Hội đồng thuốc và điều trị làm nhiệm vụ tư vấn thường xuyên cho giám đốc về cung ứng, sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả, cụ thể hóa các phác đồ điều trị phù hợp với điều kiện bệnh viện.
2. Nhiệm vụ:
a. Xây dựng danh mục thuốc phù hợp với đặc thù bệnh tật và chi phí về thuốc, vật tư tiêu hao điều trị của bệnh viện.
b. Giám sát việc thực hiện quy chế chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án và kê đơn điều trị, quy chế sử dụng thuốc và quy chế công tác khoa dược.
c. Theo dõi các phản ứng có hại và rút kinh nghiệm các sai sót trong dùng thuốc.
d. Thông tin về thuốc, theo dõi ứng dụng thuốc mới trong bệnh viện.
e. Xây dựng mối quan hệ hợp tác chặt chẽ giữa dược sĩ, bác sĩ và y tá (điều dưỡng); trong đó dược sĩ là tư vấn, bác sĩ chịu trách nhiệm về chỉ định và y tá (điều dưỡng) là người thực hiện y lệnh.
3. Tổ chức:
a. Hội đồng thuốc và điều trị gồm từ 5 đến 15 người, tùy theo hạng bệnh viện, hoạt động theo chế độ kiêm nhiệm, do giám đốc bệnh viện ra quyết định thành lập.
b. Thành phần hội đồng gồm:
- Chủ tịch Hội đồng thuốc và điều trị là giám đốc hay phó giám đốc phụ trách chuyên môn.
- Phó chủ tịch Hội đồng kiêm ủy viên thường trực là dược sĩ đại học, trưởng khoa dược bệnh viện.
- Thư ký Hội đồng là trưởng phòng kế hoạch tổng hợp.
- Ủy viên gồm một số trưởng khoa điều trị chủ chốt và trưởng phòng y tá (điều dưỡng). Trưởng phòng tài chính kế toán là ủy viên không thường xuyên. Bệnh viện hạng 1 và bệnh viện hạng 2 có thêm ủy viên dược lý.
4. Lề lối làm việc:
a. Hội đồng thuốc và điều trị họp định kỳ mỗi tháng một lần. Họp bất thường do giám đốc bệnh viện yêu cầu, chủ tịch hội đồng triệu tập.
b. Chuẩn bị nội dung:
- Phó Chủ tịch kiêm ủy viên thường trực hội đồng thuốc và điều trị chuẩn bị tài liệu về thuốc cho các buổi họp của Hội đồng.
- Tài liệu được gửi cho các thành viên hội đồng nghiên cứu trước.
- Hội đồng thảo luận phân tích và đề xuất ý kiến, ghi biên bản, ủy viên thường trực tổng hợp trình giám đốc bệnh viện phê duyệt và quyết định thực hiện.
c. Thực hiện sơ kết, tổng kết và báo cáo định kỳ 3- 6- 9 và 12 tháng.

16. QUY CHẾ HỌC TẬP VÀ GIẢNG DẠY TẠI BỆNH VIỆN
I. QUY ĐỊNH CHUNG:
1. Học tập và giảng dạy tại bệnh viện là một phần của nhiệm vụ đào tạo do phòng kế hoạch tổng hợp chịu trách nhiệm.
2. Bệnh viện là cơ sở thực hành của các trường đại học, cao đẳng, trung học y tế và có trách nhiệm tổ chức việc học tập, thực tập cho học viên, các thành viên trong bệnh viện và tuyến dưới.
II. QUY ĐỊNH CỤ THỂ:
1. Xây dựng kế hoạch đào tạo:
Phòng kế hoạch tổng hợp có trách nhiệm xây dựng kế hoạch đào tạo phù hợp với kế hoạch phát triển khoa học kỹ thuật của bệnh viện, trình giám đốc bệnh viện duyệt gồm:
a. Kế hoạch đào tạo cho các thành viên trong bệnh viện.
b. Kế hoạch mở lớp huấn luyện cho tuyến dưới.
c. Kế hoạch thực tập cho học viên.
d. Kế hoạch kinh phí cho các nội dung đào tạo trên theo chế độ hiện hành.
2. Tổ chức thực hiện:
a. Trưởng phòng kế hoạch tổng hợp phối hợp các trưởng khoa, trưởng phòng trong bệnh viện để triển khai kế hoạch đào tạo đã được giám đốc duyệt.
b. Trước khi học chuyên môn, các học viên phải được học quy định về y đức, quy chế bệnh viện có liên quan và nội quy học tập tại bệnh viện.
c. Trưởng khoa, trưởng phòng, các thành viên trong bệnh viện phải tạo điều kiện cho học viên đến học tập.
d. Sau mỗi khóa học, mỗi đợt học tập phải tổ chức đánh giá kết quả học tập, nhận xét quá trình học tập và cấp giấy chứng nhận.
3. Đội ngũ giáo viên, kể cả giáo viên kiêm chức phải:
a. Có phẩm chất đạo đức, trình độ chuyên môn, phương pháp sư phạm.
b. Thực hiện nghiêm chỉnh chương trình giảng dạy và nội dung bài giảng đã được quy định.
c. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về học tập và thực hành của học viên.
d. Giáo viên của các trường tham gia công tác khám bệnh, chữa bệnh, chăm sóc người bệnh tại bệnh viện được hưởng chế độ công tác của bệnh viện.
e. Giáo viên kiêm chức của bệnh viện tham gia giảng dạy được hưởng chế độ công tác đào tạo theo quy định.
4. Học viên có trách nhiệm:
a. Thực hiện nội quy, quy chế bệnh viện, quy định kỹ thuật bệnh viện.
b. Thực hiện nghiêm chỉnh theo sự hướng dẫn của giáo viên.
c. Tôn trọng giáo viên và các thành viên trong bệnh viện.
d. Có tinh thần ham học, đoàn kết giúp đỡ bạn, không được lạm dụng nghề nghiệp.

17. QUY CHẾ CÔNG TÁC NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CÔNG NGHỆ
I. QUY ĐỊNH CHUNG:
1. Nghiên cứu khoa học công nghệ và ứng dụng các tiến bộ kỹ thuật mới là một nhiệm vụ quan trọng của bệnh viện.
2. Giám đốc bệnh viện chịu trách nhiệm toàn diện về hoạt động nghiên cứu khoa học công nghệ và kỹ thuật, phù hợp với định hướng chiến lược của ngành và dựa trên cơ sở phát triển của đơn vị.
a. Tùy theo khả năng và điều kiện của đơn vị, đăng ký các đề tài nghiên cứu cấp Cơ sở, cấp Bộ và cấp Nhà nước.
b. Mở rộng hợp tác khoa học kỹ thuật trong nước và ngoài nước theo quy định.
c. Tạo mọi nguồn kinh phí đầu tư cho công tác nghiên cứu khoa học công nghệ và ứng dụng các tiến bộ kỹ thuật mới theo quy định.
II. QUY ĐỊNH CỤ THỂ:
1. Hội đồng khoa học kỹ thuật:
a. Chức năng tư vấn cho giám đốc bệnh viện về:
- Kế hoạch hoạt động chung của bệnh viện.
- Phương hướng, kế hoạch nghiên cứu khoa học – công nghệ.
- Ứng dụng, phát triển kỹ thuật chuyên môn.
- Phương hướng, kế hoạch đào tạo cán bộ.
- Hợp tác quốc tế, hợp tác trong và ngoài ngành về khoa học – công nghệ, kỹ thuật.
- Chỉ đạo tuyến, thông tin, xuất bản tài liệu, tư liệu khoa học kỹ thuật và giáo dục sức khỏe.
b. Tổ chức:
- Hội đồng gồm từ 5 đến 15 người tùy theo số lượng cán bộ khoa học kỹ thuật, do giám đốc bệnh viện chỉ định hoặc do cán bộ khoa học kỹ thuật của đơn vị giới thiệu và bầu phiếu kín.
- Chủ tịch hội đồng là phó giám đốc chuyên môn hoặc cán bộ khoa học có trình độ chuyên môn cao, có uy tín trong đơn vị.
- Hội đồng có từ 1 đến 2 phó chủ tịch hội đồng, do toàn thể hội đồng bầu phiếu kín.
- Thư ký hội đồng là viên chức chuyên trách hay kiêm nhiệm quản lý khoa học công nghệ và kỹ thuật, thuộc phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện.
c. Hội đồng khoa học kỹ thuật hoạt động theo chế độ kiêm nhiệm, họp định kỳ hàng quý, họp bất thường do giám đốc bệnh viện yêu cầu.
- Kinh phí hoạt động được chi từ nguồn tài chính được cấp cho hoạt động khoa học công nghệ và kỹ thuật.
2. Quản lý, hoạt động nghiên cứu khoa học – công nghệ và kỹ thuật:
a. Giám đốc bệnh viện có trách nhiệm:
- Thông báo định hướng hoạt động khoa học – công nghệ và kỹ thuật của Nhà nước, chiến lược của ngành để các khoa, phòng, cán bộ khoa học nghiên cứu và đề xuất nội dung.
- Chỉ đạo cán bộ quản lý khoa học công nghệ thu thập đề cương nghiên cứu theo mẫu quy định.
- Lấy ý kiến đóng góp của hội đồng khoa học kỹ thuật về:
Nội dung nghiên cứu, số lượng đề tài.
Nguồn tài chính, cán bộ và thời gian nghiên cứu.
Lựa chọn theo thứ tự ưu tiên
- Tổng hợp ý kiến hội đồng; lựa chọn nội dung ưu tiên nghiên cứu, trình cơ quan quản lý cấp trên.
- Lập kế hoạch khoa học – công nghệ và kỹ thuật.
- Trình cơ quan quản lý cấp có thẩm quyền.
b. Tổ chức thực hiện:
1/ Giám đốc bệnh viện:
- Thông báo danh mục các đề tài được duyệt và cấp quản lý.
- Giao nhiệm vụ cho các chủ nhiệm đề tài.
- Duyệt phân bổ kinh phí.
- Ra quyết định điều chỉnh tiến độ nghiên cứu, thay đổi chủ nhiệm đề tài nghiên cứu (nếu có).
2/ Cán bộ nghiên cứu khoa học – công nghệ và kỹ thuật:
- Giám sát tiến độ, nội dung nghiên cứu.
- Dự kiến và trình giám đốc bệnh viện duyệt cấp kinh phí.
- Tổng hợp báo cáo tiến độ trình giám đốc bệnh viện.
- Phối hợp với kế toán trưởng giám sát chi tiêu tài chính.
3/ Chủ nhiệm đề tài:
- Chịu trách nhiệm trước giám đốc về: nội dung, tiến độ nghiên cứu; báo cáo định kỳ; lập dự toán tài chính và chi tiêu theo nội dung được duyệt.
- Chịu trách nhiệm hoàn toàn về kết quả khoa học của đề tài, giao nộp đủ sản phẩm nghiên cứu của đề tài.
4/ Kế toán trưởng:
- Hướng dẫn các chủ nhiệm đề tài lập dự toán.
- Tổng hợp chứng từ, trình giám đốc bệnh viện hàng quý.
- Cùng giám đốc bệnh viện ký các hợp đồng kinh tế.
- Chịu trách nhiệm về thu, chi, quyết toán tài chính trước giám đốc bệnh viện, cơ quan tài chính và cơ quan quản lý khoa học chủ quản cấp trên.
- Thống kê và lưu trữ chứng từ tài chính theo luật ngân sách.
c. Đánh giá, nghiệm thu kết quả nghiên cứu khoa học – công nghệ và kỹ thuật.
1/ Quyền hạn và trách nhiệm của giám đốc bệnh viện:
- Yêu cầu các chủ nhiệm đề tài báo cáo tổng kết nghiên cứu, quyết toán tài chính.
- Thành lập hội đồng nghiệm thu khoa học kỹ thuật cấp cơ sở: nghiệm thu cơ sở và nghiệm thu chính thức các đề tài cấp cơ sở, nghiệm thu cơ sở các đề tài cấp trên quản lý; đề nghị cấp quản lý nghiệm thu kết quả nghiên cứu.
- Có biện pháp giải quyết các đề tài không hoàn thành theo kế hoạch.
2/ Chủ nhiệm đề tài:
Giao nộp báo cáo tổng kết toàn diện về kết quả nghiên cứu theo quy định .
- Giao nộp các sản phẩm do nghiên cứu tạo ra, đúng số lượng, chất lượng.
- Thống kê các thiết bị được mua bằng kinh phí nghiên cứu.
- Nộp quyết toán đã được kế toán trưởng chấp nhận.
- Báo cáo trình hội đồng nghiệm thu khoa học kỹ thuật cấp cơ sở.
- Hoàn chỉnh tài liệu, báo cáo trình hội đồng cấp quản lý nghiệm thu chính thức kết quả khoa học của đề tài.
- Họp thanh lý hợp đồng hoặc nghiệm thu tài chính.
3/ Cán bộ quản lý nghiên cứu khoa học công nghệ và kỹ thuật.
- Soạn thảo văn bản các hội đồng nghiệm thu.
- Làm thư ký cho các hội đồng.
- Đăng ký kết quả nghiên cứu với cơ quan quản lý chuyên trách, xác lập quyền tác giả của cá nhân và nhóm nghiên cứu.

3. Khám bệnh, chữa bệnh cho người nước ngoài.
a. Khám bệnh, chữa bệnh thường quy cho người nước ngoài phải được phép của Bộ Y tế.
Trường hợp cấp cứu, các cơ sở y tế có trách nhiệm phục vụ, phải đảm bảo chất lượng, an toàn và hiệu quả.
b. Những bệnh viện được Bộ Y tế cho phép khám bệnh chữa bệnh cho người nước ngoài phải thực hiện các yêu cầu sau:
- Tổ chức dây chuyền khám bệnh, chữa bệnh hợp lý, khoa học; cán bộ chuyên môn có tay nghề và ngoại ngữ tốt, phương tiện thiết bị y tế cần thiết đảm bảo phục vụ có hiệu quả cho người bệnh.
- Người bệnh thuộc các nước có quan hệ hỗ tương với Việt Nam được khám bệnh, chữa bệnh miễn phí theo quy định.
- Người bệnh thuộc các nước khác đều phải trả viện phí theo quy định hiện hành của liên Bộ Y tế - Tài chính.
c. Những bệnh viện không nằm trong diện quy định trên, có nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh cho người nước ngoài cũng phải đảm bảo các yêu cầu trên.
d. Trong quá trình điều trị, nếu tình trạng người bệnh không tiến triển tốt bác sĩ điều trị phải khẩn trương tiến hành hội chẩn hoặc chuyển viện kịp thời.

4. Người nước ngoài hoạt động về khám bệnh, chữa bệnh tại Việt Nam:
a. Người nước ngoài đến làm việc hoặc thực hiện các chương trình hợp tác về y tế tại các bệnh viện, các viện có giường bệnh phải thực hiện các quy định sau:
- Được các cơ sở y tế có nhu cầu về chuyên môn kỹ thuật mời người nước ngoài đến làm việc bằng văn bản.
- Được cơ quan y tế Việt Nam có thẩm quyền và cơ quan y tế đối tác nước ngoài có văn bản thỏa thuận nhận và cử người nước ngoài đến làm việc theo các điều khoản đã ký.
- Trường hợp cá nhân người nước ngoài tình nguyện đến làm việc tại một cơ sở y tế của Việt Nam phải được cơ sở đó chấp nhận bằng văn bản và được cấp có thẩm quyền cho phép.
b. Điều kiện người nước ngoài được làm việc chuyên môn y tế tại Việt Nam:
- Phải có bằng, chứng chỉ tốt nghiệp, đào tạo phù hợp với nhu cầu mời người nước ngoài đến làm việc, do các trường đại học, trung học cấp.
- Đã trực tiếp làm việc trong lĩnh vực đó, liên tục từ 5 năm trở lên.
- Có đủ sức khỏe và trong độ tuổi lao động.
- Tự nguyện chấp hành nghiêm chỉnh quy chế bệnh viện và pháp luật của Nhà nước Việt Nam.
c. Người nước ngoài hành nghề y tế tại Việt Nam:
- Ngoài những điều kiện quy định trên, phải thực hiện nghiêm chỉnh pháp lệnh hành nghề y dược tư nhân của Nhà nước Việt Nam..

1. QUY CHẾ THƯỜNG TRỰC
I. QUY ĐỊNH CHUNG
1. Chế độ thường trực ngoài giờ hành chính, ngày lễ, ngày nghỉ phải được bệnh viện tổ chức đảm bảo liên tục 24 giờ, để kịp thời cấp cứu, khám bệnh, chẩn đoán và điều trị ngay cho người bệnh.
2. Danh sách các thành viên thường trực phải được phân công theo lịch từ tuần trước do lãnh đạo bệnh viện ký duyệt và được ghi trên bảng ở mỗi vị trí thường trực và lịch thường trú của các chuyên gia đầu ngành, riêng khoa ngoại phải có danh sách kíp phẫu thuật và thường trực buồng phẫu thuật.
3. Các phiên thường trực phải được tổ chức chặt chẽ, có đầy đủ các phương tiện vận chuyển, thiết bị, dụng cụ y tế và thuốc để kịp thời cấp cứu người bệnh.
4. Các vị trí thường trực phải có biển, bảng, mũi tên hướng dẫn, đèn sáng và có sổ ghi chép tình hình phiên thường trực, có danh sách nơi ở, điện thoại của giám đốc, trưởng các khoa, trưởng các phòng, chuyên gia của các chuyên khoa để mời hội chẩn khi có yêu cầu.
5. Người thường trực phải có mặt đầy đủ, đúng giờ để nhận bàn giao của phiên thường trực trước và khi hết giờ phải bàn giao cho phiên thường trực sau, không được rời bỏ vị trí thường trực và phải thực hiện mệnh lệnh thường trực của cấp trên.
6. Thường trực chính phải là người có đủ trình độ, độc lập giải quyết công việc. Bác sĩ đang trong thời gian tập sự không được phân công thường trực chính.
II. QUY ĐỊNH CỤ THỂ:
1. Tổ chức và nhiệm vụ của người thường trực:
a. Tổ chức thường trực tại bệnh viện gồm:
- Thường trực lãnh đạo.
- Thường trực lâm sàng.
- Thường trực cận lâm sàng.
- Thường trực hành chính, bảo vệ.
b. Nhiệm vụ của người thường trực:
1/ Thường trực lãnh đạo:
Giám đốc, phó giám đốc và trưởng khoa, trưởng phòng được giám đốc chỉ định tham gia thường trực lãnh đạo. Giám đốc bệnh viện có trách nhiệm tham gia thường trực ít nhất 1 tuần 1 lần, có nhiệm vụ:
- Kiểm tra đôn đốc các phiên thường trực trong bệnh viện.
- Trực tiếp giải quyết các vụ việc bất thường về an ninh xảy ra trong bệnh viện. Thông báo cho cơ quan công an để phối hợp theo mức độ của vụ việc.
- Báo cáo ngay lên cấp trên trực tiếp quản lý bệnh viện về những trường hợp đặc biệt, đột xuất xảy ra vượt quá thẩm quyền giải quyết.
2/ Thường trực lâm sàng:
+ Trưởng phiên thường trực là trưởng khoa đối với các bệnh viện hạng I, II và trưởng khoa hoặc một số bác sĩ khác do giám đốc chỉ định đối với bệnh viện hạng III; có nhiệm vụ:
- Điều hành nhân lực trong phiên thường trực để hoàn thành nhiệm vụ.
- Cho y lệnh giải quyết các trường hợp cấp cứu, người bệnh mới đến và người bệnh nặng đang điều trị có diễn biến bất thường.
- Báo cáo và xin ý kiến thường trực lãnh đạo trong trường hợp vượt quá khả năng giải quyết về chuyên môn và các trường hợp đặc biệt như tự sát, dịch bệnh, thảm họa, cấp cứu hàng loạt…
- Thông báo cho thường trực bảo vệ, đồng thời báo cáo thường trực lãnh đạo trong trường hợp mất an ninh, trật tự trong bệnh viện.
- Tăng cường kiểm tra, đôn đốc viên chức thường trực ít nhất 3 lần trong phiên thường trực.
+ Bác sĩ thường trực là các bác sĩ tham gia điều trị của khoa có nhiệm vụ:
- Tiếp nhận người bệnh đến cấp cứu.
- Theo dõi xử lý người bệnh được bàn giao.
- Hướng dẫn, đôn đốc mọi thành viên trong phiên thường trực thực hiện đầy đủ các y lệnh.
- Phân công trách nhiệm cho mỗi thành viên thường trực theo dõi sát sao, xử lý kịp thời các diễn biến xấu đối với người bệnh nặng diện chăm sóc cấp I.
- Thăm người bệnh thuộc diện chăm sóc cấp I ít nhất 2 giờ một lần và ghi hồ sơ bệnh án sau mỗi lần thăm khám.
+ Y tá (điều dưỡng) thường trực là y tá (điều dưỡng) của từng khoa đối với bệnh viện hạng I và II. Bệnh viện hạng III có thể tổ chức thường trực y tá (điều dưỡng) liên khoa do giám đốc bệnh viện quyết định: có nhiệm vụ:
- Thực hiện y lệnh, chăm sóc theo dõi người bệnh.
- Đôn đốc người bệnh thực hiện nội quy bệnh viện.
- Bảo quản hồ sơ, tủ thuốc, tài sản của khoa.
- Phát hiện người bệnh có diễn biến bất thường, có nguy cơ tử vong, báo cáo bác sĩ thường trực, đồng thời ghi đầy đủ các diễn biến vào phiếu theo dõi.
3/ Thường trực cận lâm sàng:
Phải được tổ chức riêng từng chuyên khoa, tùy theo khối lượng công việc mà bố trí số người thường trực cho phù hợp; có nhiệm vụ:
Làm các xét nghiệm cấp cứu và các kỹ thuật cận lâm sàng để phục vụ cho việc chẩn đoán và điều trị theo yêu cầu của thường trực lâm sàng.
4/ Thường trực hành chính, bảo vệ:
- Thường trực lái xe phải đảm bảo cho xe ô tô cứu thương sẵn sàng làm nhiệm vụ khi có lệnh.
- Thường trực điện, nước bảo đảm cho máy phát điện hoạt động ngay sau khi mất điện đột xuất 5 phút; sửa chữa điện, nước hỏng bất thường để đảm bảo đủ điện, nước dùng cho cấp cứu, điều trị, sinh hoạt của người bệnh.
- Thường trực hành chính phải đảm bảo thông tin liên lạc về điện thoại, điện tín và các hình thức thông tin khác.
- Thường trực bảo vệ có nhiệm vụ bảo đảm an ninh trật tự trong bệnh viện.
2. Nội dung báo cáo tình hình phiên thường trực:
Sau phiên thường trực, các khoa, phòng phải tổ chức giao ban để nghe báo cáo tình hình thường trực của các bộ phận thường trực: lâm sàng, cận lâm sàng, hành chính, bảo vệ.
Nội dung báo cáo tình hình phiên thường trực được ghi đầy đủ vào sổ thường trực trong buổi họp giao ban như sau:
a. Thường trực lâm sàng: Báo cáo đầy đủ tình hình người bệnh về:
- Tử vong: Ghi rõ diễn biến của người bệnh, cách xử lý, nguyên nhân, thời gian tử vong và những việc làm cụ thể sau khi người bệnh tử vong.
- Cấp cứu: Ghi rõ tên, tuổi, địa chỉ, chẩn đoán và cách giải quyết đối với từng người bệnh đến cấp cứu.
- Diễn biến nặng của người bệnh nội trú: Ghi rõ các diễn biến về bệnh tật, cách xử lý đối với từng người bệnh.
- Thuốc: Ghi rõ thuốc đã sử dụng cho từng người bệnh trong phiên thường trực.
- Pháp y: Trường hợp người bệnh có liên quan đến pháp y, bác sĩ thường trực có trách nhiệm:
+ Ghi rõ đầy đủ tình trạng người bệnh, các thương tích, lời khai của người bệnh, gia đình người bệnh, người chuyên chở, người làm chứng nếu có.
+ Trường hợp chỉ có người chuyên chở thì phải ghi thêm họ, tên, địa chỉ người chuyên chở, số chứng minh nhân dân, biển số xe…
+ Lập biên bản kiểm kê tư trang của người bệnh, có chữ ký của trưởng phiên thường trực và người chuyên chở.
+ Báo cáo giám đốc bệnh viện và trưởng phòng hành chính quản trị để báo ngay cho gia đình người bệnh nếu người bệnh có giấy tờ tùy thân hoặc báo cơ quan công an gần nhất nếu không có giấy tờ tùy thân.
b. Thường trực cận lâm sàng:
Báo cáo tình hình xét nghiệm cấp cứu và kỹ thuật cận lâm sàng đã thực hiện trong phiên thường trực.
c. Thường trực hành chính, bảo vệ:
Báo cáo tình hình điện, nước, điện thoại, vệ sinh, xe ô tô cứu thương và an ninh trật tự trong phiên thường trực.
d. Thường trực lãnh đạo:
Có nhận xét chung về tình hình phiên thường trực tại giao ban toàn bệnh viện.

3. QUY CHẾ CHẨN ĐOÁN BỆNH, LÀM HỒ SƠ BỆNH ÁN VÀ KÊ ĐƠN ĐIỀU TRỊ
I. QUY ĐỊNH CHUNG:
1. Việc chẩn đoán bệnh và kê đơn điều trị có vị trí rất quan trọng trong khám bệnh, chữa bệnh.
2. Hồ sơ bệnh án là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là chứng từ tài chính và cũng là tài liệu pháp y. Việc làm hồ sơ bệnh án phải được tiến hành khẩn trương, khách quan, thận trọng, chính xác và khoa học.
3. Khi tiến hành khám bệnh, chẩn đoán và kê đơn phải kết hợp chặt chẽ các triệu chứng cơ năng, thực thể, lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố gia đình, xã hội và tiền sử bệnh.
II. QUY ĐỊNH CỤ THỂ:
1. Khám bệnh và chẩn đoán bệnh:
a. Khám bệnh: Bác sĩ làm công tác khám bệnh có trách nhiệm:
- Khám bệnh, chẩn đoán xác định bệnh và ra y lệnh điều trị đúng bệnh, đúng thuốc.
- Đối với người bệnh ở khoa khám bệnh hoặc người bệnh mới chuyển viện đến phải nghiên cứu các tài liệu có liên quan: giấy giới thiệu, hồ sơ bệnh án của tuyến dưới, kết hợp với các dấu hiệu lâm sàng, các chỉ số sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, nước tiểu hiện tại để chẩn đoán ban đầu, cho làm các xét nghiệm cần thiết và ra y lệnh điều trị.
- Đối với người bệnh nằm điều trị nội trú phải nghiên cứu các diễn biến của bệnh, các kết quả xét nghiệm và tình trạng của người bệnh hiện tại, xác định mức độ bệnh để chỉ định thuốc và chế độ chăm sóc thích hợp.
- Người bệnh nặng, cấp cứu phải được khám ngay theo quy chế cấp cứu.
- Trường hợp khó chẩn đoán, bệnh nặng phải được hội chẩn theo quy chế hội chẩn.
- Khi thăm khám cho người bệnh phải thận trọng, tỉ mỉ, toàn diện và tôn trọng người bệnh.
b. Chẩn đoán bệnh: Bác sĩ làm công tác khám bệnh, chữa bệnh có nhiệm vụ:
- Thăm khám cho người bệnh xong phải ghi chép đầy đủ các triệu chứng và diễn biến vào hồ sơ bệnh án. Trên cơ sở nghiên cứu, phân tích, tổng hợp các triệu chứng và các diễn biến bệnh để có thể chẩn đoán chính xác.
- Chỉ định dùng thuốc phải phù hợp với chẩn đoán.
- Làm các xét nghiệm bổ sung nếu cần.
- Ký ghi rõ họ tên vào hồ sơ bệnh án sau mỗi lần khám.
c. Y tá (điều dưỡng) ở khoa khám bệnh và khoa điều trị có nhiệm vụ giúp bác sĩ điều trị suốt thời gian khám bệnh: cung cấp các chỉ số sinh tồn và tình hình người bệnh sau quá trình tiếp xúc, theo dõi; chuẩn bị dụng cụ cần thiết cho yêu cầu khám bệnh, ghi phiếu theo dõi và phiếu chăm sóc.
d. Học viên đến thực tập khám trên người bệnh phải theo sự hướng dẫn của bác sĩ.
2. Làm hồ sơ bệnh án:
a. Bác sĩ điều trị có nhiệm vụ:
- Làm bệnh án cho người bệnh được điều trị nội trú và ngoại trú.
- Người bệnh cấp cứu phải được làm bệnh án ngay, hoàn chỉnh trước 24 giờ và có đủ các xét nghiệm cần thiết.
- Người bệnh không thuộc diện cấp cứu phải hoàn chỉnh bệnh án trước 36 giờ.
- Phải ghi đầy đủ các mục quy định trong bệnh án, chữ viết rõ ràng, không tẩy xóa: họ và tên người bệnh viết chữ in hoa, có đánh dấu.
- Chỉ định dùng thuốc hàng ngày, tên thuốc ghi rõ ràng đúng danh pháp quy định, thuốc độc bảng A-B, thuốc gây nghiện, thuốc kháng sinh phải được đánh số thứ tự để theo dõi.
- Người bệnh điều trị trên 15 ngày phải tóm tắt quá trình điều trị theo mẫu quy định.
- Trong quá trình điều trị phải ghi bổ sung các diễn biến, phân cấp chăm sóc, chế độ dinh dưỡng và các chỉ định mới vào hồ sơ bệnh án.
- Người bệnh chuyển khoa, bác sĩ điều trị phải có trách nhiệm hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án trước khi bàn giao, bác sĩ điều trị tại khoa mới chịu trách nhiệm hoàn thiện hồ sơ bệnh án của người bệnh.
- Người bệnh ra viện bác sĩ điều trị phải hoàn chỉnh và tổng kết hồ sơ bệnh án theo quy định.
b. Bác sĩ trưởng khoa có trách nhiệm thăm khám lại người bệnh nội trú đã được điều trị trong khoa 3 - 4 ngày (hình thức hội chẩn). Kết quả thăm khám, nhận xét và chỉ định (nếu có) phải được ghi vào tờ điều trị, ký ghi rõ họ tên.
c. Sắp xếp và dán hồ sơ bệnh án: Y tá (điều dưỡng) hành chính khoa có nhiệm vụ:
- Sắp xếp hoàn chỉnh các thủ tục hành chính của hồ sơ bệnh án.
- Bệnh án phải có bìa, đóng thêm gáy để dán các tài liệu theo trình tự quy định:
+ Các giấy tờ hành chính.
+ Các tài liệu của tuyến dưới (nếu có).
+ Các kết quả xét nghiệm xếp lệch nhau từng lớp, huyết học, hóa sinh, vi sinh, chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh… theo thứ tự trước dưới, sau trên.
+ Phiếu theo dõi.
+ Phiếu chăm sóc.
+ Biên bản hội chẩn, sơ kết đợt điều trị, giấy cam đoan,… (nếu có).
+ Các tờ điều trị có đánh số trang dán theo thứ tự thời gian; họ tên người bệnh viết chữ in hoa, có đánh dấu; tờ điều trị có ghi số giường, số buồng bệnh.
- Các giấy tờ trên phải đóng dấu giáp lai để quản lý hồ sơ.
- Toàn bộ hồ sơ được đặt trong một cặp bìa cứng, bên ngoài có in số giường.
d. Quản lý hồ sơ bệnh án: Y tá (điều dưỡng) hành chính khoa điều trị có nhiệm vụ:
- Giữ gìn quản lý mọi hồ sơ bệnh án trong khoa.
- Hồ sơ bệnh án được để vào giá hoặc tủ theo quy định, dễ thấy dễ lấy.
- Hết giờ làm việc phải kiểm tra lại hồ sơ bệnh án và bàn giao cho y tá (điều dưỡng) thường trực.
- Không để người bệnh và gia đình người bệnh xem hồ sơ bệnh án.
- Học viên thực tập muốn xem hồ sơ bệnh án phải được sự đồng ý của trưởng khoa, ký sổ giao nhận, xem tại chỗ, xem xong bàn giao lại ngay cho y tá (điều dưỡng) hành chính.
3. Kê đơn điều trị:
a. Các bác sĩ được giao nhiệm vụ khám bệnh, chữa bệnh phải thực hiện các quy định sau:
- Có quyền kê đơn và chịu trách nhiệm về an toàn, hợp lý và hiệu quả sử dụng thuốc.
- Khi kê đơn thuốc độc bảng A - B, thuốc gây nghiện, thuốc quý hiếm, cấp phát cho người bệnh tại khoa dược, phải được giám đốc bệnh viện hoặc trưởng khoa dược phân cấp ký duyệt.
b. Bác sĩ kê đơn thuốc tại khoa khám bệnh phải thực hiện:
- Ghi đầy đủ các mục in trong đơn thuốc.
- Họ và tên, tuổi, địa chỉ và căn bệnh: trẻ em dưới một năm phải ghi tháng tuổi.
- Thuốc dùng phải phù hợp với chẩn đoán; Tên thuốc ghi đúng danh pháp quy định, để tránh sự nhầm lẫn đối với những thuốc có nhiều tên gần giống nhau, phải ghi tên gốc của thuốc; ghi đầy đủ hàm lượng, đơn vị nồng độ, liều dùng, cách dùng và thời gian dùng; thuốc được ghi theo trình tự: thuốc tiêm, thuốc viên, thuốc nước; có đánh số các khoản.
- Thuốc độc bảng A-B, thuốc gây nghiện, ghi đơn riêng theo quy chế thuốc độc; nếu chỉ định quá liều thông thường phải ghi rõ “tôi cho liều này” và ký tên.
- Những hướng dẫn tóm tắt cần thiết.
- Cuối đơn nếu còn thừa giấy phải gạch chéo, cộng số khoản, ghi ngày tháng, ký tên ghi rõ họ tên, chức danh và đóng dấu đơn vị. Đơn thuốc độc nghiện phải đóng dấu bệnh viện.
- Chữ viết phải rõ ràng, không viết tắt, không dùng công thức hóa học, khi tẩy xóa phải ký tên xác nhận bên cạnh, không được viết bằng mực đỏ.
c. Bác sĩ điều trị ghi y lệnh dùng thuốc trong phiếu điều trị hàng ngày phải thực hiện các quy định trên; ngoài phần chỉ định thuốc còn có chỉ định chế độ chăm sóc, chế độ dinh dưỡng và phần nhận xét theo dõi người bệnh, kết thúc phải ký ghi rõ họ tên.
d. Dược sĩ cấp phát thuốc theo đơn khi phát hiện có sai sót hoặc không có thuốc như trong đơn, phải hỏi lại bác sĩ kê đơn không được tự ý sửa chữa hoặc thay thế thuốc khác.

3. Chuyển viện:
a. Điều kiện chuyển viện:
- Người bệnh quá khả năng điều trị của bệnh viện.
- Đã hội chẩn toàn bệnh viện, đối với bệnh viện hạng III; hội chẩn toàn khoa hoặc liên khoa, đối với bệnh viện hạng I và II; sau khi hội chẩn có chỉ định cho người bệnh chuyển viện.
- Giám đốc bệnh viện ký giấy chuyển viện, đối với bệnh viện hạng III; trưởng phòng kế hoạch tổng hợp được giám đốc ủy nhiệm ký giấy chuyển viện đối với bệnh viện hạng I và II.
- Trong phiên thường trực: Người trực lãnh đạo ký giấy chuyển viện cho người bệnh cấp cứu.
b. Thủ tục chuyển viện:
- Trưởng phòng kế hoạch tổng hợp của bệnh viện có người bệnh đang điều trị phải liên hệ với bệnh viện dự định chuyển người bệnh đến, trừ trường hợp người bệnh ở trong tình trạng cấp cứu.
- Bác sĩ điều trị tóm tắt hồ sơ bệnh án, các xét nghiệm đã làm, chẩn đoán xác định, thuốc đã dùng trong quá trình điều trị và tình trạng người bệnh hiện tại.
- Đối với người bệnh nặng, cấp cứu phải có bác sĩ hoặc y tá (điều dưỡng) đưa đi, mang theo hồ sơ bệnh án tóm tắt, có phương tiện cấp cứu trên đường di chuyển người bệnh.
- Y tá (điều dưỡng) đưa người bệnh chuyển viện có trách nhiệm bàn giao người bệnh, hồ sơ bệnh án, tư trang (nếu có) cho người tiếp đón ở bệnh viện mới đến và hai bên ký nhận vào sổ bàn giao.
c. Chuẩn bị cho người bệnh được chuyển viện:
- Bác sĩ điều trị có nhiệm vụ giải thích rõ lý do cần chuyển viện cho người bệnh và gia đình người bệnh.
- Làm đầy đủ thủ tục người bệnh ra viện.

5. QUY CHẾ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
I. QUY ĐỊNH CHUNG:
1. Khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú được thực hiện đối với những người bệnh không nằm điều trị nội trú:
a. Một số bệnh mãn tính ngoài đợt tiến triển cấp.
b. Một số bệnh thông thường.
c. Người bệnh có nguyện vọng được điều trị ngoại trú.
2. Y tế cơ sở kết hợp theo dõi và điều trị tiếp tục theo hướng dẫn của bác sĩ.
II. QUY ĐỊNH CỤ THỂ:
1. Tại khoa khám bệnh: Bác sĩ khoa khám bệnh có trách nhiệm.
a. Quyết định cho người bệnh được điều trị ngoại trú sau khi đã khám lâm sàng và xét nghiệm, có chẩn đoán xác định bệnh rõ ràng.
b. Làm hồ sơ bệnh án đầy đủ như người bệnh nội trú và theo dõi quản lý tại khoa khám bệnh và các khoa được giám đốc bệnh viện giao nhiệm vụ.
c. Có sổ y bạ theo dõi điều trị ngoại trú ghi rõ chẩn đoán, kê đơn điều trị, hướng dẫn sử dụng thuốc và hẹn khám lại.
d. Khi kê đơn phải thực hiện đúng quy chế chẩn đoán bệnh làm hồ sơ bệnh án và kê đơn điều trị. Đối với thuốc độc bảng A-B, thuốc gây nghiện y tế cơ sở hoặc gia đình lĩnh, bảo quản phát hàng ngày cho người bệnh.
e. Hướng dẫn người bệnh thực hiện chế độ ăn uống, nghỉ ngơi và luyện tập phục hồi chức năng.
g. Người bệnh đang điều trị ngoại trú, nếu tình trạng diễn biến xấu phải đưa vào điều trị nội trú.
h. Người bệnh điều trị nội trú, sau khi ra viện nếu cần được điều trị tiếp tục thì phải đăng ký điều trị ngoại trú.
2. Tại y tế cơ sở: Y tế cơ sở có trách nhiệm
a. Tiếp nhận người bệnh đến đăng ký tiếp tục theo dõi, điều trị ngoại trú.
b. Phải mở sổ theo dõi điều trị người bệnh ngoại trú và có kế hoạch tiếp tục điều trị theo dõi sức khỏe tại gia đình.
c. Kết hợp gia đình và y tế cơ sở, chăm sóc điều trị và theo dõi người bệnh tập luyện phục hồi chức năng tại nhà.
d. Phát hiện kịp thời tình trạng người bệnh có những diễn biến xấu phải chuyển lên tuyến đang quản lý theo dõi.
e. Có thể kết hợp với các cơ sở hành nghề y tế tư nhân theo dõi điều trị tại nhà theo hướng dẫn của bác sĩ.

6. QUY CHẾ KHÁM BỆNH CHỮA BỆNH THEO YÊU CẦU
I. QUY ĐỊNH CHUNG:
1. Thực hiện công bằng trong khám bệnh, chữa bệnh, mọi người bệnh được bảo đảm khám bệnh, chữa bệnh theo bệnh lý, việc chăm sóc theo yêu cầu là người bệnh được tự chọn dịch vụ chăm sóc y tế thích hợp.
2. Giá thu viện phí khám bệnh chữa bệnh được tính trên cơ sở hạch toán và được cấp trên quản lý trực tiếp duyệt.
II. QUY ĐỊNH CỤ THỂ:
1. Khoa khám bệnh:
a. Người bệnh đến khám bệnh phải:
- Thực hiện quy chế công tác khoa khám bệnh.
- Có giấy đề nghị thỏa thuận khám bệnh chữa bệnh theo mẫu quy định.
b. Trưởng khoa khám bệnh phải thông báo, hướng dẫn rõ ràng, đầy đủ về quy định khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu.
c. Giám đốc bệnh viện có trách nhiệm:
- Tổ chức phục vụ theo yêu cầu, bảo đảm chất lượng khám bệnh.
- Tổ chức thanh quyết toán kịp thời.
2. Khoa điều trị:
a. Người bệnh vào điều trị theo yêu cầu phải:
- Thực hiện đúng nội quy của khoa điều trị.
- Có chỉ định của bác sĩ khoa khám bệnh.
- Có giấy đề nghị thỏa thuận nằm điều trị theo yêu cầu (theo mẫu quy định).
- Ứng trước một khoản tiền theo quy định của bệnh viện và được thanh toán một lần khi ra viện, có hóa đơn tài chính; không phải nộp bất cứ một khoản lệ phí nào khác.
b. Bác sĩ điều trị có trách nhiệm:
- Thông báo, hướng dẫn rõ ràng, đầy đủ về quy định điều trị theo yêu cầu cho người bệnh và gia đình người bệnh.
- Dùng thuốc theo chỉ định, khi cần thuốc đặc biệt mà bệnh viện không có thì khoa dược phải cung ứng theo đơn chỉ định.
- Chỉ định chế độ ăn uống theo bệnh lý, tổ chức phục vụ người bệnh tại giường.
c. Giám đốc bệnh viện có trách nhiệm:
- Tổ chức một số buồng bệnh phục vụ điều trị theo yêu cầu, đảm bảo chất lượng tốt.
- Tổ chức thanh quyết toán kịp thời theo thực chi và khung giá dịch vụ quy định, đã được cấp trên trực tiếp duyệt.

7. QUY CHẾ HỘI CHẨN
I. QUY ĐỊNH CHUNG:
1. Hội chẩn là hình thức tập trung tài năng trí tuệ của thầy thuốc để cứu chữa người bệnh kịp thời trong những trường hợp:
a. Khó chẩn đoán và điều trị.
b. Tiên lượng dè dặt.
c. Cấp cứu.
d. Chỉ định phẫu thuật.
2. Hội chẩn phải được chuẩn bị chu đáo và đảm bảo các thủ tục quy định.
II. QUY ĐỊNH CỤ THỂ:
1. Khi cần hội chẩn:
a. Các trường hợp khó chẩn đoán xác định nguyên nhân bệnh.
b. Các trường hợp người bệnh cấp cứu.
c. Các trường hợp người bệnh có chỉ định phẫu thuật.
d. Các trường hợp người bệnh đã được chẩn đoán xác định, sau 3 ngày điều trị trong khoa không biến chuyển bác sĩ điều trị có trách nhiệm mời bác sĩ trưởng khoa thăm lại người bệnh và cho ý kiến hướng dẫn điều trị tiếp.
2. Hình thức hội chẩn:
a. Hội chẩn khoa:
- Người đề xuất: Bác sĩ điều trị người bệnh.
- Người chủ trì: Bác sĩ trưởng khoa.
- Thành phần dự: Các bác sĩ điều trị trong khoa, y tá (điều dưỡng) trưởng khoa.
- Thư ký: Do trưởng khoa chỉ định.
- Tiến hành trong trường hợp: Khi việc chẩn đoán xác định nguyên nhân bệnh chưa được rõ ràng, tiên lượng còn dè dặt.
b. Hội chẩn liên khoa:
- Người đề xuất: Bác sĩ điều trị người bệnh đề nghị và trưởng khoa đồng ý.
- Người chủ trì: Bác sĩ trưởng khoa có người bệnh.
- Thành phần dự:
+ Các bác sĩ điều trị, y tá (điều dưỡng) trưởng khoa.
+ Bác sĩ trưởng khoa có liên quan và mời chuyên gia.
- Thư ký: Do trưởng khoa có người bệnh chỉ định.
- Tiến hành trong trường hợp: Người bệnh mắc thêm một bệnh thuộc chuyên khoa khác.
c. Hội chẩn toàn bệnh viện:
- Người đề xuất: Bác sĩ trưởng khoa có người bệnh.
- Người chủ trì: Giám đốc bệnh viện.
- Thành phần dự: Các bác sĩ trưởng khoa, phó trưởng khoa, trưởng phòng y tá (điều dưỡng), y tá (điều dưỡng) trưởng khoa có liên quan và các chuyên gia.
- Thư ký: Trưởng phòng kế hoạch tổng hợp.
- Tiến hành trong trường hợp: Người bệnh mắc bệnh nặng liên quan đến nhiều chuyên khoa khó chẩn đoán và điều trị chưa có hiệu quả.
d. Hội chẩn liên bệnh viện:
- Người đề xuất: Bác sĩ trưởng khoa có người bệnh đề nghị, giám đốc bệnh viện đồng ý.
- Người chủ trì: Giám đốc bệnh viện.
- Thành phần dự:
+ Các bác sĩ, trưởng khoa, phó trưởng khoa, bác sĩ có người bệnh và trưởng phòng y tá (điều dưỡng), y tá (điều dưỡng) trưởng khoa có người bệnh.
+ Các chuyên gia, giáo sư được mời.
- Thư ký: Trưởng phòng kế hoạch tổng hợp.
- Tiến hành trong trường hợp: Người bệnh mắc bệnh nặng, hiếm gặp, cần ý kiến của chuyên khoa sâu.
3. Trình tự và nội dung hội chẩn:
a. Bác sĩ điều trị có trách nhiệm:
- Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ bệnh án, các kết quả cận lâm sàng, các phương tiện thăm khám người bệnh.
- Chuẩn bị người bệnh, thông báo thời gian và nội dung hội chẩn. Tùy tình trạng người bệnh mà tổ chức hội chẩn tại giường hoặc tại buồng riêng cho phù hợp.
b. Người được mời tham gia hội chẩn phải có trình độ chuyên môn tốt, có tinh thần trách nhiệm, trường hợp mời đích danh mà không tham gia được phải cử người có trình độ tương đương đi thay; phải được nghiên cứu hồ sơ bệnh án và thăm khám người bệnh trước.
c. Người chủ trì hội chẩn có trách nhiệm:
- Giới thiệu thành phần người tham dự, báo cáo tóm tắt quá trình điều trị, chăm sóc và yêu cầu hội chẩn.
- Kết luận rõ ràng từng vấn đề để ghi vào biên bản. Khi kết thúc phải đọc lại thông qua biên bản hội chẩn và từng thành viên ký, ghi rõ họ tên và chức danh.
d. Thư ký có trách nhiệm:
- Ghi chép đầy đủ các ý kiến của từng người vào sổ biên bản.
- Căn cứ vào kết luận ghi trong sổ biên bản hội chẩn, trích lập phiếu “biên bản hội chẩn” đính vào hồ sơ bệnh án; phiếu biên bản hội chẩn này do thư ký và người chủ trì ký, ghi rõ họ tên và chức danh.
e. Trường hợp có ý kiến chưa thống nhất thư ký phải ghi lại và báo cáo giám đốc bệnh viện giải quyết.
g. Hội chẩn cấp cứu phải được thực hiện ngay trong giờ hành chính cũng như trong phiên thường trực, tùy tình trạng bệnh mà có hình thức hội chẩn thích hợp.
h. Khi người bệnh có chỉ định phẫu thuật phải được hội chẩn để xác định. Hội chẩn phải có đầy đủ các phẫu thuật viên, bác sĩ gây mê hồi sức, bác sĩ điều trị khoa ngoại và y tá (điều dưỡng) trưởng khoa ngoại và y tá (điều dưỡng) trưởng khoa phẫu thuật - gây mê hồi sức.
i. Nghiêm cấm các trường hợp: Tiến hành phẫu thuật mà không hội chẩn.

8. QUY CHẾ SỬ DỤNG THUỐC
I. QUY ĐỊNH CHUNG:
1. Sử dụng thuốc cho người bệnh phải đảm bảo an toàn, hợp lý, hiệu quả và kinh tế.
2. Thuốc phải được đảm bảo đến cơ thể người bệnh.
3. Phải thực hiện đúng các quy định về bảo quản, cấp phát, sử dụng và thanh toán tài chính.
II. QUY ĐỊNH CỤ THỂ:
1. Chỉ định sử dụng và đường dùng thuốc cho người bệnh:
Bác sĩ được quyền và chịu trách nhiệm ra y lệnh sử dụng thuốc và phải thực hiện các quy định sau:
a. Y lệnh dùng thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào hồ sơ bệnh án gồm: tên thuốc, hàm lượng, liều dùng, đường dùng và thời gian dùng.
b. Thuốc được sử dụng phải:
- Phù hợp với chẩn đoán bệnh, với kết quả cận lâm sàng.
- Phù hợp với độ tuổi, cân nặng, tình trạng và cơ địa người bệnh.
- Dựa vào hướng dẫn thực hành điều trị, bảo đảm liệu trình điều trị.
- Chỉ sử dụng thuốc khi thật sự cần thiết, đúng mục đích, có kết quả nhất và ít tốn kém.
c. Khi thay đổi thuốc phải phù hợp với diễn biến của bệnh. Không sử dụng đồng thời các loại thuốc tương kị, các loại thuốc tương tác bất lợi và các thuốc có cùng tác dụng trong một thời điểm.
d. Chỉ định sử dụng thuốc độc bảng A-B, thuốc gây nghiện phải theo đúng quy chế thuốc độc.
e. Phải giáo dục, giải thích cho người bệnh tự giác chấp hành đúng y lệnh của bác sĩ điều trị.
g. Nghiêm cấm chỉ định sử dụng những thuốc có hại đến sức khỏe đã được thông báo hoặc khuyến cáo.
h. Bác sĩ điều trị căn cứ vào tình trạng người bệnh, mức độ bệnh lý và tính chất dược lý của thuốc mà ra y lệnh đường dùng thuốc thích hợp:
- Đường dưới lưỡi, với những thuốc cần tác dụng nhanh.
- Đường uống, với những thuốc không bị dịch vị và men tiêu hóa phá hủy.
- Đường da, niêm mạc với những thuốc thấm qua da, niêm mạc, thuốc nhỏ mắt, nhỏ mũi.
- Đường trực tràng, âm đạo, với những thuốc đặt, đạn, trứng.
- Đường tiêm, với những thuốc tiêm trong da, tiêm dưới da, tiêm bắp thịt, tiêm mạch máu, truyền tĩnh mạch.
i. Chỉ dùng đường tiêm khi:
- Người bệnh không uống được.
- Cần tác dụng nhanh của thuốc.
- Thuốc dùng đường tiêm.
k. Khi tiêm vào mạch máu phải có mặt của bác sĩ điều trị. Truyền máu phải do bác sĩ, y tá (điều dưỡng) có kinh nghiệm thực hiện và bác sĩ điều trị chịu trách nhiệm về an toàn truyền máu.
l. Dung môi pha chế thuốc đã chọc kim, chỉ được dùng trong ngày, nước cất làm dung môi phải có loại chai riêng, không dùng dung dịch mặn, ngọt đẳng trương làm dung môi pha thuốc.
m. Nghiêm cấm việc ra y lệnh tiêm mạch máu các thuốc chứa dung môi dầu, nhũ tương và các chất làm tan máu.
2. Lĩnh thuốc và phát thuốc:
a. Y tá (điều dưỡng) trưởng khoa, y tá (điều dưỡng) hành chính khoa có nhiệm vụ tổng hợp thuốc và thực hiện các quy định sau:
- Tổng hợp thuốc phải theo đúng y lệnh.
- Phiếu lĩnh thuốc phải viết rõ ràng, không viết tắt và phải được trưởng khoa ký duyệt.
- Thuốc độc bảng A-B, thuốc gây nghiện phải có phiếu lĩnh thuốc, đơn thuốc riêng theo quy chế thuốc độc.
b. Y tá (điều dưỡng) hành chính khoa có nhiệm vụ lĩnh thuốc và thực hiện các quy định sau:
- Phải có phiếu lĩnh thuốc đúng theo mẫu quy định.
- Nhận thuốc phải kiểm tra chất lượng, hàm lượng, số lượng, đối chiếu với phiếu lĩnh thuốc và ký xác nhận đủ vào phiếu lĩnh.
- Lĩnh xong phải mang thuốc về ngay khoa điều trị và bàn giao cho y tá (điều dưỡng) chăm sóc, để thực hiện theo y lệnh.
c. Dược sĩ khoa dược thực hiện:
- Phải phát thuốc hàng ngày và thuốc bổ sung theo y lệnh.
- Thuốc nhập kho phải bảo đảm chất lượng theo tiêu chuẩn quy định.
- Có trách nhiệm cùng bác sĩ điều trị hướng dẫn và thực hiện sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả và kinh tế.
- Phải thông báo kịp thời những thông tin về thuốc mới: tên thuốc, thành phần, tác dụng dược lý, tác dụng phụ, liều dùng, áp dụng điều trị và giá tiền.
- Trước khi cấp phát thuốc phải thực hiện:
* 3 kiểm tra:
+ Thể thức đơn hoặc phiếu lĩnh thuốc, liều dùng, cách dùng.
+ Nhãn thuốc.
+ Chất lượng thuốc.
* 3 đối chiếu:
+ Tên thuốc ở đơn, phiếu và nhãn.
+ Nồng độ, hàm lượng thuốc ở đơn, phiếu với số thuốc sẽ giao.
+ Số lượng, số khoản thuốc ở đơn, phiếu với số thuốc sẽ giao.
3. Bảo quản thuốc:
a. Thuốc lĩnh về khoa phải:
- Sử dụng hết trong ngày theo y lệnh, trừ ngày chủ nhật và ngày nghỉ.
- Bảo quản thuốc tại khoa, trong tủ thường trực đúng theo quy định.
- Trong tuần trả lại khoa dược những thuốc dư ra do thay đổi y lệnh, người bệnh ra viện, chuyển viện hoặc tử vong; phiếu trả thuốc phải có xác nhận của trưởng khoa điều trị.
b. Nghiêm cấm việc cho cá nhân vay mượn và đổi thuốc.
c. Mất thuốc, hỏng thuốc do bất cứ nguyên nhân nào đều phải lập biên bản, vào sổ theo dõi chất lượng thuốc, quy trách nhiệm và xử lý theo chế độ bồi thường vật chất, do giám đốc bệnh viện quy định.
4. Theo dõi người bệnh sau khi dùng thuốc:
a. Bác sĩ điều trị có trách nhiệm theo dõi tác dụng và xử lý kịp thời các tai biến sớm và muộn do dùng thuốc.
b. Y tá (điều dưỡng) chăm sóc có trách nhiệm ghi chép đầy đủ các diễn biến lâm sàng của người bệnh vào hồ sơ bệnh án, phát hiện kịp thời các tai biến và khẩn cấp báo cáo bác sĩ điều trị.
c. Phải đặc biệt chú ý các phản ứng quá mẫn, choáng phản vệ do thuốc diễn biến xấu, hoặc tử vong.
5. Chống nhầm lẫn thuốc:
a. Bác sĩ điều trị kê đơn, ra y lệnh điều trị và thực hiện:
- Phải viết đầy đủ và rõ ràng tên thuốc, dùng chữ Việt Nam, chữ La tinh hoặc tên biệt dược.
- Phải ghi y lệnh dùng thuốc theo trình tự thuốc tiêm, thuốc viên, thuốc nước tiếp đến các phương pháp điều trị khác.
- Dùng thuốc độc bảng A-B, thuốc gây nghiện, kháng sinh phải đánh số theo dõi ngày dùng, liều dùng, tổng liều.
b. Y tá (điều dưỡng) chăm sóc phải đảm bảo thuốc đến cơ thể người bệnh an toàn và thực hiện các quy định sau:
- Phải công khai thuốc được dùng hàng ngày cho từng người bệnh.
- Phải có số thuốc điều trị, mỗi khi đã thực hiện xong phải đánh dấu vào sổ.
- Phải có khây thuốc, lọ đựng thuốc uống sáng, chiều, tối cho từng người bệnh.
- Khi gặp thuốc mới hoặc y lệnh sử dụng thuốc quá liều quy định phải thận trọng, hỏi lại bác sĩ điều trị.
- Trước khi tiêm thuốc cho người bệnh uống thuốc phải thực hiện.
3 kiểm tra:
+ Họ tên người bệnh.
+ Tên thuốc.
+ Liều dùng.
5 đối chiếu:
+ Số giường.
+ Nhãn thuốc.
+ Đường dùng.
+ Chất lượng thuốc.
+ Thời gian dùng thuốc.
- Phải bàn giao thuốc còn lại của người bệnh cho kíp thường trực sau.
- Khoa điều trị phải có sổ theo dõi tai biến do thuốc.
- Nghiêm cấm việc tự ý thay đổi thuốc và việc tự ý trộn lẫn các loại thuốc đã tiêm.

9. QUY CHẾ CÔNG TÁC CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TOÀN DIỆN
I. QUY ĐỊNH CHUNG:
1. Chăm sóc người bệnh toàn diện là sự theo dõi chăm sóc, điều trị của bác sĩ và y tá (điều dưỡng), nhằm đáp ứng nhu cầu cơ bản của người bệnh cả về thân thể và tinh thần trong thời gian nằm điều trị tại bệnh viện; không áp dụng hình thức phân công theo công việc.
2. Các bệnh viện phải thực hiện chăm sóc người bệnh toàn diện.
II. QUY ĐỊNH CỤ THỂ:
1. Chăm sóc người bệnh toàn diện:
a. Giám đốc bệnh viện có trách nhiệm bố trí đủ nhân lực y tá (điều dưỡng) chăm sóc người bệnh theo quy định, đầu tư đủ thiết bị và dụng cụ phục vụ chăm sóc toàn diện.
b. Mỗi người bệnh phải được một bác sĩ và một y tá (điều dưỡng) chịu trách nhiệm cụ thể về điều trị và chăm sóc toàn diện.
c. Y tá (điều dưỡng) có trách nhiệm:
- Thực hiện đúng y lệnh, đúng quy định kỹ thuật bệnh viện.
- Theo dõi sát người bệnh, ghi chép đầy đủ, chính xác, trung thực các diễn biến, các nội dung chăm sóc vào phiếu theo dõi, phiếu chăm sóc; khi phát hiện các dấu hiệu bất thường phải báo cáo bác sĩ để xử lý kịp thời.
d. Người bệnh được bác sĩ, y tá (điều dưỡng) phổ biến kiến thức y học phổ thông và hướng dẫn phương pháp tự chăm sóc.
2. Phân cấp chăm sóc:
a. Chăm sóc cấp một:
- Yêu cầu phải có sự theo dõi, chăm sóc hoàn toàn và liên tục của y tá (điều dưỡng).
- Đối tượng gồm những người bệnh nặng, nguy kịch, hôn mê, suy hô hấp, suy tuần hoàn, phải nằm bất động và một số yêu cầu đặc biệt của chuyên khoa.
Nội dung chăm sóc:
+ Theo dõi và ghi chép vào phiếu theo dõi, phiếu chăm sóc các chỉ số sinh tồn, tình trạng và các diễn biến của người bệnh theo chỉ định của bác sĩ điều trị.
+ Chăm sóc người bệnh hoàn toàn về ăn uống, vệ sinh thân thể, đại tiện, tiểu tiện, thay đổi tư thế, thay quần áo, vải trải giường, chăn màn, giường chiếu, vận động trị liệu, an ủi động viên gia đình người bệnh yên tâm điều trị qua cơn bệnh hiểm nghèo.
b. Chăm sóc cấp hai:
- Yêu cầu phải có sự hỗ trợ cộng tác của người bệnh.
- Đối tượng gồm những người bệnh không nguy kịch, thay đổi tư thế và vận động còn hạn chế, có chỉ định truyền dịch, truyền máu; phải theo dõi chức năng hô hấp, tuần hoàn và phục hồi chức năng.
- Nội dung chăm sóc:
+ Theo dõi và ghi chép vào phiếu theo dõi, phiếu chăm sóc các chỉ số sinh tồn theo chỉ định của bác sĩ điều trị.
+ Chăm sóc, hỗ trợ người bệnh về ăn uống, vệ sinh cá nhân, đại tiện, tiểu tiện, tập vận động, tìm hiểu hoàn cảnh, động viên, an ủi, giáo dục sức khỏe khuyến khích người bệnh cùng phối hợp điều trị để sức khỏe chóng phục hồi.
c. Chăm sóc cấp ba:
- Yêu cầu người bệnh tự chăm sóc là chính.
- Đối tượng gồm những người bệnh nhẹ, tự vận động, tự phục vụ.
- Nội dung chăm sóc:
+ Theo dõi và ghi chép vào phiếu theo dõi, phiếu chăm sóc các chỉ số sinh tồn theo chỉ định của bác sĩ điều trị.
+ Hướng dẫn người bệnh tự chăm sóc và tập luyện, tuyên truyền và giáo dục sức khỏe, tìm hiểu hoàn cảnh, động viên, an ủi, khuyến khích người bệnh tập luyện và phối hợp điều trị.
3. Trách nhiệm trong chăm sóc người bệnh toàn diện:
a. Bác sĩ điều trị:
- Ghi y lệnh vào hồ sơ bệnh án cụ thể về điều trị, nội dung theo dõi, phân cấp chăm sóc, chế độ dinh dưỡng.
- Giải thích, hướng dẫn chế độ sinh hoạt, chế độ dinh dưỡng, động viên, an ủi người bệnh và gia đình người bệnh an tâm điều trị.
- Theo dõi diễn biến tình trạng của người bệnh, đôn đốc kiểm tra, giám sát y tá (điều dưỡng) chăm sóc thực hiện y lệnh.
b. Y tá (điều dưỡng) trưởng khoa:
Phân công, giám sát y tá (điều dưỡng) và hộ lý thực hiện việc theo dõi, chăm sóc người bệnh theo phân cấp chăm sóc.
- Thông báo danh sách người bệnh chăm sóc cấp một trên bảng tổng hợp hàng ngày.
- Tổ chức sinh hoạt hàng tuần với người bệnh hoặc gia đình người bệnh; giải quyết những ý kiến đóng góp trong công tác chăm sóc và báo cáo cấp trên giải quyết những nội dung góp ý không thuộc phạm vi trách nhiệm giải quyết.
- Tham gia chăm sóc người bệnh.
c. Y tá (điều dưỡng) chăm sóc:
- Thực hiện nghiêm chỉnh y lệnh của bác sĩ điều trị.
- Phát hiện những diễn biến bất thường và báo cáo bác sĩ điều trị để xử lý kịp thời.
- Ghi phiếu theo dõi và phiếu chăm sóc theo đúng mẫu quy định.
- Giáo dục kiến thức y học phổ thông, phương pháp tự chăm sóc và động viên an ủi người bệnh và gia đình người bệnh.
d. Hộ lý:
- Thực hiện vệ sinh, thu dọn buồng bệnh, cọ rửa, tẩy uế dụng cụ đựng chất thải.
- Phụ y tá (điều dưỡng) di chuyển và chăm sóc người bệnh.
e. Người bệnh và gia đình người bệnh:
- Thực hiện nghiêm chỉnh nội quy bệnh viện và quy định quyền lợi và nghĩa vụ của người bệnh và gia đình người bệnh đối với bệnh viện.
- Giáo dục người bệnh chỉ được tham gia chăm sóc khi bác sĩ điều trị cho phép và được sự hướng dẫn của y tá (điều dưỡng) trong những việc chăm sóc sinh hoạt thông thường và động viên an ủi người bệnh.
- Người nhà người bệnh không được thực hiện các kỹ thuật chuyên môn.
- Tham gia Hội đồng người bệnh theo quy định.

11. QUY CHẾ CHỐNG NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN
I. QUY ĐỊNH CHUNG:
1. Công tác chống nhiễm khuẩn bệnh viện là việc thực hiện đúng quy định kỹ thuật bệnh viện về vô khuẩn, khử khuẩn, tiệt khuẩn; bao gồm các dụng cụ y tế, vệ sinh ngoại cảnh, vệ sinh khoa, phòng, vệ sinh cá nhân và vệ sinh an toàn thực phẩm.
2. Các điều kiện để thực hiện công tác chống nhiễm khuẩn bao gồm: Nước sạch, dụng cụ, phương tiện, hóa chất khử khuẩn…
II. QUY ĐỊNH CỤ THỂ:
1. Kỹ thuật vô khuẩn:
a. Dụng cụ, bông, gạc, thuốc sử dụng trong những kỹ thuật vô khuẩn phải được tiệt khuẩn.
b. Dụng cụ y tế nhiễm khuẩn sau khi dùng xong phải được ngâm vào dung dịch tẩy uế trước khi loại bỏ hoặc xử lý để dùng lại. Dụng cụ, dây truyền dịch, dây truyền máu, kim luồn mạch máu, ống thông (catheter) mạch máu, bơm tiêm nhựa được sử dụng một lần. Những dụng cụ được phép dùng lại phải cọ rửa đúng quy định trước khi khử khuẩn, tiệt khuẩn.
c. Khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ, vật dụng bằng sức nóng hoặc hóa chất phải bảo đảm đúng quy định, đủ thời gian, đúng nhiệt độ hoặc đúng nồng độ.
d. Dụng cụ, vật dụng sau khi khử khuẩn, tiệt khuẩn phải được bảo quản trong hộp kín, có niêm phong rõ hạn dùng, cất giữ trong tủ kín và đặt trong phòng vô khuẩn.
e. Trước khi tiến hành các phẫu thuật, thủ thuật vô khuẩn, người thực hiện kỹ thuật phải thực hiện đúng quy định kỹ thuật bệnh viện về vô khuẩn.
g. Kỹ thuật vô khuẩn phải được tiến hành trong điều kiện vô khuẩn và đúng quy định kỹ thuật bệnh viện.
2. Trật tự vệ sinh ngoại cảnh:
a. Phải có hàng rào xung quanh bệnh viện, cổng ra vào, buồng thường trực, sơ đồ chỉ dẫn, mũi tên chỉ đường đến các khoa, phòng.
b. Đường đi phải sạch, bằng phẳng, bảo đảm an toàn khi vận chuyển người bệnh.
c. Có vườn hoa cây cảnh, cây xanh bóng mát, không trồng cây ăn quả.
d. Quần áo, đồ vải phải phơi tập trung tại khu vực quy định.
e. Có nơi để xe tập trung cho các thành viên trong bệnh viện, học viên, người bệnh và gia đình người bệnh. Không để hàng quán bán rải rác trong bệnh viện.
g. Có nơi tập trung chất thải rắn trong toàn bệnh viện, có đủ thùng chứa rác có nắp đậy ở nơi công cộng và trên đường đi. Chất thải được thu gom và xử lý theo đúng quy chế xử lý chất thải.
h. Cống thoát nước và thoát chất thải lỏng phải kín, không tắc.
3. Trật tự, vệ sinh khoa và buồng bệnh:
a. Vệ sinh buồng bệnh:
- Các khoa phải được cung cấp đủ điện nước, ủng, găng tay vệ sinh, chổi, xô, chậu, xà phòng, dung dịch khử khuẩn… có nơi rửa tay và có đủ phương tiện rửa tay.
- Mỗi khoa có một buồng để cọ rửa dụng cụ, có đủ giá kệ để bảo quản dụng cụ vệ sinh và đồ vải chờ mang giặt.
- Các thiết bị, dụng cụ y tế trong buồng bệnh được bố trí, sắp xếp thuận tiện cho việc phục vụ người bệnh và vệ sinh tẩy uế.
- Có đủ thùng rác có nắp đậy, để trên hành lang, nơi thuận tiện, đủ để dễ sử dụng cho người bệnh và các thành viên trong khoa.
b. Vệ sinh các buồng thủ thuật, phẫu thuật và các buồng khác:
- Trần, tường, bệ cửa, cánh cửa các khoa, buồng bệnh phải luôn sạch, không có mạng nhện.
- Nền các buồng bệnh được lát gạch men hoặc vật liệu tương đương bảo đảm nhẵn, khô, không thấm nước, luôn sạch.
- Tường các buồng phẫu thuật, buồng thủ thuật, buồng hậu phẫu, buồng đẻ, buồng trẻ sơ sinh, buồng chăm sóc đặc biệt, buồng xét nghiệm, buồng tiêm được lát gạch men kính toàn bộ đến sát trần nhà.
- Khoa, buồng bệnh bảo đảm luôn sạch, đẹp, ngăn nắp; dụng cụ vệ sinh được dùng riêng cho từng khu vực; buồng phẫu thuật được vệ sinh tẩy uế sau mỗi cuộc phẫu thuật theo đúng quy chế công tác khoa phẫu thuật – gây mê hồi sức.
- Thực hiện lau ấm bằng dung dịch xà phòng, dung dịch khử khuẩn theo quy định kỹ thuật bệnh viện: nền nhà, tường nhà, bàn ghế, giường tủ, cọc truyền, xe tiêm, xe đẩy, cáng đẩy, thiết bị y tế và thiết bị thông thường có trong các buồng bệnh.
- Buồng bệnh, buồng thủ thuật phải được tổng vệ sinh một tuần một lần.
- Bệnh viện phải tổ chức giặt là tập trung nhưng phải giặt riêng:
+ Quần áo các thành viên trong bệnh viện.
+ Quần áo đồ vải người bệnh.
+ Quần áo đồ vải của khoa truyền nhiễm.
- Buồng vệ sinh, buồng tắm bảo đảm sạch, không tắc, không mùi hôi, không có ruồi nhặng và các côn trùng khác.
c. Vệ sinh người bệnh:
- Người bệnh phải được mặt quần áo bệnh viện theo quy chế trang phục y tế và bảo đảm vệ sinh cá nhân.
- Trước khi phẫu thuật người bệnh phải được vệ sinh thân thể theo quy định.
- Người bệnh phải được sử dụng đồ dùng cá nhân riêng.
- Khi người bệnh chuyển khoa, chuyển viện, ra viện, đặc biệt đối với người bệnh truyền nhiễm phải thực hiện ngay vệ sinh tẩy uế buồng bệnh, đồ dùng cá nhân.
- Khi người bệnh tử vong, thi thể của người bệnh phải được vận chuyển và bảo quản theo quy chế giải quyết người bệnh tử vong và luật bảo vệ sức khỏe nhân dân; buồng bệnh và đồ dùng cá nhân phải được tẩy uế và khử khuẩn ngay.
- Trường hợp người nhà được phép ở lại để phối hợp cùng chăm sóc phục vụ người bệnh phải thực hiện nội quy, giữ gìn vệ sinh và mặc quần áo bệnh viện.
d. Vệ sinh cá nhân:
- Các thành viên trong bệnh viện phải bảo đảm vệ sinh cá nhân, móng tay cắt ngắn, mặc quần áo công tác, đội mũ y tế theo quy chế trang phục y tế.
- Gương mẫu vệ sinh cá nhân và vệ sinh chung, nơi làm việc vệ sinh ngăn nắp.
4. Tổ chức thực hiện:
a. Giám đốc bệnh viện có trách nhiệm:
- Tổ chức và chỉ đạo công tác chống nhiễm khuẩn bệnh viện.
- Bảo đảm trang bị các phương tiện làm việc.
- Có kế hoạch tổ chức kiểm tra công tác chống nhiễm khuẩn bệnh viện.
b. Trưởng khoa, trưởng phòng có trách nhiệm:
- Đôn đốc các thành viên trong khoa, phòng thực hiện quy chế chống nhiễm khuẩn bệnh viện.
- Hàng ngày kiểm tra giám sát công tác vệ sinh, sạch đẹp bệnh viện, vệ sinh vô khuẩn tại các khoa, buồng bệnh trong phạm vi phụ trách.
- Kết hợp giữa các khoa chống nhiễm khuẩn, khoa vi sinh định kỳ hoặc đột xuất lấy mẫu kiểm tra vi khuẩn về môi trường, buồng phẫu thuật, buồng thủ thuật, bàn tay phẫu thuật viên, viên chức y tế làm thủ thuật và y dụng cụ đã tiệt khuẩn.
- Kết hợp giữa các khoa chống nhiễm khuẩn, khoa vi sinh, khoa dinh dưỡng thực hiện định kỳ hoặc đột xuất kiểm tra vệ sinh an toàn thực phẩm theo quy định kỹ thuật bệnh viện về dinh dưỡng.
- Thực hiện báo cáo theo quy định về kết quả thực hiện chống nhiễm khuẩn bệnh viện.

12. QUY CHẾ CÔNG TÁC XỬ LÝ CHẤT THẢI
I. QUY ĐỊNH CHUNG:
1. Chất thải bệnh viện bao gồm chất thải rắn lỏng và khí; là những chất thải được thải ra trong quá trình điều trị, chẩn đoán, chăm sóc và sinh hoạt. Chất thải bệnh viện có đặc tính lý học, hóa học và sinh học vừa là nguồn gây ô nhiễm môi trường vừa là nguồn lây bệnh; vì vậy xử lý và kiểm soát nghiêm ngặt chất thải là nhiệm vụ quan trọng của bệnh viện.
2. Khoa chống nhiễm khuẩn bệnh viện chịu trách nhiệm tổ chức thực hiện và giám sát việc xử lý chất thải trong toàn bệnh viện.
3. Nơi tập trung, bể chứa chất thải của bệnh viện phải có mái che, có tường bao quanh và ở phía tây bắc của bệnh viện.
II. QUY ĐỊNH CỤ THỂ:
1. Xử lý chất thải rắn:
a. Mọi người làm phát sinh ra chất thải phải tự thu gom, phân loại bỏ vào đúng nơi quy định.
b. Chất thải rắn được phân làm 4 loại và đựng trong túi nylon hoặc hộp cứng theo quy định:
- Túi nylon màu xanh đựng chất thải chung không độc.
- Túi nylon màu vàng đựng chất thải nhiễm khuẩn.
- Hộp cứng màu vàng đựng các vật sắc nhọn.
- Túi nylon màu đen đựng các chất hóa học, chất phóng xạ và chất gây độc.
c. Hộ lý các khoa, buồng bệnh có trách nhiệm:
- Đặt thùng rác kèm theo túi nylon tại các vị trí quy định.
- Tập trung rác từ các buồng bệnh, buồng thủ thuật vào thùng rác chung của khoa.
- Buộc túi nylon khi rác đầy 2/3 túi và dán nhãn ghi rõ tên khoa, buồng bệnh trên nhãn.
- Thu gom bỏ rác vào thùng rác nếu có rơi vải ra ngoài.
- Cọ rửa thùng đựng rác hàng ngày.
d. Viên chức đội vệ sinh môi trường có trách nhiệm:
- Vận chuyển chất thải bằng xe đẩy từ các khoa đến bể chứa rác của bệnh viện, không làm rơi vải chất thải trên đường vận chuyển.
- Vận chuyển chất thải ngày 2 lần: buổi sáng, buổi chiều và khi cần thiết.
- Tập trung riêng và vận chuyển đến nhà đại thể để chôn hoặc đốt chất thải là các mô, cơ quan nội tạng hoặc các phần của cơ thể người bệnh cắt ra.
e. Xử lý chất thải:
- Giám đốc bệnh viện có trách nhiệm:
+ Bảo đảm bệnh viện có lò đốt chất thải đúng tiêu chuẩn công nghệ.
+ Bảo đảm các điều kiện xử lý chất thải.
+ Công ty môi trường hàng ngày đến thu dọn và vận chuyển chất thải chung không độc hại của bệnh viện đến bãi rác công cộng để xử lý theo hợp đồng.
- Viên chức đội vệ sinh môi trường có trách nhiệm:
+ Chôn sâu cách mặt đất 50cm hoặc đốt tại nơi quy định chất thải nhiễm khuẩn.
+ Tẩy uế, xử lý cơ học sau đó đốt hoặc chôn sâu cách mặt đất 50cm chất thải là các vật sắc nhọn.
+ Phân hủy, hóa học hoặc xử lý theo quy định chất thải hóa học, các chất phóng xạ và thuốc gây độc.
+ Xử lý các dụng cụ sử dụng lại như thùng chứa, xe đẩy theo quy chế chống nhiễm khuẩn bệnh viện.
2. Xử lý chất thải lỏng:
a. Giám đốc bệnh viện có trách nhiệm: Bảo đảm bệnh viện có hệ thống cống rãnh và bể ngầm để dẫn, chứa và xử lý chất thải là các hóa chất lỏng được thải ra từ các buồng xét nghiệm. X-quang, các khoa lâm sàng, cận lâm sàng, các bộ phận phục vụ trong bệnh viện và nước mưa.
b. Viên chức đội vệ sinh môi trường có trách nhiệm:
Định kỳ nạo vét hệ thống cống rãnh, bể chứa bảo đảm thông thoát không bị tắc nghẽn.
Xử lý nước thải bằng phương pháp lý học, hóa học hoặc sinh học trước khi cho chảy vào sông suối, ao hồ tự nhiên.
c. Nghiêm cấm mọi người trong bệnh viện đổ các chất thải nguy hiểm vào hệ thống nước thải công cộng khi chưa khử độc tính.
3. Xử lý chất thải khí:
Giám đốc bệnh viện có trách nhiệm:
- Bảo đảm xây dựng hệ thống ống khói lò đốt rác, lò hơi đạt tiêu chuẩn công nghệ.
- Các buồng xét nghiệm hóa sinh phải có hệ thống (hotte) chụp hút khí thải theo quy định.
4. Tổ chức thực hiện:
a. Giám đốc bệnh viện có trách nhiệm:
- Tổ chức và phân công nhiệm vụ cho các đơn vị, cá nhân trong dây chuyền xử lý chất thải.
- Bảo đảm cung cấp đủ phương tiện làm việc, phương tiện phòng hộ, hóa chất để xử lý chất thải và bảo đảm an toàn cho người lao động.
- Bảo đảm việc kiểm tra sức khỏe định kỳ cho viên chức làm việc trong dây chuyền xử lý chất thải.
b. Trưởng khoa chống nhiễm khuẩn có trách nhiệm tổ chức thực hiện, giám sát và xây dựng các văn bản hướng dẫn để mọi viên chức thực hiện xử lý chất thải theo quy định.
c. Các viên chức làm việc trong dây chuyền xử lý chất thải có trách nhiệm thực hiện nghiêm chỉnh các quy định về kỹ thuật, bảo hộ lao động và bảo quản sử dụng các phương tiện.

13. QUY CHẾ ĐỐI VỚI NGƯỜI BỆNH KHÔNG CÓ NGƯỜI NHẬN
I. QUY ĐỊNH CHUNG:
1. Người bệnh không có người nhận là những người đang ở trong tình trạng cấp cứu, bị tai nạn, bị bệnh tâm thần và trẻ sơ sinh bị bỏ rơi tại bệnh viện mà khi vào viện không có giấy tờ tùy thân, không có địa chỉ, không có người thân, cô đơn không nơi nương tựa hoặc bị bỏ rơi.
2. Bệnh viện phải tạo mọi điều kiện tiếp đón, chăm sóc, cứu chữa đến cùng, không phân biệt đối xử, không đun đẩy người bệnh, với tinh thần “Lương y phải như từ mẫu”.
II. QUY ĐỊNH CỤ THỂ:
1. Người bệnh cấp cứu, bị tai nạn và người bệnh tâm thần không có người nhận:
a. Bác sĩ có nhiệm vụ:
- Tiếp nhận, thăm khám, làm hồ sơ bệnh án, điều trị, chăm sóc theo tình trạng bệnh.
- Thông báo cho phòng kế hoạch tổng hợp, phòng hành chính quản trị và báo cáo giám đốc bệnh viện xin cấp tiền thuốc, tiền ăn hàng ngày.
b. Y tá (điều dưỡng) tiếp đón có trách nhiệm kiểm kê tài sản của người bệnh và cùng với người chuyển người bệnh đến bệnh viện lập biên bản kiểm kê có sự xác nhận của người thứ ba, sau đó báo cáo trưởng khoa.
c. Phòng hành chính quản trị có nhiệm vụ:
- Lập hồ sơ bệnh án, chụp ảnh báo cáo giám đốc bệnh viện và thông báo ngay cho Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn và Công an cơ sở gần nhất.
- Thông báo trên các phương tiện thông tin đại chúng để tìm người nhà của người bệnh.
- Trường hợp không tìm được người nhà phải lập hồ sơ gửi cơ quan Lao động thương binh xã hội cùng cấp để xin trợ cấp.
- Liên hệ với Trung tâm bảo trợ xã hội địa phương để tiếp nhận nuôi dưỡng khi người bệnh ra viện.
2. Trẻ sơ sinh bị bỏ rơi:
a. Trưởng khoa sản phải bảo vệ trẻ sơ sinh cùng quần áo, vật dùng thấy ở trẻ sơ sinh, thông báo cho phòng kế hoạch tổng hợp, phòng hành chính quản trị và báo cáo giám đốc bệnh viện.
• Phân công người nuôi dưỡng trẻ sơ sinh trong thời gian chờ đợi người nhận nuôi dưỡng và vận động mọi người xung quanh ủng hộ từ thiện, nuôi dưỡng, chăm sóc trẻ sơ sinh.
b. Trưởng phòng hành chính báo ngay cho Ủy ban nhân dân Xã, Phường, Thị trấn hoặc Công an cơ sở gần nhất để tìm hoặc tổ chức nuôi dưỡng trẻ sơ sinh trong thời gian ngắn nhất.
3. Trường hợp người bệnh tử vong không có người nhận:
a. Bác sĩ thực hiện đúng quy chế giải quyết người bệnh tử vong.
b. Trưởng phòng hành chính tiến hành khai tử tại cơ quan Nhà nước có thẩm quyền theo quy định của pháp luật về hộ tịch và xin phép mai táng.
- Thực hiện chụp ảnh, lập hồ sơ báo cho cơ quan Lao động – thương binh xã hội cùng cấp, xin kinh phí mai táng.
- Thông báo trên các phương tiện thông tin đại chúng tiếp tục tìm thân nhân của người bệnh.
- Sau khi mai táng có sơ đồ nơi chôn tại nghĩa trang.
- Trường hợp trẻ sơ sinh chết ngay sau khi sinh tại phòng đẻ mà người mẹ bỏ đi thì không phải khai sinh và khai tử. Trường hợp trẻ sơ sinh đã chuyển ra khỏi phòng đẻ bị chết mà người mẹ bỏ đi thì phải tiến hành khai sinh và khai tử theo quy định của pháp luật.

14. QUY CHẾ GIẢI QUYẾT NGƯỜI BỆNH TỬ VONG
I. QUY ĐỊNH CHUNG:
1. Người bệnh đã tử vong được xác định bằng chết sinh học: ngừng thở, ngừng tim; kết quả điện tim, điện não thể hiện bằng một đường thẳng đẳng điện được ít nhất hai bác sĩ khám và kết luận.
2. Các thủ tục giải quyết người bệnh tử vong phải thực hiện khẩn trương, nghiêm túc, trân trọng và đúng theo quy định của pháp luật.
II. QUY ĐỊNH CỤ THỂ:
1. Giải quyết thi thể người bệnh tử vong:
a. Y tá (điều dưỡng) của khoa có người bệnh tử vong phải thực hiện các công việc vệ sinh đối với thi thể người bệnh.
b. Trưởng khoa hoặc bác sĩ điều trị báo cho khoa giải phẫu bệnh (bệnh viện hàng I và II), sau khi nhận được giấy báo tử, khoa giải phẫu bệnh phải cử người và đẩy xe đến khoa có người bệnh tử vong nhận thi thể người bệnh tử vong đưa về nhà đại thể; các bệnh viện khác, viên chức khoa có người bệnh tử vong chuyển thi thể người bệnh xuống nhà đại thể.
c. Nhà đại thể phải trang nghiêm, an toàn, vệ sinh, đủ ánh sáng.
- Việc khâm liệm nhập quan phải do viên chức nhà đại thể làm.
- Trường hợp cần lưu giữ trên 24 giờ phải có nhà lạnh.
d. Thông thường việc mai táng người bệnh tử vong do gia đình người bệnh thực hiện, nếu người bệnh tử vong mắc các bệnh truyền nhiễm phải được tẩy uế và do viên chức nhà đại thể khâm liệm, nhập quan.
e. Trường hợp người bệnh tử vong không có người nhận, trưởng phòng hành chính quản trị bệnh viện phải thực hiện chụp ảnh, báo công an, thông báo trên các phương tiện thông tin đại chúng. Sau 24 giờ không có người nhận, bệnh viện thực hiện việc mai táng. Kinh phí do cơ quan Lao động thương binh xã hội cùng cấp giải quyết.
g. Việc di chuyển thi hài phải thực hiện theo quy định của luật Bảo vệ sức khỏe nhân dân.
2. Giải quyết tư trang của người bệnh tử vong:
a. Trường hợp người bệnh tử vong có gia đình đi theo thì đại diện của gia đình trực tiếp ký nhận.
b. Trường hợp người bệnh tử vong không có gia đình đi theo: y tá (điều dưỡng) trưởng khoa hoặc y tá (điều dưỡng) thường trực thu thập, thống kê và lập biên bản có đại diện khoa và đại diện cho người bệnh trong buồng bệnh chứng kiến. Tư trang được lưu giữ tại khoa của người bệnh để trao lại cho gia đình người bệnh.
3. Hồ sơ tử vong:
Bác sĩ điều trị hoặc bác sĩ thường trực phải tập hợp, bổ sung đầy đủ các chi tiết quy định. Ghi rõ: ngày, giờ, diễn biến bệnh; cách xử lý: ngày, giờ, phút tử vong, chẩn đoán bệnh và nguyên nhân tử vong, ký có ghi rõ họ tên. Hồ sơ tử vong được lưu trữ theo quy chế lưu trữ hồ sơ bệnh án.
4. Khám nghiệm tử thi:
a. Việc khám nghiệm tử thi phải được thực hiện theo đúng quy định của Bộ luật dân sự và Luật bảo vệ sức khỏe nhân dân.
b. Bác sĩ giải phẫu bệnh có nhiệm vụ:
- Trước khi khám nghiệm tử thi phải nghiên cứu hồ sơ bệnh án về chẩn đoán lâm sàng, nguyên nhân tử vong và yêu cầu khám nghiệm tử thi.
- Chỉ được khám nghiệm tử thi tại khoa giải phẫu bệnh và chỉ thực hiện khám nghiệm sau khi người bệnh tử vong được 2 giờ, phải bảo đảm vệ sinh và an toàn, kíp khám nghiệm phải có ít nhất 3 người.
- Bệnh phẩm phải được bảo quản trong lọ có dung dịch cố định. Trên lọ phải có nhãn ghi rõ họ tên, tuổi người bệnh tử vong, chẩn đoán lâm sàng, ngày giờ lấy bệnh phẩm và khối lượng bệnh phẩm.
- Phải phục hồi tử thi sau khi khám nghiệm và giải quyết các phủ tạng lấy xét nghiệm thừa theo quy chế công tác xử lý chất thải.
- Phải làm biên bản tỉ mỉ về kết quả khám nghiệm đại thể: toàn thân, từng bộ phận và kết luận bước đầu về nguyên nhân tử vong. Có đủ chữ ký, họ, tên, chức danh của những người thực hiện. Trường hợp người bệnh tử vong có liên quan đến pháp y, do cơ quan giám định pháp y giải quyết theo quy định của pháp luật.
5. Kiểm điểm tử vong:
a. Bác sĩ trưởng khoa có người bệnh tử vong có nhiệm vụ:
- Tiến hành kiểm điểm tử vong các khâu: tiếp đón, chẩn đoán, điều trị và chăm sóc đối với mọi trường hợp người bệnh tử vong. Chậm nhất không để quá 15 ngày sau khi người bệnh tử vong.
- Chủ trì các cuộc kiểm điểm tử vong trong khoa.
- Chỉ định một bác sĩ điều trị làm thư ký.
- Mời toàn khoa tham dự. Nếu người bệnh tử vong trong giờ thường trực, mời toàn bộ phiên trực tham dự kiểm điểm tử vong.
b. Bác sĩ điều trị hoặc bác sĩ thường trực có nhiệm vụ viết và báo cáo kiểm điểm tử vong theo mẫu quy định.
c. Thư ký có nhiệm vụ:
- Ghi chép vào sổ kiểm điểm tử vong rõ ràng, đầy đủ các phần mục quy định.
- Lấy đủ chữ ký và ghi rõ họ tên của các thành viên đã tham dự.
- Lập biên bản kiểm điểm tử vong trích từ sổ kiểm điểm tử vong theo mẫu quy định để đính vào hồ sơ tử vong, có chữ ký của người chủ trì và thư ký, ghi rõ họ tên và chức danh.
d. Giám đốc bệnh viện có trách nhiệm:
Chủ trì, kiểm điểm tử vong liên khoa, toàn bệnh viện hoặc liên bệnh viện.
e. Trưởng phòng kế hoạch tổng hợp có nhiệm vụ:
- Quản lý sổ kiểm điểm tử vong, đánh số trang, đóng dấu giáp lai, bảo quản lưu trữ sổ kiểm điểm tử vong theo quy định.
- Làm thư ký khi kiểm điểm tử vong liên khoa, toàn bệnh viện hoặc liên bệnh viện.

2. Các trưởng khoa điều trị trong bệnh viện phải chịu trách nhiệm về chất lượng khám chuyên khoa, điều trị người bệnh ngoại trú tại khoa khám bệnh; cử cán bộ chuyên khoa có trình độ chuyên môn kỹ thuật thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh chuyên khoa, luân phiên 3 đến 6 tháng ra công tác tại khoa khám bệnh.

5. QUY CHẾ CÔNG TÁC KHOA Y HỌC CỔ TRUYỀN
I. QUY ĐỊNH CHUNG:
1. Khoa y học cổ truyền thực hiện kết hợp y học cổ truyền với y học hiện đại trong khám chữa bệnh ngoại trú, nội trú và đông dược.
2. Khoa y học cổ truyền phối hợp với các khoa lâm sàng tiến hành nghiên cứu ứng dụng y học cổ truyền và kết hợp y học cổ truyền với y học hiện đại; ứng dụng các thành tựu khoa học kỹ thuật về y học cổ truyền trong điều trị và nghiên cứu khoa học.
3. Các bác sĩ, y sĩ y học cổ truyền phải biết sử dụng các kết quả cận lâm sàng của y học hiện đại để chẩn đoán và theo dõi điều trị.
a. Các bác sĩ, y sĩ y học cổ truyền được sử dụng một số thiết bị kỹ thuật của y học hiện đại để chẩn đoán, điều trị kết hợp với các phương pháp của y học cổ truyền.
b.Lương y ở khoa, được khám bệnh, kê đơn và điều trị bằng y học cổ truyền và có trách nhiệm được thực hiện đúng quy chế bệnh viện.
4. Khoa y học cổ truyền hướng về cộng đồng chỉ đạo sử dụng những kiến thức thông thường về xoa bóp day ấn huyệt, tập luyện dưỡng sinh, sử dụng thuốc y học cổ truyền trong chăm sóc sức khỏe ban đầu.
II. QUY ĐỊNH CỤ THỂ:
1. Khám bệnh, chẩn đoán bệnh: bác sĩ, y sĩ y học cổ truyền có trách nhiệm.
a. Khám bệnh và chẩn đoán bệnh theo y học cổ truyền và y học hiện đại, sử dụng các thiết bị kỹ thuật của y học hiện đại kết hợp với tứ chẩn, bát cương của y học cổ truyền; đề ra phương pháp điều trị bằng thuốc y học cổ truyền, châm cứu, xoa bóp…
b. Khám bệnh toàn diện để chẩn đoán và chỉ định điều trị, ghi đơn thuốc, công thức huyệt châm cứu thích hợp.
c. Loại trừ được các bệnh cấp cứu cần can thiệp bằng y học hiện đại như: cấp cứu ngoại khoa, cấp cứu sản khoa, cấp cứu nội khoa, cấp cứu nhi khoa…
2. Làm hồ sơ bệnh án: bác sĩ, y sĩ y học cổ truyền có trách nhiệm.
a. Thực hiện quy chế chẩn đoán bệnh làm hồ sơ bệnh án và kê đơn điều trị, phải có đủ hai phần: y học hiện đại và y học cổ truyền.
b. Theo dõi hàng ngày, ghi diễn biến bệnh lý đầy đủ vào hồ sơ bệnh án.
c. Lưu trữ hồ sơ bệnh án y học cổ truyền theo đúng quy chế lưu trữ hồ sơ bệnh án.
3. Kê đơn thuốc: Bác sĩ, y sĩ y học cổ truyền có trách nhiệm.
a. Ghi đơn thuốc y học cổ truyền phải rõ ràng bằng tiếng Việt, đơn vị tính bằng gam, mililit, viên hoàn.
b. Kê đơn thuốc độc, giảm độc theo đúng quy chế sử dụng thuốc.
c. Kê đơn có các vị thuốc cần sử dụng dạng đặc biệt phải ghi rõ và hướng dẫn người sắc thuốc thực hiện đúng quy định sắc thuốc, cách sử dụng thuốc.
Không được ghi trong một đơn có cả thuốc thang, thuốc nước, thuốc hoàn để dùng trong một ngày.
4. Châm cứu: Lương y, bác sĩ, y sĩ, và kỹ thuật viên châm cứu có trách nhiệm.
a. Thực hiện các kỹ thuật: Thể châm, điện châm, thủy châm, nhĩ châm, laser châm, chôn chỉ vào huyệt và cứu… theo chỉ định đã lựa chọn, ghi trong hồ sơ bệnh án.
b. Thực hiện quy chế chống nhiễm khuẩn bệnh viện:
- Kim châm, kim tiêm, dụng cụ bông băng, gạc phải được hấp sấy tiệt khuẩn.
- Mỗi người bệnh có một cơ số kim châm riêng đựng trong hộp, ghi rõ họ tên và số giường; không được dùng lại kim cho người bệnh khác.
- Sát khuẩn da vùng châm bằng cồn 70oC trước và sau khi châm hoặc thủy châm.
- Trước khi châm phải rửa tay, sát khuẩn, thực hiện quy chế trang phục y tế.
- Buồng châm phải sạch, thoáng, kín; có buồng nam, nữ riêng.
c. Bảo đảm an toàn khi châm cứu:
- Phải kiểm tra điện áp, tần số, cường độ tiếp xúc của máy điện châm, trước khi châm.
- Phải giải thích mục đích, cách tiến hành châm cứu cho người bệnh.
- Châm ít kim cho người bệnh châm lần đầu, tránh cho người bệnh lo sợ gây vựng châm.
- Người bệnh phải được nghỉ 15 phút trước khi châm cứu.
- Không châm cứu khi người bệnh đói, cẩn thận trong khi châm cứu người bệnh mắc bệnh tim mạch.
- Có đầy đủ phương tiện chống choáng (vựng châm), nếu làm thủ thuật phải sẵn sàng xử lý các tai biến do kim cong, kim gãy, châm kim vào nội tạng, vựng châm.
- Phải theo dõi người bệnh trong suốt quá trình lưu châm, khi rút kim phải kiểm tra bảo đảm không sót kim, không chảy máu, nếu có phải xử lý kịp thời.
- Sau khi châm để người bệnh nghỉ 15 phút mới được ra khỏi buồng châm.
5. Thuốc y học cổ truyền: Lương y, bác sĩ, y sĩ y học cổ truyền có trách nhiệm:
a. Sử dụng các loại thuốc phiến, cao đơn hoàn tán của y học cổ truyền để điều trị cho người bệnh.
b. Thực hiện việc bào chế, bảo quản, sử dụng theo đúng quy định.
c. Bảo đảm việc sắc thuốc cho người bệnh nội trú theo đúng quy định sắc thuốc.
d. Nghiên cứu, ứng dụng các bài thuốc mới, bài thuốc gia truyền phải theo đúng quy định đánh giá tính an toàn và hiệu lực thuốc cổ truyền.
e. Không được sử dụng thuốc kém chất lượng, thuốc mốc, thuốc mọt.
g. Không được lạm dụng tân dược trong điều trị, tỉ lệ thuốc tân dược sử dụng không được quá 30% tổng số kinh phí chi cho điều trị của khoa.
h. Không được lợi dụng nghề nghiệp, tự ý trộn tân dược vào thuốc y học cổ truyền để điều trị cho người bệnh.

7. QUY CHẾ CÔNG TÁC KHOA TÂM THẦN
I. QUY ĐỊNH CHUNG:
1. Thực hiện quy chế công tác khoa nội.
2. Một số công tác đặc thù của khoa tâm thần:
a. Khám bệnh, chữa bệnh và tạo điều kiện cho người bệnh tâm thần tái thích ứng xã hội.
b. Chỉ đạo quản lý người bệnh tâm thần trong khu vực dân cư.
c. Thực hiện giám định sức khỏe và giám định pháp y tâm thần.
3. Khoa điều trị ở khu vực riêng biệt có nhiều buồng nhỏ, bảo đảm yên tĩnh, cảnh quan sạch đẹp.
II. QUY ĐỊNH CỤ THỂ:
1. Tổ chức buồng bệnh đặc thù: giám đốc bệnh viện có trách nhiệm tạo mọi điều kiện thuận lợi cho khoa hoạt động và bố trí các buồng đặc thù:
a. Buồng trắc nghiệm tâm lý.
b. Buồng điều trị tâm lý.
c. Buồng phục hồi chức năng.
d. Buồng chữa bệnh bằng lao động.
e. Buồng người bệnh chờ giám định pháp y.
g. Buồng thực hiện các kỹ thuật đặc biệt.
2. Tại Buồng khám bệnh chuyên khoa tâm thần của khoa khám bệnh:
a. Các thành viên của buồng khám bệnh tâm thần phải đặc biệt chú ý thực hiện đầy đủ quy chế công tác khoa khám bệnh.
b. Một số công tác đặc thù khi khám chuyên khoa tâm thần:
Bác sĩ chuyên khoa khám bệnh có trách nhiệm:
- Lập hồ sơ bệnh án theo mẫu quy định chuyên khoa, mỗi lần khám lại phải ghi kết quả điều trị, nhận xét của bác sĩ, những ý kiến của người bệnh hoặc gia đình người bệnh.
- Hướng dẫn gia đình người bệnh hoặc y tế cơ sở: lĩnh, bảo quản và hàng ngày cho người bệnh uống thuốc đối với thuốc độc bảng A-B, thuốc gây nghiện theo chỉ định.
3. Tại khoa điều trị:
a. Các thành viên trong khoa phải đặc biệt chú ý thực hiện quy chế công tác khoa nội.
b. Một số công tác đặc thù của khoa tâm thần:
- Trưởng khoa tâm thần có trách nhiệm:
+ Tổ chức khoa điều trị gồm các buồng nhỏ cho người bệnh theo bệnh lý và có buồng sinh hoạt giải trí cho người bệnh đã qua giai đoạn cấp tính.
+ Phải quản lý, theo dõi chặt chẽ và cách li với môi trường bên ngoài đối với những người bệnh chờ giám định pháp y tâm thần.
- Bảo đảm điều kiện làm việc của buồng điều trị:
+ Giường thấp và có thiết bị giữ người bệnh khỏi ngã.
+ Ánh sáng vừa phải, màu sắc êm dịu.
+ Cửa ra vào, cửa sổ chắc chắn, nhẹ nhàng không gây cho người bệnh cảm giác bị giam giữ.
+ Buồng điều trị “sốc” điện phải xa các buồng người bệnh, bảo đảm kín, ấm.
+ Buồng điều trị giấc ngủ bảo đảm ánh sáng vừa phải, nền sàn, bàn ghế, đồ dùng phải bảo đảm yêu cầu giảm tiếng động.
+ Buồng chữa bệnh bằng tâm lý bảo đảm yên tĩnh, trang trí màu sắc êm dịu, có bàn ghế ngồi thoải mái.
+ Buồng thực hiện các kỹ thuật đặc biệt phải kín đáo, có đủ phương tiện cấp cứu.
- Khi người bệnh tâm thần tự ý đi khỏi khoa phải tổ chức đi tìm, đồng thời báo cáo giám đốc bệnh viện, trưởng phòng kế hoạch tổng hợp để thông báo cho gia đình người bệnh, công an và các cơ quan có trách nhiệm.
- Bác sĩ điều trị có trách nhiệm:
+ Thăm khám, kiểm tra người bệnh cấp tính ít nhất hai lần trong một ngày.
+ Tổ chức duyệt toàn bộ hồ sơ bệnh án hàng tuần để thống nhất chẩn đoán và rút kinh nghiệm điều trị.
+ Theo dõi sát những diễn biến lâm sàng kết hợp các xét nghiệm cơ bản và chuyên sâu.
+ Giám định sức khỏe tâm thần, giám định pháp y tâm thần phải thận trọng, khách quan, chính xác và bảo đảm tính pháp lý.
+ Theo dõi chăm sóc đặc biệt đối với người bệnh trầm cảm có ý tưởng hoặc hành vi tự sát.
+ Điều trị bắt buộc đối với những đối tượng quy định.
+ Chỉ định các kỹ thuật đặc biệt phải bảo đảm an toàn giải thích cho người bệnh và gia đình người bệnh hiểu và ký vào giấy cam đoan.
+ Báo cáo ngay với trưởng khoa xin ý kiến giải quyết khi người bệnh có dấu hiệu mắc bệnh truyền nhiễm nguy hiểm hoặc liên quan đến pháp y.
- Y tá (điều dưỡng) có trách nhiệm:
+ Chăm sóc người bệnh theo quy chế công tác khoa thần kinh.
+ Tổ chức sinh hoạt văn hóa xã hội cho người bệnh tạo điều kiện để người bệnh dễ dàng tái thích ứng hội nhập xã hội.
- Các thành viên trong khoa phải đề cao y đức, tận tụy và kiên trì giúp đỡ người bệnh mau lành, tái thích ứng xã hội.

10. QUY CHẾ CÔNG TÁC KHOA VẬT LÝ TRỊ LIỆU PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
I. QUY ĐỊNH CHUNG:
1. Khoa vật lý trị liệu phục hồi chức năng là khoa lâm sàng, phải thực hiện đầy đủ quy chế bệnh viện. Khoa được bố trí ở nơi thuận tiện cho người tàn tật di chuyển và đi lại.
2. Khoa có nhiệm vụ:
a. Khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng cho người bị khiếm khuyết, giảm chức năng và tàn tật.
b. Sản xuất và hướng dẫn sử dụng các dụng cụ trợ giúp, chỉnh hình, thay thế.
c. Chỉ đạo về mặt kỹ thuật hoạt động phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng.
3. Khoa phải có đầy đủ các dụng cụ cơ bản về vận động trị liệu và một số trang thiết bị về vật lý trị liệu, hoạt động trị liệu, ngôn ngữ trị liệu để phục vụ cho điều trị và phục hồi chức năng.
II. QUY ĐỊNH CỤ THỂ:
1. Chẩn đoán:
Bác sĩ khoa vật lý trị liệu – phục hồi chức năng có trách nhiệm:
a. Khám xác định nhu cầu cần phục hồi chức năng và chỉ định điều trị cho người bệnh.
b. Khám bệnh toàn diện, kết hợp khám lâm sàng, cận lâm sàng và khám chuyên khoa để giúp cho chẩn đoán bệnh đúng, loại trừ các bệnh không có chỉ định điều trị bằng phương pháp vật lý trị liệu – phục hồi chức năng.
2. Điều trị:
Bác sĩ khoa vật lý trị liệu – phục hồi chức năng có trách nhiệm:
a. Sử dụng chủ yếu các phương pháp vật lý trị liệu – phục hồi chức năng, kết hợp dùng thuốc khi thật cần thiết trong điều trị.
b. Các thao tác phải thực hiện đúng quy định kỹ thuật bệnh viện, chuẩn bị sẵn sàng các phương tiện cấp cứu như ngừng tim, điện giật, bỏng, ngất…
c. Giải thích, hướng dẫn, giúp đỡ, động viên những người bệnh điều trị lần đầu thực hiện đúng các kỹ thuật. Phát huy vai trò chủ động tích cực của người bệnh và sự giúp đỡ của gia đình người bệnh.
d. Phối hợp chặt chẽ với các khoa trong bệnh viện, cử cán bộ đi thăm khám, hướng dẫn, giúp đỡ kỹ thuật phục hồi chức năng cho các trường hợp bệnh nặng tại các khoa.
3. Hồ sơ bệnh án:
Bác sĩ khoa vật lý trị liệu – phục hồi chức năng có trách nhiệm:
a. Làm hồ sơ bệnh án thống nhất theo mẫu quy định, ghi chép đầy đủ. Phải sơ kết từng đợt điều trị, lượng giá đầy đủ về thể lực, chức năng người bệnh, bổ sung phương pháp điều trị, phục hồi kịp thời.
b. Khi người bệnh ra viện phải tổng kết bệnh án, ghi rõ tình trạng sức khỏe người bệnh và những hướng dẫn để người bệnh tiếp tục tự chăm sóc phục hồi.
4. Bảo đảm an toàn:
a. Trưởng khoa vật lý trị liệu – phục hồi chức năng có trách nhiệm xây dựng nội quy, quy định vận hành từng máy, phân công người sử dụng, bảo quản cụ thể và bảo đảm đồ dùng trong phòng máy như giường, bàn ghế…không được làm bằng kim loại, không có chất dễ cháy, dễ nổ.
b. Kỹ thuật viên vận hành thiết bị y tế có trách nhiệm:
- Trước khi điều trị phải kiểm tra lại thiết bị y tế bảo đảm thật an toàn mới được sử dụng.
- Sử dụng các thiết bị y tế có điện cao tần, trung tần khi trong phòng không có máy khác đang hoạt động. Các máy trong phòng đặt cách nhau ít nhất là 3m, phòng phải khô ráo, sạch sẽ.
- Khi máy đang phát sóng không được chạm vào người bệnh và máy.
- Phải luôn theo dõi diễn biến bất thường của người bệnh.
- Bảo đảm các lọ dung dịch thuốc hoặc hóa chất phải có nhãn và được bảo quản, sử dụng theo đúng quy chế sử dụng thuốc.

12. QUY CHẾ CÔNG TÁC KHOA PHẪU THUẬT – GÂY MÊ HỒI SỨC
I. QUY ĐỊNH CHUNG:
1. Khoa phẫu thuật – gây mê hồi sức là khoa lâm sàng, gồm hệ thống các buồng phẫu thuật để thực hiện các thủ thuật, phẫu thuật cấp cứu theo kế hoạch.
2. Có đủ phương tiện, dụng cụ phẫu thuật đồng bộ theo từng yêu cầu phẫu thuật và bảo đảm vô khuẩn.
II. QUY ĐỊNH CỤ THỂ:
1. Các thành viên của khoa phẫu thuật – gây mê hồi sức phải đặc biệt chú ý thực hiện quy chế công tác khoa ngoại, quy chế chống nhiễm khuẩn bệnh viện, quy chế xử lý chất thải, quy chế sử dụng thuốc và quy chế quản lý và sử dụng vật tư, thiết bị y tế.
2. Phẫu thuật viên phải là bác sĩ chuyên khoa ngoại có chứng chỉ đào tạo chuyên khoa của trường đại học y hoặc bác sĩ đa khoa được bổ túc chuyên khoa có chứng chỉ của chuyên khoa ngoại đầu ngành trung ương, được trưởng khoa ngoại đề nghị và giám đốc bệnh viện ra quyết định được thực hiện phẫu thuật.
3. Bác sĩ gây mê hồi sức phải là bác sĩ chuyên khoa gây mê hồi sức có chứng chỉ đào tạo chuyên khoa của trường đại học y hoặc bác sĩ đa khoa được bổ túc chuyên khoa có chứng chỉ của chuyên khoa gây mê hồi sức đầu ngành trung ương, được trưởng khoa ngoại hoặc trưởng khoa phẫu thuật – gây mê hồi sức đề nghị và giám đốc bệnh viện ra quyết định được thực hiện gây mê hồi sức.
4. Một số công tác đặc thù của khoa khoa phẫu thuật – gây mê hồi sức:
a. Trưởng khoa phẫu thuật – gây mê hồi sức có trách nhiệm:
- Bố trí các buồng phẫu thuật liên hoàn hợp lý bảo đảm yêu cầu chuyên môn:
+ Buồng tiếp nhận người bệnh.
+ Buồng tiền mê.
+ Buồng hồi tỉnh.
+ Buồng phẫu thuật cấp cứu.
+ Buồng phẫu thuật hữu khuẩn.
+ Buồng phẫu thuật vô khuẩn.
+ Buồng phẫu thuật các chuyên khoa: Tai – mũi – họng, Răng – hàm – mặt, Mắt, Phụ - Sản và Nội soi.
+ Buồng phẫu thuật chấn thương sọ não, chỉnh hình.
+ Nơi làm việc, nơi vệ sinh, tắm rửa của các thành viên trong khoa.
+ Nơi tiếp nhận, dụng cụ đã sử dụng, rửa dụng cụ phẫu thuật theo một chiều.
+ Có máy X-quang di động, máy siêu âm.
+ Các buồng phẫu thuật được ốp gạch men kính tới trần, nền nhà không đọng nước, cống thoát nước ngầm, không có chuột, gián, ruồi, muỗi vào buồng phẫu thuật trần nhà không bị nấm mốc.
+ Buồng phẫu thuật có nguồn điện ổn định, ưu tiên và an toàn.
+ Có đủ các điều kiện và phương tiện vệ sinh, vô khuẩn, chống nóng.
+ Kiểm tra việc sắp xếp và bảo quản dụng cụ, phương tiện phẫu thuật theo cơ số cho từng loại phẫu thuật quy định.
- Tiếp nhận người bệnh, bố trí người bệnh vào buồng phẫu thuật theo yêu cầu phẫu thuật.
- Kiểm tra việc phân công y tá (điều dưỡng) phục vụ kíp phẫu thuật.
- Bảo đảm dụng cụ phẫu thuật, thiết bị y tế có chất lượng tốt; có đủ thuốc cấp cứu.
- Định kỳ kiểm tra các buồng phẫu thuật, dụng cụ phẫu thuật.
b. Phẫu thuật viên có trách nhiệm:
- Trước ngày phẫu thuật phải thăm khám lại người bệnh, xác định lại chẩn đoán, phương pháp phẫu thuật.
+ Không để người khác thực hiện thay phẫu thuật khi đã được phân công, trường hợp không tham gia được phải báo cáo trưởng khoa cử người thay thế.
+ Chịu trách nhiệm về an toàn cuộc phẫu thuật.
+ Được kết hợp giảng dạy học viên trong khi phẫu thuật, nhưng phải bảo đảm tiến trình cuộc phẫu thuật và an toàn cho người bệnh.
• Không được kéo dài thời gian cuộc phẫu thuật.
• Không gây tai biến cho người bệnh.
• Bảo đảm trật tự, yên tĩnh, vô khuẩn trong buồng phẫu thuật.
+ Trước khi khâu kín nơi phẫu thuật phải kiểm tra các chỗ cầm máu, khâu nối, bảo đảm không chảy máu, không còn sót dụng cụ, gạc, ống dẫn lưu trong cơ thế người bệnh.
- Sau khi hoàn thành cuộc phẫu thuật phải cùng bác sĩ gây mê hồi sức theo dõi người bệnh trên bàn phẫu thuật đến khi các chỉ số sinh tồn ổn định mới được chuyển người bệnh ra khỏi buồng phẫu thuật.
- Ghi chép tỉ mỉ, trung thực, đầy đủ vào hồ sơ bệnh án về: lịch trình phẫu thuật, tình trạng tổn thương, cách thức và lược đồ phẫu thuật; khi kết thúc ký ghi rõ họ tên và chức danh.
- Ghi y lệnh điều trị, theo dõi và kiểm tra việc thực hiện y lệnh cho đến khi người bệnh hoàn toàn ổn định.
- Bác sĩ trực tiếp mổ tử thi, sau 24 giờ mới được vào buồng phẫu thuật.
c. Bác sĩ gây mê hồi sức có trách nhiệm:
- Trước khi gây mê phải kiểm tra lại người bệnh, những vấn đề liên quan đến gây mê, để bổ sung kịp thời.
+ Trường hợp gây tê phải kiểm tra thuốc tê; khi tiến hành gây tê phải bảo đảm an toàn và xử lý kịp thời khi có tai biến xảy ra.
+ Chịu trách nhiệm an toàn kỹ thuật gây mê hồi sức và truyền máu.
+ Khi được phân công gây mê không được để người khác làm thay, trường hợp không tham gia được phải báo cáo trưởng khoa cử người thay thế.
- Sau phẫu thuật phải ghi toàn bộ diễn biến và quá trình gây mê hồi sức vào phiếu và theo dõi đến khi các chỉ số sinh tồn của người bệnh ổn định.
- Trong khi phẫu thuật bác sĩ gây mê và phẫu thuật viên có ý kiến không thống nhất phải mời trưởng khoa ngoại, trưởng khoa phẫu thuật – gây mê hồi sức hoặc giám đốc bệnh viện đến quyết định, không được làm ảnh hưởng đến cuộc phẫu thuật.
d. Y tá (điều dưỡng) buồng phẫu thuật thực hiện:
- Tiếp nhận người bệnh vào buồng tiền mê hoặc buồng phẫu thuật.
- Kiểm tra việc chuẩn bị người bệnh trước khi phẫu thuật.
- Sát khuẩn vùng sẽ phẫu thuật, chú ý những bộ phận đối xứng của cơ thể người bệnh phải kiểm tra cẩn thận, đánh dấu rõ ràng để tránh phẫu thuật nhầm.
- Sau khi phẫu thuật xong phải kiểm tra thuốc, dụng cụ, gạc, ống dẫn lưu theo cơ số đã sử dụng.
- Ghi các chi tiết có liên quan vào phiếu chăm sóc, viết phiếu lĩnh bổ sung thuốc và vật dụng tiêu hao chuẩn bị cho các cuộc phẫu thuật sau.
- Thực hiện nghiêm chỉnh các y lệnh sau phẫu thuật, lập phiếu theo dõi và phiếu chăm sóc. Khi phát hiện người bệnh có diễn biến bất thường phải báo cáo bác sĩ phẫu thuật hoặc bác sĩ gây mê hồi sức ngay để xử lý kịp thời.
- Chăm sóc người bệnh theo quy chế chăm sóc người bệnh toàn diện.
- Không được bỏ dở phục vụ cuộc phẫu thuật khi chưa được sự đồng ý của phẫu thuật viên.
- Định kỳ vệ sinh, tẩy uế buồng phẫu thuật.
e. An toàn phẫu thuật:
- Chỉ tiến hành phẫu thuật khi đã có giấy cam đoan xin phẫu thuật của người bệnh hoặc gia đình người bệnh.
+ Người bệnh dưới 18 tuổi, bị bệnh tâm thần, câm điếc, choáng nặng, đang trong tình trạng hôn mê thì cha mẹ hoặc thân nhân hoặc đại diện cơ quan người bệnh ký giấy cam đoan xin phẫu thuật thay người bệnh.
+ Trường hợp người bệnh có chỉ định phẫu thuật cấp cứu không có người nhà hoặc cơ quan đi theo vẫn được tiến hành phẫu thuật, nhưng phải hội chẩn và được giám đốc bệnh viện duyệt đồng thời thông báo cho gia đình hoặc cơ quan người bệnh được biết.
- Phẫu thuật viên không nhận thực hiện phẫu thuật theo kế hoạch trong những ngày tham gia thường trực tại bệnh viện.
- Phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê hồi sức không thực hiện phẫu thuật và gây mê hồi sức cho người thân: cha, mẹ, vợ, chồng, con và chị em ruột; trường hợp đặc biệt phải được phép của giám đốc bệnh viện.
- Phẫu thuật viên phải thận trọng kiểm tra lại khi tiến hành phẫu thuật ở những bộ phận đối xứng của cơ thể người bệnh.
- Sau cuộc phẫu thuật, bác sĩ gây mê hồi sức và phẫu thuật viên không đi xa quá phạm vi bệnh viện 10km và để lại địa chỉ rõ ràng tại bệnh viện, ít nhất trong 24 giờ đầu để theo dõi và xử lý kịp thời những diễn biến xấu của người bệnh.

Phải tổ chức lưu trữ, bảo quản một số phim, hình ảnh điển hình phục vụ cho công tác nghiên cứu khoa học giảng dạy.

25. QUY CHẾ CÔNG TÁC KHOA CHỐNG NHIỄM KHUẨN
I. QUY ĐỊNH CHUNG:
1. Khoa chống nhiễm khuẩn có trách nhiệm chỉ đạo việc thực hiện quy chế chống nhiễm khuẩn bệnh viện.
2. Khoa có nhiệm vụ:
a. Khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ y tế cho toàn bệnh viện.
b. Giám sát việc xử lý chất thải cho toàn bệnh viện.
c. Bảo đảm vệ sinh bệnh viện sạch đẹp.
d. Giám sát mọi thành viên trong bệnh viện thực hiện kỹ thuật vô khuẩn, vệ sinh khoa phòng, vệ sinh an toàn thực phẩm.
e. Huấn luyện, nghiên cứu khoa học và chỉ đạo tuyến dưới về công tác chống nhiễm khuẩn bệnh viện.
3. Khoa được trang bị đủ phương tiện, dụng cụ, hóa chất để thực hiện nhiệm vụ.
II. QUY ĐỊNH CỤ THỂ:
1. Tổ chức nơi làm việc:
a. Khu vực tiệt khuẩn được thiết kế theo một chiều:
- Nơi tiếp nhận dụng cụ bẩn.
- Nơi chuẩn bị.
+ Cọ rửa tẩy uế.
+ Chuẩn bị bông, gạc, đồ vải.
+ Đóng gói.
- Nơi cất giữ dụng cụ sạch chưa tiệt khuẩn.
- Buồng tiệt khuẩn, khử khuẩn.
- Nơi cất giữ dụng cụ vô khuẩn.
- Nơi cấp phát dụng cụ đã được khử khuẩn, tiệt khuẩn.
b. Khu vực giặt là:
- Nơi tiếp nhận đồ vải bẩn.
- Nơi giặt, sân phơi.
- Nơi gấp, đóng gói, khâu vá…
- Kho.
- Nơi giao đồ vải sạch.
c. Khu vực thu gom chất thải:
- Nơi để chất thải toàn bệnh viện có mái che, có lưới chắn ruồi và súc vật.
- Kho cất giữ dụng cụ vệ sinh và dụng cụ thu gom, xử lý chất thải.
d. Nơi làm việc của khoa:
- Có đủ phương tiện phục vụ cho công tác kiểm soát nhiễm khuẩn.
- Có phương tiện để thực hiện công tác thống kê số liệu, nghiên cứu và huấn luyện về chống nhiễm khuẩn bệnh viện.
2. Nhiệm vụ:
a. Trưởng khoa chống nhiễm khuẩn bệnh viện có trách nhiệm:
- Kiểm soát công tác chống nhiễm khuẩn bệnh viện:
- Kiểm tra, đôn đốc công tác vệ sinh sạch đẹp bệnh viện, khoa, phòng, nhà bếp, nơi dịch vụ căn tin…
- Kiểm tra, đôn đốc các thành viên trong bệnh viện thực hiện đúng quy định kỹ thuật bệnh viện về vô khuẩn, có các phòng liên quan tham gia, khi kiểm tra phát hiện các cá nhân không thực hiện đúng quy định kỹ thuật bệnh viện về vô khuẩn có quyền đề nghị với giám đốc bệnh viện xử lý.
- Định kỳ hoặc đột xuất yêu cầu khoa vi sinh nuôi cấy vi khuẩn không khí buồng phẫu thuật, thủ thuật, buồng đẻ, buồng hậu phẫu, buồng trẻ sơ sinh, buồng chăm sóc đặc biệt, buồng xét nghiệm, buồng pha chế thuốc, nơi chế biến thức ăn; bàn tay của phẫu thuật viên, viên chức nấu ăn; dụng cụ phẫu thuật, dụng cụ chia thức ăn.
- Huấn luyện chỉ đạo chuyên khoa và nghiên cứu khoa học:
+ Hướng dẫn các thành viên các khoa, phòng thực hiện các biện pháp phòng, chống nhiễm khuẩn, sử dụng thuốc và dung dịch khử khuẩn mới.
+ Hướng dẫn học viên và viên chức y tế tuyến dưới về công tác chống nhiễm khuẩn.
+ Chỉ đạo tuyến dưới về công tác chống nhiễm khuẩn bệnh viện.
+ Làm nghiên cứu khoa học về công tác chống nhiễm khuẩn bệnh viện.
b. Các thành viên trong khoa chống nhiễm khuẩn có trách nhiệm:
- Nhận của các khoa dụng cụ đã sử dụng và trả các khoa các dụng cụ đã được tiệt khuẩn.
- Thực hiện khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ và đồ vải đúng quy định kỹ thuật bệnh viện.
- Bảo đảm vệ sinh ngoại cảnh bệnh viện luôn luôn sạch, đẹp.
- Thực hiện thu gom và xử lý chất thải đúng quy chế xử lý chất thải và quy chế chống nhiễm khuẩn bệnh viện.

27. QUY CHẾ CÔNG TÁC KHOA DƯỢC
I. QUY ĐỊNH CHUNG:
1. Lập kế hoạch, cung cấp và bảo đảm số lượng, chất lượng thuốc thông thường và thuốc chuyên khoa, hóa chất, vật dụng y tế tiêu hao: bông, băng, cồn, gạc cho điều trị nội trú và ngoại trú, đáp ứng yêu cầu điều trị hợp lý.
2. Pha chế một số thuốc dùng trong bệnh viện.
3. Kiểm tra, theo dõi việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý trong toàn bệnh viện. Trưởng khoa dược và dược sĩ được ủy nhiệm có quyền thay thế thuốc cùng chủng loại.
4. Tham gia quản lý kinh phí thuốc, thực hiện tiết kiệm đạt kết quả cao trong phục vụ người bệnh.
5. Là cơ sở thực hành của các trường đại học y dược, khoa y trong các trường đại học và các trường trung học y tế.
6. Tham gia công tác nghiên cứu khoa học, thông tin về thuốc.
II. QUY ĐỊNH CỤ THỂ:
1. Tổ chức của khoa:
a. Khoa được bố trí ở địa điểm thuận tiện, có đủ điều kiện làm việc, hệ thống kho buồng pha chế, nơi sản xuất chế biến thuốc cổ truyền, tới buồng cấp phát.
b. Việc xây dựng phải bảo đảm vệ sinh sạch sẽ, cao ráo, thoáng mát và an toàn.
c. Tùy theo tính chất công việc, các buồng được xây dựng và trang bị phương tiện làm việc thích hợp.
2. Công tác cung ứng và quản lý thuốc:
a. Dự trù mua, vận chuyển và kiểm nhập thuốc:
- Lập kế hoạch thuốc, hóa chất, vật dụng y tế tiêu hao hàng năm phải đúng thời gian quy định; phải sát với nhu cầu và định mức của bệnh viện; phải làm theo đúng mẫu quy định; trưởng khoa dược tổng hợp, giám đốc bệnh viện ký duyệt sau khi đã có ý kiến tư vấn của hội đồng thuốc và điều trị bệnh viện.
+ Khi nhu cầu thuốc tăng đột xuất phải làm dự trù bổ sung.
+ Tên thuốc trong dự trù phải ghi theo tên gốc, rõ ràng và đầy đủ đơn vị, nồng độ, hàm lượng, số lượng. Trong trường hợp thuốc nhiều thành phần có thể dùng tên biệt dược.
- Mua thuốc:
+ Mua thuốc chủ yếu tại doanh nghiệp Nhà nước.
+ Phải bảo đảm số lượng, chất lượng, theo đúng kế hoạch.
+ Thực hiện đúng các quy định hiện hành về mua sắm của Nhà nước.
+ Thuốc phải nguyên trong bao bì đóng gói, si nút kín.
+ Thuốc phải được bảo quản ở điều kiện theo đúng yêu cầu kỹ thuật, cả trong lúc vận chuyển.
- Vận chuyển:
+ Xe chở thuốc phải đi thẳng từ nơi mua thuốc về bệnh viện.
+ Người đi mua thuốc phải là dược sĩ.
- Kiểm nhập:
+ Mọi nguồn thuốc trong bệnh viện: mua, viện trợ đều phải kiểm nhập.
+ Thuốc mua về trong 24 giờ phải kiểm nhập hàng nguyên đai nguyên kiện, trong vòng một tuần lễ phải tiến hành kiểm nhập toàn bộ, do hội đồng kiểm nhập thực hiện.
+ Thành lập hội đồng kiểm nhập gồm: giám đốc bệnh viện là chủ tịch, trưởng khoa dược là thư ký, trưởng phòng tài chính kế toán, kế toán dược, người đi mua thuốc và thủ kho là ủy viên.
+ Việc kiểm nhập tiến hành đối chiếu hóa đơn, phiếu báo với số lượng thực tế: hãng sản xuất, quy cách đóng gói hàm lượng, số lượng, nơi sản xuất, số đăng ký, số kiểm soát, hạn dùng và nguyên nhân hư hao, thừa thiếu.
+ Biên bản kiểm nhập gồm các nội dung trên và có chữ ký của hội đồng.
+ Hàng nguyên đai, nguyên kiện bị thiếu phải thông báo cho cơ sở cung cấp để bổ sung.
+ Thuốc độc bảng A-B, thuốc gây nghiện phải làm biên bản kiểm nhập riêng theo quy chế thuốc độc.
+ Các lô thuốc nhập có tác dụng sinh học mạnh phải có giấy báo lô sản xuất và hạn dùng kèm theo.
b. Quản lý thuốc, hóa chất và vật dụng y tế tiêu hao tại các khoa:
- Thuốc theo y lệnh lĩnh về phải được dùng trong ngày; riêng ngày lễ và chủ nhật thuốc được lĩnh vào hôm trước ngày nghỉ. Khoa dược tổ chức thường trực phát thuốc cấp cứu 24 giờ trong ngày.
- Phiếu lĩnh thuốc thường phải theo đúng mẫu quy định; thuốc độc bảng A-B, thuốc gây nghiện có phiếu riêng theo quy chế thuốc độc.
- Bông, băng, vật dụng y tế tiêu hao, lĩnh hàng tuần.
- Hóa chất chuyên khoa, lĩnh hàng tháng hoặc hàng quý. Không được san lẻ các hóa chất tinh khiết và hóa chất tinh khiết kiểm nghiệm.
- Thuốc cấp phát theo đơn ở khoa khám bệnh cuối tháng sẽ thanh toán với phòng tài chính kế toán bệnh viện.
- Trưởng khoa điều trị có trách nhiệm kiểm tra, theo dõi bảo quản, sử dụng thuốc, hóa chất, vật dụng y tế tiêu hao trong khoa.
- Tùy nhiệm vụ và yêu cầu cấp cứu được giao, các khoa điều trị, cận lâm sàng có tủ thuốc trực, cấp cứu; việc sử dụng và bảo quản phải theo đúng quy chế sử dụng thuốc.
- Hóa chất độc tại kho dược do dược sĩ giữ, tại các khoa khác người giữ hóa chất độc ít nhất phải có trình độ từ trung học trở lên, giám đốc bệnh viện có văn bản quyết định phân công người giữ.
- Thực hiện đúng quy chế nhãn về nội dung và hình thức.
- Thuốc dư ra trong ngày phải thực hiện theo quy chế sử dụng thuốc.
- Nghiêm cấm mọi hình thức tư nhân, khoa, phòng bán thuốc trong bệnh viện.
c. Kiểm kê thuốc, hóa chất, dụng cụ y tế tiêu hao:
Thực hiện việc kiểm kê định kỳ theo quy định: hàng tháng đối với khoa dược, 2 lần trong năm đối với các khoa, kiểm kê đột xuất khi có xảy ra vụ việc mất thuốc.
- Thành lập hội đồng kiểm kê bệnh viện:
+ Kiểm kê tháng gồm: trưởng khoa dược, kế toán dược, thủ khoa dược và phòng tài chính kế toán.
+ Kiểm kê cuối năm gồm: Giám đốc bệnh viện là chủ tịch hội đồng; trưởng khoa dược là thư ký hội đồng; trưởng phòng tài chính kế toán, trưởng phòng kế hoạch tổng hợp, trưởng phòng y tá (điều dưỡng), kế toán dược là ủy viên.
+ Khoa điều trị, khoa cận lâm sàng thành lập tổ kiểm kê, ít nhất có 3 người, do trưởng khoa làm tổ trưởng, y tá (điều dưỡng) trưởng khoa, kỹ thuật viên trưởng khoa, y tá (điều dưỡng) chăm sóc và kỹ thuật viên.
- Nội dung kiểm kê tại khoa dược:
+ Đối chiếu sổ xuất, sổ nhập với chứng từ.
+ Đối chiếu sổ sách với hiện vật về số lượng và chất lượng.
+ Đánh giá lại thuốc, hóa chất, vật dụng y tế tiêu hao; tìm nguyên nhân chênh lệch, hư hao. Nếu chất lượng không đạt yêu cầu, hội đồng làm biên bản xác định trách nhiệm và đề nghị cho xử lý.
+ Mở sổ sách cho năm mới.
- Nội dung kiểm kê của hội đồng kiểm kê bệnh viện, các ủy viên xuống từng khoa:
+ Xác định lại số lượng, chất lượng và nguyên nhân thừa thiếu.
+ Xử lý thuốc, hóa chất, vật dụng y tế tiêu hao cần hủy bỏ.
+ Điều hòa thuốc, hóa chất thừa thiếu.
+ Tổng kết công tác kiểm kê toàn bệnh viện.
d. Lập sổ sách, thanh toán, thống kê báo cáo, bàn giao và kiểm tra:
- Mở sổ sách theo dõi xuất nhập thuốc, hóa chất, vật dụng y tế tiêu hao bông, băng, cồn, gạc, lưu trữ chứng từ, đơn thuốc theo quy định.
- Thanh toán thuốc:
+ Khoa dược thống kê và tổng hợp số lượng thuốc kể cả thuốc pha chế, hóa chất, dụng cụ y tế tiêu hao đã phát ra; số liệu phải phù hợp với các chừng từ xuất nhập và chuyển phòng tài chính kế toán quyết toán.
+ Khoa điều trị tổng hợp thuốc, hóa chất, vật dụng y tế tiêu hao sử dụng cho từng người bệnh theo quy chế ra viện, rồi chuyển phòng tài chính kế toán thanh toán viện phí.
+ Phòng tài chính kế toán tổng hợp các chứng từ, hóa đơn, báo cáo sử dụng thuốc, hóa chất, vật dụng y tế tiêu hao để thanh toán viện phí, bảo hiểm y tế, cơ quan lao động thương binh xã hội…
- Thống kê, báo cáo sử dụng thuốc:
+ Khoa dược có nhiệm vụ thực hiện báo cáo 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng và 12 tháng theo quy định và báo cáo đột xuất khi cần thiết.
+ Báo cáo gửi lên cấp trên phải được giám đốc bệnh viện thông qua và ký duyệt.
+ Phải ghi đầy đủ cột mục đúng quy định trong mẫu báo cáo.
+ Thống kê báo cáo nhầm lẫn và tai biến dùng thuốc thực hiện hàng tháng, 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, 12 tháng. Trường hợp nghiêm trọng phải báo cáo đột xuất theo quy định.
- Bàn giao:
+ Khi viên chức trực tiếp giữ thuốc, hóa chất, vật dụng y tế tiêu hao thay đổi công tác phải tiến hành bàn giao theo quy định.
+ Trước khi bàn giao, viên chức giao phải vào sổ đầy đủ và khóa sổ, số liệu phải khớp với chứng từ xuất, nhập ghi rõ các khoản thừa thiếu, hư hao.
+ Người bàn giao là trưởng khoa dược phải có sự chứng kiến và ký duyệt biên bản bàn giao của giám đốc bệnh viện: là viên chức khoa dược phải có sự chứng kiến và ký duyệt biên bản bàn giao của trưởng khoa dược.
+ Nội dung bàn giao bao gồm các sổ sách, giấy tờ, chứng từ, đã khóa sổ, đối chiếu với hiện vật về số lượng và chất lượng, những việc cần theo dõi và hoàn thành tiếp.
+ Tất cả mọi tài liệu bàn giao phải rõ ràng, lưu trữ theo quy định.
- Công tác kiểm tra:
+ Trưởng khoa dược có trách nhiệm xây dựng lịch, nội dung và tổ chức kiểm tra.
+ Hình thức kiểm tra: định kỳ và đột xuất.
+ Kiểm tra tại các khoa điều trị có sự phối hợp của trưởng phòng kế hoạch tổng hợp và trưởng phòng y tá (điều dưỡng); khi cần thiết có sự chủ trì của giám đốc bệnh viện.
3. Kho và công tác bảo quản cấp phát:
a. Kho phải được thiết kế theo đúng quy định chuyên môn theo từng chủng loại, bảo đảm cao ráo, thoáng mát, vệ sinh sạch sẽ, đủ ánh sáng, đủ phương tiện bảo quản và an toàn chống mất trộm.
- Việc sắp xếp trong kho phải bảo đảm ngăn nắp, có đủ giá, kệ; xếp theo chủng loại, dễ thấy dễ lấy.
- Phải thực hiện 5 chống:
+ Nhầm lẫn.
+ Quá hạn.
+ Mối, mọt, chuột, gián.
+ Trộm cắp.
+ Thảm họa (cháy nổ, ngập lụt).
- Phải có thẻ kho riêng cho từng loại thuốc, có ghi sổ kiểm soát của thuốc.
b. Về tổ chức chia thành kho chính và kho cấp phát lẻ:
- Kho chính, trưởng kho phải là dược sĩ, giúp trưởng khoa làm dự trù mua thuốc, hóa chất, vật dụng y tế tiêu hao, phải nắm vững tình hình tồn kho, cấp phát thuốc cho các kho phát lẻ và buồng pha chế.
- Kho cấp phát lẻ: cấp phát cho các khoa điều trị, khoa cận lâm sàng, khoa khám bệnh.
c. Thuốc pha chế trong bệnh viện phải bàn giao cho kho cấp phát lẻ, trường hợp hai cơ sở ở xa nhau, sẽ cấp phát ngay tại phòng pha chế.
d. Thuốc độc bảng A-B, thuốc gây nghiện thực hiện cấp phát đúng theo quy chế thuốc độc.
đ. Phiếu lĩnh thuốc ghi sai hoặc phải thay thuốc sau khi có ý kiến của dược sĩ khoa dược, bác sĩ điều trị sửa lại và ký xác nhận vào phiếu.
e. Phiếu lĩnh thuốc phải được trưởng khoa dược hoặc dược sĩ được ủy nhiệm duyệt và ký tên.
g. Các loại thuốc bột, thuốc nước phải được đóng gói thành liều nhỏ cho từng người bệnh; các loại thuốc độc bảng A-B, thuốc gây nghiện dạng bột, nước phải do dược sĩ tự đóng gói thành liều nhỏ.
h. Trước khi giao thuốc dược sĩ phải thực hiện 3 kiểm tra, 3 đối chiếu theo quy chế sử dụng thuốc.
i. Khoa dược chịu trách nhiệm toàn bộ về chất lượng thuốc do khoa dược phát ra.
4. Công tác pha chế và sản xuất chế biến thuốc:
a. Pha chế thuốc:
- Phòng pha chế phải bảo đảm dây chuyền một chiều, bảo đảm quy chế vệ sinh vô khuẩn; có phòng pha chế thuốc thường và phòng pha chế thuốc vô khuẩn.
- Viên chức làm công tác pha chế thuốc phải bảo đảm tiêu chuẩn sức khỏe và chuyên môn theo quy định; khi vào phòng pha chế vô khuẩn phải thực hiện quy định vô khuẩn tuyệt đối.
- Pha chế thuốc thường:
+ Có khu vực hoặc bàn pha chế riêng cho các dạng thuốc khác nhau.
+ Có trang bị tủ lạnh, các tủ đựng thuốc độc, thuốc thường, nguyên liệu và thành phẩm.
+ Nước cất phải đạt tiêu chuẩn dược điển Việt Nam để pha chế cho từng loại thuốc; phải có buồng cất nước và hứng nước cất riêng.
+ Hóa chất phải bảo đảm chất lượng, có phiếu kiểm nghiệm kèm theo.
+ Chai, lọ, nút phải đạt tiêu chuẩn của ngành, xử lý đúng kỹ thuật.
+ Trước khi pha chế phải kiểm soát lại đơn thuốc, công thức, chai và nhãn thuốc, vào sổ pha chế theo đúng quy định. Khi thay đổi nguyên liệu pha chế dược sĩ phải báo cho bác sĩ kê đơn biết.
+ Sau khi pha chế phải đối chiếu lại đơn, kiểm tra liều lượng, tên hóa chất đã dùng và phải dán nhãn ngay.
+ Đơn thuốc cấp cứu phải pha ngay, pha xong ghi thời gian vào đơn và giao thuốc ngay.
- Pha chế thuốc vô khuẩn:
+ Ngoài những quy định của buồng pha chế thuốc thường cần chú ý.
+ Trong phòng chỉ để máy và dụng cụ cần thiết.
+ Mặt bàn phải lát gạch men chịu axít hoặc bằng thép inox.
+ Có thiết bị khử khuẩn không khí bằng phương pháp vật lý hay hóa học.
+ Tủ đựng nguyên liệu, bàn cân thuốc bố trí ở buồng tiền vô khuẩn.
+ Người pha chế, dụng cụ pha chế phải bảo đảm vệ sinh vô khuẩn nghiêm ngặt theo quy định.
+ Khi pha chế xong phải kiểm nghiệm thành phẩm theo quy định của từng loại thuốc.
- Nghiêm cấm pha chế nhiều thứ thuốc trong cùng một thời gian hoặc cùng một thứ thuốc nhưng nhiều nồng độ khác nhau tại một buồng pha chế.
b. Sản xuất và bào chế thuốc y học cổ truyền:
- Phải có đủ cơ sở và phương tiện chế biến sao tẩm thuốc; được bố trí khu vực riêng hợp lý, vệ sinh vô khuẩn.
- Dược liệu phải bảo đảm chất lượng, không bị mối mọt, nấm mốc.
- Có cơ sở sắc thuốc cho người bệnh nội trú.
5. Công tác thông tin và tư vấn về sử dụng thuốc:
a. Trưởng khoa dược giám sát việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả.
b. Thực hiện dược lâm sàng trong bệnh viện, dược sĩ khoa dược tư vấn cùng bác sĩ điều trị tham gia chọn thuốc điều trị đối với một số người bệnh nặng, mãn tính cụ thể.
c. Khoa dược chịu trách nhiệm thông tin về thuốc, triển khai mạng lưới theo dõi phản ứng có hại của thuốc (ADR: adverse drug reactions), giới thiệu thuốc mới.

28. QUY CHẾ CÔNG TÁC KHOA DINH DƯỠNG
I. QUY ĐỊNH CHUNG:
1. Ăn uống của người bệnh rất cần thiết, nhằm góp phần nâng cao chất lượng hiệu quả trong công tác chữa bệnh; bệnh viện phải có trách nhiệm chăm lo bảo đảm ăn uống cho người bệnh điều trị nội trú.
2. Khoa dinh dưỡng của bệnh viện có nhiệm vụ tổ chức thực hiện phục vụ ăn uống cho người bệnh, trường hợp thực hiện chế độ hợp đồng phục vụ ăn uống cho người bệnh phải bảo đảm về số lượng, chất lượng, an toàn vệ sinh thực phẩm và quản lý chặt chẽ chế độ ăn uống theo bệnh lý.
3. Cơ sở của khoa dinh dưỡng được xây dựng theo tiêu chuẩn bảo đảm vệ sinh, thoáng mát, thuận tiện cho việc phục vụ người bệnh.
4. Tham gia đào tạo cán bộ chuyên khoa, nghiên cứu khoa học về các chế độ dinh dưỡng phục vụ người bệnh.
II. QUY ĐỊNH CỤ THỂ:
1. Điều kiện bảo đảm chất lượng ăn uống cho người bệnh.
a. Giám đốc bệnh viện có trách nhiệm:
- Chăm lo, bảo đảm chất lượng ăn uống theo chế độ bệnh lý cho người bệnh điều trị nội trú.
- Tạo điều kiện thuận lợi cho khoa dinh dưỡng có đủ các phương tiện, trang bị phục vụ nấu ăn cho người bệnh và các điều kiện về nơi nấu ăn, nơi chế biến thực phẩm tươi sống, chia thức ăn chín, rửa bát dĩa, dụng cụ và các buồng hành chính, buồng trưởng khoa dinh dưỡng, buồng tắm rửa thay quần áo cho các thành viên trong khoa.
- Bảo đảm cơ sở khoa dinh dưỡng cao ráo, thoáng mát, tổ chức theo hệ thống một chiều, có đầy đủ nước sạch, bảo đảm trật tự vệ sinh, hệ thống cống phải thông thoát.
b. Trưởng khoa dinh dưỡng có trách nhiệm: Xây dựng các chế độ ăn uống bệnh lý phù hợp tùy theo chức năng nhiệm vụ của bệnh viện đa khoa hay chuyên khoa.
c. Bác sĩ khoa dinh dưỡng có trách nhiệm:
- Bảo đảm chất lượng ăn uống của người bệnh.
- Thường xuyên trao đổi với bác sĩ điều trị, rút kinh nghiệm trong việc thực hiện chế độ ăn uống bệnh lý của người bệnh, để góp phần nâng cao chất lượng chữa bệnh.
d. Viên chức khoa dinh dưỡng mua thực phẩm phải bảo đảm:
- Số lượng, có giá trị dinh dưỡng được tính ra calo theo thực đơn.
- Chất lượng tươi ngon, không có thực phẩm ôi thiu.
e. Người bệnh được phục vụ ăn tại buồng ăn của các khoa, người bệnh nặng được phục vụ ăn tại giường do y tá (điều dưỡng) chăm sóc của khoa thực hiện.
g. Kinh phí ăn uống do người bệnh tự túc, hoặc được bệnh viện thanh toán theo chế độ viện phí.
2. Thực hiện chế độ hợp đồng phục vụ ăn uống cho người bệnh:
a. Giám đốc bệnh viện có trách nhiệm:
- Được thực hiện chế độ hợp đồng người ở ngoài bệnh viện vào phục vụ ăn uống cho người bệnh theo cơ chế tự hạch toán.
- Tạo điều kiện ban đầu cho đối tác hợp đồng như: nhà bếp một chiều, nhà ăn, kho, nguồn nước, nguồn điện…
b. Trưởng khoa dinh dưỡng có trách nhiệm:
- Chỉ đạo việc thực hiện các chế độ ăn uống bệnh lý của người bệnh.
- Kiểm tra giám sát việc thực hiện chất lượng ăn uống của người bệnh. Không để người bệnh tự ăn theo thực đơn không đúng chế độ ăn uống bệnh lý.
- Kiểm tra vệ sinh, an toàn thực phẩm.
- Kết hợp với viên chức kế toán kiểm tra tài chính, việc xuất nhập thực phẩm, lương thực; bảo đảm khẩu phần ăn của người bệnh về số lượng và chất lượng.
3. Thực hiện chế độ ăn uống của người bệnh:
a. Bác sĩ điều trị hàng ngày thăm khám người bệnh, ra y lệnh về chế độ ăn uống bệnh lý. Khi thay đổi chế độ ăn uống cần ghi rõ lý do, nhận xét diễn biến của bệnh.
b. Y tá (điều dưỡng) hành chính khoa điều trị có nhiệm vụ.
- Căn cứ vào y lệnh lập phiếu báo ăn hàng ngày cho người bệnh và bác sĩ điều trị ký xác nhận.
- Báo ăn chiều hôm trước cho ngày hôm sau và báo sáng cho buổi chiều.
- Báo thay đổi chế độ ăn uống khi tình trạng người bệnh biến chuyển nặng thêm theo chỉ định của bác sĩ.
c. Y tá (điều dưỡng) chăm sóc thực hiện chế độ chăm sóc người bệnh toàn diện, theo dõi giúp đỡ người bệnh ăn uống.
4. Bảo đảm chất lượng dinh dưỡng:
a. Bác sĩ chuyên khoa dinh dưỡng có trách nhiệm:
- Căn cứ vào y lệnh để có thực đơn phù hợp với bệnh lý, tiêu chuẩn ăn theo định mức quy định; kiểm tra chất lượng, kiểm tra chế độ ăn uống.
- Sổ theo dõi thực đơn phải ghi hàng ngày, đầy đủ, lưu trữ theo quy định.
- Kiểm tra vệ sinh nơi làm việc của khoa và các thành viên trong khoa hoặc cơ sở hợp đồng.
- Thường xuyên đến các khoa điều trị, tìm hiểu tình hình ăn uống của người bệnh và theo dõi kết quả điều trị bằng các chế độ ăn uống bệnh lý.
b. Các thành viên trong khoa dinh dưỡng có trách nhiệm:
- Mua thực phẩm phải bảo đảm chất lượng, số lượng và có phương tiện bảo quản tốt.
- Chế biến thực phẩm tươi sống riêng, chín riêng; không được chế biến thực phẩm trên mặt đất.
- Khi chia thức ăn chín phải dùng: đũa, môi, thìa, cặp.
- Lưu giữ thức ăn hàng ngày trong tủ lạnh, mỗi loại 20g để có cơ sở xác định nguyên nhân khi có tình trạng ngộ độc thức ăn xảy ra, sau 24 giờ mới được hủy bỏ.
- Phải ghi chép vào sổ đầy đủ số lượng, loại thực phẩm, ngày tháng và trưởng khoa dinh dưỡng ký xác nhận.
- Chuyển thực phẩm chính từ khoa dinh dưỡng đến các khoa điều trị phải che đậy kín, bảo đảm vệ sinh.
5. Vệ sinh an toàn thực phẩm:
a. Người bệnh:
- Được viên chức khoa dinh dưỡng phổ biến những kiến thức về vệ sinh ăn uống theo bệnh lý, tự bảo vệ sức khỏe trong ăn uống.
- Thực hiện rửa tay trước khi ăn. Không gây ồn ào, nói to trong khi ăn.
- Thức ăn thải bỏ để trong dụng cụ riêng, không vứt xuống sàn nhà.
b. Các thành viên trong khoa dinh dưỡng:
- Được kiểm tra sức khỏe định kỳ theo quy định về vệ sinh an toàn thực phẩm.
- Khi làm việc phải thực hiện quy chế trang phục y tế, khi chia thức ăn phải đeo khẩu trang, bao tóc gọn gàng.
- Nghiêm cấm những người mắc các bệnh truyền nhiễm, bệnh nhiễm khuẩn ngoài da tiếp xúc với thực phẩm chín.