Công văn 529/BHXH-GĐ1 2023 chi phí khám chữa bệnh lên Hệ thống giám định BHYT

Kính gửi: Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Trong thời gian qua, đa số các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) trên địa bàn thành phố đã phối hợp thực hiện tốt các quy định về kết nối, liên thông dữ liệu KCB theo hướng dẫn của Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam. Tuy nhiên, vẫn còn một số cơ sở KCB chưa chủ động và tích cực trong việc thực hiện đẩy dữ liệu lên Hệ thống giám định đúng ngày, ngay sau khi kết thúc đợt điều trị; Chưa chuẩn hóa dữ liệu theo đúng định dạng dữ liệu đầu ra theo quy định của Bộ Y tế, không rà soát dữ liệu thường xuyên dẫn đến gửi thiếu hoặc thừa dữ liệu so với chứng từ thực tế, không chấn chỉnh các lỗi, các sai sót đã được Giám định viên BHXH Thành phố gửi và thông báo hàng tuần, hàng tháng và trong kết quả giám định hàng quý, thay thế dữ liệu ngoài thời gian quy định nhiều lần... làm ảnh hưởng đến tiến độ tạm ứng, giám định và thanh quyết toán chi phí KCB BHYT trên địa bàn thành phố.

Để đảm bảo hiệu quả trong quản lý chi phí KCB BHYT của người có thẻ BHYT và đảm bảo việc tạm ứng, giám định thanh quyết toán chi phí KCB BHYT theo đúng tiến độ quy định, BHXH Thành phố đề nghị các cơ sở KCB thực hiện như sau:

1. Chuẩn hóa và cập nhật lên hệ thống giám định các danh mục 6 bảng theo Mẫu số 1 quy trình giám định 3618/QĐ-BHXH ngày 12/12/2022.

2. Thực hiện việc kiểm tra thông tin và dữ liệu KCB của bệnh nhân trước khi KCB để hạn chế lạm dụng KCB nhiều lần, trùng lặp chi phí KCB BHYT.

3. Gửi dữ liệu KCB BHYT lên Hệ thống giám định ngay sau khi kết thúc đợt điều trị.

4. Phối hợp với Giám định viên BHXH rà soát và điều chỉnh sai sót về dữ liệu KCB (sai mã thuốc, VTYT. DVKT...) hàng tuần, hàng tháng; Thay thế dữ liệu sai sót trong thời gian quy định. Đồng thời chấn chỉnh khắc phục để không còn các sai sót xảy ra trong các quý trước. (Đính kèm Danh sách các cơ sở KCB BHYT chậm chuyển dữ liệu trên 2%)

Đề nghị cơ sở KCB BHYT phối hợp thực hiện./.