Công văn 4225/BHXH-GĐB của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về tăng cường giải pháp thực hiện hiệu quả liên thông dữ liệu quản lý khám chữa bệnh và giám định, thanh toán bảo hiểm y tế

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương.

(sau đây gọi chung là BHXH các tỉnh)

Thực hiện Thông tư số 48/2017/TT-BYT ngày 28/12/2017 của Bộ Y tế quy định trích chuyển dữ liệu điện tử trong quản lý và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT), trong 9 tháng đầu năm 2018, đa số các cơ sở khám chữa bệnh đã nghiêm túc thực hiện việc gửi dữ liệu lên Hệ thống thông tin giám định BHYT, tỷ lệ liên thông dữ liệu đạt trên 98%. Tuy nhiên tỷ lệ hồ sơ gửi đúng ngày mới đạt gần 61%, nhiều cơ sở y tế chưa thực hiện việc gửi dữ liệu ngay khi kết thúc đợt điều trị cho người bệnh, gửi không đầy đủ dữ liệu lên Hệ thống, chưa chuẩn hoá dữ liệu theo đúng quy định của Bộ Y tế, ảnh hưởng đến công tác quản lý khám chữa bệnh và thanh toán BHYT. Mặt khác, tại một số địa phương, BHXH tỉnh chưa chủ động phối hợp, chia sẻ thông tin với Sở Y tế, các cơ sở khám chữa bệnh để kịp thời kiểm tra, kiểm soát các chi phí chưa hợp lý, ảnh hưởng đến kết quả thực hiện dự toán chi khám chữa bệnh BHYT năm 2018. Bảo hiểm xã hội Việt Nam yêu cầu Giám đốc BHXH các tỉnh trực tiếp chỉ đạo các phòng liên quan thực hiện một số nội dung sau:

1. Chủ động phối hợp với Sở Y tế kiểm soát các chi phí bất hợp lý tại các cơ sở khám chữa bệnh BHYT theo các cảnh báo và các thông tin khai thác từ Hệ thống thông tin giám định BHYT, kịp thời có giải pháp để ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

2. Hướng dẫn, hỗ trợ các cơ sở khám chữa bệnh khắc phục triệt để các lỗi dữ liệu do mã hoá danh mục dùng chung, chuẩn hoá dữ liệu chưa đúng quy định của Bộ Y tế; Thông báo ngay kết quả giám định danh mục, dữ liệu điện tử sai cấu trúc, logic các trường thông tin, sai danh mục dùng chung và hướng dẫn cơ sở khám chữa bệnh thực hiện việc điều chỉnh, thay thế các hồ sơ sai sót trong thời hạn 07 ngày làm việc kể từ ngày thông báo để có cơ sở thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo quy định.

3. Kiên quyết yêu cầu các cơ sở khám chữa bệnh thực hiện việc liên thông dữ liệu và trích chuyển đầy đủ dữ liệu điện tử phục vụ quản lý và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo đúng quy định tại Thông tư số 48/2017/TT- BYT và hướng dẫn tại Công văn số 1842/BHXH-GĐB ngày 23/5/2018 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam; Rà soát, xác định nguyên nhân cơ sở khám chữa bệnh gửi không đầy đủ dữ liệu trong các tháng đầu năm (nếu có), báo cáo trước ngày 05/11/2018.

4. Tăng cường giám định chuyên đề, tổ chức kiểm tra các cơ sở khám chữa bệnh có biểu hiện gia tăng tần suất khám chữa bệnh, gia tăng chi phí bất thường, chỉ định vào điều trị nội trú không hợp lý, tách đợt điều trị, kéo dài ngày nằm viện đặc biệt là sau thời điểm thực hiện quy định về xác định số ngày giường tại Thông tư số 15/2018/TT-BYT ngày 30/5/2018 của Bộ Y tế. Tổng hợp, báo cáo kết quả giám định chuyên đề theo yêu cầu của các đơn vị nghiệp vụ thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam và các chuyên đề của BHXH tỉnh về Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc trước ngày đầu tháng thứ 2 mỗi quý.

5. Thực hiện nghiêm túc quy trình tạm ứng, giám định và thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT trên các phần mềm nghiệp vụ của Ngành; Phản ánh đầy đủ kết quả giám định, số liệu tạm ứng, thanh quyết toán trên phần mềm Giám định và phần mềm Tài chính kế toán; không tạm ứng, lập chứng từ thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT đối với các hồ sơ không đề nghị thanh toán trên phần mềm Giám định.

Yêu cầu Giám đốc BHXH các tỉnh nghiêm túc tổ chức thực hiện, triển khai ngay các giải pháp để đảm bảo chi khám chữa bệnh BHYT năm 2018 trong phạm vi dự toán đã được Thủ tướng Chính phủ phê duyệt. Nếu có khó khăn vướng mắc kịp thời báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam (Ban Thực hiện chính sách BHYT, Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc) để được hướng dẫn giải quyết./.