Công văn 1715/BHXH-CSYT 2025 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về hướng dẫn thực hiện một số nội dung trong giám định bảo hiểm y tế

Để thống nhất trong tổ chức thực hiện các quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh (KCB) và thanh toán bảo hiểm y tế (BHYT) và văn bản trả lời của Bộ Y tế đối với một số vướng mắc trong thời gian qua, BHXH Việt Nam hướng dẫn BHXH các tỉnh thực hiện một số nội dung sau:

1. Về phạm vi hành nghề của người hành nghề

a) Về phân công người hành nghề thực hiện kỹ thuật (hướng dẫn tại điểm 1.1 khoản 1 Công văn số 3231/BYT-KCB): Người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật được quyết định cho phép người hành nghề thực hiện các kỹ thuật thuộc danh mục kỹ thuật đã được Bộ Y tế ban hành nhưng chưa có trong phạm vi hành nghề đã được cấp theo quy định tại khoản 3 Điều 10, Nghị định số 96/2023/NĐ-CP ngày 30/12/2023 của Chính phủ, lưu ý:
- Việc phân công thực hiện các kỹ thuật phải phù hợp với chứng chỉ, chứng nhận đào tạo kỹ thuật chuyên môn của người hành nghề quy định tại khoản 2 Điều 12 và khoản 3 Điều 128 Nghị định số 96/2023/NĐ-CP;
- Giấy chứng nhận tham gia cập nhật kiến thức y khoa liên tục trong KCB theo mẫu tại Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư số 32/2023/TT-BYT ngày 31/12/2023 của Bộ Y tế được cấp cho người hành nghề đã hoàn thành việc bổ sung kiến thức, kỹ năng về y khoa phù hợp với phạm vi hành nghề, do đó không sử dụng làm căn cứ để phân công thực hiện kỹ thuật chưa có trong phạm vi hành nghề;
- Trường hợp chứng chỉ, chứng nhận đào tạo không ghi cụ thể các kỹ thuật chuyên môn được đào tạo: cơ sở KCB cần cung cấp tài liệu xác định rõ các kỹ thuật cụ thể được đào tạo;
- Trường hợp tên kỹ thuật được đào tạo không trùng khớp với tên kỹ thuật thuộc danh mục Bộ Y tế ban hành: không có cơ sở để xác định dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi thanh toán BHYT.

b) Y sĩ chuyên khoa khác chuyên khoa y học cổ truyền như y sỹ sản nhi, y sỹ răng trẻ em (hướng dẫn tại điểm 1.5 khoản 1 Công văn số 3231/BYT-KCB): phạm vi hành nghề xác định theo chứng chỉ hành nghề[1] phù hợp với danh mục phạm vi hoạt động chuyên môn tại Phụ lục X ban hành kèm theo Thông tư số 32/2023/TT-BYT.

d) Phạm vi hành nghề của điều dưỡng (nêu tại điểm 1.8 khoản 1 và khoản 2 Công văn số 3231/BYT-KCB) từ ngày 01/01/2024: Thực hiện theo quy định tại Phụ lục XII kèm theo Thông tư số 32/2023/TT-BYT. Đối với các kỹ thuật có dấu (*) quy định tại Phụ lục số XII:
- Trường hợp quy trình chuyên môn chỉ quy định bác sĩ là người thực hiện, thì không yêu cầu điều kiện về văn bằng chuyên khoa hoặc trình độ đào tạo của điều dưỡng phụ giúp.
Trường hợp điều dưỡng là người thực hiện kỹ thuật độc lập hoặc là một trong những người thực hiện kỹ thuật theo hướng dẫn tại quy trình chuyên môn phải đáp ứng điều kiện quy định về văn bằng chuyên khoa theo quy định tại khoản 86 Điều 2 Nghị định số 96/2023/NĐ-CP hoặc điều dưỡng trình độ đại học trở lên.
Trước ngày 01/01/2024: thực hiện theo Điều 7 Thông tư số 35/2019/TT-BYT ngày 30/12/2019 của Bộ Y tế quy định phạm vi hoạt động chuyên môn đối với người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh[2].

2. Người hành nghề chỉ được đăng ký hành nghề với một chức danh chuyên môn trong danh sách hành nghề (hướng dẫn tại điểm 1.7 khoản 1 Công văn số 3231/BYT-KCB).
Trường hợp phạm vi hành nghề trên chứng chỉ hành nghề ghi nhiều chức danh chuyên môn thì xác định phạm vi hành nghề theo chức danh đăng ký hành nghề với cơ quan có thẩm quyền. Ví dụ phạm vi hành nghề trên chứng chỉ hành nghề có các chức danh y sỹ và điều dưỡng, đăng ký hành nghề của người hành nghề được Sở Y tế công bố là điều dưỡng thì xác định phạm vi chuyên môn theo chức danh điều dưỡng.

3. Bác sĩ chỉ định kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm được đọc và ký kết quả chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm trong trường hợp cơ sở KCB không có người hành nghề đã được cấp giấy phép hành nghề với một trong các chức danh là bác sĩ chuyên khoa kỹ thuật hình ảnh y học hoặc chức danh kỹ thuật y với phạm vi hành nghề xét nghiệm y học, chức danh kỹ thuật y với phạm vi hành nghề hình ảnh y học có trình độ đại học theo quy định tại điểm đ, e khoản 4 Điều 40 Nghị định số 96/2023/NĐ-CP và hướng dẫn tại Công văn số 77/KCB-NV ngày 15/01/2025 của Cục Quản lý Khám, chữa bệnh về việc hướng dẫn quy định về ký kết quả chẩn đoán hình ảnh đối với kỹ thuật y hành nghề hình ảnh y học có trình độ đại học.

4. Các xét nghiệm chẩn đoán nhiễm SARS-CoV-2 có tên cụ thể để chẩn đoán nhiễm virus SARS-CoV-2 gồm: xác định gen virus gây bệnh SARS bằng kỹ thuật RT-PCR; Xét nghiệm kháng nguyên SARS-CoV-2 từ bệnh phẩm dịch họng mũi trên máy miễn dịch (mẫu đơn); Xét nghiệm SARS-CoV-2 Ag test nhanh; Xét nghiệm SARS-CoV-2 bằng kỹ thuật Realtime RT-PCR[3].
Không thanh toán các xét nghiệm để chẩn đoán nhiễm SARS-CoV-2 không có tên cụ thể, như: Virus test nhanh (24.0108.1720); Virus Ag miễn dịch bán tự động (24.0109.1717); Virus Ab miễn dịch bán tự động (24.0111.1717); Virus Ag miễn dịch tự động (24.0110.1717); Virus Ab miễn dịch tự động (24.0112.1717); Virus PCR (24.0114.1719); Virus Real-time PCR (24.0115.1719).

5. Thuốc hóa được, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu sử dụng cho người bệnh BHYT thanh toán theo nguyên tắc quy định tại Thông tư 37/2024/TT-BYT ngày 16/11/2024 và danh mục, tỷ lệ, điều kiện thanh toán ban hành theo Thông tư số 20/2022/TT-BYT ngày 31/12/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế; lưu ý một số nội dung sau:

a) Cơ sở KCB được cấp giấy phép hoạt động lần đầu từ ngày 01/01/2025 và trong thời gian được tạm xếp cấp cơ bản theo quy định tại khoản 7 Điều 61 Nghị định số 96/2023/NĐ-CP sử dụng danh mục thuốc như bệnh viện hạng II theo quy định tại khoản 4 Điều 13 Thông tư số 01/2025/TT-BYT ngày 01/01/2025.

b) Cơ sở KCB đề nghị sử dụng thuốc vượt hạng thực hiện theo quy định tại khoản 2 Điều 8 Thông tư số 37/2024/TT-BYT: thực hiện theo hướng dẫn tại điểm 4.1 khoản 4 Công văn số 3293/BYT-BH ngày 30/5/2025 của Bộ Y tế, trong đó nội dung chứng minh của cơ sở KCB phải có thông tin cụ thể của mỗi thuốc sử dụng để thực hiện dịch vụ kỹ thuật theo quy trình kỹ thuật được cấp thẩm quyền ban hành hoặc chỉ định thuốc để điều trị bệnh theo quy định tại khoản 3 Điều 8 Thông tư số 37/2024/TT-BYT và thông tin về mức độ, tình trạng bệnh cần sử dụng thuốc vượt hạng thay cho các thuốc cùng tác dụng điều trị phù hợp với hạng của cơ sở KCB. Trường hợp văn bản thuyết minh không rõ lý do để sử dụng thuốc vượt hạng thay cho các thuốc cùng hạng có cùng nhóm tác dụng dược lý, đề nghị cơ sở KCB báo cáo, xin ý kiến cơ quan có thẩm quyền nêu tại điểm 4.1 khoản 4 Công văn số 3293/BYT-BH.

6. Đối với việc giám định trên hồ sơ bệnh án điện tử

a) Khi đề nghị cơ quan BHXH giám định trên hồ sơ bệnh án điện tử, văn bản thông báo của cơ sở KCB cần có các thông tin xác định cụ thể trách nhiệm của cơ sở KCB về: đảm bảo nguyên tắc quy định tại Điều 1 Thông tư số 13/2025/TT-BYT; hình thức ký hoặc xác nhận điện tử các tài liệu trong hồ sơ bệnh án điện tử của nhân viên y tế, người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh theo quy định tại Điều 3 Thông tư số 13/2025/TT-BYT; phương pháp và tài liệu hướng dẫn để cơ quan BHXH khai thác hồ sơ bệnh án tại cơ sở KCB.

b) Cơ quan BHXH khi thực hiện giám định trên bệnh án điện tử
- Thông báo để cơ sở KCB cung cấp tài khoản, phương tiện điện tử hoặc giải pháp để đảm bảo an toàn thông tin theo quy chế của cơ sở KCB; hướng dẫn viên chức được phân công giám định khai thác hồ sơ bệnh án bản điện tử tại cơ sở KCB.
- Viên chức thực hiện giám định trên hồ sơ bệnh án điện tử có trách nhiệm quản lý, bảo vệ tài khoản được cấp; nghiêm cấm cho mượn tài khoản hoặc sử dụng tài khoản của người khác để truy cập, tải, lưu giữ hoặc chia sẻ, cung cấp hồ sơ bệnh án điện tử cho tổ chức, cá nhân khác hoặc sử dụng vào mục đích khác.
- Thực hiện giám định theo Quy trình giám định BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 3618/QĐ-BHXH ngày 12/12/2022. Kết quả giám định trên hồ sơ bệnh án được ghi vào biên bản làm việc; đề nghị cơ sở KCB xác nhận và lưu lại hình ảnh hồ sơ bệnh án để cung cấp bản sao khi cần thiết theo quy định tại điểm c khoản 4 Điều 69 Luật KCB.
Đề nghị BHXH các tỉnh nghiêm túc thực hiện; trong quá trình thực hiện, nếu có khó khăn, vướng mắc kịp thời báo cáo BHXH Việt Nam để xem xét giải quyết (gửi kèm Công văn số 3231/BYT-KCB ngày 27/5/2025 và Công văn số 3293/BYT-BH ngày 30/5/2025 của Bộ Y tế)./.