Thông tư 24/2020/TT-BYT Phiếu chẩn đoán nguyên nhân tử vong, cấp Giấy báo tử tại cơ sở KCB
- Tóm tắt
- Nội dung
- VB gốc
- Tiếng Anh
- Hiệu lực
- VB liên quan
- Lược đồ
- Nội dung MIX
- Tổng hợp lại tất cả các quy định pháp luật còn hiệu lực áp dụng từ văn bản gốc và các văn bản sửa đổi, bổ sung, đính chính…
- Khách hàng chỉ cần xem Nội dung MIX, có thể nắm bắt toàn bộ quy định pháp luật hiện hành còn áp dụng, cho dù văn bản gốc đã qua nhiều lần chỉnh sửa, bổ sung.
- Tải về
Đây là tiện ích dành cho thành viên đăng ký phần mềm.
Quý khách vui lòng Đăng nhập tài khoản LuatVietnam và đăng ký sử dụng Phần mềm tra cứu văn bản.
Đây là tiện ích dành cho thành viên đăng ký phần mềm.
Quý khách vui lòng Đăng nhập tài khoản LuatVietnam và đăng ký sử dụng Phần mềm tra cứu văn bản.
thuộc tính Thông tư 24/2020/TT-BYT
Cơ quan ban hành: | Bộ Y tế | Số công báo: Số công báo là mã số ấn phẩm được đăng chính thức trên ấn phẩm thông tin của Nhà nước. Mã số này do Chính phủ thống nhất quản lý. | Đang cập nhật |
Số hiệu: | 24/2020/TT-BYT | Ngày đăng công báo: | Đang cập nhật |
Loại văn bản: | Thông tư | Người ký: | Nguyễn Trường Sơn |
Ngày ban hành: Ngày ban hành là ngày, tháng, năm văn bản được thông qua hoặc ký ban hành. | 28/12/2020 | Ngày hết hiệu lực: Ngày hết hiệu lực là ngày, tháng, năm văn bản chính thức không còn hiệu lực (áp dụng). | Đang cập nhật |
Áp dụng: Ngày áp dụng là ngày, tháng, năm văn bản chính thức có hiệu lực (áp dụng). | Tình trạng hiệu lực: Cho biết trạng thái hiệu lực của văn bản đang tra cứu: Chưa áp dụng, Còn hiệu lực, Hết hiệu lực, Hết hiệu lực 1 phần; Đã sửa đổi, Đính chính hay Không còn phù hợp,... | Đã biết Vui lòng đăng nhập tài khoản gói Tiêu chuẩn hoặc Nâng cao để xem Tình trạng hiệu lực. Nếu chưa có tài khoản Quý khách đăng ký tại đây! | |
Lĩnh vực: | Y tế-Sức khỏe |
TÓM TẮT VĂN BẢN
Từ 01/02/2021, cơ sở khám, chữa bệnh sử dụng mẫu Giấy báo tử mới
Ngày 28/12/2020, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư 24/2020/TT-BYT quy định về Phiếu chẩn đoán nguyên nhân tử vong, cấp Giấy báo tử và thống kê tử vong tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Sau khi xác định tình trạng người bệnh đã tử vong, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm ghi đầy đủ các nội dung theo mẫu Giấy báo tử. Người thân thích của người tử vong có trách nhiệm đọc, kiểm tra lại thông tin trước khi ký. Giấy báo tử được làm thành 02 bản có giá trị pháp lý như nhau, 01 bản giao cho người thân thích của người tử vong để làm thủ tục khai tử và 01 bản lưu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Trường hợp nhầm lẫn khi ghi chép Giấy báo tử, người thân thích của người tử vong làm Đơn đề nghị cấp lại Giấy báo tử, kèm theo giấy tờ chứng minh nội dung nhầm lẫn gửi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã cấp Giấy báo tử lần đầu cho người tử vong. Trong thời hạn không quá 01 ngày làm việc kể từ khi nhận được các giấy tờ hợp lệ, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm thu hồi Giấy báo tử có nhầm lẫn để hủy. Giấy báo tử được cấp lại phải ghi rõ số, quyển số của Giấy báo tử cũ và đóng dấu “Cấp lại”.
Thông tư này có hiệu lực từ ngày 01/02/2021. Mẫu Giấy báo tử do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phát hành trước ngày 01/02/2021 được tiếp tục sử dụng đến hết ngày 31/12/2021.
Xem chi tiết Thông tư 24/2020/TT-BYT tại đây
tải Thông tư 24/2020/TT-BYT
Nếu chưa có tài khoản, vui lòng Đăng ký tại đây!
Nếu chưa có tài khoản, vui lòng Đăng ký tại đây!
BỘ Y TẾ Số: 24/2020/TT-BYT |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Hà Nội, ngày 28 tháng 12 năm 2020 |
THÔNG TƯ
Quy định về Phiếu chẩn đoán nguyên nhân tử vong, cấp Giấy báo tử và thống kê tử vong tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
__________
Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20 tháng 6 năm 2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Căn cứ Nghị định số 123/2015/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2015 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Hộ tịch;
Theo đề nghị của Vụ trưởng: Vụ Pháp chế; Vụ Kế hoạch - Tài chính;
Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư quy định về Phiếu chẩn đoán nguyên nhân tử vong, cấp Giấy báo tử và thống kê tử vong tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh như sau:
Thông tư này quy định cách ghi Phiếu chẩn đoán nguyên nhân tử vong; cấp, cấp lại Giấy báo tử và báo cáo thống kê số liệu tử vong tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Thông tư này áp dụng đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp Giấy phép hoạt động theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh; các cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan đến Phiếu chẩn đoán nguyên nhân tử vong; cấp, cấp lại Giấy báo tử và báo cáo thống kê tử vong tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Thủ trưởng, người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Điều 2 Thông tư này có thẩm quyền ký Phiếu chẩn đoán nguyên nhân tử vong và cấp, cấp lại Giấy báo tử. Thủ trưởng, người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật có thể ủy quyền bằng văn bản cho người khác ký Phiếu chẩn đoán nguyên nhân tử vong và cấp, cấp lại Giấy báo tử. Người uỷ quyền và người được uỷ quyền phải chịu trách nhiệm trước pháp luật về việc uỷ quyền và văn bản do mình ký.
Sau khi xác định tình trạng người bệnh đã tử vong, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm ghi đầy đủ các nội dung theo mẫu Giấy báo tử quy định tại Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư này. Người thân thích của người tử vong theo quy định tại Khoản 19 Điều 3 Luật Hôn nhân và Gia đình có trách nhiệm đọc, kiểm tra lại thông tin trước khi ký. Giấy báo tử được làm thành 02 bản có giá trị pháp lý như nhau, 01 bản giao cho người thân thích của người tử vong để làm thủ tục khai tử và 01 bản lưu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
Người thân thích của người tử vong làm Đơn đề nghị cấp lại Giấy báo tử theo quy định tại Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư này, kèm theo giấy tờ chứng minh nội dung nhầm lẫn gửi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã cấp Giấy báo tử lần đầu cho người tử vong. Trong thời hạn không quá 01 ngày làm việc kể từ khi nhận được các giấy tờ hợp lệ, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm thu hồi Giấy báo tử có nhầm lẫn để hủy; đơn và giấy tờ chứng minh được lưu cùng với bệnh án đang lưu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Giấy báo tử được cấp lại phải ghi rõ số, quyển số của Giấy báo tử cũ và đóng dấu “Cấp lại”. Trong trường hợp cần phải xác minh, thì thời hạn xác minh không quá 05 ngày làm việc.
Giấy tờ chứng minh nội dung nhầm lẫn: đối với trường hợp nhầm lẫn về họ, chữ đệm, tên người tử vong, ngày tháng năm sinh, quốc tịch, số hộ chiếu, số chứng minh nhân dân, số thẻ căn cước công dân, số định danh cá nhân của người tử vong thì gửi kèm bản phô tô một trong các giấy tờ chứng minh sự nhầm lẫn sau đây: hộ chiếu, chứng minh nhân dân, thẻ căn cước công dân hoặc giấy tờ khác có dán ảnh và thông tin cá nhân thể hiện nội dung nhầm lẫn do cơ quan có thẩm quyền cấp, còn giá trị sử dụng (sổ hộ khẩu, sổ tạm trú, giấy tờ chứng minh về nơi cư trú) và mang theo bản chính các giấy tờ chứng minh sự nhầm lẫn để đối chiếu.
Người thân thích của người tử vong phải làm Đơn đề nghị cấp lại Giấy báo tử quy định tại Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư này gửi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã cấp Giấy báo tử lần đầu. Trong thời hạn tối đa là 01 ngày làm việc kể từ thời điểm nhận được Đơn đề nghị cấp lại Giấy báo tử, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm thu hồi Giấy báo tử bị rách, nát; kiểm tra thông tin trong đơn và đối chiếu với bản Giấy báo tử lưu lại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã cấp. Giấy báo tử được cấp lại phải ghi rõ số, quyển số của Giấy báo tử cũ và đóng dấu “Cấp lại”. Trong trường hợp cần phải xác minh, thì thời hạn xác minh không quá 05 ngày làm việc.
Thông tư này có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01 tháng 02 năm 2021.
Mẫu giấy báo tử do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phát hành trước ngày Thông tư này có hiệu lực được tiếp tục sử dụng đến hết ngày 31 tháng 12 năm 2021.
Trong quá trình tổ chức thực hiện nếu có khó khăn, vướng mắc đề nghị các cơ quan, tổ chức, cá nhân phản ánh kịp thời về Bộ Y tế (Vụ Kế hoạch - Tài chính, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh) để xem xét, giải quyết./.
Nơi nhận: - UB về các vấn đề xã hội Quốc hội (để giám sát); - Văn phòng Chính phủ (Công báo, cổng TTĐTCP); - Các Bộ, cơ quan ngang Bộ; - Bộ Tư pháp (Cục đăng ký HTCTQT, Cục Kiểm tra VBQPPL); - Bộ trưởng (để báo cáo); - Các Thứ trưởng (để chỉ đạo); - UBND các tỉnh, thành phố trực thuộc TW; - Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc TW; - Các Bệnh viện trực thuộc Bộ; Y tế các Bộ, ngành; - Các Vụ, Cục, Tổng cục, VPB, TTrB, Bộ Y tế; các đơn vị trực thuộc Bộ Y tế; - BHXH Việt Nam; BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc TW; - Cổng TTĐT Bộ Y tế; - Lưu: VT, PC, KCB, KHTC. |
KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Trường Sơn |
Phụ lục I
(Ban hành kèm theo Thông tư số 24/2020/TT-BYT ngày 28 tháng 12 năm 2020
PHIẾU CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN TỬ VONG
Lưu ý: Đây không phải là hình thức tử vong, ví dụ: suy tim, suy hô hấp mà là bệnh, chấn thương hoặc biến chứng gây ra tử vong.
Phần B: Các thông tin y tế khác |
||||||||||||||||||||||||||||
1. Phẫu thuật có được thực hiện trong vòng 4 tuần qua? |
□ Có |
□ Không |
□ Không biết |
|||||||||||||||||||||||||
1.1 Nếu có xin vui lòng ghi rõ ngày phẫu thuật (ngày,tháng,năm) |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
1.2 Nếu có, vui lòng ghi rõ lý do phải phẫu thuật (bệnh hoặc tình trạng) |
|
|||||||||||||||||||||||||||
2. Đã khám nghiệm tử thi? |
□ Có |
□ Không |
□ Không biết |
|||||||||||||||||||||||||
Nếu có khám nghiệm tử thi, kết quả khám nghiệm tử thi có được sử dụng để ghi trong phiếu chẩn đoán NNTV? |
□ Có |
□ Không |
□ Không biết |
|||||||||||||||||||||||||
3. Hình thức tử vong |
||||||||||||||||||||||||||||
□ Bệnh |
□ Bị tấn công |
□ Không thể xác định |
||||||||||||||||||||||||||
□ Tai nạn |
□ Liên quan đến pháp luật (Chấp hành bản án tử hình hoặc bị lực lượng chức năng bắn chết khi phạm tội hoặc do bị trúng đạn...) |
□ Chờ điều tra |
||||||||||||||||||||||||||
□ Cố ý làm hại bản thân |
□ Chiến tranh |
□ Không biết |
||||||||||||||||||||||||||
Thông tin về nguyên nhân bên ngoài của chấn thương hoặc ngộ độc: |
Ngày bị chẩn thương |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
Mô tả nguyên nhân bên ngoài dẫn đến chấn thương (Nếu ngộ độc, vui lòng ghi rõ chất gây ngộ độc) |
|
|||||||||||||||||||||||||||
4. Nơi xảy ra tử vong do nguyên nhân bên ngoài |
||||||||||||||||||||||||||||
□ Tại nhà |
□ Khu dân cư |
□ Trường học, khu hành chính khác, |
□ Khu thể thao |
|||||||||||||||||||||||||
□ Trên đường đi |
□ Khu thương mại và dịch vụ |
□ Khu công nghiệp |
□ Nông trại |
|||||||||||||||||||||||||
□ Địa điểm khác (vui lòng ghi rõ): |
□ Không biết |
|||||||||||||||||||||||||||
Tử vong thai nhi hoặc trẻ sơ sinh |
||||||||||||||||||||||||||||
Đa thai |
□ Có |
□ Không |
□ Không biết |
|||||||||||||||||||||||||
Sinh non |
□ Có |
□ Không |
□ Không biết |
|||||||||||||||||||||||||
Nếu chết trong vòng 24h, ghi rõ số giờ sống sót sau sinh |
|
Cân nặng khi sinh ( gram) |
||||||||||||||||||||||||||
Số tuần mang thai của thai kỳ |
|
Tuổi của mẹ (năm) |
||||||||||||||||||||||||||
Nếu là chết chu sinh, xin vui lòng cho biết tình trạng của người mẹ có ảnh hưởng đến thai nhi và trẻ sơ sinh |
|
|||||||||||||||||||||||||||
Người chết có đang mang thai không? |
□ Có |
□ Không |
□ Không biết |
|||||||||||||||||||||||||
□ Tại thời điểm tử vong |
□ Trong vòng 42 ngày trước khi tử vong |
|||||||||||||||||||||||||||
□ Từ 43 ngày đến 1 năm trước khi chết |
□ Không biết |
|||||||||||||||||||||||||||
Việc mang thai có góp phần gây ra tử vong không? |
□ Có |
□ Không |
□ Không biết |
|||||||||||||||||||||||||
Kết luận: Chẩn đoán nguyên nhân chính gây tử vong:..............................................
Mã ICD 10:......................
Người lập phiếu (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) |
....., ngày ... tháng ... năm 20..... Thủ trưởng cơ quan/tổ chức báo tử (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu) |
Lưu ý: Trường hợp bệnh nhân tử vong khi đang trên đường đi cấp cứu, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh vẫn làm Phiếu chuẩn đoán nguyên nhân tử vong, trường hợp không rõ nguyên nhân tử vong thì ghi không xác định.
Hướng dẫn điền phiếu chẩn đoán nguyên nhân tử vong
Thông tin chung về hành chính:
- Họ và tên: Họ, chữ đệm, tên của người tử vong ghi bằng chữ in hoa, có dấu. Trường hợp trẻ sơ sinh tử vong chưa có tên thì ghi tên của cha/mẹ hoặc người nuôi dưỡng trẻ.
- Giới tính: tích (√) vào ô tương ứng
- Ngày/tháng/năm sinh (năm dương lịch): ghi bằng số vào các ô tương ứng. Ví dụ: 15/01/1950
- Ngày/tháng/năm tử vong (năm dương lịch): ghi bằng số vào các ô tương ứng. Ví dụ: 02/11/2020
Phần A: Thông tin về y tế gồm 2 mục: Mục 1 để mô tả những bệnh có liên quan trong chuỗi các sự kiện trực tiếp dẫn đến tử vong với các cột bên phải về nguyên nhân tử vong, khoảng thời gian ước tính từ khi khởi phát sự kiện đến khi tử vong; Mục 2 là bệnh hoặc tình trạng quan trọng khác góp phần vào tử vong.
* Cách ghi cột chẩn đoán nguyên nhân gây tử vong:
Nguyên nhân chính gây tử vong là một bệnh, một tình trạng hay một hoàn cảnh tai nạn mà nếu không có nó thì bệnh nhân đã không tử vong. Khi một bệnh dẫn đến nhiều biến chứng liên tiếp để gây tử vong, thì nguyên nhân chính gây tử vong là bệnh ban đầu.
Thuật ngữ “chuỗi sự kiện” đề cập đến hai hoặc nhiều bệnh được ghi vào các dòng b, c hoặc d ở Mục 1.; Mỗi bệnh ghi ở dòng phía dưới là nguyên nhân có thể của bệnh ghi ở dòng phía trên (mối quan hệ nhân quả giữa 2 bệnh).
• Nếu chỉ có một nguyên nhân tử vong, chỉ cần điền nguyên nhân vào dòng thứ nhất (a), lấy nguyên nhân này là nguyên nhân chính.
Ví dụ: tử vong do tự tử hoặc do đánh nhau
• Nếu có nhiều nguyên nhân tử vong:
Nguyên nhân trực tiếp điền vào (a), nguyên nhân gây ra (a) được ghi vào dòng (b), và tương tự như vậy cho dòng tiếp sau. Như vậy nguyên nhân khởi đầu chuỗi sự kiện dẫn đến tử vong sẽ được điền vào dòng dưới cùng.
* Cách ghi cột khoảng thời gian ước tính từ khi khởi phát đến khi tử vong:
Khoảng thời gian là thời gian từ khi khởi phát của mỗi tình trạng/bệnh được ghi trên giấy chứng nhận và ngày tử vong.
Ví dụ về việc ghi thông tin Phần A của phiếu chẩn đoán nguyên nhân tử vong:
* Chẩn đoán nguyên nhân chính gây tử vong: ung thư vú
Phần A - Mục 2 ghi thông tin về bất kỳ bệnh điển hình nào khác góp phần vào hậu quả tử vong nhưng không liên quan trực tiếp đến bệnh hoặc tình trạng bệnh gây ra tử vong.
Phần B- Các thông tin y tế khác của giấy chứng nhận tử vong để thu thập các thông tin liên quan đến phẫu thuật (nếu tử vong liên quan đến phẫu thuật), thông tin về hình thức tử vong, nơi xảy ra tử vong do nguyên nhân bên ngoài, tử vong đối với thai nhi và trẻ sơ sinh và thông tin liên quan đến tử vong mẹ. Tích chọn vào ô tương ứng
Phần Kết luận: Ghi rõ chẩn đoán nguyên nhân chính gây tử vong và mã ICD 10 tương ứng, Trường hợp người bệnh tử vong trên đường chuyển tuyến/ được chuyển từ nơi khác đến thì đơn vị được chuyển đến không xác định được nguyên nhân tử vong sẽ ghi là không xác định
Cuối cùng ghi rõ người lập biểu.
Thủ trưởng cơ quan khám chữa bệnh ký, đóng dấu./.
BỘ Y TẾ
Phụ lục số II
SỔ THEO DÕI CẤP GIẤY BÁO TỬ (Ban hành kèm theo Thông tư số 24/2020/TT-BYT ngày 28 tháng 12 năm 2020 BYT/BT-2020
Tỉnh: ................................................................................. Huyện: .............................................................................. Xã/Phường/Thị trấn: ........................................................ Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: .................................... Quyển số: ................................. Năm 20.....................................
|
GIẤY BÁO TỬ (Ban hành kèm theo Thông tư số ...../2020/TT-BYT ngày .... tháng ... năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh báo tử(1):.................. Địa chỉ(2):................................................................ Xin thông báo như sau: Họ và tên người tử vong(3):..................................... Ngày, tháng, năm sinh(4):.. /..... /............................. Giới tính(5): ....... Dân tộc(6):...... Quốc tịch(7):............ Nơi thường trú, tạm trú(8)......................................... Mã số định danh cá nhân (nếu có)(9)........................ Giấy tờ tùy thân số(10) ........................................................................ Ngày cấp:..... /... /......... Nơi cấp:............................. Đã tử vong vào lúc:...giờ...phút, ngày....tháng.... năm...(11) Nguyên nhân tử vong(12):........................................
......, ngày ... tháng .... năm 20.....
Lưu ý: Giấy báo tử cấp lần đầu: Số: Quyển số: (nếu cấp lại) Tử vong khi đang trên đường đi cấp cứu: Có □ Không □ |
GIẤY BÁO TỬ (Ban hành kèm theo Thông tư số ...../2020/TT-BYT ngày .... tháng ... năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh báo tử(1):................... Địa chỉ(2):................................................................ Xin thông báo như sau: Họ và tên người tử vong(3):...................................... Ngày, tháng, năm sinh(4):.. /..... /............................. Giới tính(5): ...... Dân tộc(6): ..... Quốc tịch(7):......... Nơi thường trú, tạm trú(8)......................................... Mã số định danh cá nhân (nếu có)(9)......................... Giấy tờ tùy thân số(10) ........................................................................ Ngày cấp:..... /... /......... Nơi cấp:............................. Đã tử vong vào lúc:...giờ...phút, ngày....tháng.... năm...(11) Nguyên nhân tử vong(12):.........................................
......, ngày ... tháng .... năm 20.....
Lưu ý: Giấy báo tử cấp lần đầu: Số: Quyển số: (nếu cấp lại) Tử vong khi đang trên đường đi cấp cứu: Có □ Không □ |
HƯỚNG DẪN CÁCH GHI GIẤY BÁO TỬ
Hướng dẫn cách ghi Giấy báo tử
Mẫu giấy báo tử là một loại giấy tờ được cấp cho người thân thích của người tử vong để đi khai tử. Theo quy định bất kỳ trường hợp nào tử vong tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, bao gồm cả trường hợp người tử vong khi đang trên đường đi cấp cứu thì Thủ trưởng, người chịu trách nhiệm chuyên môn hoặc người được uỷ quyền của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (sau đây viết tắt là Thủ trưởng) có trách nhiệm cấp giấy báo tử.
Cách điền mẫu giấy báo tử như sau:
Chú thích:
(1) Ghi rõ tên cơ quan cấp Giấy báo tử.
(2) Địa chỉ cơ quan cấp giấy báo tử: Ghi xã/huyện/tỉnh
Ghi theo nơi đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo nơi đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo nơi đang sinh sống.
(3) Họ và tên người tử vong: ghi theo thứ tự họ - chữ đệm - tên, viết bằng chữ in hoa, có dấu.
(4) Ngày, tháng, năm sinh: Ghi ngày, tháng , năm sinh của người tử vong năm dương lịch
(5) Ghi Nam hoặc Nữ
(6) Dân tộc: Ghi rõ tên dân tộc của người chết như: Kinh, Tày, Nùng, Hoa hoặc các dân tộc khác.
(7) Quốc tịch: Ghi rõ quốc tịch của người chết
(8) Trường hợp người tử vong đang sống tạm trú tại địa bàn khác với nơi đăng ký hộ khẩu thường trú thì tại mục này phải ghi rõ là tạm trú. Ví dụ: Tạm trú tại Ấp A, xã B, huyện C, tỉnh Kiên Giang.
Trường hợp người nước ngoài có đăng ký thường trú, tạm trú tại Việt Nam thì ghi giống như người Việt Nam.
(9) Ghi rõ mã số định danh cá nhân, nếu có
(10) Ghi thông tin về giấy tờ tùy thân như: hộ chiếu, chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế (ví dụ: Chứng minh nhân dân số 001089123 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2004).
(11) Đã tử vong vào lúc: ghi rõ giờ, phút, ngày, tháng, năm tử vong (Dương lịch) bằng số và bằng chữ; trường hợp không rõ giờ, phút tử vong thì bỏ trống
(12) Nguyên nhân tử vong: Ghi nguyên nhân chính gây ra tử vong. Đối với trường hợp chưa xác định được NNTV( tử vong trên đường đi cấp cứu...) thì ghi không rõ.
(13) Ghi rõ họ tên, chức vụ Thủ trưởng và đóng dấu của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Lưu ý: Trường hợp bệnh nhân tử vong khi đang trên đường đi cấp cứu:
- Nếu phát hiên bệnh nhân tử vong khi đang trên đường đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì Thủ trưởng cơ sở khám, chữa bệnh nơi bệnh nhân chuyển đến có trách nhiệm cấp giấy báo tử và tích chọn vào ô Tử vong khi đang trên đường đi cấp cứu.
- Nếu phát hiện bệnh nhân tử vong khi đang trên đường đi từ một cơ sở khám, chữa bệnh này đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì Thủ trưởng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi bệnh nhân chuyển đi có trách nhiệm cấp giấy báo tử và tích chọn vào ô Tử vong khi đang trên đường đi cấp cứu.
Phụ lục III
(Ban hành kèm theo Thông tư số 24/2020/TT-BYT ngày 28 tháng 12 năm 2020
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
________________________
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY BÁO TỬ
Kính gửi:(1) .........................................
Họ, chữ đệm, tên người đề nghị(2): .......................................................................................
Nơi cư trú:(3)............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Giấy tờ tùy thân:(4) ..................................................................................................................
.............................................................................................................................
Quan hệ với người đã tử vong: ................................................................................................
Đề nghị cơ sở khám bệnh chữa bệnh cấp lại Giấy báo tử cho người có tên dưới đây:
Họ, chữ đệm, tên: .................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: ...........................................................................................................
Giới tính:......................... Dân... tộc:................................... Quốc tịch: ....................................
Nơi cư trú:(3)............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Giấy tờ tùy thân:(4)...................................................................................................................
.............................................................................................................................
Đã tử vong vào lúc: .......... giờ............. phút, ngày................... tháng ............. năm .................
Nguyên nhân tử vong:.............................................................................................................
Đã được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp Giấy báo tử
Số................. Quyển số... ngày.......... tháng... năm....(5)
Đề nghị cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp lại Giấy báo tử vì:
1 - Có nhầm lẫn về thông tin được ghi trong giấy báo tử(6) □
Ghi cụ thể sự nhầm lẫn:
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Giấy tờ chứng minh sự nhầm lẫn:
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
2- Bị mất/ rách/ nát(5)
Ghi cụ thể sự mất/rách/nát
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.
Làm tại: ......................, ngày .... tháng .... năm......
Người đề nghị
(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên)
................................
Chú thích:
(1) Ghi rõ tên cơ quan cấp lại Giấy báo tử.
(2) Ghi rõ họ tên người thân thích của người đã tử vong (người có quan hệ hôn nhân, nuôi dưỡng, người có cùng dòng máu về trực hệ và người có họ trong phạm vi ba đời)
(3) Ghi theo nơi đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo nơi đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo nơi đang sinh sống.
(4) Ghi thông tin về giấy tờ tùy thân như: hộ chiếu, chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế (ví dụ: Chứng minh nhân dân số 001089123 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2004).
(5) Ghi theo Thông tin của Giấy báo tử được cấp lần đầu tiên mà bị nhầm lẫn hoặc mất/rách/nát
(6) Đề nghị đánh dấu X vào ô có nhầm lẫn hoặc mất/rách/nát.