Quyết định 5001/QĐ-BYT 2019 mẫu hồ sơ bệnh án theo dõi giám định pháp y tâm thần

B Y TẾ

---------

Số: 5001/QĐ-BYT

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------------

Hà Nội, ngày 24 tháng 10 năm 2019

 

           

QUYẾT ĐỊNH

Về việc ban hành mẫu hồ bệnh án theo dõi giám định pháp y tâm thần

và mẫu hồ sơ bệnh án bắt buộc chữa bệnh tâm thần

-----------------------------

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

 

Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20/6/2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Biên bản họp Hội đồng phê duyệt và nghiệm thu mẫu hồ sơ Bệnh án theo dõi giám định và Bệnh án bắt buộc chữa bệnh tâm thần sử dụng tại các tổ chức giám định pháp y tâm thần của Hội đồng nghiệm thu và phê duyệt theo Quyết định số 4297/QĐ-BYT ngày 19 tháng 9 năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế;

Xét đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh, Bộ Y tế,

 

QUYT ĐỊNH:

 

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này mu hồ sơ bệnh án theo dõi giám định pháp y tâm thần và mẫu hồ sơ bệnh án bắt buộc chữa bệnh tâm thần.

Điều 2. Hai (02) mẫu hồ sơ bệnh án ban hành kèm theo quyết định này được áp dụng tại các tổ chức giám định pháp y tâm thần và tại các cơ sở thực hiện bắt buộc chữa bệnh.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.

Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh, Viện trưởng Viện Pháp y tâm thần Trung ương, Viện trưởng Viện Pháp y tâm thần Trung ương Biên Hòa, Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

Nơi nhận:

- Như Điều 4;

- Bộ trưởng (để b/cáo);

- Cổng thông tin điện t Bộ Y tế;

- Website Cục QLKCB;

- Lưu: VT, KCB.

KT. BỘ TRƯỞNG

THỨ TRƯỞNG

 

 

 

 

Nguyễn Trường Sơn

 

 

 

 

B Y TẾ

TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH PHÁP Y TÂM THẦN (1)

SỐ LƯU TRỮ:

.................

 

LO GO CỦA

ĐƠN VỊ

 

 

 

 

BỆNH ÁN THEO DÕI GIÁM ĐỊNH PHÁP Y TÂM THẦN

(ban hành kèm theo Quyết định số 5001 ngày 24 tháng 10 năm 2019

của Bộ trưởng Bộ Y tế)

NĂM 20....

 

HỌ TÊN:.........................NAM/NỮ:        ......................................

NĂM SINH:.............................................................................

ĐỊA CHỈ:..................................................................................                         

VỤ ÁN/VỤ VIỆC (vai trò của đối tượng):..............................

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(1). Ghi rõ tên đơn vị

 

BỘ Y TẾ

TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH (1)

PHÁP Y TÂM THẦN

PHIẾU KHÁM

VÀO THEO DÕI GIÁM ĐỊNH

PHÁP Y TÂM THẦN

Số lưu trữ:.........

Mã YT:..............

...........................

 

Ảnh 4x6 cm

của đối tượng giám
định, đóng dấu giáp
lai

 

I. HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên (in hoa):...........

2. Sinh ngày: □□ □□ □□□□  Tuổi: □□

3. Giới: □ Nam □ Nữ      4. Nghề nghiệp: .............□□

5. Dân tộc: .......... □□ 6. Quốc tịch: ..............□□

7. Địa chỉ: Số nhà .............. Thôn, phố .......................

Xã, phường ................. Huyện (Q, Tx).................□□     

Tỉnh, thành phố.....................................................□□

8. Đối tượng:  □ Bị can □ Bị cáo □ Phạm nhân □ Bị hại

Khác:..............................................

Hành vi vi phạm luật .................................................   

9. Cơ quan trưng cầu/tổ chức trưng cầu:

□ Công an □ Viện kiểm sát □ Tòa án □ Khác.......................................

S Quyết định:.....................................ngày..........tháng........năm.............       

Của (Tên đầy đ của cơ quan/tổ chức trưng cầu giám định): ...................          

10. Khi cần liên lạc với:..........................................................

Địa chỉ: ...................Số điện thoại:..........................................

11. Đến khám lúc:............giờ........phút..........ngày ..../......../..........       

II. LÝ DO VÀO (1)

.........................................................................................................

.........................................................................................................

.........................................................................................................

III. KHÁM

1. Toàn thân:.............

.............

.............

2. Khám tâm thần: .............

.............

............

Mạch: .............lần/phút

Nhiệt độ: .............°C

Huyết áp: ...../ ......mmHg

Nhịp thở: .............lần/ phút

Cân nặng:.................Kg

 

3. Các cơ quan khác: .........................................................................................................

.........................................................................................................

.........................................................................................................

4. Cho vào khoa: .........................................................................................................

5. Chú ý: .........................................................................................................

 

Ngày      tháng     năm

BÁC SĨ KHÁM BỆNH

 

Ghi chú: Phiếu khám vào theo dõi giám định

pháp y tâm thần được lập tại Phòng khám

(1) Ghi rõ tên đơn vị

 

 

BỘ Y TẾ

TỔ CHỨC GĐPYTT (1)

KHOA GIÁM ĐỊNH

BỆNH ÁN

THEO DÕI GIÁM ĐỊNH

PHÁP Y TÂM THẦN

Số lưu trữ:

Mã YT:......./......./......../.......

 

Ảnh 4x6 cm

của đối tượng giám
định, đóng dấu giáp
lai

 

I. HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên (in hoa):...........

2. Sinh ngày: □□ □□ □□□□  Tuổi: □□

3. Giới: □ Nam □ Nữ      4. Nghề nghiệp: .............□□

5. Dân tộc: .......... □□  6. Trình độ văn hóa: ..............

7. Quốc tịch: ..............□□ 8. Địa chỉ: Số nhà ..............

Thôn, phố ....................... Xã, phường ................. □□

Huyện (Q, Tx).................Tỉnh, thành phố.............................□□

9. Đối tượng:  □ Bị can □ Bị cáo □ Phạm nhân □ Bị hại

Khác:..............................................

Hành vi vi phạm pháp luật .................................................

10. Cơ quan trưng cầu

□ Công an □ Viện kiểm sát □ Tòa án □ Khác..........................................

Tên đầy đủ: ............................................................................................         

11. Khi cần liên lạc với:..........................................................

Địa chỉ: ...................Số điện thoại:..........................................

12. Vào viện/Trung tâm................giờ     .........phút............ngày ..../..../............ 

13. Vào khoa Giám định..........: ................giờ.........phút............ngày ..../..../............     

14. Ngày giám định: .../..../............

15. Chuyển viện:

15.1. Chuyển đi:.......................giờ...............phút...........ngày........./.........../............     

15.2. Chuyển về:.............giờ..........phút...........ngày ..../......../..........     

16. Ra viện:.............giờ..........phút...........ngày ..../......../..........

17. Kết luận giám định PYTT (tại thời điểm giám định):

17.1. Bệnh chính:........................................................................

....................................................................................................       

Mã bệnh:         □□□□□

18. Tổng số ngày TDGĐ: □□□

19. Tình hình tử vong:.............giờ..........phút...........ngày ..../......../..........

20. Nguyên nhân chính tử vong: ....................................................

.....................................................................

21. Khám nghiệm tử thi: Có □ Không

22. Thời gian khám nghiệm tử thi: Từ.........giờ.....phút........ngày.......tháng.......năm..........

 

 

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ

(1). Ghi rõ tên đơn vị

Ngày.......tháng .... năm

TRƯỞNG KHOA

 

B. NỘI DUNG HỒ SƠ

I. Lý do vào viện/Trung tâm

................................................................

................................................................

................................................................

II. TÓM TT NỘI DUNG VỤ ÁN/ VIỆC:( nguyên nhân dẫn đến vụ án/ việc, diễn biến quá trình xảy ra vụ án/ vụ việc, những biểu hiện tâm lý, hành vi của đối tượng trước, ngay trước, trong và sau sự kiện)

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

 

III. TIỀN SỬ

1. Bn thân:

- Sức khe (sự phát triển về tâm thần và thể chất từ nhỏ đến lớn, những bệnh đã mắc phải, tình hình học tập, khả năng lao động công tác, đặc điểm tính cách từ nhỏ đến lớn):

...................................................................

..................................................................

...................................................................

..................................................................

...................................................................

..................................................................

...................................................................

..................................................................

- Nghiện chất tác động tâm thần:

+ Loại chất (ma túy, Rượu, khác)................      

+ Thời gian sử dụng (ghi rõ số năm sử dụng, tần suất sử dụng trong ngày, liều/1 lần sử dụng...)

.......................................

........................................

- Tiền án, tiền sự:................................

........................................

.......................................

........................................

........................................

2. Gia đình:Ông, bà, cha, mẹ, anh, chị, em ruột, con, họ hàng nội ngoại có ai mắc bệnh gì không (chú ý bệnh thần kinh, tâm thần)?:.................

.......................................

........................................

........................................

IV. KHÁM BỆNH:

1. Toàn thân: (thể trạng, da, niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp, vị trí, kích thước, số lượng, di động...)

.......................................

........................................

........................................

.......................................

........................................

Mạch: .................lần/phút

Nhiệt độ: ..........oC

Huyết áp:........./............mmHg

Nhịp thở:.........................lần/phút

Cân nặng:...................Kg

2. Các cơ quan:

+ Tuần hoàn:     ...................

.......................................

........................................

+ Hô hấp: ...................

.......................................

........................................

+ Tiêu hóa: ...................

.......................................

........................................

+ Thận, tiết niệu, sinh dục: ...................

.......................................

........................................

+ Cơ - Xương khớp: ...................

.......................................

........................................

+ Tai mũi họng: ...................

.......................................

........................................

+ Răng hàm mặt: ...................

.......................................

........................................

+ Mắt: ...................

.......................................

........................................

+ Nội tiết, dinh dưỡng và các bệnh lý khác: ...................

.......................................

........................................

.......................................

........................................       

3. Thần kinh

+ Dây thần kinh sọ não: ...................

.......................................

........................................

+ Đáy mắt: ...................

.......................................

........................................

+ Vận động tứ chi: ...................

.......................................

........................................                   

+ Trương lực cơ: ...................

.......................................

........................................       

+ Cảm giác (nông, sâu): ...................

.......................................

........................................       

+ Phản xạ: ...................

.......................................

........................................                   

4. Tâm thần

+ Biểu hiện chung: ...................

.......................................

........................................

+ Năng lực định hướng: - Không gian...................

.......................................

- Thời gian...................

.......................................

- Bản thân...................

......................................

 

- Môi trường xung quanh...................

.......................................        

+ Cảm giác:      ...................

.......................................

+ Tri giác (Khả năng nhận thức thực tại khách quan, các rối loạn)            ...................

.......................................

+ Cảm xúc:       ...................

+ Tư duy: - Hình thức:...................

.......................................

- Nội dung: ...................

.......................................

+ Hành vi tác phong:     - Hoạt động có ý chí: ...................

.......................................

- Hoạt động bản năng:   ...................

.......................................

+ Trí nhớ: - Nhớ máy móc:         ...................

.......................................

- Nhớ thông hiểu: ...................

.......................................        

+ Trí tuệ: - Khả năng phân tích: ...................

.......................................

- Khả năng tổng hợp: ...................

.......................................

+ Chú ý: ...................

.......................................                    

5. Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm:       

+ Các xét nghiệm cần thiết:

- Xét nghiệm máu (sinh hóa, huyết học)

- Xét nghiệm nước tiu  □

- X.quang tim, phổi thẳng hoặc có thể chỉ định chụp nghiêng □

 

- X.quang sọ não thẳng và nghiêng

- Điện não đồ

- Điện tâm đồ

- Các trắc nghiệm tâm lý

+ Các xét nghiệm chuyên biệt khác:

...........................................................

...........................................................

...........................................................

...........................................................

 

Ngày........tháng....năm........

TRƯỞNG KHOA

 

C. TỔNG KẾT BỆNH ÁN

1. Diễn biến quá trình theo dõi giám định:       ..................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

2. Tóm tắt và kết luận:

a) Tóm tắt triệu chứng, hội chứng tâm thần:

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

b) Các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

 

c) Kết luận giám định

- Kết luận theo tiêu chuẩn y học

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

- Kết luận về khả năng nhận thức và điều khiển hành vi (trong từng thời điểm, đặc biệt tại thời điểm xảy ra vụ việc, xác định đối tượng giám định có một trong các tình trạng nhận thức, điều khiển hành vi sau đây: Mất khả năng nhận thức và/hoặc khả năng điều khiển hành vi; Hạn chế khả năng nhận thức và/hoặc khả năng điều khiển hành vi (có khó khăn trong nhận thức, làm chủ hành vi các vụ việc dân sự; Đủ khả năng nhận thức và khả năng điểu khiển hành vi):

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

d) Ý kiến khác (nếu có)

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

 

Hồ sơ, phim, ảnh

 

Ngày .... tháng .... năm 20....

TRƯỞNG KHOA GIÁM ĐỊNH

 

 

 

 

 

 

 

Họ tên: ....................

Loại

Số lượng

Người giao hồ sơ:

 

 

Họ tên: ....................

- X Quang:

 

- Điện não đồ;

 

- Điện tâm đồ;

 

- Xét nghiệm:

 

Người nhận hồ sơ

 

 

 

Họ tên: ....................

- Các trắc nghiệm tâm lý.

 

- Khác:

 

- Toàn bộ hồ sơ:

 

 
 

TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH

PHÁP Y TÂM THẦN (1)

KHOA GIÁM ĐỊNH......

TỜ THEO DÕI Số: ......

 

Số lưu trữ:

Mã YT:......./.......

 

Họ tên ĐTTDGĐ: .......................................................Năm sinh:............Nam/Nữ

Buồng: .........................................................................Giường:.........................

 

NGÀY

GIỜ

DIN BIẾN

Y LỆNH

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(1).  Ghi rõ tên đơn vị

 

 

TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH

PHÁP Y TÂM THẦN (1)

KHOA GIÁM ĐỊNH......

PHIẾU CHĂM SÓC Số: ......

 

Số lưu trữ:

Mã YT:......./.......

 

Họ tên ĐTTDGĐ: .......................................................Năm sinh:............Nam/Nữ

Buồng: .........................................................................Giường:.........................

 

Ngày

Giờ,

phút

THEO DÕI DIỄN BIẾN

THỰC HIỆN Y LỆNH/ CHĂM SÓC

(ghi rõ họ tên)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(1).  Ghi rõ tên đơn vị

 

 

B Y TẾ

CƠ SỞ THỰC HIỆN BẮT BUỘC CHỮA BỆNH (1)

* * *

SỐ LƯU TRỮ:

.................

 

LO GO CỦA

ĐƠN VỊ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BỆNH ÁN BẮT BUỘC CHỮA BỆNH TÂM THẦN

(ban hành kèm theo Quyết định số 5001 ngày 24 tháng 10 năm 2019

của Bộ trưởng Bộ Y tế)

NĂM 20....

 

HỌ TÊN:.........................NAM/NỮ:        ......................................

NĂM SINH:.............................................................................

ĐỊA CHỈ:..................................................................................                         

VỤ ÁN/VỤ VIỆC (vai trò của đối tượng):..............................

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(1). Ghi rõ tên đơn vị

 
 

B Y TẾ

CƠ SỞ THỰC HIỆN BẮT BUỘC

CHỮA BỆNH (1)

PHIẾU KHÁM

VÀO VIỆN BẮT BUỘC CHỮA BỆNH

Số lưu trữ:

Mã YT:....../....../...../..

 

 

Khoa:....................... Giường....................

 

Ảnh 4x6 cm

của đối tượng giám
định, đóng dấu giáp
lai

 

A. HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên (in hoa):...........

2. Sinh ngày: □□ □□ □□□□  Tuổi: □□

3. Giới: □ Nam □ Nữ      4. Nghề nghiệp: .............□□

5. Tình trạng hôn nhân:...........6. Dân tộc: ..........

7. Trình độ văn hóa: .............. 8. Quốc tịch: ..............    

9. Địa chỉ: Số nhà .............. Thôn, phố .......................

Xã, phường ................. Huyện (Q, Tx).................         

Tỉnh, thành phố.....................................................

10. Nơi làm việc: ..................................................       

11. Cơ quan ra quyết định áp dụng biện pháp BBCB: Viện kiểm sát □ Tòa án

Số Quyết định:............................... ngày ............ tháng ............ năm  .................

Của (tên đầy đủ của CQ ra quyết định ADBP BBCB):..........................................

Khi cần liên lạc với:..........................................................

Địa chỉ: ...................Số điện thoại:..........................................

12. Đối tượng: □ Bị can □ Bị cáo □ Phạm nhân □ Bị hại

Đình chỉTạm đình chỉ

Hành vi vi phạm pháp luật .................................................

13. Đến khám lúc:............giờ........phút..........ngày ..../......../..........       

II. LÝ DO VÀO (1)

.........................................................................................................

.........................................................................................................

.........................................................................................................

III. KHÁM

1. Toàn thân:.............

.............

.............

2. Khám tâm thần: .............

.............

.............

Mạch: .............lần/phút

Nhiệt độ: .............°C

Huyết áp: ...../ ......mmHg

Nhịp thở: .............lần/ phút

Căn nặng:.................Kg

3. Các cơ quan khác: .........................................................................................................

.........................................................................................................

.........................................................................................................

4. Cho vào khoa: .........................................................................................................

5. Chú ý: .........................................................................................................

 

Ngày      tháng     năm

BÁC SĨ KHÁM BỆNH

 

Ghi chú: Phiếu khám vào viện được lập tại Phòng khám

(1) Ghi rõ tên đơn vị

 

 

B Y TẾ

CƠ SỞ THỰC HIỆN BẮT BUỘC

CHỮA BỆNH (1)

BỆNH ÁN BẮT BUỘC CHỮA BỆNH TÂM THẦN

Số lưu trữ:

Mã YT:......./......./......../.......

 

 

Khoa:....................... Giường....................

 

Ảnh 4x6 cm

của đối tượng giám
định, đóng dấu giáp
lai

 

A. HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên (in hoa):...........

2. Sinh ngày: □□ □□ □□□□  Tuổi: □□

3. Giới: □ Nam □ Nữ      4. Nghề nghiệp: .............□□

5. Tình trạng hôn nhân:...........6. Dân tộc: ..........

7. Trình độ văn hóa: .............. 8. Quốc tịch: ..............

9. Địa chỉ: Số nhà .............. Thôn, phố .......................

Xã, phường ................. Huyện (Q, Tx)................

Tỉnh, thành phố.....................................................

10. Nơi làm việc: ..................................................       

11. Cơ quan ra quyết định quyết định áp dụng biện pháp BBCB: Viện kiểm sát □ Tòa án

Số Quyết định:............................... ngày ............ tháng ............ năm  .................

Của (tên đầy đủ của CQ ra quyết định ADBP BBCB):..........................................

Khi cần liên lạc với:..........................................................

Địa chỉ: ...................Số điện thoại:..........................................

12. Đối tượng: □ Bị can □ Bị cáo □ Phạm nhân □ Bị hại

Đình chỉTạm đình chỉ

Hành vi vi phạm pháp luật .................................................

13. Vào viện:                                        giờ.........phút............ngày ..../..../............         

14. Vào khoa:.......................................giờ.........phút............ngày ..../..../............         

15. Ngày GĐPYTT: .../..../............; Cơ quan GĐPYTT:.......................................

Kết luận GĐPYTT: - Bệnh chính (căn cứ để ban hành quyết định áp dụng biện pháp BBCB):.......

....................................................................................................       

- Bệnh kèm theo (nếu có):......................................................

16. Chuyển viện:

16.1. Chuyển đi:.......................giờ...............phút...........ngày........./.........../............     

16.2. Chuyển về:.............giờ..........phút...........ngày ..../......../..........     

17. Ra viện:.............giờ..........phút...........ngày ..../......../..........

- Bệnh chính:........................................................................

Mã bệnh:         □□□□□

- Bệnh kèm theo:........................................................................

Mã bệnh:         □□□□□

18. Tình trạng bệnh nhân khi ra viện:

Khỏi/Ổn định: □ Đỡ/Thuyên giảm/tạm ổn định □ Tử vong □

19. Tổng số ngày điều trị: □□□

20. Tình hình tử vong:.............giờ..........phút...........ngày ..../......../..........

21. Nguyên nhân chính tử vong: ....................................................

22. Khám nghiệm tử thi: Có □ Không

23. Thời gian khám nghiệm tử thi:.........giờ.....phút........ngày.......tháng.......năm........... 

 

 

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ

 

(1). Ghi rõ tên Đơn vị

Ngày.......tháng .... năm

TRƯỞNG KHOA

 

B. NỘI DUNG HỒ SƠ

I. Lý do vào viện

................................................................

................................................................

................................................................

II. TÓM TT HỒ SƠ GIÁM ĐỊNH PHÁP Y TÂM THẦN (Quá trình sinh trưởng, phát triển, tình trạng sức khỏe, bệnh tật, từ khi sinh ra đến khi vào viện và quá trình phạm tội; kết luận giám định pháp y tâm thần)

.................................................................................

............................................................

...........................................................

............................................................

............................................................

III. TIỀN SỬ

1. Bn thân:

- Sức khe tâm thần:...............................

...................................................................

..................................................................

...................................................................

..................................................................

...................................................................

..................................................................

...................................................................

..................................................................

- Nghiện chất tác động tâm thần:

+ Loại chất (ma túy, Rượu, khác)................      

+ Thời gian sử dụng (ghi rõ số năm sử dụng, tần suất sử dụng trong ngày, liều/1 lần sử dụng...)

.......................................

........................................

- Tiền án, tiền sự:................................

........................................

.......................................

........................................

........................................

2. Gia đình:Ông, bà, cha, mẹ, anh, chị, em ruột, con, họ hàng nội ngoại có ai mắc bệnh gì không (chú ý bệnh thần kinh, tâm thần)?:.................

.......................................

........................................

........................................

IV. KHÁM BỆNH:

1. Toàn thân: (thể trạng, da, niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp, vị trí, kích thước, số lượng, di động...)

.......................................

........................................

........................................

.......................................

........................................

Mạch: .................lần/phút

Nhiệt độ: ..........oC

Huyết áp:........./............mmHg

Nhịp thở:.........................lần/phút

Cân nặng:...................Kg

2. Các cơ quan:

+ Tuần hoàn:     ...................

.......................................

........................................

+ Hô hấp: ...................

.......................................

........................................

+ Tiêu hóa: ...................

.......................................

........................................

+ Thận, tiết niệu, sinh dục: ...................

.......................................

........................................

+ Cơ - Xương khớp: ...................

.......................................

........................................

+ Tai mũi họng: ...................

.......................................

........................................

+ Răng hàm mặt: ...................

.......................................

........................................

+ Mắt: ...................

.......................................

........................................

+ Nội tiết, dinh dưỡng và các bệnh lý khác: ...................

3. Thần kinh

+ Dây thần kinh sọ não: ...................

.......................................

+ Đáy mắt: ...................

.......................................

+ Vận động tứ chi: ...................

.......................................                    

+ Trương lực cơ: ................... 

+ Cảm giác (nông, sâu): ...................   

+ Phản xạ: ...................                       

4. Tâm thần

+ Biểu hiện chung: ...................

.......................................

+ Năng lực định hướng: - Không gian...................

- Thời gian...................

- Bản thân...................

- Môi trường xung quanh...................   

+ Cảm giác:      ...................

.......................................

+ Tri giác (Khả năng nhận thức thực tại khách quan, các rối loạn)...................

.......................................

+ Cảm xúc: ...................

+ Tư duy: - Hình thức:...................

- Nội dung: ...................

+ Hành vi tác phong:     - Hoạt động có ý chí: ...................

- Hoạt động bản năng:   ...................

+ Trí nhớ: - Nhớ máy móc:         ...................

- Nhớ thông hiểu: ................... 

+ Trí tuệ: - Khả năng phân tích: ...................

- Khả năng tổng hợp: ...................

+ Chú ý: ...................               

5. Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm:..........................................

+ Các xét nghiệm cần thiết:

- Xét nghiệm máu (sinh hóa, huyết học)

- Xét nghiệm nước tiu  □

- X.quang tim, phổi thẳng hoặc có thể chỉ định chụp nghiêng □

- X.quang sọ não thẳng và nghiêng

- Điện não đồ

- Điện tâm đồ

- Các trắc nghiệm tâm lý

+ Các xét nghiệm chuyên biệt khác:

...........................................................

...........................................................

 

Ngày........tháng....năm........

BÁC SỸ ĐIỀU TRỊ

 

 

 

C. TỔNG KẾT BỆNH ÁN

1. Diễn biến quá trình theo dõi giám định:       ...........................................................

...........................................................

...........................................................

...........................................................

...........................................................

...........................................................

...........................................................

...........................................................

2. Tóm tắt và kết luận:

2.1. Tóm tắt triệu chứng, hội chứng tâm thần:

...........................................................

...........................................................

...........................................................

...........................................................

...........................................................

...........................................................

...........................................................

2.2. Tóm tắt kết quả xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán

...........................................................

...........................................................

...........................................................

...........................................................

...........................................................

...........................................................

...........................................................

3. Phương pháp điều trị: ...........................................................

...........................................................

...........................................................

...........................................................

...........................................................

...........................................................

...........................................................

4. Kết luận của hội đồng giám định

4.1. Kết luận chính

...........................................................

...........................................................

...........................................................

...........................................................

...........................................................

...........................................................

...........................................................

4.2. Tình trạng bệnh lý khi ra viện

Khỏi/Ổn định □ Đỡ/thuyên giảm/tạm ổn định □ Tử vong □

...........................................................

...........................................................

...........................................................

...........................................................

...........................................................

...........................................................

...........................................................

4.3. Bệnh kèm theo (nếu có):

...........................................................

...........................................................

...........................................................

...........................................................

...........................................................

...........................................................

...........................................................

Hồ sơ, phim, ảnh

 

Ngày .... tháng .... năm ......

TRƯỞNG KHOA ĐIỀU TRỊ

 

 

 

 

 

 

Họ tên: ....................

Loại

Số lượng

Người giao hồ sơ:

 

 

Họ tên: ....................

- X Quang:

 

- Điện não đồ;

 

- Điện tâm đồ;

 

- Xét nghiệm:

 

Người nhận hồ sơ:

 

 

Họ tên: ....................

- Các trắc nghiệm tâm lý.

 

- Khác:

 

- Toàn bộ hồ sơ:

 

 

CƠ SỞ THỰC HIỆN

BẮT BUỘC CHỮA BỆNH (1)

KHOA ......

TỜ THEO DÕI Số: ......

 

Số lưu trữ:

Mã YT:......./.......

 

Họ tên ĐTTDGĐ: .......................................................Năm sinh:............Nam/Nữ

Buồng: .........................................................................Giường:.........................

 

NGÀY

GIỜ

DIN BIẾN

Y LỆNH

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(1).  Ghi rõ tên cơ sở

 

 

CƠ SỞ THỰC HIỆN

BẮT BUỘC CHỮA BỆNH (1)

KHOA......

PHIẾU CHĂM SÓC Số: ......

 

Số lưu trữ:

Mã YT:......./.......

 

Họ tên ĐTTDGĐ: .......................................................Năm sinh:............Nam/Nữ

Buồng: .........................................................................Giường:.........................

 

Ngày

Giờ,

phút

THEO DÕI DIỄN BIẾN

THỰC HIỆN Y LỆNH/ CHĂM SÓC

(ghi rõ họ tên)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(1).  Ghi rõ tên cơ sở

Văn bản cùng lĩnh vực
Văn bản cùng lĩnh vực