Quyết định 4926/QĐ-BYT của Bộ Y tế về việc đính chính Mẫu biên bản khám giám định

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC ĐÍNH CHÍNH MẪU BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH

-----------------

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Nghị định số 63/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Nghị định số 40/2010/NĐ-CP ngày 12 tháng 4 năm 2010 của Chính phủ về kiểm tra và xử lý văn bản quy phạm pháp luật;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế,

QUYẾT ĐỊNH:

Mẫu biên bản khám giám định

(Ban hành kèm theo Quyết định số 4926/QĐ-BYT ngày 26 tháng 11 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH
XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT

Hội đồng Giám định y khoa…………………………………….

Họp ngày……tháng……năm……… để khám giám định, xác định dạng tật và mức độ khuyết tật đối với:

Ông (bà):…………………………………………Năm sinh.............................................

Nguyên quán:...............................................................................................................

Trú quán:......................................................................................................................

Theo Giấy giới thiệu số:…………………………ngày……tháng……năm.....................

của ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn:....................................................................

huyện/quận:……………………………………tỉnh/thành phố:.......................................

Tình trạng bệnh, tật và sức khỏe theo giấy giới thiệu của Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn:

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

Kết quả khám hiện tại

Kết luận

Căn cứ Bảng quy định về tiêu chuẩn mất sức lao động do bệnh tật ban hành kèm theo Thông tư Liên Bộ số 12/TT-LB³ ngày 26 tháng 7 năm 1995 của Liên Bộ Y tế - Lao động - Thương binh và Xã hội, tập thể Hội đồng Giám định y khoa

quyết định:

Ông(bà): ......................................................................................................................

- Dạng khuyết tật:.........................................................................................................

- Tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh tật/khuyết tật là:.................................................. %

- Mức độ khuyết tật:......................................................................................................

_______________

¹ Tên Hội đồng Giám định y khoa

² Địa danh

³ Khi Thông tư Liên Bộ số 12/TT-LB được thay thế bởi một Thông tư khác thì căn cứ vào những quy định của Thông tư đó để xác định dạng tật và tỷ lệ tổn thương cơ thể do bệnh tật/ khuyết tật.