Quyết định 34/2008/QĐ-BYT của Bộ Y tế về việc ban hành Tiêu chuẩn sức khoẻ người khuyết tật điều khiển xe mô tô, xe gắn máy ba bánh dùng cho người khuyết tật

Thuộc tính
Nội dung
VB gốc
Tiếng Anh
Hiệu lực
VB liên quan
Lược đồ
Nội dung MIX
- Tổng hợp lại tất cả các quy định pháp luật còn hiệu lực áp dụng từ văn bản gốc và các văn bản sửa đổi, bổ sung, đính chính…
- Khách hàng chỉ cần xem Nội dung MIX, có thể nắm bắt toàn bộ quy định pháp luật hiện hành còn áp dụng, cho dù văn bản gốc đã qua nhiều lần chỉnh sửa, bổ sung.
Tải về

Mục lục

Tìm từ trong trang

Tải văn bản

Văn bản tiếng việt

Quyết định 34/2008/QĐ-BYT DOC (Bản Word)

Quyết định 34/2008/QĐ-BYT PDF (Bản có dấu đỏ)

Quyết định 34/2008/QĐ-BYT ZIP (Bản Word)

Lưu

Báo lỗi

thuộc tính Quyết định 34/2008/QĐ-BYT

Quyết định 34/2008/QĐ-BYT của Bộ Y tế về việc ban hành Tiêu chuẩn sức khoẻ người khuyết tật điều khiển xe mô tô, xe gắn máy ba bánh dùng cho người khuyết tật

Cơ quan ban hành:	Bộ Y tế	Số công báo:	Đã biết Vui lòng đăng nhập tài khoản gói Tiêu chuẩn hoặc Nâng cao để xem Số công báo. Nếu chưa có tài khoản Quý khách đăng ký tại đây!
Số hiệu:	34/2008/QĐ-BYT	Ngày đăng công báo:	Đã biết Vui lòng đăng nhập tài khoản gói Tiêu chuẩn hoặc Nâng cao để xem Ngày đăng công báo. Nếu chưa có tài khoản Quý khách đăng ký tại đây!
Loại văn bản:	Quyết định	Người ký:	Nguyễn Thị Xuyên
Ngày ban hành:	30/09/2008	Ngày hết hiệu lực:	Đã biết Vui lòng đăng nhập tài khoản gói Tiêu chuẩn hoặc Nâng cao để xem Ngày hết hiệu lực. Nếu chưa có tài khoản Quý khách đăng ký tại đây!
Áp dụng:	Đã biết Vui lòng đăng nhập tài khoản để xem Ngày áp dụng. Nếu chưa có tài khoản Quý khách đăng ký tại đây!	Tình trạng hiệu lực:	Đã biết Vui lòng đăng nhập tài khoản gói Tiêu chuẩn hoặc Nâng cao để xem Tình trạng hiệu lực. Nếu chưa có tài khoản Quý khách đăng ký tại đây!
Lĩnh vực:	Y tế-Sức khỏe, Giao thông

TÓM TẮT VĂN BẢN

Nội dung tóm tắt đang được cập nhật, Quý khách vui lòng quay lại sau!

tải Quyết định 34/2008/QĐ-BYT

Quyết định 34/2008/QĐ-BYT DOC (Bản Word)

Quyết định 34/2008/QĐ-BYT PDF (Bản có dấu đỏ)

Quyết định 34/2008/QĐ-BYT ZIP (Bản Word)

LuatVietnam.vn độc quyền cung cấp bản dịch chính thống Công báo tiếng Anh của Thông Tấn Xã Việt Nam.

Tình trạng hiệu lực: Đã biết

Ghi chú: Thêm ghi chú cá nhân cho văn bản bạn đang xem.

Tiếp

Hiệu lực: Đã biết

Tình trạng: Đã biết

BỘ Y TẾ

Số: 34/2008/QĐ-BYT

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Hà Nội, ngày 30 tháng 9 năm 2008

QUYẾT ĐỊNH

Về việc ban hành Tiêu chuẩn sức khoẻ người khuyết tật điều khiển

xe mô tô, xe gắn máy ba bánh dùng cho người khuyết tật

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Nghị định số 188/2007/NĐ-CP ngày 27 tháng 12 năm 2007 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Công văn số 1992/TTg-CN ngày 21/12/2007 của Thủ tướng Chính phủ về việc sản xuất, lắp ráp, nhập khẩu và lưu hành xe ba bánh, xe cơ giới dùng cho người khuyết tật;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này “Tiêu chuẩn sức khoẻ người khuyết tật điều khiển xe mô tô, xe gắn máy ba bánh dùng cho người khuyết tật”.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực sau 15 ngày, kể từ ngày đăng Công báo.

Điều 3.Các ông, bà:Chánh Văn phòng Bộ, Chánh thanh tra Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh, Tổng Cục trưởng Tổng Cục Dân số-Kế hoạch hoá gia đình và Vụ trưởng các Vụ, Cục trưởng các Cục của Bộ Y tế; Giám đốc các Bệnh viện, Viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; Thủ trưởng Y tế các ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Nơi nhận:

- Như Điều 3;

- VPCP (Phòng Công báo, Website CP);

- Các Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc CP;

- Bộ Tư pháp (Cục Kiểm tra văn bản);

- Bộ trưởng và các Thứ trưởng BYT;

- Website Bộ Y tế;

- Lưu: VT, KCB, PC.

KT. BỘ TRƯỞNG

THỨ TRƯỞNG

Nguyễn Thị Xuyên

~~~~41.~~·~~	~~Sán lá phổi~~	~~KĐĐK~~
~~~~42.~~·~~	~~Lao ngoài phổi~~	~~KĐĐK~~	~~gây suy kiệt: KĐĐK~~	~~gây suy kiệt: KĐĐK~~	~~gây suy kiệt: KĐĐK~~
~~~~43.~~·~~	~~Thoát vị bẹn chưa mổ hoặc đã mổ có ảnh hưởng đến sức khỏe.~~	~~KĐĐK~~	~~KĐĐK~~	~~KĐĐK~~
~~~~44.~~·~~	~~Các bệnh lý khác, căn cứ theo biến chứng bệnh, tật đối với các cơ quan tương ứng để xét tiêu chuẩn sức khoẻ.~~

TIÊU CHUẨN

Sức khoẻ người điều khiển xe mô tô, xe gắn máy dùng cho người khuyết tật

(Ban hành kèm theo Quyết định số 34/2008/QĐ-BYT ngày 30 tháng 9 năm 2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

A. QUI ĐỊNH CHUNG

1. Tiêu chuẩn sức khỏe này được áp dụng để khám sức khỏe cho người điều khiển xe mô tô, xe gắn máy ba bánh dùng cho người khuyết tật, bao gồm khám tuyển và khám định kỳ.

- Khám tuyển: khám sức khỏe cho người khuyết tật trước khi thi lấy giấy phép lái xe lần đầu

- Khám định kỳ: theo qui định của pháp luật hiện hành.

2. Người khuyết tật bị cụt hoặc mất chức năng hai chi trên; hoặc một chi trên và một chi dưới cùng bên; hoặc tháo khớp háng cả hai bên thì không đủ điều kiện về sức khỏe điều khiển xe mô tô, xe gắn máy ba bánh dùng cho người khuyết tật.

3. Không khám, cấp giấy chứng nhận sức khoẻ cho người điều khiển xe mô tô, xe gắn máy ba bánh dùng cho người khuyết tật khi đang bị bệnh cấp tính; hoặc đang điều trị nội trú tại các cơ sở y tế.

4. Các phụ lục sau được ban hành kèm theo Tiêu chuẩn sức khỏe này :

- Phụ lục số 1: Tiêu chuẩn, điều kiện của cơ sở được khám và chứng nhận sức khỏe cho người điều khiển xe mô tô, xe gắn máy ba bánh dùng cho người khuyết tật.

- Phụ lục số 2: Mẫu giấy chứng nhận sức khỏe

- Phụ lục số 3: Các xét nghiệm cận lâm sàng bắt buộc khi khám sức khoẻ cho người điều khiển xe mô tô, xe gắn máy ba bánh dùng cho người khuyết tật.

B. TIÊU CHUẨN SỨC KHỎE

Người có một trong các tiêu chí về thể lực hoặc chức năng sinh lý, bệnh tật (có hoặc không có các thiết bị trợ giúp) sau đây là không đủ điều kiện về sức khỏe để điều khiển xe mô tô, xe gắn máy ba bánh dùng cho người khuyết tật.

I. Thể lực

Chỉ số

Khám lần đầu

Khám định kỳ

Lực bóp tay thuận(kg)

< 25

Lực bóp tay không thuận(kg)

< 20

II. Chức năng sinh lý, bệnh tật

Ghi chú: KĐĐK là không đủ điều kiện

TT	Tiêu chí
	Mắt
3	Thị lực nhìn xa một mắt (không/ có điều chỉnh bằng kính): < 6/10
4	- Thị trườngngang hai mắt (chiều mũi - thái dương) < 120⁰ - Thị trường đứng (chiều trên-dưới) khuyết không quá 20⁰trên dưới đường ngang .
5	Sắc giác: không phân biệt được ba màu cơ bản: đỏ, vàng, xanh.
	Tai Mũi Họng
6	Thính lực:nghe nói thầm 1 tai < 3 mét, tai kia < 1 mét, hoặc hai tai ≥ 40dBA (không/ có sử dụng máy trợ thính)
7	Hội chứng tiền đình ốc tai
8	Khó thở thanh quản độ II trở lên:
	Tâm thần - thần kinh
9	Rối loạn tâm thần cấp hoặc mạn tính do các nguyên nhân chưa khỏi hoàn toàn hoặc đã khỏi hoàn toàn nhưng thời gian khỏi dưới 02 năm.
10	Thiểu năng tâm thần ở các mức độ bất kể nguyên nhângì kèm theo suy giảm nhận thức.
11	Động kinh: động kinh các thể, các mức độ.
12	Có dấu hiệu hoặc triệu chứng liệt vận động kiểu tổn thương bó tháp.
13	Hội chứng ngoại tháp; Bệnh/ hội chứng Parkinson
14	Hội chứng tiểu não
15	Hội chứng tiền đình
16	Hội chứng đuôi ngựa
17	Bệnh rỗng tuỷ
18	Bệnh xơ cứng cột bên teo cơ (Charcott)
19	Bệnh/ di chứng viêm màng nhện tuỷ
	Tim mạch
20	Huyết áp động mạch: tăng huyết áp giai đoạn II trở lên; hoặc huyết áp thấp mạn tính (huyết áp tối đa dưới 90 mmHg)
21	Các bệnh, tật tim, mạch bẩm sinh hoặc mắc phải có biến chứng suy tim độ III trở lên
22	Các rối loạn nhịp: ngoại tâm thu thất > 12 nhịp ngoại tâm thu/ 1 phút; ngoại tâm thu từng chùm; nhịp đôi, nhịp ba, hàng loạt; Các rối loạn nhịp trên thất; thất; nhĩ - thất,... mạch thường xuyên > 100 lần/phút hoặc < 55 lần/phút, điều trị không kết quả
23	Cơn đau thắt ngực không ổn định; nhồi máu cơ tim
	Hệ Hô hấp
24	Các bệnh, tật, thương tật ở lồng ngực/ màng phổi/ phổi/ khí, phế quản/ trung thất do các nguyên nhân, gây giảm chức năng thông khí phổi mức độ vừa và/hoặc biến chứng tâm phế mạn độ 3 trở lên.
	Hệ Tiêu hóa
25	Xơ gan không hồi phục
	Hệ Tiết niệu - Sinh dục:
26	Suy thận độ 3 trở lên
	Nội tiết - chuyển hóa
27	Basedow chưađược điều trị bìnhgiáp;hoặc có biến chứng lồi mắt ác tính , hạ Kali máu
28	Bướu giáp độ 3chèn ép khí quản
29	Bệnh cận giáp, suy giáp không được điều trị, cóbiểu hiện lâm sàng
30	Suy hoặc cường tuyến yên không được điều trị, cóbiểu hiện lâm sàng
31	Đái tháo đường có biến chứng (đánh giá theo tổn thương tại cơ quan đó)
32	Đái tháo nhạtchưa được điều trị
33	Hạ K+và Ca++máu bệnh lý.
34	U tuyến ức chưa được phẫu thuật
	Hệ Cơ xương khớp
35	Cứng hai khớp lớn tư thế bất lợi;
36	Sai hai khớp lớn hay tái phát;
37	Viêm khớp dạng thấp giai đoạn 4 trở lên
38	Viêm cột sống dính khớp giai đoạn 4 trở lên
39	Khớp giả xương lớn hai chi trên
40	Tháo khớp 2 cổ tay
41	Cụt 1 bàn tay và 1 bàn chân cùng bên
42	Bệnh nhược cơ
	Các bệnh lý khác:căn cứ theo biến chứng bệnh, tật đối với các cơ quan tương ứng để xét tiêu chuẩn sức khoẻ.

Phụ lục số 1:

TIÊU CHUẨN, ĐIỀU KIỆN CỦA CƠ SỞ KHÁM SỨC KHOẺ CHO NGƯỜI ĐIỀU KHIỂN

XE MÔ TÔ, XE GÁN MÁY BA BÁNH DÙNG CHO NGƯỜI KHUYẾT TẬT

(Ban hành kèm theo Quyết định số 34/2008/QĐ-BYT ngày 30 tháng 9 năm 2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

1.Các cơ sở y tế có đủ các tiêu chuẩn, điều kiện của cơ sở khám sức khoẻ theo quy định tại Thông tư số 13/2007/TT-_BYT ngày 21/11/2007 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn về khám sức khoẻvà.

2.Ccó thêm các trang thiết bị sau.

TT	Nội dung	Số lượng
1.1	Lực kếbóp tay	01
2.2	Máy đo thị trường	01
3.3	Máy đo thính lực	01
4.4	Máy điện tim	01
4.5	Máy đo thông khí phổi	01

Phụ lục số 2

MẪU GIẤY CHỨNG NHẬN SỨC KHOẺ

(Ban hành kèm theo Quyết định số 34/2008/QĐ-BYT ngày 30 tháng 9 năm 2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

BỘ Y TẾ/SỞ Y TẾ

BỆNH VIỆN/.................................

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Ngày...... tháng ...... năm .........

Text Box: Ảnh mầu (4 x 6 cm)

GIẤY CHỨNG NHẬN SỨC KHOẺ

Người điều khiển phương tiện giao thông cơ giới ……………

Loại phương tiện ………………………………………………………

A. THÔNG TIN CHUNG

1. Họ và tên (viết chữ in hoa)______________________________________________

2.Giới: nam nữ: 3. Sinh ngày/tháng/năm: ___/___/_____

4. Quốc tịch : _____________________ 5. Số CMND/hộ chiếu:__________________

6. Cấp ngày/tháng/năm: ___/___/_____ 7. Nơi cấp: ___________________________

7. Hộ khẩu thường trú: ___________________________________________________

8. Chỗ ở hiện tại ________________________________________________________

9. Khám sức khoẻ:1. Khám lần đầu (thi lấy giấy phép lái xe) 2. Khám sức khoẻ định kỳ

B. KHÁM SỨC KHOẺ

I. Tiền sử của đối tượng khám sức khoẻ

1. Có ai trong gia đình ông (bà) mắc một trong các bệnh sau đây không: tăng huyết áp, bệnh tim, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, liệt?

1. không 2. có ghi cụ thể tên bệnh : _______________________________________

2. Ông (bà) đã/ đang mắc bệnh/ tình trạng nào sau đây không ?

Bệnh, tình trạng bệnh	Có	Không	Bệnh, tình trạng bệnh	Có	Không
01..Bệnh mắt/thị giác			17. Mất ngủ
02. Suy giảm sức nghe			18. Nghiện rượu, ma túy
03. Tăng huyết áp			19. Hút thuốc lá?
04. Bệnh tim - mạch			20. Đã phẫu thuật?
05. Giãn tĩnh mạch			21. Động kinh/ cơn co giật
06. Hen/Viêm phế quản			22. Mất ý thức
07. Bệnh máu			23. Rối loạn tâm thần
08. Bệnh tiểu đường			24. Tình trạng suy nhược
09. Bệnh tuyến giáp			25. Hoang tưởng tự sát
10.Bệnh tiêu hoá			26. Mất trí nhớ
11. Bệnh thận			27. Rối loạn thăng bằng
12. Bệnh ngoài da			28. Đau đầu nặng
13. Bệnh dị ứng			29. Bệnh tai, mũi, họng
14. Bệnh nhiễm trùng/lây			30. Vận động hạn chế
15. Thoát vị			31. Chứng đau lưng
16. Các rối loạn sinh dục			32. Gãy xương, trật khớp

Nếu trả lời bất kỳ một câu hỏi nào ở trên là “có”, đề nghị mô tả chi tiết:

__________________________________________________________________________________________________

Câu hỏi khác	Có	Không
34. Ông (bà) có nhận thấy bản thân có bệnh, tật, vấn đề sức khoẻ nào khác không?
35. Ông (bà) có cảm thấy thật sự khoẻ mạnh và phù hợp để điều khiển phương tiện giao thông không?
36. Ông (bà) có đang uống thuốc theo đơn hoặc tự dùng thuốc không(nếu có, xin hãy liệt kê các thuốc đó, cả về lý do dùng thuốc và liều lượng):
____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________

Tôi xin cam đoan những điều đã khai trên đây là hoàn toàn đúng sự thật theo sự hiểu biết của tôi.

Chữ ký của người khai

(ký, ghi rõ họ tên)

Xác nhận của bác sỹ

(ký, ghi rõ họ tên)

II. Phần khám sức khoẻ

1. Thể lực:

- Chiều cao: _____cm - Cân nặng: _____ kg

- Lực kéo thân : ____ kg - Lực bóp tay thuận : _____ kg - Lực bóp tay không thuận : _____ kg

Kết quả :- đủ điều kiện - không đủ điều kiện Họ tên người khám ________________________ ký tên________

2. Tuần hoàn :- Tần số mạch:_____/ phút - Nhịp tim :_____/ phút - Huyết áp tâm thu/tâm trương : _____/____ mmHg

_____________________________________________________________________________________

Kết quả :- đủ điều kiện - không đủ điều kiện Họ tên người khám ________________________ ký tên________

3. Hô hấp : ___________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Kết quả :- đủ điều kiện - không đủ điều kiện Họ tên người khám ________________________ ký tên________

4. Tiêu hoá : _________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Kết quả :- đủ điều kiện - không đủ điều kiện Họ tên người khám ________________________ ký tên________

5. Tiết niệu-sinh dục : __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Kết quả :- đủ điều kiện - không đủ điều kiện Họ tên người khám ________________________ ký tên________

6. Thần kinh : ________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Kết quả :- đủ điều kiện - không đủ điều kiện Họ tên người khám ________________________ ký tên________

7. Tâm thần : _________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Kết quả :- đủ điều kiện - không đủ điều kiện Họ tên người khám ________________________ ký tên________

8. Hệ vận động : ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Kết quả :- đủ điều kiện - không đủ điều kiện Họ tên người khám ________________________ ký tên________

9. Nội tiết : ___________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Kết quả :- đủ điều kiện - không đủ điều kiện Họ tên người khám ________________________ ký tên________

10. Da liễu : __________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Kết quả :- đủ điều kiện - không đủ điều kiện Họ tên người khám ________________________ ký tên________

11. Sản phụ khoa : ____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Kết quả :- đủ điều kiện - không đủ điều kiện Họ tên người khám ________________________ ký tên________

12. Mắt

a) Thị giác

	Thị lực nhìn xa		Thị trường ngang hai mắt (chiều mũi - thái dương)		Thị trường đứng (chiều trên - dưới)
	Không kính	Có kính	Thị trường ngang hai mắt (chiều mũi - thái dương)		Thị trường đứng (chiều trên - dưới)
Mắt phải			Bình thường	Hạn chế	Bình thường	Hạn chế
Mắt trái

b) Sắc giác:bình thườngMù mầu toàn bộMù mầu: - đỏ- xanh lục- vàng

_____________________________________________________________________________________

c) Bệnh mắt: __________________________________________________________________________

Kết quả :- đủ điều kiện - không đủ điều kiện Họ tên người khám ________________________ ký tên________

13. Tai mũi họng : a) Thính lực

	*Thử âm đơn giản và đo sức nghe (đơn vị đo : dB)*			*Thử bằng nói thường, nói thầm*
	2,000 Hz	3,000 Hz	4,000 Hz		Nói thường	Nói thầm
Tai phải				Tai phải
Tai trái				Tai trái

b) Bệnh tai-mũi- họng: __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Kết quả :- đủ điều kiện - không đủ điều kiện Họ tên người khám ________________________ ký tên________

14. Răng hàm mặt:____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Kết quả :- đủ điều kiện - không đủ điều kiện Họ tên người khám ________________________ ký tên________

15. Cận lâm sàng

Nội dung	Kết quả	Nội dung	Kết quả
*XN máu*
- Số lượng hồng cầu		-
- Số lượng bạch cầu		-
- Tiểu cầu		-
- Đường máu		-
Kết quả :- đủ điều kiện - không đủ điều kiện Họ tên người ghi ________________________ ký tên_________
*XN nước tiểu*
- Đường niệu		-
- Protein niệu		-
Kết quả :- đủ điều kiện - không đủ điều kiện Họ tên người ghi ________________________ ký tên_________
*Cận lâm sàng khác*	*Kết quả*
- X quang tim phổi
- Điện tâm đồ
- Khác……………….
Kết quả :- đủ điều kiện - không đủ điều kiện Họ tên người ghi ________________________ ký tên_________

C. KẾT LUẬN SỨC KHOẺ

Căn cứ Tiêu chuẩn sức khoẻ người điều khiển phương tiện ……………………………….

……………………………… được ban hành kèm theo Quyết định số /…..../QĐ-BYT ngày tháng năm …...; Căn cứ tiền sử sức khoẻ, kết quả khám lâm sàng, cận lâm sàng, chúng tôi chứng nhận ông (bà) ……………………………………. đủ sức khoẻ / không đủ sức khoẻ(ghi bằng chữ) …………………………..……............ để điều khiển phương tiện ………………………………………………………………………………………….

Ngày khám sức khoẻ___/___/_____

THỦ TRƯỞNG CƠ SỞ KHÁM SỨC KHOẺ

(Ký tên, đóng dấu)

MẪU GIẤY CHỨNG NHẬN SỨC KHOẺ

BỘ Y TẾ/SỞ Y TẾ

BỆNH VIỆN/.................................

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Ngày...... tháng ...... năm .........

Text Box: Ảnh mầu (4 x 6 cm)

GIẤY CHỨNG NHẬN SỨC KHOẺ

Người điều khiển phương tiện giao thông cơ giới ……………

Loại phương tiện ……………………………………………………

A. THÔNG TIN CHUNG

1. Họ và tên (viết chữ in hoa)______________________________________________

2.Giới: nam nữ: 3. Sinh ngày/tháng/năm: ___/___/_____

4. Quốc tịch : _____________________ 5. Số CMND/hộ chiếu:__________________

6. Cấp ngày/tháng/năm: ___/___/_____ 7. Nơi cấp: ___________________________

7. Hộ khẩu thường trú: ___________________________________________________

8. Chỗ ở hiện tại ________________________________________________________

9. Khám sức khoẻ:1. Khám lần đầu (thi lấy giấy phép lái xe) 2. Khám sức khoẻ định kỳ

B. KHÁM SỨC KHOẺ

I. Tiền sử của đối tượng khám sức khoẻ

1. không 2. có ghi cụ thể tên bệnh : _______________________________________

2. Ông (bà) đã/ đang mắc bệnh/ tình trạng nào sau đây không ?

Bệnh, tình trạng bệnh	Có	Không	Bệnh, tình trạng bệnh	Có	Không
01..Bệnh mắt/thị giác			17. Mất ngủ
02. Suy giảm sức nghe			18. Nghiện rượu, ma túy
03. Tăng huyết áp			19. Hút thuốc lá?
04. Bệnh tim - mạch			20. Đã phẫu thuật?
05. Giãn tĩnh mạch			21. Động kinh/ cơn co giật
06. Hen/Viêm phế quản			22. Mất ý thức
07. Bệnh máu			23. Rối loạn tâm thần
08. Bệnh tiểu đường			24. Tình trạng suy nhược
09. Bệnh tuyến giáp			25. Hoang tưởng tự sát
10.Bệnh tiêu hoá			26. Mất trí nhớ
11. Bệnh thận			27. Rối loạn thăng bằng
12. Bệnh ngoài da			28. Đau đầu nặng
13. Bệnh dị ứng			29. Bệnh tai, mũi, họng
14. Bệnh nhiễm trùng/lây			30. Vận động hạn chế
15. Thoát vị			31. Chứng đau lưng
16. Các rối loạn sinh dục			32. Gãy xương, trật khớp

Nếu trả lời bất kỳ một câu hỏi nào ở trên là “có”, đề nghị mô tả chi tiết:

__________________________________________________________________________________________________

Câu hỏi khác	Có	Không
34. Ông (bà) có nhận thấy bản thân có bệnh, tật, vấn đề sức khoẻ nào khác không?
35. Ông (bà) có cảm thấy thật sự khoẻ mạnh và phù hợp để điều khiển phương tiện giao thông không?
36. Ông (bà) có đang uống thuốc theo đơn hoặc tự dùng thuốc không(nếu có, xin hãy liệt kê các thuốc đó, cả về lý do dùng thuốc và liều lượng):
____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________