Cảm ơn quý khách đã gửi báo lỗi.
Quyết định 07/2008/QĐ-BYT về mẫu thẻ đăng ký hiến mô, bộ phận cơ thể người sau khi chết và hiến xác
- Thuộc tính
- Nội dung
- VB gốc
- Tiếng Anh
- Hiệu lực
- VB liên quan
- Lược đồ
- Nội dung MIX
- Tổng hợp lại tất cả các quy định pháp luật còn hiệu lực áp dụng từ văn bản gốc và các văn bản sửa đổi, bổ sung, đính chính…
- Khách hàng chỉ cần xem Nội dung MIX, có thể nắm bắt toàn bộ quy định pháp luật hiện hành còn áp dụng, cho dù văn bản gốc đã qua nhiều lần chỉnh sửa, bổ sung.
- Tải về
Đây là tiện ích dành cho thành viên đăng ký phần mềm.
Quý khách vui lòng Đăng nhập tài khoản LuatVietnam và đăng ký sử dụng Phần mềm tra cứu văn bản.
thuộc tính Quyết định 07/2008/QĐ-BYT
Cơ quan ban hành: | Bộ Y tế | Số công báo: | Đã biết Vui lòng đăng nhập tài khoản gói Tiêu chuẩn hoặc Nâng cao để xem Số công báo. Nếu chưa có tài khoản Quý khách đăng ký tại đây! |
Số hiệu: | 07/2008/QĐ-BYT | Ngày đăng công báo: | Đã biết Vui lòng đăng nhập tài khoản gói Tiêu chuẩn hoặc Nâng cao để xem Ngày đăng công báo. Nếu chưa có tài khoản Quý khách đăng ký tại đây! |
Loại văn bản: | Quyết định | Người ký: | Nguyễn Thị Xuyên |
Ngày ban hành: | 14/02/2008 | Ngày hết hiệu lực: | Đang cập nhật |
Áp dụng: | Tình trạng hiệu lực: | Đã biết Vui lòng đăng nhập tài khoản gói Tiêu chuẩn hoặc Nâng cao để xem Tình trạng hiệu lực. Nếu chưa có tài khoản Quý khách đăng ký tại đây! | |
Lĩnh vực: | Y tế-Sức khỏe, Hành chính |
TÓM TẮT VĂN BẢN
Nội dung tóm tắt đang được cập nhật, Quý khách vui lòng quay lại sau!
tải Quyết định 07/2008/QĐ-BYT
QUYẾT ĐỊNH
CỦA BỘ Y TẾ SỐ 07/2008/QĐ-BYT NGÀY 14 THÁNG 02 NĂM 2008
VỀ VIỆC BAN HÀNH CÁC MẪU ĐƠN TỰ NGUYỆN HIẾN, HUỶ ĐĂNG KÝ
HIẾN MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ Ở NGƯỜI SỐNG, SAU KHI CHẾT VÀ HIẾN XÁC; CÁC MẪU THẺ ĐĂNG KÝ HIẾN MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ NGƯỜI
SAU KHI CHẾT VÀ HIẾN XÁC
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Nghị định số 188/2007/NĐ-CP ngày 27 tháng 12 năm 2007 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Căn cứ Luật hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác ngày 29 tháng 11 năm 2006;
Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh - Bộ Y tế,
QUYẾT ĐỊNH:
KT.BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Thị Xuyên
QUY ĐỊNH
CÁC MẪU ĐƠN TỰ NGUYỆN HIẾN, HUỶ ĐĂNG KÝ HIẾN MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ Ở NGƯỜI SỐNG, SAU KHI CHẾT VÀ HIẾN XÁC; MẪU THẺ ĐĂNG KÝ HIẾN MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ NGƯỜI SAU KHI CHẾT VÀ HIẾN XÁC
(Ban hành kèm theo Quyết định số 07/2008/QĐ-BYT ngày 14/02/2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Mẫu 1- Đơn tự nguyện hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sống - màu xanh nhạt.
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------
ĐƠN TỰ NGUYỆN HIẾN MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ Ở NGƯỜI SỐNG
Kính gửi:
Tên tôi là:
Ngày tháng năm sinh:
Giới:
Địa chỉ thường trú:
Nghề nghiệp:
Nơi công tác (nếu có):
Giấy CMND/Hộ chiếu số……………… ;cấp ngày………………… ; nơi cấp:………………………
Điện thoại (nếu có)
Vì sự phát triển nền Y học nước nhà, nhằm giúp đỡ những người không may mắc các bệnh hiểm nghèo và với tinh thần nhân đạo, chữa bệnh cứu người, tôi đã được cán bộ y tế tư vấn về những lợi ích và rủi ro của việc cho mô, bộ phận cơ thể người. Tôi xin tự nguyện hiến mô, bộ phận cơ thể để cơ sở y tế sử dụng ghép cho người bệnh mang lại sự sống và niềm vui đối với họ mà không yêu cầu kèm theo bất cứ một điều kiện nào cũng như không khiếu kiện bất cứ tổ chức hoặc cá nhân nào trong việc này.
Tôi viết đơn này trong trạng thái tinh thần hoàn toàn minh mẫn, tỉnh táo và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam kết của mình .
Tôi xin chân thành cảm ơn./.
......, ngày... tháng... năm 200...
Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên )
Mẫu 2 - Đơn hủy đăng ký tự nguyện hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sống - màu trắng
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------
ĐƠN HUỶ ĐĂNG KÝ TỰ NGUYỆN HIẾN MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ Ở NGƯỜI SỐNG
Kính gửi:
Tên tôi là:
Ngày tháng năm sinh:
Giới:
Địa chỉ thường trú:
Nghề nghiệp:
Nơi công tác (nếu có):
Giấy CMND/Hộ chiếu số…………… ;cấp ngày………………… ; nơi cấp:………………………
Điện thoại (nếu có)
Ngày đăng ký hiến:
Trước đây tôi đã đăng ký tự nguyện hiến ….. nay tôi làm đơn này xin huỷ việc đăng ký tự nguyện hiến của mình.
Tôi xin chân thành cảm ơn./.
......, ngày... tháng... năm 200...
Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên )
Mẫu 3 - Đơn tự nguyện hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sau khi chết - màu vàng nhat.
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------
ĐƠN TỰ NGUYỆN HIẾN MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ Ở NGƯỜI SAU KHI CHẾT
Kính gửi:
Tên tôi là:
Ngày tháng năm sinh:
Giới:
Địa chỉ thường trú:
Nghề nghiệp:
Nơi công tác (nếu có):
Giấy CMND/Hộ chiếu số……………… ;cấp ngày………………… ; nơi cấp:………………………
Điện thoại (nếu có)
Vì sự phát triển nền Y học nước nhà, nhằm giúp đỡ những người không may mắc các bệnh hiểm nghèo và với tinh thần nhân đạo chữa bệnh cứu người. Sau khi được cán bộ y tế tư vấn, tôi xin tự nguyện hiến mô, bộ phận cơ thể của mình sau khi tôi qua đời mà không yêu cầu kèm theo bất cứ một điều kiện nào.
Tôi đề nghị giữ ( hoặc không giữ ) bí mật danh tính của tôi đối với người nhận.
Tôi viết đơn này trong trạng thái tinh thần hoàn toàn minh mẫn, tỉnh táo và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam kết của mình .
Tôi xin chân thành cảm ơn./.
......, ngày... tháng... năm 200...
Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên )
Mẫu 4 - Đơn hủy đăng ký tự nguyện hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sau khi chết - màu trắng.
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------
ĐƠN HUỶ ĐĂNG KÝ TỰ NGUYỆN HIẾN MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ Ở NGƯỜI SAU KHI CHẾT
Kính gửi:
Tên tôi là:
Ngày tháng năm sinh:
Giới:
Địa chỉ thường trú:
Nghề nghiệp:
Nơi công tác (nếu có):
Giấy CMND/Hộ chiếu số……………… ;cấp ngày………………… ; nơi cấp:………………………
Điện thoại ( nếu có)
Thẻ đăng ký hiến số:……… , ngày ………….
Trước đây tôi đã đăng ký tự nguyện hiến …… sau khi qua đời, nay tôi làm đơn này xin huỷ việc đăng ký tự nguyện hiến của mình.
Tôi xin chân thành cảm ơn./.
......, ngày... tháng... năm 200...
Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên )
Mẫu 5 - Thẻ đăng ký hiến mô, bộ phận cơ thể ở người sau khi chết- màu xanh nhạt.
THẺ ĐĂNG KÝ HIẾN MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ Ở NGƯỜI SAU KHI CHẾT
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Ảnh 3 x 4 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
THẺ ĐĂNG KÝ HIẾN MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ Số ĐKH: Họ và tên: ; giới: Ngày sinh: Giấy CMND/Hộ chiếu số: ngày cấp ; nơi cấp Nhóm máu:
…, ngày tháng năm 200
|
Chú thích: - Kích thước thẻ rộng 6 cm dài 9 cm (6 cm x 9 cm);
- Hình thức hoa văn do cơ sở cấp thẻ thể hiện.
Mẫu 6 - Đơn tự nguyện hiến xác - màu hồng nhạt.
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------
ĐƠN TỰ NGUYỆN HIẾN XÁC
Kính gửi:
Tên tôi là:
Ngày tháng năm sinh
Giới:
Địa chỉ thường trú:
Nghề nghiệp:
Nơi công tác (nếu có):
Giấy CMND/Hộ chiếu số……………… ;cấp ngày………………… ; nơi cấp:………………………
Điện thoại ( nếu có)
Vì sự phát triển nền Y học nước nhà, phục vụ công tác nghiên cứu khoa học, sau khi được cán bộ y tế tư vấn, tôi xin tự nguyện hiến xác của tôi cho khoa học sau khi tôi qua đời mà không yêu cầu kèm theo bất cứ một điều kiện nào.
Tôi viết đơn này trong trạng thái tinh thần hoàn toàn minh mẫn, tỉnh táo và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam kết của mình .
Tôi xin chân thành cảm ơn./.
......, ngày... tháng... năm 200...
Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên )
Mẫu 7- Đơn hủy đăng ký tự nguyện hiến xác - màu trắng.
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------
ĐƠN HUỶ ĐĂNG KÝ TỰ NGUYỆN HIẾN XÁC
Kính gửi:
Tên tôi là:
Ngày tháng năm sinh
Giới:
Địa chỉ thường trú:
Nghề nghiệp:
Nơi công tác (nếu có):
Giấy CMND/Hộ chiếu số…………… ;cấp ngày………………… ; nơi cấp:………………………
Điện thoại (nếu có)
Thẻ đăng ký hiến số:…….. , ngày ………
Trước đây tôi đã đăng ký tự nguyện hiến xác của mình, nay tôi làm đơn này xin huỷ việc đăng ký tự nguyện hiến xác của mình.
Tôi xin chân thành cảm ơn./.
......, ngày... tháng... năm 200...
Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên )
Mẫu 8- Thẻ đăng ký hiến xác - màu hồng nhạt.
THẺ ĐĂNG KÝ HIẾN XÁC
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Ảnh 3 x 4 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
THẺ ĐĂNG KÝ HIẾN XÁC Số ĐKH: Họ và tên: ; giới: Ngày tháng năm sinh: Giấy CMND/Hộ chiếu số: ngày cấp ; nơi cấp
…, ngày tháng năm 200
|
Chú thích: - Kích thước thẻ rộng 6 cm dài 9 cm (6 cm x 9 cm);
- Hình thức hoa văn do cơ sở cấp thẻ thể hiện.
QUYẾT ĐỊNH
CỦA BỘ Y TẾ SỐ 07/2008/QĐ-BYT NGÀY 14 THÁNG 02 NĂM 2008
VỀ VIỆC BAN HÀNH CÁC MẪU ĐƠN TỰ NGUYỆN HIẾN, HUỶ ĐĂNG KÝ
HIẾN MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ Ở NGƯỜI SỐNG, SAU KHI CHẾT VÀ HIẾN XÁC; CÁC MẪU THẺ
ĐĂNG KÝ HIẾN MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ NGƯỜI
SAU KHI CHẾT VÀ HIẾN XÁC
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Nghị định
số 188/2007/NĐ-CP ngày 27 tháng 12 năm 2007 của Chính phủ quy định chức năng,
nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Căn cứ Luật hiến,
lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác ngày 29 tháng 11 năm 2006;
Theo đề nghị của
Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh - Bộ Y tế,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này các mẫu đơn tự nguyện hiến, huỷ đăng ký hiến mô,
bộ phận cơ thể ở người sống, sau khi chết và hiến xác; các mẫu thẻ đăng ký hiến
mô, bộ phận cơ thể người sau khi chết và hiến xác.
Điều 2. Quyết định này có
hiệu lực sau 15 ngày, kể từ ngày đăng Công báo.
Điều 3. Chánh Văn phòng
Bộ, Chánh Thanh tra Bộ và Vụ trưởng các Vụ, Cục trưởng các Cục của Bộ Y tế, Giám
đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, các bệnh viện trực thuộc
Bộ Y tế, Thủ trưởng Y tế các ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
KT.BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Thị Xuyên
QUY ĐỊNH
Các mẫu đơn tự nguyện hiến, huỷ đăng ký hiến mô, bộ phận cơ
thể ở người sống, sau khi chết và hiến xác; mẫu thẻ đăng ký hiến mô,
bộ phận cơ thể
người sau khi chết và hiến xác
(Ban hành kèm theo Quyết định số 07/2008/QĐ-BYT ngày 14 tháng 02 năm 2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế )
Mẫu 1- Đơn tự nguyện hiến mô, bộ phận cơ thể ở
người sống - màu xanh nhạt.
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN TỰ NGUYỆN HIẾN MÔ,
BỘ PHẬN CƠ THỂ Ở NGƯỜI SỐNG
Kính gửi :
Tên tôi là :
Ngày
tháng năm sinh
Giới :
Địa chỉ thường trú:
Nghề nghiệp :
Nơi công tác (nếu có):
Giấy CMND/Hộ chiếu số ;cấp ngày ; nơi cấp:
Điện thoại (nếu có)
Vì sự phát triển nền Y học nước nhà,
nhằm giúp đỡ những người không may mắc các bệnh hiểm nghèo và với tinh thần nhân
đạo, chữa bệnh cứu người, tôi đã được cán bộ y tế tư vấn về những lợi ích và rủi
ro của việc cho mô, bộ phận cơ thể người. Tôi xin tự nguyện hiến mô, bộ phận cơ
thể để cơ sở y tế sử dụng ghép cho người bệnh mang lại sự sống và niềm vui đối
với họ mà không yêu cầu kèm theo bất cứ một điều kiện nào cũng như không khiếu
kiện bất cứ tổ chức hoặc cá nhân nào trong việc này.
Tôi viết đơn này trong trạng thái
tinh thần hoàn toàn minh mẫn, tỉnh táo và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật
về cam kết của mình .
Tôi xin chân thành cảm ơn./.
... , ngày tháng
năm 200
Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên )
Mẫu 2 - Đơn hủy đăng ký tự nguyện hiến mô, bộ
phận cơ thể ở người sống - màu trắng
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN HUỶ ĐĂNG KÝ TỰ NGUYỆN HIẾN MÔ,
BỘ PHẬN CƠ THỂ Ở NGƯỜI SỐNG
Kính gửi :
Tên tôi là :
Ngày
tháng năm sinh
Giới :
Địa chỉ thường trú:
Nghề nghiệp :
Nơi công tác (nếu có):
Giấy CMND/Hộ chiếu số ; cấp ngày ; nơi cấp:
Điện thoại (nếu có)
Ngày đăng ký hiến:
Trước đây tôi đã đăng ký tự nguyện hiến …..................... nay tôi làm đơn
này xin huỷ việc đăng ký tự nguyện hiến của mình.
Tôi
xin chân thành cảm ơn./.
... , ngày tháng
năm 200
Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)
Mẫu 3 - Đơn tự nguyện hiến mô, bộ phận cơ thể ở
người sau khi chết - màu vàng nhat.
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN TỰ NGUYỆN HIẾN MÔ,
BỘ PHẬN CƠ THỂ Ở NGƯỜI SAU KHI CHẾT
Kính gửi :
Tên tôi là :
Ngày
tháng năm sinh
Giới :
Địa chỉ thường trú:
Nghề nghiệp :
Nơi công tác (nếu có):
Giấy CMND/Hộ chiếu số ;cấp ngày ; nơi cấp:
Điện thoại (nếu có)
Vì sự phát triển nền Y học nước nhà,
nhằm giúp đỡ những người không may mắc các bệnh hiểm nghèo và với tinh thần nhân
đạo chữa bệnh cứu người. Sau khi được cán bộ y tế tư vấn, tôi xin tự nguyện hiến
mô, bộ phận cơ thể của mình sau khi tôi qua đời mà không yêu cầu kèm theo bất cứ
một điều kiện nào.
Tôi đề nghị giữ ( hoặc không giữ ) bí mật danh tính của tôi đối với người
nhận.
Tôi viết đơn này trong trạng thái
tinh thần hoàn toàn minh mẫn, tỉnh táo và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật
về cam kết của mình .
Tôi xin chân thành cảm ơn./.
... , ngày tháng năm 200
Người
làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)
Mẫu 4 - Đơn hủy đăng ký tự nguyện hiến mô, bộ
phận cơ thể ở người sau khi chết - màu trắng.
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do
- Hạnh phúc
ĐƠN HUỶ ĐĂNG KÝ TỰ NGUYỆN HIẾN MÔ,
BỘ PHẬN CƠ THỂ Ở NGƯỜI SAU KHI CHẾT
Kính gửi :
Tên tôi là :
Ngày
tháng năm sinh
Giới :
Địa chỉ thường trú:
Nghề nghiệp :
Nơi công tác (nếu có):
Giấy CMND/Hộ chiếu số ;cấp ngày ; nơi cấp:
Điện thoại ( nếu có)
Thẻ đăng ký hiến số: , ngày …
Trước đây tôi đã đăng ký tự nguyện
hiến ……...................sau khi qua đời, nay tôi làm đơn này xin huỷ việc đăng
ký tự nguyện hiến của mình.
Tôi
xin chân thành cảm ơn./.
... , ngày tháng
năm 200
Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)
Mẫu 5 - Thẻ đăng ký hiến mô, bộ phận cơ thể ở
người sau khi chết- màu xanh nhạt.
THẺ ĐĂNG KÝ HIẾN MÔ, BỘ PHẬN CƠ
THỂ Ở NGƯỜI SAU KHI CHẾT
CỘNG HOÀ XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM ảnh 3 x 4 Độc lập - Tự
do - Hạnh phúc THẺ ĐĂNG KÝ HIẾN
MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ Số ĐKH: Họ và tên : ; giới : Ngày sinh : Giấy CMND/Hộ chiếu số: ngày cấp ; nơi cấp Nhóm máu
: …, ngày
tháng năm 200
Cơ sở cấp thẻ
(Đóng dấu) |
Chú thích: - Kích thước thẻ rộng 6 cm dài 9 cm
(6 cm x 9 cm);
- Hình thức hoa văn do cơ sở
cấp thẻ thể hiện.
Mẫu 6 - Đơn tự nguyện hiến xác - màu hồng nhạt.
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN TỰ NGUYỆN HIẾN XÁC
Kính gửi :
Tên tôi là :
Ngày
tháng năm sinh
Giới :
Địa chỉ thường trú:
Nghề nghiệp :
Nơi công tác (nếu có):
Giấy CMND/Hộ chiếu số ;cấp ngày ;nơi cấp
Điện thoại ( nếu có)
Vì sự phát triển nền Y học nước nhà,
phục vụ công tác nghiên cứu khoa học, sau khi được cán bộ y tế tư vấn, tôi xin
tự nguyện hiến xác của tôi cho khoa học sau khi tôi qua đời mà không yêu cầu kèm
theo bất cứ một điều kiện nào.
Tôi viết đơn này trong trạng thái
tinh thần hoàn toàn minh mẫn, tỉnh táo và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật
về cam kết của mình .
Tôi
xin chân thành cảm ơn./.
... , ngày tháng
năm 200
Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)
Mẫu 7- Đơn hủy đăng ký tự nguyện hiến xác - màu
trắng.
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do
- Hạnh phúc
ĐƠN HUỶ ĐĂNG KÝ TỰ NGUYỆN HIẾN XÁC
Kính gửi :
Tên tôi là :
Ngày
tháng năm sinh
Giới :
Địa chỉ thường trú:
Nghề nghiệp :
Nơi công tác (nếu có):
Giấy CMND/Hộ chiếu số ;cấp ngày ;nơi cấp
Điện thoại (nếu có)
Thẻ đăng ký hiến số: , ngày …
Trước đây tôi đã đăng ký tự nguyện
hiến xác của mình, nay tôi làm đơn này xin huỷ việc đăng ký tự nguyện hiến xác
của mình.
Tôi
xin chân thành cảm ơn./.
... , ngày tháng
năm 200
Người làm đơn
(Ký,
ghi rõ họ tên)
Mẫu 8- Thẻ đăng ký hiến xác - màu hồng nhạt.
THẺ ĐĂNG KÝ HIẾN
XÁC
CỘNG HOÀ XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM ảnh 3 x 4 Độc lập - Tự
do - Hạnh phúc THẺ ĐĂNG KÝ HIẾN
XÁC Số ĐKH: Họ và tên : ; giới : Ngày tháng
năm sinh : Giấy CMND/Hộ chiếu số: ngày cấp: ; nơi cấp …, ngày tháng
năm 200
Cơ sở cấp thẻ (Đóng dấu)
|
Chú thích: - Kích thước thẻ rộng 6 cm dài 9 cm
(6 cm x 9 cm);
- Hình thức hoa văn do cơ sở
cấp thẻ thể hiện.