Thông tư 12/2025/TT-BTP: Hướng dẫn quản lý mẫu sổ và giấy tờ quốc tịch

1. Công dân Việt Nam, người nước ngoài có nhu cầu xin giải quyết các việc về quốc tịch;

2. Cơ quan đại diện nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam ở nước ngoài;

3. Sở Tư pháp các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương;

4. Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương;

5. Bộ Ngoại giao;

6. Bộ Tư pháp;

7. Cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan giải quyết các việc về quốc tịch.

1. Ban hành nội dung các mẫu quốc tịch điện tử tương tác tích hợp, phục vụ nộp hồ sơ quốc tịch trực tuyến

STT	Loại mẫu
1.	Đơn xin trở lại quốc tịch Việt Nam
2.	Đơn xin trở lại quốc tịch Việt Nam (Dùng cho người đại diện theo pháp luật làm Đơn xin trở lại quốc tịch Việt Nam cho người được đại diện)
3.	Đơn xin thôi quốc tịch Việt Nam
4.	Đơn xin thôi quốc tịch Việt Nam (Dùng cho người đại diện theo pháp luật làm Đơn xin thôi quốc tịch Việt Nam cho người được đại diện)
5.	Bản khai lý lịch
6.	Tờ khai đề nghị cấp Giấy xác nhận có quốc tịch Việt Nam
7.	Tờ khai đề nghị cấp Giấy xác nhận có quốc tịch Việt Nam (Dùng cho người đại diện theo pháp luật đề nghị cấp Giấy xác nhận có quốc tịch Việt Nam cho người được đại diện)
8.	Tờ khai đề nghị cấp Giấy xác nhận là người gốc Việt Nam
9.	Tờ khai đề nghị cấp Giấy xác nhận là người gốc Việt Nam (Dùng cho người đại diện theo pháp luật đề nghị cấp Giấy xác nhận là người gốc Việt Nam cho người được đại diện)

2. Ban hành 02 mẫu Bản điện tử giấy tờ quốc tịch

STT	Loại mẫu
1.	Giấy xác nhận có quốc tịch Việt Nam
2.	Giấy xác nhận là người gốc Việt Nam

1. Bản điện tử giấy tờ quốc tịch có giá trị pháp lý và sử dụng như giấy tờ quốc tịch bản giấy trong các giao dịch, thủ tục hành chính trực tuyến; có giá trị thay thế giấy tờ quốc tịch bản giấy khi làm các thủ tục hành chính trực tiếp liên quan đến quốc tịch.

2. Mã QRcode trên bản điện tử giấy tờ quốc tịch là địa chỉ Internet dẫn tới dữ liệu, định dạng hình ảnh của giấy tờ quốc tịch tương ứng trong Cơ sở dữ liệu quốc tịch, có giá trị cung cấp thông tin về tính chính xác, hợp lệ, các thông tin chi tiết của giấy tờ quốc tịch trong Cơ sở dữ liệu quốc tịch.

3. Cá nhân, cơ quan, tổ chức khi tiếp nhận Bản điện tử giấy tờ quốc tịch do người yêu cầu giải quyết các việc về quốc tịch xuất trình có thể kiểm tra tính chính xác, thông tin cập nhật của Bản điện tử giấy tờ quốc tịch thông qua mã QRcode trên Bản điện tử của giấy tờ đó.

1. Mẫu sổ quốc tịch, mẫu giấy tờ về quốc tịch được ban hành tại Điều 3 và Điều 4 Thông tư này được đăng tải trên Cổng Dịch vụ công quốc gia, Cổng Pháp luật Quốc gia, Trang thông tin điện tử của Bộ Tư pháp. Cơ quan có thẩm quyền thụ lý hồ sơ giải quyết các việc về quốc tịch truy cập, tự in để sử dụng.

2. Người có yêu cầu giải quyết các việc về quốc tịch truy cập Cổng Dịch vụ công quốc gia, Cổng Pháp luật Quốc gia, Trang thông tin điện tử của Bộ Tư pháp để in và sử dụng các mẫu Đơn, Bản khai lý lịch, Tờ khai quy định tại Điều 4 Thông tư này. Trường hợp người có yêu cầu giải quyết các việc về quốc tịch không thể tự in thì cơ quan có thẩm quyền thụ lý hồ sơ có trách nhiệm in và cung cấp cho người có yêu cầu.

1. Công chức làm công tác quốc tịch của Sở Tư pháp, viên chức ngoại giao, viên chức lãnh sự làm công tác quốc tịch tại cơ quan đại diện nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam ở nước ngoài (sau đây gọi chung là người làm công tác quốc tịch) phải tự mình ghi vào sổ quốc tịch khi tiếp nhận hồ sơ đề nghị giải quyết các việc về quốc tịch bản giấy. Nội dung ghi phải chính xác, không được viết tắt, tẩy xóa; không sử dụng nhiều màu mực trong một số.
Trường hợp ứng dụng công nghệ thông tin để in sổ quốc tịch trên máy thì phải in bằng loại mực tốt, màu đen, không bị nhòe, mất nét hoặc phai màu.
Trong trường hợp thụ lý, giải quyết các việc về quốc tịch theo cơ chế một cửa, một cửa liên thông thì người làm công tác tiếp nhận hồ sơ là người ghi vào sổ quốc tịch.

2. Sổ quốc tịch phải được đóng dấu giáp lai từ trang đầu đến trang cuối ngay từ khi mở sổ. Sổ được ghi liên tiếp theo thứ tự từng trang, không được bỏ trống. Trường hợp ứng dụng công nghệ thông tin thì định kỳ hàng năm phải in và đóng thành sổ, đóng dấu giáp lai từ trang đầu đến trang cuối.

1. Tùy theo từng loại việc, người có yêu cầu giải quyết các việc về quốc tịch phải điền đầy đủ, chính xác các thông tin theo các cột, mục trong mẫu Đơn, Bản khai lý lịch, Tờ khai theo hướng dẫn cụ thể tại từng mẫu ban hành kèm theo Thông tư này.

2. Người tiếp nhận hồ sơ thực hiện khai thác thông tin trong Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư theo quy định pháp luật nếu người yêu cầu giải quyết các việc về quốc tịch đã cung cấp họ, chữ đệm và tên; ngày, tháng, năm sinh; số định danh cá nhân. Trường hợp các thông tin cần khai thác không có trong Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư thì đề nghị người yêu cầu kê khai đầy đủ.

1. Chậm nhất đến ngày 31 tháng 12 hàng năm, người làm công tác quốc tịch phải thống kê rõ tổng số trường hợp đã ghi vào sổ trong một năm; trường hợp sử dụng nhiều sổ cùng một loại việc trong một năm thì phải ghi tổng số quyển và số trường hợp đã ghi; ký, ghi rõ họ, tên và báo cáo người đứng đầu cơ quan ký xác nhận, đóng dấu.

2. Các sổ quốc tịch phải được lưu trữ vĩnh viễn, bảo quản theo quy định pháp luật về lưu trữ.

1. Thông tư này có hiệu lực từ ngày 01 tháng 7 năm 2025.

2. Thông tư này thay thế Thông tư số 02/2020/TT-BTP ngày 08/4/2020 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp ban hành, hướng dẫn sử dụng, quản lý mẫu sổ quốc tịch và mẫu giấy tờ về quốc tịch.

3. Bãi bỏ Điều 1 và khoản 2 Điều 3 của Thông tư số 04/2024/TT-BTP ngày 06/6/2024 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 02/2020/TT-BTP ngày 08/4/2020 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp ban hành, hướng dẫn sử dụng, quản lý mẫu sổ quốc tịch và mẫu giấy tờ về quốc tịch và Thông tư số 04/2020/TT-BTP ngày 28/5/2020 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Hộ tịch và Nghị định số 123/2015/NĐ-CP ngày 15/11/2015 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Hộ tịch.

4. Cục trưởng Cục Hành chính tư pháp, Thủ trưởng các đơn vị thuộc Bộ Tư pháp, Giám đốc Sở Tư pháp các tỉnh, thành phố và các cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Thông tư này.

(Cơ quan chủ quản)

(Cơ quan thụ lý hồ sơ)

^{___________________}

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

^{________________________}

Mẫu TP/QT-2025-STLHSQT

SỔ

THỤ LÝ HỒ SƠ QUỐC TỊCH

Quyển số:……………TP/QT-20…..-STLHSQT

Mở ngày……… tháng …….năm……….

Khóa ngày……..tháng……..năm……....

HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG

1. Sổ phải được ghi liên tục theo thứ tự, bắt đầu từ số 01 cho đến hết năm. Trường hợp sử dụng sổ cho nhiều năm thì khi sử dụng cho năm tiếp theo phải lấy số thứ tự bắt đầu từ số 01 (Ví dụ: Sổ thụ lý hồ sơ quốc tịch có 100 trang được sử dụng từ tháng 07/2025, đến 31/12/2025 ghi được 85 trường hợp; sổ được sử dụng tiếp cho năm 2026, trường hợp đầu tiên của năm 2026 là số 01); trường hợp chưa hết năm mà hết sổ thì sử dụng sang quyển sổ khác và ghi tiếp theo số thứ tự cuối cùng của sổ trước (Ví dụ: Sổ thụ lý hồ sơ quốc tịch có 100 trang được sử dụng từ tháng 01/2025 đến tháng 8/2025 hết sổ (đã ghi được 100 trường hợp) thì sử dụng sang sổ khác, trường hợp đầu tiên ghi vào sổ thứ 2 sẽ lấy số tiếp theo là 101). Khi hết năm phải ghi rõ tổng số việc quốc tịch đã giải quyết trong năm.

2. Người làm công tác quốc tịch hoặc người làm công tác tiếp nhận hồ sơ tại Trung tâm Phục vụ hành chính công cấp tỉnh phải tự mình ghi vào sổ. Nội dung ghi phải chính xác; không được viết tắt, tẩy xóa; không sử dụng nhiều màu mực trong một sổ. Trường hợp ứng dụng công nghệ thông tin để in sổ quốc tịch trên máy thì phải in bằng loại mực tốt, màu đen, không bị nhòe, mất nét hoặc phai màu.

Sổ phải được đóng dấu giáp lai từ trang đầu đến trang cuối ngay từ khi mở sổ. Sổ được ghi liên tiếp theo thứ tự từng trang, không được bỏ trống. Trường hợp ứng dụng công nghệ thông tin thì định kỳ hàng năm phải in và đóng thành sổ, đóng dấu giáp lai từ trang đầu đến trang cuối.

3. Khi ghi các mục trong sổ cần lưu ý:

- Mục (3): Ghi rõ loại việc thụ lý. Ví dụ: hồ sơ xin thôi quốc tịch Việt Nam.

- Mục (4): Ghi rõ họ, chữ đệm và tên; loại giấy tờ, số, nơi cấp, ngày cấp của người nộp hồ sơ. Ví dụ: ông Nguyễn Văn A nộp hồ sơ xin thôi quốc tịch Việt Nam của ông thì ghi: Nguyễn Văn A, Hộ chiếu số C1234567 do Cục Quản lý xuất nhập cảnh cấp ngày 01/01/2025; trường hợp người đại diện làm thủ tục cho người được đại diện thì ghi cả thông tin của người đại diện và người được đại diện (Ví dụ: ông Nguyễn Văn A là người đại diện, nộp hồ sơ xin thôi quốc tịch Việt Nam cho người được đại diện là cháu Trần Thanh H thì ghi: ông Nguyễn Văn A, Hộ chiếu số C1234567 do Cục Quản lý xuất nhập cảnh cấp ngày 01/01/2025 nộp hồ sơ xin thôi quốc tịch Việt Nam của cháu Trần Thanh H, Hộ chiếu số C1234789 do Cục Quản lý xuất nhập cảnh cấp ngày 01/01/2019.

- Mục (5): Ghi rõ loại giấy tờ, số, nơi cấp, ngày cấp. Ví dụ: Hộ chiếu số C1234567 do Cục Quản lý xuất nhập cảnh cấp ngày 01/01/2025. Trường hợp có nhiều loại giấy tờ thì ghi loại giấy tờ được cấp gần nhất.

- Mục (6): Ghi rõ địa chỉ để có thể gửi kết quả giải quyết hồ sơ qua hệ thống bưu chính và số điện thoại liên hệ.

- Mục (7) + (8): ghi rõ thời gian: giờ, phút, ngày, tháng, năm thụ lý hồ sơ/trả kết quả giải quyết hồ sơ. Ví dụ: 10 giờ 15 phút, ngày 18/4/2025.

- Mục (9): Ghi rõ hình thức nhận kết quả là trực tuyến, trực tiếp hay gửi kết quả qua dịch vụ bưu chính theo đề nghị của người nộp hồ sơ.

- Mục (10): Trường hợp nhận kết quả trực tuyến thì ghi rõ thời gian, phương thức gửi trực tuyến; trường hợp nhận kết quả trực tiếp thì người nhận kết quả ký, ghi rõ họ, chữ đệm và tên; trường hợp gửi kết quả qua dịch vụ bưu chính thì ghi Số phiếu gửi, ngày, tháng, năm gửi và địa chỉ gửi.

- Mục (11): Ghi rõ số và ngày, tháng, năm Quyết định của Chủ tịch nước cho nhập/trở lại/thôi quốc tịch Việt Nam; nếu không được giải quyết thì ghi rõ lý do.

STT	Người thụ lý hồ sơ	Tên thủ tục	Thông tin về người nộp hồ sơ			Thụ lý hồ sơ và trả kết quả				Kết quả giải quyết	Ghi chú
STT	Người thụ lý hồ sơ	Tên thủ tục	Họ, chữ đệm và tên; Hộ chiếu/Giấy tờ có giá trị thay thế	Số định danh cá nhân/số Giấy chứng minh nhân dân/số thẻ Căn cước công dân/số thẻ căn cước/số căn cước điện tử (nếu có)	Địa chỉ cư trú và số điện thoại liên hệ	Thời gian thụ lý hồ sơ	Thời gian trả kết quả	Phương thức nhận kết quả	Ký nhận/thông tin gửi	Kết quả giải quyết	Ghi chú
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)	(9)	(10)	(11)	(12)

(Cơ quan chủ quản)

(Cơ quan thụ lý hồ sơ)

^{___________________}

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

^{________________________}

Mẫu TP/QT-2025-SCGXNCQTVN

SỔ

CẤP GIẤY XÁC NHẬN CÓ QUỐC TỊCH VIỆT NAM

Quyển số:………………TP/QT-20….-SCGXNCQTVN

Mở ngày……… tháng …….năm……….

Khóa ngày……..tháng……..năm……....

HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG

1. Sổ phải được ghi liên tục theo thứ tự, bắt đầu từ số 01 cho đến hết năm. Trường hợp sử dụng sổ cho nhiều năm thì khi sử dụng cho năm tiếp theo phải lấy số thứ tự bắt đầu từ số 01 (Ví dụ: Sổ cấp Giấy xác nhận có quốc tịch Việt Nam có 100 trang được sử dụng từ tháng 07/2025, đến 31/12/2025 ghi được 85 trường hợp; sổ được sử dụng tiếp cho năm 2026, trường hợp đầu tiên của năm 2026 là số 01); trường hợp chưa hết năm mà hết sổ thì sử dụng sang quyển sổ khác và ghi tiếp theo số thứ tự cuối cùng của sổ trước (Ví dụ: Sổ cấp Giấy xác nhận có quốc tịch Việt Nam có 100 trang được sử dụng từ tháng 01/2025 đến tháng 8/2025 hết sổ (đã ghi được 100 trường hợp) thì sử dụng sang sổ khác, trường hợp đầu tiên ghi vào sổ thứ 2 sẽ lấy số tiếp theo là 101). Khi hết năm phải ghi rõ tổng số việc đã giải quyết trong năm.

2. Người làm công tác quốc tịch hoặc người làm công tác tiếp nhận hồ sơ tại Trung tâm Phục vụ hành chính công cấp tỉnh phải tự mình ghi vào sổ. Nội dung ghi phải chính xác; không được viết tắt, tẩy xóa; không sử dụng nhiều màu mực trong một sổ. Trường hợp ứng dụng công nghệ thông tin để in sổ trên máy thì phải in bằng loại mực tốt, màu đen, không bị nhòe, mất nét hoặc phai màu.

Sổ phải được đóng dấu giáp lai từ trang đầu đến trang cuối ngay từ khi mở sổ. Sổ được ghi liên tiếp theo thứ tự từng trang, không được bỏ trống. Trường hợp ứng dụng công nghệ thông tin thì định kỳ hàng năm phải in và đóng thành sổ, đóng dấu giáp lai từ trang đầu đến trang cuối.

3. Số ghi trong Giấy xác nhận có quốc tịch Việt Nam là số tương ứng với số thứ tự đã ghi trong sổ.

4. Khi ghi các mục trong sổ cần lưu ý:

- Mục (2): Ghi rõ ngày, tháng, năm thụ lý hồ sơ; họ, chữ đệm và tên của người thụ lý hồ sơ.

- Mục (3): Ghi rõ Họ, chữ đệm và tên của người được cấp Giấy xác nhận có quốc tịch Việt Nam ghi bằng chữ in hoa (theo Hộ chiếu hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế).

- Mục (5): Ghi rõ loại giấy tờ, số, nơi cấp, ngày cấp. Ví dụ: Hộ chiếu số C1234567 do Cục Quản lý xuất nhập cảnh cấp ngày 01/01/2025. Trường hợp có nhiều loại giấy tờ thì ghi loại giấy tờ được cấp gần nhất.

- Mục (6): Ghi rõ địa danh theo 02 cấp hành chính (nếu sinh ở Việt Nam) hoặc ghi tên thành phố, quốc gia (nếu sinh ở nước ngoài). Ví dụ: Phường Ba Đình, Thành phố Hà Nội hoặc thành phố Postdam, CHLB Đức.

- Mục (7): Ghi rõ loại giấy tờ, số, nơi cấp, ngày cấp. Ví dụ: Hộ chiếu số C1234567 do Cục Quản lý xuất nhập cảnh cấp ngày 01/01/2025.

- Mục (8): Trường hợp đang có quốc tịch nước ngoài thì ghi chính xác tên quốc gia mang quốc tịch theo phiên âm La-tinh hoặc phiên âm tiếng Việt. Ví dụ: Malaysia hoặc Ma-lai-xi-a; trường hợp có từ hai quốc tịch trở lên thì ghi rõ từng quốc tịch. Đối với người không quốc tịch thì ghi rõ “không quốc tịch”.

- Mục (10): Ghi rõ số và ngày, tháng, năm cấp Giấy xác nhận có quốc tịch Việt Nam; nếu không được giải quyết thì ghi rõ lý do.

- Mục (11): ghi rõ họ, chữ đệm và tên, chức vụ của người ký Giấy xác nhận có quốc tịch Việt Nam; những thông tin cần lưu ý (nếu có).

STT	Ngày tháng năm thụ lý hồ sơ/Người thụ lý	Thông tin về người được cấp Giấy xác nhận có quốc tịch Việt Nam							Kết quả giải quyết	Ghi chú
STT	Ngày tháng năm thụ lý hồ sơ/Người thụ lý	Họ, chữ đệm và tên	Ngày, tháng, năm sinh	Số định danh cá nhân/số Giấy chứng minh nhân dân/số thẻ Căn cước công dân/số thẻ căn cước/số căn cước điện tử (nếu có)	Nơi sinh	Hộ chiếu/Giấy tờ có giá trị thay thế	Quốc tịch	Nơi cư trú (vào thời điểm cấp Giấy xác nhận có quốc tịch Việt Nam)	Kết quả giải quyết	Ghi chú
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)	(9)	(10)	(11)

(Cơ quan chủ quản)

(Cơ quan thụ lý hồ sơ)

^{___________________}

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

^{________________________}

Mẫu TP/QT-2025-SCGXNGVN

SỔ

CẤP GIẤY XÁC NHẬN LÀ NGƯỜI GỐC VIỆT NAM

Quyển số:…………TP/QT-20……..-SCGXNGVN

Mở ngày……… tháng …….năm……….

Khóa ngày……..tháng……..năm……....

HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG

1. Sổ phải được ghi liên tục theo thứ tự, bắt đầu từ số 01 cho đến hết năm. Trường hợp sử dụng sổ cho nhiều năm thì khi sử dụng cho năm tiếp theo phải lấy số thứ tự bắt đầu từ số 01 (Ví dụ: Sổ cấp Giấy xác nhận là người gốc Việt Nam có 100 trang được sử dụng từ tháng 07/2025, đến 31/12/2025 ghi được 85 trường hợp; sổ được sử dụng tiếp cho năm 2026, trường hợp đầu tiên của năm 2026 là số 01); trường hợp chưa hết năm mà hết sổ thì sử dụng sang quyển sổ khác và ghi tiếp theo số thứ tự cuối cùng của sổ trước (Ví dụ: Sổ cấp Giấy xác nhận là người gốc Việt Nam có 100 trang được sử dụng từ tháng 01/2025 đến tháng 8/2025 hết sổ (đã ghi được 100 trường hợp) thì sử dụng sang sổ khác, trường hợp đầu tiên ghi vào sổ thứ 2 sẽ lấy số tiếp theo là 101). Khi hết năm phải ghi rõ tổng số việc đã giải quyết trong năm.

2. Người làm công tác quốc tịch hoặc người làm công tác tiếp nhận hồ sơ tại Trung tâm Phục vụ hành chính công cấp tỉnh phải tự mình ghi vào sổ. Nội dung ghi phải chính xác; không được viết tắt, tẩy xóa; không sử dụng nhiều màu mực trong một sổ. Trường hợp ứng dụng công nghệ thông tin để in sổ trên máy thì phải in bằng loại mực tốt, màu đen, không bị nhòe, mất nét hoặc phai màu.

Sổ phải được đóng dấu giáp lai từ trang đầu đến trang cuối ngay từ khi mở sổ. Sổ được ghi liên tiếp theo thứ tự từng trang, không được bỏ trống. Trường hợp ứng dụng công nghệ thông tin thì định kỳ hàng năm phải in và đóng thành sổ, đóng dấu giáp lai từ trang đầu đến trang cuối.

3. Số ghi trong Giấy xác nhận là người gốc Việt Nam là số tương ứng với số thứ tự đã ghi trong sổ.

4. Khi ghi các mục trong sổ cần lưu ý:

- Mục (2): Ghi rõ ngày, tháng, năm thụ lý hồ sơ; họ, chữ đệm và tên của người thụ lý hồ sơ.

- Mục (3): Ghi rõ Họ, chữ đệm và tên của người được cấp Giấy xác nhận là người gốc Việt Nam ghi bằng chữ in hoa (theo Hộ chiếu hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế).

- Mục (5): Ghi rõ loại giấy tờ, số, nơi cấp, ngày cấp. Ví dụ: Hộ chiếu Nhật Bản số TS0123456 do Bộ Ngoại giao Nhật Bản cấp ngày 01/01/2020.

- Mục (6): Ghi rõ địa danh theo 02 cấp hành chính (nếu sinh ở Việt Nam) hoặc ghi tên thành phố, quốc gia (nếu sinh ở nước ngoài). Ví dụ: Phường Ba Đình, Thành phố Hà Nội hoặc thành phố Postdam, CHLB Đức.

- Mục (7): Ghi rõ loại giấy tờ, số, nơi cấp, ngày cấp đã từng được cấp trước đây (nếu có). Ví dụ: Giấy chứng minh nhân dân số 012345678 do Công an Thành phố Hà Nội cấp ngày 01/4/1995.

- Mục (8): Trường hợp đang có quốc tịch nước ngoài thì ghi chính xác tên quốc gia mang quốc tịch theo phiên âm La-tinh hoặc phiên âm tiếng Việt. Ví dụ: Malaysia hoặc Ma-lai-xi-a; trường hợp có từ hai quốc tịch trở lên thì ghi rõ từng quốc tịch. Đối với người không quốc tịch thì ghi rõ “không quốc tịch”.

- Mục (10): Ghi rõ số và ngày, tháng, năm cấp Giấy xác nhận là người gốc Việt Nam; nếu không được giải quyết thì ghi rõ lý do.

- Mục (11): ghi rõ họ, chữ đệm và tên, chức vụ của người ký Giấy xác nhận là người gốc Việt Nam; những thông tin cần lưu ý (nếu có).

STT	Ngày tháng năm thụ lý hồ sơ/Người thụ lý	Thông tin về người được cấp Giấy xác nhận là người gốc Việt Nam							Kết quả giải quyết	Ghi chú
STT	Ngày tháng năm thụ lý hồ sơ/Người thụ lý	Họ, chữ đệm và tên	Ngày, tháng, năm sinh	Hộ chiếu/Giấy tờ có giá trị thay thế	Nơi sinh	Số định danh cá nhân/số Giấy chứng minh nhân dân/số thẻ Căn cước công dân/số thẻ căn cước/số căn cước điện tử (nếu có)	Quốc tịch	Nơi cư trú (vào thời điểm cấp Giấy xác nhận gốc Việt Nam)	Kết quả giải quyết	Ghi chú
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)	(9)	(10)	(11)

Ảnh 4 x 6
(chụp không
quá 6 tháng)

Mẫu TP/QT-2025-ĐXNQT.1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

^{________________________}

ĐƠN XIN NHẬP QUỐC TỊCH VIỆT NAM

Kính gửi: Chủ tịch nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam

Họ, chữ đệm và tên (1): ………………………………………………….Giới tính:………

Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………………………………….………….…

Nơi sinh (2): ………………………………………………………………………………...

Nơi đăng ký khai sinh (3): ……………………………………..…………………………...

Quốc tịch hiện nay (4): ……………………………………………………...........................

Hộ chiếu/Giấy tờ có giá trị thay thế: ……………………..….…. số: ……………….……..

do:…………………………………..…… cấp ngày….…….tháng………năm………..…..

Ngày, tháng, năm nhập cảnh vào Việt Nam (nếu có): ………/…………/…………………

Nơi cư trú: …………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………........

Thẻ thường trú số (5):……………………………do:………………………………..…….

…………………………………… cấp ngày……….tháng………năm…………………….

Sau khi tìm hiểu các quy định của pháp luật Việt Nam về quốc tịch, tôi tự nguyện làm Đơn này kính xin Chủ tịch nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam cho phép tôi được nhập quốc tịch Việt Nam.

Mục đích xin nhập quốc tịch Việt Nam:

……………………………………………………….……………………………………...

……………………………………………………………………….……………………...

………………………………………………………………….…………………………...

Việc xin nhập quốc tịch Việt Nam thuộc diện được miễn một số điều kiện quy định tại Điều 19 Luật Quốc tịch Việt Nam (6):

- Có vợ hoặc chồng hoặc có con đẻ là công dân Việt Nam	□
- Có cha đẻ hoặc mẹ đẻ hoặc ông nội và bà nội hoặc ông ngoại và bà ngoại là công dân Việt Nam	□
- Có công lao đặc biệt đóng góp cho sự nghiệp xây dựng và bảo vệ Tổ quốc Việt Nam	□
- Có lợi cho Nhà nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam	□

Nếu được nhập quốc tịch Việt Nam, tôi xin lấy tên là (7): …….………..…………………

Nếu được nhập quốc tịch Việt Nam, tôi xin cam đoan trung thành với Nhà nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam và thực hiện đầy đủ các nghĩa vụ của công dân Việt Nam theo quy định của Hiến pháp và pháp luật Việt Nam.

Tôi cũng xin nhập quốc tịch Việt Nam cho con chưa thành niên sinh sống cùng tôi có tên dưới đây (nếu có) (8):

Con thứ nhất:

Ảnh 4 x 6
(chụp không
quá 6 tháng)

Họ, chữ đệm và tên (1): ……………………………………….........Giới tính:………..........

Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………….……………….

Nơi sinh (2): ………………………………………………………………………………...

Nơi đăng ký khai sinh (3):…………………………………………………………………..

Quốc tịch hiện nay (4): …………………………………………………………...................

Hộ chiếu/Giấy tờ có giá trị thay thế:……………………..…….số:…………..…………….

do:…………………………………..….. cấp ngày……….tháng………năm…..………….

Ngày, tháng, năm nhập cảnh vào Việt Nam (nếu có): ……………..………………………..

…………………………………………………………………….…………………….......

Nơi cư trú: …………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………........

Thẻ thường trú số (5):……………………………do:………………………………..…….

………………………………………. cấp ngày……….tháng………năm…………………

Nếu được nhập quốc tịch Việt Nam, xin lấy tên là (7): ………..…………….……….……

Con thứ hai:

Ảnh 4 x 6
(chụp không
quá 6 tháng)

Họ, chữ đệm và tên (1): ……………………………………….........Giới tính: …...…..........

Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………….……………….

Nơi sinh (2): ………………………………………………………………………………...

Nơi đăng ký khai sinh (3): …………...……………………………………………….……..

Quốc tịch hiện nay (4): …………………………………………………………...................

Hộ chiếu/Giấy tờ có giá trị thay thế: ……………………..…….số:…………..…………….

do:…………………………………..….. cấp ngày……….tháng………năm…..………….

Ngày, tháng, năm nhập cảnh vào Việt Nam (nếu có): ….…………………………………..

………………………………………….……………………………………………….......

Nơi cư trú: …………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………........

Thẻ thường trú số (5):……………………………do:………………………………..…….

………………….…….. cấp ngày………….tháng…….……năm………………………….

Nếu được nhập quốc tịch Việt Nam, xin lấy tên là (7): ………..……….…………..….……

Con thứ ……: ………...……………………………………………………………………

Liên quan đến quốc tịch hiện nay (9):

Tôi xin cam kết sẽ làm thủ tục thôi quốc tịch hiện nay của mình và của con chưa thành niên nêu trên (nếu có)

□

Tôi tự xét thấy mình thuộc trường hợp được giữ quốc tịch hiện nay:

□

Tôi xin đề nghị Chủ tịch nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam xem xét, cho phép tôi được nhập quốc tịch Việt Nam và được giữ quốc tịch hiện nay.

Lý do xin giữ quốc tịch:……………………….....

……………………………………………………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật Việt Nam về lời khai trong Đơn.

Giấy tờ kèm theo:

- ……………………………………..

- ………………………………….….

……………, ngày …….. tháng ….. năm………..

Người làm đơn

(Ký và ghi rõ họ, chữ đệm và tên)

Chú thích:

(1) Ghi bằng chữ in hoa theo Hộ chiếu/Giấy tờ hợp lệ thay thế.

(2) Ghi địa danh theo 02 cấp hành chính (nếu sinh ở Việt Nam) hoặc ghi theo tên thành phố, quốc gia (nếu sinh ở nước ngoài).

Ví dụ: Phường Ba Đình, Thành phố Hà Nội hoặc thành phố Postdam, CHLB Đức.

(3) Ghi tên cơ quan đăng ký khai sinh theo 02 cấp hành chính (nếu đăng ký khai sinh tại Việt Nam) hoặc ghi tên cơ quan có thẩm quyền nước ngoài tại thành phố, quốc gia (nếu đăng ký khai sinh tại cơ quan có thẩm quyền của nước ngoài). Ví dụ: UBND phường Ba Đình, Thành phố Hà Nội hoặc Chính quyền thành phố Postdam, CHLB Đức.

(4) Trường hợp đang có quốc tịch nước ngoài thì ghi chính xác tên quốc gia mang quốc tịch theo phiên âm La-tinh hoặc phiên âm tiếng Việt. Ví dụ: Malaysia hoặc Ma-lai-xi-a; trường hợp có từ hai quốc tịch trở lên thì ghi rõ từng quốc tịch. Đối với người không quốc tịch thì ghi rõ “không quốc tịch”.

(5) Người xin nhập quốc tịch Việt Nam phải cung cấp thông tin Thẻ thường trú nếu nộp hồ sơ tại Sở Tư pháp.

(6) Đánh dấu “X” vào ô tương ứng với điều kiện được miễn.

(7) Người xin nhập quốc tịch Việt Nam phải lấy tên bằng tiếng Việt hoặc bằng tiếng dân tộc khác của Việt Nam. Trường hợp người xin nhập quốc tịch Việt Nam đồng thời xin giữ quốc tịch nước ngoài có thể lựa chọn tên ghép giữa tên Việt Nam và tên nước ngoài.

(8) Trường hợp xin nhập quốc tịch Việt Nam cho con chưa thành niên sinh sống cùng thì ghi đầy đủ thông tin của từng người con.

(9) Đánh dấu “X” vào 1 trong 2 lựa chọn, nếu người xin nhập quốc tịch Việt Nam đang có quốc tịch nước ngoài.

Mẫu TP/QT-2025-ĐXNQT.2

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

^{________________________}

ĐƠN XIN NHẬP QUỐC TỊCH VIỆT NAM

(Dùng cho người đại diện theo pháp luật làm Đơn xin nhập quốc tịch Việt Nam
cho người được đại diện)

Kính gửi: Chủ tịch nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam

Người đại diện theo pháp luật:

Họ, chữ đệm và tên (1): ………………………………….....…......... Giới tính^*:…….……

Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………….……….……....

Số định danh cá nhân/số thẻ Căn cước công dân/số thẻ căn cước/số căn cước điện tử (nếu có): ……………………………………………………………………….………………...

Nơi sinh (2)^*: ………………………………………………………………………………

Quốc tịch^*: ……………………………………………………….........................................

Hộ chiếu/Giấy tờ có giá trị thay thế: …………………..……. số: ………….…………..….

do:………………………………….…… cấp ngày……….tháng………năm……..……....

Nơi cư trú^*: ……………………….……………..……………….……………….…….…..

…………………………………………………………………………………….…….......

Quan hệ giữa người đại diện theo pháp luật và người được đại diện: …………………….......

Sau khi tìm hiểu các quy định của pháp luật Việt Nam về quốc tịch, tôi tự nguyện làm Đơn này kính xin Chủ tịch nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam cho phép người có tên sau đây được nhập quốc tịch Việt Nam.

Người thứ nhất xin nhập quốc tịch Việt Nam:

Ảnh 4 x 6
(chụp không
quá 6 tháng)

Họ, chữ đệm và tên (1)………………………………………..……… Giới tính:…….……

Ngày, tháng, năm sinh:……………………………………………………………………..

Nơi sinh (2): ………………………………………………………………………………..

Nơi đăng ký khai sinh (3): ………………………………………………………………....

Quốc tịch hiện nay (4): …………………………………………………………..................

Hộ chiếu/Giấy tờ có giá trị thay thế:……………………..…….số:……………………..….

do:…………………………………..….. cấp ngày……….tháng………năm………….…..

Ngày, tháng, năm nhập cảnh vào Việt Nam (nếu có): ………/…………/…………………

Nơi cư trú: ……..……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………........

Thẻ thường trú số (5):…………………….………do:………………………………..…….

…………………………….……… cấp ngày…….….tháng….……năm………………….

Mục đích xin nhập quốc tịch Việt Nam: ……….……………………………………….......

……………………………….………………………………………………………….......

Nếu được nhập quốc tịch Việt Nam, xin lấy tên là (6): …..……………………....………...

Người thứ hai xin nhập quốc tịch Việt Nam:

Ảnh 4 x 6
(chụp không
quá 6 tháng)

Họ, chữ đệm và tên (1)………………………………………..……… Giới tính:…….……

Ngày, tháng, năm sinh:……………………………………………………………………..

Nơi sinh (2): ………………………………………………………………………………..

Nơi đăng ký khai sinh (3): ………………………………………………………………....

Quốc tịch hiện nay (4): …………………………………………………………..................

Hộ chiếu/Giấy tờ có giá trị thay thế:……………………..…….số:……………………..….

do:…………………………………..….. cấp ngày……….tháng………năm………….…..

Ngày, tháng, năm nhập cảnh vào Việt Nam (nếu có): ………/…………/…………………

Nơi cư trú: ……..……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………........

Thẻ thường trú số (5):……………………………do:………………………………..…….

…………………………………… cấp ngày…….….tháng….……năm………………….

Mục đích xin nhập quốc tịch Việt Nam: ……………………………………………….......

……………………………….………………………………………………………….......

Nếu được nhập quốc tịch Việt Nam, xin lấy tên là (6): …..……………………....………...

Người thứ …. xin nhập quốc tịch Việt Nam:

Việc xin nhập quốc tịch Việt Nam thuộc diện được miễn một số điều kiện quy định tại Điều 19 Luật Quốc tịch Việt Nam (7):

- Có vợ hoặc chồng hoặc có con đẻ là công dân Việt Nam	□
- Có cha đẻ hoặc mẹ đẻ hoặc ông nội và bà nội hoặc ông ngoại và bà ngoại là công dân Việt Nam	□
- Có công lao đặc biệt đóng góp cho sự nghiệp xây dựng và bảo vệ Tổ quốc Việt Nam	□
- Có lợi cho Nhà nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam	□

Liên quan đến quốc tịch hiện nay (8):

Tôi xin cam kết sẽ làm thủ tục thôi quốc tịch hiện nay của người được đại diện.

□

Tôi tự xét thấy ……………………………(9) thuộc trường hợp được giữ quốc tịch hiện nay:

□

Tôi xin đề nghị Chủ tịch nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam xem xét, cho phép………..…

………….…… (9) được nhập quốc tịch Việt Nam mà vẫn giữ quốc tịch hiện nay.

Lý do xin giữ quốc tịch: …………………….........

………………………………………….................

…………………………………………………….

Tôi xin cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật Việt Nam về lời khai trong Đơn./.

Giấy tờ kèm theo:

- ……………………………………………..

- ……………………………………….…….

……………, ngày …….. tháng ….. năm………..

Người làm đơn

(Ký và ghi rõ họ, chữ đệm và tên)

Chú thích:

(*): Trường hợp người yêu cầu cung cấp đầy đủ 03 trường thông tin “Họ, chữ đệm và tên”, “ngày tháng năm sinh”, “Số định danh cá nhân/số thẻ Căn cước công dân/số thẻ căn cước/số căn cước điện tử (nếu có)” thì người làm công tác tiếp nhận hồ sơ thực hiện khai thác các thông tin (*) trong Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư theo quy định pháp luật. Trường hợp không khai thác được thông tin trong Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư hoặc không có thông tin thì yêu cầu người dân cung cấp.

(1) Ghi bằng chữ in hoa theo Hộ chiếu/Giấy tờ hợp lệ thay thế.

(2) Ghi địa danh theo 02 cấp hành chính (nếu sinh ở Việt Nam) hoặc ghi theo tên thành phố, quốc gia (nếu sinh ở nước ngoài).

Ví dụ: Phường Ba Đình, Thành phố Hà Nội hoặc thành phố Postdam, CHLB Đức.

(3) Ghi tên cơ quan đăng ký khai sinh theo 02 cấp hành chính (nếu đăng ký khai sinh tại Việt Nam) hoặc ghi tên cơ quan có thẩm quyền nước ngoài tại thành phố, quốc gia (nếu đăng ký khai sinh tại cơ quan có thẩm quyền của nước ngoài). Ví dụ: UBND phường Ba Đình, Thành phố Hà Nội hoặc Chính quyền thành phố Postdam, CHLB Đức.

(4) Trường hợp đang có quốc tịch nước ngoài thì ghi chính xác tên quốc gia mang quốc tịch theo phiên âm La - tinh hoặc phiên âm tiếng Việt. Ví dụ: Malaysia hoặc Ma-lai-xi-a; trường hợp có từ hai quốc tịch trở lên thì ghi rõ từng quốc tịch. Đối với người không quốc tịch thì ghi rõ “không quốc tịch”.

(5) Người xin nhập quốc tịch Việt Nam phải cung cấp thông tin giấy tờ này nếu nộp hồ sơ tại Sở Tư pháp.

(6) Người xin nhập quốc tịch Việt Nam phải lấy tên bằng tiếng Việt hoặc bằng tiếng dân tộc khác của Việt Nam. Trường hợp người xin nhập quốc tịch Việt Nam đồng thời xin giữ quốc tịch nước ngoài có thể lựa chọn tên ghép giữa tên Việt Nam và tên nước ngoài.

(7) Đánh dấu “X” vào ô tương ứng với điều kiện được miễn.

(8) Đánh dấu “X” vào 1 trong 2 lựa chọn, nếu người xin nhập quốc tịch Việt Nam đang có quốc tịch nước ngoài.

(9) Ghi họ, chữ đệm và tên của người được đại diện.

Ảnh 4 x 6
(chụp không
quá 6 tháng)

Mẫu TP/QT-2025-ĐXNQT.1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

^{________________________}

ĐƠN XIN TRỞ LẠI QUỐC TỊCH VIỆT NAM

Kính gửi: Chủ tịch nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam

Họ, chữ đệm và tên (1): ……………………………..……….Giới tính^*:….………………

Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………….……………….

Số định danh cá nhân/số Giấy chứng minh nhân dân/số thẻ Căn cước công dân/số thẻ căn cước/số căn cước điện tử đã từng được cấp (nếu có): ……….………..………………..…..

Nơi sinh (2)^*: ………………………………………………………………………….……

Nơi đăng ký khai sinh^*/Ghi chú khai sinh (3): ……………………..………………………

Quốc tịch hiện nay (4): ………………………………….………………………….………

Hộ chiếu/Giấy tờ có giá trị thay thế: ……………………...……số:…………..….……..….

do:…………………………………...…… cấp ngày……….tháng………năm…..…….….

Nơi cư trú: ………………………………….……….……………………………….…..….

……………………………………………………………..………………….………..…...

Nơi cư trú tại Việt Nam trước khi xuất cảnh (nếu có): ……………………………….....…

…………………………………………………………………………………………..…..

Lý do mất quốc tịch Việt Nam (5):…..…………………..…………………………………

(theo Quyết định số:………….……………………ngày…... tháng...… năm……………...

của………………………………………………..).

Sau khi tìm hiểu các quy định của pháp luật Việt Nam về quốc tịch, tôi tự nguyện làm Đơn này kính xin Chủ tịch nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam cho phép tôi được trở lại quốc tịch Việt Nam.

Mục đích xin trở lại quốc tịch Việt Nam: ………………………………………………….

……………………………………………………………………………………….……...

Nếu được trở lại quốc tịch Việt Nam, tôi xin lấy lại tên gọi Việt Nam trước đây là (6):…...

…………………………………………………………………………................................

Nếu được trở lại quốc tịch Việt Nam, tôi xin cam đoan trung thành với Nhà nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam và thực hiện đầy đủ các nghĩa vụ của công dân Việt Nam theo quy định của Hiến pháp và pháp luật Việt Nam.

Tôi cũng xin trở lại (hoặc nhập) quốc tịch Việt Nam cho con chưa thành niên sinh sống cùng tôi có tên dưới đây (nếu có) (7):

Con thứ nhất:

Ảnh 4 x 6
(chụp không
quá 6 tháng)

Họ, chữ đệm và tên (1): ……………………………………………….Giới tính^*:….…...…

Ngày, tháng, năm sinh: ……………..……………………………………………..…..……

Số định danh cá nhân/số Giấy chứng minh nhân dân/số thẻ Căn cước công dân/số thẻ căn cước/số căn cước điện tử đã từng được cấp (nếu có): ………………...……………………

Nơi sinh (2)^*: ……………………………………………………………………….………

Nơi đăng ký khai sinh^*/Ghi chú khai sinh (3): …………………………………………….

Quốc tịch hiện nay (4): ………………..…………………………………………................

Hộ chiếu/Giấy tờ có giá trị thay thế: ……….………………………..số ……………...…...

do:…………………………………………....… cấp ngày …… tháng ……. năm ……..…

Nơi cư trú: …………………..……………….……………………………………….…......

……………………………………………………………..………………….………..…...

Nếu được trở lại quốc tịch Việt Nam, xin lấy lại tên gọi Việt Nam trước đây/nếu được nhập quốc tịch Việt Nam, xin lấy tên là (8)…………………………………………………

Con thứ hai:

Ảnh 4 x 6
(chụp không
quá 6 tháng)

Họ, chữ đệm và tên (1): ……………………………………………….Giới tính^*:….…...…

Ngày, tháng, năm sinh: ……………..……………………………………………..…..……

Số định danh cá nhân/số Giấy chứng minh nhân dân/số thẻ Căn cước công dân/số thẻ căn cước/số căn cước điện tử đã từng được cấp (nếu có): ………………...……………………

Nơi sinh (2)^*: ……………………………………………………………………….………

Nơi đăng ký khai sinh^*/Ghi chú khai sinh (3):…………………..………………………….

Quốc tịch hiện nay (4): ………………..…………………………………………................

Hộ chiếu/Giấy tờ có giá trị thay thế: ……….………………………..số ……………...…...

do:…………………………………………....… cấp ngày …… tháng ……. năm ……..…

Nơi cư trú: …………………..……………….……………………………………….…......

……………………………………………………………..………………….………..…...

Nếu được trở lại quốc tịch Việt Nam, xin lấy lại tên gọi Việt Nam trước đây/nếu được nhập quốc tịch Việt Nam, xin lấy tên là (8)…………………………………………………

Con thứ…..: ………………………………….…………………………………………...

Liên quan đến quốc tịch hiện nay (9):

Tôi xin cam kết sẽ làm thủ tục thôi quốc tịch hiện nay của mình và của con chưa thành niên nêu trên (nếu có)

¨

Tôi tự xét thấy mình thuộc trường hợp được giữ quốc tịch hiện nay:

¨

Tôi xin đề nghị Chủ tịch nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam xem xét, cho phép tôi được trở lại quốc tịch Việt Nam và được giữ quốc tịch hiện nay.

Lý do xin giữ quốc tịch:………………..…………

……………………………………………………

………………………………………………………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật Việt Nam về lời khai trong Đơn.

Giấy tờ kèm theo:

- ………………………………..………..

- ………………………………………….

……………, ngày …….. tháng ….. năm………..

Người làm đơn

(Ký và ghi rõ họ, chữ đệm và tên)

Chú thích:

(*): Trường hợp người yêu cầu cung cấp đầy đủ 03 trường thông tin “Họ, chữ đệm và tên”, “ngày tháng năm sinh”, “Số định danh cá nhân/số Giấy chứng minh nhân dân/số thẻ Căn cước công dân/số thẻ căn cước/số căn cước điện tử đã từng được cấp (nếu có)” thì người làm công tác tiếp nhận hồ sơ thực hiện khai thác các thông tin (*) trong Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư theo quy định pháp luật. Trường hợp không khai thác được thông tin trong Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư hoặc không có thông tin thì yêu cầu người dân cung cấp.

(1) Ghi bằng chữ in hoa theo Hộ chiếu/Giấy tờ hợp lệ thay thế.

(2) Ghi địa danh theo 02 cấp hành chính (nếu sinh ở Việt Nam) hoặc ghi theo tên thành phố, tên quốc gia (nếu sinh ở nước ngoài).

Ví dụ: Phường Ba Đình, Thành phố Hà Nội hoặc thành phố Postdam, CHLB Đức.

(3) Ghi tên cơ quan đăng ký khai sinh/ghi chú khai sinh theo 02 cấp hành chính (nếu thực hiện tại Việt Nam). Ví dụ: UBND phường Ba Đình, Thành phố Hà Nội.

Ghi tên cơ quan đại diện ngoại giao của Việt Nam ở nước ngoài (nếu đăng ký khai sinh/ghi chú khai sinh tại cơ quan đại diện ngoại giao của Việt Nam ở nước ngoài). Ví dụ: Đại sứ quán Việt Nam tại CHLB Đức.

Ghi tên cơ quan có thẩm quyền nước ngoài tại thành phố, quốc gia (nếu đăng ký khai sinh tại cơ quan có thẩm quyền của nước ngoài). Ví dụ: Chính quyền thành phố Postdam, CHLB Đức.

(4) Trường hợp đang có quốc tịch nước ngoài thì ghi chính xác tên quốc gia mang quốc tịch theo phiên âm La - tinh hoặc phiên âm tiếng Việt. Ví dụ: Malaysia hoặc Ma-lai-xi-a; trường hợp có từ hai quốc tịch trở lên thì ghi rõ từng quốc tịch. Đối với trường hợp đã thôi quốc tịch Việt Nam nhưng không được nhập quốc tịch nước ngoài thì ghi rõ “đã thôi quốc tịch Việt Nam nhưng không được nhập quốc tịch nước ngoài”.

(5) Nêu rõ lý do mất quốc tịch Việt Nam. Ví dụ: đã thôi quốc tịch Việt Nam.

(6) Người xin trở lại quốc tịch Việt Nam phải lấy lại tên gọi Việt Nam trước đây. Trường hợp người xin trở lại quốc tịch Việt Nam đồng thời xin giữ quốc tịch nước ngoài thì có thể lựa chọn tên ghép giữa tên Việt Nam và tên nước ngoài.

(7) Trường hợp xin trở lại/xin nhập quốc tịch Việt Nam cho con chưa thành niên sinh sống cùng thì ghi đầy đủ thông tin của từng người con.

(8) Người xin trở lại quốc tịch Việt Nam phải lấy lại tên gọi Việt Nam trước đây; người xin nhập quốc tịch Việt Nam phải có tên bằng tiếng Việt hoặc bằng tiếng dân tộc khác của Việt Nam; người xin trở lại (hoặc nhập) quốc tịch Việt Nam đồng thời xin giữ quốc tịch nước ngoài thì có thể lựa chọn tên ghép giữa tên Việt Nam và tên nước ngoài.

(9) Đánh dấu “X” vào 1 trong 2 lựa chọn, nếu người xin trở lại quốc tịch Việt Nam đang có quốc tịch nước ngoài.

Mẫu TP/QT-2025-ĐXTLQT.2

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

^{________________________}

ĐƠN XIN TRỞ LẠI QUỐC TỊCH VIỆT NAM

(Dùng cho người đại diện theo pháp luật làm Đơn xin trở lại quốc tịch Việt Nam

cho người được đại diện)

Kính gửi: Chủ tịch nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam

Người đại diện theo pháp luật:

Họ, chữ đệm và tên (1): ……………………….……….…………..Giới tính^*:……………

Ngày, tháng, năm sinh:……………………….……………………………………………..

Số định danh cá nhân/số thẻ Căn cước công dân/số thẻ căn cước/số căn cước điện tử (nếu có): ………………………………………………………..……………………….………..

Nơi sinh (2)^*: …………...……………………………………….……………….…………

Quốc tịch^*: ………………………………………………….…............................................

Hộ chiếu/Giấy tờ có giá trị thay thế:…………………………….số:…………………....…

do:………………………………..…..…. cấp ngày……….tháng………năm………..…...

Nơi cư trú ^*:………………………………….……………..…….………………..…….….

……………………………………………………………………………………..……......

Quan hệ giữa người đại diện theo pháp luật và người được đại diện:………………..…….......

Sau khi tìm hiểu các quy định của pháp luật Việt Nam về quốc tịch, tôi tự nguyện làm Đơn này kính xin Chủ tịch nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam cho phép người có tên sau đây được trở lại quốc tịch Việt Nam.

Người thứ nhất xin trở lại quốc tịch Việt Nam:

Ảnh 4 x 6

của người xin
trở lại quốc tịch
Việt Nam

(chụp không
quá 6 tháng)

Họ, chữ đệm và tên (1): ……………………………………………Giới tính^*:….…….......

Ngày, tháng, năm sinh:……………………………………….………..……………..……..

Số định danh cá nhân/số Giấy chứng minh nhân dân/số thẻ Căn cước công dân/số thẻ căn cước/số căn cước điện tử đã từng được cấp (nếu có): ….………………...….……………..

Nơi sinh (2)^*: …………………………………………………………………….…………

Nơi đăng ký khai sinh^*/Ghi chú khai sinh (3): ………………………..……………………

Quốc tịch hiện nay (4): ……………………………………………………………………..

Hộ chiếu/Giấy tờ có giá trị thay thế: …………………..…..…….số:………………………

do:…………………………………..…. cấp ngày……….tháng………năm……………...

Nơi cư trú ^*: ………………………………….………………...….…………………….….

…………………………………………………………………………………………........

Nơi cư trú tại Việt Nam trước khi xuất cảnh (nếu có): …………………………….............

………………………………………………………………………………………….......

Lý do mất quốc tịch Việt Nam (5):………….……..………….……………….……………

(theo Quyết định số:…………………………..………ngày……...tháng.....… năm……...

của…………………………………………………).

Mục đích xin trở lại quốc tịch Việt Nam: …………………….…………………………...

……………………………………………………………………………………………....

Nếu được trở lại quốc tịch Việt Nam, xin lấy lại tên gọi Việt Nam trước đây là (6): ……..

………………………………………………………………………………………………

Người thứ hai xin trở lại quốc tịch Việt Nam:

Ảnh 4 x 6

của người xin
trở lại quốc tịch
Việt Nam

(chụp không
quá 6 tháng)

Họ, chữ đệm và tên (1): ……………………………………………Giới tính^*:….…….......

Ngày, tháng, năm sinh:……………………………………….………..……………..……..

Số định danh cá nhân/số Giấy chứng minh nhân dân/số thẻ Căn cước công dân/số thẻ căn cước/số căn cước điện tử đã từng được cấp (nếu có): ….………………...….……………..

Nơi sinh (2)^*: …………………………………………………………………….…………

Nơi đăng ký khai sinh^*/Ghi chú khai sinh (3): ………………………..……………………

Quốc tịch hiện nay (4): ……………………………………………………………………..

Hộ chiếu/Giấy tờ có giá trị thay thế: …………………..…..…….số:………………………

do:…………………………………..…. cấp ngày……….tháng………năm……………...

Nơi cư trú ^*: ………………………………….………………...….…………………….….

…………………………………………………………………………………………........

Nơi cư trú tại Việt Nam trước khi xuất cảnh (nếu có): …………………………….............

………………………………………………………………………………………….......

Lý do mất quốc tịch Việt Nam (5):………….……..………….……………….……………

(theo Quyết định số:…………………………..………ngày……...tháng.....… năm……...

của…………………………………………………).

Mục đích xin trở lại quốc tịch Việt Nam: …………………….…………………………...

……………………………………………………………………………………………....

Nếu được trở lại quốc tịch Việt Nam, xin lấy lại tên gọi Việt Nam trước đây là (6): ……..

………………………………………………………………………………………………

Người thứ… xin trở lại quốc tịch Việt Nam:

Liên quan đến quốc tịch hiện nay (7):

Tôi xin cam kết sẽ làm thủ tục thôi quốc tịch hiện nay của người được đại diện

¨

Tôi tự xét thấy việc xin trở lại quốc tịch Việt Nam của ……………………………..……… (8) thuộc trường hợp được giữ quốc tịch hiện nay:

¨

Tôi xin đề nghị Chủ tịch nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam xem xét, cho phép………………(8) được trở lại quốc tịch Việt Nam và được giữ quốc tịch hiện nay.

Lý do xin giữ quốc tịch: ……………….……….

…………………………………………………..

Tôi xin cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật Việt Nam về lời khai trong Đơn./.

Giấy tờ kèm theo:

- ………………………………………..

- ……………………………….………..

- ………………………………..……….

……………, ngày …….. tháng ….. năm………..

Người làm đơn

(Ký và ghi rõ họ, chữ đệm và tên)

Chú thích:

(*): Trường hợp người yêu cầu cung cấp đầy đủ 03 trường thông tin “Họ, chữ đệm và tên”, “ngày tháng năm sinh”, “Số định danh cá nhân/số Giấy chứng minh nhân dân/số thẻ Căn cước công dân/số thẻ căn cước/số căn cước điện tử đã từng được cấp (nếu có)” thì người làm công tác tiếp nhận hồ sơ thực hiện khai thác các thông tin (*) trong Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư theo quy định pháp luật. Trường hợp không khai thác được thông tin trong Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư hoặc không có thông tin thì yêu cầu người dân cung cấp.

(1) Ghi bằng chữ in hoa theo Hộ chiếu/Giấy tờ hợp lệ thay thế.

(2) Ghi địa danh theo 02 cấp hành chính (nếu sinh ở Việt Nam) hoặc ghi theo tên thành phố, tên quốc gia (nếu sinh ở nước ngoài).

Ví dụ: Phường Ba Đình, Thành phố Hà Nội hoặc thành phố Postdam, CHLB Đức.

(3) Ghi tên cơ quan đăng ký khai sinh/ghi chú khai sinh theo 02 cấp hành chính (nếu thực hiện tại Việt Nam). Ví dụ: UBND phường Ba Đình, Thành phố Hà Nội.

Ghi tên cơ quan đại diện ngoại giao của Việt Nam ở nước ngoài (nếu đăng ký khai sinh/ghi chú khai sinh tại cơ quan đại diện ngoại giao của Việt Nam ở nước ngoài). Ví dụ: Đại sứ quán Việt Nam tại CHLB Đức.

Ghi tên cơ quan có thẩm quyền nước ngoài tại thành phố, quốc gia (nếu đăng ký khai sinh tại cơ quan có thẩm quyền của nước ngoài). Ví dụ: Chính quyền thành phố Postdam, CHLB Đức.

(4) Trường hợp đang có quốc tịch nước ngoài thì ghi chính xác tên quốc gia mang quốc tịch theo phiên âm La - tinh hoặc phiên âm tiếng Việt. Ví dụ: Malaysia hoặc Ma-lai-xi-a; trường hợp có từ hai quốc tịch trở lên thì ghi rõ từng quốc tịch. Đối với người xin trở lại quốc tịch Việt Nam đã thôi quốc tịch Việt Nam nhưng không được nhập quốc tịch nước ngoài thì ghi rõ “đã thôi quốc tịch Việt Nam nhưng không được nhập quốc tịch nước ngoài”.

(5) Nêu rõ lý do mất quốc tịch Việt Nam. Ví dụ: đã thôi quốc tịch Việt Nam.

(6) Người xin trở lại quốc tịch Việt Nam phải lấy lại tên gọi Việt Nam trước đây. Trường hợp người xin trở lại quốc tịch Việt Nam đồng thời xin giữ quốc tịch nước ngoài thì có thể lựa chọn tên ghép giữa tên Việt Nam và tên nước ngoài.

(7) Đánh dấu “X” vào 1 trong 2 lựa chọn, nếu người xin trở lại quốc tịch Việt Nam đang có quốc tịch nước ngoài.

(8) Ghi họ, chữ đệm, tên của người được đại diện.

Ảnh 4 x 6
(chụp không
quá 6 tháng)

Mẫu TP/QT-2025-ĐXTQT.1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

^{________________________}

ĐƠN XIN THÔI QUỐC TỊCH VIỆT NAM

Kính gửi: Chủ tịch nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam

Họ, chữ đệm và tên (1): …………………………………………..Giới tính^*:………….….

Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………………………………………….…….

Số định danh cá nhân/số Giấy chứng minh nhân dân/số thẻ Căn cước công dân/số thẻ căn cước/số căn cước điện tử (nếu có): ……………………..…..………………………..……..

Nơi sinh (2)^*: …………………………………………………………………………….…

Nơi đăng ký khai sinh^*/Ghi chú khai sinh (3): …………….……………………………….

Hộ chiếu Việt Nam số: …………..….….………..do:……………………………..…….....

cấp ngày……….tháng………năm……………

Nơi cư trú^*: …………….…………………….…………………….…………………….…

…………………………………………………………………………………………........

Quốc tịch nước ngoài (nếu có) (4): ………………………………………………………...

Ngày, tháng, năm xuất cảnh (nếu có) (5): ………/………/……………

Lý do xuất cảnh: ……...…………………………………………………………………….

Nơi cư trú tại Việt Nam trước khi xuất cảnh (nếu có) (5): …………………………………

………………………………………………………………………………………….…...

Sau khi tìm hiểu các quy định của pháp luật Việt Nam về quốc tịch, tôi tự nguyện làm Đơn này kính xin Chủ tịch nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam cho phép tôi được thôi quốc tịch Việt Nam.

Lý do xin thôi quốc tịch Việt Nam:…………………………………………………………

………………………………………………………………………………………….…...

Tôi cũng xin thôi quốc tịch Việt Nam cho con chưa thành niên sinh sống cùng tôi có tên dưới đây (nếu có) (6):

Con thứ nhất:

Ảnh 4 x 6
(chụp không
quá 6 tháng)

Họ, chữ đệm và tên: …………………………………….……… Giới tính^*: ………….….

Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………………………..…

Số định danh cá nhân/số Giấy chứng minh nhân dân/số thẻ Căn cước công dân/số thẻ căn cước/số căn cước điện tử (nếu có): ………………………….…...……………………..…..

Nơi sinh (2)^*: ……………………………………………………………………….………

Nơi đăng ký khai sinh^*/Ghi chú khai sinh (3): ….…….…….…………….………………..

………………………………………………………………………………………………

Hộ chiếu Việt Nam số: ……………….….……..do: …………….………………….……..

cấp ngày……….…...tháng……..…năm……....…

Nơi cư trú^*: …………………………………….…………………….………………….….

…………………………………………………………………………………………........

Quốc tịch nước ngoài (nếu có) (4): ………….…………………………………..................

Ngày, tháng, năm xuất cảnh (nếu có) (5): ………/………/………………………...………

Lý do xuất cảnh: ………………………………………………………..…………………..

Nơi cư trú tại Việt Nam trước khi xuất cảnh (nếu có) (5): ………..….……………………

……………………………………………………………….………….……..……….…...

Con thứ hai:

Ảnh 4 x 6
(chụp không
quá 6 tháng)

Họ, chữ đệm và tên: …………………………………….……… Giới tính^*: ………….….

Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………………………..…

Số định danh cá nhân/số Giấy chứng minh nhân dân/số thẻ Căn cước công dân/số thẻ căn cước/số căn cước điện tử (nếu có): ………………………….……...…………………..…..

Nơi sinh (2)^*: ……………………………………………………………………….………

Nơi đăng ký khai sinh^*/Ghi chú khai sinh (3): ……….…….…………….…………...……

………………………………………………………………………………………………

Hộ chiếu Việt Nam số: …………….……..do: ……………………………….…………....

cấp ngày…….….tháng………năm…………

Nơi cư trú ^*: ………………………………….…………………….…………...……….….

…………………………………………………………………………………………........

Quốc tịch nước ngoài (nếu có) (4): ………….…………………………………..................

Ngày, tháng, năm xuất cảnh (nếu có) (5): ………/………/……………………………….

Lý do xuất cảnh: …………………………………………………………………………..

Nơi cư trú tại Việt Nam trước khi xuất cảnh (nếu có) (5): ………….…………………….

………………………………………………………………………….……..……….…...

Con thứ……..: ………….…………………………………................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật Việt Nam về lời khai của mình.

Giấy tờ kèm theo:

- ………………………………………..

- ……………………….……………….

……………, ngày …….. tháng ….. năm………..

Người làm đơn

(Ký và ghi rõ họ, chữ đệm và tên)

Chú thích:

(*): Trường hợp người yêu cầu cung cấp đầy đủ 03 trường thông tin “Họ, chữ đệm và tên”, “ngày tháng năm sinh”, “Số định danh cá nhân/số Giấy chứng minh nhân dân/số thẻ Căn cước công dân/số thẻ căn cước/số căn cước điện tử (nếu có)” thì người làm công tác tiếp nhận hồ sơ thực hiện khai thác các thông tin (*) trong Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư theo quy định pháp luật. Trường hợp không khai thác được thông tin trong Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư hoặc không có thông tin thì yêu cầu người dân cung cấp.

(1) Ghi bằng chữ in hoa theo Hộ chiếu/Giấy tờ hợp lệ thay thế.

(2) Ghi địa danh theo 02 cấp hành chính (nếu sinh ở Việt Nam) hoặc ghi theo tên thành phố, quốc gia (nếu sinh ở nước ngoài). Ví dụ: phường Ba Đình, Thành phố Hà Nội hoặc thành phố Postdam, CHLB Đức.

(3) Ghi tên cơ quan đăng ký khai sinh/ghi chú khai sinh theo 02 cấp hành chính (nếu thực hiện tại Việt Nam). Ví dụ: UBND phường Ba Đình, Thành phố Hà Nội.

Ghi tên cơ quan đại diện ngoại giao của Việt Nam ở nước ngoài (nếu đăng ký khai sinh/ghi chú khai sinh tại cơ quan đại diện ngoại giao của Việt Nam ở nước ngoài). Ví dụ: Đại sứ quán Việt Nam tại CHLB Đức.

Ghi tên cơ quan có thẩm quyền nước ngoài tại thành phố, quốc gia (nếu đăng ký khai sinh tại cơ quan có thẩm quyền của nước ngoài). Ví dụ: Chính quyền thành phố Postdam, CHLB Đức.

(4) Trường hợp đang có quốc tịch nước ngoài thì ghi chính xác tên quốc gia mang quốc tịch theo phiên âm La - tinh hoặc phiên âm tiếng Việt. Ví dụ: Malaysia hoặc Ma-lai-xi-a; trường hợp có từ hai quốc tịch trở lên thì ghi rõ từng quốc tịch.

(5) Trường hợp xuất cảnh nhiều lần thì ghi ngày, tháng, năm xuất cảnh và địa chỉ cư trú trước khi xuất cảnh của lần xuất cảnh lần đầu.

(6) Trường hợp xin thôi quốc tịch Việt Nam cho con chưa thành niên sinh sống cùng thì ghi đầy đủ thông tin của từng người con.

Mẫu TP/QT-2025-ĐXTQT.2

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

^{________________________}

ĐƠN XIN THÔI QUỐC TỊCH VIỆT NAM

(Dùng cho người đại diện theo pháp luật làm Đơn xin thôi quốc tịch Việt Nam

cho người được đại diện)

Kính gửi: Chủ tịch nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam

Người đại diện theo pháp luật:

Họ, chữ đệm và tên (1): …………………………………………..Giới tính^*:……….……

Ngày, tháng, năm sinh:…….……………………………………………………………….

Số định danh cá nhân/số thẻ Căn cước công dân/số thẻ căn cước/số căn cước điện tử (nếu có):………………….…………………………………………………………….…………

Nơi sinh (2)^*: ………….……………….……………………………………………………

Quốc tịch^*: …………………………….…………………………........................................

Hộ chiếu/Giấy tờ có giá trị thay thế:……………………..…….số:…………………………

do:…………………………………..….. cấp ngày……….tháng………năm……………...

Nơi cư trú ^*:………………………………….…………………….…………………….….

…………………………………………………………………………………………........

Quan hệ giữa người đại diện theo pháp luật và người được đại diện:…................................

Sau khi tìm hiểu các quy định của pháp luật Việt Nam về quốc tịch, tôi tự nguyện làm Đơn này kính xin Chủ tịch nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam cho phép người có tên sau đây được thôi quốc tịch Việt Nam.

Người thứ nhất xin thôi quốc tịch Việt Nam:

Ảnh 4 x 6
(chụp không
quá 6 tháng)

Họ, chữ đệm và tên (1): ………………………………….………..Giới tính^*:……….……

Ngày, tháng, năm sinh:…………………………………………………………………..…..

Số định danh cá nhân/số Giấy chứng minh nhân dân/số thẻ Căn cước công dân/số thẻ căn cước/số căn cước điện tử (nếu có): ……..…………………………………………..…..…..

Nơi sinh (2)^*: ……………………………………………………………………….………

Nơi đăng ký khai sinh^*/Ghi chú khai sinh (3): ………………………...……………………

Hộ chiếu Việt Nam số:…………………….…..do:…………………………………….......

cấp ngày……….tháng………năm……….……

Nơi cư trú ^*:………………………………….…………………….…………………….….

…………………………………………………………………………………………........

Quốc tịch nước ngoài (nếu có) (4): …………………….…………..……………….………

Ngày, tháng, năm xuất cảnh (nếu có) (5): …………..………………………………………

Lý do xuất cảnh:…………………………………….…………………………….…………

Nơi cư trú tại Việt Nam trước khi xuất cảnh (nếu có) (5):…………………………….……

………………………………………………………….…………………………………...

Lý do xin thôi quốc tịch Việt Nam:…..………………………………………………….…

……………………………………….………………………………………………….…..

Người thứ hai xin thôi quốc tịch Việt Nam:

Ảnh 4 x 6
(chụp không
quá 6 tháng)

Họ, chữ đệm và tên (1): ………………………………….………..Giới tính^*:……….……

Ngày, tháng, năm sinh:…………………………………………………………………..…..

Số định danh cá nhân/số Giấy chứng minh nhân dân/số thẻ Căn cước công dân/số thẻ căn cước/số căn cước điện tử (nếu có): ………………………..………………………..…..…..

Nơi sinh (2)^*: ……………………………………………………………………….………

Nơi đăng ký khai sinh^*/Ghi chú khai sinh (3): ………………………...……………………

Hộ chiếu Việt Nam số:…………………..do:…………………………………..…….….....

cấp ngày……….tháng………năm…………………………………………………….……

Nơi cư trú ^*:………………………………….…………………….…………………….….

…………………………………………………………………………………………........

Quốc tịch nước ngoài (nếu có) (4): …………………….…………..……………….………

Ngày, tháng, năm xuất cảnh (nếu có) (5): …………..………………………………………

Lý do xuất cảnh:…………………………………….…………………………….…………

Nơi cư trú tại Việt Nam trước khi xuất cảnh (nếu có) (5):…………………………….……

………………………………………………………….…………………………………...

Lý do xin thôi quốc tịch Việt Nam:…..………………………………………………….…

……………………………………….………………………………………………….…..

Người thứ … xin thôi quốc tịch Việt Nam:….……..…………………………………….

Tôi xin cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật Việt Nam về lời khai của mình.

Giấy tờ kèm theo:

- ……………………………………………..

- …………………………………………….

……………, ngày …….. tháng ….. năm……..