Thông tư 60/2024/TT-BGTVT sửa đổi của các Thông tư quy định về phương tiện thủy nội địa, chứng chỉ chuyên môn thuyền viên

BỘ GIAO THÔNG VẬN TẢI ______________ Số: 60/2024/TT-BGTVT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc _____________________ Hà Nội, ngày 17 tháng 12 năm 2024

THÔNG TƯ

Sửa đổi, bổ sung một số điều của các Thông tư quy định về đăng ký phương

tiện thủy nội địa và quy định thi, kiểm tra, cấp, cấp lại, chuyển đổi giấy

chứng nhận khả năng chuyên môn, chứng chỉ chuyên môn thuyền viên,

người lái phương tiện thủy nội địa

^{_______________________}

Căn cứ Luật Giao thông đường thủy nội địa ngày 15 tháng 6 năm 2004 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Giao thông đường thủy nội địa ngày 17 tháng 6 năm 2014;

Căn cứ Nghị định số 56/2022/NĐ-CP ngày 24 tháng 8 năm 2022 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Giao thông vận tải;

Theo đề nghị của Vụ trưởng Vụ Vận tải và Cục trưởng Cục Đường thủy nội địa Việt Nam;

Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải ban hành Thông tư sửa đổi, bổ sung một số điều của các Thông tư quy định về đăng ký phương tiện thủy nội địa và quy định thi, kiểm tra, cấp, cấp lại, chuyển đổi giấy chứng nhận khả năng chuyên môn, chứng chỉ chuyên môn thuyền viên, người lái phương tiện thủy nội địa.

1. Sửa đổi, bổ sung tên Điều 9 của Thông tư số 75/2014/TT-BGTVT như sau:
“Điều 9. In, quản lý phôi giấy chứng nhận đăng ký phương tiện”.

2. Sửa đổi, bổ sung điểm b khoản 4 Điều 10, điểm b khoản 5 Điều 11, điểm b khoản 3 Điều 12, điểm b khoản 5 Điều 13, điểm b khoản 3 Điều 14, điểm b khoản 3 Điều 15, điểm b khoản 3 Điều 16, điểm b khoản 3 Điều 17, điểm b khoản 3 Điều 18 của Thông tư số 75/2014/TT-BGTVT như sau:
“b) Trường hợp hồ sơ nhận qua hệ thống bưu chính hoặc qua hệ thống dịch vụ công trực tuyến, trong thời hạn 02 (hai) ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ, cơ quan đăng ký phương tiện thực hiện kiểm tra thành phần hồ sơ; nếu hồ sơ đầy đủ theo quy định thì tiếp nhận hồ sơ và thông báo thời hạn trả kết quả, nếu hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì có văn bản gửi tổ chức, cá nhân hoàn thiện hồ sơ;”.

3. Sửa đổi, bổ sung điểm c khoản 4 Điều 10, điểm c khoản 5 Điều 11, điểm c khoản 3 Điều 12, điểm c khoản 5 Điều 13, điểm c khoản 3 Điều 14, điểm c khoản 3 Điều 15, điểm c khoản 3 Điều 16, điểm c khoản 3 Điều 17, điểm c khoản 3 Điều 18 của Thông tư số 75/2014/TT-BGTVT như sau:
“c) Trong thời hạn 03 (ba) ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định và tổ chức, cá nhân đã hoàn thành nghĩa vụ tài chính (nếu có), cơ quan đăng ký cấp giấy chứng nhận và gửi trực tiếp hoặc qua hệ thống bưu chính hoặc qua hệ thống dịch vụ công trực tuyến cho chủ phương tiện. Trường hợp không cấp phải có văn bản trả lời và nêu rõ lý do.”.

4. Sửa đổi, bổ sung khoản 3 và khoản 4 Điều 19 của Thông tư số 75/2014/TT-BGTVT như sau:

“3. Khai báo với cơ quan đăng ký phương tiện để xóa đăng ký phương tiện theo quy định.

4. Khi nhận giấy chứng nhận đăng ký phương tiện thủy nội địa hoặc giấy chứng nhận xóa đăng ký phương tiện thủy nội địa, người có tên trong giấy hẹn hoặc người có giấy giới thiệu hoặc giấy ủy quyền phải xuất trình giấy hẹn, căn cước công dân hoặc thẻ căn cước điện tử hoặc hộ chiếu và phải nộp lại một trong các giấy tờ sau:
a) Bản chính giấy chứng nhận đăng ký phương tiện thủy nội địa đã được cấp trong trường hợp đăng ký lại phương tiện do thay đổi tên, tính năng kỹ thuật; đăng ký lại phương tiện do chuyển quyền sở hữu phương tiện nhưng không thay đổi cơ quan đăng ký phương tiện; cấp lại Giấy chứng nhận đăng ký phương tiện do Giấy chứng nhận đăng ký phương tiện bị hỏng; xóa đăng ký phương tiện;
b) Bản chính giấy chứng nhận xóa đăng ký của cơ quan đăng ký phương tiện trước đó trong trường hợp đăng ký lại phương tiện do chuyển từ cơ quan đăng ký khác sang cơ quan đăng ký phương tiện thủy nội địa (đối với phương tiện là tàu biển);
c) Hồ sơ gốc còn dấu niêm phong, thành phần hồ sơ gốc ứng với từng trường hợp đăng ký đã được cơ quan đăng ký phương tiện cấp trước đó trong trường hợp đăng ký lại phương tiện do chuyển quyền sở hữu phương tiện đồng thời thay đổi cơ quan đăng ký phương tiện; đăng ký lại phương tiện do chủ phương tiện thay đổi trụ sở hoặc nơi đăng ký hộ khẩu thường trú của chủ phương tiện sang đơn vị hành chính cấp tỉnh khác.”.

5. Sửa đổi, bổ sung khoản 2 Điều 20 của Thông tư số 75/2014/TT-BGTVT như sau:
“2. Tổ chức thực hiện việc đăng ký phương tiện và quản lý cơ sở dữ liệu phương tiện theo quy định.”.

6. Sửa đổi, bổ sung khoản 2 Điều 21 của Thông tư số 75/2014/TT-BGTVT như sau:
“2. Tổ chức thực hiện việc đăng ký phương tiện theo quy định. Cập nhật thông tin đăng ký phương tiện do đơn vị cấp theo quy định vào cơ sở dữ liệu của Cục Đường thủy nội địa Việt Nam.”.

7. Thay thế cụm từ “xã, phường, thị trấn” bằng từ “xã” tại tên khoản 4 Điều 8 của Thông tư số 75/2014/TT-BGTVT và tại khoản 4 Điều 21 của Thông tư số 75/2014/TT-BGTVT (đã được sửa đổi, bổ sung tại Điều 3 của Thông tư số 35/2020/TT-BGTVT).

8. Thay thế cụm từ “qua hệ thống bưu điện hoặc hình thức phù hợp khác” bằng cụm từ “qua hệ thống bưu chính hoặc qua hệ thống dịch vụ công trực tuyến” tại câu dẫn Điều 10, câu dẫn Điều 11, câu dẫn Điều 12, câu dẫn Điều 13, câu dẫn Điều 14, câu dẫn Điều 15, câu dẫn Điều 16, câu dẫn Điều 17 và khoản 1 Điều 18 của Thông tư số 75/2014/TT-BGTVT.

9. Thay thế cụm từ “xuất trình” bằng từ “xuất trình hoặc gửi” tại khoản 2 và khoản 3 Điều 10, khoản 2 và khoản 4 Điều 11, khoản 2 Điều 12, khoản 2 Điều 13, điểm a khoản 2 và khoản 2 Điều 14, điểm a khoản 2 và khoản 2 Điều 15, khoản 2 Điều 16, khoản 2 Điều 17 của Thông tư số 75/2014/TT-BGTVT.

10. Thay thế cụm từ “bản chính” bằng cụm từ “bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản sao điện tử được chứng thực từ bản chính hoặc bản sao điện tử được cấp từ sổ gốc” tại điểm c khoản 1 và khoản 2 Điều 10, điểm c khoản 1 và khoản 2, khoản 4 Điều 11, điểm d khoản 1 và khoản 2 Điều 12, điểm c khoản 1 và khoản 2 Điều 13, điểm d khoản 1 và khoản 2 Điều 14, điểm d khoản 1 và khoản 2 Điều 15, khoản 2 Điều 16, khoản 2 Điều 17 của Thông tư số 75/2014/TT-BGTVT.

11. Thay thế Mẫu số 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 tại Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 75/2014/TT-BGTVT tương ứng bằng các Mẫu số 01, 02, 03, 04, 05, 06, 07, 08, 09, 10, 11, 12 tại Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư này.

12. Bãi bỏ khoản 11 Điều 7, điểm b khoản 1 Điều 10, điểm b khoản 1 Điều 11, điểm b và điểm c khoản 1 Điều 12, điểm b và điểm d khoản 1 Điều 13, điểm b và điểm c khoản 1 Điều 14, điểm b và điểm c khoản 1 Điều 15, điểm b và điểm c khoản 1 Điều 16, điểm b và điểm c khoản 1 Điều 17, điểm b khoản 1 Điều 18, điểm a khoản 2 Điều 19 của Thông tư số 75/2014/TT-BGTVT.

1. Sửa đổi, bổ sung điểm đ khoản 2 Điều 18 của Thông tư số 40/2019/TT-BGTVT (đã được sửa đổi, bổ sung tại khoản 11 Điều 1 của Thông tư số 38/2023/TT-BGTVT) như sau:
 “đ) Cá nhân đề nghị dự thi, kiểm tra nộp phí, lệ phí theo quy định; khi dự thi, kiểm tra, nhận hoặc người có giấy ủy quyền nhận GCNKNCM, CCCM phải xuất trình căn cước công dân hoặc thẻ căn cước hoặc căn cước điện tử hoặc hộ chiếu.”.

2. Thay thế Phụ lục II, IV, VIII, XII, XIV ban hành kèm theo Thông tư số 40/2019/TT-BGTVT (đã được thay thế tại khoản 16 Điều 1 của Thông tư số 38/2023/TT-BGTVT) tương ứng bằng các Phụ lục II, III, IV, V, VI ban hành kèm theo Thông tư này.

1. Thông tư này có hiệu lực kể từ ngày 01 tháng 3 năm 2025.

2. Đối với những trường hợp đã nộp hồ sơ trước ngày Thông tư này có hiệu lực thì tiếp tục thực hiện theo quy định tại Thông tư số 75/2014/TT-BGTVT được sửa đổi, bổ sung bởi Thông tư số 35/2020/TT-BGTVT và Thông tư số 40/2019/TT-BGTVT được sửa đổi, bổ sung bởi Thông tư số 38/2023/TT-BGTVT.

Điều 4. Tổ chức thực hiện
Chánh Văn phòng Bộ, Chánh Thanh tra Bộ, các Vụ trưởng, Cục trưởng Cục Đường thủy nội địa Việt Nam, Giám đốc Sở Giao thông vận tải các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Thủ trưởng các cơ quan, tổ chức và cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Thông tư này./.

PHỤ LỤC I

(Ban hành kèm theo Thông tư số 60/2024/TT-BGTVT ngày 17/12/2024

của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)

Mẫu số 01

CƠ QUAN CHỦ QUẢN CƠ QUAN CẤP ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số:…………./ĐK       GIẤY CHỨNG NHẬN ĐĂNG KÝ PHƯƠNG TIỆN THỦY NỘI ĐỊA     Tên phương tiện: ………………………………. Số đăng ký: ………………………..…….… Chủ phương tiện (Tổ chức/cá nhân):........................................................................................... Mã định danh tổ chức (nếu chủ phương tiện là tổ chức): ………...........……………………… Số định danh cá nhân hoặc số căn cước công dân hoặc số thẻ căn cước hoặc số căn cước điện tử hoặc số hộ chiếu:..............; ngày, tháng, năm sinh (nếu chủ phương tiện là cá nhân):............. Địa chỉ chủ phương tiện: …………………………………………………………………..…. Đã đăng ký phương tiện có đặc điểm sau: Cấp phương tiện: …………………..………… Công dụng: …….…………...……………… Năm và nơi đóng: …………………………………………..………………………………… Chiều dài thiết kế: …………..…………..…m, Chiều dài lớn nhất: ……………...………..m Chiều rộng thiết kế: …….………………….m, Chiều rộng lớn nhất: …………….…..…...m Chiều cao mạn: ….…………………………m, Chiều chìm: ….……………………..……m Mạn khô: ……….………………………..…m, Vật liệu vỏ: ………….…………….………. Số lượng, kiểu và công suất máy chính: ……….………………….…………….…………… Trọng tải toàn phần, số lượng người được phép chở, sức kéo, đẩy: …….........……………… ....................................................................................................................................................     ……….., ngày …... tháng …... năm …... THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN CẤP (Chức danh người ký, ký, đóng dấu, ghi rõ họ và tên)   Số sêri: ……………………….

Ghi chú:

* Giấy chứng nhận đăng ký phương tiện thủy nội địa được in trên bìa cứng và có kích thước như sau:

- Chiều dài toàn bộ: 20 cm - Chiều dài khung viền: 18 cm

- Chiều rộng toàn bộ: 15 cm - Chiều rộng khung viền: 13 cm

* Số sêri: bao gồm phần chữ và phần số:

- Phần chữ: là ký hiệu của nhóm chữ cái ghi trên Sổ đăng ký theo quy định tại Phụ lục II.

- Phần số: gồm 6 chữ số, đánh số theo tuần tự bắt đầu từ 000001.

Ví dụ: Số sêri của Cục Đường thủy nội địa Việt Nam bắt đầu là CĐT 000001.

Mẫu số 2

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐĂNG KÝ PHƯƠNG TIỆN THỦY NỘI ĐỊA

(Dùng cho phương tiện chưa khai thác, đăng ký lần đầu)

Kính gửi: ………………………………………..

 

- Tổ chức, cá nhân đăng ký: ………….....…… đại diện cho các đồng sở hữu ……...........……

- Mã định danh tổ chức (nếu chủ phương tiện là tổ chức): ………...........…………..................

- Số định danh cá nhân hoặc số căn cước công dân hoặc số thẻ căn cước hoặc số căn cước điện tử hoặc số hộ chiếu:...............; ngày, tháng, năm sinh (nếu chủ phương tiện là cá nhân):..............

- Trụ sở chính (1): .………………………………………............................……………………

- Điện thoại: ……………………………………. Email: ……................………………………

Đề nghị cơ quan cấp đăng ký phương tiện thủy nội địa với đặc điểm cơ bản như sau:

Tên phương tiện: ………………………… Ký hiệu thiết kế: ….........................………

Công dụng: ……………………………………….......................................……………………

Năm và nơi đóng: ……………………………….....................................………………………

Cấp tàu: ……………………………………… Vật liệu vỏ: ……..................……………

Chiều dài thiết kế: ……….....….....……. m Chiều dài lớn nhất: ……........…..........….m

Chiều rộng thiết kế: ………..........…….. m Chiều rộng lớn nhất: ……….................... m

Chiều cao mạn: ………….........………. m Chiều chìm: ……..................……….........m

Mạn khô: ………………….........…….... m Trọng tải toàn phần: ….................……... tấn

Số người được phép chở: …......………. người Sức kéo, đẩy: …..................………….... tấn

Máy chính (số lượng, kiểu, nước sản xuất, công suất): …….......................................…………

…………………………………………………………………...………………………………

Máy phụ (nếu có): ……………………………………....................................…………………

Giấy phép nhập khẩu số (nếu có): ….....…………..ngày …..... tháng …..... năm 20 …........….

Do cơ quan …………………………………………. cấp.

Giấy chứng nhận an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường số: ………..........………….................

………………………...........……… do cơ quan ………………......................………….. cấp.

Hóa đơn nộp lệ phí trước bạ số ……................…. ngày …...…. tháng ……..... năm 20 …........

Tôi cam đoan chấp hành nghiêm chỉnh mọi quy định của pháp luật về quản lý và sử dụng phương tiện

 

………., ngày ….. tháng ….. năm 20…… CHỦ PHƯƠNG TIỆN (2) (Ký và ghi rõ họ tên)

(1) Địa chỉ chủ phương tiện đặt trụ sở hoặc nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc nơi đăng ký tạm trú đối với trường hợp chủ phương tiện là cá nhân chưa có hộ khẩu thường trú nhưng có đăng ký tạm trú tại địa phương.

(2) Nếu chủ phương tiện là tổ chức, phải có người đại diện tổ chức ký tên, đóng dấu.

Mẫu số 03

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------

 

BẢN KÊ KHAI ĐIỀU KIỆN AN TOÀN CỦA PHƯƠNG TIỆN THỦY NỘI ĐỊA

PHẢI ĐĂNG KÝ NHƯNG KHÔNG THUỘC DIỆN ĐĂNG KIỂM

(Dùng cho loại phương tiện không có động cơ trọng tải toàn phần từ 1 tấn đến 15 tấn hoặc có

sức chở từ 5 người đến 12 người, phương tiện có động cơ công suất máy chính dưới 5 sức

ngựa hoặc có sức chở dưới 5 người)

 

- Tổ chức, cá nhân đăng ký: ………….....…… đại diện cho các đồng sở hữu ……..………….

- Mã định danh tổ chức (nếu chủ phương tiện là tổ chức): ………...........…………...................

- Số định danh cá nhân hoặc số căn cước công dân hoặc số thẻ căn cước hoặc số căn cước điện tử hoặc số hộ chiếu:...............; ngày, tháng, năm sinh (nếu chủ phương tiện là cá nhân):..............

- Trụ sở chính (1):..…………………………..……………………....…………………………

- Điện thoại: ……………………...…….. Email: ………………………………………………

Loại phương tiện: ……………………………….………………………………………………

Vật liệu đóng phương tiện: …………………………...…………………………………………

Kích thước phương tiện: (Lmax x Bmax x D x d) = (……..….x……..…x…....…..x…..…..) m

Máy (loại, công suất): …………………………..……../………………………….… (sức ngựa)

Khả năng khai thác: a) Trọng tải toàn phần: …………….............……………………. tấn.

b) Sức chở người: ………………..............................………….. người.

Tình trạng thân vỏ: ……………………………......…………………………………………….

Tình trạng hoạt động của máy: ………………………...……………………………………….

Vạch dấu mớn nước an toàn đã được sơn (kẻ) trên hai mạn và mạn khô còn:..........................mm.

Dụng cụ cứu sinh: số lượng ……………….… (chiếc); Loại …………………………………..

Đèn tín hiệu: .……………………………...…………………………………………………….

Tôi cam đoan tất cả các phần ghi trong bản kê khai này là đúng sự thật, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

 

………., ngày ….. tháng ….. năm 20…… CHỦ PHƯƠNG TIỆN (2) (Ký và ghi rõ họ tên)

(1) Địa chỉ chủ phương tiện đặt trụ sở hoặc nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc nơi đăng ký tạm trú đối với trường hợp chủ phương tiện là cá nhân chưa có hộ khẩu thường trú nhưng có đăng ký tạm trú tại địa phương.

(2) Nếu chủ phương tiện là tổ chức, phải có người đại diện tổ chức ký tên, đóng dấu.

Mẫu số 04

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐĂNG KÝ PHƯƠNG TIỆN THỦY NỘI ĐỊA

(Dùng cho phương tiện đang khai thác, đăng ký lần đầu)

Kính gửi: ……………………………………………………………….

 

- Tổ chức, cá nhân đăng ký: ………….....…… đại diện cho các đồng sở hữu ……...........……

- Mã định danh tổ chức (nếu chủ phương tiện là tổ chức): ………...........……………………...

- Số định danh cá nhân hoặc số căn cước công dân hoặc số thẻ căn cước hoặc số căn cước điện tử hoặc số hộ chiếu:...............; ngày, tháng, năm sinh (nếu chủ phương tiện là cá nhân):..............

- Trụ sở chính (1): …………………………………………..…………………………………..

- Điện thoại: …………………..……….. Email: ……………………………………………….

Đề nghị cơ quan cấp đăng ký phương tiện thủy nội địa với đặc điểm cơ bản như sau:

Tên phương tiện: …………….......………. Chiều cao mạn: ………………...……….m

Năm hoạt động: ……………..………….... Chiều chìm: ……………....................… m

Công dụng: ……………………………... Mạn khô: ……........……………....……..m

Năm và nơi đóng: ……………….....…...... Trọng tải toàn phần: …………………...tấn

Vật liệu vỏ: ………………………............. Số người có thể chở: ……...……….. người

Chiều dài lớn nhất: ………………..…..(m) Sức kéo, đẩy ..................…...…………. tấn

Chiều rộng lớn nhất: ………...………. (m)

Máy chính (số lượng, kiểu, nước sản xuất, công suất): ……….................…….....…………….

……………………………………………………………………………..…………………….

Máy phụ (nếu có): …………………………………………………………...………………….

Phương tiện này được (mua lại, hoặc đóng tại...): ………………………….....……………….

………………………………... (cá nhân hoặc tổ chức) ……………………….........................

Địa chỉ: ……………………………………………………………………………….…………

Thời gian (mua, tặng, đóng) ………………………………. ngày ...….. tháng …..... năm …....

Hóa đơn nộp lệ phí trước bạ số …………………………..... ngày …..... tháng …..... năm .…...

Nay đề nghị ……………………………………………………... đăng ký phương tiện trên.

Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về quyền sở hữu hợp pháp đối với phương tiện và lời khai trên.

 

Xác nhận của đại diện chính quyền địa phương cấp xã (Nội dung: Xác nhận ông, bà ……… đăng ký hộ khẩu thường trú tại địa phương có phương tiện nói trên và không tranh chấp về quyền sở hữu) (Ký tên, đóng dấu)

………., ngày ….. tháng ….. năm 20.… CHỦ PHƯƠNG TIỆN (2) (Ký và ghi rõ họ tên)

(1) Địa chỉ chủ phương tiện đặt trụ sở hoặc nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc nơi đăng ký tạm trú đối với trường hợp chủ phương tiện là cá nhân chưa có hộ khẩu thường trú nhưng có đăng ký tạm trú tại địa phương

(2) Nếu chủ phương tiện là tổ chức, phải có người đại diện tổ chức ký tên, đóng dấu.

Mẫu số 05

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐĂNG KÝ PHƯƠNG TIỆN THỦY NỘI ĐỊA

(Dùng cho phương tiện chuyển từ cơ quan đăng ký khác

sang cơ quan đăng ký phương tiện thủy nội địa)

Kính gửi: ………………………………………..

 

- Tổ chức, cá nhân đăng ký: ………….....…… đại diện cho các đồng sở hữu …......………….

- Mã định danh tổ chức (nếu chủ phương tiện là tổ chức): ………...........……………………...

- Số định danh cá nhân hoặc số căn cước công dân hoặc số thẻ căn cước hoặc số căn cước điện tử hoặc số hộ chiếu:...............; ngày, tháng, năm sinh (nếu chủ phương tiện là cá nhân):..............

- Tên cơ quan cấp đăng ký trước đây: ………………………………....………………………..

- Trụ sở chính (1): ………………………………………………………....……………………

- Điện thoại: ……………………………………. Email: …………………...………………….

- Số giấy chứng nhận đăng ký:..........................................................................................

Đề nghị cơ quan cấp đăng ký phương tiện thủy nội địa với đặc điểm cơ bản như sau:

Tên phương tiện: …………………............................................................……..……………….

Giấy phép nhập khẩu số (nếu có): ……………………...ngày …... tháng …... năm 20 …............

Do cơ quan …………………………………………………………………..….....………. cấp.

Giấy chứng nhận an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường số……….............................…………

do cơ quan …………………………..................................................................………….. cấp.

Hóa đơn nộp lệ phí trước bạ số ……..............…. ngày …….... tháng ……..... năm 20 …..……

Tôi cam đoan chấp hành nghiêm chỉnh mọi quy định của pháp luật về quản lý và sử dụng phương tiện.

 

………., ngày ….. tháng ….. năm 20…… CHỦ PHƯƠNG TIỆN (2) (Ký và ghi rõ họ tên)

(1) Địa chỉ chủ phương tiện đặt trụ sở hoặc nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc nơi đăng ký tạm trú đối với trường hợp chủ phương tiện là cá nhân chưa có hộ khẩu thường trú nhưng có đăng ký tạm trú tại địa phương.

(2) Nếu chủ phương tiện là tổ chức, phải có người đại diện tổ chức ký tên, đóng dấu.

Mẫu số 06

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐĂNG KÝ LẠI PHƯƠNG TIỆN THỦY NỘI ĐỊA

(Dùng cho phương tiện thay đổi tên, tính năng kỹ thuật)

Kính gửi: ………………………………………………………………..

 

- Tổ chức, cá nhân đăng ký: ………….....…… đại diện cho các đồng sở hữu ……......…….…

- Mã định danh tổ chức (nếu chủ phương tiện là tổ chức): …………………...........…………...

- Số định danh cá nhân hoặc số căn cước công dân hoặc số thẻ căn cước hoặc số căn cước điện tử hoặc số hộ chiếu:...............; ngày, tháng, năm sinh (nếu chủ phương tiện là cá nhân):..............

- Trụ sở chính (1): ………………………...…………………………………..…………………

- Điện thoại: ……………………….……. Email: ……………………………..……………….

Hiện đang là chủ sở hữu phương tiện có đặc điểm cơ bản như sau:

Tên phương tiện: …………..........………… Số đăng ký: …………………………………..….

Số giấy chứng nhận đăng ký:.................................................................................................

Nay đề nghị cơ quan đăng ký lại phương tiện trên với lý do (2):.....................................................

………………………………….…………………………………………………..…...……….

Tôi cam đoan chịu hoàn toàn trách nhiệm và chấp hành nghiêm chỉnh quy định của pháp luật về quản lý và sử dụng phương tiện.

 

………., ngày ….. tháng ….. năm 20…… CHỦ PHƯƠNG TIỆN (3) (Ký và ghi rõ họ tên)

(1) Địa chỉ chủ phương tiện đặt trụ sở hoặc nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc nơi đăng ký tạm trú đối với trường hợp chủ phương tiện là cá nhân chưa có hộ khẩu thường trú nhưng có đăng ký tạm trú tại địa phương.

(2) Nêu các thông số kỹ thuật thay đổi của phương tiện xin đăng ký lại

(3) Nếu chủ phương tiện là tổ chức, phải có người đại diện tổ chức ký tên, đóng dấu.

Mẫu số 07

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐĂNG KÝ LẠI PHƯƠNG TIỆN THỦY NỘI ĐỊA

(Dùng cho phương tiện chuyển quyền sở hữu)

Kính gửi: ………………………………………………………………..

 

- Tổ chức, cá nhân đăng ký: ………….....…… đại diện cho các đồng sở hữu ……..………….

- Mã định danh tổ chức (nếu chủ phương tiện là tổ chức): ………...........................…………...

- Số định danh cá nhân hoặc số căn cước công dân hoặc số thẻ căn cước hoặc số căn cước điện tử hoặc số hộ chiếu:...............; ngày, tháng, năm sinh (nếu chủ phương tiện là cá nhân):..............

- Trụ sở chính (1): ……………………………………………………..………………………

- Điện thoại: ………………………. Email: …………………………..……………….……….

- Số giấy chứng nhận đăng ký:..........................................................................................

Đề nghị cơ quan đăng ký lại phương tiện thủy nội địa với đặc điểm cơ bản như sau:

Tên phương tiện: ………………………… Số đăng ký: ……………..……………………….

Phương tiện này được (mua lại, hoặc điều chuyển …): …………………..………………….…

từ (ông, bà hoặc cơ quan, đơn vị) …………………………….…………….…………….…….

Địa chỉ: ………………………………………………………….………………………………

Đã đăng ký tại ………………….……...……………… ngày ….... tháng ..….. năm ………….

Nay đề nghị ………………………………..……………………. đăng ký lại phương tiện trên.

Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật về việc sở hữu phương tiện và chấp hành nghiêm chỉnh quy định của pháp luật về quản lý và sử dụng phương tiện.

 

………., ngày ….. tháng ….. năm 20…… CHỦ PHƯƠNG TIỆN (2) (Ký và ghi rõ họ tên)

(1) Địa chỉ chủ phương tiện đặt trụ sở hoặc nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc nơi đăng ký tạm trú đối với trường hợp chủ phương tiện là cá nhân chưa có hộ khẩu thường trú nhưng có đăng ký tạm trú tại địa phương.

(2) Nếu chủ phương tiện là tổ chức, phải có người đại diện tổ chức ký tên, đóng dấu.

Mẫu số 08

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------------

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐĂNG KÝ LẠI PHƯƠNG TIỆN THỦY NỘI ĐỊA

(Dùng cho phương tiện chỉ thay đổi cơ quan đăng ký phương tiện)

Kính gửi: ………………………………………………………………..

 

- Tổ chức, cá nhân đăng ký: ………….....…… đại diện cho các đồng sở hữu ….......…………

- Mã định danh tổ chức (nếu chủ phương tiện là tổ chức): …………………...........…………...

- Số định danh cá nhân hoặc số căn cước công dân hoặc số thẻ căn cước hoặc số căn cước điện tử hoặc số hộ chiếu:...............; ngày, tháng, năm sinh (nếu chủ phương tiện là cá nhân):..............

- Trụ sở chính (1): ………………………..…………………………………...….……..………

- Điện thoại: ………………………. Email: ………………………….……..………………….

Hiện đang là chủ sở hữu phương tiện: ……….. Số đăng ký: ………………..………….……...

Số giấy chứng nhận đăng ký:...................................................................................................

Nay đề nghị đăng ký lại phương tiện theo địa chỉ mới là:

.………..…………..……………………………………………………………………………..

Với lý do…………………………………………………………………………………………

Tôi cam đoan chịu hoàn toàn trách nhiệm và chấp hành nghiêm chỉnh quy định của pháp luật về quản lý và sử dụng phương tiện.

 

………., ngày ….. tháng ….. năm 20…… CHỦ PHƯƠNG TIỆN (2) (Ký và ghi rõ họ tên)

(1) Địa chỉ chủ phương tiện đặt trụ sở hoặc nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc nơi đăng ký tạm trú đối với trường hợp chủ phương tiện là cá nhân chưa có hộ khẩu thường trú nhưng có đăng ký tạm trú tại địa phương.

(2) Nếu chủ phương tiện là tổ chức, phải có người đại diện tổ chức ký tên, đóng dấu.

Mẫu số 09

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY CHỨNG NHẬN ĐĂNG KÝ

PHƯƠNG TIỆN THỦY NỘI ĐỊA

Kính gửi: ……………………………………………………………….

 

- Tổ chức, cá nhân đăng ký: ………….....…… đại diện cho các đồng sở hữu ……..………….

- Mã định danh tổ chức (nếu chủ phương tiện là tổ chức): …………………...........…………...

- Số định danh cá nhân hoặc số căn cước công dân hoặc số thẻ căn cước hoặc số căn cước điện tử hoặc số hộ chiếu:...............; ngày, tháng, năm sinh (nếu chủ phương tiện là cá nhân):..............

- Trụ sở chính (1): ……………………………………….………………………………………

- Điện thoại: ……………………………………. Email: ………………………………………

Hiện đang là chủ sở hữu phương tiện: ………………………… Số đăng ký: …………………

Số giấy chứng nhận đăng ký:.................................................................................................

Nay đề nghị cấp lại Giấy chứng nhận đăng ký phương tiện thủy nội địa với lý do:

……………………………………………………………………………...……………………

Tôi cam đoan lời khai trên là đúng sự thực và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về lời khai của mình.

 

………., ngày ….. tháng ….. năm 20…… CHỦ PHƯƠNG TIỆN (2) (Ký và ghi rõ họ tên)

(1) Địa chỉ chủ phương tiện đặt trụ sở hoặc nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc nơi đăng ký tạm trú đối với trường hợp chủ phương tiện là cá nhân chưa có hộ khẩu thường trú nhưng có đăng ký tạm trú tại địa phương.

(2) Nếu chủ phương tiện là tổ chức, phải có người đại diện tổ chức ký tên, đóng dấu.

Mẫu số 10

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÓA ĐĂNG KÝ PHƯƠNG TIỆN THỦY NỘI ĐỊA

Kính gửi: ……………………………………………………………….

 

- Tổ chức, cá nhân đăng ký: ………….....…… đại diện cho các đồng sở hữu ……......……….

- Mã định danh tổ chức (nếu chủ phương tiện là tổ chức): ………...........…………….………...

- Số định danh cá nhân hoặc số căn cước công dân hoặc số thẻ căn cước hoặc số căn cước điện tử hoặc số hộ chiếu:...............; ngày, tháng, năm sinh (nếu chủ phương tiện là cá nhân):..............

- Trụ sở chính (1): ………………………………………………………………………………

- Điện thoại: ……………………………………. Email: ………………………………………

Đề nghị cơ quan xóa đăng ký phương tiện thủy nội địa với đặc điểm cơ bản như sau:

Tên phương tiện: ………………………… Số đăng ký: …………….……….……………….

Số giấy chứng nhận đăng ký:.............................................................................................

Nay đề nghị ………………………………………………………xóa đăng ký phương tiện trên.

Lý do xóa đăng ký ………………………………………………………………………………

Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật về việc sở hữu phương tiện trên và chấp hành nghiêm chỉnh quy định của pháp luật về quản lý và sử dụng phương tiện.

 

………., ngày ….. tháng ….. năm 20…… CHỦ PHƯƠNG TIỆN (2) (Ký và ghi rõ họ tên)

(1) Địa chỉ chủ phương tiện đặt trụ sở hoặc nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc nơi đăng ký tạm trú đối với trường hợp chủ phương tiện là cá nhân chưa có hộ khẩu thường trú nhưng có đăng ký tạm trú tại địa phương.

(2) Nếu chủ phương tiện là tổ chức, phải có người đại diện tổ chức ký tên, đóng dấu.

Mẫu số 11

CƠ QUAN CHỦ QUẢN CƠ QUAN CẤP ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số:…………./XĐK       GIẤY CHỨNG NHẬN XÓA ĐĂNG KÝ PHƯƠNG TIỆN THỦY NỘI ĐỊA     Tên phương tiện: ………………………………. Số đăng ký: ……………………..……….… Chủ phương tiện (Tổ chức/cá nhân):........................................................................................... Mã định danh tổ chức (nếu chủ phương tiện là tổ chức): ………...........…………................... Số định danh cá nhân hoặc số căn cước công dân hoặc số thẻ căn cước hoặc số căn cước điện tử hoặc số hộ chiếu:..............; ngày, tháng, năm sinh (nếu chủ phương tiện là cá nhân):............. Địa chỉ chủ phương tiện: …………………………………………………………………..…. Đã đăng ký phương tiện có đặc điểm sau: Cấp phương tiện: …………………..………… Công dụng: …….…………...……………… Năm và nơi đóng: …………………………………………..………………………………… Chiều dài thiết kế: …………..…………..…m, Chiều dài lớn nhất: ……………...………..m Chiều rộng thiết kế: …….………………….m, Chiều rộng lớn nhất: …………….…..…...m Chiều cao mạn: ….…………………………m, Chiều chìm: ….……………………..……m Mạn khô: ……….………………………..…m, Vật liệu vỏ: ………….…………….………. Số lượng, kiểu và công suất máy chính: ……….………………….…………….…………… Trọng tải toàn phần, số lượng người được phép chở, sức kéo, đẩy: …….........……………… .................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................     ……….., ngày …... tháng …... năm …... THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN CẤP (Chức danh người ký, ký, đóng dấu, ghi rõ họ và tên)

Mẫu số 12

CƠ QUAN CHỦ QUẢN CƠ QUAN ĐĂNG KÝ PHƯƠNG TIỆN -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ……../…….

 

 

Kính gửi: (1) ……………...................….....……………..

BÁO CÁO

TỔNG HỢP ĐĂNG KÝ PHƯƠNG TIỆN THỦY NỘI ĐỊA

(tính đến hết tháng.../năm ...)

 

STT	Nội dung	Chiếc	Tấn	Khách	Sức ngựa	Ghi chú
Tổng số phương tiện đăng ký trong kỳ
	Trong đó:
I	Phương tiện loại 1
1	Phương tiện không có động cơ trọng tải toàn phần trên 15 tấn
	- Chở hàng
	- Chở khách
2	Phương tiện có động cơ tổng công suất máy chính trên 15 sức ngựa
	- Chở hàng
	- Chở khách
3	Phương tiện có sức chở trên 12 người
	- Có động cơ
	- Không có động cơ
II	Phương tiện loại 2
1	Phương tiện có động cơ tổng công suất máy chính từ 5 đến 15 sức ngựa
	- Chở hàng
	- Chở khách
2	Phương tiện có sức chở từ 5 đến 12 người
	- Có động cơ
	- Không có động cơ
III	Phương tiện loại 3
1	Phương tiện không có động cơ trọng tải toàn phần từ 1 tấn đến dưới 15 tấn hoặc có sức chở từ 5 đến dưới 12 người
2	Phương tiện có động cơ công suất máy chính dưới 5 sức ngựa hoặc có sức chở dưới 5 người
IV	Phương tiện loại 4
1	Phương tiện thô sơ có trọng tải toàn phần dưới 1 tấn hoặc sức chở dưới 5 người hoặc bè

(1): - Cục Đường thủy nội địa Việt Nam nếu là Sở Giao thông vận tải, Chi cục Đường thủy nội địa báo cáo.

- Sở Giao thông vận tải nếu là cấp huyện, xã báo cáo.

 

NGƯỜI LẬP

……….., ngày …... tháng …... năm …... THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN ĐĂNG KÝ PHƯƠNG TIỆN (Chức danh người ký, ký, đóng dấu, ghi rõ họ và tên)

PHỤ LỤC II

(Ban hành kèm theo Thông tư số 60/2024/TT-BGTVT ngày 17/12/2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)

^{_______________________}

PHỤ LỤC II

DANH SÁCH HỌC VIÊN DỰ HỌC ĐỂ ĐƯỢC CẤP GCNKNCM, CCCM

 

CƠ QUAN CHỦ QUẢN CƠ QUAN BÁO CÁO -------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------

Báo cáo số 1: Thời gian học:……… Khai giảng ngày:…… Bế giảng ngày:………

 

 

DANH SÁCH HỌC VIÊN DỰ HỌC ĐỂ ĐƯỢC CẤP GCNKNCM, CCCM

 

STT	HỌ VÀ TÊN	NGÀY SINH	SỐ ĐỊNH DANH CÁ NHÂN HOẶC SỐ CĂN CƯỚC CÔNG DÂN HOẶC SỐ THẺ CĂN CƯỚC HOẶC SỐ CĂN CƯỚC ĐIỆN TỬ HOẶC SỐ HỘ CHIẾU	TRÌNH ĐỘ VĂN HÓA(*)	SỐ/HẠNG/LOẠI GCNKNCM, CCCM CŨ, NGÀY CẤP	THỜI GIAN NGHIỆP VỤ	DỰ THI, KIỂM TRA LẤY GCNKNCM, CCCM	GHI CHÚ
1	Theo thứ tự abc(**)
2
3
4
…

 

…., ngày …. tháng …. năm ….. NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU CƠ QUAN BÁO CÁO (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ và tên)

(*) Chỉ áp dụng với trường hợp dự thi lấy GCNKNCM thuyền trưởng, máy trưởng hạng nhất (T1, M1).

(**) Theo thứ tự abc trong bảng chữ cái tiếng Việt.

PHỤ LỤC III

(Ban hành kèm theo Thông tư số 60/2024/TT-BGTVT ngày 17/12/2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)

^{__________________________}

PHỤ LỤC IV

KẾT QUẢ HỌC TẬP CỦA HỌC VIÊN LẤY GCNKNCM, CCCM

 

CƠ QUAN CHỦ QUẢN CƠ QUAN BÁO CÁO -------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------

Báo cáo số 2: Thời gian học:……… Khai giảng ngày:…… Bế giảng ngày:………

 

 

KẾT QUẢ HỌC TẬP CỦA HỌC VIÊN LẤY GCNKNCM, CCCM

 

STT

HỌ VÀ TÊN

NGÀY SINH

SỐ ĐỊNH DANH CÁ NHÂN HOẶC SỐ CĂN CƯỚC CÔNG DÂN HOẶC SỐ THẺ CĂN CƯỚC HOẶC SỐ CĂN CƯỚC ĐIỆN TỬ HOẶC SỐ HỘ CHIẾU

ĐIỂM THI, KIỂM TRA CÁC MÔN

KẾT QUẢ

GHI CHÚ

…

…

…

…

…

…

…

Đạt

Không đạt

1

Theo thứ tự abc

2

3

4

….

 

…., ngày …. tháng …. năm ….. NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU CƠ QUAN BÁO CÁO (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ và tên)

PHỤ LỤC IV

(Ban hành kèm theo Thông tư số 60/2024/TT-BGTVT ngày 17/12/2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)

PHỤ LỤC VIII

TỔNG HỢP KẾT QUẢ THI, KIỂM TRA

 

CƠ QUAN CÓ THẨM QUYỀN CẤP HỘI ĐỒNG THI, KIỂM TRA -------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------

Báo cáo số 3: Thời gian học:……… Khai giảng ngày:…… Bế giảng ngày:………

 

 

TỔNG HỢP KẾT QUẢ THI, KIỂM TRA

 

STT

HỌ VÀ TÊN

NGÀY SINH

SỐ ĐỊNH DANH CÁ NHÂN HOẶC SỐ CĂN CƯỚC CÔNG DÂN HOẶC SỐ THẺ CĂN CƯỚC HOẶC SỐ CĂN CƯỚC ĐIỆN TỬ HOẶC SỐ HỘ CHIẾU

ĐIỂM THI, KIỂM TRA CÁC MÔN

KẾT QUẢ

LOẠI GCNKNCM, CCCM

GHI CHÚ

…

…

…

…

…

Đỗ

Không đỗ

1

Theo thứ tự abc

2

3

...

 

THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ và tên)

…., ngày …. tháng …. năm ….. CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG THI, KIỂM TRA (Ký, ghi rõ họ và tên)

PHỤ LỤC V

(Ban hành kèm theo Thông tư số 60/2024/TT-BGTVT ngày 17/12/2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)

^{________________________}

 

BÌA SỔ

PHỤ LỤC VI

(Ban hành kèm theo Thông tư số 60/2024/TT-BGTVT ngày 17/12/2024

của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)

^{__________________________}

PHỤ LỤC XIV

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ
DỰ HỌC, THI, KIỂM TRA, CẤP, CẤP LẠI, CHUYỂN ĐỔI GCNKNCM, CCCM

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------------

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

DỰ HỌC, THI, KIỂM TRA, CẤP, CẤP LẠI, CHUYỂN ĐỔI GCNKNCM, CCCM

 

Ảnh màu cỡ 2x3 cm, ảnh chụp không quá 06 tháng (*)

Kính gửi: (cơ quan có thẩm quyền cấp) .......................……………………...... Tên tôi là: ……………………………………………………….………………... Sinh ngày............tháng….....năm....................................................................... Điện thoại: ........................................; Email: .................................................. Số định danh cá nhân hoặc số căn cước công dân hoặc số thẻ căn cước hoặc số căn cước điện tử hoặc số hộ chiếu:.................................................

Tôi đã tốt nghiệp ngành học: ........................, khóa: ….., Trường: .........................................đã được cấp bằng, GCNKNCM, CCCM số: .................................... ngày ……....................... tháng ...................... năm……….........

Quá trình làm việc trên phương tiện thủy nội địa:

TỪ. ..............ĐẾN	CHỨC DANH	NƠI LÀM VIỆC	SỐ PTTNĐ	GHI CHÚ

Đối chiếu với tiêu chuẩn, điều kiện dự học, thi, kiểm tra, cấp, cấp lại, chuyển đổi GCNKNCM, CCCM, tôi thấy đủ điều kiện:

+ Dự học để thi, kiểm tra lấy GCNKNCM, CCCM: □

+ Dự thi, kiểm tra cấp GCNKNCM, CCCM: □

+ Xét cấp GCNKNCM, CCCM: □

+ Cấp lại GCNKNCM, CCCM: □

+ Chuyển đổi GCNKNCM, CCCM: □

Đề nghị (cơ quan có thẩm quyền cấp) …………………………cho tôi được dự học, thi, kiểm tra, cấp, cấp lại, chuyển đổi: ....................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những điều khai trên là đúng sự thật, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

 

……, ngày …… tháng ….. năm ….. NGƯỜI ĐỀ NGHỊ (Ký, ghi rõ họ và tên)

(*) 02 ảnh màu cỡ 2x3 cm, nền trắng, ảnh chụp không quá 06 tháng.