Mẫu 01a

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ

Cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện …….⁽⁴⁾ hóa chất sản xuất, kinh doanh có điều kiện trong trong lĩnh vực công nghiệp

Kính gửi: Sở Công Thương............

Tên tổ chức/cá nhân:………………………………………………………. ⁽¹⁾

Địa chỉ trụ sở chính: ……………….., Điện thoại: …………………… Fax:.................................... .

Địa chỉ sản xuất, kinh doanh: ……Điện thoại: ………..Fax:....................................................... .

Loại hình:                   Sản xuất          £                    Kinh doanh         £

Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/hộ kinh doanh số ………. do ………………… cấp ngày …… tháng ……… năm……

Đề nghị Sở Công Thương xem xét, cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện .............⁽⁴⁾ hóa chất sản xuất, kinh doanh có điều kiện trong lĩnh vực công nghiệp, gồm:

1. Hóa chất sản xuất:

2. Hóa chất kinh doanh:

………… ⁽¹⁾ xin cam đoan thực hiện đúng các quy định tại Luật hóa chất, Nghị định số 113/2017/NĐ-CP ngày 09 tháng 10 năm 2017 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật hóa chất, nếu vi phạm ………… ⁽¹⁾ xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

………… ⁽¹⁾  gửi kèm theo hồ sơ liên quan, bao gồm:

…………………………………… ⁽⁸⁾…………………………………………

Ghi chú:

                 - (1): Tên tổ chức, cá nhân đề nghị cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện sản xuất, kinh doanh hóa chất trong lĩnh vực công nghiệp;

                 - (2): Mã số ký hiệu văn bản của tổ chức, cá nhân;

                 - (3): Tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, nơi tổ chức, cá nhân đăng ký trụ sở chính;

                 - (4): Ghi rõ “sản xuất” hoặc “kinh doanh” hoặc “sản xuất, kinh doanh”;

                 - (5): Chỉ kê khai các thành phần là chất thuộc Danh mục hóa chất sản xuất, kinh doanh có điều kiện trong lĩnh vực công nghiệp quy định tại Phụ lục I, Phụ lục II của Nghị định số 113/2017/NĐ-CP ngày 09 tháng 10 năm 2017 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật hóa chất;

                 - (6): Kê khai khối lượng hóa chất sản xuất, kinh doanh tối đa trong một năm;

                 - (7): Đơn vị đo khối lượng trên đơn vị thời gian là một năm;

                 - (8): Tên các giấy tờ kèm theo.

Mẫu 01b

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ

Cấp lại Giấy chứng nhận đủ điều kiện …….…⁽⁴⁾ hóa chất sản xuất, kinh doanh có điều kiện trong trong lĩnh vực công nghiệp

Kính gửi: Sở Công Thương …

Tên tổ chức/cá nhân:…………………………………………….……….⁽¹⁾.......................................

Địa chỉ trụ sở chính :Điện thoại: …………………… Fax:...........................................................

Địa chỉ sản xuất, kinh doanh:…………Điện thoại: ………..Fax:................................................. .

Loại hình:                   Sản xuất          £                    Kinh doanh         £

Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/hộ kinh doanh số ……….do ………………… cấp ngày …… tháng ……… năm……..

Đề nghị Sở Công Thương xem xét cấp lại Giấy chứng nhận đủ điều kiện ………….⁽⁴⁾ hóa chất sản xuất, kinh doanh có điều kiện trong lĩnh vực công nghiệp số …………….⁽⁵⁾ ngày…..tháng……năm…., giải trình lý do đề nghị cấp lại:

………...............................................................................................…⁽⁶⁾

 ………...⁽¹⁾ xin cam đoan thực hiện đúng các quy định tại Luật hóa chất, Nghị định số 113/2017/NĐ-CP ngày 09 tháng 10 năm 2017 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật hóa chất , nếu vi phạm ………...⁽¹⁾ xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

………...⁽¹⁾ gửi kèm theo gửi kèm theo hồ sơ liên quan, bao gồm: …………⁽⁷⁾

Ghi chú:

                 - (1): Tên tổ chức, cá nhân đăng ký cấp lại Giấy chứng nhận đủ điều kiện sản xuất, kinh doanh hóa chất;

                 - (2): Ký hiệu văn bản của tổ chức, cá nhân đăng ký lại cấp giấy chứng nhận;

                 - (3): Tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, nơi tổ chức, cá nhân đăng ký cấp lại Giấy chứng nhận đóng trụ sở chính;

                 - (4): Ghi rõ “sản xuất” hoặc “kinh doanh” hoặc “sản xuất, kinh doanh”;

                 - (5): Số hiệu Giấy chứng nhận do Sở Công Thương cấp mà tổ chức, cá nhân đề nghị cấp lại;

                 - (6):  Thông tin giải trình đề nghị cấp lại, bao gồm các thông tin sửa đổi (nếu có);

                 - (7): Tên các giấy tờ kèm theo hồ sơ.

Mẫu 01c

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ

Cấp điều chỉnh Giấy chứng nhận đủ điều kiện ….…⁽⁴⁾ hóa chất sản xuất, kinh doanh có điều kiện trong trong lĩnh vực công nghiệp

Kính gửi: Sở Công Thương …

Tên tổ chức/cá nhân:…………………………..…………………………….. ⁽¹⁾

Địa chỉ trụ sở chính tại: ……………….., Điện thoại: ……Fax

Địa chỉ sản xuất, kinh doanh:……….., Điện thoại:         Fax:………….......................................

Loại hình:                   Sản xuất          £                    Kinh doanh         £

Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/hộ kinh doanh số ………. do ………………… cấp ngày …… tháng ……… năm……..

Đề nghị Sở Công Thương xem xét cấp điều chỉnh Giấy chứng nhận đủ điều kiện …….….⁽⁴⁾ hóa chất sản xuất, kinh doanh có điều kiện trong lĩnh vực công nghiệp số…..…⁽⁵⁾ ngày…. tháng….năm……, thông tin đề nghị cấp điều chỉnh bao gồm:…………..⁽⁶⁾

Giải trình lý do đề nghị cấp điều chỉnh:

……………………………………………………………………………⁽⁷⁾

……..…⁽¹⁾ xin cam đoan thực hiện đúng các quy định tại Luật hóa chất, Nghị định số 113/2017/NĐ-CP ngày 09 tháng 10 năm 2017 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật hóa chất, nếu vi phạm ……..…⁽¹⁾ xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

……..…⁽¹⁾ gửi kèm theo gửi kèm theo hồ sơ liên quan, bao gồm:….……⁽⁸⁾

Ghi chú:

                 - (1): Tên tổ chức, cá nhân đăng ký cấp điều chỉnh Giấy chứng nhận đủ điều kiện sản xuất, kinh doanh hóa chất;

                 - (2): Mã số ký hiệu văn bản của tổ chức, cá nhân đăng ký cấp điều chỉnh Giấy chứng nhận đủ điều kiện sản xuất, kinh doanh hóa chất;

                 - (3): Tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, nơi tổ chức, cá nhân đăng ký cấp điều chỉnh Giấy chứng nhận đóng trụ sở chính;

                 - (4): Ghi rõ “sản xuất” hoặc “kinh doanh” hoặc “sản xuất, kinh doanh”;

                 - (5): Số hiệu Giấy chứng nhận do Sở Công Thương cấp mà tổ chức, cá nhân đề nghị cấp điều chỉnh;

                 - (6): Thông tin đề nghị cấp điều chỉnh bao gồm thông tin trước khi điều chỉnh và thông tin đề nghị điều chỉnh;

                   - (7): Thông tin giải trình rõ lý do đề nghị cấp điều chỉnh Giấy chứng nhận;

                 - (8): Tên các giấy tờ kèm theo hồ sơ.

Mẫu 01d

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ

Cấp Giấy phép………⁽⁴⁾ hóa chất hạn chế sản xuất, kinh doanh

trong lĩnh vực công nghiệp

Kính gửi: Bộ Công Thương

Tên tổ chức/cá nhân: ………………………………………………….…⁽¹⁾.......................................

Địa chỉ trụ sở chính tại: ………………, Điện thoại: ………………….. Fax: ..................................

Địa  chỉ sản xuất, kinh doanh:...Điện thoại: ………………….. Fax.............................................

Địa  chỉ kho chứa hóa chất hạn chế sản xuất, kinh doanh:………………………

Loại hình:                   Sản xuất          £                    Kinh doanh         £

Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/hộ kinh doanh số ……….do ………………… cấp ngày …… tháng ……… năm……..

Đề nghị Bộ Công Thương xem xét cấp Giấy phép …..…⁽⁴⁾ hóa chất hạn chế sản xuất, kinh doanh trong lĩnh vực công nghiệp, gồm:

1. Hóa chất sản xuất:

2. Hóa chất kinh doanh:

……….⁽¹⁾ xin cam đoan thực hiện đúng các quy định tại Luật hóa chất, Nghị định số 113/2017/NĐ-CP ngày 09 tháng 10 năm 2017 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật hóa chất, nếu vi phạm ……….⁽¹⁾ xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

……….⁽¹⁾ gửi kèm theo gửi kèm theo hồ sơ liên quan, bao gồm:

…………………………………………………………….…………….⁽⁸⁾

Ghi chú:

                 - (1): Tên tổ chức, cá nhân đăng ký cấp Giấy phép;

                 - (2): Mã số ký hiệu văn bản của tổ chức, cá nhân đăng ký cấp giấy phép;

                 - (3): Tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, nơi tổ chức, cá nhân đăng ký cấp Giấy phép đóng trụ sở chính;

                 - (4): Ghi rõ “sản xuất” hoặc “kinh doanh” hoặc “sản xuất, kinh doanh”;

                 - (5):  Chỉ kê khai các thành phần là chất thuộc Danh mục hóa chất hạn chế sản xuất, kinh doanh trong lĩnh vực công nghiệp quy định tại Phụ lục II của Nghị định số 113/2017/NĐ-CP ngày 09 tháng 10 năm 2017 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật hóa chất;

                 - (6): Kê khai khối lượng hóa chất sản xuất, kinh doanh tối đa trong một năm;

                 - (7): Đơn vị đo khối lượng trên đơn vị thời gian là một năm;

                 - (8): Tên các giấy tờ kèm theo.

Mẫu 01đ

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ

Cấp lại Giấy phép…⁽⁴⁾… hóa chất hạn chế sản xuất, kinh doanh trong lĩnh vực công nghiệp

Kính gửi: Bộ Công Thương

Tên tổ chức, cá nhân: ………………⁽¹⁾.....................................................................................

Địa chỉ trụ sở chính tại: ………………, Điện thoại: ………………….. Fax: ..................................

Địa  chỉ sản xuất, kinh doanh:...Điện thoại: ………………….. Fax.............................................

Địa  chỉ kho chứa hóa chất hạn chế sản xuất, kinh doanh:………………………

Loại hình:                   Sản xuất          £                    Kinh doanh         £

Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/hộ kinh doanh số ………. do ………………… cấp ngày …… tháng ……… năm……..

Đề nghị Bộ Công Thương xem xét cấp lại Giấy phép …⁽⁴⁾… hóa chất hạn chế sản xuất, kinh doanh trong lĩnh vực công nghiệp số…⁽⁵⁾.. ngày….. tháng….năm……., giải trình lý do đề nghị cấp lại:

……………………………..……⁽⁶⁾…………………………………..……

……….⁽¹⁾ xin cam đoan thực hiện đúng các quy định tại Luật hóa chất, Nghị định số 113/2017/NĐ-CP ngày 09 tháng 10 năm 2017 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật hóa chất, nếu vi phạm ……….⁽¹⁾ xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

……….⁽¹⁾ xin gửi kèm theo gửi kèm theo hồ sơ liên quan, bao gồm:…....⁽⁷⁾

Ghi chú:

                 - (1): Tên tổ chức, cá nhân đăng ký cấp lại Giấy phép;

                 - (2): Mã số ký hiệu văn bản của tổ chức, cá nhân đăng ký cấp lại giấy phép;

                 - (3): Tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, nơi tổ chức, cá nhân đăng ký cấp lại Giấy phép đóng trụ sở chính;

                  - (4): Ghi rõ “sản xuất” hoặc “kinh doanh” hoặc “sản xuất, kinh doanh”;

                 - (5): Số hiệu Giấy phép do Bộ Công Thương cấp mà tổ chức, cá nhân đề nghị cấp lại;

                 - (6): Thông tin giải trình rõ lý do đề nghị cấp lại, bao gồm các thông tin sửa đổi (nếu có).

                 - (7): Thông tin các giấy tờ kèm theo hồ sơ.

Mẫu 01e

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ

Cấp điều chỉnh Giấy phép…..…⁽⁴⁾ hóa chất hạn chế sản xuất, kinh doanh trong lĩnh vực công nghiệp

Kính gửi: Bộ Công Thương

Tên tổ chức, cá nhân: ………………⁽¹⁾.....................................................................................

Trụ sở chính tại: ………………, Điện thoại: ………………….. Fax: ............................................

Địa  chỉ sản xuất, kinh doanh:...Điện thoại: ………………….. Fax.............................................

Địa  chỉ kho chứa hóa chất hạn chế sản xuất, kinh doanh:………………………

Loại hình:                   Sản xuất          £                    Kinh doanh         £

Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/hộ kinh doanh số ………. do ………………… cấp ngày …… tháng ……… năm……..

Đề nghị Bộ Công Thương xem xét cấp điều chỉnh Giấy phép ….…⁽⁴⁾ hóa chất hạn chế sản xuất, kinh doanh trong lĩnh vực công nghiệp số…..…⁽⁵⁾, thông tin điều chỉnh bao gồm:

……………………………………………………………………………⁽⁶⁾

 Giải trình lý do đề nghị cấp điều chỉnh giấy phép:

……………………………………………………………………………⁽⁷⁾

……….⁽¹⁾ xin cam đoan thực hiện đúng các quy định tại Luật hóa chất, Nghị định số 113/2017/NĐ-CP ngày 09 tháng 10 năm 2017 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật hóa chất, nếu vi phạm ……….⁽¹⁾ xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

……….⁽¹⁾ xin gửi kèm theo gửi kèm theo hồ sơ liên quan, bao gồm:

……………………………………………………………………….……….⁽⁸⁾

+Ghi chú:

                 - (1): Tên tổ chức, cá nhân đăng ký cấp điều chỉnh Giấy phép;

                 - (2): Mã số ký hiệu văn bản của tổ chức, cá nhân đăng ký cấp điều chỉnh giấy phép;

                 - (3): Tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, nơi tổ chức, cá nhân đăng ký cấp điều chỉnh Giấy phép đóng trụ sở chính;

                 - (4): Ghi rõ “sản xuất” hoặc “kinh doanh” hoặc “sản xuất, kinh doanh”;

                 - (5): Số hiệu Giấy phép do Bộ Công Thương cấp mà tổ chức, cá nhân đề nghị cấp điều chỉnh;

                 - (6): Thông tin đề nghị cấp điều chỉnh bao gồm thông tin trên giấy phép cũ và thông tin đề nghị điều chỉnh.

                   - (7): Thông tin giải trình rõ lý do đề nghị điều chỉnh Giấy phép;

                 - (8): Thông tin các giấy tờ kèm theo hồ sơ.

Mẫu 01g

BẢN KÊ KHAI THIẾT BỊ KỸ THUẬT,

TRANG BỊ PHÒNG HỘ LAO ĐỘNG VÀ AN TOÀN CỦA

CƠ SỞ SẢN XUẤT, KINH DOANH HÓA CHẤT

 Ghi chú:

                 - (1): Tên tổ chức, cá nhân;

                 - (2): Mã số ký hiệu văn bản của tổ chức, cá nhân đăng ký cấp điều chỉnh giấy phép;

                 - (3): Tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, nơi tổ chức, cá nhân đăng ký cấp điều chỉnh Giấy phép đóng trụ sở chính.

Mẫu 02a

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ

Cấp Giấy phép (nhập khẩu/xuất khẩu) tiền chất công nghiệp

Kính gửi: Cục Hóa chất - Bộ Công Thương

Tên tổ chức/cá nhân:………………. …………………………….⁽¹⁾

Địa chỉ trụ sở chính tại: …………….., Điện thoại: ………… Fax:……………

Địa điểm sản xuất, kinh doanh: ………Điện thoại: ……..Fax:        ………....

Loại hình doanh nghiệp:  Sản xuất   £        Kinh doanh    £  Sử dụng ¨ 

Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/hộ kinh doanh số: …….. do ………………… cấp ngày …… tháng ……… năm……

Đề nghị Cục Hóa chất xem xét cấp Giấy phép nhập khẩu/xuất khẩu tiền chất công nghiệp theo (Hợp đồng số/Thỏa thuận mua bán/đơn đặt hàng/hóa đơn số…) ngày …….tháng……năm ….. ký với/của ………… Nội dung cụ thể như sau:

- Mục đích nhập khẩu/xuất khẩu (nêu cụ thể mục đích): ..........................

- Tên cửa khẩu nhập khẩu/xuất khẩu: ..............................

-  Nơi làm thủ tục Hải quan:.......................................................

- Phương tiện và điều kiện đảm bảo an toàn vận chuyển: .........................

- Thời gian và số lần thực hiện nhập khẩu/xuất khẩu:

.…......... ⁽¹⁾ xin cam đoan thực hiện đúng các quy định tại Luật hóa chất, Nghị định số 113/2017/NĐ-CP ngày 09 tháng 10 năm 2017 của Chính phủ và sử dụng tiền chất đúng mục đích, thực hiện các quy định về quản lý, kiểm soát tiền chất trong lĩnh vực công nghiệp, nếu vi phạm .……….. ⁽¹⁾ chịu trách nhiệm trước pháp luật.

…..…... ⁽¹⁾ gửi kèm theo hồ sơ liên quan, bao gồm: …………………

Mẫu 02b

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ

Cấp gia hạn Giấy phép (nhập khẩu/xuất khẩu) tiền chất công nghiệp

Kính gửi: Cục Hóa chất - Bộ Công Thương

Tên tổ chức/cá nhân:………………. …………………………….⁽¹⁾

Địa chỉ trụ sở chính tại: …………….., Điện thoại: ………… Fax:……………

Địa điểm sản xuất, kinh doanh: …………Điện thoại: ……..Fax:     ………...

Loại hình doanh nghiệp:  Sản xuất   £        Kinh doanh    £  Sử dụng ¨ 

Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/hộ kinh doanh số ……….do …………………cấp ngày …… tháng ……… năm……

…..…….⁽¹⁾ đã được Cục Hóa chất cấp Giấy phép nhập khẩu/xuất khẩu tiền chất số .... ngày .... tháng .... năm .... , đến nay đã hết hạn nhập khẩu/xuất khẩu, lý do (nêu rõ lý do);

……..….⁽¹⁾ đề nghị Cục Hóa chất xem xét gia hạn Giấy phép nhập khẩu/xuất khẩu số lượng tiền chất còn lại của Giấy phép số … cấp ngày . . . tháng . . . năm . . . Nội dung cụ thể như sau:

- Mục đích nhập khẩu/xuất khẩu (nêu cụ thể mục đích): ..........................

- Tên cửa khẩu nhập khẩu/xuất khẩu: ..............................

-  Nơi làm thủ tục Hải quan:.......................................................

- Phương tiện và điều kiện đảm bảo an toàn vận chuyển: ..........................

- Thời gian và số lần thực hiện nhập khẩu/xuất khẩu:

…………..⁽¹⁾ xin cam đoan thực hiện đúng các quy định tại Luật hóa chất, Nghị định số 113/2017/NĐ-CP ngày 09 tháng 10 năm 2017 của Chính phủ, và sử dụng tiền chất đúng mục đích, thực hiện các quy định về quản lý, kiểm soát tiền chất trong lĩnh vực công nghiệp, nếu vi phạm ……..….⁽¹⁾ chịu trách nhiệm trước pháp luật.

…………..⁽¹⁾ gửi kèm theo hồ sơ liên quan, bao gồm: ………………...

Ghi chú:

                 - (1): Tên tổ chức, cá nhân đăng ký cấp Giấy phép nhập khẩu/xuất khẩu tiền chất trong lĩnh vực công nghiệp;

                 - (2): Mã số ký hiệu văn bản của tổ chức, cá nhân đăng ký cấp giấy phép;

                 - (3): Tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, nơi tổ chức, cá nhân đăng ký cấp Giấy phép đóng trụ sở chính;

                 - (4): Chỉ ghi tên thành phần tiền chất có trong hỗn hợp hàng hóa kèm theo phiếu an toàn hóa chất.

Mẫu 02c

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ

Cấp lại Giấy phép (nhập khẩu/xuất khẩu) tiền chất công nghiệp

Kính gửi: Cục Hóa chất - Bộ Công Thương

Tên tổ chức/cá nhân:………………. …………………………….⁽¹⁾

Địa chỉ trụ sở chính tại: …………….., Điện thoại: ………… Fax:……………

Địa điểm sản xuất, kinh doanh: …………Điện thoại: ……..Fax:     ……....

Loại hình doanh nghiệp:  Sản xuất   £        Kinh doanh    £  Sử dụng ¨ 

Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/hộ kinh doanh số ………. do ………………… cấp ngày …… tháng ……… năm…….

…….….⁽¹⁾ đã được Cục Hóa chất cấp Giấy phép nhập khẩu/xuất khẩu tiền chất số .... ngày .... tháng .... năm ..... Hiện nay Giấy phép nhập khẩu/xuất khẩu tiền chất của ………..⁽¹⁾ bị mất/ sai sót/ hư hỏng/ thay đổi về thông tin (nêu rõ lý do mất, sai sót, hư hỏng.....);

…….….⁽¹⁾ đề nghị Cục Hóa chất xem xét cấp lại Giấy phép nhập khẩu/xuất khẩu tiền chất công nghiệp. Nội dung cụ thể như sau:

- Mục đích nhập khẩu/xuất khẩu (nêu cụ thể mục đích): ..........................

- Tên cửa khẩu nhập khẩu/xuất khẩu: ..............................

- Nơi làm thủ tục Hải quan:.......................................................

- Phương tiện và điều kiện đảm bảo an toàn vận chuyển: ..........................

- Thời gian và số lần thực hiện nhập khẩu/xuất khẩu:

………..⁽¹⁾ xin cam đoan thực hiện đúng các quy định tại Luật hóa chất, Nghị định số 113/2017/NĐ-CP ngày 09 tháng 10 năm 2017 của Chính phủ, và sử dụng tiền chất đúng mục đích, thực hiện các quy định về quản lý, kiểm soát tiền chất trong lĩnh vực công nghiệp, nếu vi phạm………..⁽¹⁾ chịu trách nhiệm trước pháp luật.

………..⁽¹⁾ gửi kèm theo hồ sơ liên quan, bao gồm: ……………….

Ghi chú:

                 - (1): Tên tổ chức, cá nhân đăng ký cấp Giấy phép nhập khẩu/xuất khẩu tiền chất trong lĩnh vực công nghiệp;

                 - (2): Mã số ký hiệu văn bản của tổ chức, cá nhân đăng ký cấp giấy phép;

                 - (3): Tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, nơi tổ chức, cá nhân đăng ký cấp Giấy phép đóng trụ sở chính;

                - (4): Chỉ ghi tên thành phần tiền chất có trong hỗn hợp hàng hóa kèm theo phiếu an toàn hóa chất.

Mẫu 02d

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ

Cấp điều chỉnh Giấy phép (nhập khẩu/xuất khẩu) tiền chất trong lĩnh vực công nghiệp

Kính gửi: Cục Hóa chất - Bộ Công Thương

Tên tổ chức/cá nhân:………………. …………………………….⁽¹⁾

Địa chỉ trụ sở chính tại: ……………….. Điện thoại: ………… Fax:…………

Địa điểm sản xuất, kinh doanh: …………Điện thoại: ……..Fax:………....

Loại hình doanh nghiệp:  Sản xuất   £        Kinh doanh    £  Sử dụng ¨

Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/hộ kinh doanh số ………. do ………………… cấp ngày …… tháng ……… năm…….

……….⁽¹⁾ đã được Cục Hóa chất cấp Giấy phép nhập khẩu/xuất khẩu tiền chất số .... ngày .... tháng .... năm ..... Hiện nay Giấy phép nhập khẩu/xuất khẩu tiền chất của ……….⁽¹⁾ bị mất/ sai sót/ hư hỏng/ thay đổi về thông tin (nêu rõ lý do mất, sai sót, hư hỏng.....);

……….⁽¹⁾ đề nghị Cục Hóa chất xem xét cấp lại Giấy phép nhập khẩu/xuất khẩu tiền chất công nghiệp. Nội dung cụ thể như sau:

- Mục đích nhập khẩu/xuất khẩu (nêu cụ thể mục đích): ..........................

- Tên cửa khẩu nhập khẩu/xuất khẩu: ..............................

- Nơi làm thủ tục Hải quan:.......................................................

- Phương tiện và điều kiện đảm bảo an toàn vận chuyển: ..........................

- Thời gian và số lần thực hiện nhập khẩu/xuất khẩu:

…..….⁽¹⁾ xin cam đoan thực hiện đúng các quy định tại Luật hóa chất, Nghị định số 113/2017/NĐ-CP ngày 09 tháng 10 năm 2017 của Chính phủ, và sử dụng tiền chất đúng mục đích, thực hiện các quy định về quản lý, kiểm soát tiền chất trong lĩnh vực công nghiệp, nếu vi phạm …..….⁽¹⁾ chịu trách nhiệm trước pháp luật.

…..….⁽¹⁾ gửi kèm theo hồ sơ liên quan, bao gồm: …………………

Ghi chú:

                 - (1): Tên tổ chức, cá nhân đăng ký cấp Giấy phép nhập khẩu/xuất khẩu tiền chất trong lĩnh vực công nghiệp;

                 - (2): Mã số ký hiệu văn bản của tổ chức, cá nhân đăng ký cấp giấy phép;

                 - (3): Tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, nơi tổ chức, cá nhân đăng ký cấp Giấy phép đóng trụ sở chính;

                - (4): Chỉ ghi tên thành phần tiền chất có trong hỗn hợp hàng hóa kèm theo phiếu an toàn hóa chất.

Mẫu 03a

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ

Thẩm định Kế hoạch phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất

Kính gửi: Bộ Công Thương (Cục Hóa chất)

Tên tổ chức/cá nhân: ………………………………………………… ⁽¹⁾

Địa chỉ trụ sở chính: …….., Điện thoại: …………… Fax:…….……

Dự án/Cơ sở hoạt động hóa chất:……………………………………. ⁽⁴⁾

Địa điểm thực hiện: …………………………………………………….

Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đầu tư số ……….do ………………… cấp ngày …… tháng ……… năm……

Đề nghị Bộ Công Thương (Cục Hóa chất) thẩm định Kế hoạch………...⁽⁵⁾

……………… ⁽¹⁾ xin cam đoan thực hiện đầy đủ các quy định về phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất theo quy định của Luật hóa chất, Nghị định số     113/2017/NĐ-CP ngày 09 tháng 10 năm 2017 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật hóa chất và các quy định pháp luật khác có liên quan.

Xin gửi kèm theo:

- Kế hoạch phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất: …………. ⁽⁶⁾;

- Các tài liệu kèm theo (nếu có) …………. ⁽⁷⁾./.

Ghi chú:

                 - (1): Tên đầy đủ của tổ chức, cá nhân đề nghị thẩm định Kế hoạch phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất;

                 - (2): Mã số ký hiệu văn bản của tổ chức, cá nhân;

                 - (3): Tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, nơi tổ chức, cá nhân đăng ký trụ sở chính;

                 - (4): Ghi đầy đủ tên của dự án, cơ sở hoạt động hóa chất theo hồ sơ dự án hoặc đăng ký thành lập cơ sở;

                 - (5): Tên Kế hoạch (thể hiện rõ tên dự án/cơ sở, tên tổ chức/cá nhân và phù hợp với phạm vi, đối tượng của Kế hoạch);

                 - (6): Ghi số lượng bản Kế hoạch gửi trong hồ sơ;

                 - (7): Tên các giấy tờ kèm theo hồ sơ.

Mẫu 03b

QUYẾT ĐỊNH

Về việc thành lập Hội đồng thẩm định Kế hoạch phòng ngừa, ứng phó

sự cố hóa chất của…….…⁽¹⁾

^{__________________________________}

BỘ TRƯỞNG BỘ CÔNG THƯƠNG

Căn cứ Luật hóa chất ngày 21 tháng 11 năm 2007;

Căn cứ Nghị định số 98/2017/NĐ-CP ngày 18 tháng 8 năm 2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Công Thương;

Căn cứ Nghị định số 113/2017/NĐ-CP ngày 09 tháng 10 năm 2017 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật hóa chất;

Căn cứ Thông tư số ../2017/TT-BCT ngày .. tháng .. năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Công Thương quy định cụ thể và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật hóa chất và Nghị định số 113/2017/NĐ-CP ngày 09 tháng 10 năm 2017 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật hóa chất;

Xét đề nghị thẩm định Kế hoạch phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất của ………⁽²⁾,

Theo đề nghị của ………⁽³⁾,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Thành lập Hội đồng thẩm định Kế hoạch phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất ……....⁽¹⁾ do ………⁽²⁾ đề nghị gồm các ông, bà có tên sau đây:

1.

2.

n.

Điều 2. Thời gian thẩm định dự kiến……………………..

Điều 3. Hội đồng thẩm định có trách nhiệm thẩm định những nội dung của Kế hoạch phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất nêu tại Điều 1.

Hội đồng thẩm định tự giải thể sau khi hoàn thành nhiệm vụ.

Điều 4. Kinh phí thẩm định………….

Điều 5. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

………⁽³⁾, Thủ trưởng các cơ quan, đơn vị có liên quan và các ông, bà có tên tại Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Ghi chú:

                 - (1): Tên Kế hoạch phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất (thể hiện rõ tên dự án/cơ sở, tên tổ chức/cá nhân và phù hợp với phạm vi, đối tượng của Kế hoạch);

                 - (2): Tên đầy đủ của tổ chức, cá nhân đề nghị thẩm định Kế hoạch phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất;
                 - (3): Thủ trưởng cơ quan tiếp nhận hồ sơ, thẩm định Kế hoạch phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất;

Mẫu 03c

BIÊN BẢN

Họp thẩm định Kế hoạch phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất …………………….⁽¹⁾

Thực hiện quy định về thẩm định Kế hoạch phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất tại Nghị định số 113/2017/NĐ-CP ngày 09 tháng 10 năm 2017 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật hóa chất, Hội đồng thẩm định Kế hoạch phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất của Bộ Công Thương đã tiến hành họp thẩm định Kế hoạch phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất ……….⁽¹⁾

Thời gian bắt đầu: …………………………………

Địa điểm: …………………………………………..

I. Thành phần tham dự

1.     Hội đồng thẩm định

………………………………………………………………………..

            Số thành viên có mặt:…/….. thành viên.

            Số thành viên vắng mặt: …/… thành viên. Thành viên vắng mặt là:…

Chủ trì: …………………………………………………………………

Thư ký: ………………………………………………………………...

2.     Đại diện……⁽²⁾

…………………………………………………………………………..

II. Thông tin về dự án/cơ sở hoạt động hóa chất

Dự án/Cơ sở hoạt động hóa chất:……………………………………. ⁽³⁾

Địa điểm thực hiện: …………………………………………………….

Chủ đầu tư/Tổ chức, cá nhân quản lý, điều hành: ………...…….…… ⁽²⁾

Địa chỉ trụ sở chính: ……….., Điện thoại: …………… Fax:…….……

Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đầu tư số do ………… cấp ngày …… tháng ……… năm……

II. Nội dung

……………………………………………………………………………

III. Kết luận

…………………………………………………………………………….

Cuộc họp kết thúc vào ………. ngày ……. tháng ……….. năm ………/

Ghi chú:

                 - (1): Tên Kế hoạch phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất (thể hiện rõ tên dự án/cơ sở, tên tổ chức/cá nhân và phù hợp với phạm vi, đối tượng của Kế hoạch);

                 - (2): Tên đầy đủ của tổ chức, cá nhân;

- (3): Ghi đầy đủ tên của dự án, cơ sở hoạt động hóa chất theo hồ sơ dự án hoặc đăng ký thành lập cơ sở.

Mẫu 03d

PHIẾU NHẬN XÉT, ĐÁNH GIÁ

Kế hoạch phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất

………………………………………………………⁽¹⁾

1. Tên Kế hoạch: Kế hoạch phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất …..…………

…………………………………………………………………………………⁽¹⁾

Dự án/Cơ sở hoạt động hóa chất:…………………………………………. ⁽²⁾

Địa điểm thực hiện: ………………………………………………………….

Chủ đầu tư/Tổ chức, cá nhân quản lý, điều hành: ………………………… ⁽³⁾

2. Họ tên người nhận xét:

Chức vụ:                        

Cơ quan:

3. Kết quả đánh giá (thành viên Hội đồng ký vào ô đã lựa chọn):

4. Ý kiến nhận xét:

4.1 Các nội dung đạt yêu cầu

…………………………………………………………………………………

4.2 Các nội dung cần chỉnh sửa, bổ sung

………………………………………………………………………………….

                                                                                Người nhận xét, đánh giá

                                                                                     (Ký và ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

                 - (1): Tên Kế hoạch phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất (thể hiện rõ tên dự án/cơ sở, tên tổ chức/cá nhân và phù hợp với phạm vi, đối tượng của Kế hoạch);

                 - (2): Ghi đầy đủ tên của dự án, cơ sở hoạt động hóa chất theo hồ sơ dự án hoặc đăng ký thành lập cơ sở;

- (3): Tên đầy đủ của tổ chức, cá nhân.

Mẫu 03đ

BÁO CÁO

Giải trình, tiếp thu ý kiến thẩm định Kế hoạch phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất

Kính gửi: Bộ Công Thương (Cục Hóa chất)

Tên tổ chức/cá nhân: ………………………………………………… ⁽¹⁾

Địa chỉ trụ sở chính: …………., Điện thoại: …………… Fax:…….……

Dự án/Cơ sở hoạt động hóa chất:………………………………………. ⁽⁴⁾

Địa điểm thực hiện: …………………………………………………….

Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đầu tư số ……….do ………………… cấp ngày …… tháng ……… năm……

Căn cứ Biên bản họp thẩm định Kế hoạch phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất ……...⁽⁵⁾ ngày …. tháng …. năm, …………… ⁽¹⁾ đã chỉnh sửa, bổ sung Kế hoạch theo ý kiến của Hội đồng thẩm định.

…………… ⁽¹⁾ giải trình, tiếp thu ý kiến của Hội đồng thẩm định như sau:

                 - (1): Tên đầy đủ của tổ chức, cá nhân đề nghị thẩm định Kế hoạch phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất;

                 - (2): Mã số ký hiệu văn bản của tổ chức, cá nhân;

                 - (3): Tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, nơi tổ chức, cá nhân đăng ký trụ sở chính;

                 - (4): Ghi đầy đủ tên của dự án, cơ sở hoạt động hóa chất theo hồ sơ dự án hoặc đăng ký thành lập cơ sở;

                 - (5): Tên Kế hoạch (thể hiện rõ tên dự án/cơ sở, tên tổ chức/cá nhân và phù hợp với phạm vi, đối tượng của Kế hoạch).

Mẫu 05a

Kính gửi: Sở Công Thương……………. ⁽²⁾

Thực hiện quy định của Thông tư số ......./…./TT-BCT ngày …. tháng .... năm …. của Bộ Công Thương quy định ………, (Tên tổ chức, cá nhân) báo cáo tình hình hoạt động hóa chất năm ……. như sau:

Phần I: THÔNG TIN CHUNG

1. Tên tổ chức/ cá nhân:

2. Địa chỉ trụ sở chính:                                                                               

Điện thoại:                                                                           Fax:

3. Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/hợp tác xã/hộ kinh doanh số …….do ……………… cấp ngày …… tháng ……… năm……

4. Mã số thuế:

5. Danh sách các cơ sở hoạt động hóa chất

Phần II: XUẤT NHẬP KHẨU HÓA CHẤT

2.1. Xuất nhập khẩu tiền chất công nghiệp, hóa chất hạn chế sản xuất kinh doanh trong lĩnh vực công nghiệp

Nội dung báo cáo yêu cầu đối với các hóa chất là tiền chất công nghiệp, hóa chất hạn chế sản xuất, kinh doanh trong lĩnh vực công nghiệp và hóa chất Sản xuất kinh doanh có điều kiện trong lĩnh vực công nghiệp.

- Giấy phép sản xuất, kinh doanh hóa chất hạn chế sản xuất, kinh doanh trong lĩnh vực công nghiệp số…. ngày…tháng….năm… của Bộ Công Thương (nếu có);

- Giấy chứng nhận đủ điều kiện sản xuất, kinh doanh hoá chất sản xuất, kinh doanh có điều kiện trong lĩnh vực công nghiệp số…. ngày…tháng….năm… của Sở Công Thương (nếu có).

- Giấy phép sản xuất, kinh doanh hóa chất hạn chế sản xuất, kinh doanh trong lĩnh vực công nghiệp số…. ngày…tháng….năm… của Bộ Công Thương (nếu có);

- Giấy chứng nhận đủ điều kiện sản xuất, kinh doanh hoá chất sản xuất, kinh doanh có điều kiện trong lĩnh vực công nghiệp số…. ngày…tháng….năm… của Sở Công Thương (nếu có).

1. Cơ sở sử dụng hóa chất 1:

Tên cơ sở: ………………………………………………… Địa chỉ:…………………………………………………….

n.    Cơ sở sử dụng hóa chất n: ……….

Phần VI: CÔNG TÁC AN TOÀN HÓA CHẤT

1. Tình hình chung thực hiện quy định về an toàn hóa chất

- Đã xây dựng Kế hoạch, Biện pháp phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất: có/không

- Trong năm có thay đổi nội dung Kế hoạch, Biện pháp phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất: có/không.

Trong trường hợp có thay đổi đề nghị nêu rõ nguyên nhân.

- Trong năm có tổ chức diễn tập ứng phó sự cố hóa chất theo Kế hoạch, biện pháp phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất đã xây dựng: có/không

Trường hợp có tổ chức diễn tập đề nghị nêu rõ thời gian, địa điểm tổ chức, các cơ quan, đơn vị tham gia, phối hợp.

2. Tình hình tai nạn, sự cố

………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Tình hình thực hiện huấn luyện an toàn hóa chất

            - (1): Tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, nơi tổ chức, cá nhân đăng ký cấp Giấy phép đóng trụ sở chính;

            - (2): Sở Công Thương nơi đặt cơ sở hoạt động hóa chất;

- (3): Số giấy phép xuất nhập khẩu tiền chất, số Giấy phép sản xuất, kinh doanh hóa chất hạn chế sản xuất, kinh doanh trong lĩnh vực công nghiệp;

- (4): Chỉ yêu cầu báo cáo đối với các hóa chất là tiền chất công nghiệp;

- (5) Chỉ áp dụng với báo cáo tình hình hoạt động hóa chất năm 2018;

- (6): Chỉ yêu cầu bào cáo đối với các hóa chất hạn chế sản xuất, kinh doanh hoặc kinh doanh có điều kiện trong lĩnh vực công nghiệp và tiền chất công nghiệp;

- (7): Chỉ yêu cầu bào cáo đối với khai báo hóa chất sản xuất;

- (8): Sử dụng các mã phù hợp với mục đích sử dụng chung được liệt kê tại bảng dưới đây:

Mẫu 05b

BÁO CÁO

TÌNH HÌNH QUẢN LÝ VÀ HOẠT ĐỘNG HÓA CHẤT

Kính gửi: Bộ Công Thương

Căn cứ Luật hóa chất;

Căn cứ Nghị định số 113/2017/NĐ-CP ngày 09 tháng 11 năm 2017 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật hóa chất;

Căn cứ Thông tư………….;

Sở Công Thương………. báo cáo tình hình quản lý và hoạt động hóa chất trên địa bàn…… như sau:

I. Thông tin chung về tình hình hoạt động hóa chất

1. Thông tin về cơ sở sản xuất hóa chất

Đánh giá chung:…………………………………………………………

2. Thông tin về cơ sở kinh doanh hóa chất

Đánh giá chung:…………………………………………………………

3. Thông tin về cơ sở sử dụng hóa chất

Đánh giá chung:………………………………………………….

II. Tình hình quản lý hóa chất

1. Tình hình cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện sản xuất, kinh doanh hóa chất có điều kiện trong lĩnh vực công nghiệp

1.1. Giấy chứng nhận đã cấp trong năm …….

1.2. Công tác phối hợp thẩm định điều kiện kho chứa để cấp Giấy chứng nhận trong năm …..

2. Công tác quản lý an toàn hóa chất

2.1. Biện pháp phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất đã tiếp nhận trong năm …..

2.2. Các đợt diễn tập phòng ngừa, ứng phó sự cố hóa chất đã chứng kiến trong năm …..

2.3. Tình hình sự cố hóa chất trong năm …..

Tổng số sự cố xảy ra:...............................................

Báo cáo chi tiết nguyên nhân, diễn biến, hậu quả và quá trình khắc phục từng sự cố: …………………………………………………………………………………...

3. Tình hình thanh tra, kiểm tra năm …..

- Tổng số vụ kiểm tra: ………………………………………………….

- Số vụ vi phạm: ………………………………………………….

- Các hành vi vi phạm thường gặp: …………………………………

- Tổng giá trị hàng hóa vi phạm:……………………………………..

- Tổng số tiền xử phạt:……………………………………………….

Danh sách các tổ chức, cá nhân vi phạm

III. Đề xuất, kiến nghị

………………………………………………….