Quyết định 1941/QĐ-BYT 2019 mẫu bệnh án y học cổ truyền

BỘ Y TẾ
--------

Số: 1941/QĐ-BYT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Hà Nội, ngày 22 tháng 5 năm 2019

Nơi nhận: 
- Như điều 5; 
- Bộ trưởng Nguyễn Thị Kim Tiến (để báo cáo); 
- Các Thứ trưởng (để biết);
- Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế và cổng thông tin điện tử Cục Quản lý Y, Dược cổ truyền;
- Lưu: VT, YDCT (02 bản).

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG




Nguyễn Viết Tiến

TT

ĐƠN VỊ

Ý KIẾN ĐÓNG GÓP

Ý KIẾN BST

GHI CHÚ

Mẫu Bệnh án cần sửa đổi

Mẫu Bệnh án cần bổ sung

Đồng ý

Khác

BA Ngoại trú

1.      

Ban soạn thảo

- “Sở Y tế”  thay bằng “ĐƠN VỊ CHỦ QUẢN”: vì có cả các Bộ/ Ngành khác

- Thêm “Mã người bệnh” sau “Số lưu trữ”

- Phần I. KHOA KHÁM BỆNH Chuyển thành  “ HÀNH CHÍNH”

+ Mục 1: Sinh ngày  chuyển thành “Ngày tháng năm sinh”

+ Mục 7. Thêm “hiện tại” sau chữ “địa chỉ” và  bổ sung thêm chữ /thành phố trong ngoặc đơn sau chữ Huyện

+ Bỏ phần “THẦY THUỐC KHÁM BỆNH

(Ký tên, ghi rõ họ tên)

+ Từ mục 12. Đến khám bệnh… chuyển xuống thành:

- Phần II. QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH

+ Chuyển cụm từ “ Đến khám bệnh lúc” thành “Vào viện”

+ Thêm mục 13. Trực tiếp vào Khoa khám bệnh

+ Mục 13 chuyển thành 14

+ Thêm mục 15. Vào Khoa Giờ…Phút…/ Ngày/ Tháng/ Năm

+ Thêm mục 16. * Chuyển viện: Tuyến trên/ Tuyến dưới/ Chuyển khác                    * Chuyển đến

+ Thêm mục 17. Ra viện: Giờ/ Ngày/ Tháng/ Năm;

Ra viện/ Chuyển viện/ Trốn viện/ Xin ra viện

+ Thêm mục 18. Tổng số ngày điều trị

+ Từ mục số 14. Chẩn đoán của nơi giới thiệu chuyển xuống vào:

- Phần III. CHẨN ĐOÁN

Thêm MÃ của YHHĐ và YHCT

+ Thêm mục 19. Nơi chuyển đến (đối với YHHĐ) và 22. Nơi chuyển đến (đối với YHCT)

+ Mục 1.2 và 2.2 chuyển thành 20 và 23. Thay “Nơi điều trị” thành “Khoa Khám bệnh”:

Bệnh chính, Bệnh kèm theo và “Thủ thuật” đã làm thay phần Chẩn đoán theo YHCT chuyển từ 2.2.1 đến 2.2.5 xuống vào mục VII. CHẨN ĐOÁN

+ Mục 1.3 và 2.2.6 thay bằng 21 và 24 thay Chẩn đoán ra viện bên YHCT thành “Ra viện” cũng giống YHHĐ: Bệnh chính và bệnh kèm theo. Cuối cùng cả YHHĐ và YHCT đều thêm: Tai biến và Biến chứng

- Bỏ phần “III. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ: Khỏi/ Đỡ/ Nặng hơn/ Chuyển viện/ Tử vong/ Tiên lượng nặng gia đình xin về”

- Cuối trang: Bỏ “bệnh viện” chỉ để lại “Giám đốc”; bỏ “Trưởng phòng KHTH”; thay “Thầy thuốc điều trị” thành “Thày thuốc khám, chữa bệnh” ; dưới chữ “Giám đốc” và “Thày thuốc khám, chữa bệnh” thêm”(Ký, ghi rõ họ tên)”

1. Tại trang 2:

- Trong phần kẻ khung: Thêm “Chiều cao…..cm” và “BMI”

- Tại trang 3:

- Phần VI. CHẨN ĐOÁN chuyển thành VII

+ Tách riêng “Tạng phủ và Kinh lạc” thành 2 phần: “Tạng phủ và Kinh mạch”

+  Chuyển “Nguyên nhân” lên trên “Tạng phủ”

+ Thêm mục “Định vị bệnh (dinh, vệ, khí, huyết)”

- Phần C. ĐIỀU TRỊ:

+ Tại mục I. Bỏ cụm từ “Điều trị đơn thuần”

+ Tại mục 2. Thay “Phương thuốc” thành “Phương dược”

+ Tại mục 3. Thay “Phương huyệt” thành “Phương pháp điều trị không dùng thuốc”

+ Tại mục II. Bỏ cụm từ “Điều trị kết hợp với” và “III” và “IV’ thay bằng: “Hướng điều trị (Phương pháp điều trị, chế độ dinh dưỡng, chế độ chăm sóc, ... ):

- Phần D. TIÊN LƯỢNG chuyển thành “ DỰ HẬU” còn TIÊN LƯỢNG cho vào trong ngoặc đơn

Thay cụm từ “Thày thuốc làm bệnh án” thành “ Thày thuốc khám, chữa bệnh”

1. Tại trang 4:

- Tại mục 3. Bỏ cụm từ “…có giá trị chẩn đoán”

- Tại mục 4. Bỏ từ “Theo” trong mỗi cụm từ “ Theo YHHĐ” và “Theo YHCT” và thêm sau : “Bệnh chính và Bệnh kèm theo”

- Tại mục 5. Bỏ từ “Theo” trong mỗi cụm từ “ Theo YHHĐ” và “ Theo YHCT” 

- Tại mục 6: + Phần 3. “Không đỡ” sửa thành “Không thay đổi”/Ổn định

+ Phần 4. “Chuyển viện” sửa thành “Nặng hơn”

- Bỏ mục 9. Thời gian điều trị

- Bỏ phần “Hồ sơ, phim, ảnh/ Người giao hồ sơ/ Người nhận hồ sơ ?: - Tại trang 5: PHIẾU ĐIỀU TRỊ

- Bỏ “SỞ Y TẾ” góc trên bên trái

- Góc trên bên phải: Dưới số vào viện Thêm “Buồng”  và thêm “Số giường”

- Chuyển “Chẩn đoán bệnh” xuống dòng dưới và bỏ chữ “…bệnh”

- Phần “Y LỆNH ĐIỀU TRỊ” bỏ cụm từ “THUỐC VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÁC” và “CHẾ ĐỘ DD, CHĂM SÓC”

1. Tại trang 2:

- Thêm mục III. TIỀN SỬ:

1. Bản thân:...............................................................................................................................................

 + 1. Dị ứng   2. Rượu  3. Ma tuý   4. Thuốc lá   5. Khác                                   

 Ghi rõ tiền sử dị ứng của người bệnh về thuốc, thức ăn và các dị nguyên khác: ...............................

+ Đặc điểm liên quan đến bệnh tật: 

2.  Gia đình:......................................

X

X

X

Giữ nguyên PHIẾU KHÁM BỆNH VÀO VIỆN

Chuyển khác thành “Cùng tuyến”

Không đồng ý vì liên quan đến

2.      

BV Thụy Điển Uông Bí

PHẦN I: Phầnchung

- Mục I:  + Thay “Khoa khám bệnh” bằng “Hành chính”

   +  Bỏ “thầy thuốc khám bệnh ký”

- Mục II. Chẩn đoán:

     + Bỏ từ 2.2.2 đến 2.2.5,

     + Thêm “bệnh kèm theo” ở mục chẩn đoán ra viện

- Mục III: Kết quả điều trị: Bỏ ký “thầy thuốc điều trị và trưởng phòng KHTH”

PHẦN II: Bệnhán

- Mục A/YHHD:

+ Tiểu mục I: Lý do vào viện thêm “....ngày thứ…của bệnh”

+ Tiểu mục IV: Khám bệnh

Phần khám các bộ phận thêm “biểu hiện bệnh lý  Có󠆹󠆹 Không 󠆹ở mỗi bộ phận cụ thể

- Mục C/Điều trị: Thay “Phương huyệt” bằng “phương pháp khác”

PHẦN III: Tổng kết bệnh án ra viện

 Ký tổng kết ra viện thay “thầy thuốc điều trị” bằng “Bác sĩ điều trị”

Đồng ý

Đồng ý

Nhưng chỉ bỏ Trưởng phòng KHTH

Không đồng ý

Không đồng ý

Không đồng ý

Không đồng ý

Ghi thống nhất một từ thầy thuốc từ đầu đến cuối bệnh án

Ngày bị bệnh có thể ghi thêm bằng tay

Phần III. Mục 6 không bỏ, lấy nội dung giống mục IV phần I

Mô tả khác

3.      

YHCT Bắc Giang

1.      Phần I: Phần chung

Mục II chỉ ghi chẩn đoán vào viện và chẩn đoán ra viện.

2.      Phần III tổng kết bệnh án ra viện:

- Chỉ ghi tình trạng người bệnh khi ra viện. --Chẩn đoán YHCT và YHHĐ khi vào ra viện

- Còn lại các cột mục khác theo mẫu.

Không đồng ý

Không đồng ý

Không đồng ý

4.      

BV YHCT Nghệ An

Phần I: PHẦN CHUNG:

+ Mục I: Hành chính: Nơi làm việc để riêng một hàng;

+ Thêm mục số điện thoại bệnh nhân

X

X

5.      

BVĐK Hải Dương

Các đầu mục: “Phần I: Phần chung” “Phần II: Bệnh Án” “Phần III: Tổng kết bệnh án ra viện” đổi thành “I.Phần chung” “II.Bệnh Án” “III.Tổng kết bệnh án ra viện”

Tại Phần I: Phần chung: nên đổi “I. Khoa khám bệnh” thành “I. Thủ tục hành chính”
- Tại phần “2. Chẩn đoán theo YHCT” nên đổi thành các nội dung sau:
Bệnh danh:
Bát cương:_,.
Tạng phủ-kinh lạc:
Nguyên nhân:
Chẩn đoán ra viện (bệnh danh):

Bỏ mục 25 đến 29 ở trang 2,bỏ chiều cao- cân nặng,chỉ cần chỉ số BMI là đủ.

Đồng ý nhưng thành “ HÀNH CHÍNH”

Không đồng ý

Không đồng ý

Không đồng ý

- Để kiểm thảo tử vong (nếu có)

- Vẫn phải đo 2 chỉ số này mới tính ra được BMI

6.      

BVĐK Lâm Đồng

Trang 1 Mục III về kết quả điều trị: Bổ sung thêm mục “Không đỡ”

Đồng ý nhưng thay bằng “không thay đổi”/Ổn định

7.      

YHCT Hà Tĩnh

Phần biện chứng luận trị để khoảng trống quá ít, không đủ viết trong khi phần Tóm tắt kết quả Cận lâm sàng lại quá dài

Đồng ý

8.      

YHCT Quảng Ngãi

- Trang 2: Phần chung

Bổ sung thêm phần sau điểm 14 là phần Sơ án: phần khám của Phòng khám gồm: Bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng.

Phần II & III chuyển sang phần tổng kết bệnh án.

- Trang 3 & 4: là phần bệnh án: thay đổi phần IV. Khám bệnh: chỉ ghi khám chung cả Tây y và Đông y, trong đó người thầy thuốc có nhiệm vụ phân loại các triệu chứng của từng cơ quan, gồm:

+ Bệnh sử:

+ Tiền sử:

+ Khám lâm sàng

+ Các kết quả cận lâm sàng, thăm dò chức năng:

Không đồng ý

Không đồng ý

Cần ghi rõ 2 phần riêng ra

9.      

Bệnh viện 74 TW

- Phần 1: Khoa khám bệnh nên bỏ và thay bằng phần hành chính như Bệnh án YHHĐ.

- Phần: Quản lý người bệnh, chẩn đoán: theo như Bệnh án nội khoa là đầy đủ.

- Phần ký ra viện tại trang 1: chỉ cần Trưởng khoa và Giám đốc BV, bỏ BS điều trị và phòng KHTH (như bệnh án nội khoa)

- Phần khám YHHĐ: Bỏ phần mô tả cơ quan bệnh lý.

- Phần khám YHCT: cần rút gọn hơn nữa không cần thiết phải chi tiết quá như vậy.

Đồng ý

Không đồng ý

Không đồng ý

Không đồng ý

Vẫn phải để Thầy thuốc khám, chữa bệnh

Do vẫn có phần bệnh lý (nếu có)

10.   

BV YHCT Cao Bằng

- Phần I.

Mục II và III.

số thứ tự: 16,20,21,22,23...

X

11.   

BV Châm cứu TW

 Đối với cả 3 mẫu bệnh án: Đề nghị phải thêm mục bác sỹ khám bệnh của khoa khám bệnh ký ở các bệnh án (vì khi bệnh nhân đến bệnh viện thì bác sỹ khám bệnh phải khám, chẩn đoán sơ bộ, ký xác nhận vào bệnh án sau đó bệnh nhân được chuyển vào khoa điều trị để bác sỹ điều trị tiếp tục khám chẩn đoán xác định và điều trị), nếu không thì cần phải có phiếu khám bệnh vào viện để bác sỹ khoa khám bệnh ra quyết định chuyển bệnh nhân vào khoa nào để điều trị.

Ở trang 1, từ mục II cần đánh lại số thứ tự các tiểu mục (không có tiểu mục số 16 và 23)

Đồng ý nhưng đổi thành Thầy thuốc khám, chữa bệnh vì nhiều khi là y sỹ YHCT hoặc Lương y khám bệnh

Đồng ý

X

Không cần vì đã sửa lại thành

I. Hành chính

Thay vì trước đây là Khoa Khám bệnh

12.   

BV YHCT Lạng Sơn

- Nên theo mẫu phiếu ban hành kèm theo Quyết định số 4604/QĐ-BYT ngày 29/11/2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành “Mẫu bệnh án Y học cổ truyền”, vì như vậy sẽ thuận tiện hơn cho bác sỹ khi ra y lệnh.

- Hồ sơ bệnh án không quy định phòng Kế hoạch tổng hợp ký rà soát khi tổng kết ra viện sẽ không được đầy đủ và logic, theo quy chế bệnh viện phòng KHTH có nhiệm vụ phải kiểm tra rà soát hồ sơ bệnh án khi ra viện của các khoa điều trị trước khi nộp lưu trữ.

- Nên giữ như mẫu bệnh án cũ có đầy đủ họ tên và chữ ký của người giao và nhận hồ sơ bệnh án trong Phần III: Tổng kết bệnh án ra viện, như vậy sẽ đầy đủ và chặt chẽ hơn.

Đồng ý

Đồng ý

Cơ bản vẫn dựa theo Mẫu phiếu ban hành kèm QĐ 4604/QĐ-BYT ngày 29/11/2010

13.   

BV YHCT Phú Yên

1) Trang 1: II. CHẨN ĐOÁN:

Chẩn đoán theo YHHĐ: 1.2 Nơi điều tri: .... xin sửa thành 1.1 Khoa điều

tri:....; 1.3 Ra viên: ■■■■ xin sửa thành 1.2 Ra viên     

CHẨN ĐOÁN THEO YHCT. 2.2 Nơi điều tri: xin sửa thành 2.1 Khoa điều tri:....; 2.2.6. Chẩn đoán ra viện  xin sửa thành 2.2 Chấn đoán ra viên:........;

2) Trang 2: PHẦN II: BỆNH ÁN. IV. Khám bệnh: trong ô dấu hiệu sinh tồn: “Mạch, Nhiệt độ, Huyết áp, Nhịp thở, Cân nặng”, xin bổ sung thêm Chiều cao (cm).

- III. KỂT QUẢ ĐIỂU TRI: 1. Khỏi 2. Đỡ 3. Nặng hơn 4. Chuyển viện 5. Tử vong 6. Tiên lượng nặng gia đình xin về; xin bổ sung thêm “Không thay đổi”/Ổn định.

3) Trang 4: 6. Kết quả điều trị: Xin bổ sung thêm “Không thay đổi””/Ổn định.

 như trên.

X

Đồng ý nhưng chuyển thành “Khoa Khám bệnh”

Đồng ý nhưng chuyển thành “ Ra viện vì phần này đã là “CHẨN ĐOÁN”

Đồng ý bỏ mục 6. Tiên lượng nặng gia đình xin về

14.   

BV YHCT Vĩnh Long

Phần Hành chính : thiếu số thứ tự 16

X

Đã sửa

15.   

BV YHCT & PHCN Phú Thọ

1. Phòng sửa thành Buồng

2. PHÂN I: PHẦN CHUNG

- II.Quản lý người bệnh: mục 12,13,14: như mẫu cũ

3. III. CHẨN ĐOÁN:

Bỏ Thủ thuật, phẫu thuật vì đây không thuộc chẩn đoán

4. Phần ký: Trưởng phòng KHTH,  Trưởng Khoa, Thầy thuốc điều trị

5. C.ĐIỀU TRỊ. I.YHCT

Mục 3 phương huyệt sửa thành Phương pháp không dùng thuốc

Thêm phần “Thầy thuốc khám bệnh ký tên/ghi rõ họ tên”

Bổ sung phần: Hồ sơ bệnh án, người giao hồ sơ, người nhận

X

X

Không đồng ý

Không đồng ý bỏ TP KHTH

BA Nội trú

16.   

Ban soạn thảo

1. Trang bìa:

- Sửa “SỞ Y TẾ” thành “ĐƠN VỊ CHỦ QUẢN”

- Góc trên bên phải:

+ Chuyển “Số vào viện” lên trên “Số lưu trữ”

+ Thêm “Mã người bệnh”

- Giữa trang: Thêm “Số buồng và Số giường”

- Sửa “Họ và tên bệnh nhân” thành “ Họ và tên người bệnh”

1. Trang 1: Giống trang 1 của Bệnh án Ngoại trú YHCT

- Tại phần III. CHẨN ĐOÁN, mục 2. CHẨN ĐOÁN THEO YHCT:  Chuyển  từ “2.2.1 Bệnh danh” đến “2.2.5 Nguyên nhân” vào PHẦN II. BỆNH ÁN/ B. Y HỌC CỔ TRUYỀN/ VII. CHẨN ĐOÁN

1. Trang 2, trang 3:

- Mục 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 chuyển thành I, II, III,…

- Thêm vào phần 4.4 Khám bộ phận: Sau “ Răng - Hàm - Mặt” là “Mắt’

- Bỏ phần “Mô tả chi tiết cơ quan bệnh lý”

1. Trang 3:

- Phần B/ Y HỌC CỔ TRUYỀN. I/VỌNG CHẨN

+ Mục 1. Hình thái: chuyển 5. thành 6  tức là 5. Nằm duỗi và 6. Ưa tĩnh và 7. Thay chữ “Hiếu” thành “Ưa”

+ Mục 5. Lưỡi:

Thêm: - Hình thái: 1. Bình thường 2. Lệch 3. Rụt 4. Khác

-  Chất lưỡi: Bỏ phần 7. Lệch   8. Rụt

- Rêu lưỡi: Chuyển phần “9. Trắng…11. Đen” xuống “ Sắc lưỡi”

 - Sắc lưỡi: Bỏ 6. Đám ứ huyết và thêm “8. Trắng 9. Vàng 10. Đen”

- Thay “Mô tả vọng chẩn” thành Mục 6. Mô tả khác (nếu có)

- Phần II. VĂN CHẨN:

1. Âm thanh: Thêm phần 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.5  vào đầu các mục : Tiếng nói, Hơi thở,…

1. Trang 4:

2. Mùi : Thêm phần 1.1 và 1.2 vào đầu các mục: Mùi cơ thể, mùi hơi thở và Chất thải biểu hiện bệnh lý

- Thay “Mô tả vọng chẩn” thành Mục 3. Mô tả khác (nếu có)

- Phần II. VĂN CHẨN:

3. Thêm sau “Đầu mặt” chữ “cổ”

+ Phần “Đau đầu”: Bỏ cụm từ “…như bị buộc lại” tại mục 5.

Thêm 9. Đau thắt    10. Khác

+ Thêm phần “Hoa mắt chóng mặt: 1. Có           2. Không”

+ Phần “Mắt:” Bỏ “Hoa mắt chóng mặt” và thêm “2. Đau                  3. Đỏ              4. Khác”

1. Tại trang 2:

- Thêm mục III. TIỀN SỬ:

1. Bản thân:...............................................................................................................................................

 + 1. Dị ứng   2. Rượu  3. Ma tuý  

4. Thuốc lá   5. Khác                                   

 Ghi rõ tiền sử dị ứng của người bệnh về thuốc, thức ăn và các dị nguyên khác: ...............................

+ Đặc điểm liên quan đến bệnh tật: 

2.  Gia đình:......................................

17.   

BV Thụy Điển Uông Bí

PHẦN I:

- Mục I:

+ Tên mục I: Thay bằng “Hành chính”

+ Trong tiểu mục 15: Bỏ “thầy thuốc khám bệnh (ký tên)”

- Mục III:

   + Tiểu mục 2: Chẩn đoán theo YHCT: Bỏ từ 2.2.2 đến 2.2.6

   + Thêm chẩn đoán: Bệnh kèm theo

- Mục IV: Bỏ 2 chữ ký “thầy thuốc điều trị, trưởng phòng KHTH”

PHẦN II:

- Mục A/ YHHĐ:

   + Tiểu mục 1: Trong lý do vào viện thêm “ngày thứ... của bệnh”

   + Tiểu mục 4: 4.2. Khám bộ phận: thêm “biểu hiện bệnh lý Có󠆹󠆹 Không 󠆹 ở mỗi cơ quan được khám

-  Mục B/ YHCT:

+ Tiểu mục I. Bỏ “mô tả vọng chẩn”

+ Tiểu mục II. Bỏ “mô tả văn chẩn”

+ Tiểu mục III. Bỏ “mô tả vấn chẩn”

+ Tiểu mục IV. Bỏ “mô tả thiết chẩn”

+ Tiểu mục VII Chẩn đoán: Bỏ toàn bộ mục VII, thêm tiểu mục từ 2.2.2 đến 2.2.6 ở mục III

- Mục C/ Điều trị:

+ Tiểu mục I: Điều trị đơn thuần YHCT: Bỏ 3,4,5, thêm “3. phương pháp khác”

+ Tiểu mục III: Chế độ dinh dưỡng: Thêm “4. bình thường”

+ Kết thúc bệnh án bỏ “thầy thuốc làm bệnh án” thay “Bác sĩ điều trị”

PHẦN III:

Tổng kết bệnh án ra viện: Bỏ mục 6,7

Đồng ý nhưng chỉ bỏ Trưởng phòng KHTH

Đồng ý

Đồng ý

Đồng ý

Đồng ý

Không đồng ý

Không đồng ý

Không đồng ý

Không đồng ý

Không đồng ý

Mục I: Thống nhất theo bệnh án Tây y để thuận lợi cho các bệnh viện đa khoa có khoa YHCT.

Tham khảo thêm bệnh án tây y rồi quyết định

Ngày bị bệnh có thể ghi thêm bằng tay

Mô tả khác

- Mục IV. Thống nhất theo bệnh án Tây y chỉ để 2 chữ ký  Giám đốc và Trưởng khoa (bác sĩ điều trị đã có ở phần III. Tổng kết ra viện

Ghi thống nhất một từ thầy thuốc từ đầu đến cuối bệnh án

Phần III. Mục 6 không bỏ, lấy nội dung giống mục IV phần I

18.   

YHCT Ninh Thuận

- Trang đầu của vỏ bệnh án YHCT chỉ cần Giám đốc và trưởng khoa ký.

- Cần rút ngắn phần mô tả vọng chẩn, văn chẩn, vấn chẩn (BA nội trú)

- Phần C điều trị: mục phương thuốc chưa giúp cho bác sĩ thể hiện được thuốc cho điều trị vì ngoài các bài thuốc thang ra còn có thuốc thành phẩm YHCT.

Không đồng ý

Không đồng ý

19.   

YHCT Bắc Giang

1.            Bỏ phần bìa cứng của bệnh án nội trú (Không cần thiết vì bệnh án đã đựng trong một kẹp chung)

2.      Phần I: Phần chung

-            Mục III. CHẨN ĐOÁN:

-            Phần chẩn đoán theo YHHĐ và Chẩn đoán theo YHCT chia đều 2 bên để thuận lợi cho ghi chép.

-            Phần chẩn đoán theo YHCT khi vào khoa chỉ cần ghi mục chính như: Chẩn đoán Bệnh danh; Bát cương; Tạng phủ; Kinh mạch.

3.      Phần II. Bệnh án

Mục B. Y HỌC CỔ TRUYỀN:

Chỉ ghi: I/Vọng; II/ Văn; III/Vấn; IV/Thiết; V/Tóm tắt tứ chẩn; VI/Biện chứng luận trị mỗi phần cách nhau 3-4 dòng để cho bác sỹ điều trị tự ghi.

4.      Phần III tổng kết bệnh án ra viện:

-            Chỉ ghi tình trạng người bệnh khi ra viện.

-            Chẩn đoán YHCT khi vào viện và ra viện

-            Còn lại bỏ hết các cột mục khác.

II. BỆNH ÁN NGOẠI TRÚ

3.      Phần I: Phần chung

Mục II chỉ ghi chẩn đoán vào viện và chẩn đoán ra viện.

4.      Phần III tổng kết bệnh án ra viện:

-                  Chỉ ghi tình trạng người bệnh khi ra viện.

-                  Chẩn đoán YHCT và YHHĐ khi vào ra viện

-                  Còn lại các cột mục khác theo mẫu.

Không đồng ý vì theo quy chế lưu bệnh án cần phải  có bìa

Không đồng ý

Không đồng ý

Không đồng ý

Không đồng ý

20.   

BVĐK Hải Dương

Tại Phần I: Phần chung: nên đổi “I. Khoa khám bệnh” thành “I. Thủ tục hành chính”. Bỏ phần “Thầy thuốc khám bệnh (Ký tên, ghi rõ
họ tên)".
- Tại phần “1.Chẩn đoán theo YHHĐ” nên đổi thành các nội dung như sau:

Nơi chuyển đến:

KKB, Cấp cứu:

Khi vào khoa điều trị:

Thủ thuật                    Phẫu thuật

Ra viện:

Bệnh chính

Bệnh kèm theo

Tai biến                      Biến chứng

- Tại phần “2.Chẩn đoán theo YHCT” nên đổi thành các nội dung như sau:

Vào khoa:

Bệnh danh:

Bát cương:

Tạng phủ-kinh lạc:

Nguyên nhân:

Chẩn đoán ra viện (bệnh danh):

Bỏ mục 25 đến 29 ở trang 2,bỏ chiều cao- cân nặng,chỉ cần chỉ số BMI là đủ.

Không đồng ý

- Để kiểm thảo tử vong (nếu có)

- Vẫn phải đo 2 chỉ số này mới tính ra được BMI

21.   

BVĐK TW Thái Nguyên

Phần Vọng Văn Vấn Thiết không cần liệt kê các triệu chứng để lựa chọn mà chỉ cần để dòng kẻ cho bác sĩ điền nội dung cụ thể.

Phần chế độ chăm sóc (Bỏ)

Không đồng ý

Không đồng ý vẫn cần

22.   

YHCT Hà Tĩnh

Phần YHHĐ:

Trong phần khám bệnh, không cần phải khám quá nhiều cơ quan bộ phận mà chỉ phân thành cơ quan bị bệnh và các cơ quan bộ phận khác.

Phần YHCT:

Trùng lặp trong mô tả triệu chứng của cả Vọng chẩn, Văn chẩn, Vấn chẩn và Thiết chẩn, nếu đã đánh số mô tả thì không cần mô tả lại bằng lời văn, còn nếu đã mô tả bằng lời văn thì bỏ phần đánh số.

Phần V: “Tóm tắt tứ chẩn” nên chuyển thành “Tóm tắt tứ chẩn và quy nạp bát cương”

Không đồng ý

Không đồng ý

23.   

YHCT Long An

Hồ sơ bệnh án nội trú YHCT dài dòng, mất nhiều thời gian của CBYT. Đề nghị thiết kế mục “B/ Y HỌC CỔ TRUYỀN” trang 3 ngắn gọn như bệnh án ngoại trú YHCT, bổ sung thêm Chiều cao, chỉ số khối cơ thể BMI vào khung dấu hiệu sinh tồn ở trang 2.

Đồng ý

24.   

YHCT Lào Cai

+ Mục khám YHHĐ cần điều chỉnh giống bệnh án ngoại trú.
+ Mục khám YHCT cần bỏ phần mô tả. (Bởi vì đã có trong các ô chi tiết và trong phần tóm tắt tứ chấn).
+ Bỏ Phiếu kiểm tra bệnh án.
+ Bỏ lưu trữ phim, ảnh. (Chỉ để tổng số tờ hồ sơ).
- Đề nghị cho nhận xét diễn biến bệnh 2 hoặc 3 lần trong tuần đôi với những bệnh mạn tính, bệnh thông thường.

Không đồng ý

Không đồng ý

Không đồng ý

25.   

BV YHCT Nghệ An

*  Trang 1 Phần bệnh án nội trú. Phần I: Phần chung:

Nếu có phiếu vào viện nên bỏ Phần I Khoa khám bệnh. Còn nếu để phần này thì không cần phiếu khám bệnh vào viện

* Trang 1 Phần bệnh án nội trú, mục III chẩn đoán

Phần III:  chẩn đoán theo YHCT Mục 2.1.1 bệnh danh:

+ Chỉ cần ghi chẩn đoán bệnh danh theo YHCT bỏ chẩn đoán bát cương, tạng phủ, kinh mạch, định vị bệnh theo nguyên nhân.

+ Thêm phần bệnh chính: bệnh kèm theo và Có thêm ô để ghi mã bệnh U theo YHCT

+Cần nhiều dòng hơn

* Trang 2, Phần II mục B Y Học cổ truyền:

- Từng mục khám nên có ghi mục bình thường, nhất là khám ngũ quan

- Phần xúc chẩn: mồ hôi nên có ô bình thường

- Bỏ các phần mô tả: vọng chẩn, văn chẩn, vấn chẩn, thiết chẩn

* Trang 2, Phần II mục B Y học cổ truyền, mục vấn chẩn phần đầu mặt phần khám mắt:

1.              Hoa mắt chóng mặt

2.              Nhìn không rõ

3.              Khác

( thêm phần khác )

- Nên có phần khám miệng

* Phần tờ điều trị:

+ Phần hành chính để phần chẩn đoán khoảng rộng dài hơn

+ Cột y lệnh rộng hơn cột diễn biến bệnh ( gấp 1.5 lần)

+ Các đầu cột mục trong các ô tờ điều trị nên ngắn gọn lại

* Phiếu kiểm tra bệnh án (nên bỏ)

- Trang bìa: Thay cụm từ bệnh nhân bằng cụm từ người bệnh.

..- Phần I: PHẦN CHUNG:

+ Mục I: Hành chính: Nơi làm việc để riêng một hàng;

Thêm mục số điện thoại bệnh nhân.             

+ Mục IV: Tình trạng ra viện.

Thay phần ký Giám đốc, Trưởng khoa bằng phần ký của Giám đốc Bệnh viện, Trưởng phòng KHTH, Trưởng khoa, Thầy thuốc điều trị (Như cũ)

- Phần II:  BỆNH ÁN

+ Phần A. Y HỌC HIỆN ĐẠI

Phần khám bệnh nên có đầu đề là mục

IV. KHÁM BỆNH .

Và nên theo thứ tự là

4.1. Khám toàn thân.

4.2. Khám bộ phận.

4.2.1. Khám bộ phận bị bệnh.

4.2.2. Các bộ phận khác.

Trang 4. Các phần mục 5. Cận lâm sàng; 6. Tóm tắt bệnh án; 7. Chẩn đoán sửa lại là V. CẬN LÂM SÀNG; VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN; VII. CHẨN ĐOÁN.

Trong mục VII. Chẩn đoán: bỏ mã bệnh chính, bệnh kèm theo, phân biệt.

+ Phần B. Y HỌC CỔ TRUYỀN.

Rút ngắn dòng mô tả khác ở các mục Vọng chẩn, Văn chẩn, Vấn chẩn, Thiết chẩn ( trang 4,5,6). Thay bằng mô tả vọng chẩn, văn chẩn, vấn chẩn, thiết chẩn.

Mục VII. CHẨN ĐOÁN ( Trang 7)

Phần 7.1 Chẩn đoán bệnh danh nên bỏ mã bệnh.

7.3 Phần chẩn đoán nguyên nhân thêm đủ 03 ô đánh dấu.

+ Phần C. ĐIỀU TRỊ (Trang 7)

Mục II. Y HỌC HIỆN ĐẠI . Hướng điều trị nên đề mục 1. Và thêm mục 2. Các phương pháp điều trị khác.

- Phần III. TỔNG KẾT BỆNH ÁN RA VIỆN.

Phần 2. Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng : thêm nhiều dòng ( để quá ít dòng, cần để rộng hơn)

Phần chẩn đoán bệnh vào viện, ra viện ( mục 4, mục 7) bỏ ô mã bệnh.

Thêm mục :

- PHIẾU KIỂM TRA BỆNH ÁN.

Phần chất lượng điều trị 4.5 điểm : Đối với bệnh viện Đông Y phần ghi diễn biến hàng ngày và cho thuốc hàng ngày không hợp lý mà nên cho 02 ngày 01 lần đối với thuốc tân dược và dưới 10 ngày đối với đông dược.

- Phần bìa: Bổ sung thêm số buồng vào phần bìa hồ sơ, đưa số vào viện lên đặt dưới số lưu trữ.

- Phần III. CHẨN ĐOÁN

Mục 23. Ra viện: + Tai biến  + Biến chứng  và thêm Không 

X

X

X

X

X

X

X

X

Đồng ý chỉ nên dùng để BV tự kiểm tra

Bỏ Trưởng phòng KHTH

Không được vì để làm bệnh án điện tử

Không được vì để làm bệnh án điện tử

Không được vì để làm bệnh án điện tử

Phần này chỉ để BV tự kiểm tra khi cần

26.   

YHCT Quảng Ngãi

- Trang 2: Phần chung: thay đổi như bệnh án ngoại trú, giữ lại phần Quản lý người bệnh.

- Trang 3 & 4: là phần bệnh án: thay đổi phần IV. Khám bệnh: chỉ ghi khám chung cả Tây y và Đông y, trong đó người thầy thuốc có nhiệm vụ phân loại các triệu chứng của từng cơ quan theo YHCT và YHHĐ, gồm:

+ Tổng trạng chung: thể trạng, da, lông, tóc, móng, hạch ngoại biên và mô tả lưỡi;

+ Tim mạch & mô tả mạch theo YHCT.

+ Hô Hấp:

+ Tiêu hóa:

+ Tiết niệu:

+ Sinh dục:

+ Thần kinh:

+ Cơ – xương – khớp:

+ Các kết quả cận lâm sàng, thăm dò chức năng:

Nội dung khám bệnh không cần ghi chi tiết dấu hiệu như bệnh án cũ vì sẽ làm cho BS chủ quan, không động não và có thể đánh dấu vào triệu chứng theo suy nghĩ chủ quan. Hơn nữa các dấu chứng này không đầy đủ.

Không đồng ý cần ghi cả 2 loại và để cho Thầy thuốc YHCT có thể làm Bệnh án nhanh

27.   

BV YHCT Cao Bằng

Bìa Bệnh án:

Phần giữa bìa: Bỏ số nhập viện

Nội dung bệnh án

- Phần I.

Mục III. Chẩn đoán

Bỏ các ô ghi: Mã bệnh án

Mục IV. Tình trạng ra viện

Bỏ Trưởng phòng KHTH

- Phần III. Tổng kết ra viện. Ý 6. Kết quả điều trị

- Bỏ Phiếu Kiểm tra bệnh án

Bìa bệnh án:

Góc trên bên phải

Số nhập viện:

Số lưu trữ:

Mã số bệnh tật:

Phần giữa bìa: bổ sung Số buồng bệnh (trước số giường)

Phần cuối bìa: bổ sung Tuổi/Năm sinh

- Bổ sung: Chuyển tuyến

X

X

X

Số nhập viện được thay bằng số vào viện

Mã số bệnh tật thay bằng Mã người bệnh

Không nên vì sợ khi mất Bìa Bệnh án thì không  biết số vào viện của bn

Đã có ở góc trên bên phải

Có trường hợp BN nặng hơn cần chuyển tuyến

28.   

BVĐK Lâm Đồng

Phần III: Tổng kết ra viện Bổ sung thêm: Ký giao nhận hồ sơ bệnh án

X

29.   

BV YHCT Tây Ninh

PHẦN II: BỆNH ÁN

A/ Y HỌC HIỆN ĐẠI:

Tiêu chí  4. Khám bệnh:

Tiểu mục 4.2 đề nghị bỏ bớt “Mô tả chi tiết cơ quan bệnh lý”.

PHẦN III: TỔNG KẾT BỆNH ÁN RA VIỆN

Đề nghị bỏ bớt tiêu chí 1 đến tiêu chí 5.

đã có tiểu mục 6. Tóm tắt bệnh án.

trùng lắp nội dung của những phần trước

30.   

BV 74 TW

- Trong Phần Khám toàn thân : Không để Khung : Mạch, Nhiệt độ , Huyết áp liền vào các dòng kẻ

- Phần cận lâm sàng đề nghị bỏ đi, vì bệnh nhân đầu vào hầu hết chưa có thông tin cận lâm sàng, nếu có BS khám bệnh sẽ mô tả ở phần khám trong tờ điều trị số 1.?

- Phần khám YHCT xem xét để các ô vuông trước các số 1,2,3.. để bác sỹ khi làm bệnh án chỉ việc sử dụng dấu tích vào các ô vuông cho thuận tiện hơn.

- Phần tổng kết bệnh án ra viện bỏ mục chẩn đoán vào viện vì đã có trong trang 2 khi vào viện rồi.

X

X

Ở đây là chỉ định CLS hay kết quả CLS ?

Không đồng ý Đây là Phần tổng kết nên phải ghi đầy đủ các mục

31.   

BV YHCT Đà Nẵng

- Trong phần vấn chẩn nên đưa mục 12. Đới hạ vào tiểu mục Nữ giới của mục 11. Rối loạn khả năng sinh dục - sinh sản, cụ thể như sau:

11. Rối loạn khả năng sinh dục - sinh sản:

Nam giới:

Nữ giới:

- Kinh nguyệt:

- Đới hạ:

X

32.   

BV YHCT Thanh Hóa

Không đính phiếu kiểm tra bệnh án vào bệnh án (chỉ dùng cho việc kiểm tra các bệnh án sau khi bệnh nhân ra viện)

X

Đã đồng thuận bỏ

Phần Phiếu kiểm tra bệnh án

33.   

BV YHCT Yên Bái

PHẦN I: PHẦN CHUNG
I. KHOA KHÁM BỆNH

- Mục 9: Bỏ ô số 3 (miễn) và ô số 4 (khác) vì BN vào viện chỉ có 2 đối tượng có BHYT và không có BHYT

- Mục 13: Bỏ ô vào viện do bệnh này lần thứ...

(Do BN vào viện hay mắc đồng thời từ 2 bệnh trở lên, lần đầu vào viện mắc 2 bệnh cùng lúc, lần sau vào có thể mắc 1 bệnh như lần đầu và kết hợp bệnh khác nữa...). Nên ô không thể tích vào ô này được.

VD: Lần 1 vào mắc bệnh Đau TKT + Tăng Huyết áp,

Lần 2 vào mắc bệnh Đau khớp + Tăng Huyết áp Lần 3 vào mắc bệnh Đau ĐRTKCT + Đau lưng + Tăng Huyết áp

 III. CHẨN ĐOÁN

1. CHẨN ĐOÁN THEO YHHĐ: Thêm một dòng và mã cho (bệnh kèm theo) của 2 mục 1.1 và 1.2. Vì BN vào điều trị (khi có 2 bệnh mắc kèm theo).

PHẦN II: BỆNH ÁN

A- Y HỌC HIỆN ĐẠI

4.2. Khám bộ phận: Bỏ phần mô tả chi tiết cơ quan bệnh lý vì mục này lại phải ghi lặp lại lần nữa trong khi đã khám và ghi chi tiết ở từng bộ phận trên rồi.

X

X

Đây là đối tượng được thanh toán 100% và Trẻ em dưới 6 tuổi

Không đồng ý vì để lại vì tiện theo dõi tiền sử

34.   

BV YHCT TW

- Phiếu điều trị:

Phiếu điều trị đề nghị thiết kế bố cục giống như phiếu điều trị của hai mẫu bệnh án

X

35.   

BV Châm cứu TW

Ở trang 1, mục III. Chẩn đoán theo YHHĐ: cần sửa tiểu mục 22.2 thành 22.1, tiểu mục 23. thành 23.1

X

Đã sửa

36.   

BV YHCT Phú Yên

1) Bìa bệnh án: Không nhất thiết phải Bìa cứng.

2) Trang 2:

- I. KHOA KHÁM BỆNH: Đề nghị bỏ dòng bên dưới 14.... - Vào viện do bệnh này lần thứ □.

- II. QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH; cuối 16. ở góc trên bên phải “Số ngày ĐTr” thừa, xin đề nghị bỏ điểm này vì 20.Tổng số ngày điều tr........
Bỏ 2 ô ở cuối dòng 17.

- III. CHẨN ĐOÁN:

2 CHẨN ĐOÁN THEO YHCT
2.2 Vào khoa xin sửa thành 2.1 Vào khoa; 2.1.1. Bệnh danh; 2.1.2. Bát cương; 2.1.3. Tạng phủ; 2.1.4. Kinh mạch; 2.1.5. Định vị bệnh theo:; 2.1.6. Nguyên nhân. 2.2.7. Chẩn đoán ra viện xin sửa thành 2.2. Chấn đoán ra viện:...
- IV. KẾT QUẢ ĐIỂU TRĨ: 1. Khỏi^ 2. Đỡ 3. Nặng hơn 4. Chuyển viện 5. Tử vong 6. Tiên lượng nặng gia đình xin về; xin bố sung thêm “Không thay đối”.
3) Trang 3: BỆNH ÁN. 4. Khám bệnh: trong ô dấu hiệu sinh tồn: “Mạch, Nhiệt độ, Huyết áp, Nhịp thở, Cân nặng”, xin bổ sung thêm Chiều cao (era). Bỏ “Mô tả chi tiết cơ quan bệnh lý” vì đã có khám từng bộ phận chi tiết rồi.
4) Trang 4: 5. Cận lâm sàng: xin sửa thành 5. Chỉ định cận lâm sàng:

5) Trang 5: III/ VẤN CHẨN. 3. Đầu mặt:

Từng triệu chứng nên đánh thứ tự từ số 1 trở đi.
- Mắt: 1. Hoa mắt chóng mặt 2. Nhìn không rõ
- Tai:l.Ù 2. Điếc 3. Nặng 4. Đau 5.Khác
- Mũi: 1. Nghẹt 2. Chảy nước 3. Chảy máu cam 4. Đau
- Họng: 1.Đau  2.Khô  3.Khác
- Cổ vai: 1.Mỏi  2.Đau  3.Khó vận động  4.Khác
6) Trang 6: 11. Kinh nguyệt, sinh dục:
+ Nữ: 1. Không thụ thai 2. Động thai/sẩy thai 3. sẩy thai liên tiếp 4. Khác □□
7) Trang 8: 6. Kết quả điều trị: Xin bổ sung thêm “Không thay đổi” như trên.
8)PHIẾU KIỂM TRA BỆNH ÁN:
1. Thủ tục hành chính:
Y tá xin sửa thành Điều dưỡng.
-“Làm đủ xét nghiệm cần thiết” sửa thành “Làm đủ xét nghiệm cần thiết và ghi nhận kết quả đầy đủ vào bệnh án”
3. Chất lượng chẩn đoán:
- “Cho thuốc hàng ngày (hoặc diễn hiến theo bệnh) bám sát vào phác đồ chuẩn”, bổ sung thêm thành “Cho thuốc hàng ngày (hoặc diễn biến theo bệnh) bám sát vào phác đồ chuẩn; riêng đối với thuốc Y hoc cỗ truyền (vi thuốc, chế phẩm) cho mỗi tuần 2 lần”.
“Ghi đúng danh pháp, đánh số theo quy định” bổ sung thành “Ghi đúng danh pháp, trình tư và đánh số theo quy định”

X

X

X

X

X

X

X

X

- Nên làm bìa cứng vì để bảo vệ các giấy tờ bên trong

- Để lại vì tiện theo dõi tiền sử

- Đã sửa

- Đã bỏ

- Đã sửa

Đã sửa

Đã sửa

Đã đồng thuận bỏ

Phần Phiếu kiểm tra bệnh án chỉ dể BV tự kiểm tra (nếu cần)

37.   

BV YDCT Vĩnh Long

-  Phần II, mục A, tiểu mục 4 về bảng dấu hiệu sinh tồn bổ sung thêm: Chiều cao, Chỉ số BMI

- Trước đây Phần kết quả điều trị các mục nhỏ bác sĩ đều phải điền vào nay các mục đã có □ rất tiện cho bác sĩ đọc xong và tích vào đỡ mất thời gian đồng thời không nhầm lẫn khi phải điền bằng số. Tương tự như vậy Phần Vọng chẩn, Văn chẩn, Vấn chẩn, Thiết chẩn đề nghị có các □ phía sau từng mục nhỏ để Bác sĩ đọc và tích vào.

- Cần có phần ký xác nhận việc giao, nhận bệnh án đế đảm bảo toàn bộ hồ sơ bệnh án không bị thất lạc và chịu trách nhiệm trong việc lưu bệnh án theo quy định

X

X

X

38.   

BV YHCT Sơn La

   Phần I: Phần chung

      2.Chẩn đoán YHCT

         Tại mục 2.2.5: bổ sung thêm: 5.Bán biểu bán lý

Phần II: BỆNH ÁN

Vọng chẩn:

Cũ: 1.còn thần   2.Không còn thần    3.Khác

Sửa thành:  1.Lanh lợi  2. Chậm chạp  3.Lờ đờ  4.Không còn thần  5.Khác

- Phần khám Y học hiện đại chỉ để phần lý do vào viện và phần tóm tắt hội chứng, chẩn đoán YHHĐ vì phần khám bệnh theo YHCT đã đầy đủ các bước vọng văn vấn thiết.

- Phần tổng kết bệnh án nên bỏ phần người giao, người nhận

- Phiếu kiểm tra bệnh án nên bỏ

- Bỏ vỏ bệnh án

X

Không đồng ý

Không đồng ý

Không nên vì để QLy HS BA

39.   

BV YHCT & PHCN Phú Thọ

1. Tờ bìa:

- “Số lưu trữ” sửa thành “Số vào viện”

- Bỏ Số vào viện ở dưới Khoa

2. Tờ thông tin chung:

- II.Quản lý người bệnh: mục 12,13,14: như mẫu cũ

- III. CHẨN ĐOÁN:

Bỏ Thủ thuật, phẫu thuật vì đây không thuộc chẩn đoán

- Phần ký: Trưởng phòng KHTH,  Trưởng Khoa, Thầy thuốc điều trị

3. Phần II BỆNH ÁN. A.Y HỌC HIỆN ĐẠI

III. Tiền sử, mục 4.Khám bệnh Chuyển theo thứ tự

Toàn thân: (ý thức, da niêm mạc, tuyến giáp hệ thống hạch, vị trí, kích thước, số lượng, di động...)

4.Phần II BỆNH ÁN. A.Y HỌC CỔ TRUYỀN. VII.CHẨN ĐOÁN:

Mục 7.2-7.5 giữ nguyên như mẫu cũ

5. C.ĐIỀU TRỊ. I.YHCT

Mục 2.2 phương huyệt sửa thành Phương pháp không dùng thuốc

7. PHIẾU ĐIỀU TRỊ

Sửa Phòng thành Buồng

Các giấy tờ còn lại trong HSBA nên theo mẫu quy định chung của Bộ Y tế: Giấy vào viện, tờ điều trị, công khai thuốc vật tư y tế...

8. Phiếu kiểm tra BA không cần thiết vì mẫu BA YHCT đã quá dài, mất nhiều thời gian của Bs điều trị và Bs Trưởng khoa, sẽ ít thời gian cho người bệnh

Bổ sung Số buồng

Bổ sung mục: Chẩn đoán của khoa KB, Thầy thuốc KB ký và ghi rõ họ tên

6. PHẦN III: TỔNG KẾT BỆNH

ÁN RA VIỆN:

Bổ sung phần: Hồ sơ bệnh án, người giao hồ sơ, người nhận

X

X

Không đồng ý vì 2 số này khác nhau hoàn toàn

Không vì tiện theo dõi người bệnh có phải can thiệp những gì

Đã đồng thuận bỏ

Phần Phiếu kiểm tra bệnh án

BA Nội trú Nhi khoa YHCT

40.   

BVĐK Hải Dương

Bỏ mục 25,28,29 ở trang 2.Cuối trang là Giám đốc bệnh viện.

Để kiểm thảo tử vong (nếu có)

41.   

BVĐK TW Thái Nguyên

- Đối với bệnh án Nhi khoa YHCT và mẫu bệnh án YHCT chung: Nên tích trực tiếp và bỏ phần điền “có/không” ở phần mô tả triệu chứng bệnh. Ví dụ:

Mô tả triệu chứng “ho” ở mục 1.3 như sau:

1.3.Ho Không ho □Ho liên tục □ Ho cơn □ Ho ít □ Ho nhiều Ho khan □

42.   

BV YHCT Thanh Hóa

Không đính phiếu kiểm tra bệnh án vào bệnh án (chỉ dùng cho việc kiểm tra các bệnh án sau khi bệnh nhân ra viện)

Nên thêm Bệnh án Ngoại trú Nhi khoa YHCT

Đã đồng thuận bỏ

Phần Phiếu kiểm tra bệnh án

43.   

BV YHCT TW

Trang 1: Sửa tên bệnh án là

+ “Bệnh án nhi y học cổ truyền”

+ Bỏ chữ ký của trưởng phòng KHTH

X

44.   

BV YHCT Nghệ An

-    Phần I: PHẦN CHUNG:

+ Mục I: Hành chính: Nơi làm việc dể riêng một hàng;

Phần III: TỔNG KẾT BỆNH ÁN RA VIỆN.

Phần chẩn đoán bệnh vào viện, ra viện ( mục 4, mục 7) bỏ ô mã bệnh

Bìa cứng: Thêm số phòng.

Thêm mục tháng tuổi, Nơi học tập

X

X

X

Đã sửa

Đây là Phần tổng kết nên phải ghi đầy đủ các mục

45.   

BV YHCT & PHCN Phú Thọ

1. Tờ bìa:

“Số lưu trữ” sửa thành “Số vào viện”

“Số vào viện” sửa thành “Khoa”

2. Tờ thông tin chung:

- Phòng sửa thành Buồng

- Phần II.Quản lý người bệnh:

Như mẫu cũ

Phần III. Chẩn đoán theo YHHĐ và YHCT: bỏ “Thủ thuật, Phẫu Thuật” vì đây không  thuộc chẩn đoán

- Phần ký: Trưởng phòng KHTH, Trưởng Khoa, Thầy thuốc điều trị

3.Phần II BỆNH ÁN. A.Y HỌC HIỆN ĐẠI

III. Tiền sử, mục 4.Khám bệnh

Toàn thân: (ý thức, da niêm mạc, tuyến giáp hệ thống hạch, vị trí, kích thước, số lượng, di động...)

4. B.Y HỌC CỔ TRUYỀN. VII. CHẨN ĐOÁN: 7.2-7.5 nên giữ nguyên như mẫu cũ

5. C.ĐIỀU TRỊ. I.Y HỌC CỔ TRUYỀN: mục 2.2 “Phương huyệt” sửa thành “Phương pháp không dùng thuốc”

5. Các giẩy tờ còn lại trong HSBA nên theo mẫu quy định chung của Bộ Y tế: Giấy vào viện, tờ điều trị, công khai thuốc vật tư y tế...

6. Phiếu kiểm tra BA không cần thiết vì mẫu BA YHCT đã quá dài, mất nhiều thời gian của Bs điều trị và Bs Trưởng khoa

Thêm “Số buồng”

- Phần I.Hành chính thêm phần “Thầy thuốc KB ký tên/ghi rõ họ tên”

- Bổ sung mục: Chẩn đoán của khoa KB YHCT, YHHĐ

Phần chỉ số sinh tồn: bổ sung thêm “Chiều cao”

X

Không được vì 2 số này khác hẳn nhau

Đã đồng thuận bỏ

Phần Phiếu kiểm tra bệnh án

Giống như mục 39

TT

ĐƠN VỊ

Ý KIẾN ĐÓNG GÓP

Ý KIẾN BST

GHI CHÚ

Mẫu Bệnh án cần sửa đổi

Mẫu Bệnh án cần bổ sung

Đồng ý

Khác

BA Ngoại trú

1.    

Bệnh viện đa khoa YHCT Hà Nội

B. Y HỌC CỔ TRUYỀN

III. Vấn chẩn: để thêm 2 dòng kẻ ngang (5 dòng)

IV. TÓM TẮT TỨ CHẨN: để thêm 2 dòng kẻ ngang (5 dòng)

C. ĐIỀU TRỊ

X

2.    

Cục QL Khám bệnh, chữa bệnh

Bệnh án có phần y học hiện đại: phần này nghiên cứu nên bỏ vì bác sỹ, y sĩ YHCT chỉ có chứng chỉ hành nghề và phạm vi hoạt động chuyên môn là y học cổ truyền. Như vậy, hoặc phải bổ sung chứng chỉ hành nghề hoặc bỏ phân y học hiện đại chỉ khám y học cổ truyền.

Không dồng ý vì Bác sỹ YHCT vẫn khám được YHHĐ

3.    

Bệnh viện Châm cứu trung ương

Tại I. HƯỚNG DÃN CHUNG/ PHẦN I. PHẦN CHUNG/I. HÀNH CHINH/mục 9,10: bổ sung phần góp ý hướng dẫn ghi chép bệnh án ngoại trú YHCT giống hướng dẫn ghi chép bệnh án nội trú, nhi YHCT.

Tại phần mạch chẩn: chọn 8 loại mạch thường gặp: Phù,Trầm, Trì, Sác, Hoạt, Khẩn, Huyền, Tế và khác (mô tả khác nếu có).

X

BA Nội trú

1.    

Bệnh viện Châm cứu trung ương

- Mã Y tế toàn quốc (Mã YT) gồm 14 ký tự viết liền nhau

Ví dụ: Ma YT: 0191219000001

- Phần I. Phần chung: I. Hành chính, mục số 7: bổ sung cho Huyện (Q,Tx) là (Q,Tx,Tp) để thống nhất với bệnh án ngoại trú.

Phần II/ B. YHCT/ni. vấn chẩn/ mục 3. Tai/ 4. Khác: bỏ chữ (thêm vào)

BA Nội trú Nhi

1.    

Bệnh viện đa khoa YHCT Hà Nội

B. Y HỌC CỔ TRUYỀN

Bổ sung:

2. Mạch chẩn: (trẻ trên 3 tuổi)

3. Chỉ văn (trẻ dưới 3 tuổi)

1. Phong quan  2. Khí quan   3. Mệnh quan  4. Nổi  5. Chìm  6. Nhợt nhạt   7. Hồng đỏ  

8. Đỏ tươi    9. Nhạt bóng   10. Thâm tím 11. Xanh   12. Đen

X

2.    

Khoa YHCT – Đại học Y Hà Nội

A. Y HỌC HIỆN ĐẠI

III. TIỀN SỬ:

3.Phát dục:

+ Tháng mọc răng: bình thường (< 6="">

4. Đã tiêm chủng:         Có             Không 

(Nên chia 3 tình huống:  Tiêm chủng đầy đủ; Tiêm chủng chưa đủ; Không tiêm chủng)

B. Y HỌC CỔ TRUYỀN

I. VỌNG CHẨN

3. Sắc:           3.1. Bình thường  3.2. Đỏ    3.3. Vàng    3.4. Xanh   3.5. Đen   3.6. Bệch (trắng) 3.7. Khác

5. Lưỡi:           

5.1. Hình thái: 5.1.1. Bình thường     5.1.2. Lệch      5.1.3. Rụt          5.1.4. Run        5.1.5. Khác

5.2. Chất lưỡi, sắc lưỡi: 5.2.1. Đạm Nhợt  5.2.2. Bệu  5.2.3. Gầy mỏng   5.2.4. Cứng Khô  5.2.5. Nứt

6. Chỉ văn (tay) (chỉ ghi đối với bệnh nhi dưới 3 tuổi):            

- Đường đi:                    1. Phong quan                  2. Khí quan     3.Mệnh quan       ‡

- Tính chất: 1. Nổi;   2. Chìm;  3. Hoạt;   4. Trệ;

- Hình dáng: 1. thẳng; 2. Chia nhánh; 3. Liên tục; 4. Đứt đoạn

- Màu sắc:

1.1. Đỏ          1.2. Đỏ tươi       1.3. Đỏ nhạt      1.4.  Đỏ bầm     (đỏ tím)

2.1. Xanh      2.2. Xanh tím    2.3. Xanh đen

3.Khác

IV. THIẾT CHẨN:

1. Xúc chẩn:

1.5. Thóp: 1.5.1. Đã liền thóp; 1.5.2. Chưa liền thóp;

1.5.2.1. Thóp phẳng; 1.5.2.2. Thóp lõm; 1.5.2.3. Thóp phồng; 1.5.2.4. Thóp rộng;

2. Mạch chẩn (Trẻ > 3 tuổi):

VII. CHẨN ĐOÁN:

6. Định vị bệnh theo vệ khí dinh huyết :

X

Đơn vị chủ quản

Bệnh viện………...…………..

Khoa:…………………………

Buồng: . . . .Giường: . ……….  

BỆNH ÁN NỘI TRÚ NHI

Y HỌC CỔ TRUYỀN

       Số vào viện: …………………

       Số lưu trữ: …………………...

       Mã bệnh nhân:……………….

       Mã YT:………………………

12. Vào viện: ............ giờ........ph   ngày....…./...…../..........….

13. Trực tiếp vào: 1.Cấp cứu        2.KKB         3.Khoa điều trị

14.Nơi giới thiệu: 1.Cơ quan y tế          2.Tự đến          3.Khác

- Vào viện do bệnh này lần thứ

                       Khoa                                Ng    /th /năm      Ngày ĐT

15. Vào khoa                    ......Giờ.....phút....…/....../...........

16. Chuyển                        ......Giờ.....phút....…/....../...........

       Khoa                           ......Giờ.....phút....…/....../...........

17. Chuyển viện: 1.Tuyến trên          2.Tuyến dưới        3.CK

- Chuyển đến ..................................................................................

18. Ra viện: .......... giờ ....... ngày ........./........./..............................

1. Ra viện          2. Xin ra viện            3. Trốn viện            

19. Tổng số ngày điều trị.................................................................

CHẨN ĐOÁN THEO YHHĐ                                  MÃ

CHẨN ĐOÁN THEO YHCT                                      MÃ

20.1 Nơi chuyển đến: …………..…..………………..

21.1.KKB/Cấp cứu……………………..……………

22.1. Khi vào khoa điều trị

- Bệnh chính……………………..…………………… 

- Bệnh kèm theo……………………………………….

…………………………………………………….…..   

            + Thủ thuật        + Phẫu thuật

23.1 Ra viện:                       

- Bệnh chính……………………..……………………    

- Bệnh kèm theo…………………………………….

………………………………………………….…..    

                + Tai biến          + Biến chứng

20.2. Nơi chuyển đến: ………….…….………..…

21.2.KKB/Cấp cứu …………………………....…

22.2  Vào khoa điều trị:

- Bệnh chính……………………..……………..…

- Bệnh kèm theo………………………………..…

…………………………………………………....

            + Thủ thuật          + Phẫu thuật

23.2 Chẩn đoán ra viện:

- Bệnh chính……………………..…………….…    

- Bệnh kèm theo………………………………….

…………………………………………..……….

+ Tai biến                  + Biến chứng

24. Kết quả điều trị

1. Khỏi                                      4. Nặng hơn 

2. Đỡ                            5. Tử vong                                  

3. Không thay đổi