Quyết định 1832/QĐ-BYT 2022 tài liệu Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý huyết học

  • Tóm tắt
  • Nội dung
  • VB gốc
  • Tiếng Anh
  • Hiệu lực
  • VB liên quan
  • Lược đồ
  • Nội dung MIX

    - Tổng hợp lại tất cả các quy định pháp luật còn hiệu lực áp dụng từ văn bản gốc và các văn bản sửa đổi, bổ sung, đính chính…

    - Khách hàng chỉ cần xem Nội dung MIX, có thể nắm bắt toàn bộ quy định pháp luật hiện hành còn áp dụng, cho dù văn bản gốc đã qua nhiều lần chỉnh sửa, bổ sung.

  • Tải về
Mục lục
Mục lục
Tìm từ trong trang
Lưu
Theo dõi hiệu lực VB

Đây là tiện ích dành cho thành viên đăng ký phần mềm.

Quý khách vui lòng Đăng nhập tài khoản LuatVietnam và đăng ký sử dụng Phần mềm tra cứu văn bản.

Báo lỗi
Tình trạng hiệu lực: Đã biết
Hiệu lực: Đã biết
Tình trạng: Đã biết

BỘ Y TẾ
-------

Số: 1832/QĐ-BYT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Hà Nội, ngày 01 tháng 7 năm 2022

 

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH LÝ HUYẾT HỌC”

---------------------

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

 

Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009;

Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20 tháng 6 năm 2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý huyết học”.

Điều 2. Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý huyết học” được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cả nước.

Điều 3.  Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành và thay thế Quyết định số 1494/QĐ-BYT ngày 22/04/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý huyết học”.

Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh thanh tra Bộ, Tổng Cục trưởng, Cục trưởng và Vụ trưởng các Tổng cục, Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Giám đốc các Bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế, Thủ trưởng Y tế các ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

Nơi nhận:
- Như Điều 4;
- Thứ trưởng phụ trách Đỗ Xuân Tuyên (để báo cáo);
- Các Thứ trưởng;
- Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế; Website Cục KCB;
- Lưu: VT, KCB.

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG




Nguyễn Trường Sơn

 

 

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH LÝ HUYẾT HỌC

(Ban hành kèm theo Quyết định số 1832/QĐ-BYT ngày 01 tháng 7 năm 2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

 

CHỈ ĐẠO BIÊN SOẠN

PGS.TS. Nguyễn Trường Sơn

CHỦ BIÊN

PGS.TS. Lương Ngọc Khuê

ĐỒNG CHỦ BIÊN

TS. Bạch Quốc Khánh

THAM GIA BIÊN SOẠN VÀ THẨM ĐỊNH

ThS. Nguyễn Vũ Bảo Anh

TS. Vũ Đức Bình

BSCKII. Võ Thị Thanh Bình

TS. Nguyễn Hữu Chiến

TS. Dương Quốc Chính

ThS. Trần Thị Mỹ Dung

BSCKII. Phù Chí Dũng

TS. Vương Ánh Dương

BSCKII. Phạm Tuấn Dương

TS. Nguyễn Ngọc Dũng

TS. Nguyễn Thị Thu Hà

PGS.TS Lê Xuân Hải

BSCKII. Phan Quang Hòa

TS. Hoàng Thị Hồng

ThS. Vũ Thị Bích Hường

TS. Nguyễn Trọng Khoa

TS. Nguyễn Bá Khanh

TS. Bạch Quốc Khánh

BSCKII. Mai Lan

ThS. Nguyễn Thị Mai

TS. Nguyễn Thị Mai

TS. Huỳnh Văn Mẫn

TS. Trần Kiều My

TS. Hoàng Thị Thanh Nga

ThS. Nguyễn Quốc Nhật

PGS.TS Huỳnh Nghĩa

PGS.TS Nguyễn Thị Minh Phương

PGS.TS Vũ Minh Phương

BSCKII. Nguyễn Thị Lan Phương

TS. Trần Ngọc Quế

PGS.TS Nguyễn Hà Thanh

BSCKII. Nguyễn Thị Thảo

ThS. Trần Thu Thủy

BSCKII. Tôn Thất Minh Trí

BSCKII. Võ Thị Thanh Trúc

PGS.TS Nguyễn Quang Tùng

TS. Trần Thanh Tùng

GS.TS. Phạm Quang Vinh

ThS. Phạm Hải Yến

 

Thư ký biên soạn

TS. Nguyễn Hữu Chiến

ThS. Đoàn Văn Chính

ThS. Trương Lê Vân Ngọc

 

LỜI GIỚI THIỆU

 

Năm 2015 Bộ Y tế đã ký ban hành Quyết định số 1494/QĐ-BYT ban hành Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý huyết học”. Từ đó, tài liệu này đã trở thành tài liệu chuyên môn hướng dẫn thực hành lâm sàng hữu ích đối với các bác sĩ trong công tác chẩn đoán và điều trị các bệnh máu. Đồng thời, đây cũng là tài liệu tham khảo quan trọng trong giảng dạy, đào tạo cho các cán bộ y tế không chỉ ở lĩnh vực Huyết học mà còn nhiều lĩnh vực Y học khác, đáp ứng hoạt động khám bệnh, chữa bệnh tại các bệnh viện trong cả nước. Nhờ đó nhiều người bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh khác nhau đã được chẩn đoán và điều trị theo các phác đồ thống nhất. Điều này mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh, cho việc trao đổi thông tin và phối hợp giữa các cơ sở Y tế trong cả nước.

Tuy nhiên, những năm qua nhờ sự phát triển, tiến bộ của khoa học kỹ thuật nói chung và nhất là lĩnh vực y sinh học, nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán, tiên lượng được áp dụng, nhiều phương pháp, kỹ thuật mới, thuốc mới đã được nghiên cứu giúp lựa chọn phương pháp điều trị hiệu quả. Để cập nhật những tiến bộ mới cho công tác chẩn đoán, điều trị mang lại lợi ích cho người bệnh ở Việt Nam, chuẩn hóa các hướng dẫn chuyên môn, dưới sự chỉ đạo của Bộ Y tế, các chuyên gia đầu ngành là các giáo sư, bác sĩ trong lĩnh vực Huyết học - Truyền máu của cả nước đã biên soạn lại tài liệu “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý Huyết học”. Tài liệu cập nhật này gồm 49 bài, chia làm 3 chương: Chương I: Bệnh máu tổng hợp gồm 19 bài, Chương II: Bệnh máu ác tính gồm 19 bài và Chương III: Truyền máu, chỉ định xét nghiệm, thủ thuật có 11 bài.

Thay mặt Ban biên soạn, xin trân trọng cảm ơn Lãnh đạo Bộ Y tế, cảm ơn các thành viên trong Ban biên soạn và các chuyên gia đã rất cố gắng, dành nhiều trí tuệ, kinh nghiệm và thời gian quý báu để biên soạn, sửa đổi, bổ sung, góp ý hoàn thiện cuốn tài liệu này. Chúng tôi xin trân trọng giới thiệu cùng bạn đọc Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý huyết học”. Trong quá trình biên soạn rất khó tránh khỏi thiếu sót, chúng tôi rất mong nhận được các ý kiến đóng góp của độc giả để nội dung cuốn sách ngày càng được hoàn chỉnh hơn.

Xin trân trọng cảm ơn.

Hà Nội, năm 2022

Thay mặt các tác giả

PGS.TS. LƯƠNG NGỌC KHUÊ, TS. BẠCH QUỐC KHÁNH

 

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

 

ACT (Activated Clotting Time): Thời gian máu đông hoạt hóa

ALIP (Abnormal localization of immature precursors): Khu trú bất thường của các tế bào đầu dòng chưa trưởng thành

ALL (Acute lymphoblastic leukemia): Lơ xê mi lympho cấp (bệnh bạch cầu cấp dòng lympho)

AML (Acute myelogenous leukemia): Lơ xê mi tủy cấp (bệnh bạch cầu cấp dòng tủy)

ANA (Anticorps anti-nucleaires): Kháng thể kháng nhân

APL (acute promyelocytic leukemia): Lơ xê mi cấp thể tiền tủy bào

APS (Anti-phospholipid syndrome): Hội chứng Anti phospholipid

APTT (Activated Partial Thromboplastin Time): Thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa

ATG: Anti-Thymocyte Globuline

CLL (Chronic Lymphocytic Leukemia): Lơ xê mi lympho mạn (bệnh bạch cầu mạn dòng lympho)

CML (Chronic myeloid leukemia): Lơ xê mi tủy mạn (bệnh bạch cầu mạn dòng tủy)

CMML (Chronic Myelo-Monocytic Leukemia): Lơ xê mi tủy - mono mạn (bệnh bạch cầu mạn dòng tủy - mono)

CMV: Cytomegalovirus

CR (Complete remission): Lui bệnh hoàn toàn

CT (Closure time): Thời gian tạo nút cầm máu tiểu cầu

DIC (Disseminated Intravascular Coagulation): Đông máu rải rác trong lòng mạch

ET (Essential thrombocythemia): Tăng tiểu cầu tiên phát

FISH (Fluorescence In Situ Hybridization):Kỹ thuật lai huỳnh quang tại chỗ

GP: Glycoprotein

GVHD (Graft-versus-host disease): Bệnh ghép chống chủ

Hb (Hemoglobin): Huyết sắc tố

HC: Hồng cầu

HCL (Hairy Cell Leukemia): Lơ xê mi tế bào tóc

HIT (Heparin Induced Thrombocytopenia): Giảm tiểu cầu do heparin

HLA (Human leukocyte antigen): kháng nguyên bạch cầu người

HLH (Hemophagocytic lymphohistiocytosis):Hội chứng thực bào tế bào máu

HUS (Hemolytic Uremic Syndrome): Hội chứng tan máu tăng ure huyết

ITP (Immune thrombocytopenic purpura): Ban xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch

IT (Intrathecal): Nội tủy

LA (Lupus Anticoagulant): Chất kháng đông lupus

MCH (Mean corpuscular hemoglobin): Lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu

MCHC (Mean corpuscular hemoglobin concentration): Nồng độ huyết sắt tố trung bình của hồng cầu

MCV (Mean corpuscular volume): Thể tích trung bình khối hồng cầu

MDS (Myelodysplastic Syndrome): Hội chứng rối loạn sinh tủy

MM (Multiple Myeloma): Đa u tủy xương

MPDs (Myeloproliferative diseases): Các bệnh tăng sinh tủy

MPNs (Myeloproliferative neoplasms): Các bệnh tăng sinh tủy ác tính

MRD (Minimal residual disease): Tồn dư tối thiểu của bệnh

NST: Nhiễm sắc thể

PC: Protein C

PCC (Prothombin Complex Concentrate): Phức hợp prothrombin cô đặc

PCL (Plasma cell leukemia): Lơ xê mi tế bào dòng plasmo

PCR (Polymerase Chain Reaction): Phản ứng tổng hợp chuỗi

PFA (Platelet Funtion Analyzer): Đánh giá tổng quát chức năng tiểu cầu

PMF (Primary myelofibrosis): Xơ tủy nguyên phát

PNH (Paroxysmal noctural hemoglobinuria): Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm

PS: Protein S

PT (Prothrombin Time): Thời gian prothrombin

PV (Polycythemia vera): Đa hồng cầu nguyên phát

RDW (Red cell distribution width): Dải phân bố kích thước hồng cầu

TEG (ThromboElastography): Đàn hồi đồ cục máu

TM: Tĩnh mạch

TMC: Tĩnh mạch chậm

TMDD: Thiếu máu dai dẳng

TT (ThrombinTime): Thời gian Thrombin

TTP (Thrombotic Thrombocytopenic Purpura): Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối

vWD (von Willebrand Disease): Bệnh von Willebrand

WHO (World Health Organization): Tổ chức y tế thế giới

 

MỘT SỐ KHÁI NIỆM SỬ DỤNG TRONG CÁC BÀI VIẾT

1. Điều trị tấn công: Là điều trị cảm ứng để đạt lui bệnh.

2. Điều trị củng cố: Là điều trị nhằm đạt tình trạng lui bệnh ổn định.

3. Điều trị duy trì: Là điều trị nhằm kéo dài ổn định tình trạng lui bệnh tránh tái phát.

Ghi chú:

- Các phác đồ điều trị dựa trên cơ sở những thuốc đang có giấy phép lưu hành (visa) tại Việt Nam. Trường hợp thuốc được cấp visa mới/ lại sẽ được cập nhật phác đồ điều trị theo quy định của Bộ Y tế.

- Khi dụng sử dụng thuốc nhóm Corticoid cần phối hợp với các thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày (khi có triệu chứng).

 

MỤC LỤC

CHƯƠNG 1: BỆNH MÁU TỔNG HỢP

1. THIẾU MÁU: XẾP LOẠI, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

2. THIẾU MÁU THIẾU SẮT

3. BỆNH HUYẾT SẮC TỐ (Thalassemia và Huyết sắc tố bất thường)

4. SUY TỦY XƯƠNG

5. ĐÁI HUYẾT SẮC TỐ KỊCH PHÁT BAN ĐÊM

6. THIẾU MÁU TAN MÁU TỰ MIỄN

7. HỘI CHỨNG EVANS

8. GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH NGUYÊN PHÁT

9. RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TIỂU CẦU

10. ĐÔNG MÁU RẢI RÁC TRONG LÒNG MẠCH

11. HỘI CHỨNG ANTIPHOSPHOLIPID

12. HEMOPHILIA MẮC PHẢI

13. BỆNH VON WILLEBRAND (Von-Willebrand Disease - VWD)

14. CÁC RỐI LOẠN CHẢY MÁU BẨM SINH HIẾM GẶP

15. HỘI CHỨNG BAN XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU HUYẾT KHỐI - TAN MÁU URE TĂNG (Thrombotic Thrombocytopenic Purpura - Hemolytic Uremic Syndrome: TTP- HUS)

16. HỘI CHỨNG THỰC BÀO TẾ BÀO MÁU

17. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG SỐT NHIỄM TRÙNG Ở BỆNH NHÂN GIẢM BẠCH CẦU HẠT

18. HỒI SỨC HUYẾT HỌC

19. DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM NẤM XÂM NHẬP Ở BỆNH NHÂN HUYẾT HỌC

CHƯƠNG II. BỆNH MÁU ÁC TÍNH

20. LƠ XÊ MI CẤP (Bệnh bạch cầu cấp)

21. LƠ XÊ MI LYMPHO CẤP Ở TRẺ EM

22. LƠ XÊ MI TỦY CẤP TRẺ EM

23. LƠ XÊ MI TỦY MẠN (Bệnh bạch cầu mạn dòng tủy)

24. LƠ XÊ MI TỦY MONO MẠN (Bệnh bạch cầu mạn dòng tủy-mono)

25. ĐA HỒNG CẦU NGUYÊN PHÁT

26. TĂNG TIỂU CẦU TIÊN PHÁT

27. XƠ TỦY NGUYÊN PHÁT

28. HỘI CHỨNG RỐI LOẠN SINH TỦY

29. U LYMPHO HODGKIN

30. U LYMPHO KHÔNG HODGKIN

31. U LYMPHO HODGKIN (TRẺ EM)

32. U LYMPHO KHÔNG HODGKIN (TRẺ EM)

33. LƠ XÊ MI LYMPHO MẠN (Bệnh bạch cầu mạn dòng lympho)

34. LƠ XÊ MI TẾ BÀO TÓC

35. LƠ XÊ MI TẾ BÀO PLASMO

36. BỆNH WALDENSTRÖM

37. ĐA U TUỶ XƯƠNG

38. U PLASMO ĐƠN ĐỘC

CHƯƠNG III. TRUYỀN MÁU, CHỈ ĐỊNH XÉT NGHIỆM, THỦ THUẬT

39. CHỈ ĐỊNH VÀ SỬ DỤNG MÁU, CHẾ PHẨM MÁU TRONG LÂM SÀNG

40. CHỈ ĐỊNH GẠN TÁCH THÀNH PHẦN MÁU TRONG ĐIỀU TRỊ

41. XỬ TRÍ TAI BIẾN TRUYỀN MÁU

42. GHÉP TẾ BÀO GỐC TỰ THÂN ĐIỀU TRỊ BỆNH MÁU

43. GHÉP TẾ BÀO GỐC ĐỒNG LOÀI ĐIỀU TRỊ BỆNH MÁU

44. HƯỚNG DẪN CHỈ ĐỊNH VÀ ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ XÉT NGHIỆM TẾ BÀO - MÔ BỆNH HỌC CƠ QUAN TẠO MÁU

45. CHỈ ĐỊNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ MỘT SỐ XÉT NGHIỆM ĐÔNG CẦM MÁU

46. CHỈ ĐỊNH MỘT SỐ XÉT NGHIỆM MIỄN DỊCH HUYẾT HỌC

47. CHỈ ĐỊNH XÉT NGHIỆM PHÁT HIỆN ĐỘT BIẾN GEN TRONG CÁC BỆNH MÁU DI TRUYỀN

48. CHỈ ĐỊNH XÉT NGHIỆM DI TRUYỀN TẾ BÀO VÀ SINH HỌC PHÂN TỬ TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ THEO DÕI ĐIỀU TRỊ BỆNH MÁU ÁC TÍNH

49. HƯỚNG DẪN CHỈ ĐỊNH XÉT NGHIỆM HUYẾT THANH HỌC NHÓM MÁU

 

CHƯƠNG 1: BỆNH MÁU TỔNG HỢP

1. THIẾU MÁU: XẾP LOẠI, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

1. ĐẠI CƯƠNG

- Thiếu máu là tình trạng giảm hemoglobin (HGB) trong máu của người bệnh so với người cùng giới, cùng lứa tuổi và cùng điều kiện sống, gây ra các biểu hiện thiếu oxy ở các mô và tổ chức của cơ thể.

- Mức độ giảm hemoglobin trong máu xuống 5% so với giá trị tham chiếu (theo tuổi, giới, điều kiện sống) có giá trị chẩn đoán xác định tình trạng thiếu máu.

2. CĂN CỨ XẾP LOẠI THIẾU MÁU

Thiếu máu có thể được xếp loại dựa vào mức độ, diễn biến, nguyên nhân và đặc điểm hồng cầu. Mỗi cách xếp loại có ý nghĩa và ứng dụng khác nhau trong việc tiếp cận chẩn đoán và tìm nguyên nhân gây thiếu máu.

2.1. Một số cách xếp loại thiếu máu

a. Theo mức độ: Chủ yếu dựa vào nồng độ huyết sắc tố. Cách xếp loại này giúp ra quyết định truyền máu, nhất là đối với các trường hợp thiếu máu mạn tính.

- Thiếu máu nhẹ: Huyết sắc tố từ 90 đến 120 g/L.

- Thiếu máu vừa: Huyết sắc tố từ 60 đến dưới 90 g/L.

- Thiếu máu nặng: Huyết sắc tố từ 30 đến dưới 60 g/L.

- Thiếu máu rất nặng: Huyết sắc tố dưới 30 g/L.

b. Theo diễn biến (cấp và mạn): Giúp tiếp cận nguyên nhân và thái độ xử trí.

- Trường hợp thiếu máu do mất máu cấp tính, do điều chỉnh đáp ứng sớm của cơ thể, giá trị hematocrit sẽ phản ánh khá trung thành thể tích máu bị mất nên thường được sử dụng trong cấp cứu ngoại khoa để ước lượng thể tích máu cần bù do mất đi.

- Trường hợp thiếu máu hoặc mất máu mạn tính, mức độ thiếu máu dựa chủ yếu vào nồng độ huyết sắc tố.

c. Theo nguyên nhân

- Mất máu: Do chảy máu (xuất huyết tiêu hóa, trĩ, kinh nguyệt, đái máu…).

- Tan máu: Do tăng phá hủy hồng cầu vì nguyên nhân tại hồng cầu hoặc nguyên nhân khác (tan máu bẩm sinh hoặc miễn dịch, sốt rét...).

- Giảm hoặc rối loạn sinh máu: Do tủy xương giảm sinh hoặc rối loạn sinh các tế bào máu (suy tủy xương, rối loạn sinh tủy, bệnh máu ác tính, ung thư di căn…) hoặc do thiếu yếu tố tạo máu (erythropoietin, acid amin, acid folic và vitamin B12; thiếu sắt…).

d. Theo đặc điểm hồng cầu: Là cách xếp loại thường được sử dụng để giúp tiếp cận và chẩn đoán nguyên nhân gây thiếu máu.

2.2. Một số chỉ số dùng để xếp loại thiếu máu

a. Thể tích trung bình hồng cầu (MCV- Mean corpuscular volume): Phản ảnh kích thước hồng cầu, nói lên thiếu máu hồng cầu to, thiếu máu hồng cầu nhỏ hay hồng cầu bình thường. Giá trị bình thường MCV là 80-100 fl (10-15 lít).

b. Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCHC- Mean corpuscular hemoglobin concentration): Là lượng huyết sắc số có trong 1 lít hồng cầu; bình thường: 320-360 g/L. Dựa vào MCHC xếp loại thiếu máu bình sắc hay nhược sắc (MCHC < 320 g/l).

c. Dải phân bố kích thước hồng cầu (RDW- Red cell distribution width): Phản ánh sự đồng đều về kích thước giữa các hồng cầu; Bình thường là 11-14%. Nếu RDW > 14: Kích thước của các hồng cầu không đồng đều.

d. Chỉ số hồng cầu lưới: Phản ánh khả năng tăng sinh hồng cầu của tủy xương khi thiếu máu. Các chỉ số thường dùng là tỷ lệ % và số lượng tuyệt đối hồng cầu lưới; bình thường là 0,5-1%, tương đương 20 đến 40 G/L máu toàn phần.

Hồng cầu lưới giảm phản ánh tình trạng tủy đáp ứng kém; hồng cầu lưới tăng ≥ 2% nói lên: Thiếu máu có hồi phục.

3. CHẨN ĐOÁN HIẾU MÁU

Tiếp cận trường hợp thiếu máu

(1) Xác định thiếu máu và các triệu chứng liên quan

(2) Xác định mức độ thiếu máu và định hướng nguyên nhân

(3) Tìm nguyên nhân gây thiếu máu.

3.1. Chẩn đoán xác định thiếu máu: Dựa vào lâm sàng và xét nghiệm HGB.

a. Lâm sàng: Là dấu hiệu thiếu oxy các mô; tùy mức độ thiếu máu và đáp ứng của cơ thể, như:

- Mệt mỏi, hoa mắt, chóng mặt, giảm tập trung, chán ăn; cảm giác tức ngực, khó thở nhất là khi gắng sức hoặc đi lại nhiều; cảm giác hồi hộp, đánh trống ngực.

- Da xanh, niêm mạc nhợt; móng tay khô, dễ gãy; tóc khô, dễ rụng; mất kinh ở nữ.

b. Xét nghiệm: Chẩn đoán xác định thiếu máu khi nồng độ huyết sắc tố giảm trên 5% so với giá trị tham chiếu.

3.2. Xác định mức độ thiếu máu

Xác định mức độ thiếu máu dựa vào nồng độ huyết sắc với thiếu máu mạn; dựa vào lâm sàng, lượng máu mất và hematocrit với thiếu máu cấp.

3.3. Tìm nguyên nhân thiếu máu:

- Thu thập các triệu chứng và yếu tố liên quan:

+ Yếu tố dịch tễ (tuổi, giới, nghề nghiệp…); tiền sử bệnh, sử dụng thuốc và gia đình;

+ Khám lâm sàng phải đầy đủ và cẩn thận để phát hiện các biểu hiện kèm theo như: Sốt, nhiễm khuẩn, vàng da; khám hệ thống gan, lách và hạch ngoại vi.

- Các xét nghiệm hóa sinh thường quy, test Coombs, định lượng enzym: G6PD, pyruvate kinase, điện di huyết sắc tố và sức bền hồng cầu; dự trữ sắt, acid folic, vitamin B12, erythropoietin; tốc độ máu lắng, định lượng CRP, fibrinogen; Kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng chuỗi kép DNA; ký sinh trùng sốt rét, giun móc.

- Xét nghiệm tủy đồ đánh giá giảm sinh tủy hay bệnh lý khác của tủy xương: Thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ, lơ xê mi cấp hay mạn, rối loạn sinh tủy…

- Tìm nguyên nhân mất máu: Soi dạ dày, soi đại-trực tràng…

- Dựa vào chỉ số hồng cầu để định hướng nguyên nhân gây thiếu máu, cụ thể:

+ Dựa vào thể tích trung bình hồng cầu (bảng 1).

Bảng 1. Định hướng nguyên nhân thiếu máu dựa vào kích thước hồng cầu

 

Hồng cầu nhỏ

(MCV < 80fl)

Hồng cầu bình thường

(MCV: 80-100fl)

Hồng cầu to

(MCV > 100fl)

- Thiếu sắt

- Thalassemia

- Bệnh huyết sắc tố E

- Thiếu máu do viêm mạn tính

- Mất máu

- Bệnh thận

- Thiếu máu do viêm mạn tính

- Bệnh hồng cầu hình liềm

- Bệnh gan mạn tính

- Rối loạn sinh tủy

- Suy tủy xương

- Thiếu a.folic, B12

- Bệnh gan, rượu

- Suy tủy xương

- Điều trị hóa chất, thuốc kháng virus

- Tan máu tự miễn

- Rối loạn sinh tủy

+ Dựa vào các chỉ số hồng cầu lưới để đánh giá đáp ứng bù trừ của tủy xương trước tình trạng thiếu máu:

a). Chỉ số hồng cầu lưới tăng: Tìm các nguyên nhân ngoài tủy như tan máu hoặc mất máu mạn tính, tan máu bẩm sinh (do huyết sắc tố hoặc do màng hồng cầu…);

b). Chỉ số hồng cầu lưới giảm: Có thể tủy xương không đáp ứng bù đủ do tổn thương tại tủy hoặc do thiếu hụt các yếu tố cần thiết để tạo máu (erythropoietin, acid folic, vitamin B12…).

4. ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU

4.1. Nguyên tắc điều trị thiếu máu

- Xác định và điều trị theo nguyên nhân; phối hợp điều trị nguyên nhân và truyền bù khối hồng cầu.

- Chỉ định truyền chế phẩm khối hồng cầu dựa vào huyết sắc tố và lâm sàng.

- Duy trì lượng huyết sắc tố tối thiểu từ 80 g/L (những trường hợp có bệnh lý tim, phổi mạn tính nên duy trì từ 90 g/L).

4.2. Điều trị một số nguyên nhân thiếu máu cụ thể

4.2.1. Thiếu máu thiếu yếu tố tạo máu

a. Thiếu máu do thiếu sắt: (Xin xem thêm bài thiếu máu thiếu sắt)

- Tìm và điều trị nguyên nhân gây thiếu sắt: U xơ tử cung, trĩ, giun móc…

- Chế độ ăn giàu sắt: Rau xanh, bí ngô, nho, chuối, thịt nạc, thịt bò, lòng đỏ trứng.

- Bổ sung sắt theo đường uống (liều trung bình 100-200 mg/ngày) hoặc tĩnh mạch:

+ Dạng viên: Sắt (II) sulfat phối hợp với acid folic (50mg sắt/ viên), uống 2-4 viên/ngày, trong 3-6 tháng;

+ Dạng dung dịch uống: Trong 3-6 tháng;

+ Sắt sucrose: 20mg/ml, pha truyền tĩnh mạch với tỷ lệ 1ml thuốc với 20ml dung dịch NaCl 0,9%, tổng lượng sắt tùy thuộc vào mức độ thiếu hụt và nồng độ hemoglobin, truyền 2-3 lần/tuần, sau đó chuyển sang bổ sung bằng chế phẩm đường uống.

- Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi định kỳ 1-2 tuần/lần cho đến khi nồng độ huyết sắc tố đạt 100 g/L, sau đó kiểm tra định kỳ hàng tháng đến hết phác đồ.

b. Thiếu máu do thiếu acid folic và/hoặc vitamin B12

- Tìm và điều trị nguyên nhân: Tổn thương gan do rượu, cắt đoạn dạ dày…

- Chế độ ăn: Rau xanh, đậu đỗ, các loại nấm, chuối, dưa hấu, thịt, cá, gan, trứng.

- Bổ sung chế phẩm acid folic: 5mg hàng ngày trong vòng 4-6 tháng; vitamin B12: 1mg tiêm bắp 3 lần/tuần, tổng liều 10mg; sau đó duy trì 1mg/tháng.

- Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi định kỳ hàng tháng để theo dõi và đánh giá kết quả điều trị.

4.2.2. Thiếu máu do tan máu tự miễn

(Xin xem thêm bài Tan máu tự miễn)

a. Điều trị ức chế miễn dịch bằng corticoid

- Methylprednisolone liều thông thường:

+ Liều 1-2mg/kg/ngày trong 2-4 tuần. Ở người già, liều corticoid khởi đầu có thể thấp hơn (0,6mg/kg/ngày). Duy trì liều điều trị đến khi huyết sắc tố đạt từ 80-100 g/L, sau đó giảm từ 5 đến 10 mg/tuần cho đến khi đạt liều duy trì;

+ Liều duy trì 10mg/ngày có thể kéo dài 3-6 tháng, uống hàng ngày hoặc cách ngày;

+ Đánh giá đáp ứng tốt khi nồng độ huyết sắc tố và tỷ lệ hồng cầu lưới tăng dần...

- Methylprednisolone liều cao: Chỉ định tương tự với phác đồ methylprednisolone thông thường với ưu điểm hạn chế được các biến chứng do sử dụng thuốc lâu dài mà vẫn đạt tác dụng ức chế miễn dịch tốt. Cụ thể:

+ 1.000 mg/ngày (tương đương 20 mg/kg), trong 1-3 ngày;

+ Pha với dung dịch đẳng trương, truyền trong khoảng 90 phút;

+ Lưu ý biến chứng tăng kali bằng cách theo dõi điện tim liên tục 24 giờ;

+ Giảm xuống liều từ 3-5mg/kg/ngày trong 3-5 ngày tiếp theo;

+ Sau đó duy trì liều 1-2mg/kg/ngày đến khi đạt kết quả điều trị.

b. Điều trị gamma globulin tĩnh mạch

- Chỉ định: Cơn tan máu rầm rộ hoặc khi không đáp ứng hoặc chống chỉ định dùng methylprednisolone.

- Liều dùng: 400 mg/kg/ngày x 5 ngày hoặc 1.000 mg/ngày x 2 ngày, nhắc lại sau mỗi chu kỳ 21 ngày.

c. Cắt lách

- Chỉ định khi không đáp ứng hoặc phụ thuộc corticoid với liều trên 20mg/ ngày và/ hoặc không có điều kiện sử dụng gamma globulin tĩnh mạch.

- Phải cân nhắc với những người bệnh dưới 25 tuổi vì nguy cơ nhiễm khuẩn nặng sau cắt lách.

d. Điều trị hóa chất và các thuốc ức chế miễn dịch

Chỉ định với những trường hợp tái phát sau cắt lách và những phương pháp điều trị khác. Có thể dùng một trong các phác đồ sau:

- Cyclophosphamide liều 2 mg/kg/ngày, duy trì 3-6 tháng. Kiểm tra lâm sàng và xét nghiệm tế bào máu, hóa sinh định kỳ hàng tháng.

- Hoặc azathioprine liều 1,5mg/kg/ngày kéo dài khoảng 3 tháng để đạt và duy trì tác dụng ức chế miễn dịch có hiệu quả. Kiểm tra định kỳ hàng tháng.

- Hoặc cyclosporin A liều ban đầu 5mg/kg/ngày, chia 2 lần, sau đó giảm xuống 3 mg/kg/ngày kết hợp với methylprednisolone 5mg/ngày. Điều trị kéo dài từ 3-6 tháng rồi đánh giá lại. Kiểm tra định kỳ hàng tháng.

- Hoặc mycophenolate mofetil liều 500-2000 mg/ngày trong 3-6 tháng cũng có tác dụng trong một số trường hợp tan máu tự miễn liên quan đến Hội chứng rối loạn sinh tủy.

e. Một số phương pháp điều trị khác

- Kháng thể kháng CD20 (rituximab):

+ Chỉ định chủ yếu trong trường hợp thất bại khi sử dụng các phác đồ trên;

+ Liều dùng 375mg/m2 da/tuần, trong 2-4 tuần. Theo dõi và kiểm tra định kỳ hàng tháng.

- Trao đổi huyết tương: Ít chỉ định, trừ khi hiệu giá tự kháng thể quá cao. Thường trao đổi khoảng 60% thể tích huyết tương của người bệnh.

- Ngoài ra còn có thể sử dụng danazol, tia xạ vùng lách hoặc ghép tế bào gốc tạo máu… Tuy nhiên, hiệu quả còn thấp và phức tạp, nhiều biến chứng.

4.2.3. Thiếu máu do tủy giảm sinh: (Xin xem thêm bài Suy tủy xương).

a. Điều trị hỗ trợ: Truyền khối hồng cầu, khối tiểu cầu…

b. Ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại: Nguồn tế bào gốc từ người cho trong gia đình (máu ngoại vi, dịch tủy xương hoặc máu dây rốn) hoặc người cho không liên quan đến huyết thống.

c. Điều trị ức chế miễn dịch

- ATG (anti-thymocyte-globuline): 40 mg/ngày/4 ngày, thường kết hợp với cyclosporin A, liều 6-12mg/kg trong liên tục 6 tháng và methylprednisolone, liều 1 mg/kg trong 2-4 tuần đầu.

- Ngoài ra, có thể sử dụng thêm:

+ G-CSF (filgrastim) 300mcg/ ngày có thể giúp tăng số lượng bạch cầu tạm thời, tránh nguy cơ nhiễm khuẩn nặng.

+ Androgen (testosterone).

4.2.4. Thiếu máu do bệnh lý hồng cầu bẩm sinh

- Truyền khối hồng cầu, duy trì huyết sắc tố khoảng 90 g/L. Tốt nhất là truyền khối hồng cầu hòa hợp nhóm tối đa (phù hợp phenotype).

- Thải trừ sắt định kỳ, đặc biệt khi nồng độ ferritin vượt quá 1.000 ng/ml.

- Cắt lách: Sẽ làm giảm bớt yêu cầu truyền máu trong trường hợp α-thalassemia.

- Ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài: Sử dụng nguồn tế bào gốc từ máu dây rốn, máu ngoại vi hoặc tủy xương của người cho hòa hợp HLA.

4.2.5. Thiếu máu do mất máu mạn

- Tìm nguyên nhân để điều trị: Cầm máu và điều trị ổ loét dạ dày-tá tràng, cắt u xơ tử cung, tẩy giun móc…

- Bù sắt và các yếu tố cần thiết cho tạo máu (xem phần trên).

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phùng Xuân Bình (2011), “Sinh lý máu”, Sinh lý học, Nhà xuất bản Y học.

2. Phạm Quang Vinh (2012), “Thiếu máu: phân loại và điều trị thiếu máu”, Bệnh học nội khoa. Nhà xuất bản Y học.

3. Đỗ Trung Phấn (2006), Bài giảng Huyết học-Truyền máu sau đại học, Nhà xuất bản Y học.

4. Nguyễn Quang Tùng (2013), “Các thông số tế bào máu ngoại vi”, Huyết học-Truyền máu cơ bản (Tài liệu đào tạo cử nhân kỹ thuật y học), Nhà xuất bản Y học.

5. Turgeon M.L (2005), “Erythrocytes”, in the Clinical Hematology: Theory and Procedures, 4th edition, p. 71-190.

6. Hoffman R. et al, (2009), “Red blood cells”, in the Hematology: Basic Principles and Practice, 5th edition.

7. Greer J.P. et al (2004), “Disorders of Red Cells”, in the Wintrobe’s Clinical Hematology, 2nd edition.

 

2. THIẾU MÁU THIẾU SẮT

1. ĐẠI CƯƠNG

- Thiếu máu thiếu sắt là tình trạng thiếu máu xảy ra do cơ thể không đủ sắt đáp ứng nhu cầu tạo hồng cầu.

- Thiếu máu thiếu sắt là tình trạng bệnh lý rất phổ biến trên thế giới, gặp ở mọi vùng miền, tuy nhiên gặp tỷ lệ cao nhiều ở các nước nghèo. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi và ở cả hai giới nhưng phụ nữ độ tuổi sinh đẻ và trẻ em chiếm tỷ lệ cao hơn.

2. NGUYÊN NHÂN THIẾU SẮT

2.1. Không cung cấp đủ nhu cầu sắt

Do tăng nhu cầu sử dụng sắt của cơ thể như trẻ dậy thì, phụ nữ thời kỳ có thai, kinh nguyệt, cho con bú…; Do chế độ ăn không có đủ lượng sắt; Do cơ thể bị giảm hấp thu sắt như bị viêm loét dạ dày, cắt đoạn dạ dày,ruột…

2.2. Mất sắt do mất máu mạn tính

- Chảy máu đường tiêu hóa, tiết niệu. Mất máu do kinh nguyệt nhiều, do phẫu thuật, chấn thương,…

- Tan máu trong lòng mạch: Bệnh đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm.

2.3. Rối loạn chuyển hóa sắt bẩm sinh (Hypotransferrinemia):

Cơ thể không tổng hợp được transferrin vận chuyển sắt. Bệnh rất hiếm gặp.

3. TRIỆU CHỨNG

3.1. Triệu chứng lâm sàng: Diễn biến từ từ qua 3 giai đoạn:

- Giai đoạn 1: Chỉ giảm sắt dự trữ, người bệnh chưa bị thiếu máu, thường có một số triệu chứng của nguyên nhân gây thiếu sắt.

- Giai đoạn 2: Đã cạn sắt dự trữ và giảm sắt vận chuyển, người bệnh chưa có biểu hiện rõ tình trạng thiếu máu, có triệu chứng của nguyên nhân gây thiếu sắt; bắt đầu có triệu chứng của thiếu sắt như: Mất tập trung, mệt mỏi.

- Giai đoạn 3: Thể hiện cả triệu chứng của thiếu máu và thiếu sắt. Tùy theo mức độ thiếu máu mà các triệu chứng của hội chứng thiếu máu sẽ khác nhau, mức độ nặng có thể choáng, ngất.

3.2. Xét nghiệm

- Tổng phân tích tế bào máu: Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc, hồng cầu lưới giảm; số lượng bạch cầu và tiểu cầu trong giới hạn bình thường.

- Sinh hóa máu: Sắt huyết thanh giảm, ferritin giảm, transferrin tăng; khả năng gắn sắt toàn thể tăng; độ bão hòa transferrin giảm. Cần làm các xét nghiệm sinh hóa máu như sau: Bộ bilan sắt để khẳng định nếu bệnh nhân chưa rõ thiếu sắt (transferin, độ bão hòa transferin, transferin receptor, khả năng gắn sắt toàn thể); Tầm soát chức năng chung để phát hiện bệnh kèm theo: Glucose, chức năng thận, chức năng gan, điện giải đồ, bộ mỡ máu, LDH, chức năng tuyến giáp, định lượng acid folic và vitamin B12; haptoglobin...

- Xét nghiệm đông máu: Fibrinogen, PT, APTT, TT, D-Dimer để tầm soát đông cầm máu của cơ thể; Các xét nghiệm chức năng tiểu cầu: Ngưng tập tiểu cầu với các chất; xét nghiệm Von-Willerrand; định lượng yếu tố đông máu... nếu bệnh nhân có tình trạng chảy máu bất thường (rong kinh, xuất huyết tiêu hóa...).

- Các xét nghiệm khi có truyền máu và chế phẩm: Xét nghiệm vi sinh (HBV, HCV, HIV); xét nghiệm nhóm máu; sàng lọc và định danh kháng thể bất thường;

- Một số xét nghiệm tìm nguyên nhân: Soi dạ dày, soi đại tràng, siêu âm ổ bụng, tìm ký sinh trùng đường ruột (trứng giun móc trong phân); CD55, CD59 (chẩn đoán bệnh đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm); coombs trực tiếp, coomb gián tiếp; kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng ds-DNA; tủy đồ, sinh thiết tủy xương... để tìm các nguyên nhân thiếu máu khác kèm theo.

- Các xét nghiệm khác tầm soát tình trạng bệnh lý kèm theo: Tổng phân tích nước tiểu, tế bào nước tiểu, siêu âm bụng, X-quang phổi...

4. CHẨN ĐOÁN

4.1. Chẩn đoán xác định:

Dựa vào lâm sàng, xét nghiệm:

- Tổng phân tích tế bào máu: Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc.

- Sinh hóa máu: Ferritin huyết thanh < 30ng/mL và hoặc độ bão hòa transferrin < 30%.

4.2. Chẩn đoán nguyên nhân:

Dựa vào lâm sàng, các xét nghiệm để chẩn đoán nguyên nhân thiếu máu thiếu sắt là do giảm cung cấp sắt hay mất sắt do mất máu hoặc do các nguyên nhân phối hợp.

4.3. Chẩn đoán phân biệt

a. Thalassemia:

- Lâm sàng: Biểu hiện thiếu máu từ nhỏ, thường có vàng da, lách to, có thể có tiền sử gia đình.

- Xét nghiệm: Ferritin thường tăng; transferrin bình thường hoặc giảm; độ bão hòa transferrin tăng; khả năng gắn sắt toàn thể bình thường; bilirubin gián tiếp thường tăng; điện di hay sắc kí Hb phát hiện bất thường thành phần Hb.

b. Thiếu máu trong viêm mạn tính:

- Lâm sàng: Tình trạng viêm mạn tính như viêm đa khớp dạng thấp, lao, lupus…

- Xét nghiệm: Sắt huyết thanh giảm, ferritin tăng, transferrin bình thường, độ bão hòa transferrin bình thường hoặc giảm, khả năng gắn sắt toàn thể tăng, tốc độ máu lắng tăng; protein phản ứng (CRP) tăng.

c. Thiếu máu trong suy dinh dưỡng:

- Lâm sàng: Tình trạng gầy, yếu. Có nguyên nhân dẫn đến suy dinh dưỡng như đói ăn, nhịn ăn,… trong thời gian dài.

- Xét nghiệm: Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc, protein huyết thanh giảm.

5. ĐIỀU TRỊ

5.1. Nguyên tắc điều trị

- Hạn chế truyền máu, chỉ truyền máu trong trường hợp thiếu máu nặng, mất bù.

- Bổ sung các dạng chế phẩm sắt bằng truyền tĩnh mạch hoặc dung dịch uống, viên nén, khuyến khích sử dụng thuốc bổ sung sắt dạng uống; chỉ định sử dụng sắt đường truyền tĩnh mạch trong các trường hợp:

+ Thiếu máu thiếu sắt nặng, rất nặng;

+ Cơ thể không hấp thu được sắt uống: Cắt đoạn ruột, dạ dày, bệnh bẩm sinh;

+ Thiếu máu trong khi bệnh mạn tính hoặc viêm nhiễm đang tiến triển.

- Giai đoạn sớm khi mới thiếu sắt chưa thiếu máu: Bổ sung sắt qua thức ăn và uống các chế phẩm chứa sắt.

- Thời gian bổ sung sắt: Kéo dài, nên tiếp tục bổ sung sắt thêm ba tháng sau khi lượng huyết sắc tố trở đã về bình thường.

- Phối hợp với điều trị nguyên nhân: Cần tìm được nguyên nhân gây thiếu sắt để điều trị đồng thời với điều trị thiếu máu thiếu sắt.

5.2. Các chế phẩm thuốc bổ sung sắt

a. Dạng uống:

- Ferrous sulfate; ferrous gluconate; ferrous fumarate.

- Liều lượng: 2mg sắt/kg/ngày.

- Thời gian dùng thuốc: 6 tháng đến 12 tháng.

Nên bổ sung thêm vitamin C hoặc uống thêm nước cam, chanh để tăng khả năng hấp thu sắt.

Lưu ý: Thuốc hấp thu tốt nhất khi uống vào lúc đói, tuy nhiên nếu bị kích ứng dạ dày thì có thể uống trong lúc ăn; phân có màu đen, táo (không phải do xuất huyết tiêu hóa).

b. Dạng truyền tĩnh mạch:

- Iron sucrose; ferric gluconate; ferric carboxymaltose; Iron isomaltoside-1000; Ferumoxytol; Iron dextran (low molecular weight form)

- Cách tính liều lượng thuốc bổ sung sắt dạng tiêm:

Tổng liều (mg) = P (kg) x (Hb đích (g/L) - Hb thực (g/L)) x 0,24 + 500 mg

+ P: Trọng lượng cơ thể (kg);

+ Hb: Nồng độ huyết sắc tố (g/L).

5.3. Điều trị nguyên nhân

Phải chẩn đoán và điều trị nguyên nhân gây thiếu sắt một cách triệt để, tránh gây thiếu sắt tái phát.

6. CÁC XÉT NGHIỆM THEO DÕI ĐIỀU TRỊ

- Tổng phân tích tế bào máu, hồng cầu lưới.

- Sinh hóa máu: Sắt; ferritin; bộ bilan sắt; xét nghiệm chức năng gan; chức năng thận, điện giải đồ... để theo dõi đáp ứng thuốc và kiểm tra các tác dụng phụ khi điều trị thuốc.

- Các xét nghiệm theo dõi điều trị nguyên nhân gây thiếu máu của bệnh nhân: Chức năng tuyến giáp, xét nghiệm đông cầm máu, nội soi dạ dày, nội soi đại tràng, xét nghiệm phân...

7. PHÒNG BỆNH

- Bổ sung sắt trong suốt thời kỳ mang thai.

- Không nên uống trà, cà phê ngay sau ăn.

- Nên nuôi trẻ bằng sữa mẹ hoặc sữa bổ sung sắt dành cho trẻ trong năm đầu đời, vì sắt trong sữa mẹ được hấp thu hơn sữa bột.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Công Khanh (2004), Phân loại và chẩn đoán thiếu máu, Thiếu máu thiếu sắt, Thalassemia, Suy tuỷ xương, Huyết học lâm sàng Nhi khoa, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, trang 33-35, 63-78, 132-146, 165-171.

2. Nguyễn Nghiêm Luật (2006), Chuyển hoá sắt và rối loạn chuyển hoá sắt, Bài giảng hoá sinh sau đại học.

3. Nguyễn Xuân Ninh (2004), Bệnh thiếu máu do thiếu sắt và biện pháp phòng chống, Một số chuyên đề Huyết học truyền máu tập I, nhà xuất bản Y học Hà Nội, trang 250 - 262.

4. Thái Quý, Nguyễn Hà Thanh (2006), Chuyển hoá sắt và thiếu máu thiếu sắt, Bài giảng huyết học truyền máu, nhà xuất bản Y học, Hà Nội, trang 208 - 213.

5. Beard J, Connor J (2003), Iron deficiency alter brain development and functioning, American society for nutritional sciencies journal 133, p. 1468 - 72.

6. Ernest B (2005), Disorder of iron metabolism. William Hematology 7th edition, p.511-37

7. Tomas Ganz. Iron deficency and overload. William Hematology 9th edition. p. 650 - 672

8. James SW & Micheal RM (2005), Hem biosynthesis and its disorder. Hematology, 4th edition, p. 449 - 451.

9. Rockville (2006). Screening for iron deficiency anemia-including iron supplementation for children and pregnant women: ecommendation statement. Agency for Healthcare Research and Quality, U.S. Preventive Services Task Force.

10. Guenter Weiss, M.D., and Lawrence T. Goodnough, M.D. (2005) Anemia of Chronic Disease, The new England journal of medicine 352:10

11. Anthony Lopez, Patrice Cacoub, Iain C Macdougall, Laurent Peyrin-Biroulet (2016). Iron deficiency anaemia. Thelancet. Vol 387, p 907 - 914.

 

3. BỆNH HUYẾT SẮC TỐ (Thalassemia và Huyết sắc tố bất thường)

1. ĐẠI CƯƠNG

Huyết sắc tố (Hemoglobin - Hb) là thành phần cơ bản của hồng cầu, được cấu tạo bởi hai loại chuỗi globin là alpha globin và không alpha globin. Ở người trưởng thành bình thường, Hb là sự kết hợp của 2 chuỗi α globin và 2 chuỗi β globin.

Bệnh do đột biến gen tổng hợp chuỗi globin dẫn đến giảm hoặc mất tổng hợp chuỗi globin được gọi là Thalassemia, thiếu hoặc không có chuỗi α globin gọi là Alpha thalassemia, thiếu hoặc không có chuỗi β globin gọi là Beta thalassemia.

Bệnh cũng có thể do gen globin đột biến để tạo ra một chuỗi globin có cấu trúc khác gọi là bệnh huyết sắc tố bất thường, trong đó HbE và Hb Constant Spring (HbCs) rất phổ biến ở Việt Nam. Thalassemia và bệnh huyết sắc tố bất thường có thể phối hợp với nhau như Beta thalassemia /HbE, Alpha thalassemia/HbCs (HbH HbCs). Gen quy định tổng hợp chuỗi α globin nằm trên nhiễm sắc thể (NST) 16, mỗi NST có gen α1 globin và gen α2 globin. Gen quy định tổng hợp chuỗi không αglobin nằm trên NST 11, mỗi NST có một cụm gen gồm gen β, δ và γ globin.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Lâm sàng

Thalassemia là bệnh mạn tính. Các hội chứng và triệu chứng thường gặp sau:

- Hội chứng thiếu máu mạn.

- Hội chứng hoàng đảm.

- Lách to, gan to.

- Tăng sinh tạo máu phản ứng: Phì đại các xương dẹt làm biến dạng đầu, mặt như trán dô, mũi tẹt, bướu chẩm…

- Quá tải sắt: Da xạm đen, khô; tổn thương cơ quan như suy gan, suy nội tiết, suy tim… Thời gian xuất hiện: Mức độ rất nặng, gây phù thai, thường ở 3 tháng cuối của thai kỳ; Mức độ nặng, trẻ có biểu hiện thiếu máu sớm khi được vài tháng tuổi; Mức độ trung bình biểu hiện khi trẻ được 4-6 tuổi; Mức độ nhẹ, triệu chứng thiếu máu rất kín đáo, có thể được phát hiện khi có các bệnh lý khác kèm theo.

2.2. Cận lâm sàng

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: Thiếu máu, hồng cầu nhỏ, nhược sắc, kích thước không đều, hình thái đa dạng như hình bia bắn, hình giọt nước, có thể có hồng cầu non ra máu ngoại vi; hồng cầu lưới tăng.

- Sức bền thẩm thấu hồng cầu (Osmotic Fragility - OF): Tăng.

- Test DCIP (dichlorophenolindophenol): Dương tính khi có huyết sắc tố E.

- Xác định thành phần huyết sắc tố: Có Hb bất thường hoặc thay đổi tỷ lệ thành phần Hb.

- Xác định đột biến gen globin: Phát hiện các đột biến trên gen globin.

- Sinh hóa máu:

+ Bilirubin toàn phần tăng, bilirubin gián tiếp tăng;

+ Biểu hiện tình trạng thừa sắt: Sắt huyết thanh tăng, ferritin tăng, độ bão hòa transferin tăng,...;

+ Có thể thay đổi chỉ số hormon (biểu hiện của suy tuyến nội tiết): Tuyến yên (LH, GH, ACTH, FSH,...), tuyến sinh dục (FSH, Estradiol, progesterol, prolactin, testosterol, Gn-RH, IGFI, IGFBP-3…), tuyến giáp (T3, T4, FT3, FT4, TSH), tuyến cận giáp (PTH, calcitonin), tụy nội tiết (Insulin, peptid C, Fructosamin, HbA1C);

+ Có thể thay đổi các chỉ số: Glucose, GOT, GPT, photphatase kiềm, GGT, Ure, creatinin, acid uric, Protein, Albumin, Globulin, LDH, Canxi, Phosphate, Magne, Vitamin B12, Acid folic.

- Những xét nghiệm để giúp phòng ngừa và phát hiện biến chứng:

+ Định nhóm máu hệ ABO, Rh (D, C, c, E,e), MNS (Mia); định nhóm Kid (Jka, Jkb), Duffy (Fya, Fyb), P1Pk, M,N,S,s, Lea, Leb... trước khi truyền máu lần đầu;

+ Test Coomb trực tiếp, gián tiếp;

+ Sàng lọc kháng thể bất thường trước mỗi lần truyền máu;

+ Định danh kháng thể bất thường (khi sàng lọc kháng thể bất thường dương tính);

+ Xác định hiệu giá kháng thể miễn dịch (nếu có điều kiện thực hiện được);

+ Sàng lọc virus lây qua đường truyền máu: HBsAg (cho bệnh nhân truyền máu lần đầu, hoặc có tiền sử truyền máu mà HBsAg (-) cách đó trên 30 ngày); anti-HCV, anti HIV (cho bệnh nhân truyền máu lần đầu, hoặc có tiền sử truyền máu mà kết quả trước đó anti- HCV, anti HIV (-) trên 90 ngày);

+ Đếm bản coppy HCV (nếu HCV dương tính), HBV (nếu HBsAg dương tính);

+ Đông máu: Bộ xét nghiệm đông máu huyết tương (Fibrinogen, PT, APTT, TT);

+ Xét nghiệm một số yếu tố đông máu: Protein C, Protein S, AT III, yếu tố II, V, VII, X, D-dimer, Rotem… (tùy theo tình trạng lâm sàng của người bệnh mà có những chỉ định cụ thể);

+ Siêu âm ổ bụng: Gan, lách, mật...;

+ Siêu âm hạch nếu có các bất thường nghi ngờ trên lâm sàng;

+ Siêu âm tinh hoàn, buồng trứng, tử cung;

+ Siêu âm mạch trong các trường hợp nghi ngờ có huyết khối, tắc mạch hoặc các biểu hiện lâm sàng bất thường khác

+ Chụp cộng hưởng từ gan, tim để đánh giá mức độ quá tải sắt tại gan và tim (1 lần/năm);

+ X-Quang xương: Đặc biệt các xương dẹt (xương sọ, xương sườn, khung chậu, cột sống thắt lưng…), xương bàn tay;

+ Đo mật độ xương trung ương (cổ xương đùi, đốt sống thắt lưng…);

+ Nội soi đường tiêu hóa trong các trường hợp nghi ngờ có tổn thương;

+ Điện tâm đồ;

+ Siêu âm tim;

+ Chụp cộng hưởng từ hạt nhân: Đánh giá biến chứng sinh máu ngoài tủy tại các vị trí nghi ngờ có chèn ép

2.3. Chẩn đoán xác định

a. Chẩn đoán xác định bệnh:

- Triệu chứng lâm sàng: Hội chứng thiếu máu, hội chứng hoàng đảm, gan, lách to.

- Xét nghiệm: Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ, bất thường thành phần huyết sắc tố và /hoặc có đột biến gen globin.

b. Chẩn đoán người mang gen:

- Lâm sàng: Không có triệu chứng; có thể quan hệ huyết thống với người bệnh.

- Xét nghiệm:

+ Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: Hb giảm nhẹ hoặc bình thường, hồng cầu nhỏ MCV giảm nhược sắc MCH giảm) kích thước không đều (RDW > 14%);

+ Sức bền thẩm thấu hồng cầu: Tăng;

+ Test DCIP: Dương tính trong bệnh huyết sắc tố E;

+ Xác định thành phần huyết sắc tố: Có Hb bất thường hoặc thay đổi thành phần Hb;

+ Xác định đột biến gen globin: Phát hiện các đột biến, kiểu đột biến trên gen globin;

+ Sinh hóa máu: Sắt, ferritin huyết thanh bình thường hoặc tăng.

2.4. Chẩn đoán thể bệnh

a. Alpha thalassemia

- Xét nghiệm thành phần huyết sắc tố có Hb Bart’s và/hoặc HbH.

- Và/ hoặc xét nghiệm DNA: Có đột biến gen alpha globin như: --SEA; --THAI; α3.7; α4.2;…

b. Beta thalassemia

- Xét nghiệm thành phần huyết sắc tố có HbA2 tăng và/ hoặc HbF tăng.

- Và/hoặc xét nghiệm DNA: Có đột biến gen beta globin như: Cd17; Cd 41/42; Cd71/72; Cd95; IVS1-1; IVS1-5; IVS2- 654;...

c. Bệnh huyết sắc tố bất thường

- Bệnh huyết sắc tố bất thường (chuỗi α globin): Xét nghiệm thành phần huyết sắc tố có HbCs hay Hb Quong Sze (HbQs), Hb Pakse’,… Và/hoặc xét nghiệm DNA: Có đột biến điểm trên gen α globin như: codon 142 (T>C); Codon 125 (T>C), codon 142 (A>T), codon 125 (T>C),...

- Bệnh huyết sắc tố bất thường (chuỗi β globin): Xét nghiệm thành phần huyết sắc tố có HbS (hồng cầu hình liềm) hay HbE, HbC và/ hoặc xét nghiệm DNA: Có đột biến trên gen β globin như: Đột biến codon 26 (G>A) tạo HbE; codon 6 (A>T) tạo HbS; codon 6 (G>A) tạo HbC…

- Phối hợp thalassemia với bệnh huyết sắc tố bất thường: Khi xét nghiệm có cả đặc điểm của thalassemia và bệnh huyết sắc tố bất thường. Ở Việt Nam thường gặp là beta thalasemia phối hợp với huyết sắc tố E và alpha-thalasemia phối hợp với huyết sắc tố HbCs.

2.5. Chẩn đoán mức độ bệnh

a. Alpha-thalassemia

- Mức độ rất nặng: Mất cả 4 gen alpha globin (gọi là bệnh Hb Bart’s).

+ Lâm sàng: phù thai, 100% chết trước hoặc ngay sau sinh; biểu hiện phù thai, vàng da, thiếu máu, gan to, rau thai to và mủn. Thường có biểu hiện ở 3 tháng cuối của thai kỳ. Mẹ có thể bị ngộ độc thai nghén khi mang thai;

+ Thành phần huyết sắc tố có Hb Bart’s chiếm chủ yếu, xét nghiệm DNA có đột biến mất 4 gen αglobin như đồng hợp tử SEA, THAI, FIL… (kiểu gen α0/α0).

- Mức độ trung bình - nhẹ: Mất 3 gen alpha globin (bệnh Hb H).

+ Thiếu máu nhẹ hoặc vừa; bệnh nặng hơn khi có điều kiện thuận lợi như sốt, có thai, bệnh lý khác,...;

+ Hb giảm nhẹ hoặc vừa, hồng cầu nhỏ nhược sắc, có thể thấy thể Heinz; Thành phần huyết sắc tố có HbH; xét nghiệm DNA có các đột biến làm mất 3 gen alpha globin như: --SEA/ -α3.7; --SEA/ -α4.2 hoặc thể phối hợp bệnh huyết sắc tố --SEA/-αCs… (kiểu gen α0/α+).

- Mức độ nhẹ/ người mang gen: Tổn thương 2 gen alpha globin.

+ Không có biểu hiện lâm sàng;

+ Hb bình thường; hồng cầu nhỏ, nhược sắc; Thành phần huyết sắc tố trong giới hạn bình thường hoặc tỷ lệ HbA2 trong giới hạn thấp (lúc mới sinh có thể thấy Hb Bart’s chiếm 2 - 5%); Xét nghiệm DNA có các đột biến làm mất 2 gen alpha globin như: --SEA / αα hoặc -α3.7/-α3.7 hoặc -α 4.2/-α4.2, hoặc ααHbCs/ -α3.7 ,… (kiểu gen α0+, α++).

- Thể ẩn/ người mang gen: Mất 1 gen α globin.

+ Không có biểu hiện lâm sàng;

+ Các chỉ số hồng cầu có thể trong giới hạn bình thường hoặc hồng cầu nhỏ nhược sắc; Thành phần huyết sắc tố trong giới hạn bình thường (lúc mới sinh có thể thấy Hb Bart’s 1-2%); Xét nghiệm DNA có các đột biến làm mất 1 gen alpha như: -α3.7 /αα; -α4.2/αα…(kiểu gen α+/α).

b. Beta-thalassemia

- Mức độ nặng:

+ Có đủ các hội chứng thiếu máu, hội chứng hoàng đảm, gan to, lách to. Triệu chứng thiếu máu xuất hiện trước 2 tuổi. Lách thường to độ III, IV;

+ Hb thường dưới 70g/L; thành phần huyết sắc tố có HbF > 50%; HbA giảm hay không có xét nghiệm DNA có đột biến kiểu: β00; β0+.

- Mức độ trung bình:

+ Triệu chứng xuất hiện khi trẻ trên 2 tuổi; lách to độ II, III;

+ Hb khoảng 70 - 100g/L; Thành phần huyết sắc tố có HbF từ 10-50%; xét nghiệm DNA có đột biến kiểu: β0+; β++; β+/(α β0).

- Mức độ nhẹ/ người mang gen:

+ Không có biểu hiện lâm sàng;

+ Hb giảm nhẹ hoặc bình thường; HC nhỏ, nhược sắc; Thành phần huyết sắc tố có HbA2 tăng (> 3,5%) và hoặc HbF tăng; Kiểu gen β0/β, β++.

c. Chẩn đoán mức độ phụ thuộc truyền máu

- Thalassemia phụ thuộc truyền máu (Transfusion Dependent Thalassemia - TDT): Bệnh nhân cần phải truyền máu định kỳ, nếu không được truyền máu định kỳ bệnh nhân sẽ có nhiều biến chứng và giảm tuổi thọ. Nhóm này bao gồm β-thalassemia nặng, β-thalassemia/HbE nặng, β-thalassemia nặng (HbBart’s nếu còn sống), một số β-thalassemia và α-thalassemia trung bình.

- Thalassemia không phụ thuộc truyền máu (Non Transfusion Dependent Thalassemia - NTDT): Bệnh nhân không phải truyền máu định kỳ để duy trì sự sống, tuy nhiên họ có thể phải truyền máu trong những điều kiện cụ thể. Nhóm này bao gồm β- thalassemia trung bình và nhẹ, β-thalassemia/HbE trung bình và nhẹ, α-thalassemia trung bình và nhẹ.

Bảng 2. Tiêu chuẩn phân loại theo truyền máu

Đặc điểm

Phụ thuộc truyền máu

Không phụ thuộc truyền máu

Tuổi xuất hiện triệu chứng

< 2

> 2

Hb cơ bản (g/L)

< 70

70-100

Gan/lách to

To nhiều

To vừa - nhiều

Chậm phát triển thể chất/ chậm dậy thì

(+++) / (++++)

(-) đến(++)

Thiếu máu ảnh hưởng đến cuộc sống hàng ngày

Không

Biến dạng xương

Không hoặc nhẹ

Kiểu tổn thương gen

Nặng

Ví dụ: β00

Nhẹ

Ví dụ: β++

Phối hợp tổn thương gen làm bệnh nhẹ hơn

Không

Ví dụ: β+/(α0β0)

Phối hợp tổn thương làm bệnh nặng hơn

Ví dụ: β+/(ααα β0)

Không

 

2.6. Chẩn đoán biến chứng

a. Quá tải sắt:

- Sinh hóa máu: Dựa vào chỉ số Ferritin huyết thanh để đánh giá chung tình trạng quá tải sắt.

Ferritin (ng/ml)

Mức độ qui tải sắt

< 300

Bình thường

300 - 1000

Nhẹ

1000 - 2500

Trung bình

≥ 2500

Nặng

- Chụp cộng hưởng từ hạt nhân gan (MRI): Đánh giá tình trạng nhiễm sắt tại gan.

Sắt trong gan (LIC)

(mg sắt/g gan khô)

Mức độ qui tải sắt

< 2

Bình thường

2 - 7

Nhẹ

7 - 15

Trung bình

≥ 15

Nặng

(LIC: Liver Iron concentration - Nồng độ sắt trong gan)

- Chụp cộng hưởng từ hạt nhân tim (MRI): Đánh giá tình trạng nhiễm sắt tại tim.

MRI T2* (ms)

Mức độ qui tải sắt

> 20

Bình thường

15 - 20

Nhẹ

10 - 15

Trung bình

< 10

Nặng

(T2*: Là chỉ số đánh giá tình trạng nhiễm sắt tại tim qua kỹ thuật chụp cộng hưởng từ; đơn vị tính là ms (mili second - mili giây).

b. Suy tuyến nội tiết: Dựa vào lâm sàng và xét nghiệm.

- Đái tháo đường: Cần theo dõi định kỳ 6 tháng/lần.

Với người bệnh đã bị đái tháo đường thì cần xét nghiệm định kỳ hàng tháng để đánh giá hiệu quả điều trị.

- Tuyến yên: Cần theo dõi định kỳ 6 tháng/lần.

- Tuyến sinh dục: Cần theo dõi định kỳ hàng năm, bắt đầu khi trẻ được 13 tuổi đối với nữ và 14 tuổi đối với nam.

- Tuyến giáp, tuyến cận giáp: Cần theo dõi định kỳ hàng năm, bắt đầu khi người bệnh được 15 tuổi.

c. Tổn thương gan: Dựa vào lâm sàng và xét nghiệm.

- Xét nghiệm chức năng gan (định kỳ mỗi lần vào viện hoặc tối thiểu 3 tháng/lần).

- HBsAg, anti- HCV theo quy định về chỉ định xét nghiệm.

d. Tổn thương xương: Dựa vào lâm sàng và xét nghiệm.

- Chụp XQ xương: Đặc biệt xương dẹt (xương sọ, xương sườn, khung chậu, cột sống thắt lưng), xương bàn tay (đối với trẻ dưới 12 tuổi để đánh giá tốc độ trưởng thành).

- Đo mật độ xương trung ương: Cổ xương đùi, đốt sống thắt lưng.

Cần theo dõi và đánh giá lại định kỳ hàng năm.

e. Tổn thương tim mạch: Dựa vào lâm sàng và xét nghiệm.

- Đo điện tâm đồ, siêu âm tim.

Cần theo dõi và đánh giá lại định kỳ hàng năm, đối với trường hợp đã có biến chứng thì phải khám và làm xét nghiệm theo chỉ định.

f. Rối loạn đông cầm máu: Dựa vào lâm sàng và xét nghiệm.

Khi có biểu hiện lâm sàng nghi ngờ có rối loạn đông cầm máu, đặc biệt là bệnh nhân đã cắt lách cần lưu ý tình trạng tắc mạch.

2.7. Chẩn đoán phân biệt

a. Thiếu máu thiếu sắt: Cần phân biệt với thalassemia mức độ nhẹ.

- Tiền sử bản thân và gia đình không bị thiếu máu mạn tính.

- Lâm sàng: Có nguyên nhân (mất máu, giảm cung cấp sắt, tăng nhu cầu sắt…).

- Xét nghiệm:

+ Sinh hóa máu: Sắt giảm, ferritin giảm, transferrin tăng, khả năng gắn sắt toàn thể tăng, độ bão hòa transferrin giảm; bilirubin bình thường;

+ Thành phần huyết sắc tố: Bình thường.

b. Thiếu máu tan máu tự miễn:

- Tiền sử bản thân và gia đình không bị thiếu máu mạn tính.

- Lâm sàng: Bệnh diễn biến cấp tính, không bị biến dạng xương đầu, mặt.

- Xét nghiệm:

+ Tổng phân tích tế bào máu: Thiếu máu hồng cầu bình thường hoặc hồng cầu to;

+ Thành phần huyết sắc tố: Bình thường;

+ Nghiệm pháp Coomb trực tiếp, gián tiếp: Dương tính.

Lưu ý: Trong thalassemia, những người truyền máu nhiều lần cũng có thể có kết quả Coombs gián tiếp dương tính (do sinh kháng thể bất thường).

3. ĐIỀU TRỊ

3.1. Điều trị cơ bản:

a. Truyền khối hồng cầu:

- Bắt đầu truyền khi:

+ Hb < 70g/L trong hai lần xét nghiệm cách nhau trên 2 tuần;

+ Hb > 70g/L - 90g/L nhưng có các biến chứng như: Chậm phát triển, lách to nhiều, biến dạng xương, sinh máu ngoài tủy.

- Với bệnh nhân mức độ nặng nên duy trì huyết sắc tố trước truyền khoảng 90 g/L.

- Khoảng cách các đợt truyền máu: Mức độ nặng 2 - 5 tuần/đợt; mức độ trung bình 1 - 3 tháng/đợt (để hạn chế tình trạng huyết sắc tố giảm xuống quá thấp).

Lưu ý khi truyền khối hồng cầu:

- Xét nghiệm kháng nguyên hồng cầu ngoài hệ ABO để truyền máu hòa hợp kháng nguyên hệ hồng cầu (xem mục 2.2).

- Xét nghiệm sàng lọc kháng thể bất thường trước mỗi đợt truyền máu; Nếu người bệnh có kháng thể bất thường dương tính, cần thực hiện việc chọn máu phù hợp, tốt nhất là hòa hợp phenotype.

- Nên truyền khối hồng cầu lọc bạch cầu hoặc nghèo bạch cầu.

- Nên truyền khối cầu tươi (mới điều chế trong vòng 2 tuần).

b. Thải sắt

Tiêu chuẩn bắt đầu dùng thuốc thải sắt: Khi có một hoặc nhiều tiêu chuẩn sau:

- Người bệnh đã nhận ≥ 10 đơn vị khối hồng cầu.

- Ferritin huyết thanh ≥ 800ng/ml hoặc Ferritin huyết thanh ≥ 500ng/ml và người bệnh có nguy cơ tăng tích lũy sắt nhanh, như truyền máu định kỳ hàng tháng.

- Xét nghiệm MRI gan - tim có bằng chứng quá tải sắt (LIC ≥ 5mg/g).

- Tuổi bệnh nhân: Tùy theo từng loại thuốc thải sắt.

Tiêu chuẩn ngừng điều trị thải sắt: Khi ferritin < 300 ng/mL hoặc LIC < 3mg/g.

Các thuốc thải sắt:

(1) Deferrioxamin (tên khác là deferoxamine):

+ Liều lượng: Trẻ em 20 - 40 mg/kg/ngày; Người lớn: 40 - 60 mg/kg/ngày;

+ Cách dùng: Tiêm dưới da hoặc truyền tĩnh mạch liên tục 8 - 12 giờ/ngày, 5-6 ngày/tuần. Trường hợp quá tải sắt nặng thì dùng liên tục cả tuần.

Thận trọng:

+ Không nên dùng cho trẻ dưới 3 tuổi (do có nguy cơ làm chậm phát triển hệ xương), người bệnh đang có biểu hiện nhiễm trùng, người bệnh đang bị viêm gan cấp hoặc suy gan;

+ Với phụ nữ có thai, có thể sử dụng thuốc trong 3 tháng giữa và cuối chu kỳ thai, không dùng trong 3 tháng đầu.

(2) Deferipron: Sử dụng thuốc này khi thuốc Deferrioxamin không hiệu quả.

+ Liều lượng: Tối đa 75mg/kg/ngày;

+ Cách dùng: Uống, chia 3 lần/ngày;

+ Thận trọng: Không dùng cho phụ nữ có thai, không dùng cho trẻ dưới 6 tuổi. Nên cân nhắc khi sử dụng cho trẻ dưới 10 tuổi (do chưa có dữ liệu nghiên cứu về ảnh hưởng của thuốc);

+ Tác dụng phụ: Có thể gặp các triệu chứng như đau khớp, giảm bạch cầu hạt trung tính, nôn, thay đổi vị giác, chán ăn, tổn thương gan…

Kết hợp 2 thuốc thải sắt Deferrioxamin và Deferipron:

+ Chỉ định: Khi dùng liệu pháp 1 thuốc không hiệu quả hoặc khi người bệnh có tình trạng nhiễm sắt nặng hoặc đã có biến chứng tim mạch do quá tải sắt.

(3) Deferasirox: Nếu có thể thì nên lựa chọn điều trị ngay từ đầu.

+ Liều lượng trung bình:

Dạng bào chế viên nén phân tán: 20mg - 30mg/kg/ngày;

Dạng bào chế viên nén bao phim: 14mg - 21 mg/kg/ngày.

+ Cách dùng: Uống 1 lần/ngày, trước ăn 30 phút;

+ Thận trọng: Không dùng cho phụ nữ có thai, người bệnh bị suy thận; không nên sử dụng cho trẻ dưới 2 tuổi (vì chưa đủ cơ sở dữ liệu về độ an toàn);

+ Tác dụng phụ: Có thể gặp các triệu chứng đau bụng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, co thắt (thường kéo dài < 1 tuần), phát ban, tăng creatinin.

3.2. Ghép tế bào gốc đồng loài

- Là phương pháp điều trị triệt để, có hiệu quả cao.

- Chỉ định ghép tế bào gốc: Thalassemia mức độ nặng, dưới 16 tuổi, chưa có quá tải sắt mức độ nặng và có người cho tế bào gốc phù hợp HLA.

3.3. Điều trị hỗ trợ

a. Cắt lách:

- Nguyên tắc: Không khuyến khích việc cắt lách, cố gắng trì hoãn càng lâu càng tốt vì sau cắt lách người bệnh có nguy cơ huyết khối, nhiễm trùng.

- Chỉ cân nhắc cắt lách trong các trường hợp sau:

+ Khi người bệnh tăng nhu cầu truyền máu > 200 ml/kg/năm để giữ Hb đạt > 90g/L sau truyền (không kèm các nguyên nhân khác có thể làm giảm Hb);

+ Tăng tình trạng quá sắt (mặc dù người bệnh vẫn đang thải sắt theo phác đồ);

+ Lách quá to gây cản trở sinh hoạt hàng ngày hoặc gây đau cho người bệnh;

+ Giảm bạch cầu hoặc tiểu cầu do cường lách.

- Lưu ý:

+ Không nên cắt lách cho trẻ dưới 5 tuổi;

+ Người bệnh nên được tiêm phòng các vắc xin phòng viêm phổi (Pneumococcal), viêm màng não mủ (Meningococcal), não mô cầu, cúm (hemophilus influenza typ B) trước khi cắt lách ít nhất 3 tuần. Nên tiêm nhắc lại vaccine phòng viêm phổi, viêm não sau mỗi 5 năm;

+ Người bệnh có nguy cơ nhiễm trùng cao nhất trong thời gian 1 - 4 năm ngay sau cắt lách;

+ Người bệnh có nguy cơ huyết khối cao nhất trong thời gian 2 tuần đầu sau cắt lách và trong suốt 6 tháng sau cắt lách.

b. Thuốc tăng tạo HbF (α2/γ2)

- Mục đích: Thuốc làm tăng tổng hợp chuỗi γ-globin để kết hợp với chuỗi α-globin dư thừa tạo thành HbF, hiệu quả là giảm bớt lượng chuỗi α-globin dư thừa trong Beta thalassemia, làm tăng chất lượng hồng cầu.

- Thuốc tăng tạo HbF:

+ Hydroxyurea: 10-20mg/kg/ngày;

+ Erythropoietin 10.000 UI/tuần.

- Chỉ định: Beta Thalassemia mức độ trung bình.

- Đánh giá: Hiệu quả tốt khi Hb tăng thêm 10g/L sau 6 tháng.

3.4. Điều trị biến chứng: Là một phần rất quan trọng để nâng cao tuổi thọ và chất lượng cuộc sống của người bệnh.

- Hiện nay, hầu hết người bệnh thalassemia đều có từ một đến nhiều biến chứng, phổ biến là suy các tuyến nội tiết, viêm gan (C, B), suy gan, tổn thương xương, suy tim,… Vì vậy, người bệnh cần được kiểm tra định kỳ, toàn diện để phát hiện sớm các biến chứng và được điều trị kịp thời, đầy đủ theo đúng phác đồ.

- Điều trị suy tuyến nội tiết bằng liệu pháp bổ sung hormon.

- Điều trị suy gan, viêm gan do nhiễm HBV, HCV theo đúng phác đồ đặc hiệu.

- Điều trị biến chứng xương khớp bằng thuốc bổ sung canxi, vitamin D, bisphosphonate (theo phác đồ điều trị chống loãng xương).

- Điều trị suy tim, tăng áp lực động mạch phổi, rối loạn nhịp… theo phác đồ đặc hiệu.

- Điều trị rối loạn đông máu tùy theo từng giai doạn và diễn biến cụ thể mà sử dụng phác đồ phù hợp.

3.5. Chế độ ăn uống

Tránh quá tải sắt bằng cách không uống các thuốc có chứa sắt, hạn chế ăn các thức ăn có nhiều sắt. Nên có chế độ ăn cân bằng giàu dinh dưỡng, nhiều rau quả tươi để bổ sung acid folic, bổ sung canxi, kẽm và vitamin D, vitamin E.

4. PHÒNG BỆNH

- Người bệnh thalassemia cần được khám và điều trị định kỳ để hạn chế các biến chứng của bệnh.

- Người bệnh và người mang gen bệnh thalassemia cần được tư vấn để không sinh ra con bị bệnh Thalassemia.

- Bộ Y tế đã có quy định chi tiết phác đồ sàng lọc trước sinh, xin tham khảo Quyết định số 1807/QĐ-BYT ngày 21/4/2020.

 

Phụ lục

QUI TRÌNH XÉT NGHIỆM SÀNG LỌC, CHẨN ĐOÁN THALASSEMIA

- MCV (mean corpuscular volume): Thể tích trung bình hồng cầu.

- MCH (mean corpuscular hemoglobin): Lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu.

- Thành phần huyết sắc tố ở người trưởng thành bình thường:

+ HbA1 (α2β2): 96-98%;

+ HbA2 (α2δ2): 0,5- 3,2%;

+ HbF (α2γ2): < 0,5%.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phạm Quang Vinh (2006), “Cấu trúc chức năng Tổng hợp huyết sắc tố”, ”Bệnh huyết sắc tố”, Bài giảng huyết học truyền máu, Nhà xuất bản Y học.

2. Nguyễn Công Khanh (2004) ”Bệnh Hemoglobin”, Huyết học lâm sàng nhi khoa, Nhà xuất bản Y học.

3. Androulla Eleftheriou, About Thalassemia, TIF, 2005

4. David J.Weatherall (2006), Disorders of globin synthesis: the Thalassemia, William Heamatology 7th edition, p. 633-66.

5. Guideline for the clinical management of Thalassemia (2008), Thalassemia International Ferderation, 2nd edition.

6. Guideline for the management of non transfusion dependent Thalassemia (2013), Thalassemia International Ferderation.

7. Emergency management of Thalassemia (2012), Thalassemia International Ferderation.

8. Fucharoen G (2004), A simplified screening strategy for Thalassemia and hemoglobin E in rural communities in South - East Asia, Bull World Health Organ, 82(5):364-72.

9. Kanokwan Sanchaisuriya, A Reliable Screening Protocol for Thalassemia and Hemoglobinopathies in Pregnancy, Am J Clin Pathol 2005;123:113-118.

10. Management of hemoglobin disorder (2007), Report of joint WHO - TIF meeting

11. Prevention of Thalassemia and other haemoglobin disorders, Volume 1 (2013), Thalassemia International Ferderation, 2nd edition.

12. Prevention of Thalassemia and other haemoglobin disorders, Volume 2 (2012), Thalassemia International Ferderation, 2nd edition.

13. Standards for the Clinical Care of Children and Adults with Thalassaemia in the UK (2008), United Kingdom Thalassaemia Society.

 

4. SUY TỦY XƯƠNG

1. ĐẠI CƯƠNG

Suy tủy xương là bệnh lý của tế bào gốc tạo máu với đặc điểm là giảm ba dòng tế bào máu ngoại vi do sự giảm sinh tế bào máu của tủy xương. Nguyên nhân gây bệnh gồm có 2 nhóm nguyên nhân chính là do bẩm sinh và mắc phải. Suy tủy xương mắc phải thường gặp do những nguyên nhân sau:

- Hóa chất: Benzene là hóa chất hàng đầu gây suy tủy và một số bệnh ung thư. Thuốc trừ sâu, diệt cỏ như DDT (Chorophenothanediclorodiphenyltricloroethane) và thuốc nổ TNT cũng có khả năng gây bệnh suy tủy.

- Virus: Có liên quan với bệnh suy tủy xương gồm: B19 parvovirus thường gây bất sản dòng hồng cầu. Epstein-Bar virus là virus gây nhiễm trùng tăng bạch cầu đơn nhưng cũng gây suy tủy. Các virus viêm gan cũng có thể gây suy tủy như HBV, HCV và các virus non-A, non-B, non-C.

- Tia xạ.

- Do thuốc: Có nhiều loại thuốc gây suy tủy xương nhưng tỉ lệ gây bệnh cao nhất là Chloramphenicol (có thể tới 1/20.000 người sử dụng), tiếp đến là quinacrin với tỉ lệ mắc là 28/1 triệu người sử dụng. Một số thuốc kháng viêm không steroid cũng có thể gây suy tủy xương với tần suất thấp hơn.

- Thai nghén: Một số trường hợp xuất hiện bệnh khi mang thai và có thể hồi phục sau khi sinh.

- Không rõ căn nguyên: Trên thực tế, có khoảng trên 90% các trường hợp suy tủy xương là chưa tìm được nguyên nhân.

- Suy tuỷ xương có thể phối hợp đồng thời hoặc tiến triển thành các bệnh lý huyết học khác: PNH, MDS, AML.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Lâm sàng

- Hội chứng thiếu máu: Da xanh, niêm mạc nhợt, mệt mỏi, chóng mặt, đau đầu, khó thở, khó tập trung, nhịp tim nhanh…

- Hội chứng xuất huyết: Xuất huyết đa hình thái, chủ yếu dưới da và niêm mạc, nhưng cũng có thể xuất huyết nội tạng.

- Hội chứng nhiễm trùng: Sốt, viêm loét miệng, nhiễm trùng da, mô mềm và các dấu hiệu nhiễm trùng cơ quan khác như hô hấp, tiết niệu…

2.2. Cận lâm sàng

a. Tế bào máu ngoại vi: Biểu hiện giảm 3 dòng ngoại vi, cụ thể:

- Giảm hồng cầu, huyết sắc tố.

- Hồng cầu bình sắc, kích thước bình thường.

- Giảm bạch cầu, chủ yếu giảm bạch cầu hạt trung tính, tăng tỉ lệ tế bào lympho.

- Giảm số lượng tiểu cầu.

- Giảm số lượng hồng cầu lưới.

b. Xét nghiệm tủy xương

- Trên xét nghiệm tủy đồ: Số lượng tế bào tủy giảm, giảm tế bào dòng hồng cầu, bạch cầu và mẫu tiểu cầu; tăng tỉ lệ tế bào lympho; không có tế bào ác tính.

- Xét nghiệm mô bệnh học tủy xương: Rất nghèo tế bào sinh máu, tủy sinh máu chủ yếu bị mỡ hóa ít xơ hóa, rải rác còn một số vùng có tế bào nhưng chủ yếu là lympho; không có tế bào lạ hoặc tế bào ác tính.

- Tế bào CD34 trong tủy giảm; tăng T CD8, giảm tỷ lệ CD4/CD8.

- Cấy cụm tế bào tủy có hiện tượng giảm tạo cụm.

- Định lượng TNF và INF trong dịch tủy tăng.

- Công thức nhiễm sắc thể, đứt gãy nhiễm sắc thể.

c. Các xét nghiệm định hướng nguyên nhân gây bệnh

- CMV (IgM, IgG), EBV (IgM, IgG), HBsAg, Anti HCV, HIV: Loại trừ nguyên nhân suy tủy xương do virus.

- Kháng thể kháng nhân (ANA), kháng thể kháng dsDNA: Loại trừ do bệnh hệ thống và tự miễn.

d. Xét nghiệm khác

- CD55/CD59 hồng cầu và bạch cầu.

- HLA để xem mức độ hoà hợp xét ghép tế bào gốc (những bệnh nhân có kế hoạch ghép tế bào gốc đồng loài).

2.3. Chẩn đoán xác định: Kết hợp tiêu chuẩn ở máu ngoại vi và sinh thiết tủy xương:

- Máu ngoại vi có hai trong 3 tiêu chuẩn sau:

+ Hemoglobin < 100g/L;

+ Tiểu cầu < 50G/L;

+ Bạch cầu trung tính < 1,5G/L.

- Mật độ tế bào tủy trên sinh thiết còn dưới 25%.

2.4. Chẩn đoán mức độ bệnh

a. Suy tủy xương thể nặng

- Mật độ tế bào tủy còn < 25% trên sinh thiết tủy xương, và

- Có hai 2 trong 3 tiêu chuẩn:

+ Bạch cầu trung tính < 0,5G/L;

+ Tiểu cầu < 20G/L;

+ Hồng cầu lưới < 20G/L.

b. Suy tủy xương thể rất nặng: Tiêu chuẩn như suy tủy xương thể nặng nhưng bạch cầu trung tính < 0,2G/L.

c. Thể trung bình: Không có đủ tiêu chuẩn của hai thể trên.

Lưu ý: Khái niệm giảm sinh tủy (Hypoplasia) được đánh giá chủ yếu qua mật độ tế bào tủy trên tiêu bản sinh thiết khi còn 25-50% nhưng dưới 30% so với người cùng giới và lứa cùng tuổi và ít có ý nghĩa tiên lượng về mặt lâm sàng.

2.5. Chẩn đoán phân biệt

a. Rối loạn sinh tủy

- Trên tủy đồ thấy số lượng tế bào tủy bình thường hoặc tăng, có rối loạn hình thái của các dòng tế bào máu, có thể gặp một tỉ lệ blast.

- Trên sinh thiết tủy có thể gặp sự khu trú bất thường của các tế bào đầu dòng - ALIPs (Abnormal Localization of Immature Precursors).

- Xét nghiệm nhiễm sắc thể có thể phát hiện bất thường.

b. Lơ xê mi cấp

- Lâm sàng cũng có hội chứng thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng.

- Máu ngoại vi: Phần lớn là có gặp một số tế bào blast ác tính.

- Sự khác biệt trên lâm sàng là có thể có gan, lách, hạch to.

- Xét nghiệm tủy đồ thấy có tế bào blast ác tính (với tỉ lệ ≥ 20%).

c. Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm

- Lâm sàng có thiếu máu, có thể có xuất huyết.

- Có thể giảm 2 hoặc 3 dòng ngoại vi.

- Có thể giảm các tế bào máu trong tủy.

- Khác biệt với suy tủy xương ở chỗ người bệnh thường có biểu hiện đái ra huyết sắc tố ban đêm và tan máu: Như tăng hồng cầu lưới máu ngoại vi, tăng bilirubin gián tiếp.

- Xét nghiệm CD55, CD59 trên màng hồng cầu và bạch cầu hạt (bằng kỹ thuật Flowcytometry) bị giảm là dấu hiệu đặc trưng để chẩn đoán bệnh.

3. ĐIỀU TRỊ

Bao gồm cả điều trị đặc hiệu và điều trị hỗ trợ.

3.1. Sơ đồ điều trị

3.2. Điều trị đặc hiệu

3.2.1. Ghép tế bào gốc tạo máu: Là phương pháp điều trị hiệu quả nhất hiện tại.

- Chỉ định:

+ Tuổi ≤ 55;

+ Có nguồn tế bào gốc phù hợp: Lựa chọn hàng một là nguồn tế bào gốc từ anh chị em ruột hòa hợp HLA hoàn toàn; Các lựa chọn khác (máu dây rốn, haplo, hoặc máu dây rốn kết hợp với haplo).

+ Người bệnh suy tủy xương nặng hoặc rất nặng.

- Những biến chứng liên quan đến ghép:

+ Các biến chứng sớm: Viêm loét niêm mạc, viêm tắc tĩnh mạch trên gan, nhiễm trùng, xuất huyết, tổn thương tạng: Viêm bàng quang chảy máu, độc cơ tim…, bệnh ghép chống chủ, hội chứng mọc mảnh ghép, thải ghép, mảnh ghép mọc kém, CMV tái hoạt động...;

+ Các biến chứng muộn: Ung thư thứ phát, bệnh ghép chống chủ, nhiễm trùng, suy chức năng các tuyến nội tiết...

3.2.2. Các phương pháp điều trị đặc hiệu không phải ghép tế bào gốc đồng loài:

- Bệnh nhân không điều trị bằng phương pháp ghép tế bào gốc đồng loài, tùy thuộc vào khả năng cung cấp thuốc tại những cơ sở điều trị cũng như điều kiện của người bệnh có thể sử dụng các phác đồ dựa trên:

+ Các thuốc ức chế miễn dịch như ATG (Anti thymocyte globulin) có nguồn gốc từ thỏ hoặc ngựa, Cyclosporin A, …;

+ Các thuốc kích thích sinh tế bào máu như Androgen, Eltrombopag, G-CSF…

3.2.2.1. Các phác đồ ức chế miễn dịch:

a. ATG (anti thymocyte globulin) có nguồn gốc từ thỏ hoặc ngựa kết hợp cyclosporin: ATG ngựa kết hợp Cyclosporin A là phác đồ ức chế miễn dịch có hiệu quả cao nhất. Có thể sử dụng ATG thỏ để thay thế.

- ATG ngựa (Horse antithymocyte globulin hay viết tắt hATG) 40mg/kg/ngày trong 4 ngày.

Hoặc ATG thỏ (Rabbit antithymocyte globulin): Chú ý có 2 loại

+ Viết tắt rATG: 3,5 - 15mg/kg/ngày trong 5 ngày;

- Cyclosporin A 10mg/kg/ngày chia 2 cách 12 giờ. Duy trì nồng độ thuốc từ 200-400ng/ml trong 6 tháng đầu, sau đó giảm dần liều duy trì thêm tối thiểu 6 tháng tới 12 tháng, hoặc có thể kéo dài tuỳ mức độ đáp ứng và phụ thuộc liều CSA.

- Có thể sử dụng methylprednisolone 1mg/kg/ngày trong 14 ngày đầu, giảm dần liều và ngừng thuốc trong 2 tuần tiếp theo để dự phòng phản ứng huyết thanh với ATG.

- Lưu ý:

+ Các tác dụng phụ có thể có của cyclosporin A là: Tăng huyết áp, run, rậm lông, hạ magiê máu, tăng men gan, suy thận, đau nhức xương, co giật… (điều trị khi có biểu hiện hoặc dự phòng các tác dụng phụ);

+ Xét nghiệm theo dõi: Tế bào máu hàng ngày; đường máu, kali, calci, magiê máu, chức năng thận, enzym gan 1-2 lần/tuần; nồng độ cyclosporin A 1 lần/ tuần, trừ trường hợp đặc biệt có tác dụng phụ gây độc gan, thận cần định lượng theo diễn biến để chỉnh liều thuốc.

b. Cyclosporin A đơn trị: Có thể sử dụng cho các bệnh nhân có thể trạng yếu, bệnh kết hợp, suy giảm chức năng các cơ quan như gan, thận, tim mạch…

3.2.2.2. Sử dụng các chất kích thích sinh máu

a. Eltrombopag: Là chất chủ vận thụ thể của Thrombopoietin (TPO). Được chỉ định dùng kết hợp với ATG và cyclosporin A trong điều trị hàng một hoặc ở các bệnh nhân tái phát/ không đáp ứng với các phương pháp điều trị trước đó (không nên chỉ định ở những bệnh nhân có tổn thương nhiễm sắc thể số 7).

- Liều khởi đầu 25-50mg/ngày nếu sau 2 tuần không đáp ứng có thể tăng thêm 50mg.

- Liều tối đa: 150mg/ngày (người lớn, trẻ > 12 tuổi), 75mg/ngày (6-11 tuổi), 2,5mg/kg (2-5 tuổi). Tuy nhiên, với người châu Á, liều có thể giảm đi 1/2 so với liều chuẩn theo khuyến cáo của Viện sức khỏa Hoa Kỳ.

- Đánh giá đáp ứng điều trị khi: Hemoglobin > 100g/L, số lượng tiểu cầu > 50 G/L, bạch cầu trung tính > 1 G/L.

b. G-CSF: Được dùng kết hợp với các phác đồ *ức chế miễn dịch để rút ngắn thời gian giảm bạch cầu hạt và có giá trị dự đoán sớm nhóm bệnh nhân không đáp ứng với điều trị hàng một.

c. Androgen: Có tác dụng làm tăng lượng huyết sắc tố (thường có hiệu quả trên người bệnh thể trung bình).

3.3. Điều trị hỗ trợ

a. Truyền máu:

- Truyền khối hồng cầu khi huyết sắc tố dưới 80g/L, duy trì ở mức 90-100g/L.

- Truyền khối tiểu cầu khi tiểu cầu < 10G/L hoặc có tình trạng xuất huyết trên lâm sàng; tốt nhất là truyền tiểu cầu từ 1 người cho.

- Nếu có kế hoạch ghép tế bào gốc thì cần truyền chế phẩm máu được chiếu xạ, lọc bạch cầu và xét nghiệm CMV IgM âm tính.

b. Dự phòng và điều trị nhiễm trùng

- Người bệnh nằm phòng sạch, cách ly với những người bệnh nhiễm trùng khác.

- Dự phòng kháng sinh (nhóm quinolon, colistin, neomycin,… chống nấm đường uống (Itraconazole, voriconazole hoặc posaconazole,…).

- Khi có biểu hiện nhiễm trùng người bệnh cần được sử dụng kháng sinh phổ rộng sớm đồng thời với việc phân lập vi khuẩn hoặc nấm từ những bệnh phẩm nghi ngờ.

- Truyền khối bạch cầu hạt trong trường hợp nhiễm trùng quá nặng, đe doạ đến tính mạng bệnh nhân.

c. Các điều trị hỗ trợ khác

- Thải sắt khi Ferritin > 800 ng/ml (tham khảo thêm bài Bệnh huyết sắc tố). Có thể sử dụng các loại thuốc thải sắt khác nhau, nhưng thường dùng là desferrioxamine với liều 20-60mg/kg/ngày hoặc deferiprone 75mg/kg/ngày.

- Điều trị các biến chứng và tác dụng phụ của các thuốc điều trị như hạ áp, giảm đường máu, bổ sung canxi, magne, kali…

4. THEO DÕI ĐIỀU TRỊ

4.1. Lâm sàng:

- Tình trạng thiếu máu, xuất huyết và dấu hiệu nhiễm trùng.

4.2. Cận lâm sàng:

- Tổng phân tích tế bào máu, hồng cầu lưới; Sinh hóa máu: Acid uric, ure, creatinin, billirubin, GOT/GPT, điện giải đồ, magie, sắt, ferritin, định lượng nồng độ thuốc (cyclosporin A,...) 1-2 lần/ tuần với trường hợp điều trị nội trú và hàng tháng với điều trị ngoại trú.

- Đánh giá rối loạn đường huyết và calci máu sau mỗi 3 tháng sau điều trị.

- Bộ mỡ máu: Đánh giá trong vòng 3 tháng sau điều trị. Kiểm tra định kì mỗi 3 tháng trong trường hợp bệnh nhân có tiền sử rồi loạn mỡ máu hoặc kiểm tra sau 6 tháng với trường hợp không rối loạn.

- Huyết tuỷ đồ, sinh thiết tuỷ xương, công thức nhiễm sắc thể: Đánh giá lại sau 1 năm/lần, trừ trường hợp bệnh nghi ngờ tái phát hoặc chuyển thể.

- Xét nghiệm CD55/CD59: Mỗi 6 tháng đối với các trường hợp trước đó âm tính, 3 tháng với các trường hợp trước đó dương tính.

- Xét nghiệm vi sinh: EBV, CMV trong trường hợp nghi ngờ virus tái hoạt động; xét nghiệm lại HBV, HCV, HIV theo khuyến cáo trong trường hợp bệnh nhân có tiền sử truyền máu nhiều lần.

4.3. Đáp ứng điều trị sau điều trị

a. Sau ghép tế bào gốc: Theo hướng dẫn ghép tế bào gốc ở bệnh Suy tuỷ xương.

b. Sau điều trị ức chế miễn dịch ATG

 

Suy tủy xương mức độ nặng

Suy tủy xương khác

CR

(đáp ứng hoàn toàn)

Số lượng Tiểu cầu > 150 G/L.

Số lượng BCHTT > 1,5 G/L.

Lượng Hb bình thường

Số lượng Tiểu cầu > 150 G/L.

Số lượng BCHTT > 1,5 G/L.

Lượng Hb bình thường

PR

(đáp ứng một phần)

Không phụ thuộc truyền máu

Không phụ thuộc truyền máu

Cải thiện các dòng tế bào

Không đáp ứng

Bệnh nhân có đầy đủ tiêu chuẩn của suy tuỷ xương mức độ nặng

Không đáp ứng các tiêu chí trên

- Trường hợp sau điều trị hATG được 3-6 tháng: Nếu tình trạng bệnh nhân chưa đáp ứng cần xem xét điều trị miễn dịch lần 2 bằng rATG hoặc có kế hoạch ghép tế bào gốc khác (ghép không cùng huyết thông không phù hợp HLA, máu dây rốn, haplotype, hoặc kết hợp các nguồn ghép,…) càng sớm càng tốt.

4. TIÊN LƯỢNG

- Người bệnh suy tủy xương thể rất nặng với bạch cầu trung tính giảm dưới 0,2G/L đáp ứng rất kém với các thuốc ức chế miễn dịch và có tiên lượng rất xấu. Người bệnh suy tủy thể nặng có tỉ lệ tử vong 25% trong vòng 4 tháng đầu và 50% trong vòng 1 năm nếu không ghép tế bào gốc.

- Người bệnh được ghép tế bào gốc có tỉ lệ đáp ứng chung khoảng 70%.

- Người bệnh điều trị ATG kết hợp CSA thì cải thiện được 70%; nhưng sau 10 năm thì có khoảng 40% tiến triển thành đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm, rối loạn sinh tủy hoặc lơ xê mi cấp.

- Người bệnh chỉ điều trị triệu chứng khi không đáp ứng với các phương pháp điều trị đặc hiệu có tỉ lệ tử vong khoảng 80% trong vòng 2 năm.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Hà Thanh, suy tủy xương, bài giảng Huyết học - Truyền máu sau đại học (2019), nhà xuất bản y học: 224-234.

2. Brodsky.R.A (2009), Acquired Aplastic Anemia, Wintrobe’s Clinical Hematology1, pp 1180-1192.

3. DeZern A.E and Brodsky R.A. Clinical management of aplastic anemia. Rev Hematol. 2011 April; 4(2): 221-230.

4. George.B.S, Marshall A.L (2006), Aplastic anemia, William Hematology, 7, pp. 419-430.

5. Guidelines for the diagnosis and management of acquired aplastic anaemia, British Journal of Haematology, 2003, 123, 782-801.

6. MacMillan ML, Walters MC, Gluckman E. Transplant outcomes in bone marrow failure syndromes and hemoglobinopathies. Semin Hematol. Jan 2010;47(1):37-45.

7. Scheinberg P, Nunez O, Weinstein B, et al. Horse versus rabbit antithymocyte globulin in acquired aplastic anemia. N Engl J Med. Aug 4 2011;365(5):4308.

8. Young N.S and Maciejewski J.P (2005). Aplastic anemia. Hematology Basic principle and practice,4, pp 381-407.

9. Novartis. Eltrombopag tablets for oral use. Prescribing Information. March 2017.

10. Scheinberg P. and Young N.S. (2012). How I treat acquired aplastic anemia. Blood, 120(6), 1185-1196.

11. Peslak S.A., Olson T., and Babushok D.V. (2017). Diagnosis and Treatment of Aplastic Anemia. Current Treatment Options in Oncology, 18(12).

12. For the EBMT SAA Working Party, Ecsedi M., Lengline É., et al. (2019). Use of eltrombopag in aplastic anemia in Europe. Annals of Hematology, 98(6), 1341-1350.

13. Scheinberg P. (2018). Activity of eltrombopag in severe aplastic anemia. 2(21), 9.

14. Scheinberg P., Nunez O., Weinstein B., et al. (2011). Horse versus Rabbit Antithymocyte Globulin in Acquired Aplastic Anemia. New England Journal of Medicine, 365(5), 430-438.

15. Killick S.B., Bown N., Cavenagh J., et al. (2016). Guidelines for the diagnosis and management of adult aplastic anaemia. British Journal of Haematology, 172(2), 187-207.

16. Lee S.-E., Yahng S.-A., Cho B.-S., et al. (2016). Impact of pretransplant red cell transfusion on outcome after allogeneic stem cell transplantation in adult patients with severe aplastic anemia. Bone Marrow Transplantation, 51(10), 1323-1329.

17. Hayakawa, J., Kanda, J., Akahoshi, et al. (2017). Meta-analysis of treatment with rabbit and horse antithymocyte globulin for aplastic anemia. International Journal of Hematology, 105(5), 578-586.

 

5. ĐÁI HUYẾT SẮC TỐ KỊCH PHÁT BAN ĐÊM

1. ĐẠI CƯƠNG

- Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm (Paroxysmal noctural hemoglobinuria - PNH) là bệnh lý do phá hủy hồng cầu và giải phóng huyết sắc tố vào nước tiểu tại thời điểm ban đêm. Bệnh được coi là một tiền lơ xê mi (preleukemia).

- Là bệnh rối loạn đơn dòng mắc phải của tế bào gốc tuỷ xương, do đột biến gen PIG-A (phosphatidylinositol glycan class A) gây gián đoạn sinh tổng hợp GPI (glycosylphosphatidylinositol), làm thiếu hụt tất cả GPI protein gắn kết trên màng tế bào, đặc biệt là protein điều hoà bổ thể CD59 (chất ức chế màng phản ứng ly giải) và CD55 (yếu tố thúc đẩy tiêu huỷ), dẫn đến tăng nhạy cảm với bổ thể của tế bào, tan máu trong lòng mạch, thúc đẩy các yếu tố viêm và hệ thống thải hemoglobin.

- Hay gặp ở các nước châu Á, chủ yếu ở độ tuổi từ 30-59.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Lâm sàng

a. Tan máu trong lòng mạch

- Thường biểu hiện tan máu mạn tính trong lúc ngủ nên nước tiểu sẫm màu vào buổi sáng do đái huyết sắc tố. Tuy nhiên, chỉ có 25% trường hợp có huyết sắc tố.

- Biểu hiện tan máu tăng khi có nhiễm trùng hoặc do một số yếu tố khác kích hoạt bổ thể làm tăng tan máu gây cơn tan máu.

b. Huyết khối

- Là nguyên nhân chính gây tử vong. Huyết khối xuất hiện chủ yếu ở các trường hợp tế bào dòng bạch cầu hạt thiếu hụt > 50% CD55 và CD59; thường gặp huyết khối tĩnh mạch ổ bụng, tĩnh mạch não và nhồi máu phổi có thể đe dọa tính mạng người bệnh; ít gặp hơn là huyết khối tĩnh mạch sâu ở chi, huyết khối tĩnh mạch mào tinh hoàn và xoang hang gây căng cứng dương vật; tắc tĩnh mạch dưới da giống phát ban.

c. Giảm chức năng tuỷ xương

- Biểu hiện suy tuỷ xương (50-60% bệnh nhân) hoặc thiếu máu dai dẳng trong rối loạn sinh tủy (15-20%).

- Bệnh PNH có thể có phối hợp suy tuỷ xương (STX); thường gặp ở người trẻ châu Á; biểu hiện: Thiếu máu, hồng cầu lưới giảm, có thể kèm theo bạch cầu và tiểu cầu giảm.

- Người bệnh suy tuỷ xương sau điều trị thuốc ức chế miễn dịch có thể tiến triển thành đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm.

- Bệnh PNH có biểu hiện tắc mạch gặp khoảng 30% người bệnh châu Âu, nhưng dưới 15% ở người bệnh châu Á. Ngược lại, PNH liên quan tổn thương tuỷ xương như suy tuỷ hay gặp ở châu Á.

d. Các triệu chứng khác

- Thiếu máu, mệt mỏi do nhiều nguyên nhân.

- Bệnh thận mạn tính là hậu quả tan máu trong lòng mạch thời gian dài gây tắc vi mạch thận, lắng đọng sắt.

- Có thể biểu hiện tăng áp động mạch phổi mức độ nhẹ đến trung bình.

- Rối loạn co bóp thực quản, rối loạn cương dương.

- Hiếm gặp: Gan và lách to.

2.2. Xét nghiệm

a. Đếm tế bào dòng chảy (Flow cytometry)

- Cho thấy có thiếu hụt CD55 và CD59 (các protein GPI-A) ở các hồng cầu ngoại vi, đó là căn cứ để chia ra các thể bệnh.

- Có thể thấy có thiếu hụt CD55 và CD59 ở các bạch cầu hạt và/hoặc các bạch cầu mono. Tỷ lệ quần thể thiếu hụt CD55 và CD59 liên quan thuận với nguy cơ tắc mạch (nguy cơ tăng cao gấp 8 lần ở nhóm thiếu hụt > 50% so với nhóm bệnh nhân thiếu hụt < 50%).

- Ngoài ra, có thể phát hiện sự thiếu hụt của các GPI-A khác như CD16, CD24 ở bạch cầu hạt và CD14, CD24 ở bạch cầu mono.

b. Đếm tế bào dòng chảy độ phân giải cao (High resolution Flow cytometry) FLAER (fluorescein-tagged proaerolysin)

Có thể phát hiện được quần thể rất nhỏ tế bào đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm với tỷ lệ khoảng 0,003%. Đặc biệt, trong trường hợp đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm kết hợp với suy tủy xương hoặc rối loạn sinh tủy có số lượng bạch cầu thấp.

c. Xét nghiệm tủy xương

- Chỉ định trong trường hợp: Giảm các dòng tế bào máu nặng.

- Trường hợp STX-PNH: Tủy nghèo tế bào, nhưng dòng hồng cầu có thể tăng sinh tương đối.

- Xác định di truyền tế bào: Có khoảng 25% bệnh nhân PNH có bất thường.

2.3. Khuyến cáo sàng lọc người bệnh mắc đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm

- Người bệnh có biểu hiện đái huyết sắc tố.

- Người bệnh có biểu hiện tan máu trong lòng mạch, tăng LDH nhưng xét nghiệm Coombs âm tính; xét nghiệm sắt và ferritin có thể bình thường hoặc tăng.

- Người bệnh có huyết khối tĩnh mạch ở vị trí bất thường kèm bằng chứng tan máu trong lòng mạch:

+ Hội chứng Budd-Chiari;

+ Huyết khối tĩnh mạch (tĩnh mạch mạc treo, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch não, tĩnh mạch ngoại vi...).

- Người bệnh suy tủy xương: Khi bắt đầu chẩn đoán và hàng năm dù không có biểu hiện tan máu.

- Người bệnh rối loạn sinh tủy thể thiếu máu dai dẳng, giảm các tế bào máu.

- Người bệnh có biểu hiện nuốt khó hoặc đau bụng kèm theo có biểu hiện của tan máu trong lòng mạch.

2.4. Các xét nghiệm trong chẩn đoán và xử trí PNH

Những trường hợp có biểu hiện lâm sàng của tan máu (Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm cổ điển và đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm kết hợp với suy tủy xương):

- Tại thời điểm chẩn đoán, cần xét nghiệm CD55 và CD59, cả dòng hồng cầu và bạch cầu hạt.

- Sau khi đã được chẩn đoán, cần xét nghiệm CD55 và CD59 hai tháng/lần trong 2 năm, sau đó mỗi năm một lần nếu người bệnh ổn định.

- Nếu có bằng chứng của lâm sàng tiến triển, cần tiến hành thêm những xét nghiệm khác.

2.5. Chẩn đoán xác định

- Hồng cầu và bạch cầu có thiếu hụt CD55 và CD59.

- Tổng phân tích tế bào máu: Thấy giảm hồng cầu; có thể giảm bạch cầu, tiểu cầu và hồng cầu lưới.

- LDH, bilirubin huyết thanh tăng.

- Tuỷ đồ, sinh thiết tuỷ xương: Có thể có hình ảnh giảm sinh hoặc rối loạn sinh tủy.

- Phân tích di truyền tế bào: Có thể có bất thường trong rối loạn sinh tủy.

3. XẾP LOẠI

Bảng 3: xếp loại đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm của nhóm nghiên cứu thế giới như sau:

Xếp loại

PNH cổ điển

PNH kết hợp tổn thương tủy xương

PNH không có biểu hiện lâm sàng

Mức độ tan máu trong lòng mạch

Nước tiểu đỏ rõ

(đái huyết sắc tố đại thể thường xuyên và kéo dài)

Nhẹ đến trung bình

(đái huyết sắc tố đại thể thường xuyên và kéo dài)

Không có bằng chứng lâm sàng hay xét nghiệm hóa sinh có tan máu trong lòng mạch.

Tỷ lệ tan máu trong lòng mạch

Nước tiểu đỏ (đái máu đại thể, tăng cao LDH)

Mức độ nhẹ (các xét nghiệm tan máu thường biểu hiện bất thường tối thiểu)

Không có biểu hiện lâm sàng hay bằng chứng trên trên xét nghiệm của tan máu trong lòng mạch.

Tuỷ xương

Hồng cầu tuỷ xương tăng sinh với hình thái bình thường hoặc gần bình thường (hiếm gặp bất thường nhiễm sắc thể)

Có kết hợp tổn thương tuỷ xương (Suy tuỷ xương hoặc rối loạn sinh tuỷ)

Có kết hợp tổn thương tuỷ xương (Suy tuỷ xương hoặc rối loạn sinh tuỷ)

Đếm tế bào dòng chảy (Flow cytometry: FC)

Tỷ lệ dòng bạch cầu hạt thiếu hụt CD55 và CD59 > 50%

Tỷ lệ dòng bạch cầu hạt thiếu hụt CD55 và CD59 < 50%.

Tỷ lệ dòng bạch cầu hạt thiếu hụt CD55 và CD59 rất thấp < 1%, phải xét nghiệm bằng FC độ phân tích cao.

Ghi chú: Để xếp loại thể bệnh PNH cần xét nghiệm tế bào dòng chảy dòng bạch cầu, không phải hồng cầu do có thể sai số vì một số hồng cầu thiếu hụt protein GPI-A đã bị phá hủy bởi bổ thể hoặc truyền máu ảnh hưởng tới đánh giá quần thể hồng cầu.

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Phương hướng điều trị

Hiện nay, chiến lược điều trị cho PNH có sự thay đổi duy nhất là điều trị ức chế bổ thể và ghép tế bào gốc đồng loài.. Ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài được lựa chọn nếu nhóm thuốc bổ thể không có sẵn và cho bệnh nhân PNH có suy tủy xương nặng. Điều trị ức chế miễn dịch cho bệnh nhân PNH có suy tủy xương để cải thiện tổn thương tuỷ xương.

a. Đái huyết sắc tố niệu kịch phát ban đêm cổ điển

- Ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài được đánh giá là phương pháp có hiệu quả cao nhất giúp khỏi được bệnh.

b. Đái huyết sắc tố niệu kịch phát ban đêm không có biểu hiện lâm sàng

Không có điều trị đặc hiệu cho PNH; tập trung vào điều trị ức chế miễn dịch nhằm cải thiện các tế bào máu.

c. Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm có suy tuỷ xương

- Hướng điều trị gồm ghép tế bào gốc đồng loài hoặc cyclophosphamid liều cao hoặc điều trị ATG kết hợp cyclosporin A.

- Nếu người bệnh đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm chưa đủ tiêu chuẩn xếp nhóm suy tủy xương nặng thì theo dõi hoặc điều trị thuốc ức chế miễn dịch.

4.2. Điều trị cụ thể

4.2.1. Điều trị thiếu máu

- Trước khi bắt đầu điều trị cần phải đánh giá để có hướng điều trị: Mức độ thiếu máu do tan máu hay do giảm chức năng tủy xương. Có thiếu sắt do đái huyết sắc tố hay không.

- Điều trị thiếu máu: Truyền khối hồng cầu, bổ sung sắt trong trường hợp sắt giảm.

4.2.2. Điều trị tan máu: trong điều kiện Việt Nam

- Methylprednisolone: Có thể điều trị 1 thời gian ngắn (1 tuần) với liều thấp (10-20mg methylprednisolone) các trường hợp tan máu cấp.

d. Điều trị hỗ trợ:

- Truyền hồng cầu khối mà không cần hồng cầu rửa.

- Bổ sung acid folic 1-2mg/ ngày uống và vitamin B12 do tăng sinh dòng hồng cầu trong tuỷ xương.

- Bổ sung sắt uống khi thiếu sắt do mất sắt mạn tính do đái máu.

- Phòng và điều trị nhiễm trùng sớm bằng kháng sinh vì nhiễm trùng có thể gây cơn tan máu: Có thể dự phòng bằng kháng sinh đường uống hàng ngày.

4.2.3. Dự phòng huyết khối và điều trị huyết khối

a. Dự phòng huyết khối

- Chỉ định dự phòng: Trường hợp thiếu hụt CD55 và CD59 ở bạch cầu hạt > 50%; cần dự phòng bằng warfarin, duy trì INR (international normalized ratio): 2,0-3,0.

- Chống chỉ định dự phòng chống đông cho các trường hợp sau:

+ Bệnh diễn biến kéo dài mà chưa có biểu hiện huyết khối lần nào;

+ Người bệnh có nguy cơ chảy máu liên quan đến suy tuỷ.

b. Điều trị huyết khối

- Tắc mạch cấp: Điều trị chống đông bằng heparin.

- Hội chứng Budd-Chiari có huyết khối: Điều trị chống đông và can thiệp mạch.

- Những người bệnh có tiền sử huyết khối phải điều trị chống đông duy trì kéo dài.

Lưu ý: Trong trường hợp giảm tiểu cầu vẫn có thể phải điều trị chống đông, nếu cần sẽ truyền tiểu cầu hỗ trợ.

- Người bệnh thất bại với wafarin liều chuẩn, khi đó lựa chọn wafarin liều cao (duy trì INR từ 3,0-4,0) hoặc tiêm dưới da heparin trọng lượng phân tử thấp.

4.2.4. Điều trị trường hợp có tổn thương tủy xương

Những trường hợp có suy tủy xương hoặc rối loạn sinh tủy có thể điều trị thuốc ức chế miễn dịch.

4.2.5. Ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài

a. Chỉ định

- Suy tuỷ xương kết hợp đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm.

- Đái huyết sắc tố niệu kịch phát ban đêm có các biến chứng chính:

+ Huyết khối nguy hiểm đe dọa tính mạng, tái diễn nhiều lần;

+ Thiếu máu tan máu phụ thuộc truyền máu;

+ Chuyển thể như MDS hoặc lơ xê mi.

b. Một số vấn đề liên quan đến ghép

- Khuyến cáo phác đồ điều kiện hóa: Cyclophosphamid phối hợp ATG đối với người bệnh Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm/ Suy tuỷ xương. Thể đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm cổ điển, nên sử dụng phác đồ diệt tuỷ mạnh hơn.

- Ghép nửa hoà hợp không diệt tuỷ sử dụng cyclophosphamide sau ghép để giảm biến chứng GVHD hoặc kết hợp ghép nửa hoà hợp và máu dây rốn không cùng huyết thống... là lựa chọn nếu bệnh nhân không có người hiến phù hợp HLA.

- Không có các biến chứng đặc hiệu đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm liên quan đến ghép. Biến chứng ghép chống chủ (Graft-versus-host disease: GVHD): GVHD cấp mức độ nặng xảy ra ở 1/3 người bệnh ghép; tỷ lệ GVHD mạn khoảng 35%.

- Tỷ lệ đáp ứng nếu ghép từ anh chị em ruột phù hợp HLA khoảng 50-60%.

5. THEO DÕI

5.1. Lâm sàng: Tình trạng thiếu máu, xuất huyết, tan máu, tắc mạch.

5.2. Cận lâm sàng:

- Tổng phân tích tế bào máu, sinh hoá máu (glucose, chức năng gan, thận...), đông cầm máu trong mỗi lần khám, điều trị.

- Xét nghiệm CD55/CD59:

+ Đối với người bệnh có bằng chứng thiếu hụt CD55/CD59 đánh giá 6 tháng/lần trong vòng 2 năm hoặc khi có triệu chứng lâm sàng tiến triển, sau đó đánh giá 1 năm/lần nếu bệnh ổn định.

+ Đối với người bệnh điều trị Eculizumab: Đánh giá 1 năm/ lần hoặc khi lâm sàng thay đổi;

+ Đối với người bệnh sau ghép tế bào gốc: 3 tháng/ lần cho đến khi âm tính, sau đó giảm dần hàng năm, hoặc làm lại khi nghi ngờ tái phát.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bessler M, Hiken J. 2008. The pathophysiology of paroxysmal nocturnal haemoglobinuria. Hematology, 104-110.

2. Hillmen P. 2008. The Role of Complement Inhibition in PNH. Hematology,116-123.

3. Hillmen P. 2011. Chapter 11: Paroxysmal Nocturmal hemoglobinuria. Postgraduate Haematology, sixth edition (Victor Hoffbrand, Daniel Catovsky, Edwảd GD Tuddenham, Anthony Green).

4. Neal S. Young, 2009. Paroxysmal Nocturnal Haemoglobinuria and myelodysplastic syndrome: Clonal expansion of PIG-A mutant hematopoietic cells in bone marrow failure. Haematologica, 94(1): 3-7.

5. Rosse WF, Schirier SL, Landaw SA, 2013. Diagnosis and treatment of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Uptodate.

6. Parker CJ, 2010. Chapter 40: Paroxysmal Nocturmal hemoglobinuria. Williams Hematology eighth edition (Marshall, Thomas J.Kipps, Uri Seligsohn, Kenneth Kaushansky, Josef T. Prachal).

7. Hall C, Richards S, Hillmen P. Primary prophylaxis with warfarin prevents thrombosis in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH). Blood. 2003;102:3587-3591

8. Hill A, Kelly RJ, and Hillmen P, 2013. Thrombosis in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood, 121(25), 4985-4996.

9. Lucio Luzzatto. Recent advances in the pathogenesis and treatment of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. F1000 Research 2016, 5(F1000 Faculty Rev): 209. Last updated: 25 Dec 2016.

10. Anita Hill, Amy E. DeZern, Taroh Kinoshitaand Robert A. Brodsky. Paroxysmal nocturnal haemoglobinuria. Nature Reviews (2017). Vo. 3, Article No. 17028.

11. Morag Griffin, Judith Marshand Anita Hill. Concurrent treatment of aplastic anemia/paroxysmal nocturnal hemoglobinuria syndrome with immunosuppressive therapy and eculizumab: a UK experience. Haematologica 2018; 103-346.haem

12. Salvatrice Mancuso et alls. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: When delay in diagnosis and long therapy occurs. Hematology Reports 2018; 10:7523.

13. Dimitrios C. Mastellos, Edimara S. Reis, Despina Yancopoulou, Antonio M. Risitanoand John D. Lambris. Expanding complement therapeutics for the treatment of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Seminars in Hematology 2018.

 

6. THIẾU MÁU TAN MÁU TỰ MIỄN

1. ĐẠI CƯƠNG

Thiếu máu tan máu tự miễn là bệnh thiếu máu do đời sống của hồng cầu bị rút ngắn bởi sự xuất hiện tự kháng thể chống hồng cầu. Các kháng thể này có thể hoạt động ở 37ºC (kháng thể nóng) hoặc dưới 37ºC (kháng thể lạnh) và cũng có khi hoạt động ở cả hai mức nhiệt độ (kháng thể hỗn hợp). Tan máu tự miễn do kháng thể nóng chiếm đến trên 80-90% các trường hợp. Hồng cầu bị hủy do bị thực bào ở hệ thống liên võng nội mô hoặc do sự hoạt hóa bổ thể làm ly giải hồng cầu.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Lâm sàng

- Hội chứng thiếu máu: Thường xuất hiện nhanh có thể kèm theo sốt.

- Hội chứng hoàng đảm: Xuất hiện đồng thời với hội chứng thiếu máu.

- Gan, lách có thể to.

2.2. Cận lâm sàng

a. Máu ngoại vi

- Hồng cầu: Số lượng giảm, kích thước bình thường hoặc to; thiếu máu càng nặng thì kích thước hồng cầu có xu hướng càng to.

- Lượng huyết sắc tố và hematocrit giảm.

- Hồng cầu lưới tăng.

b. Sinh hóa

- Bilirubin tăng, chủ yếu tăng bilirubin gián tiếp.

- LDH tăng, haptoglobin giảm.

c. Xét nghiệm tủy đồ, sinh thiết tủy xương

Tủy, sinh giàu tế bào, dòng hồng cầu tăng sinh mạnh, hồng cầu lưới tủy tăng. Dòng bạch cầu hạt và mẫu tiểu cầu phát triển bình thường.

d. Xét nghiệm huyết thanh học

- Xét nghiệm Coombs trực tiếp dương tính với bản chất kháng thể là IgG, IgM, C3d, IgA, hoặc IgD.

- Xét nghiệm Coombs gián tiếp có thể dương tính (nếu dương tính nên sàng lọc định danh kháng thể bất thường).

- Cần định nhóm kháng nguyên ngoài hệ ABO để truyền máu hòa hợp phenotype.

- Sàng lọc kháng thể bất thường, định danh kháng thể bất thường.

- Xét nghiệm chọn máu để có đơn vị máu truyền phù hợp.

e. Các xét nghiệm bệnh lý tự miễn

Cần phải sàng lọc để phát hiện bệnh phối hợp:

- Kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng ds-DNA.

- Kháng đông nội sinh, kháng thể kháng phospholipid (anti beta2- glycoprotein IgM, IgG; anti cardiolipin IgM, IgG), Lupus Anticoagulation test.

- Kháng thể kháng tiểu cầu, kháng thể kháng bạch cầu trung tính...

3. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

3.1. Bệnh hồng cầu hình cầu bẩm sinh

- Lâm sàng cũng có hội chứng thiếu máu, hoàng đảm, nhưng thường biểu hiện mạn tính.

- Xét nghiệm tế bào máu thấy hồng cầu mất vùng sáng trung tâm, sức bền hồng cầu thường giảm; xét nghiệm Coombs trực tiếp âm tính.

3.2. Đái huyết sắc tố kích phát ban đêm

- Lâm sàng cũng có thiếu máu, hoàng đảm nhưng cơn tan máu thường về đêm, có từng đợt.

- Xét nghiệm cũng có tăng bilirubin gián tiếp, hồng cầu lưới tăng nhưng xét nghiệm Coombs trực tiếp âm tính; CD55, CD59 trên màng hồng cầu có thiếu hụt.

3.3. Tan máu trong bệnh hệ thống

- Có hội chứng thiếu máu và hội chứng hoàng đảm.

- Xét nghiệm Coombs trực tiếp có thể dương tính.

- Người bệnh thường có những tổn thương các cơ quan phối hợp như da, thận, khớp, tim…

- Kháng thể kháng nhân và dsDNA dương tính là xét nghiệm khẳng định bệnh. Khi nghi ngờ có thể làm thêm ANA 8 profile (anti dsDNA, anti RNP, anti Sm, anti SS-A/Ro, anti SS-B/La, anti Scl-70, anti CENP-B, anti Jo 1).

3.4. Tan máu trong bệnh U lympho

- Biểu hiện tan máu tự miễn, xét nghiệm Coombs trực tiếp dương tính. Tuy nhiên, người bệnh có thể nổi hạch (hay u), vã mồ hôi đêm, sút cân; xét nghiệm hạch hay u ngoài hạch phát hiện bệnh. Tình trạng này hay gặp nên với bệnh thiếu máu tan máu tự miễn, bao giờ cũng phải loại trừ u lympho đặc biệt là người bệnh lớn tuổi.

- Trường hợp này cần làm thêm các xét nghiệm để chẩn đoán và tiên lượng bệnh u lympho như nhuộm HE, nhuộm hóa mô miễn dịch sinh thiết hạch/ tủy xương; Xét nghiệm các IgA, IgG, IgM, IgE, Beta2 microglobulin, LDH; CT-scanner để tìm các tổn thương hạch trong nội tạng...

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Methylprednisolone

- Liều dùng: 1 - 2mg/kg/ngày. Khi có đáp ứng (huyết sắc tố > 80g/L) thì giảm liều dần (30% liều/ tuần).

- Trường hợp cơn tan máu rầm rộ, nguy cơ đe doạ tính mạng có thể dùng methylprednisolone liều cao (bolus):

+ Liều 1g/ngày trong 3 ngày; sau đó:

+ 3-4mg/kg/ngày trong 3-5 ngày;

+ 1-2mg/kg/ngày; khi có đáp ứng thì giảm dần liều và duy trì.

- Liều duy trì cần xác định riêng cho từng cá thể do đáp ứng thuốc khác nhau ở mỗi người bệnh nhằm đạt được sự cân bằng giữa hiệu quả và tác dụng phụ của thuốc.

- Có thể ngừng thuốc khi huyết sắc tố của người bệnh về bình thường với liều duy trì ở mức thấp (khoảng 4mg/ngày hoặc < 0,1mg/kg) trong 1 năm mà không có tái phát.

Lưu ý tác dụng phụ của thuốc, có thể dùng thuốc hỗ trợ: Chống loét dạ dày, hạ huyết áp, can xi, giảm đường huyết…

- Sau 3 tuần điều trị nếu không đáp ứng có thể kết hợp với các thuốc ức chế miễn dịch khác.

4.2. Các thuốc ức chế miễn dịch

- Azathioprine

+ Chỉ định: Bệnh không đáp ứng với điều trị corticoid;

+ Liều dùng: 50-100mg/ngày trong 4 tháng.

- Cyclophosphamid

+ Chỉ định: Bệnh không đáp ứng với điều trị corticoid;

+ Liều dùng: 50-200mg/ngày trong 3-6 tháng.

- Cyclosporin A: Liều dùng: 50-200mg/ngày trong 3-6 tháng.

- Vincristin: 1mg/tuần tối thiểu 3 tuần.

- Mycophenolate mofetil:

+ Liều dùng: 500mg - 2.000mg/ngày trong 1-3 tháng;

+ Lưu ý tác dụng giảm bạch cầu hoặc ức chế tủy xương của nhóm thuốc này, lúc đó nên dừng thuốc hoặc giảm liều. Dùng thuốc kích bạch cầu nếu bạch cầu giảm < 1 G/L.

4.3. Gamma globulin

- Chỉ định trong trường hợp cấp cứu: Cơn tan máu rầm rộ, đáp ứng kém với truyền máu và corticoid.

- Liều dùng: Tổng liều là 2g/kg (0,4g/kg/ngày x 5 ngàyhoặc 1g/kg/ngày x 2 ngày).

4.4. Cắt lách

Chỉ định trong trường hợp:

- Điều trị 3-6 tháng bằng corticoid và các thuốc ức chế miễn dịch thất bại hoặc phụ thuộc liều cao hay tác dụng phụ nặng nề của corticoid.

- Không có các bệnh lý nội khoa khác.

- Người bệnh tự nguyện.

Lưu ý: Sau cắt lách nếu không có đáp ứng thì tiếp tục sử dụng corticoid và các thuốc ức chế miễn dịch ban đầu.

4.5. Rituximab

- Là kháng thể đơn dòng chống CD20 của tế bào B lympho, làm giảm sản xuất kháng thể chống hồng cầu.

- Chỉ định khi các phương pháp điều trị ức chế miễn dịch và cắt lách không có hiệu quả.

- Liều dùng: 375mg/m2/tuần x 4 tuần (4 đợt điều trị).

4.6. Điều trị hỗ trợ

a. Truyền máu

- Nên truyền máu có lựa chọn đơn vị máu phù hợp nhất.

- Tốt nhất là truyền máu có hòa hợp thêm các nhóm máu ngoài hệ ABO (truyền hồng cầu phenotype).

- Nên truyền chậm và theo dõi sát các dấu hiệu lâm sàng.

b. Trao đổi huyết tương: Nhằm loại bỏ tối đa lượng kháng thể lưu hành trong máu, làm giảm mức độ tan máu trên lâm sàng.

c. Điều trị và dự phòng các biến chứng của thuốc và bệnh.

- Hạ huyết áp, giảm đường máu, bổ sung canxi, kali, các thuốc bảo vệ dạ dày…

- Lọc máu ngoài thận trong trường hợp có suy thận cấp.

d. Một số biện pháp điều trị khác như:

- Cắt tuyến ức, thuốc ức chế chuyển hóa Purine có tác dụng trên một số các trường hợp diễn biến dai dẳng.

- Khi bệnh nhân không đáp ứng với các phương pháp điều trị có thể sử dụng Cyclophosphamid liều 50mg/kg x 4 ngày có kèm theo kích bạch cầu.

4.7. Theo dõi trong qui trình điều trị

a. Lâm sàng: Đánh giá mức độ thiếu máu, màu sắc và số lượng nước tiểu, huyết áp, những biểu hiện ở dạ dày…

b. Cận lâm sàng:

- Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi, hồng cầu lưới 2-3 lần/ tuần;

- Các chỉ số đường huyết, điện giải, canxi, bilirubin, men gan, chức năng thận 1-2 lần/tuần;

- Xét nghiệm Coombs: 1 lần/ 1-2 tuần.

c. Các xét nghiệm cơ bản khác

- Xét nghiệm đông máu: Fibrinogen, PT, rAPTT, TT, D-Dimer, rượu để tầm soát các tình trạng rối loạn đông máu đi kèm trong bệnh cảnh bệnh rối loạn tự miễn.

- Xét nghiệm nước tiểu: Tổng phân tích nước tiểu, tế bào nước tiểu để đánh giá tình trạng toàn thân, chức năng thận.

- Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm bụng, X-quang phổi để chẩn đoán tình trạng toàn thân.

- Xét nghiệm nhóm máu, sàng lọc kháng thể bất thường, định danh kháng thể bất thường, xét nghiệm vi sinh (HCV, HBV, HIV) khi bệnh nhân có truyền máu và chế phẩm máu.