Quyết định 4653/QĐ-UBND HCM 2019 quy trình nội bộ giải quyết thủ tục hành chính thuộc Sở y tế

Thuộc tính văn bản
Quyết định 4653/QĐ-UBND của Ủy ban nhân dân Thành phố Hồ Chí Minh về việc phê duyệt Quy trình nội bộ giải quyết thủ tục hành chính thuộc phạm vi chức năng quản lý của Sở Y tế
Cơ quan ban hành: Ủy ban nhân dân TP. HCM Số công báo: Đang cập nhật
Số hiệu: 4653/QĐ-UBND Ngày đăng công báo: Đang cập nhật
Loại văn bản: Quyết định Người ký: Nguyễn Thành Phong
Ngày ban hành: 29/10/2019 Ngày hết hiệu lực: Đang cập nhật
Áp dụng: Đã biết Tình trạng hiệu lực: Đã biết
Lĩnh vực: Y tế-Sức khỏe , Hành chính

ỦY BAN NHÂN DÂN

THÀNH PH HỒ CHÍ MINH

-------------

Số: 4653/QĐ-UBND

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 29 tháng 10 năm 2019

 

 

QUYẾT ĐỊNH

Về việc phê duyệt quy trình nội bộ giải quyết thủ tục hành chính
thuộc phạm vi chức năng quản lý của Sở Y tế

------------

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

 

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07 tháng 8 năm 2017 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 01/2018/TT-VPCP ngày 23 tháng 11 năm 2018 của Bộ trưởng, Chủ nhiệm Văn phòng Chính phủ hướng dẫn thi hành một số quy định của Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;

Xét đề nghị của Sở Y tế tại Tờ trình số 5804/TTr-SYT ngày 21 tháng 10 năm 2019,

 

QUYẾT ĐỊNH:

 

Điều 1. Phê duyệt kèm theo Quyết định này 01 quy trình nội bộ giải quyết thủ tục hành chính thuộc phạm vi chức năng quản lý của Sở Y tế.

Danh mục và nội dung chi tiết của các quy trình nội bộ được đăng tải trên Cổng thông tin điện tử của Văn phòng Ủy ban nhân dân thành phố tại địa chỉ https://vpub.hochiminhcity.gov.vn/portal/KenhTin/Quy-trinh-noi-bo-TTHC.aspx.

Điều 2. Tổ chức thực hiện

1. Các quy trình nội bộ giải quyết thủ tục hành chính đã được phê duyệt là cơ sở để xây dựng quy trình điện tử, thực hiện việc tiếp nhận, giải quyết và trả kết quả thủ tục hành chính trên Cổng dịch vụ công và Hệ thống thông tin một cửa điện tử theo Nghị định số 61/2018/NĐ-CP tại các cơ quan, đơn vị.

2. Cơ quan, đơn vị thực hiện thủ tục hành chính có trách nhiệm:

a) Công khai đầy đủ, kịp thời, chính xác các quy trình nội bộ giải quyết thủ tục hành chính theo quyết định phê duyệt của Chủ tịch Ủy ban nhân dân thành phố tại trụ sở nơi tiếp nhận và trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính và trên Trang thông tin điện tử của cơ quan, đơn vị.

b) Tuân thủ theo quy trình nội bộ đã được phê duyệt khi tiếp nhận, giải quyết thủ tục hành chính cho cá nhân, tổ chức; không tự đặt thêm thủ tục, giấy tờ ngoài quy định pháp luật.

c) Thường xuyên rà soát, cập nhật các quy trình nội bộ giải quyết thủ tục hành chính chính được phê duyệt mới, sửa đổi, bổ sung, thay thế, hủy bỏ, bãi bỏ khi có biến động theo quy định pháp luật; không công khai quy trình nội bộ đã hết hiệu lực thi hành.

Điều 3. Hiệu lực thi hành

Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 4. Trách nhiệm thi hành

Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân thành phố, Giám đốc Sở Y tế, Ủy ban nhân dân quận, huyện, Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

Nơi nhận:

- Như Điều 4;

- Cục Kiểm soát TTHC (Văn phòng Chính phủ);

- TTUB: CT; các PCT;

- VPUB: CPVP;

- Trung tâm Tin học, Trung tâm Công báo;

- Lưu: VT, KSTT/N.

CHỦ TỊCH

 

 

 

 

 

Nguyễn Thành Phong

 

QUY TRÌNH NỘI BỘ GIẢI QUYẾT THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA SỞ Y T

(Ban hành kèm theo Quyết định số 4653/QĐ-UBND ngày 29 tháng 10 năm 2019

của Chủ tịch Ủy ban nhân dân thành phố)

 

DANH MỤC QUY TRÌNH NỘI BỘ

 

STT

Tên quy trình nội bộ

Lĩnh vực dân số và kế hoạch hóa gia đình

1

Cấp Giấy chứng sinh cho trường hợp trẻ được sinh ra tại nhà hoặc tại nơi khác mà không phải là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

 
 

QUY TRÌNH

Cấp Giấy chứng sinh cho trường hợp trẻ được sinh ra tại nhà hoặc tại nơi khác mà không phải là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

(Ban hành kèm theo Quyết định số 4653/QĐ-UBND ngày 29 tháng 10 năm 2019 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân thành phố)

 

I. THÀNH PHẦN HỒ SƠ

STT

Tên hồ sơ

Số lượng

Ghi chú

01

Đơn đề nghị cấp Giấy chứng sinh (theo Phụ lục số 02 Thông tư số 17/2012/TT-BYT)

01

Bản chính

 

 

II. NƠI TIẾP NHẬN, TRẢ KẾT QUẢ, THỜI GIAN VÀ LỆ PHÍ

Nơi tiếp nhận và trả kết quả

Thời gian xử lý

Lệ phí

Bộ phận Tiếp nhận hồ sơ - Trạm y tế phường, xã, thị trấn

Trong thời hạn 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận được đơn đề nghị

Không

 

 

III. TRÌNH TỰ XỬ LÝ CÔNG VIỆC

Bước công

việc

Nội dung công việc

Trách

nhiệm

Thời

gian

Hồ Sơ/Biểu mẫu

Diễn giải

 

Nộp hồ sơ

Cá nhân (bố, mẹ hoặc người thân của trẻ)

 

Theo mục I

Thành phần hồ sơ theo mục I

B1

Kiểm tra hồ sơ

Bộ phận

Tiếp nhận hồ sơ - Trạm y tế phường, xã, thị trấn

Giờ

hành

chính

BM 01

BM 02

BM 03

- Trường hợp hồ sơ đầy đủ và hợp lệ: Lập Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả; trao cho người nộp hồ sơ theo BM 01, thực hiện tiếp bước B2.

- Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ hoặc chưa hợp lệ: Hướng dẫn người nộp hồ sơ bổ sung, hoàn thiện hồ sơ và ghi rõ lý do theo BM 02.

- Trường hợp từ chối tiếp nhận hồ sơ: Lập Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ theo BM 03.

B2

Tiếp nhận hồ sơ

Bộ phận

Tiếp nhận hồ sơ- Trạm y tế phường, xã, thị trấn

0,25 ngày làm việc

Theo mục I BM 01

Hồ sơ theo quy định

Chuyển hồ sơ cho bộ phận chuyên môn

Tiếp nhận hồ sơ và chuyển cán bộ thụ lý hồ sơ

B3

Phân công thụ lý hồ sơ

Bộ phận chuyên môn giải quyết TTHC

0,25 ngày làm việc

Hồ sơ theo quy định

Bộ phận Chuyên môn tiếp nhận hồ sơ từ Bộ phận Tiếp nhận hồ sơ và phân công cán bộ thụ lý hồ sơ

B4

Thẩm định hồ sơ, đề xuất kết quả giải quyết TTHC

Cán bộ thụ lý hồ sơ

02 ngày làm việc

Theo mục I BM 01

- Hồ sơ trình

- Dự thảo kết quả

- Cán bộ thụ lý hồ sơ tiến hành xem xét, kiểm tra, xác minh việc sinh

- Tổng hợp, hoàn thiện hồ sơ, dự thảo giấy chứng sinh trình lãnh đạo trạm y tế xem xét

B5

Xem xét, ký duyệt

Lãnh đạo Trạm y tế

0,25 ngày làm việc

Giấy chứng sinh

Lãnh đạo trạm y tế xem xét hồ sơ, ký duyệt giấy chứng sinh

B6

Ban hành văn bản

Văn thư

0,25 ngày làm việc

Hồ sơ đã được duyệt

Kiểm tra, đóng dấu, thực hiện sao lưu (nếu có). Chuyển kết quả đến bộ phận một cửa.

B7

Trả kết quả, lưu hồ sơ, thống kê và theo dõi

Bộ phận

Tiếp nhận hồ sơ- Trạm y tế

Theo Giấy hẹn

Kết quả

- Trả kết quả cho Tổ chức/cá nhân.

- Thống kê, theo dõi.

 

 

IV. BIỂU MẪU

Các biểu mẫu sử dụng tại các bước công việc:

STT

Mã hiệu

Tên biểu mẫu

1

BM 01

Mẫu Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả.

2

BM 02

Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ

3

BM 03

Mẫu Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ

4

BM 04

Đơn đề nghị cấp Giấy chứng sinh (theo mẫu)

 

 

V. HỒ SƠ CẦN LƯU

STT

Mã hiệu

Tên biểu mẫu

1

BM 01

Mẫu Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả.

2

BM 02

Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung và hoàn thiện hồ sơ

3

BM 03

Mẫu Phiếu từ chối giải quyết tiếp nhận hồ sơ

4

//

Giấy chứng sinh

 

 

VI. CƠ SỞ PHÁP LÝ

- Thông tư số 17/2012/TT-BYT ngày 24 tháng 10 năm 2012 của Bộ Y tế quy định cấp và sử dụng Giấy chứng sinh, có hiệu lực từ ngày 01 tháng 01 năm 2013.

- Thông tư số 34/2015/TT-BYT ngày 27 tháng 10 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung Thông tư bổ sung Điều 2 Thông tư số 17/2012/TT-BYT ngày 24 tháng 10 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định cấp và sử dụng Giấy chứng sinh.

- Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành Luật bảo hiểm xã hội và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế.

- Thông tư 01/2018/TT-VPCP ngày 23 tháng 11 năm 2018 của Văn phòng Chính phủ hướng dẫn thi hành một số quy định của Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính.

 

MẪU GIẤY CHỨNG SINH

(Kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

 

Cơ sở KB,CB                                                         Số:...............................

Quyển số:......................

 

GIẤY CHỨNG SINH

 

Họ và tên mẹ/Người nuôi dưỡng:..................................................

Năm sinh:........................................................................................

Nơi đăng ký thường trú:....................................................................

........................................................................................................

- Mã số BHXH/Thẻ BHYT số....................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:...................................................................................................

Ngày cấp:.............. /............. /................. Nơi cấp:.......................

Dân tộc:.........................................................................................

Họ và tên cha:................................................................................

Đã sinh con vào lúc:...giờ...phút, ngày.... tháng.... năm.................................................................................................

Tại: ........................................................................................

Số con trong lần sinh này: .....................................................

Giới tính của con: ................................. Cân nặng: ...............

Dự định đặt tên con là: ..........................................................

Ghi chú: .................................................................................

 

.........., ngày ... tháng.... năm ......

 

Cha, mẹ, người nuôi dưỡng

(ký, ghi rõ họ tên)

Người đỡ đẻ

(ký, ghi rõ họ tên)

Người ghi phiếu

(ký, ghi rõ chức danh)

Thủ trưởng cơ sở y tế

(ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

 

Lưu ý:

- Giấy chứng sinh cấp lần đầu: Số:       Quyển số:      (nếu cấp lại)

- Tên dự định đặt có thể được thay đổi khi đăng ký khai sinh.

- Trong thời hạn 60 ngày, kể từ ngày sinh con, cha/mẹ hoặc người nuôi dưỡng phải đi khai sinh cho trẻ

 

Cơ sở KB, CB                                              Số:.................................

Quyển số:......................

 

 

GIẤY CHỨNG SINH

Họ và tên mẹ/Người nuôi dưỡng:...............................................................................................

Năm sinh:.........................................................................................

Nơi đăng ký thường trú:......................................................................

..........................................................................................................

- Mã số BHXH/Thẻ BHYT số.......................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:......................................................................................................

Ngày cấp:.............. /............. /................. Nơi cấp:.......................

Dân tộc:...........................................................................................

Họ và tên cha:...................................................................................

Đã sinh con vào lúc:...giờ...phút, ngày.... tháng.... năm....................................................................................................

Tại: ........................................................................................

Số con trong lần sinh này: .....................................................

Giới tính của con: ................................. Cân nặng: ...............

Dự định đặt tên con là: ..........................................................

Ghi chú: .................................................................................

 

.........., ngày ... tháng.... năm ......

 

Cha, mẹ, người nuôi dưỡng

(ký, ghi rõ họ tên)

Người đỡ đẻ

(ký, ghi rõ họ tên)

Người ghi phiếu

(ký, ghi rõ chức danh)

Thủ trưởng cơ sở y tế

(ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

 

Lưu ý:

- Giấy chứng sinh cấp lần đầu: Số:       Quyển số:      (nếu cấp lại)

- Tên dự định đặt có thể được thay đổi khi đăng ký khai sinh.

- Trong thời hạn 60 ngày, kể từ ngày sinh con, cha/mẹ hoặc người nuôi dưỡng phải đi khai sinh cho trẻ

 

 

HƯỚNG DẪN CÁCH GHI GIẤY CHỨNG SINH

 

1. Họ và tên mẹ hoặc người nuôi dưỡng: Ghi tên mẹ theo Giấy chứng minh nhân dân, hộ chiếu hoặc hộ khẩu bằng chữ in hoa, có dấu.

2. Năm sinh: Ghi năm sinh của mẹ hoặc người nuôi dưỡng theo năm dương lịch.

3. Nơi đăng ký thường trú, tạm trú: Ghi nơi đăng ký thường trú, tạm trú theo địa danh 4 cấp: Thôn/bản, xã/phường/thị trấn, quận/huyện, tỉnh/thành phố.

Trường hợp người nước ngoài có đăng ký thường trú, tạm trú tại Việt Nam thì ghi giống như người Việt Nam. Trường hợp người nước ngoài không đăng ký thường trú, tạm trú tại Việt Nam nhưng sinh sống ở vùng biên giới sang đẻ ở các cơ sở y tế của Việt Nam thì ghi tên tỉnh và nước nơi họ đang sinh sống.

4. Mã số BHXH/Thẻ BHYT số: Ghi số sổ BHXH hoặc mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiếm xã hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.

5. Số chứng minh nhân dân (CMND)/Hộ chiếu của mẹ hoặc người nuôi dưỡng: Ghi rõ số CMND đã được cấp, trong trường hợp không có giấy CMND mà có Hộ chiếu thì ghi số Hộ chiếu. Nếu không có CMND và Hộ chiếu thì bỏ trống. (Chỉ áp dụng quy định ghi số CMND hoặc số hộ chiếu đến khi cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số thẻ bảo hiểm y tế).

6. Dân tộc: Ghi rõ tên dân tộc của người mẹ hoặc người nuôi dưỡng như: Kinh, Tày, Nùng, Hoa hoặc các dân tộc khác.

7. Họ và tên cha: Ghi theo thông tin do người bệnh hoặc người nhà người bệnh cung cấp. Cơ sở y tế không phải chịu trách nhiệm về tính chính xác của thông tin về họ và tên người cha.

8. Đã sinh con vào lúc: Ghi giờ, phút, ngày, tháng, năm mà đứa trẻ sinh ra theo năm dương lịch.

9. Tại: Ghi tại nơi trẻ được sinh ra, cụ thể:

a) Trường hợp trẻ em được sinh ra tại bệnh viện, thì ghi tên bệnh viện và địa danh hành chính nơi trẻ em được sinh ra (Ví dụ: bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định). Trường hợp trẻ em được sinh tại cơ sở y tế khác thì ghi tên cơ sở y tế và địa danh hành chính 3 cấp nơi trẻ em sinh ra (Ví dụ: Trạm y tế xã Liên Bảo, huyện Vụ Bản, tỉnh Nam Định);

b) Trường hợp trẻ em dược sinh tại nhà thì ghi tại nhà và địa danh 3 cấp: cấp xã/phường, quận/huyện, tỉnh/thành phố (Ví dụ: tại nhà ở xã Liên Bảo, huyện Vụ Bản, tỉnh Nam Dịnh);

c) Trường hợp trẻ em được sinh ra tại nơi khác, ngoài cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì cũng ghi nơi trẻ em được sinh ra và                                                                                                              địa danh 3 cấp           hành chính (Ví dụ: đẻ trên đường đi, tại xã Liên Bảo, huyện Vụ Bản, tỉnh Nam Định);

d) Trường hợp trẻ em bị bỏ rơi thì ghi rõ trẻ bị bỏ rơi, nơi nhặt được trẻ với địa danh 3 cấp hành chính (Ví dụ: đẻ bị bỏ rơi tại xã                                                                                                               Liên  Bảo,               huyện Vụ Bản, tỉnh Nam Định);

10. Sinh lần thứ mấy: Ghi tất cả các lần sinh kể cả đẻ lần này, đẻ non, đẻ con chết.

11. Số con hiện sống: Ghi số con hiện đang sống, kể cả trẻ sinh ra sống lần này.

12. Số con trong lần đẻ này: Ghi số con đẻ lần này. Trong trường hợp đẻ sinh đôi hoặc sinh nhiều hơn thì ghi cụ thể số con và cấp Giấy chứng sinh riêng cho từng trẻ.

13. Giới tính của con: Ghi cụ thể trẻ em sinh ra sống là nam hay nữ. Trường hợp dị tật, không rõ là nam hay nữ thì ghi là không xác định.

14. Cân nặng: Ghi trọng lượng của trẻ đẻ ra được cân trong giờ đầu sau khi sinh theo đơn vị tính gram. (Ví dụ: trẻ sinh ra là 3500gram). Nếu không được cân thì bỏ trống.

15. Tình trạng của con: Ghi rõ tình trạng của trẻ tại thời điểm làm Giấy chứng sinh: khỏe mạnh, yếu, dị tật hoặc các biểu hiện liên quan đến sức khỏe khác (nếu có). Nếu dị tật, ghi cụ thể loại dị tật, kể cả khuyết tật về hình thái của trẻ nếu phát hiện được.

16. Dự kiến đặt tên con: Ghi tên dự kiến đặt cho trẻ. Tên dự kiến này có thể thay đổi khi đăng ký khai sinh.

17. Ghi chú: Trường hợp sinh con phải phẫu thuật hoặc sinh con dưới 32 tuần tuổi hoặc vừa sinh con dưới 32 tuần tuổi lại vừa phải phẫu thuật thì trong phần ghi chú phải ghi rõ một trong các nội dung sau "sinh con phải phẫu thuật" hoặc "sinh con dưới 32 tuần tuổi" hoặc "phẫu thuật, sinh con dưới 32 tuần tuổi".

18. Người đỡ đẻ: ký tên, ghi rõ chức danh và họ tên (đối với trường hợp đẻ tại cơ sở y tế). Trong trường hợp đẻ tại nhà thì ghi cụ thể tên và chức danh của người đỡ (nếu là nhân viên Y tế). Ví dụ: Cô đỡ thôn bản đỡ thì ghi Cô đỡ và họ tên cô đỡ. Trong trường hợp người đỡ không phải là cán bộ y tế thì chỉ ghi họ tên.

19. Ngày, tháng, năm ghi Giấy chứng sinh: Ghi theo ngày, tháng, năm dương lịch.

20. Người ghi phiếu: Ký tên, ghi rõ chức danh và họ tên.

21. Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người được người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ủy quyền được ký và đóng dấu của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó.

Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chỉ có 01 người có đủ thẩm quyền khám và ký giấy ra viện thì người đó chỉ cần ký và đóng dấu vào phần người thủ trưởng đơn vị.

Trường hợp đẻ tại nhà, trẻ đẻ bị bỏ rơi, đẻ nơi khác không phải cơ sở y tế...mà trạm y tế cấp Giấy chứng sinh thông qua nhân viên y tế thôn/bản thì trưởng trạm y tế ghi và xác nhận, ký tên, đóng dấu, ghi rõ họ tên.

22. Xác nhận của cha, mẹ hoặc người thân thích: ký tên, ghi rõ họ tên, quan hệ với đứa trẻ.

 

Phụ lục số 02

(Ban hành kèm theo Thông tư số: 17/2012/TT-BYT ngày 24 tháng 10 năm 2012
của Bộ trưởng Bộ Y tế)

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------

 

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp Giấy chứng sinh

 

Kính gửi:

..........................................................................................................

 

Họ tên mẹ/người nuôi dưỡng:...................................................................... Năm sinh.....................

Nơi đăng ký thường trú:..................................................................................................................

Số CMND/Hộ chiếu:........................................................................................................................

Dân tộc:.........................................................................................................................................

Đã sinh con vào lúc:............... giờ........ phút, ngày............. tháng............. năm:...............................

Tại:.................................................................................................................................................

Số lần sinh................................................ số con hiện sống:..........................................................

Số con trong lần sinh này:...............................................................................................................

Giới tính con:............................................ cân nặng:......................................................................

Hiện trạng của con:.........................................................................................................................

Người đỡ đẻ:..................................................................................................................................

Dự định đặt tên con:.......................................................................................................................

 

........, ngày .... tháng .... năm 20...

Người làm đơn

(Ký tên, ghi rõ họ tên)

Văn bản cùng lĩnh vực
Văn bản cùng lĩnh vực