Quyết định 772/QĐ-BHXH 2018 công bố thủ tục hành chính thay thế lĩnh vực thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp

Thuộc tính văn bản
Quyết định 772/QĐ-BHXH của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc công bố thủ tục hành chính thay thế trong lĩnh vực thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; cấp sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế thuộc thẩm quyền giải quyết của Bảo hiểm xã hội Việt Nam
Cơ quan ban hành: Bảo hiểm xã hội Việt Nam Số công báo: Đang cập nhật
Số hiệu: 772/QĐ-BHXH Ngày đăng công báo: Đang cập nhật
Loại văn bản: Quyết định Người ký: Đào Việt Ánh
Ngày ban hành: 15/06/2018 Ngày hết hiệu lực: Đang cập nhật
Áp dụng: Đã biết Tình trạng hiệu lực: Đã biết
Lĩnh vực: Hành chính , Bảo hiểm
Tóm tắt văn bản
Loading...

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
-------

Số: 772/QĐ-BHXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Hà Nội, ngày 15 tháng 06 năm 2018

 

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THAY THẾ TRONG LĨNH VỰC THU BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ, BẢO HIỂM THẤT NGHIỆP, BẢO HIỂM TAI NẠN LAO ĐỘNG, BỆNH NGHỀ NGHIỆP; CẤP SỔ BẢO HIỂM XÃ HỘI, THẺ BẢO HIỂM Y TẾ THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

----------------------------------

TỔNG GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

 

Căn cứ Nghị định số 01/2016/NĐ-CP ngày 05 tháng 01 năm 2016 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội Việt Nam;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 5 năm 2013 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07 tháng 8 năm 2017 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 02/2017/TT-VPCP ngày 31 tháng 10 năm 2017 của Văn phòng Chính phủ hướng dẫn về nghiệp vụ kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14 tháng 4 năm 2017 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc ban hành quy trình thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm tai nạn lao động - bệnh nghề nghiệp; quản lý sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế;

Xét đề nghị của Vụ trưởng Vụ Pháp chế,

 

QUYẾT ĐỊNH:

 

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này các thủ tục hành chính thay thế trong lĩnh vực thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm tai nạn lao động - bệnh nghề nghiệp; quản lý sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế thuộc thẩm quyền giải quyết của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký, thay thế Quyết định số 1300/QĐ-BHXH ngày 06 tháng 11 năm 2015 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc công bố thủ tục hành chính lĩnh vực thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp và lĩnh vực cấp sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế thuộc thẩm quyền giải quyết của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

Điều 3. Thủ trưởng các đơn vị trực thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Giám đốc Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Tổng Giám đốc (để b/c);
- Các Phó Tổng Giám đốc;
- Cục Kiểm soát TTHC - VPCP;
- Lưu: VT, PC (10).

KT. TỔNG GIÁM ĐỐC
PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC




Đào Việt Ánh

 

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THAY THẾ TRONG LĨNH VỰC THU BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ, BẢO HIỂM THẤT NGHIỆP, BẢO HIỂM TAI NẠN LAO ĐỘNG - BỆNH NGHỀ NGHIỆP; CẤP SỔ BẢO HIỂM XÃ HỘI, THẺ BẢO HIỂM Y TẾ THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

(Ban hành kèm theo Quyết định số 772/QĐ-BHXH ngày 15/6/2018 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam)

 

PHẦN I. DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

 

1. Những từ viết tắt:

- Bảo hiểm xã hội: Viết tắt là BHXH;

- Bảo hiểm y tế: Viết tắt là BHYT;

- Bảo hiểm thất nghiệp: Viết tắt là BHTN;

- Bảo hiểm tai nạn lao động - bệnh nghề nghiệp: BHTNLĐ-BNN;

- Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương: Viết tắt là BHXH tỉnh;

- Bảo hiểm xã hội quận; huyện; thị xã thuộc tỉnh: Viết tắt là BHXH huyện;

- Ủy ban nhân dân cấp xã thuộc quận ; huyện ; thị xã :Viết tắt là UBND cấp xã.

2. Danh mục thủ tục hành chính được thay thế thuộc thẩm quyền giải quyết của BHXH Việt Nam

STT

Số hồ sơ TTHC

Tên thủ tục hành chính được thay thế

Tên thủ tục hành chính thay thế

Tên văn bản quy định nội dung thay thế

Lĩnh vực

Cơ quan thực hiện

BHXH  tỉnh

BHXH huyện

1

B-BXH-250260-TT

Đơn vị tham gia lần đầu, đơn vị di chuyển từ địa bàn tỉnh, thành phố khác đến

Đăng ký, điều chỉnh đóng BHXH bắt buộc, BHYT, BHTN, BHTNLĐ- BNN; cấp sổ BHXH, thẻ BHYT.

Quyết định số 595/QĐ- BHXH ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam

Lĩnh vực thu BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ- BNN.

X

X

2

B-BXH-250261-TT

Điều chỉnh đóng BHXH, BHYT, BHTN hằng tháng

3

B-BXH-250262-TT

Truy thu BHXH, BHYT, BHTN

4

B-BXH-250263-TT

Người lao động có thời hạn ở nước ngoài tự đăng ký đóng BHXH bắt buộc

5

B-BXH-250264-TT

Đăng ký, đăng ký lại, điều chỉnh đóng BHXH tự nguyện

Đăng ký, đăng ký lại, điều chỉnh đóng BHXH tự nguyện; cấp sổ BHXH.

Quyết định số 595/QĐ- BHXH ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam

Lĩnh vực thu BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ- BNN

 

X

6

B-BXH-250265-TT

Tham gia BHYT đối với người chỉ tham gia BHYT

Đăng ký đóng, cấp thẻ BHYT đối với người chỉ tham gia BHYT.

Quyết định số 595/QĐ- BHXH ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam

Lĩnh v ực thu BHXH, BHYT, BHTN, BH TNLĐ-BNN

X

X

7

B-BXH-250266-TT

Hoàn trả tiền đã đóng đối với người tham gia BHXH tự nguyện, người tham gia BHYT theo hộ gia đình, người tham gia BHYT được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng

Hoàn trả tiền đã đóng đối với người tham gia BHXH tự nguyện, người có từ 2 sổ BHXH trở lên có thời gian đóng BHXH, BHTN trùng nhau, người tham gia BHYT theo hộ gia đình , người tham gia BHYT được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng.

Quyết định số 595/QĐ- BHXH ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam

Lĩnh vực thu BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ- BNN

X

X

8

B-BXH-250267-TT

Cấp và ghi xác nhận thời gian đóng BHXH trên sổ BHXH cho người tham gia được cộng nối thời gian nhưng không phải đóng BHXH; điều chỉnh làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại nguy hiểm trước năm 1995

Cấp lại, đổi, điều chỉnh thông tin trên sổ BHXH, thẻ BHYT.

Quyết định số 595/QĐ- BHXH ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam

Lĩnh cấp sổ BHXH, thẻ BHYT

X

X

9

B-BXH-250268-TT

Cấp lại, đổi, điều chỉnh thông tin trên sổ BHXH, thẻ BHYT

 

PHẦN II. NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

 

I. Lĩnh vực thu BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN

1

Tên thủ tục hành chính

Đăng ký, điều chỉnh đóng BHXH bắt buộc, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN; cấp sổ BHXH, thẻ BHYT

1.1

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

BHXH tỉnh, BHXH huyện

1.2

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

- Đơn vị sử dụng lao động;

- Cá nhân là người lao động đi lao động ở nước ngoài đóng trực tiếp cho cơ quan BHXH.

1.3

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

Sổ BHXH, thẻ BHYT.

1.4

Thời hạn giải quyết

Kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định:

- Trường hợp cấp sổ BHXH, thẻ BHYT mới không quá 05 ngày.

- Trường hợp tạm dừng đóng vào quỹ hưu trí, tử tuất không quá 05 ngày.

- Trường hợp vi phạm quy định của pháp luật về đóng BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ - BNN không quá 10 ngày.

- Trường hợp điều chỉnh tăng tiền lương đã đóng BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ - BNN không quá 03 ngày.

- Trường hợp xác nhận sổ BHXH không quá 05 ngày.

1.5

Thành phần hồ sơ

1. Người lao động

a) Người lao động làm việc tại đơn vị sử dụng lao động nộp hồ sơ cho đơn vị sử dụng lao động:

- Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS).

- Trường hợp người lao động được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn: bổ sung Giấy tờ chứng minh (nếu có) theo Phụ lục 03.

b) Người lao động đi làm việc ở nước ngoài

- Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS);

- Hợp đồng lao động có thời hạn ở nước ngoài hoặc hợp đồng lao động được gia hạn kèm theo văn bản gia hạn hợp đồng lao động hoặc hợp đồng lao động được ký mới tại nước tiếp nhận lao động theo hợp đồng.

2. Đơn vị sử dụng lao động

a) Tờ khai đơn vị tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK3-TS);

b) Danh sách lao động tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN (Mẫu D02-TS);

c) Bảng kê thông tin (Mẫu D01-TS).

Lưu ý: Thành phần hồ sơ nêu trên nếu không quy định là bản chính thì có thể nộp bản chính, bản sao kèm bản chính để đối chiếu, bản sao được chứng thực hoặc bản sao được cấp từ sổ gốc.

1.6

Số lượng hồ sơ

01 bộ

1.7

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai

-Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS);

- Danh sách lao động tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN (Mẫu D02-TS);

- Tờ khai đơn vị tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK3-TS).

- Bảng kê thông tin (Mẫu D01-TS)

1.8

Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính

Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày giao kết hợp đồng lao động hoặc hợp đồng làm việc hoặc ngày có hiệu lực của quyết định tuyển dụng người sử dụng lao động phải nộp toàn bộ hồ sơ theo quy định.

1.9

Trình tự thực hiện

1. Đối với người lao động làm việc ở nước ngoài: Lập hồ sơ theo Mục 1.5, Mục 1.6 đóng qua đơn vị đưa người lao động đi làm việc ở nước ngoài hoặc đóng trực tiếp cho cơ quan BHXH nơi cư trú của người lao động trước khi đi làm việc ở nước ngoài.

2. Đối với đơn vị sử dụng lao động:

Bước 1.

- Ghi mã số BHXH vào các mẫu biểu tương ứng đối với người lao động đã được cấp mã số BHXH;

- Hướng dẫn người lao động lập Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS) đối với người lao động chưa được cấp được mã số BHXH (kể cả người lao động không nhớ mã số BHXH).

Bước 2.

Nộp hồ sơ theo quy định ghi tại Mục 1.5, Mục 1.6.

Bước 3.

Nhận kết quả do cơ quan BHXH đã giải quyết.

1.10

Cách thức thực hiện

Bước 1. Nộp hồ sơ

- Đơn vị sử dụng lao động và người lao động làm việc ở nước ngoài đóng trực tiếp cho cơ quan BHXH lựa chọn nộp hồ sơ một trong các hình thức sau:

+ Qua giao dịch điện tử;

+ Qua dịch vụ bưu chính công ích;

+ Trực tiếp tại cơ quan BHXH.

- Trường hợp thực hiện giao dịch điện tử: Đơn vị sử dụng lao động, người lao động làm việc ở nước ngoài đóng trực tiếp cho cơ quan BHXH thực hiện lập hồ sơ bằng phần mềm kê khai của BHXH Việt Nam hoặc của Tổ chức I- VAN; Ký điện tử trên hồ sơ và gửi đến Cổng thông tin điện tử BHXH Việt Nam hoặc qua Tổ chức I-VAN.

Bước 2. Nhận kết quả giải quyết:

Đơn vị sử dụng lao động, người lao động làm việc ở nước ngoài đóng trực tiếp cho cơ quan BHXH nhận Sổ BHXH, thẻ BHYT do cơ quan BHXH đã giải quyết theo các hình thức đăng ký.

1.11

Lệ phí

Không

1.12

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

- Luật BHXH số 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014;

- Nghị định số 115/2015/NĐ-CP ngày 11/11/2015 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật BHXH về BHXH bắt buộc;

- Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH ngày 29/12/2015 của Bộ LĐTB&XH quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHXH về BHXH bắt buộc;

- Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT số 46/2014/QH13;

- Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT;

- Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT;

- Luật Việc làm số 38/2013/QH13 ngày 16/11/2013;

- Nghị định số 28/2015/NĐ-CP ngày 12/03/2015 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Việc làm về BHTN;

- Thông tư số 28/2015/TT-BLĐTBXH ngày 31/7/2015 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn thực hiện Điều 52 của Luật Việc làm và một số điều của Nghị định số 28/2015/NĐ-CP ngày 12/3/2015 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Việc làm về BHTN;

- Luật An toàn, Vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25/6/2015;

- Nghị định số 37/2016/NĐ-CP ngày 16/5/2016 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật An toàn, Vệ sinh lao động về BHTNLĐ-BNN bắt buộc;

- Nghị định số 44/2017/NĐ-CP ngày 14/4/2017 của Chính phủ quy định mức đóng BHXH bắt buộc vào BHTNLĐ-BNN;

- Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam về việc ban hành Quy trình thu BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN; quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT;

- Quyết định số 838/QĐ-BHXH ngày 29/5/2017 của BHXH Việt Nam ban hành quy trình giao dịch điện tử trong lĩnh vực BHXH, BHYT, BHTN

 

 

Mẫu TK1-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: 595/QĐ-BHXH
ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam)

 

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

TỜ KHAI

THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

 

Kính gửi: ..............................................................................

 

I. Phần kê khai bắt buộc

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): ………………………………………………………………

[02]. Ngày, tháng, năm sinh: ………/………/…………… [03]. Giới tính: ………..…………

[04]. Quốc tịch ………………………… [05]. Dân tộc ………………………….……………

[06]. Nơi đăng ký giấy khai sinh: [06.1]. Xã (phường, thị trấn): ……………………………

[06.2]. Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ……………………. [06.3]. Tỉnh (Tp): ……….

[07]. Địa chỉ nhận hồ sơ: [07.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: .…….……………………

[07.2]. Xã (phường, thị trấn): ..…….………………. [07.3] Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): .………..………………… [07.4].Tỉnh (Tp): ……….………………………

[08]. Họ tên cha/ mẹ/ người giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi): ………………………….

II. Phần kê khai chung

[09]. Mã số BHXH (đã cấp):………………[09.1]. Số điện thoại liên hệ:……………………..

[09.2]. Số CMND/ Hộ chiếu/ Thẻ căn cước: ………………..…………………………………

[10]. Mã số hộ gia đình (đã cấp): ………………………………………………………………

(trường hợp chưa có mã hộ gia đình thì kê khai bổ sung Phụ lục đính kèm tờ khai)

[11]. Mức tiền đóng: …………….…… [12]. Phương thức đóng: ………….…………………

[13]. Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu: …………………………………………..

[14]. Nội dung thay đổi, yêu cầu:

……………………………………………………………………..……………………………

[15]. Hồ sơ kèm theo (nếu có): ……………………………………….……..………………….

……………………………………………………………………..……………………………

 

XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ
(chỉ áp dụng đối với người lao động thay đổi họ, tên đệm, tên; ngày, tháng, năm sinh)

Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai
.........., ngày ....... tháng ....... năm ...........
Người kê khai
(Ký, ghi rõ họ tên)

 

Phụ lục: Thành viên hộ gia đình

 

Họ và tên chủ hộ: ……………………… Số điện thoại (nếu có): ……………..………………

Số sổ hộ khẩu (hoặc sổ tạm trú):……………. Địa chỉ: Thôn (bản, tổ dân phố)…………….

Xã (phường, thị trấn):……………… Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh):……………………

Tỉnh (Tp): ………..................................................................................................................

 

STT

Họ và tên

Mã số BHXH

Ngày, tháng, năm sinh

Giới tính

Nơi cấp giấy khai sinh

Mối quan hệ với chủ hộ

Số CMND/ Thẻ căn cước/ Hộ chiếu

Ghi chú

A

B

1

2

3

4

5

6

7

1

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

 

. . .

 

 

 

 

 

 

 

 

(Ghi chú: Người kê khai có thể tra cứu Mã số BHXH và Mã hộ gia đình tại địa chỉ: http://baohiemxahoi.gov.vn)

 

 

Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai
.........., ngày ....... tháng ....... năm ...........
Người kê khai
(Ký, ghi rõ họ tên)

 

 

Mẫu TK3-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: 595/QĐ-BHXH
ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam)

 

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

TỜ KHAI

ĐƠN VỊ THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

 

Kính gửi: ..............................................................................

 

[01]. Tên đơn vị: ……………….....................………………..…………………..

[02]. Mã số đơn vị: .................................................................................................

[03]. Mã số thuế: .....................................................................................................

[04]. Địa chỉ đăng ký kinh doanh:...........................................................................

[05]. Địa chỉ giao dịch hoặc liên hệ:........................................................................

[06]. Loại hình đơn vị: …………………………………………………………...

[07]. Số điện thoại................................ [07]. Địa chỉ email....................................

[08]. Quyết định thành lập/Giấy phép đăng ký kinh doanh:

[09.1]. Số: …………………….; [09.2]. Nơi cấp: ………………………………..

[10]. Phương thức đóng khác: [10.1]. 03 tháng một lần □ [10.2]. 06 tháng một lần □

[11]. Nội dung thay đổi, yêu cầu: …………………..................…………………

………………………………………………………..…………………………..

[12]. Hồ sơ kèm theo (nếu có): ……………………..……………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

 

 

.........., ngày ...... tháng ..... năm ..........
Thủ trưởng đơn vị
(Ký, ghi rõ họ tên)

 

 

Mẫu D01-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: 595/QĐ-BHXH
ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_____________

 

BẢNG KÊ THÔNG TIN

(1): …………………………………………………………………………………………

(Kèm theo (2) ……………………………………………………………………………)

TT

Họ và tên

Mã số BHXH

Tên, loại văn bản

Số hiệu văn bản

Ngày ban hành

Ngày văn bản có hiệu lực

Cơ quan ban hành văn bản

Trích yếu văn bản

Trích lược nội dung cần thẩm định

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

 

…………..

 

 

 

 

 

 

 

 

 

…………..

 

 

 

 

 

 

 

 

 

…………..

 

 

 

 

 

 

 

 

 

………….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

………….

 

 

 

 

 

 

 

 

Đơn vị cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về kiểm tra, đối chiếu, lập bảng kê và lưu trữ hồ sơ của người lao động./.

 

 

Ngày ….. tháng ….. năm …….
Thủ trưởng đơn vị
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

 

Tên đơn vị: ………………………………

Mã đơn vị: ……………………………….

Địa chỉ: ………..……………….……….

Mẫu D02-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: 595/QĐ-BHXH
ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam)

 

DANH SÁCH LAO ĐỘNG THAM GIA BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN

Số:…… tháng ….. năm ……

 

STT

Họ và tên

Mã số BHXH

Cấp bậc, chức vụ, chức danh nghề, nơi làm việc

Tiền lương

Từ tháng, năm

Đến tháng, năm

Ghi chú

 

Hệ số/Mức lương

Phụ cấp

 

 

Chức vụ

Thâm niên VK (%)

Thâm niên nghề (%)

Phụ cấp lương

Các khoản bổ sung

 

 

 

 

A

B

C

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

 

I

Tăng

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I.1

Lao động

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Nguyễn Thị A

123456789

Phó Chánh thanh tra Sở A

4,74

0,40

 

19%

 

 

06/2015

09/2015

Số 11/QĐ-Sở A

 

I.2

Tiền lương

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Nguyễn Văn C

2222333333

 

4,98

0,40

 

29%

 

 

02/2015

09/2015

……….

 

 

Cộng tăng

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II

Giảm

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II.1

Lao động

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II.2

Tiền lương

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

III

Khác

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cộng giảm

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tổng số Sổ BHXH đề nghị cấp: ………

Tổng số thẻ BHYT đề nghị cấp: ………….…….  

 


Người lập biểu
Ký, ghi rõ họ tên

Ngày …..tháng ….. năm …….
Đơn vị
Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu

 

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

 

PHỤ LỤC 03: CÁC LOẠI GIẤY TỜ LÀM CĂN CỨ ĐỂ CẤP LẠI, GHI, ĐIỀU CHỈNH THẺ BHYT

(Ban hành kèm theo Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam)

 

I. Cấp lại, đổi, điều chỉnh thông tin đã ghi trên thẻ BHYT, hồ sơ gồm một trong các loại giấy tờ sau:

 

STT

Đối tượng

Tên loại văn bản, hồ sơ

Ghi chú

1. Người có công với cách mạng quy định tại Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng

1.1

Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng, bao gồm: Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng 8/1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên.

a) Thẻ thương binh, thẻ bệnh binh;

b) Giấy chứng nhận người hưởng chính sách như thương binh;

c) Quyết định công nhận là người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945, người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng 8/1945 của Ban Thường vụ tỉnh ủy, Thành ủy trực thuộc Trung ương;

d) Quyết định hưởng trợ cấp của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

đ) Giấy xác nhận của Sở Lao động Thương binh và Xã hội nơi đang hưởng trợ cấp hằng tháng hoặc đã giải quyết trợ cấp một lần (theo hướng dẫn về cơ sở xác định là người có công với cách mạng tại Công văn số 467/NCC ngày 17/6/2010 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội);

 

1.2

Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng, trừ các đối tượng tại điểm 1 nêu trên

a) Huân chương Kháng chiến;

b) Huy chương Kháng chiến;

c) Huân chương Chiến thắng;

d) Huy chương Chiến thắng;

đ) Thẻ thương binh, thẻ bệnh binh;

e) Giấy chứng nhận người hưởng chính sách như thương binh;

g) Giấy chứng nhận về khen thưởng tổng kết thành tích kháng chiến và thời gian hoạt động KC của cơ quan Thi đua Khen thưởng cấp huyện;

h) Quyết định hưởng trợ cấp của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

i) Giấy xác nhận của Sở Lao động Thương binh và Xã hội nơi đang hưởng trợ cấp hàng tháng hoặc đã giải quyết trợ cấp một lần (theo hướng dẫn về cơ sở xác định là người có công với cách mạng tại Công văn số 467/NCC ngày 17/6/2010 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội);

 

2. Cựu chiến binh theo quy định tại Nghị định số 150/2006/NĐ-CP, Nghị định số 157/2016/NĐ-CP và Thông tư 25/2016/TT-BLĐTBXH (không được ngân sách nhà nước đóng BHYT theo đối tượng cựu chiến binh)

2.1.

Cựu chiến binh giai đoạn trước 30/4/1975

a) Quyết định phục viên hoặc xuất ngũ hoặc chuyển ngành.

b) Quyết định được hưởng trợ cấp theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg;

c) Quyết định được hưởng trợ cấp theo QĐ 188/2007/QĐ-TTg;

d) Quyết định hưởng trợ cấp theo Quyết định số 53/2010/QĐ-TTg ngày 20/8/2010 của Thủ tướng Chính phủ.

đ) Quyết định được hưởng trợ cấp theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg;

đ) Quyết định được hưởng trợ cấp theo QĐ số 38/2010/QĐ-TTg.

e) Quyết định được hưởng trợ cấp thanh niên xung phong theo QĐ số 40/2011/QĐ-TTg ngày 27/7/2011 của Thủ tướng Chính phủ.

g) Giấy chứng nhận tham gia thanh niên xung phong của cơ quan có thẩm quyền cấp trước khi thanh niên xung phong trở về địa phương theo quy định tại Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH ngày 10/7/2009 của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội và Thông tư liên tịch số 08/2012/TTLT- BLĐBTXH-BNV-BTC ngày 16/4/2012 của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội- Bộ Nội vụ - Bộ Tài chính;

h) Lý lịch cán bộ Đảng viên có ghi là thanh niên xung phong theo quy định tại Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH ngày 10/7/2009 của Bộ Lao động - Thương binh & Xã hội.

i) Giấy chứng nhận hoàn thành nhiệm vụ ở thanh niên xung phong của cơ quan có thẩm quyền cấp trước khi thanh niên xung phong trở về địa phương theo quy định tại Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH và Thông tư liên tịch số 08/2012/TTLT-BLĐBTXH-BNV-BTC;

k) Giấy khen trong thời kỳ tham gia thanh niên xung phong của cơ quan có thẩm quyền cấp trước khi thanh niên xung phong trở về địa phương theo quy định tại Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH và Thông tư liên tịch số 08/2012/TTLT-BLĐBTXH-BNV-BTC;

l) Giấy chứng nhận tham gia dân công hỏa tuyến theo quy định tại Thông tư liên tịch số 138/2015/TTLT-BQP-BLĐBXH-BTC

 

2.2.

Cựu chiến binh giai đoạn từ 30/4/1975 đến trước thời kỳ xây dựng và bảo vệ tổ quốc

a) Quyết định phục viên hoặc xuất ngũ hoặc chuyển ngành ghi rõ thời gian, địa điểm nơi đóng quân theo quy định tại Quyết định 62/2011/QĐ-TTg hoặc Quyết định hưởng trợ cấp theo quy định tại Quyết định 62/2011/QĐ-TTg.

b) Giấy chứng nhận tham gia thanh niên xung phong của cơ quan có thẩm quyền cấp trước khi thanh niên xung phong trở về địa phương theo quy định tại Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH ngày 10/7/2009 của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội và Thông tư liên tịch số 08/2012/TTLT-BLĐBTXH-BNV-BTC ngày 16/4/2012 của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội- Bộ Nội vụ - Bộ Tài chính;

c) Giấy chứng nhận hoàn thành nhiệm vụ ở thanh niên xung phong của cơ quan có thẩm quyền cấp trước khi thanh niên xung phong trở về địa phương theo quy định tại Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH và Thông tư liên tịch số 08/2012/TTLT-BLĐBTXH-BNV-BTC;

d) Giấy khen trong thời kỳ tham gia thanh niên xung phong của cơ quan có thẩm quyền cấp trước khi thanh niên xung phong trở về địa phương theo quy định tại Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH và Thông tư liên tịch số 08/2012/TTLT-BLĐBTXH-BNV-BTC;

đ) Quyết định được hưởng trợ cấp theo Quyết định 62/2011/QĐ-TTg.

e) Giấy chứng nhận tham gia dân công hỏa tuyến theo quy định tại Thông tư liên tịch số 138/2015/TTLT-BQP-BLĐBXH-BTC

 

2.3

Cựu chiến binh không được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng BHYT mà tham gia BHYT theo đối tượng khác có mức hưởng BHYT thấp hơn mức hưởng BHYT của đối tượng cựu chiến binh thì đối tượng đó được đổi quyền lợi theo nhóm đối tượng cựu chiến binh.

a) Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS);

b) Giấy tờ chứng minh (theo điểm 2.1, 2.2 nêu trên)

c) Riêng các đối tượng sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp nghỉ hưu, cơ quan BHXH căn cứ hồ sơ, dữ liệu đang quản lý để đổi thẻ theo quyền lợi của đối tượng cựu chiến binh.

 

2.4

Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đã hoàn thành nhiệm vụ tại ngũ trong thời kỳ xây dựng và bảo vệ tổ quốc đã nghỉ hưu, phục viên, chuyển ngành.

Quyết định phục viên hoặc xuất ngũ hoặc chuyển ngành.

 

3

Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ

a) Giấy chứng nhận gia đình liệt sỹ hoặc Quyết định cấp Giấy chứng nhận gia đình liệt sỹ và trợ cấp tiền tuất của Sở Lao động Thương binh và Xã hội theo quy định tại Thông tư 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

b) Giấy xác nhận của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội nơi tiếp nhận, quản lý hồ sơ và làm thủ tục mua BHYT cho thân nhân của liệt sỹ và người có công nuôi dưỡng liệt sỹ theo quy định tại Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH.

 

4

Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo

a) Sổ hộ khẩu;

b) Sổ tạm trú;

c) Giấy xác nhận của UBND cấp xã nơi có đối tượng cư trú.

 

5

Thân nhân người có công với cách mạng (trừ trường hợp là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ), bao gồm:

- Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con từ trên 6 tuổi đến dưới 18 tuổi hoặc từ đủ 18 tuổi trở lên nếu còn tiếp tục đi học hoặc bị khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng của các đối tượng: Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; Anh hùng Lực lượng vũ trang nhân dân, Anh hùng Lao động trong thời kỳ kháng chiến; thương binh, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên; người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên;

- Con đẻ từ trên 6 tuổi của người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học bị dị dạng, dị tật do hậu quả của chất độc hóa học không tự lực được trong sinh hoạt hoặc suy giảm khả năng tự lực trong sinh hoạt.

Giấy xác nhận của Sở Lao động Thương binh và Xã hội nơi tiếp nhận, quản lý hồ sơ và làm thủ tục mua BHYT cho thân nhân của người có công với cách mạng theo quy định tại Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

 

6

Người thuộc đối tượng bảo trợ xã hội theo Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ

Giấy xác nhận khuyết tật, ghi rõ mức độ khuyết tật thuộc các đối tượng người khuyết tật nặng và người khuyến tật đặc biệt nặng theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT;

Quyết định trợ cấp xã hội hằng tháng của Chủ tịch Ủy ban nhân dân quận, huyện, thị xã (sau đây gọi là Ủy ban nhân dân cấp huyện) đối với người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng.

 

7

Người thuộc hộ gia đình nghèo

Giấy chứng nhận học sinh, sinh viên thuộc hộ nghèo theo Thông tư liên tịch số 18/2009/TTLT-BGDĐT-BTC-BLĐTBXH;

Danh sách hàng năm được Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn (sau đây gọi là Ủy ban nhân dân cấp xã) xác nhận đối với người thuộc hộ gia đình nghèo; người thuộc hộ gia đình cận nghèo; người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn.

 

2. Thay đổi thông tin về nhân thân, bổ sung mã nơi đối tượng sinh sống trên thẻ BHYT, hồ sơ gồm một trong các loại giấy tờ sau:

STT

Đối tượng

Tên loại văn bản, hồ sơ

Ghi chú

1

Điều chỉnh họ, tên, chữ đệm; ngày, tháng, năm sinh; giới tính

Giấy khai sinh hoặc trích lục khai sinh do cơ quan có thẩm quyền về hộ tịch cấp theo quy định.

 

2

Bổ sung mã nơi đối tượng sinh sống đối với người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.

2.1. Sổ hộ khẩu;

2.2. Sổ tạm trú.

 

Ghi chú: người tham gia không có giấy tờ nêu tại phụ lục, mà có các giấy tờ liên quan khác để chứng minh, làm căn cứ điều chỉnh (trừ các trường hợp: điều chỉnh nhân thân, bổ sung mã nơi đối tượng sinh sống) như: giấy tờ chứng minh là người có công với cách mạng; cựu chiến binh theo quy định tại Pháp lệnh Cựu chiến binh; người tham gia kháng chiến; chứng minh làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm… thì đơn vị nộp các giấy tờ này cho cơ quan BHXH để xem xét, giải quyết (không ghi vào Bảng kê hồ sơ).

2

Tên thủ tục hành chính

Đăng ký, đăng ký lại, điều chỉnh đóng BHXH tự nguyện; cấp sổ BHXH

2.1

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

BHXH huyện

2.2

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

Người tham gia

2.3

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

Sổ BHXH

2.4

Thời hạn giải quyết

Người tham gia tham gia BHXH tự nguyện đăng ký lần đầu hoặc đăng ký lại sau thời gian dừng đóng: Cấp sổ BHXH không quá 05 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định.

2.5

Thành phần hồ sơ

1. Người tham gia

- Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS).

2. Đại lý thu

- Danh sách người tham gia BHXH tự nguyện (Mẫu D05-TS).

2.6

Số lượng hồ sơ

01 bộ

2.7

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai

Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS);

Danh sách người tham gia BHXH tự nguyện (Mẫu D05-TS).

2.8

Trình tự thực hiện

1. Trường hợp người tham gia đóng trực tiếp cho BHXH cấp huyện

Bước 1. Kê khai Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS) tại Mục 2.5 và Mục 2.6 nộp tại Bộ phận một cửa của BHXH cấp huyện.

Bước 2. Đóng tiền.

Bước 3. Nhận kết quả giải quyết từ cơ quan BHXH.

2. Trường hợp người tham gia đóng trực tiếp cho Đại lý thu

Bước 1. Kê khai Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS) tại Mục 2.5 và Mục 2.6 nộp cho Đại lý thu.

Bước 2. Đóng tiền.

Bước 3. Đại lý thu lập Danh sách người tham gia BHXH tự nguyện (Mẫu D05-TS) và Tờ khai Mẫu TK1-TS của người tham gia nộp cho cơ quan BHXH.

Bước 4. Nhận kết quả giải quyết tại Đại lý thu.

2.9

Cách thức thực hiện

Bước 1. Nộp hồ sơ

- Đối với người tham gia đóng trực tiếp cho BHXH cấp huyện lựa chọn nộp hồ sơ một trong các hình thức sau:

+ Qua giao dịch điện tử;

+ Qua dịch vụ bưu chính công ích;

+ Trực tiếp tại cơ quan BHXH.

- Đối với người tham gia đóng trực tiếp cho Đại lý thu nộp hồ sơ cho Đại lý thu.

- Trường hợp thực hiện giao dịch điện tử: người tham gia thực hiện lập hồ sơ bằng mềm kê khai của BHXH Việt Nam hoặc của Tổ chức I-VAN; Ký điện tử trên hồ sơ và gửi đến Cổng thông tin điện tử BHXH Việt Nam hoặc qua Tổ chức I-VAN; nộp tiền đóng thông qua tài khoản ngân hàng.

Bước 2. Nhận kết quả giải quyết

- Đối với người tham gia đóng trực tiếp cho BHXH cấp huyện nhận sổ BHXH, tờ rời sổ BHXH do cơ quan BHXH đã giải quyết theo các hình thức đăng ký.

- Đối với người tham gia đóng trực tiếp cho Đại lý thu nộp hồ sơ cho Đại lý thu nhận sổ BHXH, tờ rời sổ BHXH do cơ quan BHXH đã giải quyết qua Đại lý thu.

2.10

Lệ phí

Không

2.11

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

- Luật BHXH số 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014;

- Nghị định số 134/2015/NĐ-CP ngày 29/12/2015 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật BHXH về BHXH tự nguyện;

- Thông tư số 01/2016/TT-BLĐTBXH ngày 18/02/2016 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHXH về BHXH tự nguyện;

- Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam về việc ban hành quy trình thu BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ - BNN; quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT.

- Quyết định số 838/QĐ-BHXH ngày 29/5/2017 của BHXH Việt Nam về việc ban hành quy trình giao dịch điện tử trong lĩnh vực BHXH, BHYT , BHTN.

 

 

Mẫu TK1-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: 595/QĐ-BHXH
ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam)

 

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

TỜ KHAI

THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

 

Kính gửi: ..............................................................................

 

I. Phần kê khai bắt buộc

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): ………………………………………………………………

[02]. Ngày, tháng, năm sinh: ………/………/…………… [03]. Giới tính: ………..…………

[04]. Quốc tịch ………………………… [05]. Dân tộc ………………………….……………

[06]. Nơi đăng ký giấy khai sinh: [06.1]. Xã (phường, thị trấn): ………………………………

[06.2]. Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ……………………. [06.3]. Tỉnh (Tp): …………

[07]. Địa chỉ nhận hồ sơ: [07.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: .…….……………………

[07.2]. Xã (phường, thị trấn): ..…….………………. [07.3] Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): .………..………………… [07.4].Tỉnh (Tp): ……….………………………

[08]. Họ tên cha/ mẹ/ người giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi): ……………………………

II. Phần kê khai chung

[09]. Mã số BHXH (đã cấp):………………[09.1]. Số điện thoại liên hệ:……………………..

[09.2]. Số CMND/ Hộ chiếu/ Thẻ căn cước: ………………..…………………………………

[10]. Mã số hộ gia đình (đã cấp): ………………………………………………………………

(trường hợp chưa có mã hộ gia đình thì kê khai bổ sung Phụ lục đính kèm tờ khai)

[11]. Mức tiền đóng: …………….…… [12]. Phương thức đóng: ………….…………………

[13]. Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu: …………………………………………..

[14]. Nội dung thay đổi, yêu cầu:

……………………………………………………………………..……………………………

[15]. Hồ sơ kèm theo (nếu có): ……………………………………….……..………………….

……………………………………………………………………..……………………………

 

XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ
(chỉ áp dụng đối với người lao động thay đổi họ, tên đệm, tên; ngày, tháng, năm sinh)

Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai
.........., ngày ....... tháng ....... năm ...........
Người kê khai
(Ký, ghi rõ họ tên)

 

Phụ lục: Thành viên hộ gia đình

 

Họ và tên chủ hộ: ……………………………… Số điện thoại (nếu có): ……………..………

Số sổ hộ khẩu (hoặc sổ tạm trú):………….…… Địa chỉ: Thôn (bản, tổ dân phố)………….

Xã (phường, thị trấn):……………… Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh):…………………..

Tỉnh (Tp): ………..................................................................................................................

STT

Họ và tên

Mã số BHXH

Ngày, tháng, năm sinh

Giới tính

Nơi cấp giấy khai sinh

Mối quan hệ với chủ hộ

Số CMND/ Thẻ căn cước/ Hộ chiếu

Ghi chú

A

B

1

2

3

4

5

6

7

1

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

 

. . .

 

 

 

 

 

 

 

 

(Ghi chú: Người kê khai có thể tra cứu Mã số BHXH và Mã hộ gia đình tại địa chỉ: http://baohiemxahoi.gov.vn)

 

 

Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai
.........., ngày ....... tháng ....... năm ...........
Người kê khai
(Ký, ghi rõ họ tên)

 

Tên Đại lý:……………………………..

Số định danh: ……………………...…..

Địa chỉ:..……………………………….

Mẫu D05-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số 595/QĐ-BHXH
ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam)

 

DANH SÁCH NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỰ NGUYỆN

 

STT

Họ và tên

Mã số BHXH

Mức tiền làm căn cứ đóng

Phương thức đóng

Số tiền đóng

Ghi chú

Số tháng đóng

Từ tháng/năm

Tổng số

Người tham gia đóng

NSNN hỗ trợ

 

A

B

C

1

2

3

4 = 5 + 6

5

6

7

I

Tăng

 

 

 

 

 

 

 

 

I.1

Người lao động

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I.2

Tiền lương

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cộng tăng

 

 

 

 

 

 

 

 

II

Giảm

 

 

 

 

 

 

 

 

I.1

Người lao động

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I.2

Tiền lương

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cộng giảm

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Tổng số sổ BHXH đề nghị cấp: …………
Cán bộ thu
(Ký, ghi rõ họ tên)


Trưởng phòng (Tổ) thu
(Ký, ghi rõ họ tên)

…….., ngày ….tháng…..năm…….
Đại lý ……
(Ký, ghi rõ họ tên)

 

3

Tên thủ tục hành chính

Đăng ký đóng, cấp thẻ BHYT đối với người chỉ tham gia BHYT

3.1

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

BHXH tỉnh, BHXH huyện

3.2

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

Người tham gia

3.3

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

Thẻ BHYT

3.4

Thời hạn giải quyết

Không quá 05 ngày; riêng đối với người hưởng trợ cấp thất nghiệp không quá 02 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định.

3.5

Thành phần hồ sơ

1. Người tham gia

- Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS).

- Đối với người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật: Giấy ra viện có ghi rõ "đã hiến bộ phận cơ thể".

- Trường hợp người tham gia được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn: bổ sung Giấy tờ chứng minh (nếu có) theo Phụ lục 03.

2. UBND cấp xã; Cơ sở trợ giúp xã hội, Cơ sở nuôi dưỡng, điều dưỡng thương binh và người có công; Cơ sở giáo dục nghề nghiệp thuộc ngành lao động, thương binh và xã hội; đại lý thu/nhà trường: Danh sách người chỉ tham gia BHYT (Mẫu D03-TS).

3.6

Số lượng hồ sơ

01 bộ

3.7

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai

- Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS).

- Danh sách người chỉ tham gia BHYT (Mẫu D03-TS).

3.8

Trình tự thực hiện

Bước 1. Người tham gia chuẩn bị hồ sơ và nộp hồ sơ theo quy định tại Mục 3.5 và Mục 3.6

1. Đối với người tham gia được ngân sách nhà nước đóng BHYT

Nộp hồ sơ đã kê khai theo quy định cho UBND cấp xã. Trường hợp người tham gia đã hiến bộ phận cơ thể người: nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH.

2. Đối với người tham gia được tổ chức BHXH đóng BHYT

Đăng ký nơi khám bệnh, chữa bệnh ban đầu với cơ quan BHXH, nộp giấy tờ chứng minh được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn (nếu có).

3. Đối với người được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng hoặc tham gia BHYT theo hộ gia đình

- Nộp hồ sơ đã kê khai theo quy định và nộp tiền theo phương thức đã đăng ký cho cho Đại lý thu hoặc cơ quan BHXH.

Bước 2. Đóng tiền

- Người tham gia BHYT theo hộ gia đình, người được ngân sách hỗ trợ một phần mức đóng BHYT: nộp tiền cho Đại lý thu hoặc nộp trực tiếp cho cơ quan BHXH .

- Học sinh, sinh viên: nộp tiền cho nhà trường.

Bước 3: Nhận kết quả từ Cơ sở trợ giúp xã hội, Cơ sở nuôi dưỡng, điều dưỡng thương binh và người có công; Cơ sở giáo dục nghề nghiệp thuộc ngành lao động, thương binh và xã hội; Đại lý thu/nhà trường.

3.9

Cách thức thực hiện

Bước 1. Nộp hồ sơ

- Người tham gia nộp hồ sơ cho UBND cấp xã, Đại lý thu/nhà trường hoặc nộp trực tiếp tại cơ quan BHXH.

* Trường hợp người tham gia BHYT hộ gia đình nộp hồ sơ trực tiếp cho cơ quan BHXH có thể lựa chọn nộp hồ sơ một trong các hình thức sau:

+ Qua giao dịch điện tử;

+ Qua dịch vụ bưu chính công ích;

+ Trực tiếp tại cơ quan BHXH.

Trường hợp nộp hồ sơ giấy:

- UBND cấp xã, Đại lý thu/nhà trường: lập Danh sách người chỉ tham gia BHYT (Mẫu D03-TS), thu tiền đóng BHYT của người tham gia BHYT hộ gia đình; tiền đóng BHYT phần thuộc trách nhiệm đóng của người tham gia BHYT; Nộp số tiền đã thu của người tham gia cho cơ quan BHXH theo quy định.

Trường hợp giao dịch điện tử:

- Lập và gửi hồ sơ điện tử trên phần mềm kê khai hoặc kê khai trực tuyến tại Cổng thông tin điện tử BHXH Việt Nam hoặc qua Tổ chức I-VAN; Ký điện tử trên hồ sơ và gửi đến Cổng thông tin điện tử BHXH Việt Nam hoặc qua Tổ chức I-VAN; nộp tiền đóng thông qua tài khoản ngân hàng.

Bước 2. Nhận kết quả giải quyết:

- Trường hợp người tham gia BHYT hộ gia đình nộp hồ sơ trực tiếp cho cơ quan BHXH nhận kết quả do cơ quan BHXH đã giải quyết theo các hình thức đăng ký.

- Đối với người nộp hồ sơ cho UBND cấp xã, Đại lý thu/nhà trường nhận kết quả do cơ quan BHXH đã giải quyết qua UBND cấp xã, Đại lý thu/nhà trường.

3.10

Lệ phí

Không

3.11

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

- Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT số 46/2014/QH13;

- Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT;

- Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT- BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT;

- Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về việc ban hành Quy trình thu BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ - BNN; quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT;

- Quyết định số 838/QĐ-BHXH ngày 29/5/2017 của BHXH Việt Nam về việc ban hành Quy trình giao dịch điện tử trong lĩnh vực BHXH, BHYT, BHTN.

 

 

Mẫu TK1-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: 595/QĐ-BHXH
ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam)

 

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

TỜ KHAI

THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

 

Kính gửi: ..............................................................................

 

I. Phần kê khai bắt buộc

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): ………………………………………………………………

[02]. Ngày, tháng, năm sinh: ………/………/…………… [03]. Giới tính: ………..…………

[04]. Quốc tịch ………………………… [05]. Dân tộc ………………………….……………

[06]. Nơi đăng ký giấy khai sinh: [06.1]. Xã (phường, thị trấn): ……………………………

[06.2]. Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ……………………. [06.3]. Tỉnh (Tp): …….…

[07]. Địa chỉ nhận hồ sơ: [07.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: .…….……………………

[07.2]. Xã (phường, thị trấn): ..…….………………. [07.3] Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): .………..………………… [07.4].Tỉnh (Tp): ……….………………………

[08]. Họ tên cha/ mẹ/ người giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi): …………………………..

II. Phần kê khai chung

[09]. Mã số BHXH (đã cấp):………………[09.1]. Số điện thoại liên hệ:……………………...

[09.2]. Số CMND/ Hộ chiếu/ Thẻ căn cước: ………………..…………………………………

[10]. Mã số hộ gia đình (đã cấp): ………………………………………………………………

(trường hợp chưa có mã hộ gia đình thì kê khai bổ sung Phụ lục đính kèm tờ khai)

[11]. Mức tiền đóng: …………….…… [12]. Phương thức đóng: ………….…………………

[13]. Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu: …………………………………………

[14]. Nội dung thay đổi, yêu cầu:

……………………………………………………………………..……………………………

[15]. Hồ sơ kèm theo (nếu có): ……………………………………….……..………………….

……………………………………………………………………..……………………………

 

XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ
(chỉ áp dụng đối với người lao động thay đổi họ, tên đệm, tên; ngày, tháng, năm sinh)

Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai
.........., ngày ....... tháng ....... năm ...........
Người kê khai
(Ký, ghi rõ họ tên)

 

Phụ lục: Thành viên hộ gia đình

 

Họ và tên chủ hộ: ……………………………… Số điện thoại (nếu có): ……………..………

Số sổ hộ khẩu (hoặc sổ tạm trú):…..........…… Địa chỉ: Thôn (bản, tổ dân phố)……………

Xã (phường, thị trấn):…………… Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh):……………………..

Tỉnh (Tp): ………..................................................................................................................

STT

Họ và tên

Mã số BHXH

Ngày, tháng, năm sinh

Giới tính

Nơi cấp giấy khai sinh

Mối quan hệ với chủ hộ

Số CMND/ Thẻ căn cước/ Hộ chiếu

Ghi chú

A

B

1

2

3

4

5

6

7

1

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

 

. . .

 

 

 

 

 

 

 

 

(Ghi chú: Người kê khai có thể tra cứu Mã số BHXH và Mã hộ gia đình tại địa chỉ: http://baohiemxahoi.gov.vn)

 

 

Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai
.........., ngày ....... tháng ....... năm ...........
Người kê khai
(Ký, ghi rõ họ tên)

 

 

Mẫu D03-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số 595/QĐ-BHXH
ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam)

 

Tên đơn vị: …………………………

Mã đơn vị: …………………………….

Địa chỉ: ………..……………….……….

DANH SÁCH NGƯỜI CHỈ THAM GIA BHYT
Số:…… tháng ….. năm …...

 

Đối tượng tham gia                                                Lương cơ sở: ……………… đồng

STT

Họ và tên

Mã số BHXH

Ngày tháng năm sinh

Giới tính

Nơi đăng ký KCB ban đầu

Biên lai, ngày tham gia

Tiền lương, trợ cấp hoặc số tiền đóng

Tỷ lệ NS hỗ trợ (%)

Thời hạn sử dụng thẻ

Ghi chú

Số

Ngày

 

 

Số tháng

Từ ngày

 

A

B

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

I

Tăng

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I.1

Người tham gia

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I.2

Tiền lương

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cộng tăng

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II

Giảm

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II.1

Người tham gia

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II.2

Tiền lương

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cộng giảm

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tổng số thẻ BHYT đề nghị cấp: ………

 

…….., ngày ….tháng…..năm…….
UBND xã/Đại lý thu/nhà trường …………….
(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

…….., ngày ….tháng…..năm…….
Cơ quan BHXH
(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

…….., ngày ….tháng…..năm…….
Cơ quan quản lý đối tượng
(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

 

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

 

PHỤ LỤC 03: CÁC LOẠI GIẤY TỜ LÀM CĂN CỨ ĐỂ CẤP LẠI, GHI, ĐIỀU CHỈNH THẺ BHYT

(Ban hành kèm theo Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam)

 

I. Cấp lại, đổi, điều chỉnh thông tin đã ghi trên thẻ BHYT, hồ sơ gồm một trong các loại giấy tờ sau:

STT

Đối tượng

Tên loại văn bản, hồ sơ

Ghi chú

1. Người có công với cách mạng quy định tại Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng

1.1

Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng, bao gồm: Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng 8/1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên.

a) Thẻ thương binh, thẻ bệnh binh;

b) Giấy chứng nhận người hưởng chính sách như thương binh;

c) Quyết định công nhận là người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945, người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng 8/1945 của Ban Thường vụ tỉnh ủy, Thành ủy trực thuộc Trung ương;

d) Quyết định hưởng trợ cấp của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

đ) Giấy xác nhận của Sở Lao động Thương binh và Xã hội nơi đang hưởng trợ cấp hằng tháng hoặc đã giải quyết trợ cấp một lần (theo hướng dẫn về cơ sở xác định là người có công với cách mạng tại Công văn số 467/NCC ngày 17/6/2010 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội);

 

1.2

Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng, trừ các đối tượng tại điểm 1 nêu trên

a) Huân chương Kháng chiến;

b) Huy chương Kháng chiến;

c) Huân chương Chiến thắng;

d) Huy chương Chiến thắng;

đ) Thẻ thương binh, thẻ bệnh binh;

e) Giấy chứng nhận người hưởng chính sách như thương binh;

g) Giấy chứng nhận về khen thưởng tổng kết thành tích kháng chiến và thời gian hoạt động KC của cơ quan Thi đua Khen thưởng cấp huyện;

h) Quyết định hưởng trợ cấp của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

i) Giấy xác nhận của Sở Lao động Thương binh và Xã hội nơi đang hưởng trợ cấp hàng tháng hoặc đã giải quyết trợ cấp một lần (theo hướng dẫn về cơ sở xác định là người có công với cách mạng tại Công văn số 467/NCC ngày 17/6/2010 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội);

 

2. Cựu chiến binh theo quy định tại Nghị định số 150/2006/NĐ-CP, Nghị định số 157/2016/NĐ-CP và Thông tư 25/2016/TT-BLĐTBXH (không được ngân sách nhà nước đóng BHYT theo đối tượng cựu chiến binh)

2.1.

Cựu chiến binh giai đoạn trước 30/4/1975

a) Quyết định phục viên hoặc xuất ngũ hoặc chuyển ngành.

b) Quyết định được hưởng trợ cấp theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg;

c) Quyết định được hưởng trợ cấp theo QĐ 188/2007/QĐ-TTg;

d) Quyết định hưởng trợ cấp theo Quyết định số 53/2010/QĐ-TTg ngày 20/8/2010 của Thủ tướng Chính phủ.

đ) Quyết định được hưởng trợ cấp theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg;

đ) Quyết định được hưởng trợ cấp theo QĐ số 38/2010/QĐ-TTg.

e) Quyết định được hưởng trợ cấp thanh niên xung phong theo QĐ số 40/2011/QĐ-TTg ngày 27/7/2011 của Thủ tướng Chính phủ.

g) Giấy chứng nhận tham gia thanh niên xung phong của cơ quan có thẩm quyền cấp trước khi thanh niên xung phong trở về địa phương theo quy định tại Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH ngày 10/7/2009 của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội và Thông tư liên tịch số 08/2012/TTLT- BLĐBTXH-BNV-BTC ngày 16/4/2012 của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội- Bộ Nội vụ - Bộ Tài chính;

h) Lý lịch cán bộ Đảng viên có ghi là thanh niên xung phong theo quy định tại Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH ngày 10/7/2009 của Bộ Lao động - Thương binh & Xã hội.

i) Giấy chứng nhận hoàn thành nhiệm vụ ở thanh niên xung phong của cơ quan có thẩm quyền cấp trước khi thanh niên xung phong trở về địa phương theo quy định tại Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH và Thông tư liên tịch số 08/2012/TTLT-BLĐBTXH-BNV-BTC;

k) Giấy khen trong thời kỳ tham gia thanh niên xung phong của cơ quan có thẩm quyền cấp trước khi thanh niên xung phong trở về địa phương theo quy định tại Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH và Thông tư liên tịch số 08/2012/TTLT-BLĐBTXH-BNV-BTC;

l) Giấy chứng nhận tham gia dân công hỏa tuyến theo quy định tại Thông tư liên tịch số 138/2015/TTLT-BQP-BLĐBXH-BTC

 

2.2.

Cựu chiến binh giai đoạn từ 30/4/1975 đến trước thời kỳ xây dựng và bảo vệ tổ quốc

a) Quyết định phục viên hoặc xuất ngũ hoặc chuyển ngành ghi rõ thời gian, địa điểm nơi đóng quân theo quy định tại Quyết định 62/2011/QĐ-TTg hoặc Quyết định hưởng trợ cấp theo quy định tại Quyết định 62/2011/QĐ-TTg.

b) Giấy chứng nhận tham gia thanh niên xung phong của cơ quan có thẩm quyền cấp trước khi thanh niên xung phong trở về địa phương theo quy định tại Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH ngày 10/7/2009 của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội và Thông tư liên tịch số 08/2012/TTLT-BLĐBTXH-BNV-BTC ngày 16/4/2012 của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội- Bộ Nội vụ - Bộ Tài chính;

c) Giấy chứng nhận hoàn thành nhiệm vụ ở thanh niên xung phong của cơ quan có thẩm quyền cấp trước khi thanh niên xung phong trở về địa phương theo quy định tại Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH và Thông tư liên tịch số 08/2012/TTLT-BLĐBTXH-BNV-BTC;

d) Giấy khen trong thời kỳ tham gia thanh niên xung phong của cơ quan có thẩm quyền cấp trước khi thanh niên xung phong trở về địa phương theo quy định tại Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH và Thông tư liên tịch số 08/2012/TTLT-BLĐBTXH-BNV-BTC;

đ) Quyết định được hưởng trợ cấp theo Quyết định 62/2011/QĐ-TTg.

e) Giấy chứng nhận tham gia dân công hỏa tuyến theo quy định tại Thông tư liên tịch số 138/2015/TTLT-BQP-BLĐBXH-BTC

 

2.3

Cựu chiến binh không được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng BHYT mà tham gia BHYT theo đối tượng khác có mức hưởng BHYT thấp hơn mức hưởng BHYT của đối tượng cựu chiến binh thì đối tượng đó được đổi quyền lợi theo nhóm đối tượng cựu chiến binh.

a) Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS);

b) Giấy tờ chứng minh (theo điểm 2.1, 2.2 nêu trên)

c) Riêng các đối tượng sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp nghỉ hưu, cơ quan BHXH căn cứ hồ sơ, dữ liệu đang quản lý để đổi thẻ theo quyền lợi của đối tượng cựu chiến binh.

 

2.4

Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đã hoàn thành nhiệm vụ tại ngũ trong thời kỳ xây dựng và bảo vệ tổ quốc đã nghỉ hưu, phục viên, chuyển ngành.

Quyết định phục viên hoặc xuất ngũ hoặc chuyển ngành.

 

3

Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ

a) Giấy chứng nhận gia đình liệt sỹ hoặc Quyết định cấp Giấy chứng nhận gia đình liệt sỹ và trợ cấp tiền tuất của Sở Lao động Thương binh và Xã hội theo quy định tại Thông tư 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

b) Giấy xác nhận của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội nơi tiếp nhận, quản lý hồ sơ và làm thủ tục mua BHYT cho thân nhân của liệt sỹ và người có công nuôi dưỡng liệt sỹ theo quy định tại Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH.

 

4

Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo

a) Sổ hộ khẩu;

b) Sổ tạm trú;

c) Giấy xác nhận của UBND cấp xã nơi có đối tượng cư trú.

 

5

Thân nhân người có công với cách mạng (trừ trường hợp là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ), bao gồm:

- Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con từ trên 6 tuổi đến dưới 18 tuổi hoặc từ đủ 18 tuổi trở lên nếu còn tiếp tục đi học hoặc bị khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng của các đối tượng: Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; Anh hùng Lực lượng vũ trang nhân dân, Anh hùng Lao động trong thời kỳ kháng chiến; thương binh, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên; người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên;

- Con đẻ từ trên 6 tuổi của người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học bị dị dạng, dị tật do hậu quả của chất độc hóa học không tự lực được trong sinh hoạt hoặc suy giảm khả năng tự lực trong sinh hoạt.

Giấy xác nhận của Sở Lao động Thương binh và Xã hội nơi tiếp nhận, quản lý hồ sơ và làm thủ tục mua BHYT cho thân nhân của người có công với cách mạng theo quy định tại Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

 

6

Người thuộc đối tượng bảo trợ xã hội theo Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ

Giấy xác nhận khuyết tật, ghi rõ mức độ khuyết tật thuộc các đối tượng người khuyết tật nặng và người khuyến tật đặc biệt nặng theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT;

Quyết định trợ cấp xã hội hằng tháng của Chủ tịch Ủy ban nhân dân quận, huyện, thị xã (sau đây gọi là Ủy ban nhân dân cấp huyện) đối với người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng.

 

7

Người thuộc hộ gia đình nghèo

Giấy chứng nhận học sinh, sinh viên thuộc hộ nghèo theo Thông tư liên tịch số 18/2009/TTLT-BGDĐT-BTC-BLĐTBXH;

Danh sách hàng năm được Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn (sau đây gọi là Ủy ban nhân dân cấp xã) xác nhận đối với người thuộc hộ gia đình nghèo; người thuộc hộ gia đình cận nghèo; người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn.

 

2. Thay đổi thông tin về nhân thân, bổ sung mã nơi đối tượng sinh sống trên thẻ BHYT, hồ sơ gồm một trong các loại giấy tờ sau:

STT

Đối tượng

Tên loại văn bản, hồ sơ

Ghi chú

1

Điều chỉnh họ, tên, chữ đệm; ngày, tháng, năm sinh; giới tính

Giấy khai sinh hoặc trích lục khai sinh do cơ quan có thẩm quyền về hộ tịch cấp theo quy định.

 

2

Bổ sung mã nơi đối tượng sinh sống đối với người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.

2.1. Sổ hộ khẩu;

2.2. Sổ tạm trú.

 

Ghi chú: người tham gia không có giấy tờ nêu tại phụ lục, mà có các giấy tờ liên quan khác để chứng minh, làm căn cứ điều chỉnh (trừ các trường hợp: điều chỉnh nhân thân, bổ sung mã nơi đối tượng sinh sống) như: giấy tờ chứng minh là người có công với cách mạng; cựu chiến binh theo quy định tại Pháp lệnh Cựu chiến binh; người tham gia kháng chiến; chứng minh làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm… thì đơn vị nộp các giấy tờ này cho cơ quan BHXH để xem xét, giải quyết (không ghi vào Bảng kê hồ sơ).

4

Tên thủ tục hành chính

Hoàn trả tiền đã đóng đối với người tham gia BHXH tự nguyện, người có từ 2 sổ BHXH trở lên có thời gian đóng BHXH, BHTN trùng nhau, người tham gia BHYT theo hộ gia đình, người tham gia BHYT được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng

4.1

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

BHXH tỉnh, BHXH huyện

4.2

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

Người tham gia

4.3

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

Tiền đã đóng

4.4

Thời hạn giải quyết

- Đối tượng tham gia BHXH tự nguyện, người tham gia BHYT theo hộ gia đình và người được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng BHYT: không quá 05 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định.

- Đối tượng cùng tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ - BNN: không quá 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định.

4.5

Thành phần hồ sơ

-Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS).

- Sổ BHXH.

- Bản sao chứng thực hoặc bản chụp kèm theo bản chính Giấy chứng tử đối với trường hợp chết.

4.6

Số lượng hồ sơ

01 bộ

4.7

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai

Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS).

4.8

Trình tự thực hiện

Bước 1. Người tham gia: Lập hồ sơ theo quy định tại Mục 4.5 và Mục 4.6 nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH.

Bước 2. Nhận Quyết định hoàn trả (Mẫu C16-TS) và tiền hoàn trả.

4.9

Cách thức thực hiện

Tại bộ phận một cửa: Nộp trực tiếp, nhận kết quả trực tiếp tại Bộ phận một cửa.

Dịch vụ bưu chính: Gửi qua dịch vụ bưu chính, nhận kết quả theo hình thức đã đăng ký. Giao dịch điện tử: Lập hồ sơ trên phần mềm kê khai của BHXH Việt Nam hoặc của Tổ chức I-VAN, sau đó ký điện tử trên Tờ khai và gửi đến Cổng thông tin điện tử BHXH Việt Nam hoặc qua Tổ chức I-VAN; Nhận kết quả giải quyết do cơ quan BHXH chuyển đến.

4.10

Lệ phí

Không

4.11

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

- Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT số 46/2014/QH13;

- Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT;

- Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT- BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT;

- Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về việc ban hành quy trình thu BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ - BNN; quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT;

- Quyết định số 838/QĐ-BHXH ngày 29/5/2017 của BHXH Việt Nam về việc ban hành quy trình giao dịch điện tử trong lĩnh vực BHXH, BHYT, BHTN.

 

 

Mẫu TK1-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: 595/QĐ-BHXH
ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam)

 

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

TỜ KHAI

THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

 

Kính gửi: ..............................................................................

 

I. Phần kê khai bắt buộc

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): ………………………………………………………………

[02]. Ngày, tháng, năm sinh: ………/………/…………… [03]. Giới tính: ………..…………

[04]. Quốc tịch ………………………… [05]. Dân tộc ………………………….……………

[06]. Nơi đăng ký giấy khai sinh: [06.1]. Xã (phường, thị trấn): …………………………….

[06.2]. Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ……………………. [06.3]. Tỉnh (Tp): ………..

[07]. Địa chỉ nhận hồ sơ: [07.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: .…….……………………

[07.2]. Xã (phường, thị trấn): ..…….………………. [07.3] Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): .………..………………… [07.4].Tỉnh (Tp): ……….………………………

[08]. Họ tên cha/ mẹ/ người giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi): ………………………….

II. Phần kê khai chung

[09]. Mã số BHXH (đã cấp):………………[09.1]. Số điện thoại liên hệ:……………………..

[09.2]. Số CMND/ Hộ chiếu/ Thẻ căn cước: ………………..…………………………………

[10]. Mã số hộ gia đình (đã cấp): ………………………………………………………………

(trường hợp chưa có mã hộ gia đình thì kê khai bổ sung Phụ lục đính kèm tờ khai)

[11]. Mức tiền đóng: …………….…… [12]. Phương thức đóng: ………….…………………

[13]. Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu: …………………………………………..

[14]. Nội dung thay đổi, yêu cầu:

……………………………………………………………………..……………………………

[15]. Hồ sơ kèm theo (nếu có): ……………………………………….……..………………….

……………………………………………………………………..……………………………

 

XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ
(chỉ áp dụng đối với người lao động thay đổi họ, tên đệm, tên; ngày, tháng, năm sinh)

Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai
.........., ngày ....... tháng ....... năm ...........
Người kê khai
(Ký, ghi rõ họ tên)

 

Phụ lục: Thành viên hộ gia đình

 

Họ và tên chủ hộ: …………………………… Số điện thoại (nếu có): ……………..……….

Số sổ hộ khẩu (hoặc sổ tạm trú):…………… Địa chỉ: Thôn (bản, tổ dân phố)……………

Xã (phường, thị trấn):………....………… Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh):……………

Tỉnh (Tp): ………................................................................................................................

STT

Họ và tên

Mã số BHXH

Ngày, tháng, năm sinh

Giới tính

Nơi cấp giấy khai sinh

Mối quan hệ với chủ hộ

Số CMND/ Thẻ căn cước/ Hộ chiếu

Ghi chú

A

B

1

2

3

4

5

6

7

1

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

 

. . .

 

 

 

 

 

 

 

 

(Ghi chú: Người kê khai có thể tra cứu Mã số BHXH và Mã hộ gia đình tại địa chỉ: http://baohiemxahoi.gov.vn)

 

 

Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai
.........., ngày ....... tháng ....... năm ...........
Người kê khai
(Ký, ghi rõ họ tên)

 

II. Lĩnh vực cấp sổ BHXH, thẻ BHYT

1

Tên thủ tục hành chính

Cấp lại, đổi, điều chỉnh thông tin trên sổ BHXH, thẻ BHYT

1.1

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

- BHXH tỉnh;

- BHXH huyện (theo phân cấp).

1.2

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

Cá nhân, đơn vị sử dụng lao động.

1.3

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

Sổ BHXH, thẻ BHYT

1.4

Thời hạn giải quyết

1. Cấp lại sổ BHXH do thay đổi họ, tên, chữ đệm; ngày, tháng, năm sinh; giới tính, dân tộc; quốc tịch; sổ BHXH mất, hỏng; cộng nối thời gian nhưng không phải đóng BHXH, điều chỉnh làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc độc hại, nguy hiểm hoặc gộp sổ BHXH: không quá 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định. Trường hợp phải xác minh quá trình đóng BHXH ở tỉnh khác hoặc nhiều đơn vị nơi người lao động có thời gian làm việc thì không quá 45 ngày nhưng phải có văn bản thông báo cho người lao động biết.

2. Điều chỉnh nội dung đã ghi trên sổ BHXH: không quá 5 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định.

3. Cấp lại, đổi thẻ BHYT:

+ Trường hợp không thay đổi thông tin: Không quá 02 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định (Kể từ 01/01/2019: trả trong ngày khi nhận đủ hồ sơ theo quy định).

+ Trường hợp thay đổi thông tin: Không quá 03 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định.

+ Người tham gia đang điều trị tại các cơ sở Khám chữa bệnh: trả trong ngày khi nhận đủ hồ sơ theo quy định.

1.5

Thành phần hồ sơ

1. Cấp lại sổ BHXH do mất, hỏng: Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS)

2. Cấp lại sổ BHXH do thay đổi họ, tên, chữ đệm; ngày, tháng, năm sinh; giới tính, dân tộc; quốc tịch, điều chỉnh nội dung trên sổ BHXH

a) Người tham gia:

- Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS);

- Sổ BHXH (đối với trường hợp người lao động bảo lưu quá trình đóng BHXH trước ngày 01/01/2008);

- Hồ sơ kèm theo như sau:

* Trường hợp thay đổi họ, tên, chữ đệm; ngày, tháng, năm sinh; giới tính, dân tộc; quốc tịch:

+ Giấy khai sinh hoặc trích lục khai sinh do cơ quan có thẩm quyền về hộ tịch cấp theo quy định và chứng minh thư/thẻ căn cước/hộ chiếu.

+ Trường hợp là Đảng viên: thực hiện theo hướng dẫn của cơ quan có thẩm quyền.

* Trường hợp người tham gia thay đổi nơi làm việc: Quyết định (văn bản) chứng minh địa điểm làm việc.

b) Đơn vị:

- Bảng kê thông tin (Mẫu D01-TS) đối với người lao động nộp hồ sơ qua đơn vị.

- Xác nhận Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS) đối với người điều chỉnh họ, tên, chữ đệm; ngày, tháng, năm sinh, giới tính đã ghi trên sổ BHXH.

3. Ghi xác nhận thời gian đóng BHXH trên sổ BHXH cho người tham gia được cộng nối thời gian nhưng không phải đóng BHXH trước năm 1995

- Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS);

- Hồ sơ kèm theo:

3.1. Đối với người lao động có thời gian công tác trước năm 1995 (không bao gồm người bị kỷ luật buộc thôi việc hoặc tự ý bỏ việc, bị phạt tù giam trước ngày 01/01/1995):

a) Lý lịch gốc và lý lịch bổ sung (nếu có) của người lao động, quyết định tiếp nhận, hợp đồng lao động, các giấy tờ có liên quan khác như: quyết định nâng bậc lương, quyết định điều động hoặc quyết định chuyển công tác, quyết định phục viên xuất ngũ, chuyển ngành, giấy thôi trả lương…;

b) Người nghỉ chờ việc từ tháng 11/1987 đến trước ngày 01/01/1995:

- Hồ sơ như Tiết a trên thêm Quyết định nghỉ chờ việc và Danh sách của đơn vị hoặc các giấy tờ xác định người lao động có tên trong danh sách của đơn vị đến ngày 31/12/1994.

- Trường hợp không có quyết định nghỉ chờ việc thì phải có xác nhận bằng văn bản của thủ trưởng đơn vị tại thời điểm lập hồ sơ đề nghị cấp sổ BHXH, trong đó đảm bảo người lao động có tên trong danh sách của đơn vị tại thời điểm có quyết định nghỉ chờ việc và chưa hưởng các khoản trợ cấp một lần.

- Trường hợp đơn vị đã giải thể thì do cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp xác nhận.

3.2. Đối với cán bộ, công chức, viên chức, công nhân, quân nhân và công an nhân dân thuộc biên chế các cơ quan Nhà nước, tổ chức chính trị - xã hội, doanh nghiệp Nhà nước, đơn vị lực lượng vũ trang đã xuất cảnh hợp pháp ra nước ngoài, đã về nước nhưng không đúng hạn hoặc về nước đúng hạn nhưng đơn vị cũ không bố trí, sắp xếp được việc làm và người lao động tự do được cử đi hợp tác lao động (không bao gồm những trường hợp vi phạm pháp luật của nước ngoài bị trục xuất về nước hoặc bị kỷ luật buộc phải về nước hoặc bị tù giam trước ngày 01/01/1995)

a) Người lao động có thời hạn ở nước ngoài theo Hiệp định của Chính phủ và người đi làm đội trưởng, phiên dịch, cán bộ vùng do nước ngoài trả lương:

- Lý lịch gốc, lý lịch bổ sung (nếu có), các giấy tờ gốc có liên quan đến thời gian làm việc, tiền lương của người lao động trước khi đi làm việc ở nước ngoài; Quyết định tiếp nhận trở lại làm việc đối với trường hợp người lao động về nước và tiếp tục làm việc trước ngày 01/01/1995. Trường hợp không có Quyết định tiếp nhận thì được thay thế bằng lý lịch do người lao động khai khi được tiếp nhận trở lại làm việc hoặc lý lịch của người lao động khai có xác nhận của đơn vị tiếp nhận.

- Bản chính “Thông báo chuyển trả” hoặc “Quyết định chuyển trả” của Cục Hợp tác quốc tế về lao động (nay là Cục Quản lý lao động ngoài nước) cấp. Trường hợp không còn bản chính “Thông báo chuyển trả” hoặc “Quyết định chuyển trả” thì phải có Giấy xác nhận về thời gian đi hợp tác lao động để giải quyết chế độ BHXH của Cục Quản lý lao động ngoài nước trên cơ sở đơn đề nghị của người lao động.

- Giấy xác nhận chưa nhận chế độ trợ cấp một lần, trợ cấp phục viên, xuất ngũ sau khi về nước của cơ quan, đơn vị trực tiếp quản lý người lao động trước khi đi công tác, làm việc có thời gian ở nước ngoài. Trường hợp cơ quan, đơn vị đã giải thể thì cơ quan, đơn vị quản lý cấp trên trực tiếp xác nhận.

b) Người đi làm việc ở nước ngoài theo hình thức hợp tác trực tiếp giữa các Bộ, ngành và UBND các tỉnh, thành phố với các tổ chức kinh tế của nước ngoài:

- Lý lịch gốc, lý lịch bổ sung (nếu có), các giấy tờ gốc có liên quan đến thời gian làm việc, tiền lương của người lao động trước khi đi làm việc ở nước ngoài; Quyết định tiếp nhận trở lại làm việc đối với trường hợp người lao động về nước và tiếp tục làm việc trước ngày 01/01/1995. Trường hợp không có Quyết định tiếp nhận thì được thay thế bằng lý lịch do người lao động khai khi được tiếp nhận trở lại làm việc hoặc lý lịch của người lao động khai có xác nhận của đơn vị tiếp nhận.

- Giấy xác nhận chưa nhận chế độ trợ cấp một lần, trợ cấp phục viên, xuất ngũ sau khi về nước của cơ quan, đơn vị trực tiếp quản lý người lao động trước khi đi công tác, làm việc có thời gian ở nước ngoài. Trường hợp cơ quan, đơn vị đã giải thể thì cơ quan, đơn vị quản lý cấp trên trực tiếp xác nhận.

- Bản chính Quyết định cử đi công tác, làm việc có thời hạn ở nước ngoài hoặc bản sao Quyết định trong trường hợp người lao động được cử đi công tác, làm việc có thời hạn ở nước ngoài bằng một Quyết định chung cho nhiều người.

+ Trường hợp không còn bản chính Quyết định cử đi công tác, làm việc có thời hạn ở nước ngoài thì được thay thế bằng bản sao Quyết định có xác nhận của đơn vị cử đi.

+ Trường hợp không có Quyết định cử đi thì ph ải có xác nhận bằng văn bản của thủ trưởng cơ quan, đơn vị cử người lao động, trong đó ghi rõ thời gian người lao động được cử đi công tác, làm việc có thời hạn ở nước ngoài và phải chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung xác nhận. Trường hợp cơ quan, đơn vị cử đi không còn tồn tại thì cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp xác nhận và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung xác nhận.

c) Người đi học tập, thực tập ở nước ngoài:

- Lý lịch gốc, lý lịch bổ sung (nếu có), các giấy tờ gốc có liên quan đến thời gian làm việc, tiền lương của người lao động trước khi đi làm việc ở nước ngoài; Quyết định tiếp nhận trở lại làm việc đối với trường hợp người lao động về nước và tiếp tục làm việc trước ngày 01/01/1995. Trường hợp không có Quyết định tiếp nhận thì được thay thế bằng lý lịch do người lao động khai khi được tiếp nhận trở lại làm việc hoặc lý lịch của người lao động khai có xác nhận của đơn vị tiếp nhận.

- Giấy xác nhận chưa nhận chế độ trợ cấp một lần, trợ cấp phục viên, xuất ngũ sau khi về nước của cơ quan, đơn vị trực tiếp quản lý người lao động trước khi đi công tác, làm việc có thời gian ở nước ngoài. Trường hợp cơ quan, đơn vị đã giải thể thì cơ quan, đơn vị quản lý cấp trên trực tiếp xác nhận.

- Bản chính Quyết định cử đi học tập, thực tập có thời hạn ở nước ngoài hoặc bản sao Quyết định trong trường hợp người lao động được cử đi học tập, thực tập có thời hạn ở nước ngoài bằng một Quyết định chung cho nhiều người.

+ Trường hợp không còn bản chính Quyết định cử đi học tập, thực tập có thời hạn ở nước ngoài thì được thay thế bằng bản sao Quyết định có xác nhận của đơn vị cử đi.

+ Trường hợp không có Quyết định cử đi thì ph ải có xác nhận bằng văn bản của thủ trưởng cơ quan, đơn vị cử người lao động, trong đó ghi rõ thời gian người lao động được cử đi học tập, thực tập có thời hạn ở nước ngoài và phải chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung xác nhận. Trường hợp cơ quan, đơn vị cử đi không còn tồn tại thì cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp xác nhận và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung xác nhận.

d) Người đi làm chuyên gia theo Hiệp định của Chính phủ:

- Lý lịch gốc, lý lịch bổ sung (nếu có), các giấy tờ gốc có liên quan đến thời gian làm việc, tiền lương của người lao động trước khi đi làm việc ở nước ngoài; Quyết định tiếp nhận trở lại làm việc đối với trường hợp người lao động về nước và tiếp tục làm việc trước ngày 01/01/1995. Trường hợp không có Quyết định tiếp nhận thì được thay thế bằng lý lịch do người lao động khai khi được tiếp nhận trở lại làm việc hoặc lý lịch của người lao động khai có xác nhận của đơn vị tiếp nhận.

- Giấy xác nhận chưa nhận chế độ trợ cấp một lần, trợ cấp phục viên, xuất ngũ sau khi về nước của cơ quan, đơn vị trực tiếp quản lý người lao động trước khi đi công tác, làm việc có thời gian ở nước ngoài. Trường hợp cơ quan, đơn vị đã giải thể thì cơ quan, đơn vị quản lý cấp trên trực tiếp xác nhận.

- Bản chính Quyết định cử đi làm chuyên gia ở nước ngoài hoặc bản sao Quyết định trong trường hợp người lao động được cử đi làm chuyên gia bằng một Quyết định chung cho nhiều người.

+ Trường hợp không còn bản chính Quyết định cử đi làm chuyên gia ở nước ngoài thì được thay thế bằng bản sao Quyết định có xác nhận của đơn vị cử đi.

+ Trường hợp không có Quyết định cử đi thì ph ải có xác nhận bằng văn bản của thủ trưởng cơ quan, đơn vị cử người lao động, trong đó ghi rõ thời gian cử đi công tác, làm việc có thời hạn ở nước ngoài và phải chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung xác nhận. Trường hợp cơ quan, đơn vị cử đi không còn tồn tại thì cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp xác nhận và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung xác nhận.

- Giấy xác nhận của cơ quan quản lý chuyên gia về việc đã hoàn thành nghĩa vụ đóng góp cho ngân sách nhà nước và đóng BHXH theo quy định của Nhà nước của chuyên gia trong thời gian làm việc ở nước ngoài.

3.3. Đối với cán bộ có thời gian làm việc ở xã, phường, thị trấn bao gồm cả chức danh khác theo quy định tại Khoản 4, Điều 8 Thông tư liên tịch số 03/2010/TTLT-BNV-BTC- BLĐTBXH:

a) Hồ sơ, lý lịch gốc của cá nhân;

b) Các giấy tờ liên quan chứng minh thời gian làm việc ở xã, phường, thị trấn (danh sách, Quyết định phân công, Quyết định hưởng sinh hoạt phí…).

3.4. Đối với người có thời gian làm Chủ nhiệm Hợp tác xã nông nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp có quy mô toàn xã:

a) Hồ sơ lý lịch gốc của cá nhân, hồ sơ đảng viên khai trong thời gian làm Chủ nhiệm hợp tác xã, sổ sách hoặc giấy tờ liên quan như: danh sách trích ngang, danh sách chi trả sinh hoạt phí, danh sách hoặc Quyết định phê duyệt, công nhận kết quả bầu cử… thể hiện có thời gian làm Chủ nhiệm Hợp tác xã từ ngày 01/7/1997 trở về trước. Trường hợp không có giấy tờ nêu trên nhưng có cơ sở xác định người lao động có thời gian làm Chủ nhiệm Hợp tác xã thì UBND cấp xã phối hợp với Đảng ủy, Hội đồng nhân dân xã nơi người lao động kê khai có thời gian làm Chủ nhiệm Hợp tác xã xác minh, nếu đủ căn cứ xác định người lao động có thời gian làm Chủ nhiệm Hợp tác xã thì có văn bản (biên bản) xác nhận về thời gian làm Chủ nhiệm Hợp tác xã, thời gian công tác giữ chức danh, chức vụ theo quy định tại Điều 1, Quyết định số 250/QĐ-TTg và cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung xác nhận.

b) Danh sách phê duyệt của UBND tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (gọi tắt UBND tỉnh) đối với người lao động có thời gian làm Chủ nhiệm Hợp tác xã có quy mô toàn xã từ ngày 01/7/1997 trở về trước (Mẫu do UBND tỉnh ban hành).

c) Danh sách phê duyệt hồ sơ tính thời gian làm Chủ nhiệm Hợp tác xã của UBND tỉnh.

d) Giấy xác nhận về thời gian làm Chủ nhiệm Hợp tác xã (Mẫu số 02-QĐ250 kèm theo Quyết định số 250/QĐ-TTg ngày 29/01/2013 của Thủ tướng Chính phủ) đối với người không cư trú tại tỉnh, thành phố có thời gian làm Chủ nhiệm Hợp tác xã.

3.5. Đối với trường hợp ghi xác nhận thời gian đóng BHXH theo quy định tại Khoản 2, Điều 23, Nghị định số 115/2015/NĐ-CP ngày 11/11/2015 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật BHXH về BHXH bắt buộc:

a) Quyết định: phục viên hoặc xuất ngũ hoặc thôi việc;

b) Giấy xác nhận chưa hưởng chế độ trợ cấp theo Quyết định số 47/2002/QĐ-TTg ngày 11/4/2002; Điểm a, Khoản 1, Điều 1 Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005; Quyết định số 92/2005/QĐ-TTg ngày 29/4/2005; Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27/10/2008; Quyết định số 38/2010/QĐ-TTg ngày 06/5/2010; Quyết định số 53/2010/QĐ-TTg ngày 20/8/2010 và Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ;

c) Quyết định về việc thu hồi Quyết định hưởng chế độ và số tiền trợ cấp một lần theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27/10/2008 hoặc Quyết định số 38/2010/QĐ-TTg ngày 06/5/2010 của Thủ tướng Chính phủ về việc thực hiện chế độ đối với quân nhân tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước có dưới 20 năm công tác trong quân đội đã phục viên, xuất ngũ về địa phương (nếu có).

d) Giấy xác nhận chưa giải quyết trợ cấp thôi việc hoặc trợ cấp một lần, trợ cấp xuất ngũ, phục viên, BHXH một lần đối với trường hợp quân nhân, công an nhân dân phục viên, xuất ngũ, thôi việc từ ngày 15/12/1993 đến ngày 31/12/1994.

4. Điều chỉnh làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại nguy hiểm

- Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS);

- Hồ sơ kèm theo gồm một trong các loại giấy tờ sau: Quyết định phân công vị trí công việc,

hưởng lương; Hợp đồng lao động, Hợp đồng làm việc và các giấy tờ khác có liên quan tới việc điều chỉnh.

5. Cấp lại, đổi thẻ BHYT:

5.1. Người tham gia:

5.1.1. Cấp lại, đổi thẻ BHYT do thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu

Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS)

Lưu ý: Người tham gia BHYT được thay đổi cơ sở đăng ký khám chữa bệnh ban đầu vào tháng đầu quý.

5.1.2. Đổi thẻ BHYT do được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn

- Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS)

- Trường hợp người tham gia được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn; Đổi thẻ BHYT do điều chỉnh họ, tên, chữ đệm; ngày, tháng, năm sinh, giới tính; Đổi thẻ BHYT do bổ sung mã nơi đối tượng sinh sống đối với người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo: Bổ sung Giấy tờ chứng minh (nếu có) theo Phụ lục 03.

5.2. Đơn vị:

Bảng kê thông tin (Mẫu D01-TS).

- Lưu ý: Thành phần hồ sơ nêu trên nếu không quy định là bản chính thì có thể nộp bản chính, bản sao kèm bản chính để đối chiếu, bản sao được chứng thực hoặc bản sao được cấp từ sổ gốc.

- Thành phần hồ sơ đối với trường hợp đề nghị cấp lại, đổi, điều chỉnh thông tin trên thẻ BHYT (trừ trường hợp điều chỉnh nhân thân, bổ sung mã đối tượng sinh sống) nếu người tham gia không có giấy tờ nêu trên mà có các giấy tờ liên quan để chứng minh làm căn cứ điều chỉnh như: giấy tờ chứng minh là người có công với cách mạng; cựu chiến binh theo quy định tại Pháp lệnh Cựu chiến binh; người tham gia kháng chiến... thì đơn vị nộp các giấy tờ này cho cơ quan BHXH để xem xét giải quyết (không ghi vào Bảng kê hồ sơ).

1.6

Số lượng hồ sơ

01 bộ

1.7

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai

- Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS);

- Bảng kê thông tin (Mẫu D01-TS);

- Mẫu số 2 ban hành kèm theo Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH ngày 29/12/2015 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHXH về BHXH bắt buộc của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHXH về BHXH bắt buộc;

- Mẫu số 02-QĐ250 kèm theo Quyết định số 250/QĐ-TTg ngày 29/01/2013 của Thủ tướng Chính phủ.

1.8

Trình tự thực hiện

Bước 1. Lập và nộp hồ sơ

- Người đang làm việc: Nộp hồ sơ cho đơn vị nơi đang làm việc hoặc nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH.

- Người tham gia BHXH tự nguyện, tham gia BHYT theo hộ gia đình, người được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng BHYT: Nộp hồ sơ cho Đại lý thu hoặc cơ quan BHXH.

- Người đang bảo lưu thời gian đóng BHXH, người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp, người đã được giải quyết hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH: Nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH.

- Người tham gia do ngân sách nhà nước đóng BHYT: Nộp hồ sơ cho UBND xã hoặc cơ quan BHXH, Cơ sở trợ giúp xã hội, Cơ sở nuôi dưỡng, điều dưỡng thương binh và người có công; Cơ sở giáo dục nghề nghiệp thuộc ngành lao động, thương binh và xã hội.

- Người tham gia do tổ chức BHXH đóng BHYT: Nộp hồ sơ cho UBND xã hoặc cơ quan BHXH.

- Học sinh, sinh viên đóng BHYT theo nhà trường: Nộp hồ sơ cho nhà trường.

Lưu ý: Sau khi hoàn tất việc kê khai, người tham gia ký ghi rõ họ tên. Trường hợp kê khai thay đổi về nhân thân (họ, tên đệm, tên; ngày, tháng, năm sinh, giới tính) đã ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT thì phải có xác nhận của đơn vị nơi người lao động đang làm việc. Đối với người đang bảo lưu thời gian đóng BHXH thì không phải xác nhận.

Bước 2. Tiếp nhận hồ sơ, kê khai hồ sơ, nộp hồ sơ

1. Đơn vị sử dụng lao động:

+ Nhận hồ sơ.

+ Căn cứ hồ sơ của người lao động lập Bảng kê thông tin (Mẫu D01-TS) (nếu có).

+ Xác nhận Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS) đối với trường hợp người lao động điều chỉnh họ, tên, chữ đệm; ngày, tháng, năm sinh; giới tính đã ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT.

+ Nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH.

2. Nhà trường, UBND xã, Cơ sở trợ giúp xã hội, Cơ sở nuôi dưỡng, điều dưỡng thương binh và người có công; Cơ sở giáo dục nghề nghiệp thuộc ngành lao động, thương binh và xã hội:

+ Nhận hồ sơ;

+ Kê khai hồ sơ;

+ Nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH.

Bước 3. Nhận kết quả giải quyết

1.9

Cách thức thực hiện

Bước 1. Nộp hồ sơ

- Trường hợp nộp hồ sơ giấy: Cá nhân, đơn vị sử dụng lao động lập hồ sơ theo quy định tại mục thành phần hồ sơ, mục số lượng hồ sơ nộp thông qua dịch vụ bưu chính công ích hoặc nộp trực tiếp tại cơ quan BHXH.

- Trường hợp thực hiện giao dịch điện tử: Đơn vị sử dụng lao động thực hiện thủ tục về cấp lại, đổi, điều chỉnh thông tin trên sổ BHXH, thẻ BHYT thực hiện lập hồ sơ bằng phần mềm kê khai của BHXH Việt Nam hoặc của Tổ chức I-VAN; Ký điện tử trên hồ sơ và gửi đến Cổng thông tin điện tử BHXH Việt Nam hoặc qua Tổ chức I-VAN.

Bước 2. Nhận kết quả giải quyết:

- Cá nhân nhận sổ BHXH, thẻ BHYT tại bộ phận một cửa của cơ quan BHXH hoặc qua dịch vụ bưu chính công ích;

- Đơn vị sử dụng lao động nhận kết quả trực tiếp tại cơ quan BHXH hoặc qua dịch vụ bưu chính công ích và trả kịp thời cho người lao động.

1.10

Lệ phí

Không

1.11

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

- Luật BHXH số 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014;

- Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 28/11/2008; Luật BHYT số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014;

- Luật Việc làm số 38/2013/QH13 ngày 16/11/2013;

- Nghị định số 115/2015/NĐ-CP ngày 11/11/2015 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật BHXH về BHXH bắt buộc;

- Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT;

- Nghị định số 134/2015/NĐ-CP ngày 29/12/2015 quy định chi tiết một số điều của Luật BHXH về BHXH tự nguyện;

- Nghị định số 28/2015/NĐ-CP ngày 12/3/2015 quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Việc làm về BHTN;

- Nghị định số 123/2015/NĐ-CP quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật hộ tịch;

- Thông tư số 28/2015/TT-BLĐTBXH ngày 31/7/2015 hướng dẫn thực hiện Điều 52 của Luật Việc làm và một số điều của Nghị định số 28/2015/NĐ-CP;

- Thông tư số 01/2016/TT-BLĐTBXH ngày 18/2/2016 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHXH về BHXH tự nguyện;

- Thông tư số 13/TT-NV ngày 04/9/1972 của Bộ Nội vụ hướng dẫn và quy định cụ thể về việc tính thời gian công tác của công nhân, viên chức Nhà nước;

- Thông tư số 01/2016/TT-BLĐTBXH ngày 18/2/2016 của quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHXH về BHXH tự nguyện;

- Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT ngày 28/12/2012 xác định mức độ khuyết tật do Hội đồng xác định mức độ khuyết tật thực hiện;

- Thông tư liên tịch số 18/2009/TTLT/BGDĐT- BTC-BLĐTBXH ngày 03/8/2009;

- Quyết định số 250/QĐ-TTg ngày 29/01/2013 của Thủ tướng Chính phủ về việc giải quyết chế độ, chính sách đối với Chủ nhiệm hợp tác xã có quy mô toàn xã trong thời kỳ bao cấp chưa được hưởng chế độ của Nhà nước;

- Công văn số 4533/BHXH-CSXH ngày 14/11/2013 của BHXH Việt Nam về việc hướng dẫn thực hiện Quyết định số 250/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ;

- Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT;

- Công văn số 4996/BHXH-CSYT ngày 17/12/2014 về việc hướng dẫn một số nội dung theo quy định của Luật BHYT sửa đổi, bổ sung;

- Công văn số 6425/BYT-BH ngày 28/8/2015 về việc giải quyết vướng mắc trong công tác cấp thẻ BHYT;

- Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam ban hành quy trình thu BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN; quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT;

- Quyết định số 838/QĐ-BHXH ngày 29/5/2017 của BHXH Việt Nam về việc ban hành quy trình giao dịch điện tử trong lĩnh vực BHXH, BHYT, BHTN.

 

 

Mẫu TK1-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: 595/QĐ-BHXH
ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam)

 

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

TỜ KHAI

THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

 

Kính gửi: ..............................................................................

 

I. Phần kê khai bắt buộc

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): ………………………………………………………………

[02]. Ngày, tháng, năm sinh: ………/………/…………… [03]. Giới tính: ….…..…………

[04]. Quốc tịch ………………………… [05]. Dân tộc ………………………….……………

[06]. Nơi đăng ký giấy khai sinh: [06.1]. Xã (phường, thị trấn): ……………………………

[06.2]. Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ……………………. [06.3]. Tỉnh (Tp): ………

[07]. Địa chỉ nhận hồ sơ: [07.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: .…….…………………..

[07.2]. Xã (phường, thị trấn): ..…….………………. [07.3] Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): .………..………………… [07.4].Tỉnh (Tp): ……….………………………

[08]. Họ tên cha/ mẹ/ người giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi): …………………………

II. Phần kê khai chung

[09]. Mã số BHXH (đã cấp):………………[09.1]. Số điện thoại liên hệ:……………………

[09.2]. Số CMND/ Hộ chiếu/ Thẻ căn cước: ………………..……………………………….

[10]. Mã số hộ gia đình (đã cấp): ………………………………………………………………

(trường hợp chưa có mã hộ gia đình thì kê khai bổ sung Phụ lục đính kèm tờ khai)

[11]. Mức tiền đóng: …………….…… [12]. Phương thức đóng: ………….……………….

[13]. Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu: …………………………………………

[14]. Nội dung thay đổi, yêu cầu:

……………………………………………………………………..……………………………

[15]. Hồ sơ kèm theo (nếu có): ……………………………………….……..………………….

……………………………………………………………………..……………………………

 

XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ
(chỉ áp dụng đối với người lao động thay đổi họ, tên đệm, tên; ngày, tháng, năm sinh)

Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai
.........., ngày ....... tháng ....... năm ...........
Người kê khai
(Ký, ghi rõ họ tên)

 

Phụ lục: Thành viên hộ gia đình

 

Họ và tên chủ hộ: ……………………………… Số điện thoại (nếu có): ……………..……..

Số sổ hộ khẩu (hoặc sổ tạm trú):………....…… Địa chỉ: Thôn (bản, tổ dân phố)………….

Xã (phường, thị trấn):……….....………… Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh):……………

Tỉnh (Tp): ……….................................................................................................................

STT

Họ và tên

Mã số BHXH

Ngày, tháng, năm sinh

Giới tính

Nơi cấp giấy khai sinh

Mối quan hệ với chủ hộ

Số CMND/ Thẻ căn cước/ Hộ chiếu

Ghi chú

A

B

1

2

3

4

5

6

7

1

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

 

. . .

 

 

 

 

 

 

 

 

(Ghi chú: Người kê khai có thể tra cứu Mã số BHXH và Mã hộ gia đình tại địa chỉ: http://baohiemxahoi.gov.vn)

 

 

Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai
.........., ngày ....... tháng ....... năm ...........
Người kê khai
(Ký, ghi rõ họ tên)

 

 

Mẫu D01-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: 595/QĐ-BHXH
ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam)

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_____________

BẢNG KÊ THÔNG TIN

(1): ………………………………………………………………………………

(Kèm theo (2) ………………………………………………………………………)

 

TT

Họ và tên

Mã số BHXH

Tên, loại văn bản

Số hiệu văn bản

Ngày ban hành

Ngày văn bản có hiệu lực

Cơ quan ban hành văn bản

Trích yếu văn bản

Trích lược nội dung cần thẩm định

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

 

…………..

 

 

 

 

 

 

 

 

 

…………..

 

 

 

 

 

 

 

 

 

…………..

 

 

 

 

 

 

 

 

 

………….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

………….

 

 

 

 

 

 

 

 

Đơn vị cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về kiểm tra, đối chiếu, lập bảng kê và lưu trữ hồ sơ của người lao động./.

 

 

Ngày ….. tháng ….. năm …….
Thủ trưởng đơn vị
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

 

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

 

PHỤ LỤC 03: CÁC LOẠI GIẤY TỜ LÀM CĂN CỨ ĐỂ CẤP LẠI, GHI, ĐIỀU CHỈNH THẺ BHYT

(Ban hành kèm theo Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam)

 

I. Cấp lại, đổi, điều chỉnh thông tin đã ghi trên thẻ BHYT, hồ sơ gồm một trong các loại giấy tờ sau:

STT

Đối tượng

Tên loại văn bản, hồ sơ

Ghi chú

1. Người có công với cách mạng quy định tại Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng

1.1

Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng, bao gồm: Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng 8/1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên.

a) Thẻ thương binh, thẻ bệnh binh;

b) Giấy chứng nhận người hưởng chính sách như thương binh;

c) Quyết định công nhận là người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945, người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng 8/1945 của Ban Thường vụ tỉnh ủy, Thành ủy trực thuộc Trung ương;

d) Quyết định hưởng trợ cấp của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

đ) Giấy xác nhận của Sở Lao động Thương binh và Xã hội nơi đang hưởng trợ cấp hằng tháng hoặc đã giải quyết trợ cấp một lần (theo hướng dẫn về cơ sở xác định là người có công với cách mạng tại Công văn số 467/NCC ngày 17/6/2010 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội);

 

1.2

Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng, trừ các đối tượng tại điểm 1 nêu trên

a) Huân chương Kháng chiến;

b) Huy chương Kháng chiến;

c) Huân chương Chiến thắng;

d) Huy chương Chiến thắng;

đ) Thẻ thương binh, thẻ bệnh binh;

e) Giấy chứng nhận người hưởng chính sách như thương binh;

g) Giấy chứng nhận về khen thưởng tổng kết thành tích kháng chiến và thời gian hoạt động KC của cơ quan Thi đua Khen thưởng cấp huyện;

h) Quyết định hưởng trợ cấp của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

i) Giấy xác nhận của Sở Lao động Thương binh và Xã hội nơi đang hưởng trợ cấp hàng tháng hoặc đã giải quyết trợ cấp một lần (theo hướng dẫn về cơ sở xác định là người có công với cách mạng tại Công văn số 467/NCC ngày 17/6/2010 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội);

 

2. Cựu chiến binh theo quy định tại Nghị định số 150/2006/NĐ-CP, Nghị định số 157/2016/NĐ-CP và Thông tư 25/2016/TT-BLĐTBXH (không được ngân sách nhà nước đóng BHYT theo đối tượng cựu chiến binh)

2.1.

Cựu chiến binh giai đoạn trước 30/4/1975

a) Quyết định phục viên hoặc xuất ngũ hoặc chuyển ngành.

b) Quyết định được hưởng trợ cấp theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg;

c) Quyết định được hưởng trợ cấp theo QĐ 188/2007/QĐ-TTg;

d) Quyết định hưởng trợ cấp theo Quyết định số 53/2010/QĐ-TTg ngày 20/8/2010 của Thủ tướng Chính phủ.

đ) Quyết định được hưởng trợ cấp theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg;

đ) Quyết định được hưởng trợ cấp theo QĐ số 38/2010/QĐ-TTg.

e) Quyết định được hưởng trợ cấp thanh niên xung phong theo QĐ số 40/2011/QĐ-TTg ngày 27/7/2011 của Thủ tướng Chính phủ.

g) Giấy chứng nhận tham gia thanh niên xung phong của cơ quan có thẩm quyền cấp trước khi thanh niên xung phong trở về địa phương theo quy định tại Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH ngày 10/7/2009 của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội và Thông tư liên tịch số 08/2012/TTLT- BLĐBTXH-BNV-BTC ngày 16/4/2012 của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội- Bộ Nội vụ - Bộ Tài chính;

h) Lý lịch cán bộ Đảng viên có ghi là thanh niên xung phong theo quy định tại Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH ngày 10/7/2009 của Bộ Lao động - Thương binh & Xã hội.

i) Giấy chứng nhận hoàn thành nhiệm vụ ở thanh niên xung phong của cơ quan có thẩm quyền cấp trước khi thanh niên xung phong trở về địa phương theo quy định tại Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH và Thông tư liên tịch số 08/2012/TTLT-BLĐBTXH-BNV-BTC;

k) Giấy khen trong thời kỳ tham gia thanh niên xung phong của cơ quan có thẩm quyền cấp trước khi thanh niên xung phong trở về địa phương theo quy định tại Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH và Thông tư liên tịch số 08/2012/TTLT-BLĐBTXH-BNV-BTC;

l) Giấy chứng nhận tham gia dân công hỏa tuyến theo quy định tại Thông tư liên tịch số 138/2015/TTLT-BQP-BLĐBXH-BTC

 

2.2.

Cựu chiến binh giai đoạn từ 30/4/1975 đến trước thời kỳ xây dựng và bảo vệ tổ quốc

a) Quyết định phục viên hoặc xuất ngũ hoặc chuyển ngành ghi rõ thời gian, địa điểm nơi đóng quân theo quy định tại Quyết định 62/2011/QĐ-TTg hoặc Quyết định hưởng trợ cấp theo quy định tại Quyết định 62/2011/QĐ-TTg.

b) Giấy chứng nhận tham gia thanh niên xung phong của cơ quan có thẩm quyền cấp trước khi thanh niên xung phong trở về địa phương theo quy định tại Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH ngày 10/7/2009 của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội và Thông tư liên tịch số 08/2012/TTLT-BLĐBTXH-BNV-BTC ngày 16/4/2012 của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội- Bộ Nội vụ - Bộ Tài chính;

c) Giấy chứng nhận hoàn thành nhiệm vụ ở thanh niên xung phong của cơ quan có thẩm quyền cấp trước khi thanh niên xung phong trở về địa phương theo quy định tại Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH và Thông tư liên tịch số 08/2012/TTLT-BLĐBTXH-BNV-BTC;

d) Giấy khen trong thời kỳ tham gia thanh niên xung phong của cơ quan có thẩm quyền cấp trước khi thanh niên xung phong trở về địa phương theo quy định tại Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH và Thông tư liên tịch số 08/2012/TTLT-BLĐBTXH-BNV-BTC;

đ) Quyết định được hưởng trợ cấp theo Quyết định 62/2011/QĐ-TTg.

e) Giấy chứng nhận tham gia dân công hỏa tuyến theo quy định tại Thông tư liên tịch số 138/2015/TTLT-BQP-BLĐBXH-BTC

 

2.3

Cựu chiến binh không được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng BHYT mà tham gia BHYT theo đối tượng khác có mức hưởng BHYT thấp hơn mức hưởng BHYT của đối tượng cựu chiến binh thì đối tượng đó được đổi quyền lợi theo nhóm đối tượng cựu chiến binh.

a) Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS);

b) Giấy tờ chứng minh (theo điểm 2.1, 2.2 nêu trên)

c) Riêng các đối tượng sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp nghỉ hưu, cơ quan BHXH căn cứ hồ sơ, dữ liệu đang quản lý để đổi thẻ theo quyền lợi của đối tượng cựu chiến binh.

 

2.4

Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đã hoàn thành nhiệm vụ tại ngũ trong thời kỳ xây dựng và bảo vệ tổ quốc đã nghỉ hưu, phục viên, chuyển ngành.

Quyết định phục viên hoặc xuất ngũ hoặc chuyển ngành.

 

3

Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ

a) Giấy chứng nhận gia đình liệt sỹ hoặc Quyết định cấp Giấy chứng nhận gia đình liệt sỹ và trợ cấp tiền tuất của Sở Lao động Thương binh và Xã hội theo quy định tại Thông tư 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

b) Giấy xác nhận của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội nơi tiếp nhận, quản lý hồ sơ và làm thủ tục mua BHYT cho thân nhân của liệt sỹ và người có công nuôi dưỡng liệt sỹ theo quy định tại Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH.

 

4

Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo

a) Sổ hộ khẩu;

b) Sổ tạm trú;

c) Giấy xác nhận của UBND cấp xã nơi có đối tượng cư trú.

 

5

Thân nhân người có công với cách mạng (trừ trường hợp là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ), bao gồm:

- Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con từ trên 6 tuổi đến dưới 18 tuổi hoặc từ đủ 18 tuổi trở lên nếu còn tiếp tục đi học hoặc bị khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng của các đối tượng: Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; Anh hùng Lực lượng vũ trang nhân dân, Anh hùng Lao động trong thời kỳ kháng chiến; thương binh, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên; người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên;

- Con đẻ từ trên 6 tuổi của người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học bị dị dạng, dị tật do hậu quả của chất độc hóa học không tự lực được trong sinh hoạt hoặc suy giảm khả năng tự lực trong sinh hoạt.

Giấy xác nhận của Sở Lao động Thương binh và Xã hội nơi tiếp nhận, quản lý hồ sơ và làm thủ tục mua BHYT cho thân nhân của người có công với cách mạng theo quy định tại Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

 

6

Người thuộc đối tượng bảo trợ xã hội theo Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ

Giấy xác nhận khuyết tật, ghi rõ mức độ khuyết tật thuộc các đối tượng người khuyết tật nặng và người khuyến tật đặc biệt nặng theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT;

Quyết định trợ cấp xã hội hằng tháng của Chủ tịch Ủy ban nhân dân quận, huyện, thị xã (sau đây gọi là Ủy ban nhân dân cấp huyện) đối với người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng.

 

7

Người thuộc hộ gia đình nghèo

Giấy chứng nhận học sinh, sinh viên thuộc hộ nghèo theo Thông tư liên tịch số 18/2009/TTLT-BGDĐT-BTC-BLĐTBXH;

Danh sách hàng năm được Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn (sau đây gọi là Ủy ban nhân dân cấp xã) xác nhận đối với người thuộc hộ gia đình nghèo; người thuộc hộ gia đình cận nghèo; người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn.

 

2. Thay đổi thông tin về nhân thân, bổ sung mã nơi đối tượng sinh sống trên thẻ BHYT, hồ sơ gồm một trong các loại giấy tờ sau:

STT

Đối tượng

Tên loại văn bản, hồ sơ

Ghi chú

1

Điều chỉnh họ, tên, chữ đệm; ngày, tháng, năm sinh; giới tính

Giấy khai sinh hoặc trích lục khai sinh do cơ quan có thẩm quyền về hộ tịch cấp theo quy định.

 

2

Bổ sung mã nơi đối tượng sinh sống đối với người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.

2.1. Sổ hộ khẩu;

2.2. Sổ tạm trú.

 

Ghi chú: người tham gia không có giấy tờ nêu tại phụ lục, mà có các giấy tờ liên quan khác để chứng minh, làm căn cứ điều chỉnh (trừ các trường hợp: điều chỉnh nhân thân, bổ sung mã nơi đối tượng sinh sống) như: giấy tờ chứng minh là người có công với cách mạng; cựu chiến binh theo quy định tại Pháp lệnh Cựu chiến binh; người tham gia kháng chiến; chứng minh làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm… thì đơn vị nộp các giấy tờ này cho cơ quan BHXH để xem xét, giải quyết (không ghi vào Bảng kê hồ sơ).

Loading...
Văn bản liên quan
Văn bản liên quan