Công văn 7691/BYT-BH xác định tổng mức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 2019

PHỤ LỤC

Phương pháp xác định chi phí phát sinh tăng hoặc giảm trong năm tại cơ sở
KCB (C_n) theo quy định tại Điểm d, Khoản 4, Điều 24,

Nghị định 146/2018/NĐ-CP

(Kèm theo Công văn số 7691/BYT-BH ngày 31/12/2019 của Bộ Y tế)

I. Các trường hợp phát sinh tăng hoặc giảm được xác định trong C_n

1. Áp dụng dịch vụ kỹ thuật mới;

2. Bổ sung thuốc, hóa chất, vật tư y tế mới chưa được tính vào giá dịch vụ y tế;

3. Áp dụng giá dịch vụ KCB BHYT mới;

4. Giá máu, chế phẩm máu mới;

5. Điều chỉnh hạng bệnh viện;

6. Thay đổi đối tượng người có thẻ BHYT;

7. Thay đổi phạm vi hoạt động của cơ sở KCB theo quyết định của cấp có thẩm quyền (nếu có);

8. Thay đổi mô hình bệnh tật;

9. Thay đổi số lượt KCB.

II. Các trường hợp phát sinh tăng hoặc giảm chưa tính trong C_n

Các chi phí phát sinh tăng hoặc giảm trong năm ngoài 09 nhóm nguyên nhân được nêu trong Nghị định 146/2018/NĐ-CP đề nghị cơ sở KCB tổng hợp riêng, gửi cơ quan BHXH tổng hợp để báo cáo Bộ Y tế, Bộ Tài chính, bao gồm:

1. Dịch vụ kỹ thuật, thuốc, hóa chất, vật tư y tế không tiếp tục sử dụng, áp dụng.

2. Phát sinh tăng hoặc giảm do thay đổi chính sách.

Ví dụ: Mức lương cơ sở tăng dẫn đến:

- Chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở tăng, do đó chi phí và số lượt KCB được hưởng 100% chi phí trong trường hợp này tăng;

- Mức thanh toán tổng chi phí VTYT cho một lần sử dụng DVKT không vượt quá 45 tháng lương cơ sở tăng.

3. Các phát sinh tăng hoặc giảm khác (nếu có)

III. Phương pháp xác định C_n

1. Áp dụng dịch vụ kỹ thuật (DVKT) mới

1.1 Các trường hợp áp dụng:

DVKT đã bảo đảm đủ điều kiện thực hiện tại cơ sở KCB theo quy định hiện hành, được tính vào C_n trong các trường hợp sau:

- Cơ sở KCB thực hiện DVKT mới mà không phải là DVKT thay thế DVKT khác;

- Cơ sở KCB thực hiện DVKT mới thay thế DVKT khác

1.2 Cách xác định chi phí phát sinh

- Chi phí phát sinh tăng khi cơ sở KCB thực hiện DVKT mới mà không phải là DVKT thay thế DVKT khác bằng (=) số lần sử dụng DVKT nhân (x) đơn giá thanh toán của DVKT nhân (x) tỷ lệ quỹ BHYT thanh toán DVKT.

- Chi phí phát sinh tăng hoặc giảm khi cơ sở KCB thực hiện DVKT mới thay thế DVKT khác bằng (=) số lần sử dụng DVKT nhân (x) chênh lệch giữa đơn giá DVKT mới và đơn giá của DVKT cũ nhân (x) tỷ lệ quỹ BHYT thanh toán DVKT.

Tỷ lệ quỹ BHYT thanh toán DVKT bằng (=) chi phí trong phạm vi được hưởng, mức hưởng và tỷ lệ thanh toán của DVKT chia cho (:) tổng chi phí của DVKT.

(Tổng chi phí của DVKT bao gồm chi phí do quỹ BHYT thanh toán, chi phí cùng chi trả, chi phí chênh lệch do áp dụng tỷ lệ thanh toán mà người có thẻ BHYT tự chi trả)

2. Bổ sung thuốc mới, hóa chất mới, vật tư y tế (VTYT) mới chưa tính trong giá DVYT.

2.1 Các trường hợp áp dụng:

Các thuốc, hóa chất, vật tư y tế bảo đảm đủ điều kiện sử dụng theo quy định hiện hành và được áp dụng trong các trường hợp:

- Cơ sở KCB sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế mới mà không phải là thuốc, hóa chất, vật tư y tế thay thế các thuốc, hóa chất, vật tư y tế đã sử dụng.

- Cơ sở KCB sử dụng thuốc, hóa chất được bổ sung hoạt chất mới, hoặc bổ sung đường dùng mới, hoặc mở rộng điều kiện, hoặc tăng tỷ lệ thanh toán, hoặc mở rộng hạng bệnh viện trong danh mục thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Thong tư số 30/2018/TT-BYT ngày 30/10/2018 mà không có so với Danh mục thuốc thuốc thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Thông tư số 40/2014/TT-BYT ngày 17/11/2014.

- Cơ sở KCB sử dụng thuốc, hóa chất có chỉ định sử dụng mới theo tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc được Bộ Y tế cấp phép hoặc chỉ định sử dụng mới theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế hoặc chỉ định sử dụng mới được Hội đồng Bộ Y tế phê duyệt theo Khoản 2 Điều 3 Thông tư 30/2018/TT-BYT.

- Cơ sở KCB sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế mới thay thế thuốc, hóa chất, vật tư y tế đã sử dụng.

2.2 Cách xác định chi phí phát sinh

- Chi phí phát sinh tăng khi cơ sở KCB sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế mới mà không phải là thuốc, hóa chất, vật tư y tế thay thế các thuốc, hóa chất, vật tư y tế đã sử dụng bằng (=) số lượng sử dụng nhân (x) đơn giá nhân (x) tỷ lệ quỹ BHYT thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế.

- Chi phí phát sinh tăng hoặc giảm khi cơ sở KCB sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế mới để thay thế thuốc, hóa chất, vật tư y tế đã sử dụng bằng (-) số lượng sử dụng nhân (x) chênh lệch giữa đơn giá thuốc, hóa chất, vật tư y tế mới và đơn giá của thuốc, hóa chất, vật tư y tế cũ nhân (x) tỷ lệ quỹ BHYT thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế.

Tỷ lệ quỹ BHYT thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế bằng (=) chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế theo mức hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế và tỷ lệ thanh toán của thuốc, hóa chất, vật tư y tế chia cho (:) tổng chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư y tế.

(Tổng chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư y tế bao gồm chi phí do quỹ BHYT thanh toán, chi phí cùng chi trả, chi phí chênh lệch do áp dụng tỷ lệ thanh toán mà người có thẻ BHYT tự chi trả)

3. Áp dụng giá dịch vụ KCB BHYT mới; giá máu, chế phẩm máu mới; điều chỉnh hạng bệnh viện

3.1 Các trường hợp áp dụng

- Giá dịch vụ KCB BHYT, giá máu, chế phẩm máu được điều chỉnh tăng hoặc giảm theo quy định của Bộ Y tế;

- Giá dịch vụ KCB BHYT phát sinh tăng hoặc giảm do thay đổi hạng bệnh viện.

3.2 Cách xác định chi phí phát sinh

Chi phí phát sinh tăng hoặc giảm khi giá dịch vụ KCB, giá máu, chế phẩm máu được điều chỉnh theo quy định của Bộ Y tế bằng (=) số lượng dịch vụ KCB hoặc số lượng đơn vị máu, chế phẩm máu điều chỉnh giá nhân (x) phần chênh lệch giữa đơn giá mới và đơn giá cũ nhân (x) tỷ lệ quỹ BHYT thanh toán.

Tỷ lệ quỹ BHYT thanh toán bằng (=) chi phí trong phạm vi được hưởng, mức hưởng và tỷ lệ thanh toán của DVKT, máu, chế phẩm máu có điều chỉnh giá chia cho (:) tổng chi phí của DVKT, máu, chế phẩm máu có điều chỉnh giá.

(Tổng chi phí của DVKT, máu, chế phẩm máu có điều chỉnh giá bao gồm chi phí do quỹ BHYT thanh toán, chi phí cùng chi trả, chi phí chênh lệch do áp dụng tỷ lệ thanh toán mà người có thẻ BHYT tự chi trả)

4. Thay đổi đối tượng người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu, thay đổi số lượt KCB.

4.1 Các trường hợp áp dụng

- Số lượt KCB BHYT phát sinh tăng hoặc giảm của đối tượng người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB;

- Số lượt KCB BHYT phát sinh tăng hoặc giảm của đối tượng người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại các cơ sở KCB khác (gọi là đa tuyến đến).

4.2 Cách xác định chi phí phát sinh

- Chi phí phát sinh tăng hoặc giảm do số lượt KCB BHYT của đối tượng người có thẻ đăng ký KCB ban đau tại cơ sở KCB tăng hoặc giảm bằng (=) chi phí trung bình 1 lượt KCB BHYT năm 2018 nhân (x) số lượt KCB BHYT chênh lệch của năm 2019 so với năm 2018 theo nhóm đối tượng quy định tại Chương I của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP hoặc tính chung cho tất cả các nhóm.

- Chi phí KCB phát sinh tăng hoặc giảm do thay đổi sổ lựợt KCB đa tuyến đến bằng (=) chi phí trung bình 1 lượt KCB BHYT đa tuyến đến năm 2018 nhân (x) số lượt KCB BHYT đa tuyến đến chênh lệch giữa năm 2019 so với năm 2018.

Chi phí trung bình 1 lượt KCB BHYT là chi phí thuộc phạm vi được hưởng, mức hưởng của người có thẻ BHYT, tỷ lệ quỹ BHYT thanh toán của 01 lượt KCB.

Chi phí trung bình 1 lượt KCB năm 2018 và số lượt KCB chênh lệch được tính riêng cho KCB nội trú, KCB ngoại trú và theo từng khoa hoặc tính chung cho toàn cơ sở KCB đối với người có thẻ đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB và người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB khác.

5. Thay đổi phạm vi hoạt động của cơ sở KCB theo quyết định của cấp có thẩm quyền

5.1 Trường hợp áp dụng

- Cơ sở KCB có quyết định của cấp có thẩm quyền về thay đổi phạm vi hoạt động, như: Thành lập khoa/phòng mới (trừ các trường hợp tách khoa phòng); được giao nhiệm vụ là bệnh viện vệ tinh; bổ sung thêm chuyên khoa của phòng khám; Mới được bổ sung giường bệnh, nhiệm vụ điều trị nội trú; Mở rộng phạm vi, quy mô hoạt động, một số phẫu thuật, can thiệp hoặc dịch vụ kỹ thuật trước đây phải chuyển tuyến điều trị, nay đã thực hiện tại cơ sở KCB.

- Các khoa, phòng chuyên môn giải thể hoặc thu hẹp phạm vi hoạt động chuyên môn.

5.2 Cách xác định chi phí phát sinh

- Chi phí phát sinh tăng do cơ sở KCB có quyết định của cấp có thẩm quyền về thay đổi phạm vi hoạt động bằng (=) tổng chi phí KCB BHYT trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng của người có thẻ BHYT trong năm do thay đổi phạm vi hoạt động.

- Chi phí phát sinh giảm do các khoa, phòng chuyên môn được giải thể, thu hẹp phạm vi hoạt động chuyên môn bằng (=) tổng chi phí KCB BHYT trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng của người bệnh có thẻ BHYT trong năm do thay đổi phạm vi hoạt động.

6. Nguyên nhân thay đổi mô hình bệnh tật

6.1 Trường hợp áp dụng

Có sự thay đổi về tỷ lệ lượt KCB BHYT của bệnh hoặc nhóm bệnh của cơ sở KCB trong năm 2019 so với năm 2018

Tỷ lệ lượt KCB BHYT của bệnh hoặc nhóm bệnh của năm bằng (=) số lượt KCB của bệnh hoặc nhóm bệnh năm đó chia cho (:) Tổng số lượt KCB BHYT của cơ sở KCB năm đó.

6.2 Cách xác định chi phí

- Chi phí phát sinh tăng hoặc giảm của bệnh hoặc nhóm bệnh bằng (=) số lượt KCB năm 2018 của bệnh hoặc nhóm bệnh có thay đổi cơ cấu nhân (x) [tỷ lệ lượt KCB BHYT của bệnh hoặc nhóm bệnh năm 2019 trừ (-) tỷ lệ lượt KCB BHYT của bệnh hoặc nhóm bệnh năm 2018] nhân (x) chi phí KCB bình quân của bệnh hoặc nhóm bệnh năm 2018.

Chi phí KCB bình quân của bệnh hoặc nhóm bệnh là chi phí thuộc phạm vi được hưởng, mức hưởng của người có thẻ BHYT, tỷ lệ quỹ BHYT thanh toán của 01 lượt KCB.

Số lượt KCB và Chi phí KCB bình quân của bệnh hoặc nhóm bệnh tính riêng cho KCB ngoại trú hoặc nội trú.

*Lưu ý: Tất các các yếu tố xác định chi phí phát sinh tăng hoặc giảm trong năm không tính trùng giữa các nhóm nguyên nhân./.

Mẫu 1: Bảng thống kê chi phí phát sinh tăng hoặc giảm do áp dụng DVKT, thuốc, hóa chất, VTYT mới.

Tỷ lệ quỹ BHYT thanh toán bằng (=) chi phí trong phạm vi được hưởng, mức hưởng và tỷ lệ quỹ BHYT thanh toán của DVKT, thuốc, hóa chất, VTYT, máu, chế phẩm máu có điều chỉnh giá chia cho (:) tổng chi phí của DVKT, thuốc, hóa chất, VTYT, máu, chế phẩm máu có điều chỉnh giá.

(Tổng chi phí của DVKT, thuốc, hóa chất, VTYT, máu, chế phẩm máu có điều chỉnh giá bao gồm chi phí do quỹ BHYT thanh toán, chi phí cùng chi trả, chi phí chênh lệch do áp dụng tỷ lệ thanh toán mà người có thẻ BHYT tự chi trả)
Mẫu 2: Bảng tính chi phí phát sinh do thay đổi đối tượng người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu, thay đổi số lượt KCB.

1. Tiêu chí: KCB nội trú, KCB ngoại trú theo từng khoa hoặc tính chung cho toàn cơ sở KCB đối với nhóm đối tượng người có thẻ đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB hoặc chung cho tất cả các nhóm đối tượng và người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB khác.

2. Số lượt KCB 2018 và số lượt KCB 2019 là tổng số lượt KCB trong năm tại cơ sở KCB theo từng tiêu chí.

3. Chi phí bình quân lượt KCB năm 2018 là chi phí bình quân của 01 lượt KCB trong phạm vi được hưởng, mức hưởng và tỷ lệ quỹ BHYT thanh toán theo từng tiêu chí