Thông tư 29/2016/TT-BCA cấp, sửa đổi, bổ sung hộ chiếu phổ thông

Căn cứ Nghị định số 136/2007/NĐ-CP ngày 17 tháng 8 năm 2007 và Nghị định số 94/2015/NĐ-CP ngày 16 tháng 10 năm 2015 sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 136/2007/NĐ-CP ngày 17 tháng 8 năm 2007 của Chính phủ về xuất cảnh, nhập cảnh của công dân Việt Nam;

Căn cứ Nghị định số 106/2014/NĐ-CP ngày 17 tháng 11 năm 2014 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Công an;

Theo đề nghị của Tổng cục trưởng Tổng cục An ninh;

Bộ trưởng Bộ Công an ban hành Thông tư hướng dẫn việc cấp, sửa đổi, bổ sung hộ chiếu phổ thông ở trong nước cho công dân Việt Nam.

1. Thông tư này hướng dẫn thủ tục cấp, sửa đổi, bổ sung hộ chiếu phổ thông (sau đây viết tắt là hộ chiếu) ở trong nước cho công dân Việt Nam.

2. Thông tư này áp dụng đối với công dân Việt Nam đang ở trong nước và các cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp, cá nhân có liên quan.

1. Hộ chiếu cấp cho công dân từ đủ 14 tuổi trở lên có thời hạn 10 năm, trừ các trường hợp sau:

a) Công dân Việt Nam ở nước ngoài về nước bằng hộ chiếu do cơ quan đại diện Việt Nam ở nước ngoài cấp, có nhu cầu được cấp hộ chiếu mà không đủ điều kiện để làm thủ tục cấp lại hộ chiếu theo quy định tại Khoản 3 Điều 6 Thông tư này thì được xem xét cấp hộ chiếu có thời hạn không quá 01 năm để trở lại nước ngoài;

b) Công dân Việt Nam thuộc trường hợp chưa được xuất cảnh (quy định tại Điều 21 Nghị định số 136/2007/NĐ-CP), nếu được Bộ trưởng Bộ Công an quyết định cho xuất cảnh (theo thẩm quyền quy định tại Khoản 2 Điều 26 Nghị định 136/2007/NĐ-CP) thì thời hạn hộ chiếu cấp cho công dân này do Bộ trưởng Bộ Công an quyết định.

2. Hộ chiếu có thời hạn 05 năm được cấp cho công dân Việt Nam thuộc các trường hợp sau:

a) Trẻ em dưới 14 tuổi;

b) Hộ chiếu cấp chung cho công dân Việt Nam và trẻ em dưới 09 tuổi là con của công dân đó.

3. Công dân Việt Nam đề nghị bổ sung con dưới 09 tuổi vào hộ chiếu của mình thì thời hạn của hộ chiếu sau khi bổ sung như sau:

a) Trường hợp hộ chiếu còn thời hạn không quá 05 năm thì thời hạn của hộ chiếu được giữ nguyên;

b) Trường hợp hộ chiếu còn thời hạn trên 05 năm thì thời hạn của hộ chiếu được điều chỉnh xuống còn 05 năm.

4. Trẻ em từ 09 tuổi đến dưới 14 tuổi không cấp chung vào hộ chiếu của cha hoặc mẹ; hộ chiếu được cấp riêng, có thời hạn 05 năm.

1. Công dân Việt Nam có nhu cầu ủy thác cho cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp nộp hồ sơ đề nghị cấp, sửa đổi, bổ sung hộ chiếu và nhận kết quả, thực hiện như sau:

a) Cán bộ, công chức, viên chức đang làm việc trong các cơ quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp công lập; sỹ quan, hạ sỹ quan, chiến sỹ, công nhân viên đang phục vụ trong các đơn vị Quân đội nhân dân và Công an nhân dân ủy thác cho cơ quan, đơn vị đó;

b) Cán bộ, nhân viên thuộc các tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức xã hội - nghề nghiệp ở Trung ương và ở cấp tỉnh ủy thác cho tổ chức đó;

c) Cán bộ, giáo viên, nhân viên, sinh viên, học sinh đang làm việc và học tập trong các trường đại học, cao đẳng, trung học chuyên nghiệp, trường dạy nghề ủy thác cho trường đó;

d) Người có hợp đồng lao động từ 01 năm trở lên đang làm việc trong các doanh nghiệp có tư cách pháp nhân ủy thác cho doanh nghiệp đó;

đ) Người đã ký hợp đồng với doanh nghiệp hoạt động đưa người lao động đi làm việc ở nước ngoài ủy thác cho doanh nghiệp đó;

2. Đối với doanh nghiệp nêu tại điểm d, điểm đ Khoản 1 Điều này, trước khi nộp hồ sơ cho người ủy thác, gửi cho cơ quan Quản lý xuất nhập cảnh hồ sơ pháp nhân, gồm:

a) Bản sao hoặc bản chụp có chứng thực các giấy tờ sau: quyết định thành lập doanh nghiệp (nếu có), giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp, nếu không có chứng thực thì xuất trình bản chính để kiểm tra, đối chiếu;

b) Văn bản giới thiệu mẫu con dấu và mẫu chữ ký của người đại diện theo pháp luật của doanh nghiệp;

c) Đối với doanh nghiệp hoạt động đưa người lao động đi làm việc ở nước ngoài, hồ sơ cần có thêm văn bản của cơ quan quản lý nhà nước về lao động cho phép thực hiện hợp đồng cung ứng lao động đã ký kết với đối tác nước ngoài;
Việc gửi hồ sơ pháp nhân nêu ở Khoản này chỉ thực hiện một lần, khi có sự thay đổi nội dung trong hồ sơ thì doanh nghiệp gửi hồ sơ bổ sung.

3. Đối với cơ quan, tổ chức, đơn vị, đoàn thể, nhà trường nêu tại điểm a, điểm b, điểm c Khoản 1 Điều này, khi nộp hồ sơ không cần gửi hồ sơ pháp nhân; thực hiện nộp hồ sơ theo quy định tại điểm b Khoản 3 Điều 6 Thông tư này.

1. Người đề nghị cấp hộ chiếu mới (cấp lần đầu, cấp lại khi hộ chiếu hết hạn) nộp hồ sơ tại Phòng Quản lý xuất nhập cảnh Công an tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương nơi thường trú hoặc tạm trú.

2. Người đề nghị cấp lại, sửa đổi, bổ sung hộ chiếu nộp hồ sơ tại Phòng Quản lý xuất nhập cảnh Công an tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương nơi thường trú, tạm trú hoặc Cục Quản lý xuất nhập cảnh, Bộ Công an.

3. Hồ sơ đề nghị cấp lại hộ chiếu (trừ trường hợp đề nghị cấp lại hộ chiếu cho trẻ em dưới 14 tuổi) có thể nộp thông qua doanh nghiệp bưu chính.

4. Trường hợp cấp thiết cần hộ chiếu gấp dưới đây có thể trực tiếp nộp hồ sơ và nhận kết quả tại Cục Quản lý xuất nhập cảnh:

a) Người cần đi nước ngoài để chữa bệnh nếu có giấy tờ chỉ định của bệnh viện;

b) Người có thân nhân ruột thịt ở nước ngoài bị tai nạn, bệnh tật, bị chết cần phải đi gấp để giải quyết, nếu có giấy tờ chứng minh những sự việc đó;

c) Cán bộ, công chức, viên chức, sỹ quan, hạ sỹ quan, công nhân viên trong Quân đội nhân dân và Công an nhân dân có nhu cầu xuất cảnh gấp, nếu có văn bản đề nghị của Thủ trưởng cơ quan, tổ chức nơi người đó đang làm việc;

d) Trường hợp có lý do cấp thiết khác đủ căn cứ thì Cục trưởng Cục Quản lý xuất nhập cảnh xem xét, quyết định.

1. Người đề nghị cấp, sửa đổi, bổ sung hộ chiếu nộp hồ sơ tại cơ quan Quản lý xuất nhập cảnh nào thì nhận kết quả tại nơi đó.

2. Người đề nghị cấp, sửa đổi, bổ sung hộ chiếu có thể nhận kết quả tại địa chỉ đã đăng ký với doanh nghiệp bưu chính.

1. Hồ sơ gồm:

a) 01 tờ khai Mẫu X01;

b) 02 ảnh mới chụp, cỡ 4cm x 6cm, mặt nhìn thẳng, đầu để trần, không đeo kính màu, phông nền màu trắng. Trẻ em dưới 09 tuổi cấp chung hộ chiếu với cha hoặc mẹ thì nộp 02 ảnh cỡ 3cm x 4cm;

c) Trẻ em dưới 14 tuổi nộp 01 bản sao hoặc bản chụp có chứng thực giấy khai sinh, nếu không có chứng thực thì xuất trình bản chính để kiểm tra, đối chiếu.

2. Các trường hợp dưới đây thì thực hiện như sau:

a) Trường hợp ủy thác nộp hồ sơ quy định tại Điều 3 Thông tư này thì tờ khai Mẫu X01 phải do Thủ trưởng của cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp được ủy thác xác nhận và đóng dấu giáp lai ảnh, kèm theo văn bản của cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp đó gửi cơ quan Quản lý xuất nhập cảnh đề nghị cấp hộ chiếu cho người ủy thác (nếu đề nghị giải quyết cho nhiều người thì lập danh sách, có xác nhận của cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp được ủy thác).

b) Trường hợp nộp hồ sơ cấp lại hộ chiếu qua doanh nghiệp bưu chính quy định tại Khoản 3 Điều 4 Thông tư này thì tờ khai Mẫu X01 do Trưởng Công an phường, xã, thị trấn nơi thường trú xác nhận, đóng dấu giáp lai ảnh, kèm theo hộ chiếu, bản chụp giấy chứng minh nhân dân hoặc thẻ Căn cước công dân còn giá trị sử dụng;

c) Trường hợp đề nghị sửa chi tiết trang nhân thân trong hộ chiếu (điều chỉnh họ, tên; ngày, tháng, năm sinh; nơi sinh; giới tính; số giấy chứng minh nhân dân hoặc thẻ Căn cước công dân) của người từ đủ 14 tuổi trở lên thì nộp hộ chiếu còn giá trị sử dụng ít nhất 01 năm và giấy tờ pháp lý chứng minh sự điều chỉnh đó;

d) Trường hợp đề nghị cấp lại hộ chiếu do bị mất thì nộp kèm theo xác nhận của cơ quan Quản lý xuất nhập cảnh về việc đã trình báo. Nếu khi mất hộ chiếu chưa có đơn trình báo thì nộp kèm theo đơn trình bày về lý do, thời gian mất hộ chiếu;

đ) Trường hợp cấp lại hộ chiếu do hộ chiếu bị hỏng thì nộp kèm theo hộ chiếu đó;

e) Trường hợp đề nghị cấp mới, cấp lại, sửa đổi, bổ sung hộ chiếu cho trẻ em dưới 14 tuổi thì tờ khai Mẫu X01 do cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ khai, ký thay, được Trưởng Công an phường, xã, thị trấn nơi trẻ em đó thường trú hoặc tạm trú xác nhận, đóng dấu giáp lai ảnh, kèm theo:
- Nếu đề nghị bổ sung trẻ em dưới 09 tuổi vào hộ chiếu của cha hoặc mẹ thì nộp kèm theo hộ chiếu của cha hoặc mẹ còn thời hạn ít nhất 01 năm;
- Nếu đề nghị sửa đổi chi tiết trang nhân thân trong hộ chiếu (điều chỉnh họ, tên; ngày, tháng, năm sinh; nơi sinh; giới tính; số giấy chứng minh nhân dân hoặc thẻ Căn cước công dân) thì nộp kèm theo hộ chiếu của trẻ em còn thời hạn ít nhất 01 năm và giấy tờ pháp lý chứng minh sự điều chỉnh đó;
- Nếu đề nghị cấp lại hộ chiếu thì nộp kèm hộ chiếu của trẻ em đó;
- Nếu đề nghị cấp lại hộ chiếu do hộ chiếu bị mất thì nộp kèm đơn trình báo theo Mẫu X08 ban hành kèm theo Thông tư này hoặc giấy xác nhận của cơ quan Quản lý xuất nhập cảnh về việc đã trình báo mất hộ chiếu;
- Nếu người giám hộ khai và ký thay thì nộp bản sao hoặc bản chụp có chứng thực giấy tờ chứng minh quyền giám hộ trẻ em đó, nếu không có chứng thực thì xuất trình bản chính để kiểm tra, đối chiếu.

3. Khi nộp hồ sơ và nhận kết quả, người đề nghị cấp, sửa đổi, bổ sung hộ chiếu xuất trình giấy chứng minh nhân dân hoặc thẻ Căn cước công dân còn giá trị sử dụng để kiểm tra, đối chiếu. Các trường hợp dưới đây thì thực hiện như sau:

a) Trường hợp nộp hồ sơ tại Phòng Quản lý xuất nhập cảnh nơi tạm trú thì xuất trình thêm sổ tạm trú do cơ quan có thẩm quyền cấp để kiểm tra, đối chiếu;

b) Trường hợp cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp được ủy thác nộp hồ sơ và nhận kết quả thì cán bộ, nhân viên của cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp xuất trình giấy giới thiệu; giấy chứng minh nhân dân hoặc thẻ Căn cước công dân còn giá trị sử dụng của bản thân và của người ủy thác để kiểm tra, đối chiếu.

1. Người đề nghị cấp, sửa đổi, bổ sung hộ chiếu có thể truy cập vào hệ thống điện tử của Cơ quan Quản lý xuất nhập cảnh (sau đây viết tắt là trang Web XNC) tại địa chỉ https://www.vnimm.gov.vn để khai tờ khai điện tử theo Mẫu X01.

2. Trong thời gian 10 ngày kể từ khi khai đầy đủ thông tin vào tờ khai điện tử, người đề nghị cấp, sửa đổi, bổ sung hộ chiếu sử dụng chức năng đặt lịch hẹn trên trang Web XNC để lựa chọn thời điểm đến Phòng Quản lý xuất nhập cảnh Công an tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương hoặc Cục Quản lý xuất nhập cảnh nộp hồ sơ. Sau thời gian này, thông tin về tờ khai điện tử sẽ tự động xóa trên trang Web XNC.

3. Nơi nộp hồ sơ, thủ tục hồ sơ đề nghị cấp, sửa đổi, bổ sung hộ chiếu qua trang Web XNC thực hiện theo quy định tại Điều 4, Điều 6 Thông tư này.

4. Người đề nghị cấp, sửa đổi, bổ sung hộ chiếu qua trang Web XNC có thể nộp lệ phí trực tuyến qua tài khoản của Cơ quan Quản lý xuất nhập cảnh, nơi nộp hồ sơ.

1. Đối với hồ sơ nộp tại Phòng Quản lý xuất nhập cảnh: thời hạn giải quyết không quá 08 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

2. Đối với hồ sơ nộp tại Cục Quản lý xuất nhập cảnh: thời hạn giải quyết không quá 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

3. Trường hợp có nhu cầu cần hộ chiếu gấp quy định tại Khoản 4 Điều 4 Thông tư này thì giải quyết sớm nhất trong thời hạn quy định.

4. Trường hợp ngày làm việc trùng hoặc liền với ngày nghỉ cuối tuần, ngày nghỉ lễ, Tết: thời hạn giải quyết được cộng thêm số ngày nghỉ đó theo quy định của Chính phủ.

1. Trách nhiệm của người bị mất hộ chiếu:

a) Trong thời hạn 48 giờ kể từ khi phát hiện mất hộ chiếu, cần trình báo với cơ quan Quản lý xuất nhập cảnh nơi gần nhất, theo Mẫu X08 để hủy giá trị sử dụng của hộ chiếu đã mất;

b) Khi đến trình báo, cần xuất trình giấy chứng minh nhân dân hoặc thẻ Căn cước công dân còn giá trị sử dụng để kiểm tra, đối chiếu; nếu gửi đơn trình báo qua bưu điện thì đơn phải có xác nhận của Trưởng Công an phường, xã, thị trấn nơi người đó thường trú hoặc tạm trú;

c) Người bị mất hộ chiếu nếu không kịp thời trình báo với cơ quan Quản lý xuất nhập cảnh sẽ bị xem xét xử lý hành chính theo quy định của pháp luật.

2. Trách nhiệm của cơ quan Quản lý xuất nhập cảnh khi tiếp nhận đơn trình báo:

a) Xác nhận việc trình báo cho người bị mất hộ chiếu để người đó sử dụng vào việc đề nghị cấp lại hộ chiếu nếu có nhu cầu;

b) Thực hiện việc hủy giá trị sử dụng của hộ chiếu đó.

3. Hộ chiếu đã bị hủy giá trị sử dụng do mất, khi tìm thấy có thể được khôi phục nếu đủ các điều kiện sau:

a) Hộ chiếu được tìm thấy chưa bị hỏng, còn thời hạn từ 06 tháng trở lên;

b) Trong hộ chiếu có thị thực của nước ngoài còn giá trị hoặc thuộc trường hợp cấp thiết quy định tại Khoản 4 Điều 4 Thông tư này.

4. Người thuộc trường hợp nêu tại Khoản 3 Điều này trực tiếp nộp hộ chiếu, kèm theo đơn đề nghị khôi phục giá trị sử dụng của hộ chiếu tại Cục Quản lý xuất nhập cảnh.
Trong thời hạn không quá 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận đơn đề nghị, Cục Quản lý xuất nhập cảnh xem xét, trả lời kết quả.

1. Thông tư này có hiệu lực kể từ ngày 20 tháng 8 năm 2016.

2. Thông tư này thay thế Thông tư số 27/2007/TT-BCA ngày 29 tháng 11 năm 2007 của Bộ Công an hướng dẫn việc cấp, sửa đổi hộ chiếu phổ thông ở trong nước theo Nghị định số 136/2007/NĐ-CP ngày 17/8/2007 của Chính phủ về xuất cảnh, nhập cảnh của công dân Việt Nam và Điều 1 Thông tư số 07/2013/TT-BCA ngày 30 tháng 01 năm 2013 của Bộ Công an sửa đổi, bổ sung một số điểm của Thông tư số 27/2007/TT-BCA ngày 29/11/2007 và Thông tư số 10/2006/TT-BCA ngày 18/9/2006 của Bộ Công an hướng dẫn thực hiện Quy chế cấp và quản lý thẻ đi lại của doanh nhân APEC.

Điều 11. Điều khoản chuyển tiếp
Hộ chiếu phổ thông do cơ quan Quản lý xuất nhập cảnh cấp cho công dân Việt Nam trước thời điểm Thông tư này có hiệu lực thi hành, nếu còn thời hạn thì được tiếp tục sử dụng cho đến hết thời hạn ghi trong hộ chiếu.

1. Các đồng chí Tổng cục trưởng, Thủ trưởng đơn vị trực thuộc Bộ, Giám đốc Công an, Cảnh sát phòng cháy và chữa cháy tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương chịu trách nhiệm tổ chức thực hiện Thông tư này.

2. Tổng cục An ninh có trách nhiệm theo dõi, đôn đốc, kiểm tra, hướng dẫn thực hiện Thông tư này.

3. Trong quá trình thực hiện, nếu có vướng mắc, Công an các đơn vị, địa phương và các cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan báo về Bộ Công an (qua Tổng cục An ninh) để có hướng dẫn, nghiên cứu, sửa đổi, bổ sung./.

Mẫu/Form X01

Ban hành kèm theo Thông tư số 29/2016/TT-BCA ngày 06 tháng 7 năm 2016 của Bộ Công an

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -------------- TỜ KHAI (Dùng cho công dân Việt Nam đề nghị cấp, sửa đổi hộ chiếu phổ thông ở trong nước)

Ảnh mới chụp, cỡ 4x6cm, mặt nhìn thẳng, đầu để trần, không đeo kính màu, phông nền trắng. (1)

 

1. Họ và tên (chữ in hoa) ……………………………………………………………… 2. Nam □ Nữ □

3. Sinh ngày ……. tháng ……. năm …….……. Nơi sinh (tỉnh, TP) ………………………………..

4. Giấy CMND/thẻ CCCD số

(2)  Ngày cấp..../..../.... Nơi cấp……

5. Dân tộc ………………………6. Tôn giáo ………………….. 7. Số điện thoại ……………………

8. Địa chỉ thường trú (ghi theo sổ hộ khẩu) ……………………………………………………………

………………………………………………………………….……………………………………………

9. Địa chỉ tạm trú (ghi theo sổ tạm trú) ………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………

10. Nghề nghiệp …………………………….11. Tên và địa chỉ cơ quan (nếu có)………………..

………………………………………………………………………………………………………………

12. Cha: họ và tên ………………………………………………..sinh ngày ………/………/…………

Mẹ: họ và tên …………………………………………………….. sinh ngày ………/………/…………

Vợ/chồng: họ và tên ……………………………………………… sinh ngày ………/………/………

13. Hộ chiếu PT được cấp lần gần nhất (nếu có) số …………. cấp ngày …........../…...../………

14. Nội dung đề nghị(3) ………………………………………………………………. 15. Con dưới 9 tuổi đề nghị cấp chung hộ chiếu (nếu có): ……………………… Họ và tên (chữ in hoa) ………………………………………..…Nam □ Nữ □ Sinh ngày …… tháng …… năm ………. Nơi sinh (tỉnh, TP) ……………………. Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về lời khai trên.

Ảnh mới chụp, mặt nhìn thẳng, đầu để trần, phông nền trắng cỡ 3x4cm (1)

 

Xác nhận của Trưởng Công an xã/phường/thị trấn(4) hoặc Thủ trưởng cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp được ủy thác (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu)

Làm tại ………. ngày .… tháng ..... năm……. Người đề nghị (Ký, ghi rõ họ tên)

 

PHẦN DÀNH CHO CƠ QUAN QUẢN LÝ XUẤT NHẬP CẢNH

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

 

Chú thích:

(1) Dán 01 ảnh vào khung, 01 ảnh vào mặt sau tờ khai.

(2) Nếu CMND có 9 số thì điền vào 9 ô đầu, gạch chéo 3 ô sau.

(3) Ghi cụ thể: Đề nghị cấp hộ chiếu lần đầu; cấp lại hộ chiếu; (do mất/ hết hạn/ tách cấp riêng hộ chiếu cho con) đề nghị điều chỉnh họ và tên, ngày tháng năm sinh, số giấy CMND/thẻ CCCD trong hộ chiếu; đề nghị bổ sung con dưới 9 tuổi vào hộ chiếu của mẹ/cha; sửa đổi nơi sinh trong hộ chiếu; đề nghị khác nếu có (ghi rõ lý do).

(4) Trưởng Công an phường, xã thị trấn nơi thường trú hoặc tạm trú xác nhận đối với trường hợp gửi hồ sơ qua đường Bưu điện và trường hợp là trẻ em dưới 14 tuổi. Trường hợp ủy thác cho cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp có tư cách pháp nhân nộp hồ sơ thì Thủ trưởng cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp đó xác nhận

Mẫu/Form X08

Ban hành kèm theo Thông tư số 29/TT-BCA ngày 06 tháng 7 năm 2016 của Bộ Công an

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------

 

ĐƠN TRÌNH BÁO MẤT HỘ CHIẾU

(Dùng cho công dân Việt Nam bị mất hộ chiếu phổ thông ở trong nước)

Họ và tên …………………………………………………………2. Nam □ Nữ □ …………………..

Sinh ngày ………….tháng ………năm…………… Nơi sinh (tỉnh, TP) ……………………………

Giấy CMND/thẻ CCCD số …………………… Ngày cấp.../.../.... Nơi cấp (tỉnh, TP) …………….

Địa chỉ thường trú (ghi theo sổ hộ khẩu) …………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

Chỗ ở hiện nay ………………………………………………………………………………………….

Điện thoại: ………………………………………………………………………………………………

Ngày nhập cảnh Việt Nam: ………/…….. /………. qua cửa khẩu: ……………………………….

Hộ chiếu phổ thông bị mất, số: …………………ngày cấp:......./…………./ ………………………

Cơ quan cấp hộ chiếu: …………………………………………………………………………………

Hộ chiếu trên đã bị mất vào hồi: ………giờ ……….., ngày ……../ ………/ ……………………….

Tại …………………………………………………………………………………………………………

Hoàn cảnh và lý do cụ thể bị mất hộ chiếu:

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

Tôi xin cam đoan việc khai báo trên đây là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

 

Làm tại..., ngày.... tháng …..năm ………. NGƯỜI KHAI BÁO (Ký, ghi rõ họ tên)