Quyết định 1219/QĐ-BHXH về Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến

QUYẾT ĐỊNH

Quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến

_____________

TỔNG GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

Căn cứ Nghị định số 89/2020/NĐ-CP ngày 04/8/2020 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội Việt Nam;

Theo đề nghị của Vụ trưởng Vụ Tổ chức cán bộ.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Vị trí và chức năng

1. Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến (sau đây gọi là Trung tâm) là đơn vị sự nghiệp trực thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam, có chức năng giúp Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam (sau đây gọi là Tổng Giám đốc) quản lý, vận hành, phát triển Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế; tổng hợp, phân tích dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

2. Trung tâm chịu sự chỉ đạo và quản lý trực tiếp, toàn diện của Tổng Giám đốc. Trung tâm có tư cách pháp nhân, có con dấu, tài khoản riêng và trụ sở đặt tại thành phố Hà Nội.

Điều 2. Nhiệm vụ và quyền hạn

1. Quản lý, vận hành Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế, phối hợp với Trung tâm Công nghệ thông tin, Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế và các đơn vị liên quan phát triển, điều chỉnh các chức năng của Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế, cập nhật, liên thông dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh từ các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, liên thông nghiệp vụ giữa các phần mềm trong quản lý, thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và các phần mềm nghiệp vụ khác theo chức năng, nhiệm vụ được giao.

2. Chủ trì, phối hợp với Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế và các đơn vị liên quan xây dựng quy trình giám định bảo hiểm y tế chuyển Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế thẩm định, trình Tổng Giám đốc ban hành, tổ chức thực hiện sau khi được phê duyệt.

3. Tổ chức triển khai, thực hiện quy tắc giám định bảo hiểm y tế; thực hiện việc giám sát, phân tích, tổng hợp và chỉ đạo, hướng dẫn Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (sau đây gọi là Bảo hiểm xã hội tỉnh) thực hiện những nội dung cần tập trung kiểm tra, giám định tại cơ quan Bảo hiểm xã hội và các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

4. Thực hiện và phối hợp với Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế hướng dẫn Bảo hiểm xã hội tỉnh, Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng, Bảo hiểm xã hội Công an nhân dân thực hiện các biện pháp kiểm soát chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, bảo vệ quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế và phòng, chống lạm dụng, trục lợi chế độ bảo hiểm y tế.

5. Hướng dẫn Bảo hiểm xã hội các tỉnh và các đơn vị liên quan cập nhật, khai thác và sử dụng các phần mềm nghiệp vụ giám định, phần mềm nghiệp vụ khác có liên quan và dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Định kỳ thông tin, cảnh báo nghi vấn về thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế từng địa phương để Bảo hiểm xã hội tỉnh xác định nhiệm vụ trọng tâm trong quản lý quỹ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

6. Chủ trì, phối hợp với các đơn vị liên quan xây dựng, cập nhật các danh mục dùng chung; xây dựng, sửa đổi, bổ sung quy tắc giám định; phối hợp với Trung tâm Công nghệ thông tin, Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế và các đơn vị liên quan xây dựng phần mềm quản lý cung ứng, sử dụng và phân tích, đánh giá việc sử dụng thuốc (ABC - VEN); phần mềm đánh giá công nghệ y tế (HTA), trình Tổng Giám đốc ban hành và tổ chức triển khai, hướng dẫn Bảo hiểm xã hội tỉnh, các đơn vị thực hiện.

7. Thẩm định và thông báo chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, thanh toán đa tuyến theo quy định.

8. Thực hiện việc ký kết hợp đồng cung ứng thuốc kháng HIV, tạm ứng, thanh quyết toán kinh phí mua thuốc kháng HIV với nhà thầu trúng thầu theo quy định. Tổng hợp quyết toán chi phí thuốc kháng HIV của Bảo hiểm xã hội tỉnh chuyển Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế và Vụ Tài chính - Kế toán.

9. Phối hợp với Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tham mưu, giúp Tổng Giám đốc: Tham gia với các Bộ, ngành xây dựng, sửa đổi, bổ sung chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế; xây dựng phương thức chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

10. Phối hợp với các đơn vị liên quan kiểm tra công tác giám định và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh và các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; xây dựng cơ sở dữ liệu quốc gia về bảo hiểm thuộc lĩnh vực bảo hiểm y tế.

11. Chủ trì việc phối hợp với các đơn vị liên quan xác định giá dịch vụ y tế; danh mục thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.

12. Chịu trách nhiệm trong việc quản lý dữ liệu của phần mềm nghiệp vụ thuộc chức năng, nhiệm vụ của đơn vị.

13. Giải quyết các kiến nghị, vướng mắc của các tổ chức, cá nhân liên quan đến việc thực hiện nghiệp vụ giám định (giám định điện tử hoặc giám định trực tiếp) tại cơ quan Bảo hiểm xã hội và các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong phạm vi chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của Trung tâm.

14. Phối hợp với các đơn vị liên quan tham gia công tác: Nghiên cứu khoa học; cải cách hành chính; ứng dụng công nghệ thông tin; thi đua, khen thưởng; áp dụng Hệ thống quản lý chất lượng theo tiêu chuẩn quốc gia TCVN; tuyên truyền, phổ biến chính sách bảo hiểm y tế; hợp tác quốc tế; đào tạo, bồi dưỡng nghiệp vụ theo chức năng, nhiệm vụ của đơn vị.

15. Quản lý công chức, viên chức và tài sản theo quy định.

16. Thực hiện chế độ thông tin, thống kê, báo cáo, văn thư, lưu trữ theo quy định.

17. Thực hiện các nhiệm vụ khác được Tổng Giám đốc giao.

Điều 3. Chế độ quản lý và điều hành

1. Trung tâm do Giám đốc Trung tâm quản lý, điều hành theo chế độ thủ trưởng. Giám đốc Trung tâm chịu trách nhiệm trước Tổng Giám đốc và trước pháp luật về toàn bộ hoạt động của Trung tâm. Giúp việc Giám đốc Trung tâm có không quá 03 Phó Giám đốc Trung tâm. Giám đốc và các Phó Giám đốc Trung tâm do Tổng Giám đốc bổ nhiệm, miễn nhiệm, điều động, thuyên chuyển, khen thưởng và kỷ luật theo quy định.

2. Giám đốc Trung tâm ban hành quy định về việc phân công nhiệm vụ, mối quan hệ công tác, lề lối làm việc, quy chế làm việc của Trung tâm, đôn đốc, kiểm tra việc thực hiện quy định.

3. Giám đốc Trung tâm phân công hoặc ủy quyền cho Phó Giám đốc Trung tâm giải quyết các công việc thuộc thẩm quyền của Giám đốc Trung tâm. Phó Giám đốc Trung tâm chịu trách nhiệm trước Giám đốc Trung tâm và trước pháp luật về nhiệm vụ được giao. Giám đốc Trung tâm phải chịu trách nhiệm về quyết định của Phó Giám đốc Trung tâm được phân công hoặc ủy quyền giải quyết.

Điều 4. Cơ cấu tổ chức và biên chế

1. Cơ cấu tổ chức gồm 05 phòng:

a) Phòng Nghiệp vụ giám định;

b) Phòng Thanh toán đa tuyến;

c) Phòng Phân tích - Dự báo;

d) Phòng Quản lý, vận hành Hệ thống giám định điện tử;

đ) Văn phòng.

Phòng, Văn phòng do Trưởng phòng, Chánh Văn phòng quản lý và điều hành theo chế độ thủ trưởng. Trưởng phòng, Chánh Văn phòng chịu trách nhiệm trước Giám đốc Trung tâm và trước pháp luật về toàn bộ hoạt động chuyên môn, nghiệp vụ của phòng. Giúp việc Trưởng phòng, Chánh Văn phòng có các Phó Trưởng phòng, Phó Chánh Văn phòng; số lượng Phó Trưởng phòng, Phó Chánh Văn phòng theo quy định tại Nghị định số 47/2019/NĐ-CP ngày 05/6/2019 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 10/2016/NĐ-CP ngày 01/02/2016 quy định về cơ quan thuộc Chính phủ; Trưởng phòng, Chánh Văn phòng, Phó Trưởng phòng, Phó Chánh Văn phòng do Giám đốc Trung tâm bổ nhiệm, miễn nhiệm, điều động, thuyên chuyển, khen thưởng và kỷ luật theo tiêu chuẩn chức danh và quy trình do Tổng Giám đốc quy định.

2. Biên chế của Trung tâm do Tổng Giám đốc giao và được Giám đốc Trung tâm quản lý, sử dụng theo quy định. Công chức, viên chức của Trung tâm được tuyển dụng theo quy định hiện hành và làm việc theo Quy chế làm việc của Trung tâm và của cơ quan Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

Điều 5. Tài chính, tài sản

Trung tâm thực hiện cơ chế quản lý tài chính, tài sản, hạch toán kế toán các hoạt động của Trung tâm theo quy định và hướng dẫn của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

Điều 6. Trách nhiệm của Giám đốc Trung tâm

1. Tổ chức thực hiện các nhiệm vụ và quyền hạn quy định tại Điều 2 Quyết định này.

2. Xây dựng dự thảo Quyết định quy định chức năng, nhiệm vụ và quyền hạn của các phòng thuộc Trung tâm chuyển Vụ Tổ chức cán bộ thẩm định trình Tổng Giám đốc ban hành.

3. Tổ chức thực hiện chương trình cải cách hành chính và phòng, chống tham nhũng trong quản lý, điều hành mọi hoạt động của Trung tâm; bảo đảm chế độ thông tin, báo cáo của Trung tâm.

4. Quyết định các công việc thuộc phạm vi thẩm quyền quản lý của Trung tâm; quyết định các biện pháp cụ thể để tăng cường kỷ luật, kỷ cương hành chính trong công chức, viên chức; phòng, chống tham nhũng, lãng phí, quan liêu, hách dịch, cửa quyền và các hiện tượng tiêu cực khác trong Trung tâm; chịu trách nhiệm khi để xảy ra hành vi vi phạm.

5. Thực hiện quy định của pháp luật và của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

6. Phối hợp với các đơn vị trong và ngoài Ngành để thực hiện nhiệm vụ được giao.

Điều 7. Hiệu lực và trách nhiệm thi hành

1. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày 01/10/2020 và thay thế Quyết định số 416/QĐ-BHXH ngày 01/3/2017 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến Khu vực phía Bắc; Quyết định số 1276/QĐ-BHXH ngày 9/10/2017 và Quyết định số 1396/QĐ-BHXH ngày 29/10/2018 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc sửa đổi, bổ sung Quyết định số 416/QĐ-BHXH. Bãi bỏ Quyết định số 870/QĐ-BHXH ngày 01/6/2017 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Nam.

2. Vụ trưởng Vụ Tổ chức cán bộ, Chánh Văn phòng Báo hiểm xã hội Việt Nam, Giám đốc Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến, Thủ trưởng các đơn vị trực thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam và Giám đốc Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.