Quyết định 1080/QĐ-BTC 2025 cơ cấu tổ chức của Trung tâm Kiểm soát thanh toán BHXH, BHYT điện tử thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam

QUYẾT ĐỊNH

Quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức

của Trung tâm Kiểm soát thanh toán bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế điện tử

thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam

^____________

BỘ TRƯỞNG BỘ TÀI CHÍNH

Căn cứ Nghị định số 29/2025/NĐ-CP ngày 24/02/2025 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Tài chính;

Căn cứ Quyết định số 391/QĐ-BTC ngày 26/02/2025 của Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội Việt Nam;

Theo đề nghị của Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam và Vụ trưởng Vụ Tổ chức cán bộ.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Vị trí và chức năng

1. Trung tâm Kiểm soát thanh toán bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế điện tử (sau đây gọi là Trung tâm) là đơn vị sự nghiệp sự nghiệp công lập thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam, có chức năng giúp Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam quản lý nghiệp vụ giám định bảo hiểm y tế điện tử và kiểm soát thanh toán bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp (gọi chung là các chế độ bảo hiểm xã hội) điện tử.

2. Trung tâm có tư cách pháp nhân, có con dấu, tài khoản riêng và trụ sở đặt tại thành phố Hà Nội.

Điều 2. Nhiệm vụ và quyền hạn

1. Tham mưu giúp Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam tham gia với các cơ quan Nhà nước trong việc xây dựng định mức kinh tế kỹ thuật dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh.

2. Tổ chức thực hiện:

a) Quản lý nghiệp vụ giám định bảo hiểm y tế trên Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế. Phối hợp với Trung tâm Công nghệ thông tin và Chuyển đổi số và các đơn vị liên quan phát triển, điều chỉnh chức năng các phần mềm nghiệp vụ có liên quan; kết nối và tiếp nhận dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

b) Chủ trì xây dựng, sửa đổi, bổ sung quy trình giám định bảo hiểm y tế, chuyển Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế thẩm định trình Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành hoặc trình cấp có thẩm quyền ban hành; tổ chức thực hiện sau khi được phê duyệt.

c) Chủ trì, phối hợp với Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm xã hội và các đơn vị có liên quan xây dựng, sửa đổi, bổ sung các chỉ tiêu đánh giá, phát hiện dấu hiệu bất thường trong thanh toán các chế độ bảo hiểm xã hội.

d) Chủ trì xây dựng, sửa đổi, bổ sung quy tắc giám định bảo hiểm y tế; sử dụng, khai thác, phân tích dữ liệu phát hiện dấu hiệu bất thường trong thanh toán các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế và yêu cầu Bảo hiểm xã hội khu vực kiểm tra, xử lý, báo cáo theo quy định; cảnh báo kịp thời cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có các chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tăng cao so với mức chi phí bình quân của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng cấp chuyên môn kỹ thuật, cùng chuyên khoa, so với cùng kỳ trước và các bất thường khác.

đ) Chủ trì, phối hợp với Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm xã hội, Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế và các đơn vị liên quan hướng dẫn Bảo hiểm xã hội khu vực thực hiện kiểm soát thanh toán các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế trên dữ liệu điện tử, bảo vệ quyền lợi hợp pháp của người thụ hưởng và phòng, chống lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế.

e) Hướng dẫn Bảo hiểm xã hội khu vực và các đơn vị liên quan: thực hiện quy trình giám định bảo hiểm y tế; cập nhật, khai thác, sử dụng các phần mềm nghiệp vụ có liên quan và dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; phân tích, đánh giá dữ liệu thanh toán các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế để phát hiện các dấu hiệu bất thường.

g) Phối hợp với các đơn vị liên quan: xây dựng, hướng dẫn thực hiện phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra phục vụ việc quản lý, giám định thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh, cơ sở dữ liệu quốc gia về bảo hiểm thuộc lĩnh vực bảo hiểm y tế; nghiên cứu, ứng dụng khoa học, công nghệ, đổi mới sáng tạo và chuyển đổi số trong công tác giám định bảo hiểm y tế và thanh toán, quyết toán chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

h) Cập nhật các danh mục dùng chung áp dụng trong quản lý và giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế lên Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế; công khai giá từng loại thuốc trúng thầu được thanh toán từ nguồn quỹ bảo hiểm y tế của từng bệnh viện, địa phương, Bộ Y tế trên Cổng thông tin điện tử của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

i) Tổng hợp, thông báo chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của thẻ bảo hiểm y tế do Bảo hiểm xã hội khu vực, Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng, Bảo hiểm xã hội Công an Nhân dân phát hành đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của địa phương khác theo quy định.

k) Phối hợp với Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tham mưu, đề xuất: xây dựng, sửa đổi, bổ sung các văn bản quy phạm pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế và các văn bản khác có liên quan.

l) Chủ trì, phối hợp với các đơn vị liên quan giám sát việc thực hiện quy trình giám định bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội khu vực. Phối hợp kiểm tra việc sử dụng quỹ bảo hiểm y tế đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật; giải quyết các kiến nghị, vướng mắc liên quan đến công tác giám định bảo hiểm y tế trong phạm vi chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của đơn vị.

m) Tham gia các hoạt động hợp tác quốc tế; nghiên cứu khoa học; phòng chống tham nhũng, lãng phí, tiêu cực; cải cách hành chính; áp dụng hệ thống quản lý chất lượng theo tiêu chuẩn quốc gia TCVN; thi đua, khen thưởng; thông tin, tuyên truyền; đào tạo, bồi dưỡng, tập huấn chuyên môn, nghiệp vụ theo chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của đơn vị.

n) Thực hiện chế độ thông tin, thống kê, báo cáo, văn thư và lưu trữ theo quy định; quản lý, cập nhật phần mềm quản lý nhân sự; chịu trách nhiệm trong khai thác, sử dụng dữ liệu phần mềm nghiệp vụ thuộc chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của đơn vị.

3. Quản lý viên chức, người lao động, tài chính, tài sản được giao theo quy định.

4. Thực hiện các nhiệm vụ, quyền hạn khác do Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam giao và theo quy định pháp luật.

Điều 3. Cơ cấu tổ chức

1. Trung tâm được tổ chức 05 phòng, gồm:

a) Phòng Giám sát thanh toán bảo hiểm xã hội điện tử;

b) Phòng Giám sát thanh toán bảo hiểm y tế điện tử;

c) Phòng Phân tích dữ liệu điện tử;

d) Phòng Nghiệp vụ;

đ) Văn phòng.

2. Nhiệm vụ của các phòng, Văn phòng thuộc Trung tâm do Giám đốc Trung tâm quyết định sau khi có ý kiến thống nhất của Ban Tổ chức cán bộ, Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

3. Số lượng người làm việc của Trung tâm do Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam quyết định.

Điều 4. Lãnh đạo Trung tâm

1. Trung tâm có Giám đốc và một số Phó Giám đốc.

2. Giám đốc Trung tâm tổ chức, chỉ đạo triển khai thực hiện các nhiệm vụ của Trung tâm quy định tại Điều 2 Quyết định này và chịu trách nhiệm trước Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam và trước pháp luật về toàn bộ hoạt động của Trung tâm.

3. Phó Giám đốc Trung tâm chịu trách nhiệm trước Giám đốc Trung tâm, Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam và trước pháp luật về lĩnh vực được phân công phụ trách.

Điều 5. Hiệu lực và trách nhiệm thi hành

1. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

2. Quyết định 1219/QĐ-BHXH ngày 29/9/2020 của Tổng Giám đốc bảo hiểm xã hội Việt Nam quy định về chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến và Quyết định số 1911/QĐ-BHXH ngày 02/12/2024 về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Quyết định số 1219/QĐ-BHXH ngày 29/9/2020 của Tổng Giám đốc bảo hiểm xã hội Việt Nam hết hiệu lực thi hành kể từ ngày Quyết định này có hiệu lực thi hành.

3. Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Vụ trưởng Vụ Tổ chức cán bộ, Chánh Văn phòng Bộ Tài chính, Cục trưởng Cục Kế hoạch - Tài chính, Thủ trưởng các tổ chức, đơn vị có liên quan thuộc Bộ Tài chính và Bảo hiểm xã hội Việt Nam chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.