Quyết định 1456/QĐ-BHXH của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc ban hành Quy trình giám định bảo hiểm y tế

Quy trình giám định bảo hiểm y tế mới được ban hành

Ngày 01/12/2015, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã ban hành Quyết định 1456/QĐ-BHXH về việc ban hành Quy trình giám định bảo hiểm y tế, có hiệu lực từ ngày 01/01/2016. Quyết định này thay thế Quyết định số 466/BHXH-QĐ ngày 19/4/2011.

Quy trình này áp dụng cho các cơ quan, đơn vị thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam, các cơ sở khám chữa bệnh có hợp đồng bảo hiểm y tế, và các tổ chức liên quan đến việc thực hiện bảo hiểm y tế.

Giám định hồ sơ và tài liệu

Quy trình giám định bao gồm việc kiểm tra danh mục và bảng giá thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh. Các tài liệu cần giám định bao gồm danh mục thuốc tân dược, thuốc đông y, vật tư y tế, và bảng giá dịch vụ y tế. Việc giám định nhằm đảm bảo các danh mục và giá cả phù hợp với quy định của quỹ bảo hiểm y tế.

Giám định dữ liệu thống kê chi phí

Quy trình cũng bao gồm việc giám định dữ liệu thống kê chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Điều này bao gồm kiểm tra tính hợp pháp của thẻ bảo hiểm y tế, việc thống kê thanh toán thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế, và giám định tính hợp lý của chẩn đoán và điều trị.

Giám định theo tỷ lệ

Quy trình giám định theo tỷ lệ được áp dụng để giám định thường kỳ, theo chuyên đề hoặc trong các đợt kiểm tra định kỳ, đột xuất. Mẫu giám định tỷ lệ được chọn ngẫu nhiên và kết quả giám định của mẫu được áp dụng cho toàn bộ hồ sơ đề nghị thanh toán của cơ sở khám chữa bệnh trong mỗi kỳ quyết toán.

Thông báo kết quả giám định

Cơ quan Bảo hiểm xã hội sẽ thông báo kết quả giám định cho cơ sở khám chữa bệnh trong vòng 15 ngày làm việc sau khi nhận đầy đủ hồ sơ. Thông báo sẽ nêu rõ các nội dung cần sửa đổi, bổ sung và các chi phí không được chấp nhận thanh toán.

Xem chi tiết Quyết định 1456/QĐ-BHXH có hiệu lực kể từ ngày 01/01/2016