Thông tư 33/2010/TT-BLĐTBXH hướng dẫn về quản lý sau cai nghiện ma túy

THÔNG TƯ

HƯỚNG DẪN MỘT SỐ ĐIỀU CỦA NGHỊ ĐỊNH SỐ 94/2009/NĐ-CP NGÀY 26 THÁNG 10 NĂM 2009 CỦA CHÍNH PHỦ QUY ĐỊNH CHI TIẾT THI HÀNH LUẬT SỬA ĐỔI, BỔ SUNG MỘT SỐ ĐIỀU CỦA LUẬT PHÒNG, CHỐNG MA TÚY VỀ QUẢN LÝ SAU CAI NGHIỆN MA TÚY VỀ TRÌNH TỰ, THỦ TỤC ÁP DỤNG BIỆN PHÁP QUẢN LÝ SAU CAI NGHIỆN MA TÚY

Căn cứ Nghị định số 94/2009/NĐ-CP ngày 26 tháng 10 năm 2009 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Phòng, chống ma túy về quản lý sau cai nghiện ma túy;

Căn cứ Nghị định số 186/2007/NĐ-CP ngày 25 tháng 12 năm 2007 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội;

Để thực hiện thống nhất các quy định của Chính phủ về trình tự, thủ tục áp dụng biện pháp quản lý sau cai nghiện ma túy, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn chi tiết thi hành một số nội dung cụ thể như sau:

1. Thông tư này hướng dẫn một số điều về trình tự, thủ tục áp dụng biện pháp quản lý sau cai nghiện ma túy theo Nghị định số 94/2009/NĐ-CP ngày 26 tháng 10 năm 2009 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Phòng, chống ma túy về quản lý sau cai nghiện ma túy (sau đây gọi tắt là Nghị định 94/2009/NĐ-CP).

2. Thông tư này được áp dụng đối với các cơ quan, tổ chức và cá nhân liên quan đến việc áp dụng biện pháp quản lý sau cai nghiện ma tuý theo Nghị định 94/2009/NĐ-CP.

1. Giám đốc Trung tâm Chữa bệnh - Giáo dục - Lao động xã hội thành lập Hội đồng xét duyệt người có nguy cơ tái nghiện cao. Thành phần gồm lãnh đạo Trung tâm và Trưởng các Phòng, ban, đội, tổ của Trung tâm. Giám đốc Trung tâm Chữa bệnh - Giáo dục - Lao động xã hội là Chủ tịch Hội đồng, Trưởng phòng Quản lý - Giáo dục là Thư ký Hội đồng.
Đối với Trung tâm đã thành lập Hội đồng khen thưởng, kỷ luật học viên theo Quy chế mẫu về khen thưởng, kỷ luật tại Quyết định số 60/2008/QĐ-BLĐTBXH ngày 25 tháng 7 năm 2008 của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội thì Hội đồng này đồng thời là Hội đồng xét duyệt người có nguy cơ tái nghiện cao.

2. Hội đồng xét duyệt người có nguy cơ tái nghiện cao tổ chức họp và biểu quyết đối với từng học viên, theo nguyên tắc đa số. Trường hợp biểu quyết với số ý kiến bằng nhau thì ý kiến của Chủ tịch Hội đồng là ý kiến quyết định nhưng phải ghi rõ vào biên bản phiên họp. Biên bản phiên họp xét duyệt người có nguy cơ tái nghiện cao phải ghi rõ ý kiến phát biểu của các thành viên tham dự.

3. Kết quả phiên họp Hội đồng được niêm yết công khai và thông báo trên loa truyền thanh của Trung tâm Chữa bệnh - Giáo dục - Lao động xã hội. Sau 3 ngày thông báo mà không có ý kiến phản ánh thì Giám đốc Trung tâm hoàn thiện hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp quản lý sau cai nghiện ma túy. Trường hợp có ý kiến phản ánh thì Giám đốc Trung tâm Chữa bệnh - Giáo dục - Lao động xã hội phải báo cáo Sở Lao động - Thương binh và Xã hội để xem xét, giải quyết.

1. Người sau cai nghiện có một trong các điều kiện quy định tại Khoản 1 và Khoản 2 Điều 23 Nghị định 94/2009/NĐ-CP thì được xem xét việc hoãn hoặc miễn chấp hành quyết định quản lý sau cai nghiện ma túy.

2. Gia đình của người sau cai nghiện có hoàn cảnh đặc biệt khó khăn là các gia đình đang bị thiên tai, hoả hoạn hoặc có người thân (Bố, mẹ, con, vợ hoặc chồng) đang bị thi hành án phạt tù, bị tai nạn hay bị bệnh nặng mà ngoài người sau cai ra không còn ai để lao động duy trì cuộc sống gia đình, khắc phục thiên tai, hoả hoạn hoặc chăm sóc người bệnh, người bị tai nạn.

1. Căn cứ vào Khoản 2 Điều 6, Khoản 2 Điều 18, Khoản 1 và 2 Điều 23 của Nghị định 94/2009/NĐ-CP, Trưởng phòng Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm thẩm tra về đối tượng, tính hợp pháp, việc tuân thủ quy trình lập hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp quản lý sau cai nghiện ma túy và hồ sơ đề nghị hoãn, miễn áp dụng biện pháp quản lý sau cai nghiện ma túy của Giám đốc Trung tâm Chữa bệnh - Giáo dục - Lao động xã hội, Trung tâm quản lý sau cai nghiện.

2. Trường hợp hồ sơ không đáp ứng yêu cầu quy định, trong thời hạn chậm nhất là 2 ngày làm việc, kể từ ngày tiếp nhận hồ sơ, Trưởng Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội đề nghị Giám đốc Trung tâm Chữa bệnh - Giáo dục - Lao động xã hội, Trung tâm quản lý sau cai nghiện bổ sung hồ sơ.
Thời điểm thẩm tra tính từ ngày nhận được đủ hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp quản lý sau cai nghiện ma túy.

1. Cục trưởng Cục phòng, chống tệ nạn xã hội có trách nhiệm chủ trì, phối hợp với các đơn vị liên quan giúp lãnh đạo Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội trong việc chỉ đạo, hướng dẫn, kiểm tra việc lập hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp quản lý sau cai nghiện ma túy.

2. Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội trong phạm vi chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của mình, có trách nhiệm tổ chức, chỉ đạo, hướng dẫn, kiểm tra việc áp dụng biện pháp quản lý sau cai nghiện ma túy; giải quyết khiếu nại, tố cáo có liên quan đến việc lập hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp quản lý sau cai nghiện ma túy theo thẩm quyền;

3. Chi Cục trưởng Chi Cục phòng, chống tệ nạn xã hội hoặc Trưởng phòng Phòng, chống tệ nạn xã hội thuộc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm giúp Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội trong việc tổ chức, chỉ đạo, hướng dẫn, kiểm tra việc áp dụng biện pháp quản lý sau cai nghiện ma túy; hướng dẫn Trung tâm Chữa bệnh - Giáo dục - Lao động xã hội trong việc lập hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp quản lý sau cai nghiện ma túy.

4. Trưởng Phòng Lao động - Thương binh Xã hội có trách nhiệm: Chủ trì, phối hợp với các ngành chức năng giúp Chủ tịch Ủy ban nhân dân cùng cấp xem xét, thẩm tra hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp quản lý sau cai nghiện ma túy; báo cáo kịp thời về Sở Lao động - Thương binh và Xã hội và phối hợp với Trung tâm Chữa bệnh - Giáo dục - Lao động xã hội xác minh, đề xuất giải quyết trường hợp có quyết định áp dụng biện pháp quản lý sau cai nghiện ma tuý nhưng thuộc diện được hoãn hoặc miễn chấp hành quyết định.

1. Trong thời hạn 5 ngày làm việc, kể từ ngày ký quyết định áp dụng biện pháp quản lý sau cai nghiện ma tuý, Giám đốc Trung tâm Chữa bệnh - Giáo dục - Lao động xã hội phải bàn giao người và hồ sơ cho Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người đó cư trú.
Trường hợp người sau cai nghiện có nơi cư trú không thuộc tỉnh, thành phố lập hồ sơ đưa vào cơ sở chữa bệnh thì Giám đốc Trung tâm Chữa bệnh - Giáo dục - Lao động xã hội gửi hồ sơ cho Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi người đó cư trú qua đường bưu điện. Người sau cai nghiện trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày ký quyết định áp dụng biện pháp quản lý sau cai nghiện ma túy có trách nhiệm tự khai báo với Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi mình cư trú để được quản lý. Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi người sau cai nghiện cư trú có trách nhiệm tiếp nhận người và hồ sơ để áp dụng biện pháp quản lý sau cai nghiện ma túy đồng thời thông báo bằng văn bản việc tiếp nhận cho cơ quan ban hành Quyết định áp dụng biện pháp quản lý sau cai nghiện ma túy và Trung tâm Chữa bệnh - Giáo dục - Lao động xã hội nơi lập hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp quản lý sau cai nghiện ma túy để phối hợp quản lý.

2. Trong thời hạn 3 ngày làm việc, kể từ ngày ký quyết định áp dụng biện pháp quản lý sau cai nghiện ma tuý, Giám đốc Trung tâm Chữa bệnh - Giáo dục - Lao động xã hội phải bàn giao người và hồ sơ cho Trung tâm quản lý sau cai nghiện hoặc bộ phận quản lý sau cai nghiện đối với địa phương không thành lập Trung tâm quản lý sau cai nghiện.

1. Thông tư này có hiệu lực thi hành sau 45 ngày, kể từ ngày ký.

2. Ban hành kèm theo Thông tư này các mẫu sau:

a) Biên bản Hội đồng xét duyệt đối tượng có nguy cơ tái nghiện cao (Mẫu số 1);

b) Quyết định áp dụng biện pháp quản lý sau cai nghiện ma túy của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện (Mẫu số 2);

c) Đơn đề nghị hoãn (miễn) chấp hành quyết định áp dụng biện pháp quản lý sau cai nghiện ma túy (Mẫu số 3);

d) Biên bản bàn giao người sau cai nghiện ma túy (Mẫu số 4);

e) Giấy chứng nhận đã chấp hành xong quyết định quản lý sau cai nghiện ma túy tại nơi cư trú (Mẫu số 5);

g) Giấy chứng nhận đã chấp hành xong quyết định quản lý sau cai nghiện ma túy tại Trung tâm (Mẫu số 6);

Nơi nhận: - Ban Bí thư Trung ương Đảng; - Thủ tướng, các Phó Thủ tướng Chính phủ; - Văn phòng Trung ương và các Ban của Đảng; - Văn phòng Quốc hội và các Ủy ban của Quốc hội; - Hội đồng Dân tộc; - Văn phòng Chủ tịch nước; - Văn phòng Chính phủ; - Viện kiểm sát nhân dân tối cao; - Tòa án nhân dân tối cao; - VP BCĐ TW về phòng, chống tham nhũng; - Các Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc CP; - Kiểm toán Nhà nước; - Ủy ban Giám sát tài chính Quốc gia; - Ngân hàng Chính sách Xã hội; - UBTW Mặt trận Tổ quốc Việt Nam; - Cơ quan Trung ương của các đoàn thể; - HĐND, UBND, Sở LĐTBXH các tỉnh, TP trực thuộc TW; - Cục Kiểm tra văn bản QPPL - Bộ Tư pháp; - Công báo; - Website Chính phủ; Website Bộ LĐTBXH; - Lưu: VT, Cục PCTNXH (5b)

KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nguyễn Trọng Đàm

Mẫu số 1

Ban hành kèm theo Thông tư số: 33/2010/TT-BLĐTBXH ngày 01/11/2010 của Bộ LĐTBXH

SỞ LĐTBXH ………...……. TTCBGDLĐXH ……...….. -------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- ………….1, ngày…..tháng……..năm 20….

BIÊN BẢN

Họp hội đồng xét duyệt đối tượng có nguy cơ tái nghiện cao
tại Trung tâm ……………………………..

I. Thời gian, địa điểm

- Thời gian...................................................................................................................

- Địa điểm:............................................................................................................

II. Thành phần²

- Chủ tịch Hội đồng...............................................................................................

- Thư ký:...............................................................................................................

- Các thành viên:..................................................................................................

- Tổng số thành viên:………… Vắng: …………… (ghi rõ lý do)

II. Nội dung

- Số đối tượng xét duyệt trong phiên họp của Hội đồng:………….. (danh sách đối tượng kèm theo).

- Các ý kiến tại Phiên họp:

- Kết luận của Chủ tịch Hội đồng:

- Số đối tượng có nguy cơ cao: …………..(danh sách kèm theo).

- Ý kiến khác:……

THƯ KÝ

CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG

¹ Địa danh

² Số thành viên theo Quyết định thành lập Hội đồng

Mẫu số 2

Ban hành kèm theo Thông tư số: 33/2010/TT-BLĐTBXH ngày 01/11/2010 của Bộ LĐTBXH

UBND TỈNH ……………... UBND HUYỆN ...………… ------- Số: ………/QĐ-UBND

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- ………….1, ngày…..tháng……..năm 20….

QUYẾT ĐỊNH

Về việc áp dụng biện pháp quản lý sau cai nghiện ma túy

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN

Huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh)…………………………

Căn cứ vào Luật tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân;

Căn cứ Nghị định số 94/2009/NĐ-CP quy định chi tiết thi hành Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Phòng, chống ma túy về quản lý sau cai nghiện ma túy;

Căn cứ vào Hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp quản lý sau cai nghiện đối với anh (chị): ……………………………………….do Trung tâm ………………….lập;

Theo đề nghị của Trưởng phòng Lao động - Thương binh và Xã hội,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Áp dụng biện pháp quản lý sau cai nghiện đối với ông (bà):…………...

Sinh ngày: ……/…../………..; Nghề nghiệp: …………………………………

Nơi cư trú: …………………………………………………………………

Thời gian quản lý sau cai nghiện:………….² tháng kể từ ngày:…../…../...……;

Điều 2. Quản lý sau cai nghiện tại³: ……………………………………………

Điều 3. Giao cho Giám đốc Trung tâm quản lý sau cai nghiện (hoặc Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn): ……………………….., xây dựng và triển khai kế hoạch quản lý sau cai nghiện cho ông (bà): …………………….......................

Điều 4. Giám đốc Trung tâm quản lý sau cai nghiện (hoặc Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn), ông (bà) có tên tại Điều 1, chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận: - Như Điều 4; - Lưu VT, Phòng LĐTBXH

TM. ỦY BAN NHÂN DÂN CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

¹ Địa danh

² Số tháng quản lý sau cai nghiện theo

³ Ghi rõ tên Trung tâm hoặc xã phường được giao quản lý sau cai nghiện

Mẫu số 3

Ban hành kèm theo Thông tư số: 33/2010/TT-BLĐTBXH ngày 01/11/2010 của Bộ LĐTBXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------

…………¹ ngày…..tháng……..năm 20….

Kính gửi: Giám đốc Trung tâm……………………………….

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HOÃN, MIỄN CHẤP HÀNH QUYẾT ĐỊNH
ÁP DỤNG BIỆN PHÁP QUẢN LÝ SAU CAI NGHIỆN

Tôi tên là:...............................................................................................................................

Tôi là người phải chấp hành Quyết định số ............./QĐ-UBND ngày….tháng…. năm….. của Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện ………………………về việc áp dụng biện pháp quản lý sau cai nghiện tại Trung tâm ………………………………với thời gian .…tháng, (từ ngày … tháng …. năm ………. đến ngày…tháng….năm ……….).

Tôi làm đơn này kính đề nghị Giám đốc Trung tâm………………….. cho tôi được hoãn (hoặc miễn) chấp hành biện pháp quản lý sau cai nghiện tại Trung tâm quản lý sau cai nghiện.

Lý do đề nghị hoãn miễn²:......................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

(các tài liệu chứng minh kèm theo)

Kính đề nghị Giám đốc Trung tâm ………………xem xét, giải quyết./.

NGƯỜI LÀM ĐƠN (ký, ghi rõ họ tên)

¹ Địa danh

² Ghi rõ lý do theo khoản 1, 2 Điều 23 Nghị định 94/2009/NĐ-CP

Mẫu số 4

Ban hành kèm theo Thông tư số: 33/2010/TT-BLĐTBXH ngày 01/11/2010 của Bộ LĐTBXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------

…………¹ ngày…..tháng……..năm 20….

BIÊN BẢN

Bàn giao người sau cai nghiện ma túy

Hôm nay, ngày …. tháng …. năm ……. tại²...........................................................

Chúng tôi gồm:

I. BÊN GIAO:

Trung tâm:.............................................................................................................

Đại diện là (ông/bà): ………………………..Chức vụ:............................................

Địa chỉ:..................................................................................................................

Số điện thoại:........................................................................................................

II. BÊN NHẬN:

Trung tâm³......................hoặc Ủy ban nhân dân xã (phường/thị trấn)⁴ …………..

Đại diện là (ông/bà): ………………………..Chức vụ:.............................................

Địa chỉ:...................................................................................................................

Số điện thoại:.........................................................................................................

III. NỘI DUNG BÀN GIAO:

1) Số người bàn giao: ............................(danh sách họ tên)

2) Số hồ sơ bàn giao: ………………….……(theo danh sách họ tên)

Biên bản này được lập thành 3 bản, mỗi bên giữ 1 bản, 1 bản gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội./.

BÊN GIAO (ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

BÊN NHẬN (ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

¹ Địa danh

² Địa điểm bàn giao

³ Tên Trung tâm quản lý sau cai

⁴ Tên xã, phường, thị trấn nhận người sau cai

Mẫu số 5

Ban hành kèm theo Thông tư số: 33/2010/TT-BLĐTBXH ngày 01/11/2010 của Bộ LĐTBXH

UBND HUYỆN……………... UBND XÃ ...……………… -------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- ………….1, ngày…..tháng……..năm 20….

GIẤY CHỨNG NHẬN

Đã chấp hành xong quyết định quản lý sau cai nghiện ma túy tại nơi cư trú

Chủ tịch UBND xã, phường, thị trấn……………………………

Chứng nhận anh (chị): …………………………………………………………………

Sinh ngày: ……/…../………….; Nơi ở hiện nay: …………………………………….;

Đã hoàn thành thời gian quản lý sau cai nghiện cai nghiện tại ma túy²: ………….

từ ngày…….tháng….năm……...đến ngày…...tháng…..năm………... theo Quyết định số……/QĐ-UB ngày…..tháng …..năm …………của Ủy ban nhân dân huyện……………………

TM. ỦY BAN NHÂN DÂN CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

¹ Địa danh

² Ghi địa danh theo Quyết định áp dụng biện pháp quản lý sau cai nghiện của UBND cấp huyện

Mẫu số 6

Ban hành kèm theo Thông tư số: 33/2010/TT-BLĐTBXH ngày 01/11/2010 của Bộ LĐTBXH

SỞ LĐTBXH……………. TRUNG TÂM...………… -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
	………….1, ngày…..tháng……..năm 20….

GIẤY CHỨNG NHẬN

Đã chấp hành xong quyết định quản lý sau cai nghiện ma túy
tại Trung tâm …………………………….

Giám đốc Trung tâm…………………….………………

Chứng nhận anh (chị): …………………………………………………………………

Sinh ngày: ……/…../………….; Nơi ở hiện nay: …………………………………….;

Đã hoàn thành thời gian quản lý sau cai nghiện cai nghiện tại²: …………………..

từ ngày…….tháng….năm……...đến ngày…...tháng…..năm………... theo Quyết định số……/QĐ-UBND ngày…..tháng …..năm …………của Ủy ban nhân dân huyện……………………

GIÁM ĐỐC (Ký tên, đóng dấu)

¹ Địa danh

² Ghi tên Trung tâm theo Quyết định áp dụng biện pháp quản lý sau cai nghiện của UBND cấp huyện

Mẫu số 7

Ban hành kèm theo Thông tư số: 33/2010/TT-BLĐTBXH ngày 01/11/2010 của Bộ LĐTBXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------

…………¹ ngày…..tháng……..năm 20….

Kính gửi: Giám đốc Trung tâm²……………………………….

GIẤY XÁC NHẬN CỦA GIA ĐÌNH

Về tình trạng nghề nghiệp và việc làm của học viên

Tôi tên là³: …………………………Thường trú tại......................................

Tôi là⁴.................học viên⁵................................................ đang cai nghiện tại Trung tâm......................................xác nhận về tình trạng nghề nghiệp và việc làm của học viên⁶.............. như sau:

Đã làm việc⁷...............................và thu nhập đảm bảo cuộc sống hàng ngày;

Cam kết bố trí cho học viên làm việc8................................khi trở về gia đình..

CHỨNG THỰC CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ, PHƯỜNG, THỊ TRẤN (Ký tên, đóng dấu)

NGƯỜI VIẾT XÁC NHẬN (Ký và ghi rõ họ và tên)

¹ Địa danh

² Tên Trung tâm CBDGLĐXH

³ Tên người viết xác nhận, thân nhân của học viên

⁴ Quan hệ của người viết với học viên

⁵ Tên học viên

⁶ Tên học viên

⁷ Tên công việc học viên đã làm trước khi vào Trung tâm

⁸ Tên công việc sẽ bố trí cho học viên

Mẫu số 8

Ban hành kèm theo Thông tư số: 33/2010/TT-BLĐTBXH ngày 01/11/2010 của Bộ LĐTBXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------

…………¹ ngày…..tháng……..năm 20….

Kính gửi: Giám đốc Trung tâm²……………………………….

GIẤY XÁC NHẬN CỦA GIA ĐÌNH

Về tình trạng cư trú của học viên sau cai nghiện ma túy

Tôi tên là³: …………………………Thường trú tại......................................

Tôi là⁴................. học viên⁵................................................ đang cai nghiện tại Trung tâm ...................................... xác nhận học viên⁶..............sau cai nghiện sống với gia đình tại địa chỉ ⁷ ..............................................................................................

CHỨNG THỰC CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ, PHƯỜNG, THỊ TRẤN (Ký tên, đóng dấu)

NGƯỜI VIẾT XÁC NHẬN (Ký và ghi rõ họ và tên)

¹ Địa danh

² Tên Trung tâm CBDGLĐXH

³ Tên người viết xác nhận, thân nhân của học viên

⁴ Quan hệ của người viết với học viên

⁵ Tên học viên

⁶ Tên học viên

⁷ Số nhà, tên (tổ, đường, thôn, ấp, bản...;xã, phường, thị trấn; quận , huyện; tỉnh, thành phố).