Công văn 337/BHXH-GĐBHYT của Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh về việc thanh toán chi phí vật tư y tế tiêu hao, vật tư y tế thay thế theo chế độ bảo hiểm y tế

Kính gửi: Các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Thực hiện việc thanh toán chi phí các loại vật tư y tế tiêu hao (VTYTTH), vật tư y tế thay thế (VTYTTT) trong danh mục ban hành kèm theo Quyết định số 21/2008/QĐ-BYT ngày 9/6/2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Công văn hướng dẫn số 4652/BHXH-CSYT ngày 31/12/2008 của BHXH Việt Nam về việc thanh toán chi phí VTYTTH và VTYTTT theo chế độ BHYT.

Bảo hiểm xã hội Tp. Hồ Chí Minh đề nghị các cơ sở KCB BHYT phối hợp thực hiện như sau:

I. CÁC CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH XÂY DỰNG DANH MỤC VTYTTH, VTYTTT SỬ DỤNG ĐỂ LÀM CĂN CỨ THANH TOÁN CHI PHÍ THEO CHẾ ĐỘ BHYT:

1. Danh mục VTYTTH, VTYTTT theo Quyết định số 21/2008/QĐ-BYT ngày 9/6/2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế theo mẫu 01/VTYT (gởi đính kèm) theo những nguyên tắc và nội dung sau:

• Danh mục sử dụng phù hợp với phạm vi chuyên môn đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt khi thực hiện các dịch vụ kỹ thuật (DVKT) có trong danh mục ban hành theo Thông tư liên bộ số 03/2006/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 26/1/2006.

• Các loại VTYTTH, VTYTTT không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT gồm: giác mạc, điện cực ốc tai, máy trợ thính, môi trường nuôi cấy trong thụ tinh nhân tạo và các loại vật tư sử dụng trong dịch vụ thẩm mỹ ghi là “không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT” vào cột số 11 (mẫu số 01/VTYT).

• Các loại VTYTTH, VTYTTT được sử dụng trong quá trình thực hiện dịch vụ kỹ thuật cao thì ghi vào cột số 13 (mẫu số 01/VTYT) là “DVKT cao”.

• Các VTYTTH có thể sử dụng nhiều lần, các lọai VTYTTH khó định lượng sử dụng trong điều trị, thì căn cứ vào số liệu tại bệnh viện đã sử dụng của năm 2007 và 2008 và tham khảo số lần, định mức sử dụng theo Phụ lục 1 gửi kèm Công văn này, thống nhất với BHXH Tp.Hồ Chí Minh để ghi vào cột số 10 mẫu số 01/BHYT làm căn cứ thanh toán.

2. Danh mục VTYTTH theo QĐ 6282/2003/QĐ-BYT ngày 8/12/2003 của Bộ trưởng Bộ Y tế :

Cơ sở khám chữa bệnh xây dựng danh mục VTYTTH sử dụng tại cơ sở khám chữa bệnh theo mẫu 02/VTYT căn cứ vào danh mục VTYTTH ban hành kèm Quyết định số 6282/QĐ-BYT ngày 8/12/2003 của Bộ trưởng Bộ Y tế và nhu cầu sử dụng VTYTTH trong quá trình điều trị trước hoặc sau khi thực hiện các DVKT để thống nhất với BHXH.

II. VỀ VIỆC SỬ DỤNG VÀ THANH TOÁN CHI PHÍ VTYTTH, VTYTTT:

1. Nguyên tắc chung:

- Việc cung ứng và xác định giá thanh toán các loại VTYTTH, VTYTTT được thực hiện tương tự như các qui định hiện hành về cung ứng và xác định giá thuốc chữa bệnh.

- Chi phí VTYTTH, VTYTTT được tính theo số lượng thực tế mà người bệnh đã sử dụng theo chỉ định của bác sĩ điều trị và căn cứ theo giá mua vào của cơ sở khám chữa bệnh được ghi trên hóa đơn theo qui định của Bộ Tài chính và không được vượt quá giá trúng thầu được cấp có thẩm quyền phê duyệt tại cùng thời điểm.

- Đối với các lọai VTYTTH có định mức thanh toán đã được thống nhất giữa BHXH Tp. HCM và cơ sở KCB thì chi phí của VTYTTH được tính theo định mức thanh toán và giá mua vào của cơ sở khám chữa bệnh.

- Các loại VTYTTH, VTYTTT sử dụng trong các dịch vụ kỹ thuật chỉnh hình thẩm mỹ, tạo hình thẩm mỹ không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.

- Đối với các cơ sở ngoài công lập thực hiện thanh toán chi phí VTYTTH, VTYTTT căn cứ giá mua vào và không vượt quá giá trúng thầu của cơ sở KCB công lập tương đương trên địa bàn tại cùng thời điểm thanh toán.

2. Đối với các VTYTTH, VTYTTT thuộc danh mục theo QĐ số 21/2008/QĐ-BYT (mẫu số 01/VTYT):

- Chi phí các loại VTYTTH, VTYTTT được thanh toán đồng thời với việc sử dụng và thanh toán DVKT có sử dụng các loại vật tư y tế này nhưng chưa được tính vào trong cơ cấu giá, được ghi chú cụ thể trong từng DVKT như qui định tại Thông tư Liên tịch số 03/2006/TTLT-BYT-BTC-BLĐTB và XH (tham khảo phụ lục 2).

- Đối với các loại VTYTTH, VTYTTT thuộc phạm vi thanh toán BHYT được sử dụng để thực hiện các DVKT cao theo danh mục ban hành kèm theo Quyết định số 36/2005/QĐ-BYT ngày 31/10/2005 của Bộ trưởng Bộ y tế: tổng chi phí của các loại VTYTTH, VTYTTT và giá của DVKT đã được cấp thẩm quyền phê duyệt được BHXH Tp. HCM thanh toán theo nguyên tắc và các mức thanh toán qui định tại khoản 3, mục 1 phần II Thông tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của Liên bộ Y tế – Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT bắt buộc và qui định tại điểm a và điểm d, khoản 1, mục III Thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 30/3/2007 của Liên bộ Y tế – Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện.

Ví dụ: Một bệnh nhân có thẻ BHYT bị rối loạn nhịp tim được điều trị rối loạn nhịp bằng sóng cao tần có tổng chi phí là 30.000.000 đồng, gồm:

- Chi phí của DVKT “Điều trị rối loạn nhịp bằng sóng cao tần” theo giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt là 1.000.000 đồng;

- Chi phí của “Bộ dụng cụ thăm dò và điều trị RF” có giá theo hóa đơn mua vào của cơ sở KCB là 29.000.000 đồng.

Trường hợp người bệnh thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc:

Cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB BHYT theo quy định tại điểm 3.2 khoản 3 mục I, Phần II, Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế Bộ tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT bắt buộc, cụ thể như sau:

- Đối tượng có thẻ BHYT theo quy định tại tiết a, điểm 3.2, khoản 3, mục I, Phần II, Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT-BYT-BTC nói trên: mức thanh toán là: 30.000.000 đồng;

- Đối tượng có thẻ BHYT theo quy định tại tiết b, điểm 3.2, khoản 3, mục I, Phần II, Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT-BYT-BTC nói trên: mức thanh toán là: 20.000.000 đồng;

- Đối tượng có thẻ BHYT theo quy định tại tiết c, điểm 3.2, khoản 3, mục I, Phần II, Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT-BYT-BTC nói trên: mức thanh toán là: 18.000.000 đồng;

Trường hợp người bệnh thuộc diện tham gia BHYT tự nguyện:

- Đối với người bệnh tham gia BHYT tự nguyện có thời gian tham gia BHYT liên tục từ 180 ngày trở lên tính đến thời điểm được thầy thuốc chỉ định và sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB BHYT theo quy định tại điểm d, khoản 1, mục III, Thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 30/3/2007 của liên Bộ Y tế – Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện. Theo đó, mức thanh toán được xác định là: 20.000.000 đồng (80% chi phí thực tế và không vượt quá 20 triệu đồng).

- Đối với người bệnh tham gia BHYT tự nguyện chưa đủ điều kiện về thời gian tham gia BHYT liên tục (dưới 180 ngày), người bệnh phải trả toàn bộ chi phí dịch vụ kỹ thuật cao với tổng số tiền là 30.000.000 đồng (ba mươi triệu đồng)

3. Đối với các VTYTTH theo Quyết định số 6282/2003/QĐ-BYT (mẫu số 2/VTYT):

- BHXH Tp. Hồ Chí Minh căn cứ vào định mức đã thống nhất với cơ sở KCB BHYT sử dụng các loại VTYTTH thông dụng theo khoa, phòng điều trị như găng tay trong tiêm, truyền thuốc … để làm cơ sở thanh toán chi phí VTYTTH này trong quá trình điều trị trước hoặc sau khi thực hiện các DVKT (phẫu thuật, thủ thuật) cho người bệnh có thẻ BHYT.

4. Chi phí VTYTTH, VTYTTT đã sử dụng cho người bệnh có thẻ BHYT theo Quyết định số 21/2008/QĐ-BYT ngày 9/6/2008, từ sau ngày 12/7/2008 BHXH Tp.Hồ Chí Minh sẽ thanh toán bổ sung cụ thể như sau:

- Đối với các trường hợp đã sử dụng cho bệnh nhân tại bệnh viện nhưng không thu tiền, đề nghị lập danh sách thống kê chi tiết chủng loại VTYTTH, VTYTTT để làm cơ sở giám định thanh toán theo Công văn 1648/BHXH-GĐC ngày 3/8/2008 của BHXH Tp. Hồ Chí Minh.

- Đối với trường hợp sử dụng VTYTTH, VTYTTT tại bệnh viện nhưng đã thu tiền của bệnh nhân, BHXH Tp.HCM sẽ thực hiện thanh toán trực tiếp cho người có thẻ BHYT tại BHXH căn cứ vào danh sách thống kê của bệnh viện.

Đề nghị các cơ sở KCB BHYT nhanh chóng triển khai việc xây dựng danh mục VTYTTT, VTYTTH sử dụng tại đơn vị để cùng BHXH Tp. Hồ Chí Minh thống nhất thanh toán chi phí các loại vật tư y tế theo đúng qui định.

Danh mục gởi BHXH Tp. Hồ Chí Minh xin kèm theo file Excell và gởi về địa chỉ Email: [email protected] trước ngày 20/3/2009.

Trong quá trình thực hiện, có khó khăn vướng mắc BHXH Tp. Hồ Chí Minh cùng với cơ sở khám chữa bệnh bàn bạc, trao đổi để đảm bảo quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT./.