QUY CHUẨN KỸ THUẬT QUỐC GIA

QCVN 01-59:2011/BNNPTNT

KHẢO NGHIỆM GIÁ TRỊ CANH TÁC VÀ SỬ DỤNG CỦA GIỐNG KHOAI TÂY

National Technical Regulation to Testing for Value of Cultivation and Use of Potato varieties

Lời nói đầu

QCVN 01-59 : 2011/BNNPTNT được chuyển đổi từ 10TCN 310 : 98 theo quy định tại khoản 1 Điều 69 của Luật Tiêu chuẩn và Quy chuẩn kỹ thuật và điểm a khoản 1 ĐIều 7 Nghị định số 127/2007/NĐ-CP ngày 1/8/2007 của Chính phủ qui định chi tiết thi hành một số điều của Luật Tiêu chuẩn và Quy chuẩn kỹ thuật.

QCVN 01-59 : 2011/BNNPTNT do Trung tâm Khảo kiểm nghiệm giống, sản phẩm cây trồng và phân bón Quốc gia biên soạn, Cục Trồng trọt trình duyệt, Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn ban hành tại Thông tư số 48 /2011/TT-BNNPTNT ngày 05 tháng 7 năm 2011.

 

I. QUY ĐỊNH CHUNG

1.1. Phạm vi điều chỉnh

Quy chuẩn này quy định chỉ tiêu theo dõi, phương pháp đánh giá và yêu cầu quản lý khảo nghiệm giá trị canh tác và sử dụng (khảo nghiệm VCU) của các giống khoai tây mới thuộc loài Solanum tuberosum (L.) được chọn tạo trong nước và nhập nội.

1.2. Đối tượng áp dụng

Quy chuẩn này áp dụng đối với các tổ chức, cá nhân hoạt động liên quan đến khảo nghiệm VCU giống khoai tây mới.

1.3. Giải thích từ ngữ và các từ viết tắt

1.3.1. Giải thích từ ngữ

Trong Quy chuẩn này các từ ngữ dưới đây được hiểu như sau: 

1.3.1.1. Giống khảo nghiệm: Là giống khoai tây mới được đăng ký khảo nghiệm.

1.3.1.2. Giống đối chứng: Là giống cùng nhóm với giống khảo nghiệm đã được công nhận là giống cây trồng mới hoặc là giống địa phương và đang được gieo trồng phổ biến trong sản xuất.

1.3.2. Các từ viết tắt

VCU: Value of Cultivation and Use (giá trị canh tác và giá trị sử dụng).

1.4. Tài liệu viện dẫn

QCVN 01-52:2011/BNNPTNT Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về chất lượng củ giống khoai tây.

II. QUY ĐỊNH KỸ THUẬT

Để xác định giá trị canh tác và giá trị sử dụng của giống khoai tây mới phải theo dõi, đánh giá các chỉ tiêu ở Bảng 1.

Bảng 1 – Chỉ tiêu theo dõi và phương pháp đánh giá

TT	Chỉ tiêu	Giai đoạn đánh giá			Đơn vị tính hoặc điểm			Mức độ biểu hiện	Phương pháp đánh giá
1	Ngày mọc	Mọc			Ngày			Khi có 70% số khóm/ô mọc khỏi mặt đất	Quan sát toàn bộ số khóm /ô
2	Số khóm mọc/ô	Sau trồng 30 ngày			Khóm			Mầm cây lộ rõ trên mặt đất	Đếm số khóm mọc/ô
3	Ngày  xuống dây (thời gian sinh trưởng)	Sau trồng 80 ngày			Ngày			Khi có 70% thân lá chuyển màu vàng tự nhiên, vỏ củ nhẵn bóng và rắn chắc.	Quan sát toàn bộ số khóm /ô
4	Sinh trưởng của cây	Sau mọc 45 ngày			3 5 7			Kém Trung bình Tốt	Quan sát toàn bộ số khóm/ô
5	Độ đồng đều giữa các khóm	Sau mọc 45 ngày			3 5 7			Kém Trung bình Tốt	Quan sát toàn bộ số khóm/ô
6	Dạng cây	Sau mọc 45 ngày						Đứng Nửa đứng Bò	Quan sát toàn bộ số khóm/ô
7	Độ dài tia củ	Thu hoạch			3 5 7			Ngắn Trung bình Dài	Quan sát tia củ của từng giống và đánh giá
8	Bệnh mốc sương (Phytophthora  infestans)	Sau mọc 45 đến 75 ngày			1 3   5   7   9			Không bị bệnh Nhẹ, <20% diện tích thân lá nhiễm bệnh Trung bình, 20 đến 50% diện tích thân lá nhiễm bệnh Nặng, >50 đến 75% diện tích thân lá nhiễm bệnh Rất nặng, >75% diện tích thân lá nhiễm bệnh	Quan sát diện tích vết bệnh trên thân lá, đánh giá và cho điểm
9	Bệnh đốm lá (Alternaria Solani)	Sau mọc 30 đến 45 ngày			1 3   5   7   9			Không bệnh Nhẹ, <20% diện tích thân lá nhiễm bệnh Trung bình, 20 đến 50% diện tích thân lá nhiễm bệnh Nặng, >50 đến 75% diện tích thân lá nhiễm bệnh Rất nặng, >75% diện tích thân lá nhiễm bệnh	Quan sát  diện tích vết bệnh trên thân lá, đánh giá và cho điểm
10	Bệnh vi rút	Sau mọc 15, 30 và 45 ngày			%			Tất cả các khóm có triệu trứng bị bệnh/ô.	Đếm số cây có triệu chứng bệnh tại mỗi lần nhắc
11	Bệnh héo xanh do vi khuẩn (Pseudomonas Solanasearumhay Ralstoiria Solanasearum. Erwinia ssp, Corynebacterium spedonicum)	Sau mọc đến thu hoạch			%			Cây chết héo xanh	Đếm số cây có triệu chứng bệnh tại mỗi lần nhắc
12	Bệnh héo vàng do nấm (Verticilium albo-atrum, Fusarium spp.)	Sau mọc đến thu hoạch	%			Cây chết héo vàng.			Đếm số cây có triệu chứng bệnh tại mỗi lần nhắc
13	Sâu xám (Agrotis ypsilon Rottemberg)	Sau  mọc 15, 30 và 45 ngày	%			Cây bị cắn đứt ngang thân			Đếm số cây bị hại  tại mỗi lần nhắc
14	Rệp gốc (Rhopalosiphum ufiabdominalis)	Sau  mọc 15, 30 và 45 ngày	0 1 3 5   7 9			Không bị hại Bị hại nhẹ Một số cây có lá bị héo Tất cả  các cây có lá bị héo, cây sinh trưởng chậm Trên 50% số cây bị chết Tất cả các cây bị chết			Quan sát giá mức độ bị hại và khả năng hồi phục của cây sau khi gặp điều kiện bất thuận, đánh giá và cho điểm
15	Nhện trắng (Polyphagonemus latus)	Sau  mọc 15, 30 ngày	0 1 3 5   7   9			Không bị hại Bị hại nhẹ Một số cây có lá bị hại Tất cả  các cây có lá bị hại, cây sinh trưởng chậm Trên 50% số cây bị chết, số còn lại ngừng sinh trưởng Tất cả các cây bị chết			Quan sát và đánh giá
16	Bọ trĩ (Frankiniella spp)	Sau  mọc 15, 30 ngày	0 1 3 5   7   9			Không bị hại Bị hại nhẹ Một số cây có lá bị hại Tất cả  các cây có lá bị hại, cây sinh trưởng chậm Trên 50% số cây bị chết. số còn lại ngừng sinh trưởng Tất cả các cây bị chết			Quan sát và đánh giá
17	Khả năng thích ứng với điều kiện ngoại cảnh bất thuận	Khi gặp điều kiện bất thuận	1 2 3 4 5			Không bị hại Hại  nhẹ, hồi phục nhanh Hại trung bình, hồi phục chậm Hại nặng hồi phục kém Chết hoàn toàn			Quan sát và đánh giá
18	Dạng củ	Sau khi thu hoạch		1 2 3 4 5 6			Tròn Ovan ngắn Ovan Ovan dài Dài Rất dài		Quan sát các củ và đánh giá
19	Mầu vỏ củ	Thu hoạch		1 2 3 4 5 6 7 8			Kem nhạt Vàng Đỏ Đỏ một phần Xanh Xanh một phần Nâu đỏ Màu khác		Quan sát vỏ củ và đánh giá
20	Mầu thịt củ	Khi thu hoạch		1 2 3 4 5 6 7 8 9 10			Trắng Kem Vàng nhạt Vàng trung bình Vàng đậm Đỏ Đỏ một phần Xanh Xanh một phần Màu khác		Cắt đôi củ và quan sát thịt củ
21	Độ sâu mắt củ	Thu hoạch		1 3 5 7 9			Rất nông Nông Trung bình Sâu Rất sâu		Quan sát mắt củ và đánh giá
22	Số khóm thu/ô	Thu hoạch		khóm					Đếm số khóm thực tế tại mỗi ô thí nghiệm khi thu hoạch
23	Số củ và khối lượng củ/ô	Thu hoạch		%			Củ to (đường kính >50 mm) Củ trung bình (Đường kính 30-50mm) Củ nhỏ (Đường kính <30mm)		Phân loại và đếm số củ theo đường kính
24	Khối lượng củ  không đạt thương phẩm/ô	Thu hoạch		Kg/ô					Cân tổng số củ bị bệnh, củ dị dạng tại mỗi lần nhắc
25	Chất lượng thử nếm củ sau luộc	Sau thu hoạch 7-10 ngày		1 2 3 4 5			Rất ngon Ngon Trung bình Không ngon Rất dở		Đánh giá và cho điểm
26	Độ bở sau luộc	Sau thu hoạch 7-10 ngày		1 3 5			Bở Ít bở Không bở		Đánh giá và cho điểm
27	Hàm lượng tinh bột	Sau thu hoạch 7-10 ngày		% chất khô					Mỗi giống phân tích một lần trong quá trình khảo nghiệm theo phương pháp quy định tại tiêu chuẩn hiện hành
28	Hàm lượng chất khô	Sau thu hoạch 7-10 ngày		%					Phân tích một lần trong quá trình khảo nghiệm theo phương pháp của phòng thử nghiệm được công nhận hoặc chỉ định
29	Các chỉ tiêu chất lượng khác cho chế biến công nghiệp	Sau thu hoạch 7-10 ngày							Phân tích một lần trong quá trình khảo nghiệm (khi có yêu cầu) theo phương pháp của phòng thử nghiệm được công nhận hoặc chỉ định

III. PHƯƠNG PHÁP KHẢO NGHIỆM

3.1. Các bước khảo nghiệm

3.1.1. Khảo nghiệm cơ bản

Tiến hành 3 vụ, trường hợp chỉ đề nghị công nhận cho 01 vụ thì phải qua ít nhất 2 vụ khảo nghiệm trùng tên.

3.1.2. Khảo nghiệm sản xuất

Tiến hành 2 vụ, đồng thời với khảo nghiệm cơ bản hoặc sau 01 vụ khảo nghiệm cơ bản đối với những giống khoai tây có triển vọng.

3.2. Bố trí khảo nghiệm

3.2.1. Khảo nghiệm cơ bản

3.2.1.1. Bố trí thí nghiệm

Theo kiểu khối ngẫu nhiên hoàn chỉnh, 3 lần nhắc lại. Diện tích ô là 9m² (7,5m x 1,2m) cả rãnh. Khoảng cách giữa các lần nhắc lại 30cm. Xung quanh khu thí nghiệm phải có ít nhất 1 luống bảo vệ.

Giống có yêu cầu khảo nghiệm đặc thù được bố trí khảo nghiệm riêng.

3.2.1.2. Giống khảo nghiệm

- Số lượng củ giống gửi khảo nghiệm: Mỗi giống tối thiểu 200 củ/1vụ/1 điểm khảo nghiệm.

- Chất lượng củ giống: Chất lượng củ giống tối thiểu là cấp xác nhận theo QCVN 01-52:2011/BNNPTNT Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về chất lượng củ giống khoai tây.

- Giống khảo nghiệm không được xử lí bằng bất cứ hình thức nào, trừ khi cơ sở khảo nghiệm cho phép hoặc yêu cầu.

- Thời gian gửi giống: Trước khi trồng khoảng 10 ngày, khi gửi kèm theo “Bản đăng ký khảo nghiệm” và “Tờ khai kỹ thuật” (Phụ lục A và B)

3.2.1.3. Giống đối chứng

Do cơ sở khảo nghiệm lựa chọn, quyết định.

Chất lượng của giống phải tương đương với giống khảo nghiệm như qui định ở mục 3.2.1.2.

3.2.2  Khảo nghiệm sản xuất

- Diện tích: Tối thiểu 500m²/điểm. Tổng diện tích khảo nghiệm sản xuất qua các vụ không vượt quá mức quy định của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn.

- Giống đối chứng: Như quy định ở mục 3.2.1.3.

3.3. Quy trình kỹ thuật

3.3.1. Khảo nghiệm cơ bản

3.3.1.1. Thời vụ

Theo khung thời vụ tốt nhất với từng nhóm giống tại địa phương nơi khảo nghiệm.

3.3.1.2. Yêu cầu về đất

Đất làm thí nghiệm phải đại diện cho vùng sinh thái khảo nghiệm, tơi xốp, có độ phì đồng đều, bằng phẳng, sạch cỏ dại và chủ động tưới tiêu.

3.3.1.3. Mật độ và khoảng cách trồng

Trồng luống đôi, mỗi hàng 25 khóm (50 khóm/ô), khoảng cách: 40cm x 30cm. Đặt củ giống 2 hàng  so le, lấp đất sâu 3-5 cm.

3.3.1.4. Phân bón

- Lượng phân bón cho 1 ha: Phân chuồng hoai mục từ 15 đến 20 tấn hoặc phân hữu cơ khác với lượng quy đổi tương đương, từ 120 đến 150 kg N, từ 80 đến 120 kg P₂O₅, từ 120 đến 150 kg K₂O. Tùy theo độ phì của đất, đặc tính của giống có thể điều chỉnh mức phân bón cho phù hợp.

- Cách bón: 

+ Bón lót: Toàn bộ phân hữu cơ hoai mục, phân lân và 1/3 phân đạm

+ Bón thúc lần 1: 1/3 phân đạm, 1/2 phân kaly.

+ Bón thúc lần 2: 1/3 phân đạm, 1/2 phân kaly.

Không để phân bón tiếp xúc trực tiếp với củ giống và gốc cây.

3.3.1.5. Xới vun

- Lần 1:  Sau mọc 10-15 ngày xới nhẹ vun kín gốc kết hợp bón thúc lần 1.

- Lần 2: Sau lần 1 từ 15-20 ngày, vét sâu rãnh vun cao tạo vồng kết hợp bón thúc lần 2.

3.3.1.6. Tưới nước

Giữ ẩm đất khoảng 75-80% độ ẩm đồng ruộng. Khi đất bị thiếu nước nên tưới rãnh, cho nước ngập khoảng 1/2 rãnh khi thấy ngấm đều thì tháo cạn. Ngừng tưới nước trước khi thu hoạch 2 tuần

3.3.1.7. Phòng trừ sâu bệnh

Phòng trừ sâu bệnh và sử dụng thuốc hoá học theo hướng dẫn của ngành bảo vệ thực vật (trừ những thí nghiệm khảo nghiệm quy định không sử dụng thuốc bảo vệ thực vật)

3.3.1.8. Thu hoạch

- Thu hoạch khi củ chín sinh lý, biểu hiện là thân lá chuyển vàng tự nhiên, vỏ củ nhẵn bóng và rắn chắc.

- Thu hoạch vào ngày nắng ráo, đất không quá ẩm.

3.3.2.  Khảo nghiệm sản xuất

Áp dụng quy trình kỹ thuật tiên tiến của địa phương nơi khảo nghiệm hoặc theo khảo nghiệm cơ bản ở Mục 3.3.1.

3.4. Phương pháp đánh giá

3.4.1. Khảo nghiệm cơ bản 

3.4.1.1. Các chỉ tiêu được theo dõi trong điều kiện đồng ruộng bình thường. Riêng các chỉ tiêu về phản ứng của giống với sâu bệnh hại hoặc điều kiện ngoại cảnh bất thuận (hạn, ngập, nóng...) khi có yêu cầu thì bố trí thí nghiệm riêng với các điều kiện nhân tạo.

3.4.1.2. Các chỉ tiêu được theo dõi vào những giai đoạn sinh trưởng thích hợp của cây khoai tây (Bảng 1).

3.4.2. Khảo nghiệm sản xuất  

Theo dõi, đánh giá các chỉ tiêu sau:

- Thời gian sinh trưởng: Tính từ ngày trồng đến khi củ chín sinh lý ( khi có 70% thân lá chuyển màu vàng tự nhiên, vỏ củ nhẵn bóng và rắn chắc).

- Năng suất: Cân khối lượng củ thu trên diện tích khảo nghiệm. Quy ra năng suất  tạ/ha.

- Đặc điểm giống: Nhận xét về sinh trưởng, mức độ nhiễm sâu bệnh và khả năng thích ứng với điều kiện địa phương nơi khảo nghiệm.

- Ý kiến của người khảo nghiệm: Có hoặc không chấp nhận giống mới.

3.5. Báo cáo kết quả khảo nghiệm: Theo Phụ lục C,D của Quy chuẩn này.

IV. QUY ĐỊNH VỀ QUẢN LÝ

Khảo nghiệm VCU giống khoai tây để công nhận giống cây trồng mới được thực hiện theo quy định tại Pháp lệnh giống cây trồng ngày 24 tháng 3 năm 2004 và Quyết định số 95/2007/QĐ-BNN ngày 27 tháng 11 năm 2007 của Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn về công nhận giống cây trồng nông nghiệp mới.

V TỔ CHỨC THỰC HIỆN

5.1. Cục Trồng trọt có trách nhiệm hướng dẫn và kiểm tra thực hiện Quy chuẩn này. Căn cứ vào yêu cầu quản lý giống khoai tây, Cục Trồng trọt có trách nhiệm kiến nghị cơ quan nhà nước có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung Quy chuẩn này.

5.2. Trong trường hợp các tiêu chuẩn, quy chuẩn kỹ thuật, quy định viện dẫn tại Quy chuẩn này có sự thay đổi, bổ sung hoặc được thay thế thì thực hiện theo quy định tại văn bản mới./.

 

Phụ lục A

ĐƠN ĐĂNG KÝ KHẢO NGHIỆM

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập-Tự do-Hạnh phúc
------------------------------

............., ngày ....tháng ......năm...

ĐƠN ĐĂNG KÝ KHẢO NGHIỆM

Kính gửi:...........................................

 

1. Tên tổ chức, cá nhân đăng ký:

2. Địa chỉ:

- Điện thoại:                              Fax:                                          Email:

3. Nội dung đăng ký khảo nghiệm:

Vụ Khảo nghiệm:             Năm

TT	Tên giống	Hình thức khảo nghiệma	Số điểm	Địa điểm và diện tích khảo nghiệm	Ghi chú
Chú thích: (a ) Khảo nghiệm sơ bộ, khảo nghiệm cơ bản và khảo nghiệm sản xuất

 

Đại diện tổ chức, cá nhân đăng ký khảo nghiệm (Ký tên, đóng dấu)

 

Phụ lục B

TỜ KHAI KỸ THUẬT

1. Tên giống đăng ký khảo nghiệm

- Tên đăng ký chính thức:

- Tên gốc (Nếu là giống nhập nội):

- Tên gọi khác nếu có:

2. Nguồn gốc và phương pháp chọn tạo

2.1. Chọn tạo trong nước

• Nguồn gốc (vật liệu tạo giống, bố mẹ nếu là giống lai …)
• Phương pháp chọn tạo

2.2. Nhập nội

- Nêu rõ tên nước, .................                 Thời gian nhập nội: Từ..........

3. Đặc điểm chính của  giống

- Thời gian sinh trưởng (ngày)    Vụ  đông:                                 Vụ xuân:

- Năng suất trung bình: (tạ/ha)

- Năng suất cao nnhất:  (tạ/ha)

- Khả năng chống chịu :

- Mục đích sử dụng :        Ăn tươi          Chế biến                   Cả hai     

- Dạng cây:                       Đứng              Nửa đứng              Bò           

- Chiều cao:                    Thấp               Trung bình                Cao           

- Phát triển thân lá:          Phát triển mạnh                        Trung bình            

- Độ dài tia củ:                Ngắn                Trung bình                Dài          

- Dạng củ:      

- Màu vỏ củ:    

- Màu ruột củ:                   

4. Giống đối chứng:

5. Yêu cầu kỹ thuật khác:

 

.........., Ngày........tháng ........ năm....... TỔ CHỨC,CÁ NHÂN ĐĂNG KÝ KHẢO NGHIỆM (Ký tên đóng dấu)

 

Phụ lục C

BÁO CÁO KẾT QUẢ KHẢO NGHIỆM CƠ BẢN

1. Vụ khảo nghiệm                       Năm:

2. Điểm khảo nghiệm:

3. Cơ sở thực hiện:

4. Cán bộ thực hiện:                           Điện thoại:                               Email:

5. Số giống khảo nghiệm:

6. Giống đối chứng:

7. Ngày trồng:                              Ngày thu hoạch:

8. Diện tích ô thí nghiệm:          m², kích thước ô:          m x          m

9. Số lần nhắc lại:

10. Loại đất trồng:                        cây trồng trước:

11. Phân bón: Ghi rõ loại phân và số lượng đã sử dụng

12. Phòng trừ sâu bệnh: Ghi rõ ngày tiến hành, loại thuốc và nồng độ sử dụng

13. Tóm tắt ảnh hưởng của thời tiết đến thí nghiệm:

14. Số liệu kết quả khảo nghiệm (ghi đầy đủ, chính xác vào bảng mẫu 1, 2, 3, 4, 5, 6 kèm theo).

Bảng 1- Đặc điểm sinh trưởng

Giống	Lần nhắc	Ngày mọc	Ngày xuống dây	Số khóm mọc 30 ngày sau trồng	Sinh trưởng của cây (1-5)	Độ đồng đều giữa các khóm (1-5)
	1
	2
	3

Bảng 2 - Đặc điểm hình thái

Giống	Dạng cây	Độ dài tia củ

Bảng 3 - Mức độ nhiễm sâu bệnh hại chính

Giống	Lần nhắc	Mốc sương (1-9)	Đốm lá (1-9)	Vi rút (Số cây /ô)	Héo xanh (Số cây /ô)	Héo vàng (Số cây /ô)	Sâu xám (Số cây /ô)	Rệp gốc (1-9)	Nhện (1-9)	Bọ trĩ (1-9)
	1
	2
	3

Bảng 4 - Khả năng thích ứng với điều kiện ngoại cảnh bất thuận

Giống	Hạn		úng		Nóng
	Ngày quan sát	Mức độ (1-5)	Ngày quan sát	Mức độ (1-5)	Ngày quan sát	Mức độ (1-5)

Bảng 5 - Đặc điểm hình dạng củ

Giống	Dạng củ	Mầu vỏ củ	Mầu ruột củ	Độ sâu mắt củ

Bảng 6 - Chất lượng củ

Giống	Thử nếm (1-5)	Độ bở sau khi luộc (1-5)	Hàm lượng tinh bột (% khối lượng tươi)	Hàm lượng chất khô (% Khối lượng tươi)

15. Kết luận và đề nghị

Kết luận:

Đề nghị:

 

Cơ sở khảo nghiệm (ký tên, đóng dấu)

Ngày      tháng      năm Cán bộ khảo nghiệm

 

Phụ lục D

BÁO CÁO KẾT QUẢ KHẢO NGHIỆM SẢN XUẤT

1. Vụ:                                       năm:

2. Địa điểm khảo nghiệm:

3. Tên người khảo nghiệm:

4.Tên giống khảo nghiệm: 

Giống đối chứng:

5. Ngày trồng:                                                 Ngày thu:

6. Diện tích khảo nghiệm:              m²

7. Đặc điểm đất đai:

8. Mật độ trồng:

9. Phân bón:  ghi cụ thể liều lượng và chủng loại phân bón đã sử dụng.    

10. Đánh giá chung:

Tên giống	Năng suất (tạ/ha)	Thời gian sinh trưởng	Nhận xét chung (sinh trưởng, sâu bệnh và  tính thích ứng của giống …)	Ý kiến người sản xuất (có hoặc không chấp nhận giống mới…)

11. Kết luận và đề nghị:

 

Xác nhận của cơ sở (Ký tên, đóng dấu)

Ngày        tháng       năm Cán bộ khảo nghiệm