Nghị quyết 41/NQ-HĐBCQG hồ sơ ứng cử đại biểu Quốc hội khóa XIV, đại biểu HĐND nhiệm kỳ 2016-2021

Tóm tắt Nội dung VB gốc Tiếng Anh Hiệu lực VB liên quan Lược đồ Nội dung MIX Tải về
LuatVietnam.vn độc quyền cung cấp bản dịch chính thống Công báo tiếng Anh của Thông Tấn Xã Việt Nam

HỘI ĐỒNG BẦU CỬ
QUỐC GIA
--------

Số: 41/NQ-HĐBCQG

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Hà Nội, ngày 29 tháng 01 năm 2016

Căn cứ Hiến pháp nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam;

Căn cứ Luật bầu cử đại biểu Quốc hội và đại biểu Hội đồng nhân dân;

Căn cứ Luật tổ chức chính quyền địa phương;

Xét đề nghị của Ban công tác đại biểu tại Tờ trình số 55/TTr-BCTĐB ngày 28 tháng 01 năm 2016,

QUYẾT NGHỊ:

Điều 1. Mẫu hồ sơ ứng cử, mẫu thẻ cử tri, mẫu phiếu bầu cử và các mẫu văn bản khác sử dụng trong công tác bầu cử
Ban hành kèm theo Nghị quyết này các mẫu văn bản trong hồ sơ ứng cử, mẫu thẻ cử tri, mẫu phiếu bầu cử và các mẫu văn bản khác sử dụng trong công tác bầu cử đại biểu Quốc hội khóa XIV và đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp nhiệm kỳ 2016-2021 như sau:
1. Mẫu hồ sơ ứng cử đại biểu Quốc hội khóa XIV gồm các mẫu từ mẫu số 1/BCĐBQH đến mẫu số 4/BCĐBQH;
2. Mẫu hồ sơ ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp nhiệm kỳ 2016-2021 gồm các mẫu từ mẫu số 5/BCĐBHĐND đến mẫu số 8/BCĐBHĐND;
3. Mẫu biên nhận về việc nộp hồ sơ ứng cử đại biểu Quốc hội khóa XIV theo mẫu số 9/BCĐBQH; mẫu biên nhận về việc nộp hồ sơ ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân theo mẫu số 10/BCĐBHĐND;
4. Mẫu thẻ cử tri và mẫu giấy xác nhận đi bỏ phiếu nơi khác gồm các mẫu từ mẫu số 11/BCĐBQH & BCĐBHĐND đến mẫu số 13/BCĐBQH & BCĐBHĐND;
5. Mẫu phiếu bầu cử đại biểu Quốc hội, mẫu phiếu bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân mỗi cấp gồm các mẫu từ mẫu số 14/BCĐBQH đến mẫu số 17/BCĐBHĐND;
6. Mẫu biên bản kiểm phiếu, biên bản xác nhận kết quả bầu cử, biên bản tổng kết bầu cử và các loại mẫu khác phục vụ bầu cử đại biểu Quốc hội gồm các mẫu từ mẫu số 18/BCĐBQH đến mẫu số 23/BCĐBQH;
7. Mẫu biên bản kiểm phiếu, biên bản xác nhận kết quả bầu cử, biên bản tổng kết bầu cử và các loại mẫu khác phục vụ bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân gồm các mẫu từ mẫu số 24/BCĐBHĐND đến mẫu số 29/BCĐBHĐND;
8. Các mẫu văn bản khác sử dụng trong công tác bầu cử gồm các mẫu từ mẫu số 30/BCĐBQH & BCĐBHĐND đến mẫu số 32/BCĐBQH & BCĐBHĐND.
Điều 2. Hồ sơ ứng cử đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân
1. Hồ sơ ứng cử đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân gồm:
a) Đơn ứng cử đại biểu Quốc hội khóa XIV (theo mẫu số 1/BCĐBQH); đơn ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân nhiệm kỳ 2016-2021 (theo mẫu số 5/BCĐBHĐND);
b) Sơ yếu lý lịch đối với người ứng cử đại biểu Quốc hội (theo mẫu số 2/BCĐBQH); đối với người ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân (theo mẫu số 6/BCĐBHĐND), có đóng dấu giáp lai và xác nhận của cơ quan, tổ chức, đơn vị nơi người ứng cử công tác hoặc Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người ứng cử thường trú;
c) Tiểu sử tóm tắt đối với người ứng cử đại biểu Quốc hội (theo mẫu số 3/BCĐBQH); đối với người ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân (theo mẫu 7/BCĐBHĐND);
d) Bản kê khai tài sản, thu nhập của người ứng cử đối với người ứng cử đại biểu Quốc hội (theo mẫu số 4/BCĐBQH); đối với người ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân (theo mẫu số 8/BCĐBHĐND);
đ) Mỗi bộ Hồ sơ ứng cử của người ứng cử có 03 ảnh chân dung màu, nền trắng cỡ 4cm x 6cm (không kể ảnh dán trên Sơ yếu lý lịch và Tiểu sử tóm tắt).
2. Người ứng cử thực hiện việc kê khai các nội dung đầy đủ, chính xác theo hướng dẫn trong các mẫu văn bản sử dụng trong hồ sơ ứng cử ban hành kèm theo Nghị quyết này. Việc kê khai có thể thực hiện bằng cách viết tay hoặc đánh máy, nhưng phải bảo đảm đúng theo các mẫu văn bản trong hồ sơ ứng cử do Hội đồng bầu cử quốc gia ban hành (file điện tử các mẫu văn bản trong hồ sơ ứng cử có thể tải về từ Trang thông tin điện tử của Hội đồng bầu cử quốc gia trên Cổng thông tin điện tử của Quốc hội http://www.quochoi.vn). Người ứng cử ký vào từng trang văn bản của hồ sơ ứng cử.
3. Ảnh của người ứng cử là ảnh được chụp trong thời gian 06 tháng tính đến ngày nộp hồ sơ. Trong Sơ yếu lý lịch, Tiểu sử tóm tắt, ảnh của người ứng cử phải được dán đúng vị trí quy định và được đóng dấu giáp lai của cơ quan, tổ chức, đơn vị nơi người ứng cử công tác hoặc Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người ứng cử thường trú.
Điều 3. Nộp hồ sơ ứng cử
1. Việc nộp hồ sơ ứng cử đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân được thực hiện như sau:
a) Người được tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức xã hội, lực lượng vũ trang nhân dân, cơ quan nhà nước ở trung ương giới thiệu ứng cử đại biểu Quốc hội nộp 02 bộ hồ sơ ứng cử tại Hội đồng bầu cử quốc gia (qua Tiểu ban nhân sự và giải quyết khiếu nại, tố cáo, Hội đồng bầu cử quốc gia, địa chỉ Nhà Quốc hội, số 02 đường Bắc Sơn, Ba Đình, Hà Nội);
b) Người được cơ quan, tổ chức, đơn vị ở địa phương giới thiệu ứng cử đại biểu Quốc hội và người tự ứng cử đại biểu Quốc hội nộp 02 bộ hồ sơ ứng cử tại Ủy ban bầu cử ở tỉnh;
c) Người ứng cử được cơ quan, tổ chức, đơn vị giới thiệu ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân và người tự ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân cấp nào thì nộp 01 bộ hồ sơ ứng cử tại Ủy ban bầu cử ở đơn vị hành chính cấp đó.
2. Thời hạn nhận hồ sơ ứng cử đại biểu Quốc hội khóa XIV và đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp nhiệm kỳ 2016-2021 là trong giờ hành chính các ngày trong tuần, bắt đầu từ ngày 17 tháng 02 năm 2016 và kết thúc vào lúc 17 giờ 00 ngày 13 tháng 3 năm 2016. Riêng thứ bẩy, ngày 12 tháng 3 năm 2016 và chủ nhật, ngày 13 tháng 3 năm 2016, Tiểu ban nhân sự và giải quyết khiếu nại, tố cáo của Hội đồng bầu cử quốc gia và Ủy ban bầu cử các cấp cử người trực để nhận hồ sơ ứng cử.
3. Ủy ban bầu cử các cấp có trách nhiệm thông báo công khai về địa điểm và thời gian tiếp nhận hồ sơ ứng cử trên các phương tiện thông tin đại chúng ở địa phương.
Điều 4. Nội quy phòng bỏ phiếu
Tổ bầu cử có trách nhiệm niêm yết Nội quy phòng bỏ phiếu. Nội quy phòng bỏ phiếu gồm các nội dung sau đây:
1. Phải chấp hành đúng nguyên tắc, trình tự bỏ phiếu;
2. Cử tri phải xếp hàng lần lượt để thực hiện việc bỏ phiếu, ưu tiên người cao tuổi, người khuyết tật và phụ nữ có thai
3. Phải giữ gìn an ninh, trật tự, an toàn tại khu vực bỏ phiếu;
4. Không được vận động bầu cử tại nơi bỏ phiếu dưới bất kỳ hình thức nào;
5. Không được mang vũ khí, chất nổ, vật dễ cháy… vào khu vực bỏ phiếu, phòng bỏ phiếu;
6. Những người không có nhiệm vụ thì không được vào phòng bỏ phiếu;
7. Thành viên của các tổ chức phụ trách bầu cử, những người có nhiệm vụ phục vụ bầu cử phải đeo phù hiệu theo mẫu do Ủy ban bầu cử cấp tỉnh quy định; thành viên Tổ bầu cử có trách nhiệm hướng dẫn cử tri bỏ phiếu và giải đáp thắc mắc của cử tri;
8. Người nào dùng thủ đoạn lừa gạt, mua chuộc hoặc cưỡng ép làm trở ngại việc bầu cử của công dân, vi phạm các quy định về vận động bầu cử; người có trách nhiệm trong công tác bầu cử mà giả mạo giấy tờ, gian lận phiếu bầu hoặc dùng thủ đoạn khác để làm sai lệch kết quả bầu cử hoặc vi phạm các quy định khác của pháp luật về bầu cử thì tùy theo tính chất, mức độ vi phạm mà bị xử lý kỷ luật, xử phạt vi phạm hành chính hoặc truy cứu trách nhiệm hình sự
Điều 5. Xử lý trường hợp khuyết người ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân vì lý do bất khả kháng
Trường hợp khuyết người ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân vì lý do bất khả kháng quy định tại khoản 3 Điều 58 của Luật bầu cử đại biểu Quốc hội và đại biểu Hội đồng nhân dân được hiểu là sau khi Ủy ban bầu cử công bố danh sách chính thức những người ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân ở đơn vị bầu cử đến trước khi niêm yết danh sách những người ứng cử mà người ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân vì lý do bất khả kháng (chết, vi phạm pháp luật …) không thể tiếp tục ứng cử theo quy định của pháp luật thì Ủy ban bầu cử sau khi thống nhất với Ban thường trực Ủy ban Mặt trận Tổ quốc cùng cấp quyết định theo một trong các hình thức sau đây, đồng thời báo cáo Ủy ban bầu cử cấp trên trực tiếp; đối với đơn vị bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân cấp tỉnh thì báo cáo Hội đồng bầu cử quốc gia:
1. Quyết định giữ danh sách chính thức những người ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân còn lại khi số dư người ứng cử vẫn bảo đảm theo quy định của pháp luật;
2. Quyết định bổ sung người có số phiếu tín nhiệm cao nhất và đạt từ 50% số phiếu tín nhiệm trở lên trong số những người còn lại trong danh sách những người ứng cử được xem xét tại Hội nghị hiệp thương lần thứ ba khi đáp ứng đầy đủ các điều kiện sau:
a) Số dư người ứng cử ở đơn vị bầu cử không bảo đảm theo quy định của pháp luật;
b) Trong danh sách hiệp thương lần thứ ba còn có người ứng cử đạt trên 50% số phiếu tín nhiệm trở lên;
c) Thời gian để bổ sung phải còn ít nhất là 02 ngày tính đến trước khi Ủy ban bầu cử niêm yết danh sách chính thức những người ứng cử.
3. Quyết định giảm số đại biểu Hội đồng nhân dân được bầu ở đơn vị bầu cử để bảo đảm số dư theo quy định của pháp luật nếu không có một trong các trường hợp quy định tại điểm b và điểm c khoản 2 Điều này.
Điều 6. Hiệu lực và trách nhiệm thi hành
1. Nghị quyết này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.
2. Các cơ quan, tổ chức, đơn vị và cá nhân có liên quan có trách nhiệm thực hiện Nghị quyết này.

Nơi nhận:
- Thành viên HĐBCQG;
- Các Tiểu ban của HĐBCQG;
- H ĐDT, các UB của QH;
- VPQH, các cơ quan của UBTVQH;
- Chính phủ, các cơ quan của Chính phủ;
- Ủy ban TWMTTQ Việt Nam;
- Ủy ban bầu cử, Thường trực HĐND,
Sở Nội vụ,Ủy ban MTTQVN các tỉnh,
thành phố trực thuộc trung ương;
- Văn phòng bầu cử quốc gia.
- Lưu: HC, CTĐB,
E- pas: 6973

TM. HỘI ĐỒNG BẦU CỬ QUỐC GIA
CHỦ TỊCH




Nguyễn Sinh Hùng

Mẫu số 1/BCĐBQH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

------------------------------------

ĐƠN ỨNG CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI KHÓA XIV

 

 

Kính gửi: (1)....................................................................

 

1. Họ và tên thường dùng: (2)............................................................................................................

2. Họ và tên khai sinh: (3)..................................................................................................................

3. Các bí danh/tên gọi khác: .............................................................................................................

4. Ngày, tháng, năm sinh:………………………….  5. Giới tính:.............................................................

6. Quê quán:  (4)................................................................................................................................

7. Nơi đăng ký thường trú: (5)............................................................................................................

    Nơi ở hiện nay:  (6)........................................................................................................................

8. Số CMND/ Hộ chiếu/Thẻ căn cước công dân: (7)............................................................................

    Ngày cấp…………………………. Nơi cấp........................................................................................

9. Dân tộc: (8)................................... 10. Tôn giáo: (9).......................................................................

11. Trình độ:  

   - Giáo dục phổ thông: (10)..............................................................................................................

   - Chuyên môn, nghiệp vụ: (11).........................................................................................................

   - Học vị: (12)........................................ Học hàm: (13)....................................................................

   - Lý luận chính trị: (14).....................................................................................................................

   - Ngoại ngữ: (15)............................................................................................................................

12. Nghề nghiệp hiện nay: (16)...........................................................................................................

13. Chức vụ (16):   

    - Chức vụ trong cơ quan, tổ chức, đơn vị công tác: .......................................................................

    - Chức vụ trong Đảng, đoàn thể: ...................................................................................................

14. Nơi làm việc: (17).........................................................................................................................

15. Địa chỉ liên hệ:.............................................................................................................................

Số điện thoại cơ quan/nơi làm việc: ................... Số điện thoại nhà riêng: ..........................................

Số điện thoại di động: …………………………E-mail:...........................................................................

    

            Căn cứ vào Điều 2, Điều 3 của Luật bầu cử đại biểu Quốc hội và đại biểu Hội đồng nhân dân và Điều 22 của Luật tổ chức Quốc hội, tôi nhận thấy mình có đủ điều kiện, tiêu chuẩn ứng cử đại biểu Quốc hội. Vậy tôi làm đơn này để ứng cử đại biểu Quốc hội khoá XIV, nhiệm kỳ 2016-2021.

........., ngày .......... tháng ......... năm 2016

Ký tên

(Ký và ghi rõ họ tên)

 

 

Ghi chú:

(1) Ghi Hội đồng bầu cử quốc gia (nếu là người được cơ quan, tổ chức ở trung ương giới thiệu ứng cử); ghi tên Ủy ban bầu cử ở cấp tỉnh nơi mình ứng cử (nếu là người do cơ quan, tổ chức, đơn vị ở địa phương giới thiệu ứng cử hoặc người tự ứng cử).

(2) Ghi họ, chữ đệm (nếu có) và tên thường dùng bằng chữ in hoa, đối với người hoạt động tôn giáo thì ghi theo chức danh tôn giáo (ví dụ: HÒA THƯỢNG THÍCH THANH A…).

(3) Ghi đúng họ, chữ đệm và tên ghi trong Giấy khai sinh, bằng chữ in hoa (Ví dụ: NGUYỄN THỊ A)

(4) Quê quán là nơi sinh của ông nội hay nơi sinh của bố; trường hợp cá biệt có thể ghi theo quê quán của người mẹ hoặc người nuôi dưỡng mình từ nhỏ (nếu không biết rõ bố, mẹ); ghi rõ xã (phường, thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh), tỉnh (thành phố trực thuộc trung ương).

(5) Ghi theo nơi đăng ký hộ khẩu; (6) Ghi nơi cư trú thường xuyên, nếu trùng với nơi đăng ký thường trú thì ghi “Như trên”. Ghi rõ số nhà, đường phố, tổ dân phố (làng, xóm, thôn, bản, ấp …), xã (phường, thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh), tỉnh (thành phố trực thuộc trung ương).

(7) Ghi một trong các số chứng minh nhân dân, số hộ chiếu hoặc số thẻ căn cước công dân; trường hợp là Công an nhân dân, sỹ quan Quân đội nhân dân thì ghi số giấy chứng minh Công an nhân dân hoặc giấy chứng minh sỹ quan Quân đội nhân dân Việt Nam.

(8) Ghi tên dân tộc gốc của bản thân theo Giấy khai sinh như: Kinh, Thái, Tày….

(9) Nếu theo tôn giáo nào thì ghi rõ, nếu không theo tôn giáo nào thì ghi “Không”.

(10) Ghi rõ đã tốt nghiệp lớp mấy, hệ 10 năm hay 12 năm, học phổ thông hay bổ túc. Ví dụ: 10/10 phổ thông, 9/12 bổ túc,…).

(11) Ghi rõ đại học (cao đẳng hoặc trung cấp…) chuyên ngành gì thì viết theo chứng chỉ, văn bằng đã được cấp.

(12) Ghi rõ học vị (nếu có) là Tiến sỹ khoa học, Tiến sỹ, Thạc sỹ và chuyên ngành đào tạo;

(13) Ghi rõ danh hiệu được Nhà nước phong tặng như: Giáo sư, Phó giáo sư, Viện sỹ…;

(14) Ghi rõ trình độ cao nhất theo chứng chỉ, văn bằng đã được cấp như: sơ cấp, trung cấp, cao cấp, cử nhân;

(15) Ghi rõ biết tiếng nước nào? ví dụ: đại học tiếng Anh, tiếng Pháp… (nếu tốt nghiệp đại học ngoại ngữ). Đối với hệ bồi dưỡng thì viết là: Anh, Pháp… trình độ A, B, C, D theo văn bằng hoặc chứng nhận đã được cấp. Nếu có chứng chỉ ngoại ngữ do các tổ chức quốc tế cấp còn thời hạn như: IELTS; TOEFL… hoặc khung B1, B2 châu Âu thì khai theo chứng chỉ được cấp. Nếu đã học đại học, Thạc sỹ, Tiến sỹ ở nước ngoài thì khai theo văn bằng được cấp và ngôn ngữ theo học (ví dụ Thạc sỹ luật – Tiếng Anh…).

(16) Ghi rõ nghề nghiệp đang làm; chức vụ Đảng, chính quyền, đoàn thể, tôn giáo đang đảm nhiệm, hàm cấp (quân đội, công an, ngoại giao…).

(17) Trường hợp có nhiều nơi làm việc thì ghi nơi làm việc thường xuyên (nơi làm việc chính).

 

 

Mẫu số 2/BCĐBQH

 

 

 

Ảnh

4cm x 6cm

 

 

 

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

--------------------------------------------

 
 
 
SƠ YẾU LÝ LỊCH

CỦA NGƯỜI ỨNG CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI KHÓA XIV

 

 

1. Họ và tên thường dùng: (*)........................................................ ……………...................................

2. Họ và tên khai sinh: (*)...................................................................................................................

3. Các bí danh/tên gọi khác: .............................................................................................................

4. Ngày, tháng, năm sinh:………………………….  5. Giới tính:.............................................................

6. Quê quán: (*).................................................................................................................................

7. Nơi đăng ký thường trú: (*).............................................................................................................

    Nơi ở hiện nay:.............................................................................................................................

8. Số CMND/ Hộ chiếu/Thẻ căn cước công dân: (*).............................................................................

    Ngày cấp…………………………….…Nơi cấp..................................................................................

9. Dân tộc: .............................. 10. Tôn giáo:....................................................................................

11. Trình độ hiện nay: (*)  

- Giáo dục phổ thông: ......................................................................................................................

- Chuyên môn, nghiệp vụ: .................................................................................................................

- Học vị: ........................................ Học hàm: ..................................................................................

- Lý luận chính trị: .............................................................................................................................

- Ngoại ngữ: ....................................................................................................................................

12. Nghề nghiệp hiện nay:..................................................................................................................

Trường hợp là cán bộ, công chức, viên chức, thì ghi rõ:

- Ngạch công chức, viên chức: ……….…………… Mã ngạch...............................................................

- Bậc lương (nếu có):……… Hệ số lương: …….. Ngày hưởng ............................................................

- Phụ cấp chức vụ (nếu có):...............................................................................................................

13. Chức vụ trong cơ quan, tổ chức, đơn vị đang công tác: (*)...........................................................

14. Nơi làm việc:...............................................................................................................................

15. Trường hợp là Đảng viên Đảng cộng sản Việt Nam, thì ghi rõ: (1)

  Ngày vào Đảng:............./……./………..

- Ngày chính thức: …….../……./…..…; Số thẻ đảng viên:....................................................................

- Chức vụ trong Đảng:.......................................................................................................................

- Ngày ra khỏi Đảng (nếu có)..............................................................................................................

  Lý do ra khỏi Đảng:.........................................................................................................................

16. Tham gia làm thành viên của các tổ chức đoàn thể khác: (2)..........................................................

- Tên tổ chức đoàn thể......................................................................................................................

- Chức vụ trong từng tổ chức đoàn thể:.............................................................................................

17. Tình trạng sức khoẻ: (3)................................................................................................................

18. Các hình thức khen thưởng nhà nước đã được trao tặng: (4).........................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

19. Các hình thức kỷ luật, xử lý vi phạm đã bị áp dụng (Đảng, chính quyền, đoàn thể): (5).....................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

20. Là đại biểu Quốc hội khoá (nếu có): .............................................................................................

21. Là đại biểu Hội đồng nhân dân ………..……nhiệm kỳ (nếu có):  .....................................................

........................................................................................................................................................

 

QUAN HỆ GIA ĐÌNH (6)

22. Họ và tên cha: ............................................ Sinh ngày …… tháng…... năm..................................

   + Quê quán:  .................................................................................................................................

   + Nơi ở hiện nay:...........................................................................................................................

   + Nghề nghiệp, chức vụ:................................................................................................................

   + Nơi làm việc:...............................................................................................................................

   + Đảng viên (nếu có):.....................................................................................................................

23. Họ và tên mẹ: ............................................. Sinh ngày ……. tháng…….. năm...............................

   + Quê quán:  .................................................................................................................................

   + Nơi ở hiện nay:...........................................................................................................................

   + Nghề nghiệp, chức vụ:................................................................................................................

   + Nơi làm việc:...............................................................................................................................

   + Đảng viên (nếu có):.....................................................................................................................

24. Họ và tên vợ (chồng): ................................Sinh ngày …….. tháng……...năm................................

   + Quê quán:  .................................................................................................................................

   + Nơi ở hiện nay:...........................................................................................................................

   + Nghề nghiệp, chức vụ:................................................................................................................

   + Nơi làm việc:...............................................................................................................................

   + Đảng viên (nếu có):.....................................................................................................................

25. Họ và tên con thứ nhất:.............................Sinh ngày ….… tháng……….năm.................................

   + Nơi ở hiện nay:...........................................................................................................................

   + Nghề nghiệp, chức vụ (nếu có):...................................................................................................

   + Nơi làm việc/học tập:..................................................................................................................

   + Đảng viên (nếu có):.....................................................................................................................

26. Con thứ hai (trở lên): kê khai như con thứ nhất.

TÓM TẮT QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC

Thời gian

Làm công việc, giữ chức vụ, cấp bậc gì? tại cơ quan, tổ chức, đơn vị nào? ở đâu?

 

Từ tháng...........năm……........

đến tháng……năm………….

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

 

 

..................................................................................................

..................................................................................................

..................................................................................................

..................................................................................................

..................................................................................................

..................................................................................................

..................................................................................................

..................................................................................................

..................................................................................................

..................................................................................................

..................................................................................................

..................................................................................................

..................................................................................................

..................................................................................................

..................................................................................................

..................................................................................................

 

 

Tôi xin cam đoan những nội dung nêu trên là đầy đủ và đúng sự thật, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

 

Xác nhận của cơ quan, tổ chức,                         đơn vị nơi làm việc hoặc                               Uỷ ban nhân dân cấp xã nơi cư trú

...…., ngày ....... tháng ........ năm 2016

Ký tên

(Ký và ghi rõ họ tên)

 

 

 

 

 

 

Ghi chú:

 (*) Ghi theo các hướng dẫn tương ứng của Mẫu số 1/BCĐBQH.

(1) Nếu không là Đảng viên thì ghi “Không”. Nếu là Đảng viên thì ghi rõ ngày, tháng, năm được kết nạp vào Đảng, ngày chính thức (như trong lý lịch Đảng viên). Nếu đã ra khỏi Đảng thì ghi rõ tháng, năm nào và lý do ra khỏi Đảng.

(2) Ghi rõ là thành viên của các tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức chính trị - xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội nào; chức vụ trong tổ chức (nếu có).

(3) Ghi tình hình sức khỏe bản thân hiện nay: tốt, trung bình, kém.

(4) Chỉ khai những hình thức khen thưởng cho cá nhân và viết rõ tên, hạng, được tặng năm nào (Ví dụ: được tặng huân chương lao động hạng 2,3 hoặc được tặng huân chương độc lập hạng 1, 2, 3… hoặc danh hiệu được phong tặng: Anh hùng lao động, Anh hùng lực lượng vũ trang, Nhà giáo nhân dân, Nghệ sỹ nhân dân, Nhà giáo ưu tú, Thầy thuốc nhân dân, Thầy thuốc ưu tú, Nghệ sỹ ưu tú, Chiến sỹ thi đua toàn quốc…).

(5) Trường hợp bị kỷ luật đảng, kỷ luật hành chính trong thời gian 01 năm tính đến ngày làm hồ sơ ứng cử thì ghi rõ tên cơ quan ra quyết định kỷ luật, thời gian bị kỷ luật, lý do bị kỷ luật, hình thức kỷ luật.

Trường hợp bị kết án về hình sự mà chưa được xóa án tích thì ghi rõ tội danh, hình phạt bị áp dụng và thời gian bị kết án. 

Nếu không có hoặc đã bị xử lý nhưng không thuộc các trường hợp kể trên thì ghi “Không bị kỷ luật, không có án tích”.

(6) Ghi đầy đủ thông tin về những người thân thích (bố mẹ đẻ, bố mẹ nuôi, vợ (chồng), con đẻ, con nuôi theo quy định của pháp luật). Trường hợp những người thân thích đã nghỉ hưu hoặc không còn công tác, làm việc thì ghi rõ nghề nghiệp, chức vụ, nơi công tác, làm việc cuối cùng trước khi nghỉ hưu hoặc thôi công tác, làm việc; trường hợp đã mất thì ghi rõ mất năm nào, nghề nghiệp, chức vụ, nơi công tác, làm việc, nơi ở cuối cùng trước khi mất. Trường hợp những người thân thích đã từng là đảng viên nhưng bị khai trừ, bỏ sinh hoạt hoặc xin ra khỏi Đảng thì phải ghi rõ trong Sơ yếu lý lịch.  

 

Mẫu số 3/BCĐBQH

 

 

 

 

 

Ảnh

4cm x 6cm

 

 

 

 

 

 

 

TIỂU SỬ TÓM TẮT

CỦA NGƯỜI ỨNG CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI KHÓA XIV

 

 

 

1. Họ và tên thường dùng: (*)........................................................ ……………............................

2. Họ và tên khai sinh: (*)...............................................................................................................

3. Các bí danh/tên gọi khác: ...........................................................................................................

4. Ngày, tháng, năm sinh:………………………….  5. Giới tính:.............................................................

6. Quê quán: (*).................................................................................................................................

7. Nơi đăng ký thường trú:  (*)............................................................................................................

    Nơi ở hiện nay: (*).........................................................................................................................

8. Số CMND/ Hộ chiếu/Thẻ căn cước công dân: (*).............................................................................

    Ngày cấp…………………………….…Nơi cấp..................................................................................

9. Dân tộc: (*).............................. 10. Tôn giáo: (*).............................................................................

11. Trình độ hiện nay: (*) 

   - Giáo dục phổ thông: ...................................................................................................................

   - Chuyên môn, nghiệp vụ: ..............................................................................................................

   - Học vị:........................................ Học hàm: ................................................................................

   - Lý luận chính trị:...........................................................................................................................

   - Ngoại ngữ:..................................................................................................................................

12. Nghề nghiệp hiện nay: (*).............................................................................................................

13. Chức vụ trong cơ quan, tổ chức, đơn vị công tác: .......................................................................

14. Nơi làm việc: (*)...........................................................................................................................

15. Ngày vào Đảng: (**)............./……./…….; Số thẻ đảng viên............................................................

- Ngày chính thức: ……../……./……;..................................................................................................

- Chức vụ trong Đảng: ......................................................................................................................

- Ngày ra khỏi Đảng (nếu có)..............................................................................................................

Lý do ra khỏi Đảng:...........................................................................................................................

16. Tham gia làm thành viên của các tổ chức đoàn thể:.......................................................................

- Tên tổ chức đoàn thể......................................................................................................................

- Chức vụ trong từng tổ chức đoàn thể:.............................................................................................

17. Tình trạng sức khoẻ: (**)...............................................................................................................

18. Các hình thức khen thưởng nhà nước đã được trao tặng: (**).........................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

19. Các hình thức kỷ luật, xử lý vi phạm đã bị áp dụng (Đảng, chính quyền, đoàn thể): (**)....................

........................................................................................................................................................   

20. Là đại biểu Quốc hội khoá (nếu có): .............................................................................................

21. Là đại biểu Hội đồng nhân dân (nếu có) ………..……nhiệm kỳ  ......................................................

........................................................................................................................................................

 

TÓM TẮT QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC

 

Thời gian

Làm công việc, giữ chức vụ, cấp bậc gì? tại cơ quan, tổ chức, đơn vị nào? ở đâu?

Từ tháng......năm………....

đến tháng …năm………...

.............................................

.............................................

.............................................

.............................................

.............................................

.............................................

.............................................

 

........................................................................................................

........................................................................................................

........................................................................................................

........................................................................................................

........................................................................................................

........................................................................................................

........................................................................................................

........................................................................................................

........................................................................................................

 

 

 

 

…….., ngày ....... tháng ........ năm 2016

Ký tên

(Ký và ghi rõ họ tên)

 

 

 

Ghi chú:

(*) Ghi theo các hướng dẫn tương ứng của Mẫu số 1/BCĐBQH.

(**) Ghi theo các hướng dẫn tương ứng của Mẫu số 2/BCĐBQH.

 

 

 

 

Mẫu số 4/BCĐBQH

BẢN KÊ KHAI TÀI SẢN, THU NHẬP

CỦA NGƯỜI ỨNG CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI KHÓA XIV

I. THÔNG TIN CHUNG

1. Người kê khai tài sản, thu nhập

- Họ và tên:…………………………………….Năm sinh:…………..…..............................................

- Chức vụ/chức danh công tác:………………………………………….............................................

- Cơ quan/đơn vị công tác:……………………………………………................................................

- Hộ khẩu thường trú:……………………………………………………..............................................

- Chỗ ở hiện tại:…………………………………………………………................................................

2. Vợ hoặc chồng của người kê khai tài sản, thu nhập

- Họ và tên:……………………………………….Năm sinh:…….……...............................................

- Chức vụ/chức danh công tác:………………………………………….............................................

- Cơ quan/đơn vị công tác:………………………………………………............................................

- Hộ khẩu thường trú:……………………………………………………..............................................

- Chỗ ở hiện tại:…………………………………………………………................................................

3. Con chưa thành niên (con đẻ, con nuôi theo quy định của pháp luật)

a) Con thứ nhất:

- Họ và tên:………………………………………………………………................................................

- Ngày, tháng, năm sinh:………………………………………………................................................

- Hộ khẩu thường trú:……………………………………………………..............................................

- Chỗ ở hiện tại:…………………………………………………………................................................

b) Con thứ hai (trở lên): Kê khai như con thứ nhất......................................................................   

II. THÔNG TIN MÔ TẢ V TÌNH HÌNH THU NHẬP VÀ TÀI SẢN

1. Nhà ở, công trình xây dựng:

a) Nhà ở:

- Nhà thứ nhất: ...............…………………..……………….……………............................................

+ Loại nhà:……………………Cấp công trình………………...…………...........................................

+ Diện tích xây dựng: ………………………….………………...……...............................................

+ Giá trị: ………………………………………………….………………...............................................

+ Giấy chứng nhận quyền sở hữu: ………………………….…………….........................................

+ Thông tin khác (nếu có): ………………………………………….……............................................

- Nhà thứ hai (trở lên): Kê khai tương tự như nhà thứ nhất. ........................................................

b) Công trình xây dựng khác:

- Công trình thứ nhất: ..................................................................…...……................................

+ Loại công trình ……………Cấp công trình  ………………………..…...........................................

+ Diện tích: ………………………………………………….……………..............................................

+ Giá trị: ……………………………………………………….…………...............................................

+ Giấy chứng nhận quyền sở hữu: …………………………….………….........................................

+ Thông tin khác (nếu có): ……………………………….………………............................................

- Công trình thứ hai (Trở lên): Kê khai tương tự như công trình thứ nhất.

2. Quyền sử dụng đất:

a) Đất ở:

- Mảnh thứ nhất: ......................................................................................................................

+ Địa chỉ: ……………...……………………….……………………………...........................................

+ Diện tích: …………………...………………………………………....…...........................................

+ Giá trị: ……………………………...………………………………....…............................................

+ Giấy chứng nhận quyền sử dụng: …………………..…………..………........................................

+ Thông tin khác (nếu có): ………………………………...………..……...........................................

- Mảnh thứ 2: (Mô tả như mảnh thứ nhất).

b) Các loại đất khác:

- Mảnh thứ nhất: ......................................................................................................................

+ Địa chỉ: ……………………………………………………………………............................................

+ Diện tích: ………………….………………………………………………...........................................

+ Giá trị: ……………………………...……………………………….…..…..........................................

+ Giấy chứng nhận quyền sử dụng: …………………..…………….………......................................

+ Thông tin khác (nếu có): ………………………………...……………..…........................................

- Mảnh thứ hai: (Mô tả như mảnh thứ nhất).

3. Tiền (tiền Việt Nam, ngoại tệ) gồm tiền mặt, tiền cho vay, tiền gửi cá nhân, tổ chức trong nước, tổ chức nước ngoài tại Việt Nam mà tổng giá trị quy đổi từ 50 triệu đồng trở lên.

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4. Ô tô, mô tô, xe gắn máy, xe máy (máy ủi, máy xúc, các loại xe máy khác), tầu thủy, tầu bay, thuyền và những động sản khác mà Nhà nước quản lý (theo quy định của pháp luật phải đăng ký sử dụng và được cấp giấy đăng ký) có tổng giá trị mỗi loại từ 50 triệu đồng trở lên.

- Ô tô

- Mô tô

- Xe gắn máy

- Xe máy (máy ủi, máy xúc, các loại xe máy khác)

- Tầu thủy

- Tầu bay

- Thuyền

- Những động sản khác mà Nhà nước quản lý (theo quy định của pháp luật phải đăng ký sử dụng và được cấp giấy đăng ký)

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

 5. Kim loại quý, đá quý, cổ phiếu, vốn góp vào các cơ sở kinh doanh, các loại giấy tờ có giá trị chuyển nhượng khác có tổng giá trị quy đổi mỗi loại từ 50 triệu đồng trở lên.

- Kim loại quý

- Đá quý

- Cổ phiếu

- Vốn góp vào các cơ sở kinh doanh

- Các loại giấy tờ có giá trị chuyển nhượng khác

...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6. Các loại tài sản khác mà giá trị quy đổi mỗi loại từ 50 triệu đồng trở lên (như cây cảnh, bộ bàn ghế, tranh, ảnh, đồ mỹ nghệ và các loại tài sản khác).

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................

7. Tài sản, tài khoản ở nước ngoài gồm tất cả tài sản quy định từ Khoản 1 đến Khoản 6 nói trên nằm ngoài lãnh thổ Việt Nam.

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................

8. Các khoản nợ gồm: các khoản phải trả, giá trị các tài sản quản lý hộ, giữ hộ có tổng giá trị quy đổi từ 50 triệu đồng trở lên.

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

9. Tổng thu nhập trong năm quy đổi thành tiền Việt Nam gồm các khoản lương, phụ cấp, trợ cấp, thưởng, thù lao, cho, tặng, biếu, thừa kế, thu nhập hưởng lợi từ các khoản đầu tư, phát minh, sáng chế, các khoản thu nhập khác.

- Lương tháng tại thời điểm kê khai:.............................................................................................

(Đối với người đang là cán bộ, công chức, viên chức, ghi rõ mã ngạch công chức, viên chức, hệ số lương, phụ cấp chức vụ và các khoản phụ cấp khác).

- Tổng số lương, các khoản phụ cấp theo lương và các khoản thu nhập có tính chất tiền lương, tiền công khác trong 01 năm: ...........................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những nội dung nêu trên là đầy đủ và đúng sự thật, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

 

 

 

Ngày hoàn thành Bản kê khai tài sản, thu nhập

……, ngày……tháng……năm……

Người kê khai tài sản

(Ký, ghi rõ họ tên)

 

 

 

 

 

Ghi chú:

Người ứng cử thực hiện kê khai các mục theo hướng dẫn tại Thông tư số 08/2013/TT-TTCP ngày 31 tháng 10 năm 2013 của Thanh tra Chính phủ hướng dẫn thi hành các quy định về minh bạch tài sản, thu nhập.

 

 

Mẫu số 5/BCĐBHĐND

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

----------------------------------------

ĐƠN ỨNG CỬ ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN  (1)………….

NHIỆM KỲ 2016-2021

--------------------------------

 

Kính gửi: Ủy ban bầu cử (2)………………………….

 

1. Họ và tên thường dùng: (3)........................................................................................ ...................

2. Họ và tên khai sinh: (4)..................................................................................................................

3. Các bí danh/tên gọi khác: .............................................................................................................

4. Ngày, tháng, năm sinh:………………………….  5. Giới tính:.............................................................

6. Quê quán:  (5)................................................................................................................................

7. Nơi đăng ký thường trú:(6).............................................................................................................

    Nơi ở hiện nay:  (7)........................................................................................................................

8. Số CMND/ Hộ chiếu/Thẻ căn cước công dân: (8)............................................................................

    Ngày cấp…………………………. Nơi cấp........................................................................................

9. Dân tộc: (9)................................... 10. Tôn giáo: (10).....................................................................

11. Trình độ hiện nay: 

   - Giáo dục phổ thông: (11)..............................................................................................................

   - Chuyên môn, nghiệp vụ: (12).........................................................................................................

   - Học vị: (13)........................................ Học hàm: (14)....................................................................

   - Lý luận chính trị: (15).....................................................................................................................

   - Ngoại ngữ: (16)............................................................................................................................

12. Nghề nghiệp hiện nay: (17)...........................................................................................................

13. Chức vụ: (17)   

    - Chức vụ trong cơ quan, tổ chức, đơn vị công tác: .......................................................................

    - Chức vụ trong Đảng, đoàn thể: ...................................................................................................

14. Nơi làm việc: (18).........................................................................................................................

15. Địa chỉ liên hệ:.............................................................................................................................

Số điện thoại cơ quan/nơi làm việc: ................. Số điện thoại nhà riêng: ……………............................

Số điện thoại di động: ………………………..E-mail:............................................................................

Căn cứ vào Điều 2, Điều 3 của Luật bầu cử đại biểu Quốc hội và đại biểu Hội đồng nhân dân và Điều 7 của Luật tổ chức chính quyền địa phương, tôi nhận thấy mình có đủ điều kiện, tiêu chuẩn ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân. Vậy tôi làm đơn này để ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân (1) ………………..……….. nhiệm kỳ 2016-2021.

 

........., ngày .......... tháng ........... năm 2016

Ký tên

(Ký và ghi rõ họ tên)

 

Ghi chú:

(1) (2) Ghi rõ tên tỉnh, huyện, xã nơi mình ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân.

(3) Ghi họ, chữ đệm (nếu có) và tên thường dùng bằng chữ in hoa, đối với người hoạt động tôn giáo thì ghi theo chức danh tôn giáo (ví dụ: HÒA THƯỢNG THÍCH THANH A…).

(4) Ghi đúng họ, chữ đệm và tên ghi trong Giấy khai sinh, bằng chữ in hoa (Ví dụ: NGUYỄN THỊ A)

(5) Quê quán là nơi sinh của ông nội hay nơi sinh của bố; trường hợp cá biệt có thể ghi theo quê quán của người mẹ hoặc người nuôi dưỡng mình từ nhỏ (nếu không biết rõ bố, mẹ); ghi rõ xã (phường, thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh), tỉnh (thành phố trực thuộc trung ương).

(6) Ghi theo nơi đăng ký hộ khẩu; (7) Ghi theo nơi đang ở tạm trú. Ghi rõ số nhà, đường phố, tổ dân phố (làng, xóm, thôn, bản, ấp …), xã (phường, thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh), tỉnh (thành phố trực thuộc trung ương).

(8) Ghi một trong các số chứng minh nhân dân, hộ chiếu, số thẻ căn cước công dân; trường hợp là Công an nhân dân, sỹ quan Quân đội nhân dân thì ghi số giấy chứng minh Công an nhân dân hoặc giấy chứng minh sỹ quan Quân đội nhân dân Việt Nam.

(9) Ghi tên dân tộc gốc của bản thân theo Giấy khai sinh như: Kinh, Thái, Tày….

(10) Nếu theo tôn giáo nào thì ghi rõ, nếu không theo tôn giáo nào thì ghi “Không”.

(11) Ghi rõ đã tốt nghiệp lớp mấy, hệ 10 năm hay 12 năm, học phổ thông hay bổ túc. Ví dụ: 10/10 phổ thông, 9/12 bổ túc,…).

(12) Ghi rõ đại học (cao đẳng hoặc trung cấp…) chuyên ngành gì thì viết theo chứng chỉ, văn bằng đã được cấp.

(13) Ghi rõ học vị (nếu có) là Tiến sỹ khoa học, Tiến sỹ, Thạc sỹ và chuyên ngành đào tạo;

(14) Ghi rõ danh hiệu được nhà nước phong tặng như: Giáo sư, Phó giáo sư, Viện sỹ…;

(15) Ghi rõ trình độ cao nhất theo chứng chỉ, văn bằng đã được cấp như: sơ cấp, trung cấp, cao cấp, cử nhân;

(16) Ghi rõ biết tiếng nước nào? ví dụ: đại học tiếng Anh, tiếng Pháp… (nếu tốt nghiệp đại học ngoại ngữ). Đối với hệ bồi dưỡng thì viết là: Anh, Pháp… trình độ A, B, C, D theo văn bằng hoặc chứng nhận đã được cấp. Nếu có chứng chỉ ngoại ngữ do các tổ chức quốc tế cấp còn thời hạn như: IELTS; TOEFL… hoặc khung B1, B2 châu Âu thì khai theo chứng chỉ được cấp. Nếu đã học đại học, Thạc sỹ, Tiến sỹ ở nước ngoài thì khai theo văn bằng được cấp và ngôn ngữ theo học (ví dụ Thạc sỹ luật – Tiếng Anh…).

(17) Ghi rõ nghề nghiệp đang làm; chức vụ Đảng, chính quyền, đoàn thể, tôn giáo đang đảm nhiệm, hàm cấp (quân đội, công an, ngoại giao…).

(18) Trường hợp có nhiều nơi làm việc thì ghi nơi làm việc thường xuyên (nơi làm việc chính).

 

 

 

Mẫu số 6/BCĐBHĐND

 

 

 

Ảnh

4 cm x 6cm

 

 

 

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

----------------------------------------

 
SƠ YẾU LÝ LỊCH

CỦA NGƯỜI ỨNG CỬ ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN

(1)................... NHIỆM KỲ 2016-2021

 

 

 

1. Họ và tên thường dùng: (*)........................................................ ……………...................................

2. Họ và tên khai sinh: (*)...................................................................................................................

3. Các bí danh/tên gọi khác: .............................................................................................................

4. Ngày, tháng, năm sinh:………………………….  5. Giới tính:.............................................................

6. Quê quán: (*).................................................................................................................................

7. Nơi đăng ký thường trú: (*).............................................................................................................

    Nơi ở hiện nay: (*).........................................................................................................................

8. Số CMND/ Hộ chiếu/Thẻ căn cước công dân: (*).............................................................................

    Ngày cấp…………………………….…Nơi cấp..................................................................................

9. Dân tộc: .............................. 10. Tôn giáo:....................................................................................

11. Trình độ hiện nay: (*) 

- Giáo dục phổ thông: ......................................................................................................................

- Chuyên môn, nghiệp vụ: .................................................................................................................

- Học vị: ........................................ Học hàm: ..................................................................................

- Lý luận chính trị: .............................................................................................................................

- Ngoại ngữ: ....................................................................................................................................

12. Nghề nghiệp hiện nay: .................................................................................................................

Trường hợp là cán bộ, công chức, viên chức, thì ghi rõ:

- Ngạch công chức, viên chức: ……….…………… Mã ngạch...............................................................

- Bậc lương (nếu có):……… Hệ số lương: …….. Ngày hưởng ............................................................

- Phụ cấp chức vụ (nếu có):...............................................................................................................

13. Chức vụ trong cơ quan, tổ chức, đơn vị đang công tác: (*)...........................................................

14. Nơi làm việc:...............................................................................................................................

15. Trường hợp là Đảng viên Đảng cộng sản Việt Nam, thì ghi rõ: (2)

  Ngày vào Đảng:............./……./…….……

- Ngày chính thức: …….../……./…..…; Số  thẻ đảng viên:...................................................................

- Chức vụ trong Đảng:.......................................................................................................................

- Ngày ra khỏi Đảng (nếu có)..............................................................................................................

Lý do ra khỏi Đảng:...........................................................................................................................

16. Tham gia làm thành viên của các tổ chức đoàn thể khác: (3)..........................................................

- Tên tổ chức đoàn thể......................................................................................................................

- Chức vụ trong từng tổ chức đoàn thể:.............................................................................................

17. Tình trạng sức khoẻ: (4)................................................................................................................

18. Các hình thức khen thưởng nhà nước đã được trao tặng: (5) ........................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

19. Các hình thức kỷ luật, xử lý vi phạm đã bị áp dụng (Đảng, chính quyền, đoàn thể): (6).....................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

20. Là đại biểu Quốc hội khoá (nếu có): .............................................................................................

21. Là đại biểu Hội đồng nhân dân (nếu có) ………..……nhiệm kỳ:  .....................................................

........................................................................................................................................................

 

QUAN HỆ GIA ĐÌNH (7)

22. Họ và tên cha: ............................................ Sinh ngày …… tháng…... năm..................................

   + Quê quán:  .................................................................................................................................

   + Nơi ở hiện nay:...........................................................................................................................

   + Nghề nghiệp, chức vụ:................................................................................................................

   + Nơi làm việc:...............................................................................................................................

   + Đảng viên (nếu có):.....................................................................................................................

23. Họ và tên mẹ: ............................................. Sinh ngày ……. tháng…….. năm...............................

   + Quê quán:  .................................................................................................................................

   + Nơi ở hiện nay:...........................................................................................................................

   + Nghề nghiệp, chức vụ:................................................................................................................

   + Nơi làm việc:...............................................................................................................................

   + Đảng viên (nếu có):.....................................................................................................................

24. Họ và tên vợ (chồng): ................................Sinh ngày …….. tháng……...năm................................

   + Quê quán:  .................................................................................................................................

   + Nơi ở hiện nay:...........................................................................................................................

   + Nghề nghiệp, chức vụ:................................................................................................................

   + Nơi làm việc:...............................................................................................................................

   + Đảng viên (nếu có):.....................................................................................................................

25. Họ và tên con thứ nhất: (6).............................Sinh ngày ….… tháng……….năm............................

   + Nơi ở hiện nay:...........................................................................................................................

   + Nghề nghiệp, chức vụ (nếu có):...................................................................................................

   + Nơi làm việc/học tập:..................................................................................................................

   + Đảng viên (nếu có):.....................................................................................................................

26. Con thứ hai (trở lên): kê khai như con thứ nhất.

TÓM TẮT QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC

Thời gian

Làm công việc, giữ chức vụ, cấp bậc gì? tại cơ quan, tổ chức, đơn vị nào? ở đâu?

 

Từ tháng...........năm……........

đến tháng……năm………….

……….............................................

……….............................................

……….............................................

……….............................................

……….............................................

……….............................................

……….............................................

……….............................................

 ……….............................................

……….............................................

……….............................................

……….............................................

……….............................................

 

 

..................................................................................................

.................................................................................................. ..................................................................................................

..................................................................................................

..................................................................................................

..................................................................................................

..................................................................................................

..................................................................................................

..................................................................................................

..................................................................................................

..................................................................................................

..................................................................................................

..................................................................................................

..................................................................................................

..................................................................................................

 

 

Tôi xin cam đoan những nội dung nêu trên là đầy đủ và đúng sự thật, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

 

Xác nhận của cơ quan,
tổ chức, đơn vị nơi làm việc hoặc                 Uỷ ban nhân dân cấp xã nơi cư trú

…., ngày ....... tháng ........ năm 2016

Ký tên

(Ký và ghi rõ họ tên)

 

 

 

 

 

Ghi chú:

(1) Ghi rõ tên tỉnh, huyện, xã nơi mà mình ứng cử

(*) Ghi theo các hướng dẫn tương ứng của Mẫu số 5/BCĐBHĐND

(2) Nếu không là Đảng viên thì ghi “Không”. Nếu là Đảng viên thì ghi rõ ngày, tháng, năm được kết nạp vào Đảng, ngày chính thức (như trong lý lịch Đảng viên). Nếu đã ra khỏi Đảng thì ghi rõ tháng, năm nào và lý do ra khỏi Đảng.

 (3) Ghi rõ là thành viên của các tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức chính trị - xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội nào; chức vụ trong tổ chức (nếu có).

(4) Ghi tình hình sức khỏe bản thân hiện nay: tốt, trung bình, kém.

(5) Chỉ khai những hình thức khen thưởng cho cá nhân và viết rõ tên, hạng, được tặng năm nào (Ví dụ: Được tặng huân chương lao động hạng 2, 3 hoặc được tặng huân chương độc lập hạng 1, 2, 3… hoặc danh hiệu được phong tặng: Anh hùng lao động, Anh hùng lực lượng vũ trang, Nhà giáo nhân dân, Nghệ sỹ nhân dân, Nhà giáo ưu tú, Thầy thuốc nhân dân, Thầy thuốc ưu tú, Nghệ sỹ ưu tú, Chiến sỹ thi đua toàn quốc…).

(6) Trường hợp bị kỷ luật đảng, kỷ luật hành chính trong thời gian 01 năm tính đến ngày làm hồ sơ ứng cử thì ghi rõ tên cơ quan ra quyết định kỷ luật, thời gian bị kỷ luật, lý do bị kỷ luật, hình thức kỷ luật.

Trường hợp bị kết án về hình sự mà chưa được xóa án tích thì ghi rõ tội danh, hình phạt bị áp dụng và thời gian bị kết án. 

Nếu không có hoặc đã bị xử lý nhưng không thuộc các trường hợp kể trên thì ghi “Không bị kỷ luật, không có án tích”.

 (7) Ghi đầy đủ thông tin về những người thân thích (bố mẹ đẻ, bố mẹ nuôi, vợ (chồng), con đẻ, con nuôi theo quy định của pháp luật). Trường hợp những người thân thích đã nghỉ hưu hoặc không còn công tác, làm việc thì ghi rõ nghề nghiệp, chức vụ, nơi công tác, làm việc cuối cùng trước khi nghỉ hưu hoặc thôi công tác, làm việc; trường hợp đã mất thì ghi rõ mất năm nào, nghề nghiệp, chức vụ, nơi công tác, làm việc, nơi ở cuối cùng trước khi mất. Trường hợp những người thân thích đã từng là đảng viên nhưng bị khai trừ, bỏ sinh hoạt hoặc xin ra khỏi Đảng thì phải ghi rõ trong Sơ yếu lý lịch.

 

Mẫu số 7/BCĐBHĐND

 

 

Ảnh

4cm  x 6 cm

 

 

 

 

 

 

TIỂU SỬ TÓM TẮT

CỦA NGƯỜI ỨNG CỬ ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN

(1)…………………….. NHIỆM KỲ 2016-2021

 

 

1. Họ và tên thường dùng: (*)........................................................ ……………...................................

2. Họ và tên khai sinh: (*)...................................................................................................................

3. Các bí danh/tên gọi khác: .............................................................................................................

4. Ngày, tháng, năm sinh:………………………….  5. Giới tính:.............................................................

6. Quê quán: (*).................................................................................................................................

7. Nơi đăng ký thường trú: (*) ............................................................................................................

    Nơi ở hiện nay: (*).........................................................................................................................

8. Số CMND/ Hộ chiếu/Thẻ căn cước công dân: (*).............................................................................

    Ngày cấp…………………………….…Nơi cấp..................................................................................

9. Dân tộc: (*).............................. 10. Tôn giáo: (*).............................................................................

11. Trình độ hiện nay: (*) 

   - Giáo dục phổ thông: ...................................................................................................................

   - Chuyên môn, nghiệp vụ:  .............................................................................................................

   - Học vị: ........................................ Học hàm: ...............................................................................

   - Lý luận chính trị: ..........................................................................................................................

   - Ngoại ngữ: .................................................................................................................................

12. Nghề nghiệp hiện nay: (*).............................................................................................................

13. Chức vụ trong cơ quan, tổ chức, đơn vị công tác: (*)....................................................................

14. Nơi làm việc:...............................................................................................................................

15. Ngày vào Đảng: (**)............./……./…….; Số thẻ đảng viên............................................................

- Ngày chính thức: …….../……./……..................................................................................................

- Chức vụ trong Đảng: ......................................................................................................................

- Ngày ra khỏi Đảng (nếu có)..............................................................................................................

Lý do ra khỏi Đảng:...........................................................................................................................

16. Tham gia làm thành viên của các tổ chức đoàn thể:.......................................................................

- Tên tổ chức đoàn thể......................................................................................................................

- Chức vụ trong từng tổ chức đoàn thể:.............................................................................................

17. Tình trạng sức khoẻ: (**)...............................................................................................................

18. Các hình thức khen thưởng nhà nước đã được trao tặng: (**).........................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

19. Các hình thức kỷ luật, xử lý vi phạm đã bị áp dụng (Đảng, chính quyền, đoàn thể): (**)....................

........................................................................................................................................................   

20. Là đại biểu Quốc hội khoá (nếu có): .............................................................................................

23. Là đại biểu Hội đồng nhân dân (nếu có) ………..……nhiệm kỳ:  .....................................................

........................................................................................................................................................

 

TÓM TẮT QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC

 

Thời gian

Làm công việc, giữ chức vụ, cấp bậc gì? tại cơ quan, tổ chức,

đơn vị nào? ở đâu?

Từ tháng......năm………....

đến tháng …năm………...

............................................

............................................

............................................

............................................

 

........................................................................................................

........................................................................................................

........................................................................................................

........................................................................................................

........................................................................................................

........................................................................................................

 

 

 

…….., ngày ....... tháng ........ năm 2016

Ký tên

(Ký và ghi rõ họ, tên)

 

 

Ghi chú:

(1) Ghi rõ tên tỉnh, huyện, xã nơi mình ứng cử.

(*) Ghi theo các hướng dẫn tương ứng của Mẫu số 5/BCĐBHĐND.

(**) Ghi theo các hướng dẫn tương ứng của Mẫu số 6/BCĐBHĐND.

 

 

 

 

Mẫu số 8/BCĐH ĐND

BẢN KÊ KHAI TÀI SẢN, THU NHẬP

CỦA NGƯỜI ỨNG CỬ ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN

……(1)……………..NHIỆM KỲ 2016-2021

 

I. THÔNG TIN CHUNG

1. Người kê khai tài sản, thu nhập

- Họ và tên:…………………………………….Năm sinh:…………..…..............................................

- Chức vụ/chức danh công tác:………………………………………….............................................

- Cơ quan/đơn vị công tác:……………………………………………................................................

- Hộ khẩu thường trú:……………………………………………………..............................................

- Chỗ ở hiện tại:…………………………………………………………................................................

2. Vợ hoặc chồng của người kê khai tài sản, thu nhập

- Họ và tên:……………………………………….Năm sinh:…….……...............................................

- Chức vụ/chức danh công tác:………………………………………….............................................

- Cơ quan/đơn vị công tác:………………………………………………............................................

- Hộ khẩu thường trú:……………………………………………………..............................................

- Chỗ ở hiện tại:…………………………………………………………................................................

3. Con chưa thành niên (con đẻ, con nuôi theo quy định của pháp luật)

a) Con thứ nhất:

- Họ và tên:………………………………………………………………................................................

- Ngày, tháng, năm sinh:………………………………………………................................................

- Hộ khẩu thường trú:……………………………………………………..............................................

- Chỗ ở hiện tại:…………………………………………………………................................................

b) Con thứ hai (trở lên): Kê khai như con thứ nhất......................................................................   

II. THÔNG TIN MÔ TẢ V TÌNH HÌNH THU NHẬP VÀ TÀI SẢN

1. Nhà ở, công trình xây dựng:

a) Nhà ở:

- Nhà thứ nhất: ...............…………………..……………….……………............................................

+ Loại nhà:……………………Cấp công trình………………...…………...........................................

+ Diện tích xây dựng: ………………………….………………...……...............................................

+ Giá trị: ………………………………………………….………………...............................................

+ Giấy chứng nhận quyền sở hữu: ………………………….…………….........................................

+ Thông tin khác (nếu có): ………………………………………….……............................................

- Nhà thứ hai (trở lên): Kê khai tương tự như nhà thứ nhất. ........................................................

b) Công trình xây dựng khác:

- Công trình thứ nhất: ..................................................................…...……................................

+ Loại công trình ……………Cấp công trình  ………………………..…...........................................

+ Diện tích: ………………………………………………….……………..............................................

+ Giá trị: ……………………………………………………….…………...............................................

+ Giấy chứng nhận quyền sở hữu: …………………………….………….........................................

+ Thông tin khác (nếu có): ……………………………….………………............................................

- Công trình thứ hai (Trở lên): Kê khai tương tự như công trình thứ nhất.

2. Quyền sử dụng đất:

a) Đất ở:

- Mảnh thứ nhất: ......................................................................................................................

+ Địa chỉ: ……………...……………………….……………………………...........................................

+ Diện tích: …………………...………………………………………....…...........................................

+ Giá trị: ……………………………...………………………………....…............................................

+ Giấy chứng nhận quyền sử dụng: …………………..…………..………........................................

+ Thông tin khác (nếu có): ………………………………...………..……...........................................

- Mảnh thứ 2: (Mô tả như mảnh thứ nhất).

b) Các loại đất khác:

- Mảnh thứ nhất: ......................................................................................................................

+ Địa chỉ: ……………………………………………………………………............................................

+ Diện tích: ………………….………………………………………………...........................................

+ Giá trị: ……………………………...……………………………….…..…..........................................

+ Giấy chứng nhận quyền sử dụng: …………………..…………….………......................................

+ Thông tin khác (nếu có): ………………………………...……………..…........................................

- Mảnh thứ hai: (Mô tả như mảnh thứ nhất).

3. Tiền (tiền Việt Nam, ngoại tệ) gồm tiền mặt, tiền cho vay, tiền gửi cá nhân, tổ chức trong nước, tổ chức nước ngoài tại Việt Nam mà tổng giá trị quy đổi từ 50 triệu đồng trở lên.

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4. Ô tô, mô tô, xe gắn máy, xe máy (máy ủi, máy xúc, các loại xe máy khác), tầu thủy, tầu bay, thuyền và những động sản khác mà Nhà nước quản lý (theo quy định của pháp luật phải đăng ký sử dụng và được cấp giấy đăng ký) có tổng giá trị mỗi loại từ 50 triệu đồng trở lên.

- Ô tô

- Mô tô

- Xe gắn máy

- Xe máy (máy ủi, máy xúc, các loại xe máy khác)

- Tầu thủy

- Tầu bay

- Thuyền

- Những động sản khác mà Nhà nước quản lý (theo quy định của pháp luật phải đăng ký sử dụng và được cấp giấy đăng ký)

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

 5. Kim loại quý, đá quý, cổ phiếu, vốn góp vào các cơ sở kinh doanh, các loại giấy tờ có giá trị chuyển nhượng khác có tổng giá trị quy đổi mỗi loại từ 50 triệu đồng trở lên.

- Kim loại quý

- Đá quý

- Cổ phiếu

- Vốn góp vào các cơ sở kinh doanh

- Các loại giấy tờ có giá trị chuyển nhượng khác

...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6. Các loại tài sản khác mà giá trị quy đổi mỗi loại từ 50 triệu đồng trở lên (như cây cảnh, bộ bàn ghế, tranh, ảnh, đồ mỹ nghệ và các loại tài sản khác).

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................

7. Tài sản, tài khoản ở nước ngoài gồm tất cả tài sản quy định từ Khoản 1 đến Khoản 6 nói trên nằm ngoài lãnh thổ Việt Nam.

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................

8. Các khoản nợ gồm: các khoản phải trả, giá trị các tài sản quản lý hộ, giữ hộ có tổng giá trị quy đổi từ 50 triệu đồng trở lên.

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

9. Tổng thu nhập trong năm quy đổi thành tiền Việt Nam gồm các khoản lương, phụ cấp, trợ cấp, thưởng, thù lao, cho, tặng, biếu, thừa kế, thu nhập hưởng lợi từ các khoản đầu tư, phát minh, sáng chế, các khoản thu nhập khác.

- Lương tháng tại thời điểm kê khai:.............................................................................................

(Đối với người đang là cán bộ, công chức, viên chức, ghi rõ mã ngạch công chức, viên chức, hệ số lương, phụ cấp chức vụ và các khoản phụ cấp khác).

- Tổng số lương, các khoản phụ cấp theo lương và các khoản thu nhập có tính chất tiền lương, tiền công khác trong 01 năm: ...........................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những nội dung nêu trên là đầy đủ và đúng sự thật, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

 

 

Ngày hoàn thành Bản kê khai tài sản, thu nhập

……, ngày……tháng……năm……

Người kê khai tài sản

(Ký, ghi rõ họ tên)

 

 

 

 

Ghi chú:

(1) Ghi rõ tên tỉnh, huyện, xã nơi mình ứng cử.

- Người ứng cử thực hiện kê khai theo hướng dẫn tại Thông tư số 08/2013/TT-TTCP ngày 31 tháng 10 năm 2013 của Thanh tra Chính phủ hướng dẫn thi hành các quy định về minh bạch tài sản, thu nhập.

 

 

Mẫu số 9/BCĐBQH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

----------------------------------------

 

GIẤY BIÊN NHẬN (1)

V/v nộp hồ sơ ứng cử đại biểu Quốc hội khóa XIV

 

Vào hồi….. giờ…. ngày…. tháng…. năm 2016, (2)………………………………

………………………………………………………..đã nhận Hồ sơ ứng cử đại biểu đại biểu Quốc hội khóa XIV của ông/bà……………………………………………………...

Địa chỉ:……………………………………………………………………........................

Số điện thoại liên hệ: ……………………………………………………..........................

Hồ sơ gồm có:

 

STT

Tên tài liệu

Số lượng

Ghi chú

1.

Đơn ứng cử đại biểu Quốc hội khóa XIV

 

 

2.

Sơ yếu lý lịch

 

 

3.

Tiểu sử tóm tắt

 

 

4.

Bản kê khai tài sản, thu nhập

 

 

5.

Ảnh 4cm x 6cm

 

 

6.

Tài liệu khác (nếu có)

 

 

 

 

 

 

 

NGƯỜI NHẬN HỒ SƠ

(Ký, ghi rõ họ tên)

 

 

Ghi chú:

(1) Người nhận hồ sơ ứng cử có trách nhiệm điền thông tin vào sổ tiếp nhận và giao Giấy biên nhận này cho người nộp hồ sơ ứng cử;

(2) Ghi Tiểu ban nhân sự và giải quyết khiếu nại, tố cáo Hội đồng bầu cử quốc gia hoặc ghi tên Ủy ban bầu cử đại biểu Quốc hội và đại biểu Hội đồng nhân dân tỉnh (thành phố trực thuộc trung ương).

 

Mẫu số 10 /BCĐBHĐND

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

------------------------------------------

 

GIẤY BIÊN NHẬN (1)

V/v nộp hồ sơ ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân (2)…………………………                           nhiệm kỳ 2016-2021

 

Vào hồi….. giờ…. ngày…. tháng…. năm 2016, Ủy ban bầu c (2)……………

……………………………………..đã nhận Hồ sơ ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân (2)……………………….nhiệm kỳ 2016-2021 của ông/bà …...……………………...

Địa chỉ:……………………………………………………………………........................

Số điện thoại liên hệ: ……………………………………………………..........................

Hồ sơ gồm có:

 

STT

Tên tài liệu

Số lượng

Ghi chú

1.

Đơn ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân

 

 

2.

Sơ yếu lý lịch

 

 

3.

Tiểu sử tóm tắt

 

 

4.

Bản kê khai tài sản, thu nhập

 

 

5.

Ảnh 4cm x 6cm

 

 

6.

Tài liệu khác (nếu có)

 

 

 

 

 

 

 

NGƯỜI NHẬN HỒ SƠ

(Ký, ghi rõ họ tên)

 

Ghi chú:

(1) Người nhận hồ sơ ứng cử có trách nhiệm điền thông tin vào sổ tiếp nhận và giao Giấy biên nhận này cho người nộp hồ sơ ứng cử;

(2) Ghi tên đơn vị hành chính mà người nộp hồ sơ đăng ký ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân.

            Mẫu số 11 /BCĐBQH & BCĐBHĐND

 

 

ỦY BAN NHÂN DÂN

……..(1)……...

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

--------------------------------

THẺ CỬ TRI

BẦU CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI KHÓA XIV

VÀ BẦU CỬ ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN CÁC CẤP

NHIỆM KỲ 2016 -2021

 

    Họ và tên: ................................................................................................

    Ngày, tháng, năm sinh:  ............................................................................

    Giới tính:...................................................................................................

    Nơi đăng ký thường trú: (2) ........................................................................

    Nơi ở hiện nay: (3) .....................................................................................                      

 

SỐ THẺ CỬ TRI: ............................................

KHU VỰC BỎ PHIẾU SỐ:…………...……

Xã/phường/thị trấn:…………………..………

Huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh: ………………………………………………

 Tỉnh/thành phố trực thuộc trung ương: …………….………………………………….

Ngày ........ tháng ....... năm  2016

TM. ỦY BAN NHÂN DÂN

CHỦ TỊCH(4)

(Ký tên và đóng dấu)

                              

 

 

 

Ghi chú:

Kích thước Thẻ cử tri bằng một trang giấy A6 (10,5cm x 14,8cm)

(1) Ghi tên xã, phường, thị trấn; đối với huyện không có đơn vị hành chính xã, thị trấn thì ghi tên huyện. 

(2) Ghi địa chỉ thường trú theo nơi đăng ký hộ khẩu.

(3) Ghi nơi đăng ký tạm trú hoặc nơi đăng ký tham gia bầu cử trong trường hợp không tham gia bầu cử tại nơi thường trú.

Đối với cử tri là quân nhân bầu cử tại đơn vị vũ trang nhân dân thì ghi tên đơn vị vũ trang nhân dân.

Đối với cử tri là người đang bị tạm giam, tạm giữ, người đang chấp hành biện pháp đưa vào cơ sở giáo dục bắt buộc, cơ sở cai nghiện bắt buộc thì ghi tên trại tạm giam, cơ quan công an đang thực hiện việc tạm giữ, cơ sở giáo dục bắt buộc, cơ sở cai nghiện bắt buộc.

(4) Đối với huyện không có đơn vị hành chính xã, thị trấn thì Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện ký tên và đóng dấu.

Trường hợp cấp phó ký thay Chủ tịch Ủy ban nhân dân thì trình bày như sau:

TM. ỦY BAN NHÂN DÂN

KT. CHỦ TỊCH

PHÓ CHỦ TỊCH

(*) Khi cử tri bầu cử xong, Tổ bầu cử đóng dấu “Đã bầu cử” vào mặt trước Thẻ cử tri.

 

Mẫu số 12 /BCĐBQH & BCĐBHĐND

 

 

ỦY BAN NHÂN DÂN

……..(1)……...

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

------------------------------------------

GIẤY CHỨNG NHẬN

ĐỂ CỬ TRI THAM GIA BẦU CỬ Ở NƠI KHÁC

    Họ và tên cử tri: .......................................................................................................................

    Ngày, tháng, năm sinh:  ............................................................................................................

    Số CMND/Hộ chiếu/Thẻ căn cước công dân/Chứng minh sỹ quan:..............................................

    Nơi thường trú đã ghi trên Thẻ cử tri: (2) .....................................................................................

    Nơi ở hiện nay (3) ......................................................................................................................

Đã được ghi tên vào danh sách cử tri (số thẻ cử tri (4)…..………) thuộc khu vực bỏ phiếu số: (5).............. xã/phường/thị trấn: (6) ...................................., huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh: (7)..................................., tỉnh/thành phố trực thuộc trung ương:(8).................................................... Nay đăng ký bầu cử tại xã/phường/thị trấn: (9) ...................................., huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh: (10)...................................., tỉnh/thành phố trực thuộc trung ương(11) ..........................................

Đề nghị Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn: (9) ………………………..… bổ sung tên cử tri vào danh sách cử tri để tham gia bầu cử tại địa phương.                 

 

 

Ngày ........ tháng ....... năm  2016

TM. ỦY BAN NHÂN DÂN

CHỦ TỊCH(14)

(Ký tên và đóng dấu)

 

 

 

Ghi chú:

Kích thước Giấy chứng nhận để cử tri tham gia bầu cử ở nơi khác bằng một trang giấy A5 (21cm x 14,8cm)

 (1) Ghi tên Ủy ban nhân dân cấp xã nơi đã cấp Thẻ cử tri; đối với huyện không có đơn vị hành chính xã, thị trấn thì ghi tên huyện. 

(2) Ghi địa chỉ thường trú theo nơi đăng ký hộ khẩu đã ghi trên Thẻ cử tri.

(3) Ghi nơi mới chuyển đến cư trú, nếu khác với địa chỉ thường trú ở trên. 

 (4) Ghi số Thẻ cử tri đã được cấp.

(5) Ghi số Khu vực bỏ phiếu đã được ghi trong Thẻ cử tri đã được cấp.

(6),(7),(8) Ghi tên đơn vị hành chính đã được xác định trong Thẻ cử tri đã được cấp.

(9), (10), (11) Ghi tên đơn vị hành chính cử tri đăng ký chuyển đến bầu cử.

 (14) Đối với huyện không có đơn vị hành chính xã, thị trấn thì Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện ký tên và đóng dấu.

Trường hợp cấp phó ký thay Chủ tịch Ủy ban nhân dân thì trình bày như sau:

TM. ỦY BAN NHÂN DÂN

KT. CHỦ TỊCH

PHÓ CHỦ TỊCH

(*) Khi cấp Giấy chứng nhận, Ủy ban nhân dân cấp xã phải ghi ngay vào mục “Ghi chú” trong danh sách cử tri tại khu vực bầu cử thuộc địa phương mình cụm từ “Bỏ phiếu ở nơi khác” tương ứng với dòng có họ tên của cử tri được cấp Giấy chứng nhận.

 

Mẫu số 13/BCĐBQH & BCĐBHĐND

 

 

…...(1)…....

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

------------------------------------------

GIẤY CHỨNG NHẬN

CỬ TRI LÀ QUÂN NHÂN THAM GIA BẦU CỬ Ở NƠI CƯ TRÚ

    Họ và tên cử tri: .......................................................................................................................

    Ngày, tháng, năm sinh:  ............................................................................................................

    Số CMND/Hộ chiếu/Thẻ căn cước công dân/Chứng minh sỹ quan:..............................................

    Là quân nhân tại đơn vị: (1) ........................................................................................................

    Nơi đăng ký thường trú (2) .........................................................................................................

Đã được ghi tên vào danh sách cử tri (số thẻ cử tri (3)…..………) thuộc khu vực bỏ phiếu số: (4).............. xã/phường/thị trấn: (5) ...................................., huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh: (6)..................................., tỉnh/thành phố trực thuộc trung ương:(7)..................................... là nơi đơn vị đóng quân. Nay đăng ký bầu cử tại xã/phường/thị trấn: (8) ...................................., huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh: (9)................................, tỉnh/thành phố trực thuộc trung ương(10) .......................................... là nơi cử tri cư trú.

Đề nghị Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn: (8) ………………………..… bổ sung tên cử tri vào danh sách cử tri để tham gia bầu cử tại địa phương.                 

 

 

Ngày ........ tháng ....... năm  2016

CHỈ HUY TRƯỞNG

(Ký tên và đóng dấu)

 

 

 

Ghi chú:

Kích thước Giấy xác nhận đi bầu cử nơi khác bằng một trang giấy A5 (21cm x 14,8cm)

 (1) Ghi tên Đơn vị vũ trang nhân dân đã lập Danh sách cử tri. 

 (2) Ghi địa chỉ thường trú theo nơi đăng ký hộ khẩu.

 (3) Ghi số Thẻ cử tri đã được cấp (nếu có).

 (4) Ghi số Khu vực bỏ phiếu đã được ghi trong Danh sách cử tri hoặc Thẻ cử tri đã được cấp.

 (5),(6),(7) Ghi tên đơn vị hành chính được xác định trong Danh sách cử tri hoặc Thẻ cử tri đã được cấp.

 (8),(9), (10) Ghi tên đơn vị hành chính mà cử tri đăng ký thường trú.

 (*) Khi cấp Giấy chứng nhận, Đơn vị vũ trang nhân dân nơi có cử tri là quân nhân phải ghi ngay vào mục “Ghi chú” trong Danh sách cử tri trong đơn vị vũ trang nhân dân cụm từ “Bỏ phiếu ở nơi cư trú” tương ứng với dòng có họ tên của cử tri được cấp Giấy chứng nhận.

 

                                                                                                            Mẫu số 14/BCĐBQH

 

Đơn vị bầu cử số: ………  Tỉnh/Thành phố trực thuộc trung ương:……………....
 

 

Vị trí  đóng dấu của Tổ bầu cử

 

               

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập- Tự do- Hạnh phúc

--------------------------------------

 

 

 

PHIẾU BẦU CỬ

ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI KHÓA XIV

------------------------------------

Được bầu (1)…………. đại biểu                  

 

 

             (2) ……………………………………………….……...

                        

              ………………………………………………………….

          

              ……………………………. ……………………………           

 

              …………………………………….……………………

 

              ……………………………. ……………………………

 

              ……………………………. ……………………………

 

              ……………………………. ……………………………

 

              ……………………………. ……………………………

            

 

Ghi chú:

Kích thước Phiếu bầu cử đại biểu Quốc hội bằng một trang giấy A5 (21cm x 14,8cm)

Màu sắc Phiếu bầu cử đại biểu Quốc hội do Ủy ban nhân dân cấp tỉnh lựa chọn nhưng không được trùng với màu Phiếu bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân cấp tỉnh, Phiếu bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân cấp huyện và Phiếu bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân cấp xã trên cùng địa bàn.

Phiếu bầu cử hợp lệ phải có dấu của Tổ bầu cử ở góc phía trên bên trái.

 (1) Ghi số lượng đại biểu Quốc hội được bầu do Hội đồng bầu cử quốc gia ấn định cho đơn vị bầu cử đó.

(2) Phần ghi họ tên những người ứng cử đại biểu Quốc hội tại đơn vị bầu cử xếp tên theo thứ tự A, B, C... Họ tên mỗi người ứng cử ghi ở một dòng riêng. Đằng trước họ tên có từ "Ông" hoặc "Bà" tương ứng với từng người ứng cử.

 

Mẫu số 15/BCĐBHĐND

 

Đơn vị bầu cử số: ………  Tỉnh/Thành phố trực thuộc trung ương……..………...

 

 

Vị trí  đóng dấu của Tổ bầu cử

 

                 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập- Tự do- Hạnh phúc

-----------------------------------

 

 

PHIẾU BẦU CỬ

ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN TỈNH/THÀNH PHỐ TRỰC THUỘC TRUNG ƯƠNG (1)…………..

KHÓA (2)…… NHIỆM KỲ 2016-2021

------------------------------

Được bầu (3)…………. đại biểu

 

 

             (4) ……………………………………………….……...

                        

              ………………………………………………………….

          

              ……………………………. ……………………………           

 

              …………………………………….……………………

 

              ……………………………. ……………………………

 

              ……………………………. ……………………………

 

              ……………………………. ……………………………

 

              ……………………………. ……………………………

            

 

 

           

Ghi chú:

Kích thước Phiếu bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân cấp tỉnh bằng một trang giấy A5 (21cm x 14,8cm)

Màu sắc Phiếu bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân cấp tỉnh do Ủy ban nhân dân cấp tỉnh lựa chọn nhưng không được trùng với màu Phiếu bầu cử đại biểu Quốc hội, Phiếu bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân cấp huyện và Phiếu bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân cấp xã trên cùng địa bàn.

Phiếu bầu cử hợp lệ phải có dấu của Tổ bầu cử ở góc phía trên bên trái.

(1) Ghi rõ tên tỉnh hoặc thành phố trực thuộc trung ương. (2) Ghi rõ khóa của Hội đồng nhân dân.

(3) Ghi số lượng đại biểu Hội đồng nhân dân được bầu do Ủy ban bầu cử ở tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương ấn định cho đơn vị bầu cử đại biểu đó.

(4) Phần ghi họ tên những người ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân cấp tỉnh tại đơn vị bầu cử xếp tên theo thứ tự A, B, C... Họ tên mỗi người ứng cử ghi ở một dòng riêng. Đằng trước họ tên có từ "Ông" hoặc "Bà" tương ứng với từng người ứng cử.

 

Mẫu số 16/BCĐBHĐND

 

Đơn vị bầu cử số: ………  Huyện/Quận/Thị xã/Thành phố thuộc tỉnh:………...

 

 

Vị trí  đóng dấu của Tổ bầu cử

 

                

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập- Tự do- Hạnh phúc

-------------------------------

 

 

PHIẾU BẦU CỬ

ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN HUYỆN/                   QUẬN/THỊ XÃ/THÀNH PHỐ THUỘC TỈNH (1)……..

KHÓA(2)……………. NHIỆM KỲ 2016-2021

------------------------

Được bầu (3)…………. đại biểu

 

 

             (4) ……………………………………………….……...

                        

              ………………………………………………………….

          

              ……………………………. ……………………………           

 

              …………………………………….……………………

 

              ……………………………. ……………………………

 

              ……………………………. ……………………………

 

              ……………………………. ……………………………

 

              ……………………………. ……………………………

            

 

 

           

Ghi chú:

Kích thước Phiếu bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân cấp huyện bằng một trang giấy A5 (21cm x 14,8cm)

Màu sắc Phiếu bầu cử do Ủy ban nhân dân cấp tỉnh lựa chọn nhưng không được trùng với màu Phiếu bầu cử đại biểu Quốc hội, Phiếu bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân cấp tỉnh và Phiếu bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân cấp xã trên cùng địa bàn.

Phiếu bầu cử hợp lệ phải có dấu của Tổ bầu cử ở góc phía trên bên trái.

(1) Ghi rõ tên huyện, quận, thị xã hoặc thành phố thuộc tỉnh. (2) Ghi rõ khóa của Hội đồng nhân dân.

(3) Ghi số lượng đại biểu Hội đồng nhân dân được bầu do Ủy ban bầu cử ở cấp huyện ấn định cho đơn vị bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân cấp huyện đó.

(4) Phần ghi họ tên những người ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân cấp huyện tại đơn vị bầu cử xếp tên theo thứ tự A, B, C  ... Họ tên mỗi người ứng cử ghi ở một dòng riêng. Đằng trước họ tên có từ "Ông" hoặc "Bà" tương ứng với từng người ứng cử.

 

 

Mẫu số 17/BCĐBHĐND

 

Đơn vị bầu cử số: ………  Xã/Phường/Thị trấn: ………... ……….………  

 

Vị trí  đóng dấu của Tổ bầu cử

 

               

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

--------------------------

 

 

 

PHIẾU BẦU CỬ

ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN                      XÃ/PHƯỜNG/THỊ TRẤN (1)……..

KHÓA(2) ……….. NHIỆM KỲ 2016-2021

-------------------------

Được bầu (3)…………. đại biểu

 

 

             (4) ……………………………………………….……...

                        

              ………………………………………………………….

          

              ……………………………. ……………………………           

 

              …………………………………….……………………

 

              ……………………………. ……………………………

 

              ……………………………. ……………………………

 

              ……………………………. ……………………………

 

              ……………………………. ……………………………

            

 

 

           

Ghi chú:

Kích thước Phiếu bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân cấp xã bằng một trang giấy A5 (21cm x 14,8cm)

Màu sắc Phiếu bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân cấp xã do Ủy ban nhân dân cấp tỉnh lựa chọn nhưng không được trùng với màu Phiếu bầu cử đại biểu Quốc hội, Phiếu bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân cấp tỉnh và Phiếu bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân cấp huyện trên cùng địa bàn.

Phiếu bầu cử hợp lệ phải có dấu của Tổ bầu cử ở góc phía trên bên trái.

(1) Ghi rõ tên xã, phường, thị trấn. (2) Ghi rõ khóa của Hội đồng nhân dân.

(3) Ghi số lượng đại biểu Hội đồng nhân dân được bầu do Ủy ban bầu cử ở cấp xã ấn định cho đơn vị bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân cấp xã đó.

(4) Phần ghi họ tên những người ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân cấp xã tại đơn vị bầu cử xếp tên theo thứ tự A, B, C ... Họ tên mỗi người ứng cử ghi ở một dòng riêng. Đằng trước họ tên có từ "Ông" hoặc "Bà" tương ứng với từng người ứng cử.

Mẫu số 18/BCĐBQH

                                                                                                                                                                                          

UỶ BAN BẦU CỬ

Tỉnh/Thành phố……………………………

 

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------------

.......,ngày ......... tháng .......... năm 2016

BÁO CÁO VỀ DỰ KIẾN PHÂN BỔ NHỮNG NGƯỜI ỨNG CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI KHOÁ XIV
THEO ĐƠN VỊ BẦU CỬ

  1. Đơn vị bầu cử số 1 (gồm (1)...........................................)

 

STT

 

Họ và tên (2)

 

Ngày, tháng, năm sinh

Giới tính

Quê quán

Nơi ở hiện nay

Dân tộc

Tôn giáo

Trình độ hiện nay

Nghề nghiệp, chức vụ

Nơi làm việc

Ngày vào Đảng

(nếu có)

Đại biểu Quốc hội khoá

(nếu có)

Đại biểu HĐND

nhiệm kỳ

(nếu có)

Giáo dục phổ thông

Chuyên môn, nghiệp vụ

Học hàm, học vị

Lý luận chính trị

Ngoại ngữ

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

..

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. Đơn vị bầu cử số 2 (gồm các huyện A, quận B, thị xã C... của tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương)

       Ghi chú: Từ đơn vị bầu cử số 2 trở lên thể hiện như đơn vị bầu cử thứ nhất

                                                                                                                       

                                                                                          

TM. ỦY BAN BẦU CỬ

CHỦ TỊCH

(Ký tên và đóng dấu)

(Ghi rõ họ và tên)

 

Ghi chú:

  1. Ghi tên các đơn vị hành chính cấp huyện thuộc đơn vị bầu cử đại biểu Quốc hội tương ứng.

(2) Danh sách những người ứng cử ĐBQH xếp theo vần chữ cái A, B, C,.....

 

 

Mẫu số 19 /BCĐBQH

 

 

UỶ BAN BẦU CỬ                                                                  
Tỉnh /Thành phố………………………………………..

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------------------------------------

 

DANH SÁCH CHÍNH THỨC

NHỮNG NGƯỜI ỨNG CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI KHÓA XIV Ở ĐƠN VỊ BẦU CỬ SỐ(1)………………

GỒM (2) ……………………………………………………

(Theo Nghị quyết  số …… ngày ...... tháng ...... năm 2016 của Hội đồng bầu cử quốc gia)

 

 

STT

 

Họ và tên (3)

 

Ngày, tháng, năm sinh

Giới tính

Quê quán

Nơi ở hiện nay

Dân tộc

Tôn giáo

Trình độ hiện nay

Nghề nghiệp, chức vụ

Nơi làm việc

Ngày vào Đảng

(nếu có)

Đại biểu Quốc hội khoá

(nếu có)

Đại biểu HĐND

nhiệm kỳ

(nếu có)

Giáo dục phổ thông

Chuyên môn, nghiệp vụ,

Học hàm, học vị

Lý luận chính trị

Ngoại ngữ

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

..

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  • Tổng số người ứng cử đại biểu Quốc hội trong danh sách này là:……người;
  • Số đại biểu Quốc hội được bầu:….. người.

TM. ỦY BAN BẦU CỬ

CHỦ TỊCH

(Ký tên và đóng dấu)

(1) Ghi tên/số của đơn vị bầu cử đại biểu Quốc hội.

((2)Ghi tên các đơn vị hành chính cấp huyện thuộc đơn vị bầu cử đại biểu Quốc hội.

[1](3) Danh sách những người ứng cử ĐBQH xếp theo vần chữ cái A, B, C,.....

 (Ghi rõ họ và tên)

 

Mẫu số 20/BCĐBQH

 

 

Tỉnh /Thành phố:  ........................................

Huyện/Quận/Thị xã/Thành phố thuộc tỉnh:   …… ………...........................................

Xã/Phường/Thị trấn: ....................................

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------------------------------------

 

BIÊN BẢN KẾT QUẢ KIỂM PHIẾU BẦU CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI KHÓA XIV

CỦA TỔ BẦU CỬ

------------------------

Khu vực bỏ phiếu số: ......................... Xã/Phường/Thị trấn:............................................................

Đơn vị bầu cử đại biểu Quốc hội số: ..............................................................................................

Gồm(1)............................................................................................................................................

Hồi ........ giờ......... phút, ngày ……  tháng…….năm 2016, Tổ bầu cử gồm có:

1. Ông/Bà ........................................................................................ Tổ trưởng

2. Ông/Bà  ........................................................................................Thư ký

3. Ông/Bà  ........................................................................................ Ủ viên

4. Ông/Bà  ........................................................................................ Ủy viên

5. Ông/Bà  ........................................................................................ Ủy viên

6. Ông/Bà  ........................................................................................ Ủy viên

Đã họp tại phòng bầu cử của khu vực bỏ phiếu số:.................. xã/phường/thị trấn: ……………..................... thuộc đơn vị bầu cử đại biểu Quốc hội số: ……............  để tiến hành việc kiểm phiếu bầu cử đại biểu Quốc hội khoá XIV.

Đúng ........ giờ ....... phút, ngày …. tháng…. năm 2016, (2) đại diện Tổ bầu cử kiểm tra hòm phiếu với sự chứng kiến của hai cử tri là:

1- Ông/ Bà:...................................... Nơi ở hiện nay:……………………................

2- Ông/ Bà: ..................................... Nơi ở hiện nay:.................................................

Sau đó, Tổ bầu cử đã khoá và niêm phong hòm phiếu lại, mời cử tri bắt đầu bầu cử.

Đúng .......  giờ ...... phút ngày ...... tháng ...... năm 2016, (3) Tổ trưởng Tổ bầu cử tuyên bố kết thúc cuộc bầu cử và tiến hành kiểm phiếu ngay tại phòng bầu cử.

Trước khi mở hòm phiếu, Tổ trưởng Tổ bầu cử đã mời hai cử tri biết chữ, không phải là người ứng cử chứng kiến việc kiểm phiếu gồm:

1- Ông (bà): ........................... nơi ở hiện nay: .............................................................

2- Ông (bà): ........................... nơi ở hiện nay: .............................................................

      Trước khi mở hòm phiếu, Tổ bầu cử đã tiến hành kiểm kê và lập biên bản về việc sử dụng phiếu bầu cử đại biểu Quốc hội.

Kết quả cuộc bầu cử như sau:

- Số đại biểu Quốc hội được ấn định cho đơn vị bầu cử là……………...người;

- Số người ứng cử………………………………………………………người;

- Tổng số cử tri của khu vực bỏ phiếu:…………………………………..….....

- Số cử tri đã tham gia bỏ phiếu: ...........................................................................

- Tỷ lệ cử tri đã tham gia bỏ phiếu so với tổng số cử tri............................ ..........

- Số phiếu phát ra………………………………………………………phiếu;

- Số phiếu thu vào………………………………………………………phiếu;

- Số phiếu hợp lệ: ..................... Tỷ lệ so với tổng số phiếu thu vào: ................%

- Số phiếu không hợp lệ: .......... Tỷ lệ so với tổng số phiếu thu vào: ............%

- Số phiếu bầu cho mỗi người ứng cử(4):

Ông/Bà ……………………......................... được ........... phiếu/ ............. phiếu hợp lệ

Ông/Bà ……………………......................... được ........... phiếu/ ............. phiếu hợp lệ

Ông/Bà ……………………......................... được ........... phiếu/ ............. phiếu hợp lệ

Ông/Bà ……………………......................... được ........... phiếu/ ............. phiếu hợp lệ

Ông/Bà ……………………......................... được ........... phiếu/ ............. phiếu hợp lệ

Trong ngày bầu cử và thời gian kiểm phiếu, đã xảy ra sự việc hoặc khiếu nại, tố cáo sau đây: (5)..............................................................................................................................

……………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

Những vấn đề hoặc khiếu nại, tố cáo mà Tổ bầu cử chưa được giải quyết và kiến nghị: (6)

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

 Biên bản này được lập thành 03 bản và được gửi đến Ban bầu cử đại biểu Quốc hội và Ủy ban nhân dân, Ban thường trực Ủy ban Mặt trận Tổ quốc Việt Nam cấp xã.(7)

 

CỬ TRI THỨ NHẤT CHỨNG KIẾN

           (Ký, ghi rõ họ tên)          

 

 

 

CỬ TRI THỨ HAI CHỨNG KIẾN

(Ký, ghi rõ họ tên)

TM. TỔ BẦU CỬ

TỔ TRƯỞNG

(Ký tên và đóng dấu)

 

 

 

 

THƯ KÝ

TỔ BẦU CỬ

(Ký, ghi rõ họ tên)

 

Ghi chú: Nhất thiết không được tẩy xoá trên biên bản này.

 

(1) Ghi tên các đơn vị hành chính cấp huyện thuộc đơn vị bầu cử.

(2) Ghi giờ bắt đầu việc bỏ phiếu.

(3) Ghi giờ kết thúc việc bỏ phiếu.

(4) Ghi theo danh sách trên phiếu bầu cử.

(5) Tóm tắt những sự việc xảy ra (hoặc khiếu nại) và cách giải quyết của Tổ bầu cử.

(6) Ghi rõ vấn đề, khiếu nại, tố cáo chưa được giải quyết và kiến nghị.

(7)  Việc gửi biên bản được thực hiện chậm nhất là 03 ngày sau ngày bầu cử.

 

 

Mẫu số 21/BCĐBQH

 

 

BAN BẦU CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI

ĐƠN VỊ BẦU CỬ SỐ……

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-------------------------------------------

 

 

BIÊN BẢN

XÁC ĐỊNH KẾT QUẢ BẦU CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI KHÓA XIV

Ở ĐƠN VỊ BẦU CỬ SỐ...............

Gồm (1) ………………………………………………………….

 

Hồi ....... giờ ….. phút, ngày .......... tháng .......... năm 2016, Ban bầu cử đại biểu Quốc hội gồm có:

1- Ông/Bà..................................................................., Trưởng ban

2- Ông/Bà..................................................................., Phó Trưởng ban

3- Ông/Bà..................................................................., Phó Trưởng ban

5- Ông/Bà..................................................................., Uỷ viên

6- Ông/Bà .................................................................., Uỷ viên

7- Ông/Bà .................................................................., Uỷ viên

8- Ông/Bà..................................................................., Uỷ viên

9- Ông/Bà .................................................................., Uỷ viên

10- Ông/Bà................................................................., Uỷ viên

11- Ông/Bà................................................................., Uỷ viên

12- Ông/Bà................................................................., Uỷ viên

13- Ông/Bà................................................................., Uỷ viên

14- Ông/Bà ................................................................, Uỷ viên

15- Ông/Bà ................................................................, Uỷ viên

Đã họp tại......................................................................................................................................

để lập biên bản xác định kết quả bầu cử đại biểu Quốc hội khoá XIV tại các khu vực bỏ phiếu của đơn vị bầu cử đại biểu Quốc hội số:.............gồm các huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh (1)..…………………………………………………...………………………….. thuộc tỉnh/thành phố……………………….……………...………………………….…….……..

Theo Nghị quyết số: ......../NQ-HĐBCQG ngày ...... tháng ...... năm …. của Hội đồng bầu cử quốc gia, thì đơn vị bầu cử số: ............. được bầu (2)................................. đại biểu Quốc hội.

Theo Nghị quyết số ...... /NQ-HĐBCQG ngày .... tháng ..... năm …… của Hội đồng bầu cử quốc gia, thì đơn vị bầu cử đại biểu Quốc hội số.............. (3) .............. người ứng cử đại biểu Quốc hội.

Sau khi kiểm tra và tổng hợp kết quả từ Biên bản kiểm phiếu do các Tổ bầu cử chuyển đến, kết quả bầu cử đại biểu Quốc hội ở đơn vị bầu cử số ………..như sau:

- Tổng số cử tri của đơn vị bầu cử: .............................................................................; 

- Số lượng cử tri đã tham gia bỏ phiếu: ......................................................................;

- Tỷ lệ cử tri đã tham gia bỏ phiếu so với tổng số cử tri của đơn vị bầu cử:............%

- Số phiếu phát ra……………………        ………………………………….phiếu;

- Số phiếu thu vào……………..phiếu. Tỷ lệ so với số phiếu phát ra………….…%

- Số phiếu hợp lệ: ..................... phiếu. Tỷ lệ so với tổng số phiếu thu vào: ….…..%

- Số phiếu không hợp lệ: ......... phiếu. Tỷ lệ so với tổng số phiếu thu vào: …........%

SỐ PHIẾU BẦU CHO MỖI NGƯỜI ỨNG CỬ (4)

Tên huyện/ quận/ thị xã/ thành phố thuộc tỉnh trong đơn vị bầu cử

Số khu vực bỏ phiếu  của mỗi huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh

Số phiếu bầu cho ông (bà) .............

Số phiếu bầu cho ông (bà) .............

Số phiếu bầu cho ông (bà) .............

Số phiếu bầu cho ông (bà) .............

Số phiếu bầu cho ông (bà) .............

Ghi chú

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tổng cộng:

 

 

 

 

 

 

 

Tỷ lệ số phiếu bầu so với số phiếu  hợp lệ

 

............%

............%

............%

...........%

.............%

 

 

Căn cứ vào kết quả ghi trên đây, Ban bầu cử đại biểu Quốc hội kết luận :

a) Số cử tri đã đi bầu đạt ............ % so với tổng số cử tri của đơn vị bầu cử:.............

(5)…...................................................................................................................................

b) Các ông (bà) có tên sau đây nhận được quá nửa số phiếu hợp lệ và có nhiều phiếu hơn, đã trúng cử:

1- Ông/Bà ................................. số phiếu: ......... đạt: ......... % so với tổng số phiếu hợp lệ.

2- Ông/Bà ................................. số phiếu: ......... đạt: ......... % so với tổng số phiếu hợp lệ.

3- Ông/Bà ................................. số phiếu: ......... đạt: ......... % so với tổng số phiếu hợp lệ.

 

(6)…………………………………………………………………………………………

 

Tóm tắt những việc xảy ra(7): ..................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

Những khiếu nại, tố cáo trong quá trình bầu cử do các Tổ bầu cử đã giải quyết(8):

..................................................................................................................................

Những khiếu nại, tố cáo trong quá trình bầu cử do Ban bầu cử đã giải quyết, cách giải quyết (9):

..................................................................................................................................

Những khiếu nại, tố cáo chuyển đến Uỷ ban bầu cử tỉnh, Hội đồng bầu cử quốc gia(10):

..................................................................................................................................

Biên bản xác định, kết quả bầu cử đại biểu Quốc hội ở đơn vị bầu cử được lập thành 03 bản và được gửi đến Hội đồng bầu cử quốc gia, Ủy ban bầu cử ở tỉnh, Ủy ban Mặt trận Tổ quốc Việt Nam cấp tỉnh (11).

Các tài liệu kèm theo(12):

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

 

TM. BAN BẦU CỬ

TRƯỞNG BAN

Ký tên và đóng dấu

(Ghi rõ họ và tên)

 

CÁC PHÓ TRƯỞNG BAN BẦU CỬ

(Ký, ghi rõ họ tên)

 

 

 

 

 Ghi chú: Nhất thiết không được tẩy xoá trên biên bản này.

(1) Ghi tên các đơn vị hành chính cấp huyện thuộc đơn vị bầu cử đại biểu Quốc hội.

(2) Ghi rõ số lượng đại biểu Quốc hội được bầu tại đơn vị bầu cử theo Nghị quyết của Hội đồng bầu cử quốc gia.

(3) Ghi rõ số lượng người ứng cử đại biểu Quốc hội theo Danh sách chính thức do Hội đồng bầu cử quốc gia công bố.

(4) Xếp các cột họ và tên người ứng cử bắt đầu từ trái sang phải theo Danh sách chính thức những người ứng cử đại biểu Quốc hội đã công bố

(5) Nếu số cử tri đi bầu không được quá nửa số cử tri của đơn vị bầu cử thì viết: “Vì số cử tri đi bầu không được quá nửa tổng số cử tri của đơn vị bầu cử, nên cuộc bầu cử đại biểu Quốc hội tại đơn vị bầu cử đại biểu Quốc hội số …. không có giá trị. Đề nghị Ủy ban bầu cử ở tỉnh/thành phố ……. báo cáo, Hội đồng bầu cử quốc gia xem xét, quyết định việc bầu cử lại tại đơn vị bầu cử”.

(6) Trường hợp không có người ứng cử nào được quá nửa số phiếu hợp lệ hoặc số người trúng cử ít hơn số đại biểu được bầu ở đơn vị bầu cử thì ghi rõ số lượng còn thiếu và viết “Vì số người trúng cử đại biểu Quốc hội chưa đủ số lượng đại biểu được bầu đã ấn định cho đơn vị bầu cử nên đề nghị Ủy ban bầu cử báo cáo Hội đồng bầu cử quốc gia để xem xét, quyết định bầu cử thêm tại đơn vị bầu cử”.

(7) Ghi rõ những việc bất thường đã xảy ra; nếu không có việc gì xảy ra thì ghi “Không có”.

(8), (9), (10) Ghi rõ các đơn thư, nội dung khiếu nại, tố cáo do Tổ bầu cử chuyển đến; nếu không có thì ghi "không có".

(11) Biên bản phải được gửi đến các cơ quan có tên trên chậm nhất là 05 ngày sau ngày bầu cử.

(12)  Như các đơn khiếu nại, tố cáo hay tờ trình, báo cáo của Tổ bầu cử.

 

 

Mẫu số 22/BCĐBQH

 

 

ỦY BAN BẦU CỬ
TỈNH/THÀNH PHỐ

.........................................

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

------------------------------------------

 

 

BIÊN BẢN

XÁC ĐỊNH KẾT QUẢ BẦU CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI KHÓA XIV

TỈNH/THÀNH PHỐ………………………..

 

Hồi ...... giờ …. phút, ngày .......... tháng .......... năm 2016,  Uỷ ban bầu cử tỉnh/thành phố  ……......................., gồm có:

1- Ông/Bà .............................................................., Chủ tịch

2- Ông/Bà .............................................................., Phó Chủ tịch

3- Ông/Bà .............................................................., Phó Chủ tịch

5- Ông/Bà .............................................................., Ủy viên

6- Ông/Bà .............................................................., Ủy viên

7- Ông/Bà .............................................................., Ủy viên

8- Ông/Bà..............................................................., Ủy viên

9- Ông/Bà..............................................................., Ủy viên

10- Ông/Bà............................................................., Ủy viên

11- Ông/Bà ............................................................, Ủy viên

Đã họp tại............................................ để lập biên bản xác định kết quả bầu cử đại biểu Quốc hội khoá XIV ở tỉnh/ thành phố................................................................…...

Theo Nghị quyết số ........../NQ-HĐBCQG ngày .....  tháng ...... năm …… của Hội đồng bầu cử quốc gia, thì tỉnh/thành phố .....……......................... được bầu (1)  .............. đại biểu Quốc hội.

Theo Nghị quyết số ……./NQ-HĐBCQG ngày .... tháng ...... năm …… của Hội đồng bầu cử quốc gia, thì tỉnh/thành phố …………............................ có (2)............... người ứng cử đại biểu Quốc hội.

 1. Số lượng đơn vị bầu cử, tổng số cử tri, số cử tri tham gia bầu cử tại địa phương như sau:

 

STT

 

Các đơn vị bầu cử

Tổng số          cử tri của đơn vị           bầu cử

 

 

Tổng số          cử tri đã tham gia          bỏ phiếu

 

 

 

Tỷ lệ cử tri đã tham gia bầu cử so với tổng số cử tri

 

 

 

Phiếu hợp lệ

Phiếu không hợp lệ

 

Ghi chú

Số phiếu

Tỷ lệ % so với tổng số phiếu bầu thu vào

Số phiếu

Tỷ lệ % so với tổng số phiếu bầu thu vào

1.

Đơn vị bầu cử số 1  Gồm các huyện, quận, thị xã, thành phố………………………………….. ………………………………

 

 

 

 

 

 

 

 

2.

Đơn vị bầu cử số 2

Gồm các huyện, quận, thị xã, thành phố…………………… ……………..

 

 

 

 

 

 

 

 

3.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

…………………

 

 

 

 

 

 

 

 

Cộng:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Các đơn vị bầu cử có số cử tri đi bầu không được quá nửa tổng số cử tri của đơn vị bầu cử, phải tổ chức bầu cử lại gồm(3):

................................................................................................................................

................................................................................................................................

Kết quả tham gia bỏ phiếu bầu cử lại như sau:

3. Số phiếu bầu cho mỗi người ứng cử đại biểu Quốc hội:

 

STT

Các đơn vị

bầu cử

Số đại biểu

được bầu

Số người

ứng cử

 

Số phiếu bầu cho mỗi người ứng cử đại biểu Quốc hội

 

 

Họ và tên (4)

Số phiếu

Số phiếu bầu

 

Tỷ lệ % so với          tổng số phiếu hợp lệ

 

Đơn vị bầu cử số 1

Gồm các huyện, quận, thị xã, thành phố……………….. ……………………

 

 

Ông…….

 

 

Bà………

 

 

………….

 

 

………….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4. Danh sách những người trúng cử đại biểu Quốc hội theo từng đơn vị bầu cử:

 

Đơn vị bầu cử

Họ và tên(5)

Số phiếu

Tỷ lệ % so với tổng số phiếu hợp lệ

Ghi chú

Đơn vị bầu cử số 1

Gồm các huyện,quận, thị xã, thành phố…………………… ………………………………

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Đơn vị bầu cử số 2

Gồm các huyện,quận, thị xã, thành phố…………………… ………………………………

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5. Các đơn vị bầu cử có số người trúng cử ít hơn số đại biểu Quốc hội được bầu do Hội đồng bầu cử quốc gia ấn định, đề nghị Hội đồng bầu cử quốc gia xem xét, quyết định việc bầu cử thêm gồm (6):

………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………..

6. Những khiếu nại, tố cáo do Tổ bầu cử, Ban bầu cử đã giải quyết:

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

7. Những khiếu nại, tố cáo do Uỷ ban bầu cử đã giải quyết:

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

8. Những việc quan trọng đã xảy ra và cách giải quyết:

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

9. Những khiếu nại, tố cáo và kiến nghị chuyển đến Hội đồng bầu cử quốc gia:

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

Biên bản xác định kết quả bầu cử đại biểu Quốc hội ở tỉnh/thành phố ……………………………….. được lập thành 04 bản và được gửi đến Hội đồng bầu cử quốc gia, Ủy ban thường vụ Quốc hội, Ủy ban trung ương Mặt trận Tổ quốc Việt Nam và Ủy ban Mặt trận Tổ quốc Việt Nam cùng cấp.(7)

Các tài liệu kèm theo, gồm(8):

1- ....................................................................................................................................

2- ....................................................................................................................................

 

TM. ỦY BAN BẦU CỬ

CHỦ TỊCH

Ký tên và đóng dấu

  (Ghi rõ họ và tên)

 

CÁC PHÓ CHỦ TỊCH

ỦY BAN BẦU CỬ

(Ký, ghi rõ họ tên)

 

 

Ghi chú: Nhất thiết không được tẩy xoá trên biên bản này.

(1) Ghi rõ số lượng đại biểu Quốc hội được bầu tại tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương theo phân bổ của Ủy ban thường vụ Quốc hội.

(2) Ghi rõ số lượng người ứng cử đại biểu Quốc hội tại các đơn vị bầu cử đại biểu Quốc hội tại tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương theo Danh sách chính thức do Hội đồng bầu cử quốc gia công bố.

(3) Nếu không có đơn vị nào thì ghi "Không có".

(4) Ghi đủ họ tên người ứng cử và xếp theo thứ tự từ người nhiều phiếu đến người ít phiếu.

(5) Xếp theo thứ tự từ người nhiều phiếu đến người ít phiếu.

(6) Nếu không có đơn vị nào thì ghi "Không có".

(7) Biên bản phải được gửi đến các cơ quan có tên trên chậm nhất là 07 ngày sau ngày bầu cử.

(8) Như các đơn khiếu nại, tố cáo hay tờ trình, báo cáo của Tổ bầu cử, Ban bầu cử.

 

Mẫu số 23/BCĐBQH

 

Tỉnh (Thành phố): ...................

Đơn vị bầu cử .............................

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

----------------------------------------

BÁO CÁO VỀ DANH SÁCH

NHỮNG NGƯỜI TRÚNG CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI KHÓA XIV

 (Bầu cử ngày 22/5/2016)

 

 

STT

 

Họ và tên (*)

 

Ngày, tháng, năm sinh

 

Giới tính

 

Quê quán

 

Dân tộc

 

Tôn giáo

 

Nơi ở hiện nay

 

Nghề nghiệp, chức vụ

 

Nơi  làm việc

 

Ngày vào Đảng

(nếu có)

Trình độ hiện nay

Đại biểu Quốc hội  khoá

(nếu có)

Đại biểu HĐND

nhiệm kỳ

(nếu có)

Giáo dục phổ thông

Chuyên môn, nghiệp vụ,

Học hàm,  học vị

Lý luận chính trị

Ngoại ngữ

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


........., ngày ....... tháng .......... năm 2016

TRƯỞNG BAN BẦU CỬ

Ký tên và đóng dấu
                                                                                                                                                           (Ghi rõ họ và tên)

 

 

 

(*) Ghi đầy đủ họ và tên người trúng cử tại đơn vị bầu cử, xếp tên theo thứ tự a, b, c.

 

Mẫu số 24/BCĐBHĐND

 

ỦY BAN BẦU CỬ

(1)............................

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------------------------------------

DANH SÁCH CHÍNH THỨC

NHỮNG NGƯỜI ỨNG CỬ ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN(1)....................................... KHOÁ ...........................

NHIỆM KỲ 2016 - 2021

--------------------------------

Đơn vị bầu cử số: ................................................

Gồm(2)  ....................................................................................................................

 

STT

Họ và tên(3)

Ngày, tháng, năm sinh

Giới tính

Quê quán

Dân tộc

Tôn giáo

Nơi ở hiện nay

Nghề nghiệp, chức vụ

Nơi  làm việc

Ngày vào Đảng

(nếu có)

Trình độ hiện nay

Là đại biểu HĐND (nếu có)

 

Ghi chú

Giáo dục phổ thông

Chuyên môn, nghiệp vụ,

Học hàm, học vị

Lý luận chính trị

Ngoại ngữ

1[1]

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tổng số người ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân cấp tỉnh trong danh sách này là: ………………...

người;

Số đại biểu Hội đồng nhân dân cấp tỉnh được bầu tại đơn vị bầu cử số ………....  là: ...………………

đại biểu.

 

 

Lập tại ................................. ngày .......... tháng .......... năm 2016

TM. ỦY BAN BẦU CỬ

CHỦ TỊCH

(Ký tên và đóng dấu)

(Ghi rõ họ và tên)

Ghi chú:

(1) Ghi tên đơn vị hành chính nơi thành lập Ủy ban bầu cử. (ví dụ Tỉnh A, Thành phố B, Huyện C, Xã D…).

(2) Ghi tên các đơn vị hành chính hoặc thôn, tổ dân phố hợp thành đơn vị bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân

(3) Danh sách những người ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân được xếp theo vần chữ cái A, B, C

 

Mẫu số 25/ BCĐBHĐND

 

Tỉnh /Thành phố:  ........................................

Huyện/Quận/Thị xã/Thành phố thuộc tỉnh:   …… ………...........................................

Xã/Phường/Thị trấn: ....................................

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------------------

 

BIÊN BẢN KẾT QUẢ KIỂM PHIẾU

BẦU CỬ ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN(1) ………... ……………  KHÓA…………NHIỆM KỲ 2016-2021

CỦA TỔ BẦU CỬ

----------------------------------

Khu vực bỏ phiếu số: ......................... Xã/Phường/Thị trấn:.................................................

Đơn vị bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân (1) ………………….……. số: ......................

Gồm (2).........................................................................................................................................

Hồi ........ giờ......... phút, ngày ……  tháng…….năm 2016, Tổ bầu cử gồm có:

1. Ông/Bà ........................................................................................ Tổ trưởng

2. Ông/Bà  ........................................................................................ Thư ký

3. Ông/Bà  ........................................................................................ Ủy viên

4. Ông/Bà  ........................................................................................ Ủy viên

5. Ông/Bà  ........................................................................................ Ủy viên

6. Ông/Bà  ........................................................................................ Ủy viên

Đã họp tại phòng bầu cử của khu vực bỏ phiếu số:.................. xã/phường/thị trấn: ……………..................... thuộc đơn vị bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân số: ……............  để tiến hành việc kiểm phiếu bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân (1) ………………… khóa ……..nhiệm kỳ 2016-2021.

Đúng ........ giờ ....... phút, ngày …. tháng…. năm 2016, (3) đại diện Tổ bầu cử kiểm tra hòm phiếu với sự chứng kiến của hai cử tri là:

1- Ông/ Bà:...................................... Nơi ở hiện nay:……………………................

2- Ông/ Bà: ..................................... Nơi ở hiện nay:.................................................

Sau đó, Tổ bầu cử đã khoá và niêm phong hòm phiếu lại, mời cử tri bắt đầu bầu cử.

Đúng .......  giờ ...... phút ngày ...... tháng ...... năm 2016, (4) Tổ trưởng Tổ bầu cử tuyên bố kết thúc cuộc bầu cử và tiến hành kiểm phiếu ngay tại phòng bầu cử.

Trước khi mở hòm phiếu, Tổ trưởng Tổ bầu cử đã mời hai cử tri biết chữ, không phải là người ứng cử chứng kiến việc kiểm phiếu gồm:

1. Ông/ Bà: ........................... nơi ở hiện nay: .............................................................

2. Ông/ Bà: ........................... nơi ở hiện nay: .............................................................

      Trước khi mở hòm phiếu, Tổ bầu cử đã tiến hành kiểm kê và lập biên bản về việc sử dụng phiếu bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp.

Kết quả cuộc bầu cử như sau:

- Số đại biểu Hội đồng nhân dân ấn định cho đơn vị bầu cử: .............. người

- Số người ứng cử: ............................................................................... người

- Tổng số cử tri của khu vực bỏ phiếu: ................................................ người

- Số cử tri đã tham gia bỏ phiếu:........................................................... người

- Tỷ lệ cử tri đã tham gia bầu phiếu so với tổng số cử tri………………….... %

- Số phiếu phát ra: ..........................................................................................

- Số phiếu thu vào: ........................................................................................... 

      - Số phiếu hợp lệ: ...............................Tỷ lệ so với tổng số phiếu thu vào đạt ........   %

      - Số phiếu không hợp lệ: ................... Tỷ lệ so với tổng số phiếu thu vào đạt ........   %

- Số phiếu bầu cho mỗi người ứng cử: (5)

Ông/Bà ……………………......................... được ........... phiếu/ ............. phiếu hợp lệ

Ông/Bà ……………………......................... được ........... phiếu/ ............. phiếu hợp lệ

Ông/Bà ……………………......................... được ........... phiếu/ ............. phiếu hợp lệ

Ông/Bà ……………………......................... được ........... phiếu/ ............. phiếu hợp lệ

Ông/Bà ……………………......................... được ........... phiếu/ ............. phiếu hợp lệ

Ông/Bà ……………………......................... được ........... phiếu/ ............. phiếu hợp lệ

Trong ngày bầu cử và thời gian kiểm phiếu, đã xảy ra sự việc hoặc khiếu nại, tố cáo sau đây: (6).............................................................................................................................

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

Những vấn đề hoặc khiếu nại, tố cáo chưa được giải quyết và kiến nghị:(7)

.........................................................................................................................................

…………….....................................................................................................................

…………….....................................................................................................................

Biên bản này được lập thành 03 bản và được gửi đến Ban bầu cử đại biểu đại biểu Hội đồng nhân dân (1) ………………………….và Ủy ban nhân dân, Ban thường trực Ủy ban Mặt trận Tổ quốc Việt Nam cấp xã.(8)

 

CỬ TRI THỨ NHẤT CHỨNG KIẾN

        (Ký, ghi rõ họ tên)       

 

 

 

CỬ TRI THỨ HAI CHỨNG KIẾN

(Ký, ghi rõ họ tên)

TM. TỔ BẦU CỬ

TỔ TRƯỞNG

(Ký tên và đóng dấu)

 

 

 

 

THƯ KÝ

TỔ BẦU CỬ

(Ký, ghi rõ họ tên)

 

Ghi chú: Nhất thiết không được tẩy xoá trên biên bản này.

(1) Ghi tên đơn vị hành chính cấp tổ chức bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân.

(2) Ghi tên các đơn vị hành chính, thôn, tổ dân phố thuộc đơn vị bầu cử tương ứng.

(3) Ghi giờ bắt đầu việc bỏ phiếu.

(4) Ghi giờ kết thúc việc bỏ phiếu.

(5) Ghi theo danh sách trên phiếu bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân tương ứng.

(6) Tóm tắt những sự việc xảy ra hoặc khiếu nại, tố cáo và cách giải quyết của Tổ bầu cử.

(7) Ghi rõ vấn đề, khiếu nại, tố cáo chưa được giải quyết và kiến nghị.

(8) Việc gửi biên bản được thực hiện chậm nhất là 03 ngày sau ngày bầu cử.

 

Mẫu số 26/ BCĐBHĐND

 

BAN BẦU CỬ ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN

………………………(1)……………………………

ĐƠN VỊ BẦU CỬ SỐ……

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-------------------------------------------------

 

BIÊN BẢN XÁC ĐỊNH KẾT QUẢ BẦU CỬ

ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN (1)………………………………..

Ở ĐƠN VỊ BẦU CỬ SỐ .....................

Gồm (2) ………………………………………………………….

 

Vào  hồi …....... giờ........phút, ngày ....... tháng ........ năm 2016, Ban bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân (1)……………………. gồm có:

Ông/Bà: ................................................................................................ Trưởng Ban

Ông/Bà: ................................................................................................. Phó Ban

Ông/Bà:.................................................................................................. Phó Ban

Ông/Bà:  ................................................................................................. Ủy viên

Ông/Bà:  ................................................................................................. Ủy viên

Ông/Bà:  ................................................................................................. Ủy viên

Ông/Bà:  ................................................................................................. Ủy viên

Ông/Bà:  ................................................................................................. Ủy viên

Ông/Bà:  ................................................................................................. Ủy viên

Đã họp tại…………………………………….để lập biên bản xác định kết quả bầu cử đại biểu Quốc hội khoá XIV tại các khu vực bỏ phiếu của đơn vị bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân số:...........gồm (2) ..…………………………………………….……

Theo Nghị quyết số: ……ngày ...... tháng ...... năm …. của Ủy ban bầu cử (1)…………..................., thì đơn vị bầu cử số: ............. được bầu (2)................................. đại biểu (3) .............. người ứng cử Hội đồng nhân dân  (1) ………..……..

Sau khi kiểm tra và tổng hợp kết quả từ Biên bản kiểm phiếu do các Tổ bầu cử chuyển đến, kết quả bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân (1)…………………..ở đơn vị bầu cử số ………..như sau:

- Tổng số cử tri của đơn vị bầu cử: .............................................................................; 

- Số lượng cử tri đã tham gia bỏ phiếu: ......................................................................;

- Tỷ lệ cử tri đã tham gia bỏ phiếu so với tổng số cử tri của đơn vị bầu cử:............%

- Số phiếu phát ra……………………        ………………………………….phiếu;

- Số phiếu thu vào…………….phiếu. Tỷ lệ so với số phiếu phát ra………….…%

- Số phiếu hợp lệ: ..................... phiếu. Tỷ lệ so với tổng số phiếu thu vào: ….…..%

- Số phiếu không hợp lệ: ......... phiếu. Tỷ lệ so với tổng số phiếu thu vào: …........%

- Số phiếu bầu cho mỗi người ứng cử như sau:

Ông (Bà): .......................được ........... phiếu, đạt ................ % số phiếu hợp lệ

Ông (Bà): .......................được ........... phiếu, đạt ................ % số phiếu hợp lệ

Ông (Bà): .......................được ........... phiếu, đạt ................ % số phiếu hợp lệ

Ông (Bà): .......................được ........... phiếu, đạt ................ % số phiếu hợp lệ

Ông (Bà): .......................được ........... phiếu, đạt ................ % số phiếu hợp lệ

Ông (Bà): .......................được ........... phiếu, đạt ................ % số phiếu hợp lệ

Ông (Bà): .......................được ........... phiếu, đạt ................ % số phiếu hợp lệ

Căn cứ vào kết quả ghi trên đây, Ban bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân (1)……….. kết luận:

a) Số cử tri đã đi bầu đạt ..........................................................................................

Tỷ lệ % so với tổng số cử tri của đơn vị bầu cử(5):..................................................

b) Các ông/bà có tên sau đây nhận được quá nửa số phiếu hợp lệ và có nhiều phiếu hơn, đã trúng cử đại biểu Hội đồng nhân dân (1) …………….khóa ……, nhiệm kỳ 2016-2021:

1- Ông/Bà ................................. số phiếu: ......... đạt: ......... % so với tổng số phiếu hợp lệ.

2- Ông/Bà ................................. số phiếu: ......... đạt: ......... % so với tổng số phiếu hợp lệ.

3- Ông/Bà ................................. số phiếu: ......... đạt: ......... % so với tổng số phiếu hợp lệ.

c) Theo ấn định của Ủy ban bầu cử (1)……………, thì số đại biểu Hội đồng nhân dân (1)………………….  được bầu ở đơn vị bầu cử số: .......là ........ đại biểu, nay đã bầu được ......... đại biểu, còn thiếu (6).......... đại biểu.

 

Tóm tắt những việc xảy ra(7): ..................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

Những khiếu nại, tố cáo trong quá trình bầu cử do các Tổ bầu cử đã giải quyết(8):

..................................................................................................................................

Những khiếu nại, tố cáo trong quá trình bầu cử do Ban bầu cử đã giải quyết, cách giải quyết (9):…………

Những khiếu nại, tố cáo chuyển đến Uỷ ban bầu cử (10):………………………………….

..................................................................................................................................................

Biên bản xác định, kết quả bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân (1)…………………. ở đơn vị bầu cử số ……….được lập thành 04 bản và được gửi đến Ủy ban bầu cử, Thường trực Hội đồng nhân dân, Ủy ban nhân dân, Ban thường trực Ủy ban Mặt trận Tổ quốc Việt Nam (1)………………… (11).

Các tài liệu kèm theo(12):

................................................................................................................................

................................................................................................................................

 

TM. BAN BẦU CỬ

TRƯỞNG BAN

(Ký tên và đóng dấu)

( Ghi rõ họ tên)

 

CÁC PHÓ TRƯỞNG BAN BẦU CỬ

(Ký, ghi rõ họ tên)

 

 

Ghi chú: Nhất thiết không được tẩy xoá trên biên bản này.

(1) Ghi tên đơn vị hành chính cấp tổ chức bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân.

(2) Ghi tên các đơn vị hành chính cấp dưới, thôn, tổ dân phố thuộc đơn vị bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân.

(3) Ghi rõ số lượng đại biểu Hội đồng nhân dân của cấp đó được bầu tại đơn vị bầu cử theo NQ của Ủy ban bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân ở cấp đó.

(4) Ghi rõ số lượng người ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân theo Danh sách chính thức do Ủy ban bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân ở cấp đó công bố.

(5) Nếu số cử tri đi bầu không được quá nửa số cử tri của đơn vị bầu cử thì viết: “Vì số cử tri đi bầu không được quá nửa tổng số cử tri của đơn vị bầu cử, nên cuộc bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân (1)……. tại đơn vị bầu cử số …. không có giá trị. Đề nghị Ủy ban bầu cử (1) ……..… xem xét, quyết định việc bầu cử lại tại đơn vị bầu cử”.

(6) Nếu không thiếu đại biểu, thì ghi “Không”. Trường hợp không có người ứng cử nào được quá nửa số phiếu hợp lệ hoặc số người trúng cử ít hơn số đại biểu được bầu ở đơn vị bầu cử, thì ghi rõ số lượng còn thiếu và viết: “Vì số người trúng cử đại biểu Hội đồng nhân dân chưa đủ số lượng đại biểu được bầu đã ấn định cho đơn vị bầu cử nên đề nghị Ủy ban bầu cử (1)…………… xem xét, quyết định bầu cử thêm tại đơn vị bầu cử”.

(7) Ghi rõ những việc bất thường đã xảy ra; nếu không có việc gì xảy ra thì ghi “Không có”.

(8), (9), (10) Ghi rõ các đơn thư, nội dung khiếu nại, tố cáo do Tổ bầu cử chuyển đến; nếu không có thì ghi "không có".

(11) Biên bản phải được gửi đến các cơ quan có tên trên chậm nhất là 05 ngày sau ngày bầu cử.

(12)  Ví dụ như các đơn khiếu nại, tố cáo hay tờ trình, báo cáo của Tổ bầu cử.

 

Mẫu số 27/ BCĐBHĐND

 

ỦY BAN BẦU CỬ (1).................................................

 

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------------------------------------------

 

 

BIÊN BẢN TỔNG KẾT CUỘC BẦU CỬ

ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN (1)  .......................……………………….

KHÓA ……. NHIỆM KỲ 2016-2021

---------------------------------------------------

 

Vào  hồi ......... giờ ..…... phút, ngày ……. tháng .…. năm 2016, Ủy ban bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân (1) …………………………………gồm có:

Ông/Bà ............................................................................................... Chủ tịch

Ông/Bà............................................................................................... Phó Chủ tịch

Ông/Bà .............................................................................................. Ủy viên

Ông/Bà .............................................................................................. Ủy viên

Ông/Bà .............................................................................................. Ủy viên

Ông/Bà .............................................................................................. Ủy viên

Ông/Bà .............................................................................................. Ủy viên

Ông/Bà .............................................................................................. Ủy viên

Đã họp tại............................................ để lập biên bản xác định kết quả bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân (1) ……………………….…… khoá ……….. nhiệm kỳ 2016-2021.

Theo quy định của Luật tổ chức chính quyền địa phương, thì Hội đồng nhân dân (1) ………………........ được bầu (2)................................. đại biểu. Theo danh sách chính thức những người ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân do Ủy ban bầu cử công bố (3) .............. người ứng cử Hội đồng nhân dân  (1) ………..……..

Sau khi kiểm tra Biên bản xác định kết quả cuộc bầu cử của các Ban bầu cử và tổng hợp kết quả bầu cử, Ủy ban bầu cử xác nhận kết quả bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân (1)...........................................khóa ………. nhiệm kỳ 2016-2021 như sau:

1. Số lượng đơn vị bầu cử, tổng số cử tri, số cử tri tham gia bầu cử tại địa phương như sau:

 

STT

 

Các đơn vị bầu cử

Tổng số cử tri của đơn vị  bầu cử

 

 

Tổng số cử tri đã tham gia bỏ phiếu

 

 

 

Tỷ lệ cử tri đã tham gia bầu cử so với tổng số cử tri

 

 

 

Phiếu hợp lệ

Phiếu không hợp lệ

 

Ghi chú

Số phiếu

Tỷ lệ % so với tổng số phiếu bầu thu vào

Số phiếu

Tỷ lệ % so với tổng số phiếu bầu thu vào

1.

Đơn vị bầu cử số 1  Gồm (4)………….. ……………………

 

 

 

 

 

 

 

 

2.

Đơn vị bầu cử số 2

Gồm……...………………………………… ……………..

 

 

 

 

 

 

 

 

3.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

…………………

 

 

 

 

 

 

 

 

Cộng:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Các đơn vị bầu cử có số cử tri đi bầu không được quá nửa tổng số cử tri của đơn vị bầu cử hoặc có vi phạm pháp luật nghiêm trọng, phải tiến hành bầu cử lại gồm(5):

................................................................................................................................

................................................................................................................................

Kết quả cử tri tham gia bỏ phiếu bầu cử lại như sau:

3. Các đơn vị bầu cử có số người trúng cử ít hơn số đại biểu Hội đồng nhân dân được bầu, phải tổ chức bầu cử thêm gồm (6):

................................................................................................................................

................................................................................................................................

Kết quả bầu cử thêm như sau:

4. Danh sách những người trúng cử đại biểu Hội đồng nhân dân (1)……………….. khóa …… nhiệm kỳ 2016-2021 theo từng đơn vị bầu cử như sau:

 

Đơn vị bầu cử

Họ và tên(7)

Số phiếu

Tỷ lệ % so với tổng số phiếu hợp lệ

Ghi chú

Đơn vị bầu cử số 1

Gồm …..…………………… ………………………………

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Đơn vị bầu cử số 2

Gồm ………………………… ………………………………

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5. Những việc quan trọng đã xảy ra và kết quả giải quyết:

.............................................................................................................

.............................................................................................................

6. Những khiếu nại, tố cáo do Uỷ ban bầu cử đã giải quyết:

.............................................................................................................

.............................................................................................................

Biên bản tổng kết cuộc bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân (1)…………… được lập thành 06 bản và được gửi đến ……………………………………………….(8)

 

CHỦ TỊCH

ỦY BAN BẦU CỬ

(Ký tên, đóng dấu)

(Ghi rõ họ và tên)

 

CÁC PHÓ CHỦ TỊCH

ỦY BAN BẦU CỬ

(Ký, ghi rõ họ và tên)

 

 

 

Ghi chú:

(1) Ghi tên đơn vị hành chính cấp tổ chức bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân.

(2) Ghi rõ số lượng đại biểu Hội đồng nhân dân được bầu ở cấp mình.

(3) Ghi rõ số lượng người ứng cử đại biểu Hội đồng nhân dân ở cấp mình theo Danh sách chính thức mà Ủy ban bầu cử đã công bố.

(4)  Ghi tên các đơn vị hành chính cấp dưới, thôn, tổ dân phố hợp thành đơn vị bầu cử tương ứng ở mỗi cấp.

(5) Nếu không có đơn vị nào phải bầu cử lại thì ở mục này ghi "Không có đơn vị bầu cử nào phải tiến hành bầu cử lại".

(6) Nếu không có đơn vị nào phải bầu cử thêm thì ở mục này ghi "Không có đơn vị bầu cử nào phải tiến hành bầu cử thêm".

((7) Ghi đủ họ tên những người trúng cử xếp theo thứ tự từ người nhiều phiếu đến người ít phiếu.

(8)   Đối với Biên bản tổng kết cuộc bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân cấp huyện, cấp xã thì ghi gửi đến "Hội đồng nhân dân, Ủy ban nhân dân, Ủy ban Mặt trận Tổ quốc Việt Nam cùng cấp và cấp trên trực tiếp".

Đối với Biên bản tổng kết cuộc bầu cử đại biểu Hội đồng nhân dân cấp tỉnh thì ghi gửi đến "Hội đồng nhân dân, Ủy ban nhân dân, Ủy ban Mặt trận Tổ quốc Việt Nam cùng cấp, Ủy ban thường vụ Quốc hội, Chính phủ, Ủy ban trung ương Mặt trận Tổ quốc Việt Nam".

 

 

Mẫu số 28/ BCĐBHĐND

 

ỦY BAN BẦU CỬ (1).....................

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

--------------------------------------------------

DANH SÁCH NHỮNG NGƯỜI TRÚNG CỬ

ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN   (1)..................................................................KHOÁ.........................................

NHIỆM KỲ 2016 - 2021

------------------------------------------

 

STT

Họ và tên(2)

Đơn vị bầu cử(3)

Ngày, tháng, năm sinh

Giới tính

Quê quán

Dân tộc

Tôn giáo

Nơi ở hiện nay

Nghề nghiệp, chức vụ

Nơi  làm việc

Ngày vào Đảng

(nếu có)

Trình độ hiện nay

Đại biểu tái cử

Ghi chú

Giáo dục phổ thông

Chuyên môn, nghiệp vụ,

Học hàm, học vị

Lý luận chính trị

Ngoại ngữ

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Số đại biểu được bầu của HĐND: (1).……………………………………….đại biểu.

Tổng số người trúng cử trong danh sách này là:.........................................người.

 

Ghi chú:

(1)  Ghi tên đơn vị hành chính

(2) Ghi đầy đủ họ và tên người trúng cử, xếp tên theo thứ tự a, b, c...

(3)  Ghi tên đơn vị bầu cử mà người trúng cử đã ứng cử

 

Lập tại .................................ngày...........tháng.........năm 2016

TM. ỦY BAN BẦU CỬ

CHỦ TỊCH

(Ký tên và đóng dấu)

(Ghi rõ họ và tên)

 

 

 

Mẫu số 29/BCĐBHĐND

       UỶ BAN BẦU CỬ                                                                                                                   

(1)...............................................................................................

 

TỔNG HỢP KẾT QUẢ BẦU CỬ ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN (2)......................

KHÓA ………NHIỆM KỲ 2016 - 2021

-------------------------------------

 

   

STT

 

 

Tên đơn vị HC

(hoặc cấp HC)

Cử tri

Đơn vị bầu cử

Khu vực bỏ phiếu

Phiếu bầu cử

Kết quả  bầu cử

Tổng số cử tri trong danh sách

 

   

Tỷ lệ cử tri

đi bầu cử

%

 

 

Tổng số

Có 1 Khu vực BP

 

Bầu thêm

< 50% Cử tri đi bầu

Bị hủy Kết quả  BC

Bầu lại

Tổng số

Khu vực bầu thêm

< 50% Cử tri đi bầu

Bị hủy Kết quả  BC

Bầu lại

Phát ra

Thu vào

Tỷ lệ %/phiếu phát ra

Hợp lệ

Tỷ lệ%/ phiếu thu vào

Số ĐB

được bầu

Số người

ứng cử

Số người  trúng cử

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                               

                                                                                                               

   

 

 

Ghi chú: (1), (2): Ghi tên đơn vị hành chính

 

Người lập biểu

(Ký, ghi rõ họ tên)

………, ngày ……tháng ……năm 2016

TM. ỦY BAN BẦU CỬ

Chủ tịch       

(Ký tên và đóng dấu)

(Ghi rõ họ và tên)

 

 

Mẫu số 30/BCĐBQH & BCĐBHĐND

 

ỦY BAN NHÂN DÂN

XÃ/PHƯỜNG/THỊ TRẤN…………..

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

----------------------------------------------

 

DANH SÁCH CỬ TRI

BẦU CỬ ĐẠI BIỂU QUỐC HỘI KHÓA XIV

VÀ BẦU CỬ ĐẠI BIỂU HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN CÁC CẤP NHIỆM KỲ 2016 -2021

-----------------------------------

Khu vực bỏ phiếu (*) ..................thuộc xã/phường/thị trấn.......................,

huyện/quận/thị xã/thành phố…………........................... tỉnh/thành phố…………………..

STT

 

Họ và tên

 

Ngày, tháng, năm sinh
 

Nam

Nữ

Dân tộc

Nghề nghiệp

Nơi ở hiện nay

 

Bầu cử ĐBQH

Bầu cử

Đại biểu HĐND

Ghi chú

Tỉnh

Huyện

 

(1)

(2)