Tiếng Anh 
Thông tư liên tịch 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH hướng dẫn giám định bệnh với người hoạt động kháng chiến
- Thuộc tính
- Nội dung
- VB gốc
- Tiếng Anh
- Hiệu lực
- VB liên quan
- Lược đồ
- Nội dung MIX
- Tổng hợp lại tất cả các quy định pháp luật còn hiệu lực áp dụng từ văn bản gốc và các văn bản sửa đổi, bổ sung, đính chính…
- Khách hàng chỉ cần xem Nội dung MIX, có thể nắm bắt toàn bộ quy định pháp luật hiện hành còn áp dụng, cho dù văn bản gốc đã qua nhiều lần chỉnh sửa, bổ sung.
- Tải về
Đây là tiện ích dành cho thành viên đăng ký phần mềm.
Quý khách vui lòng Đăng nhập tài khoản LuatVietnam và đăng ký sử dụng Phần mềm tra cứu văn bản.
thuộc tính Thông tư liên tịch 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH
| Cơ quan ban hành: | Bộ Lao động Thương binh và Xã hội; Bộ Y tế | Số công báo: Số công báo là mã số ấn phẩm được đăng chính thức trên ấn phẩm thông tin của Nhà nước. Mã số này do Chính phủ thống nhất quản lý. | Đã biết Vui lòng đăng nhập tài khoản gói Tiêu chuẩn hoặc Nâng cao để xem Số công báo. Nếu chưa có tài khoản Quý khách đăng ký tại đây! |
| Số hiệu: | 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH | Ngày đăng công báo: | Đã biết Vui lòng đăng nhập tài khoản gói Tiêu chuẩn hoặc Nâng cao để xem Ngày đăng công báo. Nếu chưa có tài khoản Quý khách đăng ký tại đây! |
| Loại văn bản: | Thông tư liên tịch | Người ký: | Nguyễn Viết Tiến; Huỳnh Văn Tí |
Ngày ban hành: Ngày ban hành là ngày, tháng, năm văn bản được thông qua hoặc ký ban hành. | 30/06/2016 | Ngày hết hiệu lực: Ngày hết hiệu lực là ngày, tháng, năm văn bản chính thức không còn hiệu lực (áp dụng). | Đang cập nhật |
Áp dụng: Ngày áp dụng là ngày, tháng, năm văn bản chính thức có hiệu lực (áp dụng). | Tình trạng hiệu lực: Cho biết trạng thái hiệu lực của văn bản đang tra cứu: Chưa áp dụng, Còn hiệu lực, Hết hiệu lực, Hết hiệu lực 1 phần; Đã sửa đổi, Đính chính hay Không còn phù hợp,... | Đã biết Vui lòng đăng nhập tài khoản gói Tiêu chuẩn hoặc Nâng cao để xem Tình trạng hiệu lực. Nếu chưa có tài khoản Quý khách đăng ký tại đây! | |
| Lĩnh vực: | Y tế-Sức khỏe, Chính sách |
TÓM TẮT VĂN BẢN
Nội dung tóm tắt đang được cập nhật, Quý khách vui lòng quay lại sau!
tải Thông tư liên tịch 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH
Thông tư liên tịch 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH DOC (Bản Word) Nếu chưa có tài khoản, vui lòng Đăng ký tại đây!
Thông tư liên tịch 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH PDF (Bản có dấu đỏ) Nếu chưa có tài khoản, vui lòng Đăng ký tại đây!
Thông tư liên tịch 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ZIP (Bản Word) Nếu chưa có tài khoản, vui lòng Đăng ký tại đây!
|
BỘ Y TẾ - BỘ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI Số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Hà Nội, ngày 30 tháng 06 năm 2016 |
Căn cứ Pháp lệnh số 26/2005/PL-UBTVQH11 ngày 29 tháng 6 năm 2005 của Ủy ban Thường vụ Quốc hội về việc ưu đãi người có công với cách mạng và Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16 tháng 7 năm 2012 của Ủy ban Thường vụ Quốc hội về việc sửa đổi, bổ sung một số Điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;
Căn cứ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi Tiết, hướng dẫn thi hành một số Điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;
Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Căn cứ Nghị định số 106/2012/NĐ-CP ngày 20 tháng 12 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội;
Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế và Cục trưởng Cục Người có công, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội;
Bộ trưởng Bộ Y tế, Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội ban hành Thông tư liên tịch hướng dẫn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt động kháng chiến và con đẻ của họ.
Thông tư này hướng dẫn về hồ sơ, trình tự, nội dung khám giám định y khoa (sau đây viết tắt là GĐYK), phương pháp tổng hợp tỷ lệ phần trăm tổn thương cơ thể (sau đây viết tắt là tỷ lệ % TTCT) do bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt động kháng chiến và con đẻ của họ.
Trong Thông tư này, các từ ngữ dưới đây được hiểu như sau:
Trường hợp vượt khả năng chuyên môn hoặc đối tượng không đồng ý với kết quả khám giám định của Hội đồng GĐYK cấp tỉnh, cơ quan Thường trực Hội đồng GĐYK cấp tỉnh hoàn thiện, chuyển hồ sơ và có văn bản đề nghị Hội đồng GĐYK cấp Trung ương khám giám định cho đối tượng, đồng thời thông báo đến Sở LĐTBXH để biết và phối hợp thực hiện.
Trường hợp đối tượng không đồng ý với kết quả khám giám định phúc quyết của Hội đồng GĐYK cấp Trung ương, cơ quan Thường trực Hội đồng GĐYK cấp Trung ương chịu trách nhiệm hoàn thiện, chuyển hồ sơ và có văn bản đề nghị Bộ Y tế xem xét, giải quyết, đồng thời thông báo đến Sở LĐTBXH để biết và phối hợp thực hiện.
Việc khám giám định để xác định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với CĐHH thực hiện theo quy định tại Quyết định số 3201/QĐ-BYT ngày 29 tháng 6 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc phê duyệt tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học/dioxin”.
- Bản tóm tắt bệnh án Điều trị nội trú của bệnh viện công lập từ tuyến huyện trở lên theo mẫu quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư này;
- Bản tóm tắt quá trình Điều trị ngoại trú của bệnh viện công lập từ tuyến huyện trở lên hoặc Bản tóm tắt quá trình Điều trị ngoại trú của Phòng khám Ban Bảo vệ sức khỏe cán bộ tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương theo mẫu quy định tại Phụ lục 5 ban hành kèm theo Thông tư này.
Các giấy tờ trên do Thủ trưởng đơn vị hoặc người được ủy quyền ký tên, đóng dấu của đơn vị và được Sở LĐTBXH sao và xác nhận.
- Bản tóm tắt bệnh án Điều trị nội trú của bệnh viện công lập từ tuyến huyện trở lên theo mẫu quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư này đối với đối tượng đã được khám bệnh, chữa bệnh về các dị dạng, dị tật có trong Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư này;
- Bản tóm tắt quá trình Điều trị ngoại trú của bệnh viện công lập từ tuyến huyện trở lên theo mẫu quy định tại Phụ lục 5 ban hành kèm theo Thông tư này đối với đối tượng đã được khám bệnh, chữa bệnh về các dị dạng, dị tật có trong Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư này;
- Giấy xác nhận dị dạng, dị tật bẩm sinh của các cơ sở y tế công lập từ tuyến xã, phường, thị trấn trở lên theo mẫu quy định tại Phụ lục 6 ban hành kèm theo Thông tư này đối với đối tượng chưa khám bệnh, chữa bệnh về các dị dạng, dị tật có trong Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư này.
Các giấy tờ trên do Thủ trưởng đơn vị hoặc người được ủy quyền ký tên, đóng dấu của đơn vị và được Sở LĐTBXH sao và xác nhận.
- Trường hợp Hội đồng GĐYK cấp tỉnh chưa khám giám định: Trong thời gian 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận hồ sơ theo quy định tại Thông tư này, căn cứ hồ sơ GĐYK của đối tượng và Điều kiện của Hội đồng GĐYK cấp tỉnh, cơ quan Thường trực của Hội đồng GĐYK báo cáo Chủ tịch Hội đồng tổ chức họp để kết luận về vượt khả năng chuyên môn theo quy định tại Khoản 5 Điều 12 Thông tư này và hoàn thiện biên bản họp, chuyển hồ sơ, giới thiệu đối tượng lên Hội đồng cấp GĐYK cấp Trung ương để khám giám định.
- Trường hợp Hội đồng GĐYK cấp tỉnh đã khám giám định và kết luận vượt khả năng chuyên môn thì trong thời gian 10 ngày làm việc, kể từ ngày họp Hội đồng, cơ quan Thường trực của Hội đồng GĐYK có trách nhiệm hoàn thiện Biên bản, chuyển hồ sơ và giới thiệu đối tượng lên Hội đồng GĐYK cấp Trung ương để khám giám định phúc quyết.
Trong thời gian 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận được văn bản yêu cầu, cơ quan Thường trực của Hội đồng GĐYK cấp tỉnh đã khám giám định chuyển hồ sơ khám giám định của đối tượng đến Hội đồng GĐYK cấp Trung ương để khám giám định phúc quyết.
Trong thời gian 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận được văn bản đề nghị của đối tượng, cơ quan Thường trực của Hội đồng GĐYK đã khám giám định cho đối tượng có trách nhiệm xem xét, giải quyết và trả lời đối tượng theo văn bản kết luận của Hội đồng.
- Nếu đối tượng không đồng ý với kết luận của Hội đồng GĐYK cấp tỉnh thì Hội đồng GĐYK cấp tỉnh hoàn thiện, chuyển hồ sơ và giới thiệu đối tượng lên Hội đồng GĐYK cấp Trung ương để xem xét khám giám định phúc quyết.
- Nếu đối tượng khám giám định không đồng ý với kết luận của Hội đồng GĐYK cấp Trung ương thì cơ quan Thường trực của Hội đồng GĐYK cấp Trung ương hoàn thiện, chuyển hồ sơ và báo cáo Bộ Y tế (Cục Quản lý Khám, chữa bệnh) để xem xét khám giám định phúc quyết lần cuối.
- Phải bảo đảm có trên 50% số thành viên Hội đồng theo quyết định, trong đó phải có ít nhất hai thành viên chuyên môn và một thành viên đại diện cơ quan LĐTBXH;
- Chủ tịch hoặc Phó Chủ tịch Hội đồng GĐYK chủ trì theo sự phân công của Chủ tịch Hội đồng.
- Hội đồng quyết định trên cơ sở thảo luận, nhất trí của các thành viên Hội đồng GĐYK bằng hình thức biểu quyết. Trường hợp còn có ý kiến khác thì người chủ trì phiên họp Hội đồng xem xét, quyết định việc chỉ định khám, Điều trị bổ sung trước khi Hội đồng bỏ phiếu kín.
- Trường hợp Hội đồng bỏ phiếu kín thì kiểm phiếu và công bố kết quả tại phiên họp Hội đồng. Kết luận của Hội đồng phải bảo đảm có sự nhất trí của trên 50% số thành viên tham dự phiên họp Hội đồng.
Ví dụ: Trong Giấy giới thiệu của Sở LĐTBXH ghi bệnh binh có tỷ lệ % TTCT là a %, nay khám giám định xác định bệnh, tật có liên quan đến phơi nhiễm với CĐHH có tỷ lệ TTCT thấp nhất trong khung tỷ lệ tương ứng là b %, thì tổng hợp tỷ lệ % TTCT (T) như sau:
T= a + (100-a) x b/100 (%).
|
KT. BỘ TRƯỞNG |
KT. BỘ TRƯỞNG |
|
Nơi nhận: |
|
PHỤ LỤC 1
DANH MỤC CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦN CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM
VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)
|
STT |
Danh Mục các Rối loạn tâm thần (Mental disorders) |
|
1 |
Hội chứng quên thực tổn không do rượu và các chất tác động tâm thần (Organic amnesic syndrome not induced by alcohol and other psychoactive substances) |
|
2 |
Rối loạn căng trương lực thực tổn (Organic catatonic disorder) |
|
3 |
Rối loạn hoang tưởng thực tổn (Giống tâm thần phân liệt) (Organic delusional (schizophrenia-like) disorder) |
|
4 |
Các rối loạn khí sắc (cảm xúc) thực tổn (Organic mood (affective) disorders) |
|
5 |
Rối loạn lo âu thực tổn (Organic anxiety disorder) |
|
6 |
Rối loạn cảm xúc không ổn định (suy nhược) thực tổn (Organic emotionally labile (asthenic) disorder) |
|
7 |
Rối loạn nhân cách thực tổn (Organic personality disorder) |
|
8 |
Các rối loạn nhân cách và hành vi thực tổn khác do bệnh não, tổn thương não hoặc rối loạn chức năng não (Other organic personality and behavioural disorders due to brain disease, damage and dysfunction) |
PHỤ LỤC 2
DANH MỤC CÁC DỊ DẠNG, DỊ TẬT BẨM SINH CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM
VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)
|
STT |
Danh Mục các dị dạng, dị tật bẩm sinh |
|
I. Các dị dạng, dị tật bẩm sinh ở sọ não và cột sống |
|
1 |
Thai vô sọ (Anecephaly) |
|
2 |
Thoát vị não tủy (encephalomyelocele), thoát vị não - màng não (encephalocele - menigocele) |
|
3 |
Tật đầu nhỏ (Mycroencephaly) |
|
4 |
Tật não úng thủy bẩm sinh (hydrocephaly): |
|
5 |
Thiếu/không phát triển một phần não (Absence Agenesis a part of brain) |
|
6 |
Tật nứt đốt sống /Tật gai sống chẻ đôi (Spina bifida) |
|
7 |
Hội chứng Arnold-Chiari (Arnold-Chiari Syndrom) |
|
Dị tật bẩm sinh não không đặc hiệu (Congenital malfomation of brain, unspecified) gây một trong các tình trạng sau:- F70. Chậm phát triển tâm thần nhẹ (Mild mental retardation) - F71. Chậm phát triển tâm thần vừa (Moderate mental retardation) - F72. Chậm phát triển tâm thần nặng (Severe mental retardation) - F73. Chậm phát triển tâm thần trầm trọng (Profound mental retardation) |
|
II. Các dị dạng, dị tật bẩm sinh ở mắt |
|
9 |
Không có mí mắt (Ablepharon) |
|
10 |
Tật khuyết mí mắt (Coloboma of eyelid) |
|
11 |
Tật nhãn cầu bé (Microphthalmos) |
|
12 |
Không có nhãn cầu (Anophthalmus) |
|
13 |
Tật không có mống mắt (Absence of iris) |
|
III. Các dị dạng, dị tật bẩm sinh ở tai |
|
14 |
Dị tật thiếu tai ngoài bẩm sinh - Tật không tai (Congenital absence of (ear) auricle) |
|
15 |
Thiếu, teo hoặc chít hẹp bẩm sinh ống tai ngoài (Congenital absence, atresia and stricture of auditory canal (external)) |
|
16 |
Dị tật thừa ở vành tai (biến dạng vành tai - Accessory auricle): - Gờ bình tai phụ (Accessory tragus) - Tật thừa tai (Polyotia) - Thịt thừa trước tai (Preauricular appendage or tag) - Thừa: tai; dái tai (Supernumerary: ear, lobule) |
|
17 |
Dị tật tai bé (Dị tật tai nhỏ - Microtia) |
|
IV. Các dị dạng, dị tật bẩm sinh ở hàm miệng |
|
18 |
Tật sứt môi kèm hoặc không kèm nứt khẩu cái (Sứt môi hở hàm) (Cleft lip or Cleft palate with cleft lip) |
|
V. Các dị dạng, dị tật bẩm sinh ở chi |
|
19 |
Tật đa ngón (Polydactyly) |
|
20 |
Tật dính ngón (Syndactyly) |
|
21 |
Các khuyết tật hoặc thiếu hụt của chi trên (Reduction defects of upper limb (s)) |
|
22 |
- Bàn tay vẹo bẩm sinh (Clubhand congenital) - Bàn tay vẹo xương quay (Radial clubhand) |
|
23 |
Các khuyết tật hoặc thiếu hụt của chi dưới (Reduction defects of lower limb (s)) |
|
24 |
Bàn chân vẹo (Clubfoot(s)) |
|
25 |
Tật không có chi (Phocomelia) |
|
26 |
Khuyết tật Chi giống hải cẩu (Phocomelia) |
|
27 |
Loạn sản sụn từng đám nhỏ (Chondrodysplasia punctata) |
|
28 |
Lồi xương bẩm sinh nhiều nơi (Other specified osteochondrodysplasias): |
|
VI. Các dị dạng, dị tật bẩm sinh về bất thường nhiễm sắc thể |
|
29 |
Hội chứng Down (Down syndrome) (Tam bội thể 21) |
|
30 |
Hội chứng Edwards và hội chứng Patau (Tam bội thể 18) (Edwards syndrome and Patau syndrome) |
|
VII. Tật song thai dính nhau |
|
31 |
Sinh đôi dính nhau (conjoined twins) |
PHỤ LỤC 3
GIẤY GIỚI THIỆU KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)
|
UBND TỈNH/THÀNH PHỐ... |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: ………./GGT-SLĐTBXH |
…….., ngày... tháng... năm.... |
GIẤY GIỚI THIỆU
Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ……………………
SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH/THÀNH PHỐ...
………………………………………………………
Trân trọng giới thiệu: Ông (Bà) …………………………………. Giới tính: Nam □ Nữ □
Sinh ngày …….. tháng …… năm ……………..; Điện thoại liên lạc: ............................
Chỗ ở hiện tại: .............................................................................................................
Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số (1): …………………… Ngày..../ ..../ Nơi cấp:
Ông (Bà) ………………. hiện đang hưởng chế độ Thương binh/Người hưởng chính sách như
Thương binh/Bệnh Binh/Người khuyết tật……..(2)…………………………………………
Tỷ lệ thương tật/bệnh tật: ……………%...................................
Được giới thiệu đến Hội đồng Giám định Y khoa ...........................................................
để khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật (3) .............................................................
........................................................................................................................................
có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học.
|
Các giấy tờ kèm theo, gồm có |
GIÁM ĐỐC |
Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký Giấy giới thiệu.
(1) Giấy Khai sinh chỉ dùng cho đối tượng dưới 14 tuổi.
(2) Ghi rõ chế độ chính sách đối tượng đang hưởng (nếu có). Nếu không đang hưởng chế độ thì ghi “Không”
(3) Ghi rõ tên bệnh, tật, dị dạng, dị tật quy định tại Điều 2 và Phụ lục số 2 kèm theo Thông tư này tùy theo đối tượng khám giám định và ghi rõ tổng hợp tỷ lệ % TTCT (nếu có)
PHỤ LỤC 4
BẢN TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỌC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)
|
CƠ QUAN CHỦ QUẢN |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
BẢN TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
I. HÀNH CHÍNH:
Ông (Bà) …………………………………………………. Giới tính: Nam □ Nữ □
Sinh ngày ……… tháng …… năm ……………….
Chỗ ở hiện tại: …………………………………………………………….
Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số (1): …………… Ngày..../ ..../ …………. Nơi cấp:
II. TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ:
1. Lý do vào viện:
...........................................................................................................................................
2. Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
3. Tóm tắt khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
4. Chẩn đoán khi ra viện:
- Bệnh chính: .....................................................................................................................
- Bệnh kèm theo (nếu có): .................................................................................................
5. Phương pháp Điều trị:.................................................................................................
6. Hướng Điều trị tiếp theo:.............................................................................................
|
|
.... ngày... tháng... năm... |
(1) Giấy Khai sinh chỉ dùng cho đối tượng dưới 14 tuổi.
PHỤ LỤC 5
BẢN TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)
|
CƠ QUAN CHỦ QUẢN |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
BẢN TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
I. HÀNH CHÍNH:
Ông (Bà) ……………………………………………………. Giới tính: Nam □ Nữ □
Sinh ngày …………. tháng …….. năm ………………
Chỗ ở hiện tại: ……………………………………………………………………
Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số (1) ……………………………. Ngày..../ ..../ Nơi cấp:
II. TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ:
1. Quá trình và diễn biến của bệnh/tật/dị dạng/dị tật:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
2. Tóm tắt kết quả khám lâm sàng và cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
3. Chẩn đoán:
- Bệnh/tật/dị dạng/dị tật:.....................................................................................................
...........................................................................................................................................
- Bệnh kèm theo (nếu có):..................................................................................................
4. Phương pháp Điều trị:.................................................................................................
|
|
.... ngày... tháng... năm... |
(1) Giấy Khai sinh chỉ dùng cho đối tượng dưới 14 tuổi.
PHỤ LỤC 6
GIẤY XÁC NHẬN DỊ DẠNG, DỊ TẬT BẨM SINH
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)
|
CƠ QUAN CHỦ QUẢN |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: …../GXN-... |
………………, ngày ... tháng ... năm……… |
GIẤY XÁC NHẬN
BỊ DỊ TẬT, DỊ DẠNG BẨM SINH
Ông (bà): ………………………………………………. Giới tính: □ Nam □ Nữ
Sinh ngày ………. tháng …… năm ……………….
Giấy CMND/Hộ chiếu/Giấy khai sinh số (2): ……………. Ngày …./ …./ ………..Nơi cấp:
...........................................................................................................................................
Chỗ ở hiện tại: ..................................................................................................................
Bị dị tật, dị dạng bẩm sinh: (3) ..........................................................................................
...........................................................................................................................................
|
|
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ |
(1) Ghi tên cơ sở y tế cấp giấy xác nhận
(2) Giấy Khai sinh chỉ dùng cho trẻ dưới 14 tuổi.
(3) Ghi cụ thể tên dị dạng, dị tật bẩm sinh kèm theo vào Giấy xác nhận này và đánh dấu (X) vào ô tương ứng trong Danh Mục dị dạng, dị tật bẩm sinh dưới đây.
|
STT |
Danh Mục các dị dạng, dị tật bẩm sinh |
Đánh dấu (X) vào ô tương ứng |
|
I. Các dị dạng, dị tật bẩm sinh ở sọ não và cột sống |
|
|
1 |
Thai vô sọ (Anecephaly) |
|
|
2 |
Thoát vị não tủy (encephalomyelocele), thoát vị não - màng não (encephalocele - menigocele) |
|
|
3 |
Tật đầu nhỏ (Mycroencephaly) |
|
|
4 |
Tật não úng thủy bẩm sinh (hydrocephaly): |
|
|
5 |
Thiếu/không phát triển một phần não (Absence Agenesis a part of brain) |
|
|
6 |
Tật nứt đốt sống /Tật gai sống chẻ đôi (Spina bifida) |
|
|
7 |
Hội chứng Arnold-Chiari (Arnold-Chiari Syndrom) |
|
|
Dị tật bẩm sinh não không đặc hiệu (Congenital malfomation of brain, unspecified) gây một trong các tình trạng sau:- F70. Chậm phát triển tâm thần nhẹ - F71. Chậm phát triển tâm thần vừa - F72. Chậm phát triển tâm thần nặng - F73. Chậm phát triển tâm thần trầm trọng |
|
|
II. Các dị dạng, dị tật bẩm sinh ở mắt |
|
|
9 |
Không có mí mắt (Ablepharon) |
|
|
10 |
Tật khuyết mí mắt (Coloboma of eyelid) |
|
|
11 |
Tật nhãn cầu bé (Microphthalmos) |
|
|
12 |
Không có nhãn cầu (Anophthalmus) |
|
|
13 |
Tật không có mống mắt |
|
|
III. Các dị dạng, dị tật bẩm sinh ở tai |
|
|
14 |
Dị tật thiếu tai ngoài bẩm sinh - Tật không tai (Congenital absence of (ear) auricle) |
|
|
15 |
Thiếu, teo hoặc chít hẹp bẩm sinh ống tai ngoài (Congenital absence, atresia and stricture of auditory canal (external)) |
|
|
16 |
Dị tật thừa ở vành tai (biến dạng vành tai - Accessory auricle): - Gờ bình tai phụ (Accessory tragus) - Tật thừa tai (Polyotia) - Thịt thừa trước tai (Preauricular appendage or tag) - Thừa: tai; dái tai (Supernumerary: ear, lobule) |
|
|
17 |
Dị tật tai bé (Dị tật tai nhỏ - Microtia) |
|
|
IV. Các dị dạng, dị tật bẩm sinh ở hàm miệng |
|
|
18 |
Tật sứt môi kèm hoặc không kèm nứt khẩu cái (Sứt môi hở hàm) |
|
|
V. Các dị dạng, dị tật bẩm sinh ở chi |
|
|
19 |
Tật đa ngón (Polydactyly) |
|
|
20 |
Tật dính ngón (Syndactyly) |
|
|
21 |
Các khuyết tật hoặc thiếu hụt của chi trên |
|
|
22 |
- Bàn tay vẹo bẩm sinh (Clubhand congenital) - Bàn tay vẹo xương quay (Radial clubhand) |
|
|
23 |
Các khuyết tật hoặc thiếu hụt của chi dưới (Reduction defects of lower limb) |
|
|
24 |
Bàn chân vẹo (Clubfoot) |
|
|
25 |
Tật không có chi (Phocomelia) |
|
|
26 |
Khuyết tật Chi giống hải cẩu (Phocomelia) |
|
|
27 |
Loạn sản sụn từng đám nhỏ (Chondrodysplasia punctata) |
|
|
28 |
Lồi xương bẩm sinh nhiều nơi (Other specified osteochondrodysplasias): |
|
|
VI. Các dị dạng, dị tật bẩm sinh về bất thường nhiễm sắc thể |
|
|
29 |
Hội chứng Down (Down syndrome) (Tam bội thể 21) |
|
|
30 |
Hội chứng Edwards và hội chứng Patau (Edwards syndrome and Patau syndrome) (Tam bội thể 18) |
|
|
VII. Tật song thai dính nhau |
|
|
31 |
Sinh đôi dính nhau (conjoined twins) |
|
PHỤ LỤC 7
BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)
|
CƠ QUAN CHỦ QUẢN (1) |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: ………/GĐYK-CĐHH |
………, ngày... tháng... năm.... |
BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA
Bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học
Hội đồng Giám định y khoa ………(2).............................................................................
Đã họp ngày: ……. tháng ….. năm ……. để khám giám định,
đối với Ông/Bà: ……………………… Sinh ngày ….. tháng …. năm ………
Chỗ ở hiện tại: …………………………………………………….
Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số: ……………….. Ngày…./……/…. Nơi cấp: ……
Cơ quan giới thiệu/ đề nghị khám giám định …………………………………………………
Giấy giới thiệu/ văn bản đề nghị số: …… ngày …. tháng ….. năm ………
Khám giám định: ........................................................................................................... (3)
Bệnh tật, dị dạng, dị tật được khám giám định ............................................................. (4)
Đang hưởng chế độ ...................................................................................................... (5)
Tỷ lệ thương tật/bệnh tật: ……………………..%
KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI
(Ghi rõ tiền sử bệnh, tật, dị dạng, dị tật/ Điều trị, kết quả khám giám định lâm sàng, cận lâm sàng có giá trị để Hội đồng GĐYK kết luận)
KẾT LUẬN
Căn cứ Thông tư liên tịch số /2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày và Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Hội đồng Giám định Y khoa kết luận:
Ông (bà): .........................................................................................................................
Được xác định (6) ...........................................................................................................
Tỷ lệ tổn thương cơ thể là: …………..%; (ghi bằng chữ ………………………………..%)
Tổng hợp tỷ lệ bệnh binh với tỷ lệ % TTCT do bệnh tật có liên quan đến CĐHH thì tỷ lệ % TTCT là: ………….% ; (ghi bằng chữ ……………………………………%) (7)
Đề nghị: ……………………………………………………………………………………. (8)
|
PCT/UV CHÍNH SÁCH |
PCT/UV THƯỜNG TRỰC/ |
CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG |
Ghi chú:
(1). Ủy ban nhân dân tỉnh (nếu là Hội đồng GĐYK tỉnh) hoặc Bộ Y tế (nếu là Hội đồng GĐYK cấp TƯ)
(2). Tên Hội đồng GĐYK tổ chức cuộc họp.
(3). Khám giám định: Lần đầu/Khám phúc quyết (vượt KMCM, đối tượng không đồng ý, theo đề nghị của Cục QLKCB/Cục NCC)/Khám phúc quyết lần cuối.
(4). Ghi rõ tên bệnh, tật, dị dạng, dị tật cần khám giám định (có trong danh Mục bệnh tật ban hành kèm theo TT).
(5). Ghi rõ chế độ đang được hưởng: Thương binh/Người hưởng chính sách như Thương binh/Bệnh Binh/Người khuyết tật. Trường hợp chưa được hưởng, ghi “Không”.
(6) Ghi rõ mắc bệnh/không mắc bệnh thuộc Danh Mục bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học/vượt khả năng chuyên môn.
(7) Chỉ ghi trong trường hợp đối tượng đang hưởng chế độ bệnh binh đồng thời được xác định mắc bệnh tật liên quan đến phơi nhiễm CĐHH
(8) Ghi đề nghị của Hội đồng: Chuyển Hội đồng GĐYK..../.
PHỤ LỤC 8
GIẤY CHỨNG NHẬN MẮC BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT HOẶC SINH CON DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)
|
UBND TỈNH/THÀNH PHỐ... |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: ……./GCN-SYT |
……….., ngày ... tháng ... năm ... |
GIẤY CHỨNG NHẬN
MẮC BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT HOẶC SINH CON DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
Giám đốc Sở Y tế tỉnh/thành phố ..................................................................................
Căn cứ (1) ………………….. ngày …../ …../ …..của ........................................................
CHỨNG NHẬN
Ông (bà): …………………………………………….. Giới tính: □ Nam □ Nữ
Sinh ngày ……. tháng …… năm ……………………………
Giấy CMND/Hộ chiếu/Giấy khai sinh số: ................................... Ngày ……/ …../……….
Nơi cấp:............................................................................................................................
Chỗ ở hiện tại:..................................................................................................................
Bị mắc bệnh, tật, dị dạng, dị tật hoặc sinh con dị dạng, dị tật (2) ....................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học./.
|
|
GIÁM ĐỐC |
(1). Ghi rõ một trong hai giấy tờ quy định tại Khoản 1 Điều 15 Thông tư này.
(2). Ghi rõ bệnh, tật, dị dạng, dị tật theo đúng quy định của giấy tờ làm căn cứ cấp Giấy chứng nhận. Nếu sinh con dị dạng dị tật thì ghi rõ Sinh con dị dạng dị tật và tên của dị dạng dị tật theo đúng quy định.
Văn bản gốc có dấu (PDF) Văn bản gốc (Word)
