Thông tư 41/2011/TT-BYT về cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
- Tóm tắt
- Nội dung
- VB gốc
- Tiếng Anh
- Hiệu lực
- VB liên quan
- Lược đồ
- Nội dung MIX
- Tổng hợp lại tất cả các quy định pháp luật còn hiệu lực áp dụng từ văn bản gốc và các văn bản sửa đổi, bổ sung, đính chính…
- Khách hàng chỉ cần xem Nội dung MIX, có thể nắm bắt toàn bộ quy định pháp luật hiện hành còn áp dụng, cho dù văn bản gốc đã qua nhiều lần chỉnh sửa, bổ sung.
- Tải về
Đây là tiện ích dành cho thành viên đăng ký phần mềm.
Quý khách vui lòng Đăng nhập tài khoản LuatVietnam và đăng ký sử dụng Phần mềm tra cứu văn bản.
Đây là tiện ích dành cho thành viên đăng ký phần mềm.
Quý khách vui lòng Đăng nhập tài khoản LuatVietnam và đăng ký sử dụng Phần mềm tra cứu văn bản.
Đây là tiện ích dành cho thành viên đăng ký phần mềm.
Quý khách vui lòng Đăng nhập tài khoản LuatVietnam và đăng ký sử dụng Phần mềm tra cứu văn bản.
thuộc tính Thông tư 41/2011/TT-BYT
Cơ quan ban hành: | Bộ Y tế | Số công báo: Số công báo là mã số ấn phẩm được đăng chính thức trên ấn phẩm thông tin của Nhà nước. Mã số này do Chính phủ thống nhất quản lý. | Đã biết Vui lòng đăng nhập tài khoản gói Tiêu chuẩn hoặc Nâng cao để xem Số công báo. Nếu chưa có tài khoản Quý khách đăng ký tại đây! |
Số hiệu: | 41/2011/TT-BYT | Ngày đăng công báo: | Đã biết Vui lòng đăng nhập tài khoản gói Tiêu chuẩn hoặc Nâng cao để xem Ngày đăng công báo. Nếu chưa có tài khoản Quý khách đăng ký tại đây! |
Loại văn bản: | Thông tư | Người ký: | Nguyễn Thị Xuyên |
Ngày ban hành: Ngày ban hành là ngày, tháng, năm văn bản được thông qua hoặc ký ban hành. | 14/11/2011 | Ngày hết hiệu lực: Ngày hết hiệu lực là ngày, tháng, năm văn bản chính thức không còn hiệu lực (áp dụng). | Đang cập nhật |
Áp dụng: Ngày áp dụng là ngày, tháng, năm văn bản chính thức có hiệu lực (áp dụng). | Tình trạng hiệu lực: Cho biết trạng thái hiệu lực của văn bản đang tra cứu: Chưa áp dụng, Còn hiệu lực, Hết hiệu lực, Hết hiệu lực 1 phần; Đã sửa đổi, Đính chính hay Không còn phù hợp,... | Đã biết Vui lòng đăng nhập tài khoản gói Tiêu chuẩn hoặc Nâng cao để xem Tình trạng hiệu lực. Nếu chưa có tài khoản Quý khách đăng ký tại đây! | |
Lĩnh vực: | Y tế-Sức khỏe |
TÓM TẮT VĂN BẢN
Bệnh viện đa khoa có tối thiểu 30 giường bệnh mới được hoạt động
Ngày 14/11/2011, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 41/2011/TT-BYT hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Theo quy định tại Thông tư này, bệnh viện được cấp giấy phép hoạt động khi đáp ứng đầy đủ 06 điều kiện, trong đó về quy mô, bệnh viện đa khoa phải có ít nhất 30 giường bệnh trở lên, bệnh viện chuyên khoa, bệnh viện y học cổ truyền phải có ít nhất 20 giường bệnh, riêng đối với bệnh viện chuyên khoa mắt sử dụng kỹ thuật cao phải có ít nhất 10 giường bệnh.
Về cơ sở vật chất, các bệnh viện phải bảo đảm diện tích sàn xây dựng ít nhất là 50 m2/giường bệnh trở lên; mặt trước bệnh viện phải đạt ít nhất 10m; bảo đảm các điều kiện về an toàn bức xạ, quản lý chất thải y tế, phòng cháy chữa cháy theo quy định của pháp luật; bảo đảm có đủ điện, nước và các điều kiện khác để phục vụ chăm sóc người bệnh.
Ngoài ra, các bệnh viện phải có đủ thiết bị, dụng cụ y tế phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn mà bệnh viện đăng ký; có đủ phương tiện vận chuyển cấp cứu trong và ngoài bệnh viện; số lượng nhân viên hành nghề làm việc toàn thời gian (cơ hữu) trong từng khoa phải đạt tỷ lệ ít nhất là 50% trên tổng số nhân viên hành nghề trong khoa…
Thông tư có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2012; bãi bỏ Thông tư số 07/2007/TT - BYT ngày 25/05/2007 hướng dẫn hành nghề y, y học cổ truyền và thiết bị y tế y tế tư nhân.
Từ ngày 15/01/2021, Thông tư này bị hết hiệu lực một phần bởi Thông tư 21/2020/TT-BYT.
Xem chi tiết Thông tư 41/2011/TT-BYT tại đây
tải Thông tư 41/2011/TT-BYT
Nếu chưa có tài khoản, vui lòng Đăng ký tại đây!
Nếu chưa có tài khoản, vui lòng Đăng ký tại đây!
BỘ Y TẾ Số: 41/2011/TT-BYT |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Hà Nội, ngày 14 tháng 11 năm 2011 |
THÔNG TƯ
Hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề
và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009;
Căn cứ Nghị định số 87/2011/NĐ - CP ngày 27 tháng 9 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh;
Căn cứ Nghị định số 188/2007/NĐ - CP ngày 27 tháng 12 năm 2007 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Bộ Y tế hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh như sau:
QUY ĐỊNH CHUNG
Thông tư này hướng dẫn việc:
Thông tư này áp dụng đối với người hành nghề và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi toàn quốc, trừ người hành nghề và các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Quốc phòng.
QUY ĐỊNH VIỆC CẤP, CẤP LẠI CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ
HỒ SƠ, THỦ TỤC CẤP, CẤP LẠI CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ
TỔ CHỨC VIỆC CẤP, CẤP LẠI CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ
ĐĂNG KÝ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
XÁC NHẬN QUÁ TRÌNH THỰC HÀNH
Người đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề phải đăng ký thực hành phù hợp với văn bằng chuyên môn được đào tạo.
Trường hợp là bác sỹ đa khoa thì đăng ký thực hành theo một trong bốn chuyên khoa nội, ngoại, sản, nhi hoặc đăng ký thực hành theo một trong các hệ nội - nhi hoặc ngoại - sản. Trường hợp thực hành theo hệ thì tổng thời gian thực hành là 18 tháng trong đó thời gian thực hành tại mỗi chuyên khoa thuộc hệ ít nhất là 09 tháng liên tục.
Trường hợp là y sỹ đa khoa thì đăng ký thực hành theo một trong bốn chuyên khoa nội, ngoại, sản, nhi hoặc đăng ký thực hành theo một trong các hệ nội - nhi hoặc ngoại - sản. Trường hợp thực hành theo hệ thì tổng thời gian thực hành là 12 tháng trong đó thời gian thực hành tại mỗi chuyên khoa thuộc hệ ít nhất là 06 tháng liên tục.
- Nếu có thời gian khám bệnh, chữa bệnh ít nhất là 18 tháng liên tục tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì được xác nhận có đủ thời gian thực hành;
- Nếu có thời gian khám bệnh, chữa bệnh chưa đủ 18 tháng liên tục tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì thời gian đã thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh trước ngày 01/01/2012 được tính là thời gian thực hành (xác định từ thời điểm ký kết hợp đồng lao động hoặc có quyết định tuyển dụng) và phải tiếp tục thực hành đến khi đủ 18 tháng để được xác nhận có đủ thời gian thực hành;
- Nếu đã có thời gian khám bệnh, chữa bệnh ít nhất là 18 tháng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng sau đó đã không tiếp tục thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh trong thời gian 02 năm tính đến ngày nộp hồ sơ xin cấp chứng chỉ hành nghề thì không phải thực hành lại nếu có giấy chứng nhận cập nhật kiến thức y khoa liên tục. Trường hợp không có giấy chứng nhận cập nhật kiến thức y khoa liên tục thì phải thực hành theo quy định tại Khoản 1 Điều 24 Luật khám bệnh, chữa bệnh;
- Nếu có thời gian khám bệnh, chữa bệnh ít nhất là 12 tháng liên tục tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì được xác nhận có đủ thời gian thực hành;
- Nếu có thời gian khám bệnh, chữa bệnh chưa đủ 12 tháng liên tục tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì thời gian đã thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh trước ngày 01/01/2012 được tính là thời gian thực hành (xác định từ thời điểm có hợp đồng lao động hoặc quyết định tuyển dụng) và phải tiếp tục thực hành đến khi đủ 12 tháng để được xác nhận có đủ thời gian thực hành;
- Nếu đã có thời gian khám bệnh, chữa bệnh ít nhất là 12 tháng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng sau đó đã không thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh trong thời gian 02 năm tính đến ngày nộp hồ sơ xin cấp chứng chỉ hành nghề thì phải thực hành theo quy định tại Khoản 1 Điều 24 Luật khám bệnh, chữa bệnh.
- Nếu có thời gian khám bệnh, chữa bệnh ít nhất là 09 tháng liên tục tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì được xác nhận có đủ thời gian thực hành;
- Nếu có thời gian khám bệnh, chữa bệnh chưa đủ là 09 tháng liên tục tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì thời gian đã thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh trước ngày 01/01/2012 được tính là thời gian thực hành (xác định từ thời điểm có hợp đồng lao động hoặc quyết định tuyển dụng) và phải tiếp tục thực hành đến khi đủ 09 tháng để được xác nhận có đủ thời gian thực hành;
- Nếu đã có thời gian khám bệnh, chữa bệnh ít nhất là 09 tháng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng sau đó đã không thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh trong thời gian 02 năm tính đến ngày nộp hồ sơ xin cấp chứng chỉ hành nghề thì phải thực hành theo quy định tại Khoản 1 Điều 24 Luật khám bệnh, chữa bệnh.
TIÊU CHÍ ĐỂ CÔNG NHẬN BIẾT TIẾNG VIỆT THÀNH THẠO
HOẶC SỬ DỤNG THÀNH THẠO NGÔN NGỮ KHÁC HOẶC
ĐỦ TRÌNH ĐỘ PHIÊN DỊCH TRONG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG ĐỐI VỚI CƠ SỞ
KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
ĐIỀU KIỆN CỤ THỂ CẤP GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG ĐỐI VỚI
CÁC HÌNH THỨC TỔ CHỨC CỦA CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
- Sơ cứu, khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh nội khoa thông thường, không làm các thủ thuật chuyên khoa;
- Thực hiện kỹ thuật điện tim, điện não đồ, điện cơ, lưu huyết não, siêu âm, nội soi tiêu hóa nếu bác sỹ trực tiếp thực hiện các kỹ thuật này có giấy chứng nhận bồi dưỡng chuyên môn nghiệp vụ của bệnh viện tuyến tỉnh trở lên. Trường hợp có thực hiện kỹ thuật nội soi tiêu hóa thì phải có thêm giấy xác nhận đã qua thực hành về chuyên khoa từ 18 tháng trở lên tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Riêng Phòng khám bác sỹ gia đình được thực hiện việc chăm sóc sức khỏe và khám bệnh, chữa bệnh tại nhà người bệnh.
- Các kỹ thuật chuyên môn khác do Giám đốc Sở Y tế tỉnh phê duyệt trên cơ sở năng lực thực tế của người hành nghề và điều kiện thiết bị y tế, cơ sở vật chất của phòng khám.
Cơ sở giám định y khoa có thực hiện khám bệnh, chữa bệnh thì phải thực hiện theo một trong các hình thức tổ chức quy định tại Điều 24, Điều 25 Thông tư này.
THẨM QUYỀN, HỒ SƠ, THỦ TỤC CẤP, CẤP LẠI, ĐIỀU CHỈNH GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG ĐỐI VỚI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
TỔ CHỨC VIỆC CẤP, CẤP LẠI VÀ ĐIỀU CHỈNH GIẤY PHÉP
HOẠT ĐỘNG ĐỐI VỚI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH
Thông tư này có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 01 năm 2012.
Bãi bỏ Thông tư số 07/2007/TT - BYT ngày 25 tháng 5 năm 2007 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn hành nghề y, y học cổ truyền và thiết bị y tế y tế tư nhân.
Trường hợp các văn bản được dẫn chiếu trong Thông tư này bị thay thế hoặc sửa đổi, bổ sung thì áp dụng theo văn bản thay thế hoặc sửa đổi bổ sung.
- Chỉ đạo, hướng dẫn, kiểm tra, thanh tra việc thực hiện Thông tư này trên phạm vi toàn quốc;
- Xây dựng hệ thống quản lý dữ liệu liên quan đến việc: cấp, cấp lại, thu hồi chứng chỉ hành nghề, đình chỉ hoạt động chuyên môn và việc hành nghề của người đã được cấp chứng chỉ hành nghề trên phạm vi toàn quốc; cấp, cấp lại, điều chỉnh hoặc thu hồi giấy phép hoạt động trên phạm vi toàn quốc; đăng ký hành nghề.
- Đăng tải công khai các dữ liệu liên quan đến việc cấp, cấp lại, thu hồi chứng chỉ hành nghề, đình chỉ hoạt động chuyên môn trên Cổng thông tin điện tử của Bộ Y tế hoặc trang tin điện tử của Cục Quản lý khám, chữa bệnh.
- Phối hợp với Vụ Kế hoạch - Tài chính và các đơn vị có liên quan trong việc lập kế hoạch đầu tư, nâng cấp cơ sở hạ tầng, thiết bị y tế và nhân sự cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước thuộc thẩm quyền quản lý để đáp ứng các điều kiện quy định tại Thông tư này;
- Người hành nghề đã được cấp, cấp lại hoặc bị thu hồi chứng chỉ hành nghề hoặc bị đình chỉ hoạt động chuyên môn trên địa bàn quản lý;
- Người hành nghề đã đăng ký hành nghề trên địa bàn quản lý;
- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp, cấp lại, điều chỉnh hoặc bị thu hồi giấy phép hoạt động hoặc bị đình chỉ giấy phép hoạt động trên địa bàn quản lý.
Trong quá trình thực hiện, nếu có vướng mắc, đề nghị phản ánh kịp thời về Bộ Y tế (Cục Quản lý khám, chữa bệnh) để nghiên cứu giải quyết.
Nơi nhận: |
KT. BỘ TRƯỞNG
(Đã ký) |
Khoản 18 Điều 1 Thông tư 41/2015/TT-BYT (trừ Phụ lục 4b) đã bị bãi bỏ bởi điểm d STT 6 Mục II Danh mục văn bản quy phạm pháp luật bãi bỏ một phần ban hành kèm theo Thông tư số 41/2017/TT-BYT.
Do vậy các Phụ lục 01, 02, 03, 4a, Phụ lục 05 đến 20 và Phụ lục 22 ban hành kèm theo Thông tư này không còn hiệu lực.
PHỤ LỤC 1
Mẫu đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT Ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Mẫu 01
Áp dụng đối với người Việt Nam
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
......1......., ngày…... tháng …. năm 20.....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: ................................2.........................................
Họ và tên: ....................................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: ................................................................................................................
Chỗ ở hiện nay: 3 ..........................................................................................................................
Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: .....................Ngày cấp:………….Nơi cấp:…………….
Điện thoại: ................................................. Email ( nếu có): .......................................................
Văn bằng chuyên môn: 4 ..............................................................................................................
Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:
1. |
Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn |
|
2. |
Văn bản xác nhận quá trình thực hành |
|
3. |
Phiếu lý lịch tư pháp (được thực hiện khi Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng . dẫn triển khai thực hiện Luật lý lịch tư pháp) |
|
4. |
Sơ yếu lý lịch |
|
5. |
Hai ảnh 04cm x 06cm |
|
Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(ký và ghi rõ họ, tên)
1 Địa danh
2 Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề
3 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.
4 Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh hoặc giấy chứng nhận trình độ chuyên môn đối với lương y hoặc giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền do Bộ Y tế cấp hoặc Sở Y tế cấp phù hợp để đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề
Mẫu 02
Áp dụng đối với người nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
......1......., ngày tháng năm 20.....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: ..................................2.........................................
Họ và tên: ....................................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: ................................................................................................................
Chỗ ở hiện nay: 3 ..........................................................................................................................
Hộ chiếu số:……….……. Ngày cấp:……….… Ngày hết hạn:…..………. Nơi cấp: …..……..….
Điện thoại: ............................................... Email ( nếu có): .........................................................
Văn bằng chuyên môn: 4 ..............................................................................................................
Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:
1. |
Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn |
|
2. |
Văn bản xác nhận quá trình thực hành |
|
3. |
Bản sao giấy chứng nhận biết tiếng Việt thành thạo hoặc giấy chứng nhận sử dụng thành thạo ngôn ngữ khác hoặc giấy chứng nhận đủ trình độ phiên dịch trong khám bệnh, chữa bệnh |
|
4. |
Bản sao có chứng thực giấy phép lao động |
|
5. |
Hai ảnh 04cm x 06cm |
|
Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(ký và ghi rõ họ, tên)
1 Địa danh
2 Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề
3 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.
4 Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh hoặc các văn bằng chuyên môn khác
PHỤ LỤC 2
Mẫu đơn đề nghị cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT Ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Mẫu 01
Áp dụng đối với trường hợp người hành nghề bị mất hoặc bị hư hỏng hoặc bị thu hồi theo quy định định tại Điểm a và Điểm b Khoản 1 Điều 29 Luật khám bệnh, chữa bệnh
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
......1......., ngày tháng năm 20....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: ................................2.........................................
Họ và tên: ....................................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: ................................................................................................................
Chỗ ở hiện nay: 3 ..........................................................................................................................
Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số:……………Ngày cấp:………….Nơi cấp:………………
Điện thoại: ................................................. Email ( nếu có): .......................................................
Văn bằng chuyên môn: 4 ..............................................................................................................
Số chứng chỉ hành nghề cũ:………………….. Ngày cấp: ….…….…. Nơi cấp:…………….........
Lý do xin cấp lại:
1. Do bị mất
2. Do bị hư hỏng
3. Do bị thu hồi
Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi.
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(ký và ghi rõ họ, tên)
1 Địa danh
2 Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề
3 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.
4 Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề qui định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa hoặc các văn bằng chuyên môn khác
Mẫu 02
Áp dụng đối với trường hợp người hành nghề là người Việt Nam bị thu hồi theo quy định tại Điểm c, d, đ, e và g Khoản 1 Điều 29 Luật khám bệnh, chữa bệnh
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
......1......., ngày ;tháng năm 20....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: ................................2........
Họ và tên: ....................................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: ................................................................................................................
Chỗ ở hiện nay: 3 .........................................................................................................................
Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số:………..…Ngày cấp: ……..…….. Nơi cấp:………....…
Điện thoại: ............................................ Email ( nếu có):............................................................
Văn bằng chuyên môn: 4 ..............................................................................................................
Lý do bị thu hồi chứng chỉ hành nghề: .........................................................................................
Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:
1. |
Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn |
|
2. |
Văn bản xác nhận quá trình thực hành |
|
3. |
Phiếu lý lịch tư pháp (được thực hiện khi Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn triển khai thực hiện Luật lý lịch tư pháp) |
|
4. |
Sơ yếu lý lịch |
|
5. |
Giấy chứng nhận đã cập nhật kiến thức y khoa liên tục |
|
6. |
Hai ảnh 04cm x 06cm |
|
Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi.
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(ký và ghi rõ họ, tên)
1 Địa danh
2 Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề
3 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.
4 Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề qui định tại Điều 17 Luật khám bệnh,
chữa hoặc giấy chứng nhận trình độ chuyên môn đối với lương y hoặc giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền do Bộ Y tế cấp hoặc Sở Y tế cấp phù hợp để đề nghị cấp chứng chỉ hành
nghề
Mẫu 03
Áp dụng đối với trường hợp người hành nghề là người nước ngoài,
người Việt Nam định cư ở nước ngoài bị thu hồi theo quy định tại Điểm c, d, đ, e và g
Khoản 1 Điều 29 Luật khám bệnh, chữa bệnh
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
......1......., ngày tháng năm 20....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: ................................2.........................................
Họ và tên: ....................................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: ...............................................................................................................
Chỗ ở hiện nay: 3 .........................................................................................................................
Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số:………..…Ngày cấp: …….…….. Nơi cấp:……….…....
Điện thoại: ................................................. Email ( nếu có):.......................................................
Văn bằng chuyên môn: 4 ..............................................................................................................
Lý do thu hồi chứng chỉ hành nghề: ............................................................................................. Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:
1. Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn
2. Văn bản xác nhận quá trình thực hành
Bản sao giấy chứng nhận biết tiếng Việt thành thạo hoặc giấy chứng
3. nhận sử dụng thành thạo ngôn ngữ khác hoặc giấy chứng nhận đủ trình độ phiên dịch trong khám bệnh, chữa bệnh
4. Giấy chứng nhận đã cập nhật kiến thức y khoa liên tục
5. Bản sao có chứng thực giấy phép lao động
6. Hai ảnh 04cm x 06cm
Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi.
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(ký và ghi rõ họ, tên)
1 Địa danh
2 Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề
3 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.
4 Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa hoặc các văn bằng chuyên môn khác
PHỤ LỤC 3
Mẫu phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT-BYT
ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
...........1..........
Số: /PTN-....2.....
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
......3......., ngày tháng năm 20....
PHIẾU TIẾP NHẬN
Hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
Họ và tên: .................................................................................................................................... ;
Chỗ ở hiện nay: 4 .......................................................................................................................... ;
Điện thoại: ................................................................................................................................... ;
Hình thức cấp chứng chỉ hành nghề:
Cấp mới Cấp lại
Đã nhận hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh bao gồm:
1. Đơn đề nghị cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
2. Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn
3. Văn bản xác nhận quá trình thực hành
4. Phiếu lý lịch tư pháp
5. Sơ yếu lý lịch
6. Bản sao giấy chứng nhận biết tiếng Việt thành thạo hoặc giấy chứng nhận sử dụng thành thạo ngôn ngữ khác hoặc giấy chứng nhận đủ trình độ phiên dịch trong khám bệnh, chữa bệnh (đối với người nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài)
7. Bản sao có chứng thực giấy phép lao động (đối với người nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài)
8. Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận cập nhật kiến thức y khoa liên tục
9. Hai ảnh 04cm x 06cm
Ngày hẹn cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề: .................................................................................
NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ chức danh, họ và tên)
Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: |
ngày |
tháng |
năm |
Ký nhận |
Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: |
ngày |
tháng |
năm |
Ký nhận |
Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: |
ngày |
tháng |
năm |
Ký nhận |
1 Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề
2 Chữ viết tắt tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề
3 Địa danh
4 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.
Mẫu chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT-BYT Ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
______________
- Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009; - Căn cứ Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 27 tháng 9 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh; - Căn cứ Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; - Xét đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh, CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
Họ và tên: 1…………............................................................................................................. Ngày, tháng, năm sinh:…………………………….…………………………………….… Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số:…………..Ngày cấp:………… Nơi cấp: ….……….. Chỗ ở hiện nay: 2 …………………………………………………………..……………… Văn bằng chuyên môn: 3…………………………………………………….…………… Phạm vi hoạt động chuyên môn: 4..……….…….....................……………………
|
______________
1 Ghi rõ tên của người được cấp chứng chỉ hành nghề bằng chữ in hoa đậm; trường hợp là người nước ngoài phải
ghi đúng theo tên trong hộ chiếu của người đó.
2 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.
3 Ghi theo quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh. (Không ghi các chức danh học hàm, học vị, chức danh được phong tặng, như giáo sư, tiến sỹ, thày thuốc ưu tú… ).
4 Ghi theo chuyên khoa hoặc đa khoa.
5 Không có chữ ký tắt của đại diện đơn vị trình.
- Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng11 năm 2009; - Căn cứ Nghị định số 87/2011/NĐ - CP ngày 27 tháng 9 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh; - Căn cứ Thông tư số 41/2011/TT - BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; - Xét đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh,
CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH Họ và tên: 4…………................................................................................................................... Ngày, tháng, năm sinh: ………………….……………………………………………………….. Giấy chứng minh nhân dân số:…………….Ngày cấp:……….….Nơi cấp:…………………….. Chỗ ở hiện nay: 5………………………………………………………………………………… Văn bằng chuyên môn: 6 ………………………………………………………………………… Phạm vi hoạt động chuyên môn: 7…………….…………………………………………….……
|
_______________
1 Tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương.
2 Mã ký hiệu phôi ghi theo quy định tại Phụ lục 05 ban hành kèm theo Thông tư này.
3 Tên phòng được giao chức năng quản lý việc cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề
4 Ghi rõ tên của người được cấp chứng chỉ hành nghề bằng chữ in hoa đậm; trường hợp là người nước ngoài phải
ghi đúng theo tên trong hộ chiếu của người đó.
5 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.
6 Ghi theo quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh. (Không ghi các chức danh học hàm, học vị, chức danh được phong tặng, như giáo sư, tiến sỹ, thày thuốc ưu tú… ).
7 Ghi theo chuyên khoa hoặc đa khoa
8 Địa danh.
9 Không có chữ ký tắt của đại diện đơn vị trình.
PHỤ LỤC 5
Mã ký hiệu phôi chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT Ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
STT |
Tỉnh/Tp thuộcTW |
Ký hiệu số phôi |
STT |
Tỉnh/Tp thuộcTW |
Ký hiệu số phôi |
1 |
Bộ Y tế |
BYT |
33 |
Khánh Hòa |
KH |
2 |
Hà Nội |
HNO |
34 |
Kiên Giang |
KG |
3 |
Hải Phòng |
HP |
35 |
Kon Tum |
KT |
4 |
Đà Nẵng |
ĐNA |
36 |
Lai Châu |
LCH |
5 |
TP. Hồ Chí Minh |
HCM |
37 |
Lâm Đồng |
LĐ |
6 |
An Giang |
AG |
38 |
Lạng Sơn |
LS |
7 |
Bà Rịa Vũng Tàu |
BRVT |
39 |
Lào Cai |
LCA |
8 |
Bắc Giang |
BG |
40 |
Long An |
LA |
9 |
Bắc Kạn |
BK |
41 |
Nam Định |
NĐ |
10 |
Bạc Liêu |
BL |
42 |
Nghệ An |
NA |
11 |
Bắc Ninh |
BN |
43 |
Ninh Bình |
NB |
12 |
Bến Tre |
BTR |
44 |
Ninh Thuận |
NT |
13 |
Bình Định |
BĐ |
45 |
Phú Thọ |
PT |
14 |
Bình Dương |
BD |
46 |
Phú Yên |
PY |
15 |
Bình Phước |
BP |
47 |
Quảng Bình |
QB |
16 |
Bình Thuận |
BTH |
48 |
Quảng Nam |
QNA |
17 |
Cà Mau |
CM |
49 |
Quảng Ngãi |
QNG |
18 |
Cần Thơ |
CT |
50 |
Quảng Ninh |
QNI |
19 |
Cao Bằng |
CB |
51 |
Quảng Trị |
QT |
20 |
Đắc lắc |
ĐL |
52 |
Sóc Trăng |
ST |
21 |
Đắc Nông |
ĐNO |
53 |
Sơn La |
SL |
22 |
Điện Biên |
ĐB |
54 |
Tây Ninh |
TNI |
23 |
Đồng Nai |
ĐNAI |
55 |
Thái Bình |
TB |
24 |
Đồng Tháp |
ĐT |
56 |
Thái Nguyên |
TNG |
25 |
Gia Lai |
GL |
57 |
Thanh Hóa |
TH |
26 |
Hà Giang |
HAG |
58 |
Thừa Thiên Huế |
TTH |
27 |
Hà Nam |
HNA |
59 |
Tiền Giang |
TG |
28 |
Hà Tĩnh |
HT |
60 |
Trà Vinh |
TV |
29 |
Hải Dương |
HD |
61 |
Tuyên Quang |
TQ |
30 |
Hậu Giang |
HAUG |
62 |
Vĩnh Long |
VL |
31 |
Hòa Bình |
HB |
63 |
Vĩnh Phúc |
VP |
32 |
Hưng Yên |
HY |
64 |
Yên Bái |
YB |
PHỤ LỤC 6
Mẫu danh sách đăng ký hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT Ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
DANH SÁCH ĐĂNG KÝ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
1. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: .........................................................................................
2. Địa chỉ: .................................................................................................................................
3. Thời gian hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: 1........................................................
STT |
Họ và tên người hành nghề |
Phạm vi hoạt động chuyên môn |
Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp |
Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh |
Vị trí chuyên môn |
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
……2…, ngày…… tháng ….. năm…..
Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
(ký và ghi rõ họ, tên)
1 Ghi rõ từ mấy giờ đến mấy giờ trong ngày và mấy ngày trong tuần.
2 Địa danhPHỤ LỤC 7
Mẫu đơn đề nghị thực hành tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT
ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
........1........, ngày tháng năm 20....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Thực hành tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: ......................................2.....................................
Họ và tên: ................................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: .............................................................................................................
Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: ..................Ngày cấp: ................... Nơi cấp: ...............
Chỗ ở hiện nay: 3 .....................................................................................................................
Điện thoại: .......................................... Email ( nếu có): ............................................................
Văn bằng chuyên môn: 4 ...........................................................................................................
Khoa/bộ phận chuyên môn đăng ký thực hành: 5 ......................................................................
Thời gian đăng ký thực hành: ...................................................................................................
Để có đủ điều kiện được cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh, tôi đề nghị Giám đốc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cho phép và tạo điều kiện cho tôi được thực hành khám bệnh, chữa bệnh tại đơn vị.
Tôi xin cam kết sẽ thực hiện đúng các quy định về việc thực hành khám bệnh, chữa bệnh
và các quy định khác của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(ký và ghi rõ họ, tên)
1 Địa danh.
2 Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đề nghị đăng ký thực hành.
3 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.
4 Ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh.
5 Người thực hành đăng ký phù hợp văn bằng chuyên môn được đào tạo.
PHỤ LỤC 8
Mẫu Quyết định tiếp nhận và phân công người hướng dẫn thực hành tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT
ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
………1……….
……2……..
Số /QĐ - ....3....
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
……4…… , ngày tháng năm 20…
QUYẾT ĐỊNH
Về việc tiếp nhận và phân công người hướng dẫn thực hành tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Căn cứ Điều 24 Luật khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009;
Căn cứ Nghị định số 87/2011/NĐ - CP ngày 27 tháng 9 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh;
Căn cứ Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y
tế hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
Xét đơn đề nghị của .............................5................................,
QUYẾT ĐỊNH
Điều 1. Đồng ý cho ông/bà....... , sinh ngày…tháng….năm ……., có văn bằng chuyên môn ………… được thực hành tại khoa/bộ phận chuyên môn……….. của cơ sở………….... trong thời gian từ ngày….tháng... năm….. đến……......
Điều 2. Phân công ông/bà....................6………... chịu trách nhiệm hướng dẫn thực
hành cho ông/bà........................................ trong thời gian quy định tại Điều 1 Quyết định này.
Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.
Điều 4. Ông/bà có tên tại Điều 1 và Điều 2 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.
GIÁM ĐỐC
( ký và ghi rõ họ tên)
1 Tên cơ quan chủ quản của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
2 Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
3 Chữ viết tắt tên của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
4 Địa danh.
5 Tên của người đăng ký thực hành.
6 Ghi rõ họ, tên và trình độ chuyên môn theo văn bằng của người được giao nhiệm vụ hướng dẫn thực hành.
PHỤ LỤC 9
Mẫu hợp đồng thực hành khám bệnh, chữa bệnh
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
……1………. ……2… Số /HĐTH -......3.....
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc …4…. , ngày tháng năm 20…
|
HỢP ĐỒNG
THỰC HÀNH KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
Căn cứ Bộ luật Dân sự ngày 14 tháng 6 năm 2005;
Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009;
Căn cứ Nghị định số 87/2011/NĐ - CP ngày 27 tháng 9 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh;
Căn cứ Thông tư số 41/2011/TT - BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y
tế Hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
Hôm nay, ngày…..tháng…..năm.......... tại.....5....., chúng tôi gồm:
BÊN A: 6 ..........................................................................................................................
Đại diện là Ông/Bà: 7 ........................................................................................................
Chức vụ: ..........................................................................................................................
Địa chỉ: .................................................................... Điện thoại: ....................................
BÊN B: 8 ........................................................................................................................
Ông/Bà: ...........................................................................................................................
Sinh ngày ......... tháng ......... năm ......... tại ......................................................................
Văn bằng chuyên môn: 9 ..................................................................................................
Chỗ ở hiện nay: 10 ............................................................................................................
Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số:………… Ngày cấp: ……….. Nơi cấp:…………
Thỏa thuận ký kết hợp đồng thực hành khám bệnh, chữa bệnh theo các điều khoản sau đây:
Điều 1. Thời hạn và nhiệm vụ hợp đồng
- Ông/bà............ có văn bằng chuyên môn…...... được thực hành từ ngày........ tháng
........ năm ......... đến ngày ......... tháng ........ năm .........
- Địa điểm thực hành: 1 ....................................................................................................
- Nhiệm vụ: 2 .................................................................................................................
Điều 2. Chế độ làm việc
- Thời giờ làm việc : 3 .....................................................................................................
- Được trang bị những phương tiện làm việc gồm: ...........................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Điều 3. Nghĩa vụ và quyền lợi của Bên B
1. Nghĩa vụ:
- Hoàn thành những nhiệm vụ đã cam kết trong hợp đồng thực hành.
- Chấp hành nội quy, quy chế của đơn vị, kỷ luật làm việc và các quy định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Chấp hành việc xử lý kỷ luật và bồi thường thiệt hại theo quy định của pháp luật.
- Trả phí thực hành theo thỏa thuận: 4 ………….……………………………………..…..
2. Quyền lợi:
- Được khám bệnh, chữa bệnh, chăm sóc người bệnh dưới sự giám sát của người hướng dẫn thực hành.
- Được cung cấp phương tiện, trang bị bảo hộ làm việc gồm: ...........................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
- Được hưởng các chế độ trực, độc hại (nếu có): ..............................................................
- Được cấp giấy xác nhận thờì gian thực hành.
- Có quyền đề xuất, khiếu nại, thay đổi, đề nghị chấm dứt hợp đồng theo quy định của pháp luật.
- Những thỏa thuận khác: …………………………………………………………………
Điều 4. Nghĩa vụ và quyền lợi của Bên A
1. Nghĩa vụ:
- Xác nhận quá trình thực hành theo quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009; Nghị định số 87/2011/NĐ - CP ngày 27 tháng 9 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh và Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế Hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Bản đảm việc làm và thực hiện đầy đủ những điều đã cam kết trong hợp đồng làm việc.
- Thanh toán đầy đủ, đúng thời hạn các chế độ và quyền lợi của người tham gia thực hành đã cam kết trong hợp đồng làm việc.
2. Quyền hạn:
- Điều hành người tham gia thực hành hoàn thành công việc theo hợp đồng (Bố trí, điều động, tạm đình chỉ công việc …)
- Chấm dứt Hợp đồng làm việc, kỷ luật người tham gia thực hành theo quy định của
Pháp luật.
Điều 5. Điều khoản thi hành
- Hai bên cam kết thực hiện đúng những điều khoản trong hợp đồng, những vấn đề phát sinh khác ngoài hợp đồng, kể cả việc kéo dài hoặc chấm dứt hợp đồng trước thời hạn sẽ được hai bên cùng thảo luận giải quyết (thể hiện bằng các phụ lục kèm theo hợp đồng).
- Hợp đồng này làm thành hai bản có giá trị ngang nhau, mỗi bên giữ một bản và có hiệu lực từ ngày ......... tháng ........ năm ......... đến ngày ….. tháng ........ năm ........
Hợp đồng này làm tại ………………, ngày ......... tháng ........ năm .........
Người đề nghị thực hành
(Ký ghi rõ họ và tên)
|
Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
(Ký ghi rõ họ và tên, đóng dấu)
|
_________________________
1 Tên cơ quan chủ quản của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
2 Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
3 Chữ viết tắt tên của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
4 Địa danh
5 Địa điểm ký kết hợp đồng.
6 Đại diện cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
7 Ghi rõ họ, tên của người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
8 Họ và tên người đăng ký thực hành.
9 Ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh
10 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú
PHỤ LỤC 10
Mẫu giấy xác nhận thời gian thực hành
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT
ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
_____________
............1........... ............2............ Số: /GXNTH
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
…3…, ngày tháng năm 20….
|
GIẤY XÁC NHẬN QUÁ TRÌNH THỰC HÀNH
.......................4........................ xác nhận:
Ông/bà: ............................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: ....................................................................................................
Chỗ ở hiện nay: 5 .............................................................................................................
Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: ……..…Ngày cấp: ………… Nơi cấp: .............
Văn bằng chuyên môn: 6 .....................................
Năm tốt nghiệp: .................................. đã thực hành tại..........................7..................... và đạt kết quả như sau:
1. Thời gian thực hành: 8 ..................................................................................................
2. Năng lực chuyên môn: 9 ..............................................................................................
3. Đạo đức nghề nghiệp: 10 ...............................................................................................
|
GIÁM ĐỐC (ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu)
|
1 Tên cơ quan chủ quản của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
2 Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
3 Địa danh
4 Đại diện cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
5 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú
6 Ghi theo đơn của người đăng ký thực hành.
7 Giống như mục 2
8 Ghi cụ thể thời gian thực hành từ ngày …. tháng …năm…. đến ngày…. tháng ….năm…
9 Nhận xét cụ thể về khả năng thực hiện các kỹ thuật chuyên môn theo chuyên khoa đăng ký thực hành
10 Nhận xét cụ thể về giao tiếp, ứng xử của người đăng ký thực hành đối với đồng nghiệp và người bệnh.
PHỤ LỤC 11
Mẫu đơn đề nghị kiểm tra hoặc công nhận biết tiếng Việt thành thạo hoặc sử dụng thành thạo ngôn ngữ khác hoặc đủ trình độ phiên dịch trong khám bệnh, chữa bệnh
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
......1....., ngày......tháng.... năm 20.....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Kiểm tra hoặc công nhận biết tiếng Việt thành thạo hoặc sử dụng thành thạo ngôn ngữ khác hoặc đủ trình độ phiên dịch trong khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: Ban Giám hiệu Trường ...........2..............
Họ và tên: .............................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: ........................................................................................................
Chỗ ở hiện nay: 3 ..................................................................................................................
Điện thoại: ............................................................. Email ( nếu có): ....................................
Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: ................. Ngày cấp: .............. Nơi cấp: ………...
Kính đề nghị Ban Giám hiệu Trường 4 ........................................ cho tôi được:
Kiểm tra để công nhận biết tiếng Việt thành thạo
Kiểm tra để công nhận sử dụng thành thạo ngôn ngữ khác
Kiểm tra để công nhận đủ trình độ phiên dịch
Công nhận biết tiếng Việt thành thạo
Công nhận sử dụng thành thạo ngôn ngữ khác
Công nhận đủ trình độ phiên dịch
Ngôn ngữ đăng ký kiểm tra hoặc công nhận: 5 ...........................................................................
Giấy tờ kèm theo: 6 ....................................................................................................................
|
NGƯỜI LÀM ĐƠN (ký và ghi rõ họ, tên)
|
1 Địa danh
2 Tên trường kiểm tra hoặc công nhận biết tiếng Việt thành thạo hoặc sử dụng thành thạo ngôn ngữ khác hoặc đủ
đủ trình độ phiên dịch trong khám bệnh, chữa bệnh.
3 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.
4 Giống như mục 2.
5 Ngôn ngữ tiếng Việt hoặc tiếng nước ngoài đăng ký kiểm tra hoặc công nhận. Trường hợp đăng ký nhiều ngôn ngữ thì cần ghi rõ ngôn ngữ nào đăng ký kiểm tra, ngôn ngữ nào đăng ký công nhận không phải kiểm tra
6 Liệt kê các giấy tờ gửi theo đơn đối với từng trường hợp theo quy định tại Khoản 1, Khoản 2 Điều 22 Thông tư
tư này.
PHỤ LỤC 12
Mẫu giấy chứng nhận biết tiếng Việt thành thạo hoặc giấy chứng nhận sử dụng thành thạo ngôn ngữ khác hoặc giấy chứng nhận đủ trình độ phiên dịch trong khám bệnh, chữa bệnh
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT – BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
____________________
............1........... .............2............ Số: /GCN-…3.. |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc __________________________ ........4....., ngày...... tháng.....năm 20......
|
|
GIẤY CHỨNG NHẬN
|
|||
|
Cơ sở ……………………………………5…………………….. ……………………………………5…………………….. Công nhận ông/bà:…………………….……………………….. Ngày, tháng, năm sinh:………………….……………………… Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số:………………………. Ngày cấp:…………….…… Nơi cấp: ………………………… Đủ trình độ…………………..………..…6……………….......để độ…………………..………..…6……………….......để khám bệnh, chữa bệnh.
|
|||
|
HIỆU TRƯỞNG (ký tên và đóng dấu)
|
|||
__________________________
1 Tên cơ quan chủ quản của cơ sở thực hiện việc công nhận.
2 Tên cơ sở thực hiện việc công nhận.
3 Chữ viết tắt tên của cơ sở thực hiện việc công nhận.
4 Địa danh
5 Giống như mục 2
6 Ghi rõ biết tiếng Việt thành thạo hoặc sử dụng thành thạo ngôn ngữ khác hoặc đủ trình độ phiên dịch từ tiếng nước ngoài sang tiếng Việt (Ví dụ: đủ trình độ phiên dịch từ tiếng Hàn Quốc sang tiếng Việt hoặc đủ trình độ phiên dịch từ tiếng Hàn Quốc, tiếng Anh sang tiếng Việt).
PHỤ LỤC 13
Mẫu đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT – BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
......1......., ngày tháng năm 20.....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: .....................................2.........................................
....................................................................3........................................................................
Địa điểm: 4 .......................................................................................................................... Điện thoại: ...................................... Email ( nếu có): ......................................................... Thời gian làm việc hằng ngày: .............................................................................................
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc công ty xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:
1. Bản sao có chứng thực quyết định thành lập đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước
2. Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân
3. Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đầu tư đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài
4. Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề của nguời chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật, người phụ trách bộ phận chuyên môn
5. Danh sách ghi rõ họ tên, số chứng chỉ, phạm vi hoạt động chuyên môn của từng người hành nghề đối với bệnh viện
6. Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, bản mô tả mô hình tổ chức
7. Hồ sơ của từng cá nhân làm việc trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (đối với những cá nhân không thuộc diện cấp chứng chỉ hành nghề)
8. Tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện về cơ sở vật chất và điều kiện vệ sinh môi trường phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn quy định tại một trong các Điều 23, 24, 25, 26, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37 của Thông tư này.
9. Đối với bệnh viện tư nhân phải có hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện khác và phương án hoạt động ban đầu
10 Đối với cơ sở dịch vụ cấp cứu, hỗ trợ vận chuyển người bệnh trong nước và ra nước ngoài phải có hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện, công ty dịch vụ hàng không để vận chuyển người bệnh ra nước ngoài
11 Dự kiến phạm vi hoạt động chuyên môn, danh mục kỹ thuật
12 Điều lệ tổ chức và hoạt động đối với bệnh viện
GIÁM ĐỐC
(ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu)
1 Địa danh
2 Tên cơ quan cấp giấy phép hoạt động
3 Tên cơ sở đề nghị cấp giấy phép hoạt động
4 Địa chỉ cụ thể của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
PHỤ LỤC 14
Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT – BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
I. Phần kê khai về cơ sở vật chất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
1. Diện tích mặt bằng;
2. Kết cấu xây dựng nhà;
2. Diện tích xây dựng sử dụng; diện tích trung bình cho 01 giường bệnh đối với bệnh viện.
3. Diện tích các khoa, phòng, buồng kỹ thuật chuyên môn, xét nghiệm, buồng bệnh;
4. Bố trí các khoa/chuyên khoa, phòng;
5. Các điều kiện vệ sinh môi trường:
a) Xử lý nước thải;
b) Xử lý rác y tế, rác sinh hoạt;
c) An toàn bức xạ;
5. Hệ thống phụ trợ:
a) Phòng cháy chữa cháy. b) Khí y tế
c) Máy phát điện;
d) Thông tin liên lạc;
6. Cơ sở vật chất khác (nếu có);
II. Phần kê khai về thiết bị y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
STT |
Tên thiết bị |
Ký hiệu thiết bị (MODEL) |
Công ty sản xuất |
Nước sản xuất |
Năm sản xuất |
Số lượng |
Tình trạng sử dụng |
Giá thành |
Ghi chú |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III. Phần kê khai về nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
STT |
Họ và tên người hành nghề |
Phạm vi hoạt động chuyên môn |
Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp |
Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh |
Vị trí chuyên môn |
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
PHỤ LỤC 15
Mẫu điều lệ tổ chức và hoạt động của bệnh viện tư nhân
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
............1........... ............2............
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ........3....., ngày...... tháng.....năm 20...... |
ĐIỀU LỆ
TỔ CHỨC VÀ HOẠT ĐỘNG CỦA BỆNH VIỆN TƯ NHÂN
Chương I
NHỮNG QUY ĐỊNH CHUNG
Điều 1. Địa vị pháp lý
Điều 2. Tên giao dịch, địa điểm hành nghề
Điều 3. Nguyên tắc hoạt động chuyên môn
Điều 4. Các tổ chức chính trị, chính trị - xã hội của Bệnh viện
Chương II
MỤC TIÊU, CHỨC NĂNG, NHIỆM VỤ VÀ PHẠM VI HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN
Điều 5. Mục tiêu
Điều 6. Chức năng, nhiệm vụ
Điều 7. Phạm vi hoạt động chuyên môn
Chương III
QUI MÔ, TỔ CHỨC, NHÂN SỰ
Điều 8. Quy mô bệnh viện
Điều 9. Cơ cấu tổ chức
1. Hội đồng quản trị/Hội đồng thành viên đối với bệnh viện.
2. Giám đốc, các Phó Giám đốc bệnh viện.
3. Các Hội đồng trong bệnh viện.
4. Các phòng chức năng.
5. Các khoa, bộ phận chuyên môn
Điều 10. Nhân sự
Điều 11. Nhiệm vụ quyền hạn Giám đốc, các Phó Giám đốc bệnh viện
Điều 12. Nhiệm vụ quyền hạn của các trưởng khoa, phòng bệnh viện
Điều 13. Mối quan hệ giữa chủ tịch Hội đồng quản trị/chủ tịch Hội đồng thành viên của công ty với người phụ trách chuyên môn bệnh viện (Giám đốc bệnh viện)
Điều 14. Quyền lợi của người lao động
Chương IV
TÀI CHÍNH CỦA BỆNH VIỆN
Điều 15. Vốn đầu tư ban đầu
Điều 16. Chế độ tài chính của bệnh viện
Điều 17. Quản lý tài sản, thiết bị
Chương V
MỐI QUAN HỆ CÔNG TÁC
Điều 18. Chính quyền địa phương, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, các cơ quan có liên quan khác
1. Mối quan hệ công tác với chính quyền địa phương
2. Mối quan hệ công tác với Bộ Y tế, Sở Y tế
3. Mối quan hệ công tác với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác trên địa bàn.
|
GIÁM ĐỐC (ký, ghi rõ họ tên)
|
1 Tên cơ quan chủ quản của cơ sở thực hiện việc công nhận.
2 Tên cơ sở thực hiện việc công nhận.
3 Địa danh
PHỤ LỤC 16
Mẫu đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi thay đổi địa điểm
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT – BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
......1......., ngày tháng năm 20.....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi thay đổi địa điểm
Kính gửi: ...............................2..........................................
Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: .......................................................................................
Địa điểm: 3 .........................................................................................................................
Điện thoại: ...................................... Email ( nếu có): .....................................................
Đề nghị được cấp giấy phép hoạt động do thay đổi địa điểm hoạt động. Hồ sơ bao gồm:
1. Bản gốc giấy phép hoạt động đã được cấp
2 Bản sao có chứng thực quyết định thành lập đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước.
3. Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân.
4. Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đầu tư đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài.
5. Bản kê khai cơ sở vật chất và mô tả mô hình tổ chức của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
6. Các tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có đủ điều kiện về cơ
sở vật chất, bảo đảm về phòng cháy chữa cháy, an toàn bức xạ (nếu có), quản lý chất thải y tế.
Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp lại giấy phép hoạt động.
GIÁM ĐỐC
( ký tên và đóng dấu )
1 Địa danh
2 Cơ quan cấp giấy phép hoạt động
3 Địa chỉ cụ thể của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
PHỤ LỤC 17
Mẫu đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động khi thay đổi tên đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT Ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
......1......., ngày tháng năm 20.....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp giấy phép hoạt động khi thay đổi tên đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: ................................2..........................................
Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: …………………………………………………………
Địa điểm:.........................................................3............................................................................
Điện thoại: .......................... Email ( nếu có):.............................................................................
Đề nghị được cấp giấy phép hoạt động do thay đổi tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Hồ sơ bao gồm:
1. Bản sao có chứng thực quyết định thành lập đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước.
2. Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân.
3. Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đầu tư đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài.
4. Đổi tên trong điều lệ tổ chức và hoạt động đối với bệnh viện.
5. Bản sao có chứng thực hợp đồng với công ty dịch vụ hàng không để vận chuyển người bệnh đối với cơ sở dịch vụ cấp cứu, hỗ trợ vận chuyển người ra nước ngoài.
6. Bản sao có chứng thực hợp đồng vận chuyển người bệnh đối với bệnh viện không
có phương tiện vận chuyển cấp cứu.
7. Hồ sơ pháp lý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được đổi theo tên mới.
Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp lại giấy phép hoạt động.
GIÁM ĐỐC
( ký tên và đóng dấu )
1 Địa danh
2 Cơ quan cấp giấy phép hoạt động
3 Địa chỉ cụ thể của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
PHỤ LỤC 18
Mẫu đơn đề nghị cấp lại giấy phép hoạt động do bị mất hoặc hư hỏng hoặc bị thu hồi
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT Ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
......1......., ngày tháng năm 20.....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp lại giấy phép hoạt động do bị mất hoặc hư hỏng hoặc bị thu hồi
Kính gửi: ................................2..........................................
Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ………………………………………………………………
Địa điểm:.........................................................3............................................................................
Điện thoại: .......................... Email ( nếu có):.............................................................................
Giấy phép hoạt động số: ……………. Ngày cấp: …………… Nơi cấp……………………….
Đề nghị cấp lại giấy phép hoạt động vì lý do: Bị mất
Bị hư hỏng
Bị thu hồi theo tại điểm a khoản 1 Điều 48 Luật khám bệnh, chữa bệnh
Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp lại giấy phép hoạt động.
GIÁM ĐỐC
( ký tên và đóng dấu )
1 Địa danh
2 Cơ quan cấp giấy phép hoạt động
3 Địa chỉ cụ thể của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
PHỤ LỤC 19
Mẫu đơn đề nghị điều chỉnh nội dung giấy phép hoạt động do thay đổi quy mô, cơ cấu tổ chức hoặc phạm vi hoạt động chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT Ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
......1......., ngàythángnăm 20.....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Điều chỉnh nội dung giấy phép hoạt động do thay đổi quy mô giường bệnh hoặc cơ cấu tổ chức hoặc phạm vi hoạt động chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: ................................2..........................................
Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ……………………………………………………………
Địa điểm:.........................................................3............................................................................
Điện thoại: .......................... Email ( nếu có):.............................................................................
Đề nghị điều chỉnh giấy phép hoạt động vì:
Thay đổi quy mô giường bệnh
Thay đổi cơ cấu tổ chức
Thay đổi phạm vi hoạt động chuyên môn.
Hồ sơ bao gồm:
1. Bản kê khai cơ sở vật chất bổ sung
2. Bản kê khai thiết bị y tế bổ sung kèm theo hợp đồng mua thiết bị y tế
3. Hồ sơ nhân sự bổ sung của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
4. Phạm vi hoạt động chuyên môn dự kiến
GIÁM ĐỐC
(ký tên và đóng dấu)
1 Địa danh
2 Cơ quan cấp giấy phép hoạt động
3 Địa chỉ cụ thể của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
PHỤ LỤC 20
Phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại, điều chỉnh giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
……1……
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
……3….., ngày tháng năm 20…. |
PHIẾU TIẾP NHẬN
Hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại, điều chỉnh giấy phép hoạt động đối với
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Họ và tên:………………………………………………………………………………………….
Chức vụ:……………………………………………………………………………………………..
Đơn vị công tác:…………………………………………………………..……………………….
Đã tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp Giấy phép hoạt động của ……4….. bao gồm:
1. ………………………………5………………………………………..
2. …………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………
…. ………………………………..………………………………………..
Ngày hẹn cấp, cấp lại giấy phép hoạt động: ..................................................................................
NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ chức danh, họ và tên)
Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: |
ngày |
tháng |
năm |
Ký nhận |
Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: |
ngày |
tháng |
năm |
Ký nhận |
Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: |
ngày |
tháng |
năm |
Ký nhận |
1 Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại, điều chỉnh giấy phép hoạt động cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
2 Chữ viết tắt tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại, điều chỉnh giấy phép hoạt động cơ sở khám bệnh, bệnh, chữa bệnh
3 Địa danh
4 Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề nghị cấp, cấp lại, điều chỉnh giấy phép hoạt động
5 Liệt kê đầy đủ các giấy tờ có trong hồ sơ.
PHỤ LỤC 21
Giấy phép hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
……1…… Số /…2…. - GPHĐ |
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
…………3………….
- Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009; - Căn cứ Nghị định số 87/2011/NĐ - CP ngày 27 tháng 9 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh; - Căn cứ Thông tư số 41/2011/TT - BYT ngày 14 tháng 11 năm 201 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; - Xét đề nghị của ......................4..............................,
CẤP PHÉP HOẠT ĐỘNG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: …………………………5…………………………….. Tên người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật: ………………………………………. Số chứng chỉ hành nghề: …………………. Ngày cấp: …………… Nơi cấp:…………6 Hình thức tổ chức: …………………………………………7……………………………. Địa điểm hành nghề: ……………………………………...8………………………….. Phạm vi hoạt động chuyên môn: Thực hiện kỹ thuật chuyên môn được Bộ trưởng Bộ Y tế hoặc Giám đốc Sở Y tế phê duyệt ban hành kèm theo giấy phép hoạt động. Thời gian làm việc hằng ngày:…………………………………………………………….
……9…., ngày tháng năm 20… CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ (ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu)
|
1 Tên cơ quan cấp giấy phép hoạt động (Bộ Y tế/ Sở Y tế);
2 Chữ viết tắt tên cơ quan cấp giấy phép hoạt động;
3 Chức danh của người có thẩm quyền cấp giấy phép hoạt động;
4 Tên đơn vị tiếp nhận việc cấp, cấp lại giấy phép hoạt động;
5 Ghi bằng chữ in hoa, cỡ chữ 14;
6 Áp dụng đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Điều 25, 26, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35;
7 Ghi theo đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động;
8 Địa chỉ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
9 Địa danh.
PHỤ LỤC 22
MẪU BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT/BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH
Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
I. THÔNG TIN VỀ CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
1.Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:……………………………………………………………
2. Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………
3. Điện thoại:………………………………. Email (nếu có):…………………………………
4. Fax: …………………………………………………………………………………………
II. THÀNH PHẦN THAM GIA
1. Thành phần đoàn thẩm định:
2. Đại diện cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được thẩm định:
III. CĂN CỨ PHÁP LÝ
- Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009;
- Căn cứ Nghị định Nghị định số 87/2011/NĐ - CP ngày 27 tháng 9 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh;
- Căn cứ Thông tư số 41/2011/TT - BYT ngày 14 tháng 11 năm 201 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
- Các văn bản khác có liên quan…..
IV. NỘI DUNG THẨM ĐỊNH
1. Hồ sơ pháp lý:
Liệt kê đầy đủ các giấy tờ có liên quan đến cơ sở vật chất, nhân sự, thiết bị y tế.
Nhận xét:
……………………………………………
2. Tổ chức bộ máy:
1 Tên cơ quan tiến hành thẩm định
2 Địa danh
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có quy mô... được tổ chức như sau:
a) Bộ phận quản lý:
- Hội đồng quản trị/ Hội đồng thành viên (nếu có);
- Ban giám đốc (nếu có);
- Các phòng Kế hoạch tổng hợp, điều dưỡng, tài chính... (nếu có).
b) Bộ phận chuyên môn: Bao gồm các khoa/phòng chuyên khoa theo các hình thức cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Nhận xét:
……………………………………………
3. Nhân sự :
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có tổng số nhân viên, trong đó nhân viên làm công việc chuyên môn (Thạc sỹ; BSCKII; BS và BSCKI; dược sỹ đại học, dược sỹ trung học; điều dưỡng và KTV), nhân viên khác.
STT |
Chức danh |
Khoa khám bệnh |
Khoa ……….. |
Khoa cận lâm sàng |
Khoa dược |
1 |
Thạc sĩ |
|
|
|
|
2 |
BSCKII |
|
|
|
|
… |
… |
|
|
|
|
|
Tổng số |
|
|
|
|
STT |
Chức danh |
Hợp đồng làm việc thường xuyên ( toàn thời gian) |
Hợp đồng làm việc không thường xuyên (một phần thời gian) |
Tổng số |
1 |
Thạc sĩ |
|
|
|
… |
… |
|
|
|
|
Tổng số |
|
|
|
Nhận xét:
……………………………………………
5. Cơ sở vật chất:
5.1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gồm số lượng nhà, số tầng hoặc số phòng với tổng diện tích sử dụng là: …m2 , bố trí như sau:
Nhà A (01):
Tầng 1: Diện tích …..m2, gồm: Tầng 2: Diện tích …..m2, gồm:
……………………………………… Nhà …. (….):
………………………………………
a) Hệ thống điện:
b) Hệ thống cấp nước:
c) Hệ thống thông tin liên lạc:
d) Hệ thống phòng cháy chữa cháy:
5.2. Điều kiện vệ sinh môi trường:
a) Hệ thống xử lý nước thải:
b) Hệ thống thoát nước: .
c) Xử lý rác thải sinh hoạt và rác thải y tế:
Nhận xét:
……………………………………………
6. Thiết bị y tế:
Liệt kê các thiết bị y tế
Nhận xét:
……………………………………………
7. Phạm vi hoạt động chuyên môn và danh mục kỹ thuật chuyên môn:
8. Bảng giá dịch vụ y tế dự kiến.
V. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
1. Kết luận.
2. Kiến nghị (nếu có)
3. Ý kiến không đồng ý với kết luận và kiến nghị của đoàn thẩm định (nếu có).
Chữ ký của các thành viên đoàn thẩm định và đại diện cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được thẩm định.
Ghi chú: Căn cứ vào mẫu Biên bản thẩm định này và căn cứ vào quy mô, hình thức của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh,
Đoàn thẩm định của Bộ Y tế hoặc của Sở Y tế thiết kế Biên bản thẩm định cho phù hợp.