Quyết định 3908/QĐ-BYT 2023 tài liệu Hướng dẫn điều trị dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

QUYẾT ĐỊNH

Về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn điều trị dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch”

^{________________________________}

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009;

Căn cứ Nghị định số 95/2022/NĐ-CP ngày 15 tháng năm 2022 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn điều trị dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch”.

Điều 2. Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn điều trị dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch” được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cả nước

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.

Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh thanh tra Bộ, Cục trưởng và Vụ trưởng các Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Giám đốc các Bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế, Thủ trưởng Y tế các ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH

(Ban hành kèm theo Quyết định số 3908/QĐ-BYT ngày 20 tháng 10 năm 2023 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

MỤC LỤC

DANH SÁCH BAN BIÊN SOẠN “HƯỚNG DẪN DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH”

DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC SƠ ĐỒ

PHẦN KHUYẾN CÁO

1. Nhóm khuyến cáo:

2. Mức bằng chứng

3. Mức khuyến cáo ASH

CHƯƠNG 1. ĐẠI CƯƠNG

1. Định nghĩa:

2. Dịch tễ học:

3. Sinh lý bệnh:

4. Yếu tố nguy cơ:

CHƯƠNG 2. CHIẾN LƯỢC DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH CHUNG

1. Quy trình chung dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân:

2. Lưu ý điều chỉnh liều khi dự phòng TTHKTM trên nhóm bệnh nhân đặc biệt:

CHƯƠNG 3. DỰ PHÒNG TTHKTM Ở BỆNH NHÂN NỘI KHOA

1. Dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân nội khoa:

2. Dự phòng TTHKTM cho bệnh nhân nội khoa cấp tính tại khoa hồi sức tích cực (ICU)

3. Dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân đột quỵ:

4. Dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân nội khoa COVID-19

CHƯƠNG 4. DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN NỘI UNG THƯ

1. Đánh giá nguy cơ Huyết khối

2. Đánh giá nguy cơ Xuất huyết

3. Phác đồ dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân nội ung thư:

3.1. Dự phòng tiên phát

3.2. Dự phòng tái phát

CHƯƠNG 5. DỰ PHÒNG TTHKTM Ở BỆNH NHÂN NGOẠI KHOA CHUNG

1. Chỉ định

2. Mục tiêu

3. Nội dung

3.1. Đánh giá nguy cơ TTHKTM cho BN ngoại khoa chung:

3.2. Xem xét chống chỉ định thuốc kháng đông trên bệnh nhân ngoại khoa chung:

3.3. Dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân Phẫu thuật tổng quát:

CHƯƠNG 6. DỰ PHÒNG TTHKTM Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

1. Chỉ định

2. Mục tiêu

3. Nội dung

CHƯƠNG 7. DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT UNG THƯ

1. Đánh giá nguy cơ TTHKTM cho bệnh nhân

2. Xem xét chống chỉ định thuốc kháng đông trên bệnh nhân phẫu thuật

3. Lựa chọn các biện pháp dự phòng

3.1. Các biện pháp dự phòng chính

3.2. Chiến lược dự phòng cụ thể

3.3. Một số khuyến cáo của Hội ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ về dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân phẫu thuật Ung thư.

CHƯƠNG 8. DỰ PHÒNG TTHKTM Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH

1. Chỉ định

2. Mục tiêu

3. Nội dung

3.1. Dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng và khớp gối

3.2. Dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân phẫu thuật gãy xương chậu, xương hông, xương đùi.

3.3. Dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân chấn thương nặng, đa chấn thương

3.4. Dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân chấn thương chỉnh hình khác

CHƯƠNG 9. DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN SẢN PHỤ KHOA

1. Dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa:

2. Dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân sản khoa

2.1. Đại cương

2.2. Các yếu tố nguy cơ (YTNC)

2.3. Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân sản khoa

CHƯƠNG 10. HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT Ở BỆNH NHÂN DÙNG KHÁNG ĐÔNG

1. Xuất huyết lớn

2. Các bước xử lý xuất huyết do quá liều kháng đông

2.1. Các bước thực hiện khi bệnh nhân có biến cố xuất huyết (bảng 19)

2.2. Một số trường hợp cụ thể đặc biệt

3. Sử dụng lại kháng đông

3.1. Đánh giá bệnh nhân trước khi chỉ định dùng lại thuốc kháng đông

3.2. Sử dụng lại thuốc kháng đông và kháng ngưng tập tiểu cầu sau biến chứng xuất huyết

3.3. Một số trường hợp cụ thể đặc biệt

3.4. Sử dụng lại kháng đông sau xuất huyết nặng trên bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch

4. Giảm tiểu cầu do Heparin

4.1. Đại cương

4.2. Cơ chế bệnh sinh

4.3. Chẩn đoán

4.4. Điều trị

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH SÁCH BAN BIÊN SOẠN

DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1: Các yếu tố nguy cơ chính của TTHKTM

Bảng 2: Quy trình chung dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân

Bảng 3: Tổng hợp các biện pháp dự phòng TTHKTM và các bước thực hiện

Bảng 4: Tổng hợp các biện pháp dự phòng TTHKTM và chỉ định

Bảng 5: Điều chỉnh liều Heparin trong dự phòng TTHKTM cho bệnh nhân suy thận

Bảng 6: Điều chỉnh liều kháng đông đường uống dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân thay khớp háng, khớp gối bị suy thận

Bảng 7: Khuyến cáo điều chỉnh liều Heparin TLPTT ở bệnh nhân béo phì

Bảng 8: Thang điểm PADUA đánh giá nguy cơ TTHKTM ở bệnh nhân nội khoa

Bảng 9: Thang điểm IMPROVE đánh giá nguy cơ xuất huyết ở bệnh nhân nội khoa

Bảng 10: Khuyến cáo dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân nội khoa theo hướng dẫn Hội Tim mạch học Việt Nam (VNHA) 2016

Bảng 11: Hướng dẫn các bước dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân nội khoa

Bảng 12: Hướng dẫn các bước dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân Đột quỵ cấp

Bảng 13: Hướng dẫn các bước dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân COVID-19

Bảng 14: Thang điểm KHORANA

Bảng 15: Thang điểm SAVED (dành cho nhóm bệnh nhân đa u tủy được điều trị thuốc điều biến miễn dịch kết hợp Dexamethasone liều cao)

Bảng 16: Bảng chống chỉ định của thuốc kháng đông

Bảng 17: Bảng lựa chọn các phương pháp trong dự phòng TTHKTM cho bệnh nhân ung thư điều trị nội trú

Bảng 18: Bảng lựa chọn các phương pháp trong dự phòng TTHKTM cho bệnh nhân ung thư điều trị nội khoa ngoại trú

Bảng 19: Bảng đánh giá YTNC TTHKTM ở bệnh nhân ngoại khoa bằng thang điểm CAPRINI

Bảng 20: Dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân phẫu thuật chung

Bảng 21: Thang điểm đánh giá nguy cơ TTHKTM trên bệnh nhân phẫu thuật chấn thương sọ não

Bảng 22: Hướng dẫn dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân phẫu thuật chấn thương sọ não

Bảng 23: Chiến lược dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân phẫu thuật ung thư dựa theo phân tầng nguy cơ của thang điểm CAPRINI

Bảng 24: Bảng khuyến cáo dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình theo hướng dẫn VNHA 2016

Bảng 25: Các phương pháp dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng, khớp gối

Bảng 26: Các phương pháp dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân phẫu thuật gãy xương chậu, xương hông và xương đùi

Bảng 27: Các phương pháp dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân chấn thương nặng, đa chấn thương

Bảng 28: Các phương pháp dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân chấn thương chỉnh hình khác

Bảng 29: Thang điểm đánh giá nguy cơ TTHKTM trước và sau sinh

Bảng 30: Liều LMWH trong dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân sản khoa theo cân nặng

Bảng 31: Liều UFH trong dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân sản khoa theo cân nặng

Bảng 32: Thời gian giữa việc dùng thuốc kháng đông và gây tê tủy sống/gây tê ngoài màng cứng

Bảng 33: Bảng phân chia các mức độ xuất huyết

Bảng 34: Các bước xử trí biến chứng xuất huyết do quá liều thuốc kháng đông

Bảng 35: Bảng phân nhóm nguy cơ huyết khối động mạch

Bảng 36: Bảng phân nhóm nguy cơ HKTM

Bảng 37: Bảng đánh giá nguy cơ huyết khối ở bệnh nhân có nhiều bệnh lý phối hợp

Bảng 38: Bảng phân nhóm nguy cơ xuất huyết

Bảng 39: Thang điểm HAS-BLED

Bảng 40: Thang điểm 4T’s

Bảng 41: Các giai đoạn của HIT

Bảng 42: Các thuốc kháng đông không phải Heparin trong điều trị HIT

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1: Dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân ung thư điều trị nội trú

Sơ đồ 2: Dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân ung thư điều trị ngoại trú

Sơ đồ 3: Quy trình đánh giá và xử trí TTHKTM ở bệnh nhân sản khoa

Sơ đồ 4: Các bước xử trí ở bệnh nhân xuất huyết lớn sau dùng thuốc kháng đông

Sơ đồ 5: Các bước sử dụng lại thuốc kháng đông và kháng kết tập tiểu cầu sau biến chứng xuất huyết

Sơ đồ 6: Hướng dẫn chẩn đoán HIT

Sơ đồ 7: Hướng dẫn điều trị HIT

PHẦN KHUYẾN CÁO

1. Nhóm khuyến cáo

2. Mức bằng chứng

3. Mức khuyến cáo ASH

Độ mạnh của khuyến cáo là “mạnh” (“hội đồng hướng dẫn khuyến cáo …”) hoặc “có điều kiện” (“hội đồng hướng dẫn đề nghị …”) và có giải nghĩa như sau:

Khuyến cáo mạnh

- Với bệnh nhân: hầu hết bệnh nhân trong tình huống này sẽ muốn nhận được các hành động được khuyến cáo thực hiện, và chỉ có một tỷ lệ nhỏ không mong muốn.

- Với bác sĩ lâm sàng: hầu hết các bác sĩ sẽ thực hiện các hành động được khuyến cáo. Quy trình hỗ trợ ra quyết định chính thức thường không cần thiết trong trường hợp này để giúp mỗi bệnh nhân đưa ra lựa chọn phù hợp với giá trị và mong muốn của họ

- Với người hoạch định chính sách: khuyến cáo có thể phù hợp để làm chính sách trong hầu hết các tình huống. Tuân thủ các khuyến cáo trong hướng dẫn này có thể được sử dụng làm tiêu chí chất lượng hoặc chỉ số hiệu suất.

- Với nhà nghiên cứu: khuyến cáo được hỗ trợ bởi các nghiên cứu đáng tin cậy hoặc các đánh giá thuyết phục khác khiến cho các nghiên cứu bổ trợ thêm khó lòng làm thay đổi khuyến cáo. Đôi khi một khuyến cáo mạnh có thể dựa trên mức độ bằng chứng thấp hoặc rất thấp. Trong các trường hợp này, các nghiên cứu sâu hơn có thể cung cấp những thông tin quan trọng làm thay đổi khuyến cáo.

Khuyến cáo có điều kiện

- Với bệnh nhân: phần lớn bệnh nhân trong tình huống này sẽ muốn nhận được các hành động được khuyến cáo thực hiện, nhưng nhiều bệnh nhân có thể không muốn. Quy trình đưa ra quyết định có thể hữu ích để giúp bệnh nhân ra quyết định dựa trên yếu tố nguy cơ cá nhân, các giá trị và mong muốn của họ.

- Với bác sĩ lâm sàng: các lựa chọn khác nhau có thể thích hợp cho từng cá thể, và bác sĩ lâm sàng phải giúp mỗi bệnh nhân đi đến quyết định phù hợp với các giá trị và mong muốn của bệnh nhân. Quá trình hỗ trợ ra quyết định có thể hữu ích trong việc giúp bệnh nhân đưa ra lựa chọn phù hợp với nguy cơ, giá trị và mong muốn cá nhân của họ.

- Người hoạch định chính sách: các nhà hoạch định chính sách cần thêm các cuộc tranh luận và sự tham gia của nhiều bên. Đo lường hiệu quả của các hành động được đề nghị nên tập trung xem liệu một quy trình đưa ra quyết định có được ghi chép hợp lệ.

- Với nhà nghiên cứu: khuyến cáo này cần được làm mạnh hơn (để cập nhật trong tương lai hoặc sửa đổi) bởi các nghiên cứu bổ sung. Việc đánh giá các điều kiện và tiêu chí (và các phán đoán liên quan, bằng chứng nghiên cứu và các cân nhắc khác) khiến khuyến nghị được đưa ra ở mức có điều kiện (chứ không phải mạnh), sẽ giúp xác định các khoảng trống nghiên cứu có thể còn tồn tại.

CHƯƠNG 1. ĐẠI CƯƠNG

1. Định nghĩa

Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) chi dưới và thuyên tắc động mạch phổi được coi là hai biểu hiện cấp tính có chung một quá trình bệnh lý, gọi là thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM). Có nhiều thuật ngữ được sử dụng để chỉ thuyên tắc động mạch phổi như thuyên tắc phổi, tắc động mạch phổi, nhồi máu phổi. Tuy nhiên, để thống nhất chúng tôi sử dụng thuật ngữ tắc động mạch phổi hoặc thuyên tắc phổi, viết tắt là TTP xuyên suốt trong phác đồ.

HKTMS là sự hình thành cục máu đông trong các tĩnh mạch sâu của hệ tuần hoàn, thường gặp nhất là tĩnh mạch chi dưới, gây tắc nghẽn hoàn toàn hoặc một phần dòng máu trong lòng tĩnh mạch. HKTMS chi dưới đoạn gần là thuật ngữ để chỉ vị trí của huyết khối nằm từ tĩnh mạch khoeo trở lên, lan đến các tĩnh mạch sâu tầng đùi, chậu, hay tĩnh mạch chủ dưới. Khi huyết khối này bứt ra khỏi lòng mạch, sẽ di chuyển theo dòng máu về tim phải lên động mạch phổi, dẫn đến bệnh cảnh tắc động mạch phổi.

TTP là sự tắc nghẽn cấp tính động mạch phổi và/hoặc các nhánh của nó, do cục máu đông (có thể là khí, mỡ, tắc mạch ối nhưng hiếm hơn) di chuyển từ hệ thống tĩnh mạch (HKTMS), hoặc hình thành tại chỗ trong động mạch phổi. Nhồi máu phổi (chiếm khoảng 30% các trường hợp TTP) xảy ra khi huyết khối nhỏ làm tắc các nhánh động mạch phổi phía xa, dẫn đến tình trạng thiếu máu cục bộ, chảy xuất huyết nang và hoại tử nhu mô phổi.

2. Dịch tễ học

Tại các nước phát triển, TTHKTM đứng thứ 3 trong số các nguyên nhân tử vong tim mạch. Mỗi năm tại Hoa Kỳ có khoảng 900.000 trường hợp bị thuyên tắc HKTM, gây ra 60.000 đến 300.000 ca tử vong hàng năm. Theo các nghiên cứu dịch tễ, tỷ lệ mới mắc TTHKTM hàng năm xấp xỉ 100/100.000 dân tại Châu Âu và Bắc Mỹ, thấp hơn ở Châu Á (16/100.000 tại Đài Loan, 17/100.000 tại Hồng Kông, 57/100.000 tại Singapore), nhưng có xu hướng tăng lên. Nguy cơ TTHKTM ở bệnh nhân nằm viện mà không được phòng ngừa dao động từ 10-80%. Theo nghiên cứu INCIMEDI tại Việt Nam, tỷ lệ TTHKTM không triệu chứng ở bệnh nhân nội khoa nằm viện là 22%. 9,9% bệnh nhân sau phẫu thuật ung thư phụ khoa (Diệp Bảo Tuấn và cs), 39% bệnh nhân sau phẫu thuật khớp háng bị TTHKTM (Nguyễn Văn Trí và cs). Tỷ lệ này cao hơn ở bệnh nhân suy tim mạn tính điều trị nội trú (42,6%) hoặc bệnh nhân tại khoa hồi sức tích cực (46%), theo báo cáo của Huỳnh Văn Ân và cs.

3. Sinh lý bệnh

Cơ chế hình thành TTHKTM là do sự phối hợp của 3 yếu tố (gọi là tam giác Virchow): ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch, rối loạn quá trình đông máu gây tăng đông, và tổn thương thành mạch.

Ứ máu tĩnh mạch: tuần hoàn tĩnh mạch kém và ứ trệ thúc đẩy sự hình thành huyết khối. Các yếu tố làm tăng nguy cơ bị ứ máu tĩnh mạch là tình trạng bất động, gây mê toàn thân, liệt, tổn thương tủy sống, tuổi trên 40, các bệnh nội khoa cấp tính như NMCT, đột quỵ, suy tim sung huyết, đợt tiến triển của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính…

Tăng đông máu: một số tình trạng bệnh lý (cả di truyền và mắc phải) làm tăng nguy cơ TTHKTM do tăng đông máu, như ung thư, nồng độ estrogen cao (béo phì, mang thai, điều trị hormone), viêm ruột, hội chứng thận hư, nhiễm khuẩn huyết, và tăng đông máu do di truyền (đột biến gen prothrombin, thiếu hụt protein C, S, thiếu anti-thrombin III, hội chứng kháng phospholipid).

Tổn thương thành mạch: tổn thương tế bào nội mô thúc đẩy sự hình thành huyết khối, thường bắt đầu ở các van tĩnh mạch. Tổn thương thành mạch có thể xảy ra sau một số nguyên nhân gồm chấn thương, tiền sử HKTM, phẫu thuật, lấy tĩnh mạch hiển và đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm…

4. Yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân gây ra TTHKTM thường được chia làm hai nhóm: di truyền và mắc phải (Bảng 1). Tuy nhiên, TTHKTM có thể là hậu quả của nhiều yếu tố, gọi là các yếu tố thúc đẩy, góp phần làm tăng nguy cơ hình thành cục máu đông dẫn đến TTHKTM. Nguy cơ tái phát TTHKTM phụ thuộc một phần vào sự tham gia của các yếu tố thúc đẩy tại thời điểm bị TTHKTM lần đầu. Các yếu tố thúc đẩy tạm thời là những yếu tố sớm được giải quyết sau khi gây ra tình trạng huyết khối, như mới phẫu thuật, mổ lấy thai, bệnh cấp tính phải nằm tại giường bệnh trên 3 ngày…Yếu tố thúc đẩy dai dẳng là những YTNC tồn tại kéo dài, như ung thư tiến triển, tái phát, hoặc đang trong liệu trình điều trị. Cũng có thể là bệnh lý không ung thư, nhưng làm tăng nguy cơ tái phát TTHKTM ít nhất 2 lần sau khi dừng điều trị kháng đông như viêm ruột. TTHKTM không rõ yếu tố thúc đẩy nếu không xác định được rõ ràng các YTNC nói trên.

Bảng 1: Các YTNC chính của TTHKTM

5. Tầm quan trọng của dự phòng TTHKTM

Nghiên cứu ENDORSE là một nghiên cứu cắt ngang đánh giá mức độ phổ biến của nguy cơ TTHKTM trên 68.183 bệnh nhân cấp tính điều trị tại 358 trung tâm của 32 quốc gia, đã chỉ ra 64% bệnh nhân ngoại khoa và 42% bệnh nhân nội khoa có nguy cơ bị TTHKTM. Mặc dù TTHKTM thường được coi là một biến chứng sau phẫu thuật, tử vong do TTP cấp ở bệnh nhân nội khoa cao gấp đôi so với bệnh nhân ngoại khoa. Triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, dễ chồng lấp nên khó phát hiện sớm TTHKTM ở bệnh nhân nhập viện. Gánh nặng điều trị kháng đông khi bị thuyên tắc huyết khối, chi phí điều trị cao hơn nhiều lần chi phí dự phòng (thống kê tại Châu Âu cho thấy để điều trị một trường hợp TTHKTM cần 1348,68 euro, so với 373,03 Euro để dự phòng), là những nguyên nhân chính yêu cầu phải có một chiến lược dự phòng TTHKTM đúng đắn cho mọi trường hợp bệnh nhân điều trị tại bệnh viện.

CHƯƠNG 2. CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG TTHKTM CHUNG

1. Quy trình chung điều trị dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân:

Bảng 2: Quy trình chung điều trị dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân

Bảng 3: Tổng hợp các biện pháp dự phòng TTHKTM và các bước thực hiện

Bảng 4: Tổng hợp các biện pháp dự phòng TTHKTM và chỉ định

2. Lưu ý điều chỉnh liều khi dự phòng TTHKTM trên nhóm bệnh nhân đặc biệt:

Bệnh nhân suy thận

Các bảng sau đây cho thấy các khuyến cáo về điều trị dự phòng dược lý ở bệnh nhân suy thận. Cần quan sát lâm sàng cẩn thận. Đối với bệnh nhân suy thận cấp, bệnh thận giai đoạn cuối, phụ thuộc lọc máu* hoặc các tình trạng eGFR có thể không chính xác, sử dụng UFH; không sử dụng Heparin TLPPT cho những bệnh nhân này. Đối với bệnh nhân béo phì bị suy thận, nên dựa vào chỉ định của bác sĩ chuyên khoa.

Bệnh nhân chạy thận nhân tạo nội viện nên được đánh giá về nguy cơ TTHKTM và cần dự phòng TTHKTM như tất cả các bệnh nhân nội viện khác, bất kể việc sử dụng thuốc kháng đông trong hệ lọc ngoài cơ thể trong những ngày chạy thận nhân tạo.

Bảng 5: Điều chỉnh liều Heparin trong dự phòng TTHKTM cho bệnh nhân suy thận

*Tài liệu tham khảo sử dụng CrCl (mL/phút) làm chỉ số cho chức năng thận, tuy nhiên chức năng thận cũng có thể được ước tính trong tnh huống này bằng eGFR (mL/phút/ 1,73m²). Nên có khuyến cáo cho bệnh nhân có trọng lượng quá cao.

Bảng 6: Điều chỉnh liều kháng đông đường uống dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân thay khớp háng, khớp gối bị suy thận

*Tài liệu tham khảo sử dụng CrCl (mL/phút) làm chỉ số cho chức năng thận, tuy nhiên chức năng thận cũng có thể được ước tính trong tnh huống này bằng eGFR (mL/phút/1,73m²). Nên có khuyến cáo cho bệnh nhân có trọng lượng quá cao.

Bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao

Bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao gồm những người bị bệnh nặng, đã được thực hiện các thủ thuật, phẫu thuật có nguy cơ xuất huyết cao hoặc có các tình trạng khác liên quan đến nguy cơ xuất huyết cao (xem Bảng 3. Chống chỉ định, thận trọng khi điều trị thuốc kháng đông trong bước 2). Bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu biến chứng xuất huyết và điều chỉnh liều thuốc kháng đông nên được thực hiện theo quyết định của bác sĩ điều trị.

Dự phòng bằng Heparin chuẩn có thể được coi là một lựa chọn thay vì Heparin TLPTT cho bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao. Rivaroxaban chống chỉ định bởi nhà sản xuất trên bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao. Cần thận trọng khi sử dụng các thuốc kháng đông khác. Tham khảo thông tin sản phẩm để được hướng dẫn thêm.

Bệnh nhân thiếu cân (trọng lượng cơ thể < 50 kg)

Bằng chứng cho việc sử dụng Heparin TLPTT trong các trường hợp cân nặng dưới tiêu chuẩn còn hạn chế và cần phải theo dõi lâm sàng cẩn thận. Tham khảo các khuyến cáo của chuyên gia về việc sử dụng và theo dõi liều điều chỉnh Heparin TLPTT.

Bệnh nhân thừa cân, béo phì (BMI > 30 kg/m²)

Bệnh nhân có chỉ số cơ thể (BMI) ≥ 30 kg/m² có nguy cơ mắc TTHKTM và có thể không tuân theo mối quan hệ liều đáp ứng có thể dự đoán được. Heparin TLPTT ở liều dự phòng tiêu chuẩn dường như không đủ ở bệnh nhân có BMI ≥ 40 Kg/m².

Đối với bệnh nhân béo phì bị suy thận, nên theo lời khuyên của bác sĩ chuyên khoa.

Bảng 7: Khuyến cáo điều chỉnh liều Heparin TLPTT ở bệnh nhân béo phì

Nguồn: Các khuyến cáo về liều cho enoxaparin được điều chỉnh từ một số tài liệu tham khảo^10,11 của Nhóm công tác dự phòng TTHKTM toàn tiểu bang Queensland 2018.

CHƯƠNG 3. DỰ PHÒNG TTHKTM Ở BỆNH NHÂN NỘI KHOA

Tất cả bệnh nhân nội khoa điều trị nội trú cần được đánh giá nguy cơ TTHKTM dựa vào tình trạng bệnh lý của họ, và các yếu tố nguy cơ TTHKTM phối hợp. Bệnh nhân nội khoa cấp tính là những bệnh nhân nằm viện vì các vấn đề cấp tính, không liên quan đến phẫu thuật, gồm bệnh nội khoa cấp (suy tim, suy hô hấp, đột quỵ, nhiễm khuẩn, bệnh khớp…), ung thư tiến triển, đang điều trị hoặc tái phát.

Bảng đánh giá nguy cơ dựa trên thang điểm dự báo PADUA (Padua Prediction Score- PPS) khuyến cáo được sử dụng để đánh giá nguy cơ TTHKTM của bệnh nhân là thấp hay cao.

Với bệnh nhân có chỉ định dự phòng bằng thuốc kháng đông, cần xem xét các chống chỉ định với thuốc kháng đông, và đánh giá nguy cơ xuất huyết bằng thang điểm IMPROVE, để đánh giá cân bằng lợi ích/nguy cơ đạt được trước khi lựa chọn biện pháp dự phòng phù hợp.

Bảng 8: Thang điểm PADUA đánh giá nguy cơ TTHKTM ở bệnh nhân nội khoa

Bảng 9: Thang điểm IMPROVE đánh giá nguy cơ xuất huyết ở bệnh nhân nội khoa

1. Dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân nội khoa

Bệnh nhân nội khoa cấp tính có nhiều YTNC dẫn đến TTHKTM. Nguy cơ TTHKTM vẫn có thể tồn tại sau khi bệnh nhân đã ra viện. Một số báo cáo dựa vào kết quả giải phẫu tử thi đã chỉ ra TTP là nguyên nhân tử vong của 1/3 bệnh nhân nội khoa cấp trong thời gian nằm viện, và 45% biến cố TTHKTM trong vòng 3 tháng kể từ khi bệnh nhân ra viện.

Bảng 10: Khuyến cáo dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân nội khoa theo hướng dẫn VNHA 2016

(*) Thời gian điều trị dự phòng: khuyến cáo kéo dài thời gian dự phòng tới khi bệnh nhân ra viện, hoặc có thể đi lại được. Với một số đối tượng chọn lọc (BN cai thở máy, BN bất động đang trong giai đoạn phục hồi chức năng), có thể kéo dài thời gian dự phòng tới 10 ± 4 ngày

Bảng 11: Hướng dẫn các bước dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân nội khoa

2. Dự phòng TTHKTM cho bệnh nhân nội khoa cấp tính tại khoa hồi sức tích cực (ICU)

Tại Việt Nam, tỷ lệ HKTMS chi dưới ở bệnh nhân nằm tại khoa Hồi sức tích cực (không phân biệt nội ngoại) bệnh viện Chợ Rẫy là 12,5%, tỷ lệ HKTMS chi dưới là 46% bệnh nhân sau 1 tuần nằm viện tại khoa ICU Nội bệnh viện Nhân dân Gia Định.Tỉ lệ HKTMS chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính mức độ NYHA III/IV là 42,6%. Bệnh nhân suy tim NYHA IV có tỉ lệ HKTMS cao hơn (NYHA III: 31,3%, NYHA IV: 70%, p=0,0001).

Theo Hướng dẫn VNHA 2016, bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức tích cực: do có nhiều YTNC thuyên tắc HKTM phối hợp nên được dự phòng một cách hệ thống bằng Heparin TLPTT hoặc Heparin không phân đoạn, trừ trường hợp nguy cơ chảy máu cao: dự phòng bằng máy bơm hơi áp lực ngắt quãng (IIC).

Bệnh nhân nội khoa cấp tính: dự phòng TTHKTM bằng phương pháp dược lý

Khuyến cáo: Đối với bệnh nhân nội khoa cấp tính, đề nghị sử dụng dự phòng kháng đông toàn thân bằng Heparin hoặc Heparin TLPTT thì tốt hơn là không sử dụng (khuyến cáo điều kiện, mức độ bằng chứng thấp). Trong các kháng đông, đề nghị sử dụng Heparin TLPTT (mức độ bằng chứng thấp ++) hơn là Heparin chuẩn. Lưu ý: các khuyến cáo này cũng áp dụng cho bệnh nhân đột quỵ được dự phòng TTHKTM.

Bệnh nhân nội khoa nằm hồi sức tích cực: biện pháp dược lý dự phòng TTHKTM

Khuyến cáo: Đối với bệnh nhân nội khoa nằm hồi sức tích cực, khuyến cáo sử dụng Heparin, Heparin TLPTT hơn là không sử dụng (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng trung bình +++) và sử dụng Heparin TLPTT hơn là dùng Heparin chuẩn (khuyến cáo điều kiện, mức độ bằng chứng trung bình +++).

Bệnh nhân nội khoa nằm hồi sức tích cực: so sánh các biện pháp dự phòng TTHKTM (dược lý, cơ học)

Khuyến cáo: Đối với bệnh nhân nội khoa cấp tính hoặc cần hồi sức tích cực, sử dụng biện pháp dự phòng TTHKTM bằng phương pháp dược lý hơn là cơ học (khuyến cáo điều kiện, mức độ bằng chứng rất thấp +).

Khuyến cáo: Đối với bệnh nhân nội khoa cấp tính hoặc cần hồi sức tích cực không dự phòng HKTMS bằng phương pháp dược lý, đề nghị sử dụng biện pháp cơ học hơn là không dự phòng (khuyến cáo điều kiện, mức độ bằng chứng trung bình +++).

Khuyến cáo: Đối với bệnh nhân nội khoa cấp tính hoặc cần hồi sức tích cực, đề nghị dự phòng HKTMS bằng phương pháp dược lý hoặc cơ học đơn độc hơn là phối hợp hai biện pháp này (khuyến cáo điều kiện, mức độ bằng chứng rất thấp +).

Khuyến cáo: Đối với bệnh nhân nội khoa cấp tính hoặc cần hồi sức tích cực dự phòng HKTMS bằng phương pháp cơ học, đề nghị sử dụng máy bơm áp lực ngắt quãng hoặc tất áp lực y khoa (khuyến cáo điều kiện, mức độ bằng chứng rất thấp +).

Kháng đông đường uống so với Heparin TLPTT đối với bệnh nhân nội khoa cấp tính

Khuyến cáo: Đối với bệnh nhân nội khoa cấp tính nằm viện, khuyến cáo sử dụng Heparin TLPTT hơn là kháng đông đường uống để dự phòng TTHKTM (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng trung bình +++).

Khuyến cáo: Đối với bệnh nhân nội khoa cấp tính nằm viện, khuyến cáo dự phòng HKTMS bằng Heparin TLPTT trong thời gian nằm viện hơn là dự phòng kéo dài thêm khi xuất viện với kháng đông đường uống (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng trung bình +++). Dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân ung thư nằm viện.

3. Dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân đột quỵ:

Bảng 12: Hướng dẫn các bước dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân Đột quỵ cấp

Nguy cơ TTHKTM ở bệnh nhân đột quỵ liên quan chủ yếu đến tình trạng bất động kéo dài do liệt. Tỷ lệ HKTM sâu chi dưới có triệu chứng ở BN đột quỵ cấp dao động từ 1 - 10%, nhưng thực tế tỷ lệ HKTM không triệu chứng còn cao hơn (11% sau 10 ngày, 15% sau 30 ngày). Nguy cơ TTHKTM ở BN đột quỵ xảy ra sớm, ngay từ ngày thứ 2 của bệnh, và cao nhất ở thời điểm 2 - 7 ngày. Tử vong do TTP cấp chiếm 13 - 29% nguyên nhân tử vong ở bệnh nhân đột quỵ cấp.

Hướng dẫn các bước dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân đột quỵ cấp

Theo Hướng dẫn VNHA 2016:

- Bệnh nhân đột quỵ cấp do tắc mạch: Khuyến cáo dự phòng bằng máy bơm hơi áp lực từng lúc với BN nhập viện trong vòng 72 giờ kể từ khi bắt đầu triệu chứng, và có liệt vận động. Xem xét dự phòng bằng thuốc chống đông có thể bắt đầu sớm nhất là 48 giờ sau khi bị đột quỵ, và kéo dài trong vòng 2 tuần, hoặc tới khi B N có thể vận động (nhưng không quá 6 tuần).

- Bệnh nhân đột quỵ cấp do chảy máu não: Khuyến cáo dự phòng bằng máy bơm hơi áp lực ngắt quãng ngay khi nhập viện. Xem xét dự phòng bằng chống đông sớm nhất sau 3 ngày, sau khi đã cân nhắc kỹ nguy cơ chảy máu (dựa vào lâm sàng, huyết áp, kích thước vùng chảy máu trên phim chụp sọ não) và nguy cơ tắc mạch (tình trạng bất động) đối với từng trường hợp cụ thể.

4. Dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân nội khoa COVID - 19

COVID - 19 là đại dịch toàn cầu do SARS-CoV-2, một loại coronavirus gây ra những triệu chứng và biến chứng trầm trọng tại đường hô hấp cũng như các cơ quan khác. Bệnh nhân COVID - 19 có nguy cơ bị TTHKTM và vi huyết khối, do tình trạng thiếu oxy kéo dài, hoạt hóa quá mức quá trình viêm, hoạt hóa tiểu cầu, rối loạn chức năng nội mạc và ứ trệ. Các phân tích tổng hợp mới nhất chỉ ra tỷ lệ mới mắc TTHKTM ở bệnh nhân COVID-19 nằm viện là 17%, trong đó nếu chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng sẽ chỉ phát hiện được 9,8% bệnh nhân TTHKTM, nhưng tỷ lệ TTHKTM chẩn đoán qua các biện pháp sàng lọc lên tới 33%. 27,9% bệnh nhân COVID - 19 điều trị tại Khoa hồi sức tích cực bị TTHKTM so với chỉ 7,1% bệnh nhân ở phòng điều trị thường.

Bệnh nhân COVID-19 điều trị tại Khoa hồi sức tích cực (ICU/CCU): là những bệnh nhân COVID-19 kèm theo suy hô hấp hoặc tuần hoàn, cần được chăm sóc tích cực trong ICU/CCU (hoặc một cơ sở y tế tương đương, được thiết kế với tính năng dành cho ICU/CCU).

Bệnh nhân COVID-19 điều trị tại Khoa điều trị thường: là những bệnh nhân nhiễm COVID-19 có triệu chứng lâm sàng, như khó thở, thiếu oxy mức độ nhẹ hoặc trung bình, cần điều trị tại bệnh viện, hoặc cơ sở y tế mà không cần phương tiện hỗ trợ tích cực như trong ICU/CCU.

Các Hiệp hội và tổ chức quốc tế như ISTH (Hội đông cầm máu quốc tế); CHEST (Hiệp hội bác sĩ lồng ngực Hoa Kỳ); ESC (Hội tim mạch Châu Âu); ASH (Hội huyết học Hoa Kỳ); NICE (Viện sức khỏe quốc gia và chăm sóc chất lượng cao Anh Quốc) đã nhanh chóng đưa ra các khuyến cáo để dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân COVID-19. Những thử nghiệm lâm sàng gần đây như INSPIRATION, REMAP-CAP, ACTIV-4a, and ATTACC đã khẳng định sự an toàn của Heparin TLPTT/Heparin thường liều chuẩn so với liều trung gian hoặc liều điều trị, trong dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân COVID - 19. Tuy nhiên, vẫn chưa có thang điểm hay mô hình đánh giá nguy cơ tắc mạch và xuất huyết dành riêng cho bệnh nhân COVID-19. Vì vậy, chỉ định và lựa chọn phương pháp dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân COVID - 19, cần được đặt ra với từng bệnh nhân nhập viện điều trị, trên cơ sở hội chẩn và đồng thuận của các chuyên gia trong lĩnh vực này.

Bảng 13: Hướng dẫn các bước dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân COVID-19

CHƯƠNG 4. DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN NỘI UNG THƯ

Bệnh nhân ung thư có nguy cơ bị thuyên tắc tĩnh mạch tăng gấp 6 lần so với người không bị ung thư. Trong tất cả các trường hợp thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, 19,8 % bệnh nhân TTHKTM phát hiện bị ung thư. Tần suất TTHKTM hàng năm ở BN ung thư khoảng ≈ 1/250. Trong tất cả các trường hợp ung thư, chỉ 15% bị TTHKTM có triệu chứng, và có tới 50% phát hiện TTHKTM qua kết quả tử thiết. TTHKTM là nguyên nhân tử vong thứ 2 ở bệnh nhân, mức độ lan rộng, thời gian bị ung thư, phương pháp điều trị… ung thư, sau chính căn bệnh này. Có nhiều yếu tố làm tăng nguy cơ thuyên tắc huyết khối ở bệnh nhân ung thư như vị trí u (cao nhất ở những bệnh nhân u não, ung thư biểu mô tuyến phổi, buồng trứng, tụy, đại tràng, dạ dày tiền liệt tuyến, thận, và ung thư máu).

1. Đánh giá nguy cơ huyết khối:

Bảng 14: Thang điểm KHORANA

- Đối với bệnh nhân khối u đặc: Thang điểm Khorana

- Đối với bệnh nhân ung thư huyết học: Thang điểm SAVED (dành cho nhóm bệnh nhân đa u tủy được điều trị thuốc điều biến miễn dịch kết hợp Dexamethasone liều cao)

Bảng 15: Thang điểm SAVED (dành cho nhóm bệnh nhân đa u tủy được điều trị thuốc điều biến miễn dịch kết hợp Dexamethasone liều cao)

2. Đánh giá nguy cơ xuất huyết:

Tham khảo và sử dụng Bảng chống chỉ định của kháng đông

Bảng 16: Bảng chống chỉ định của thuốc kháng đông

3. Phác đồ dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân nội ung thư:

3.1. Dự phòng tiên phát

Sử dụng các biện pháp dự phòng trên nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao huyết khối tĩnh mạch không kèm theo tiền sử huyết khối trước đó.

Cần cân nhắc dự phòng: đánh giá lợi ích - nguy cơ dự phòng thuốc kháng đông, giá thành điều trị, cách sử dụng thuốc (uống hoặc tiêm), tình trạng bệnh nhân nội trú hay ngoại trú.

3.1.1. Dự phòng huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân nội ung thư nhập viện

Đây là nhóm nguy cơ cao huyết khối tĩnh mạch, điều trị dự phòng giúp giảm tỷ lệ bị huyết khối, tuy nhiên chưa rõ rệt về hiệu quả giảm tỷ lệ tử vong.

- Dự phòng bằng thuốc: Bệnh nhân ung thư điều trị nội trú có/không kèm theo giảm vận động, nên dự phòng huyết khối bằng thuốc nếu không có nguy cơ biến chứng (ví dụ: bn mới phẫu thuật, xuất huyết đại thể, giảm tiểu cầu <50,000/microL).

+ Ưu tiên sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) hơn DOAC do nguy cơ xuất huyết thấp hơn (qua 2 nghiên cứu MAGELLAN và ADOPT so sánh sử dụng rivaroxaban uống 10 mg/ngày hoặc apixaban uống 2,5 mg/ngày với enoxaparin 40 mg/ngày TDD cho thấy nguy cơ xuất huyết tăng gấp 2-6 lần ở nhóm dùng thuốc uống DOAC với tỷ lệ xuất huyết lần lượt là 2,8 >< 1,2% và 3 ><0,5 %).

Thuốc và liều điều trị theo Bảng 4

(Xem phần. Bảng 4. Tổng hợp các biện pháp dự phòng TTHKTM và chỉ định)

- Nếu bệnh nhân có chống chỉ định sử dụng thuốc kháng đông: Có thể sử dụng các biện pháp dự phòng cơ học.

3.1.2. Dự phòng huyết khối trên bệnh nhân ngoại trú

- Đánh giá nguy cơ

+ Đánh giá nguy cơ dựa vào thang điểm Khorana.

+ Kèm theo có thể kết hợp thêm một số yếu tố khác đánh giá tăng nguy cơ huyết khối: phác đồ điều trị có thuốc điều biến miễn dịch trong đa u tủy như Thalidomide, và 2 giá trị xét nghiệm Soluble P-selectin, D-Dimer, Fibrinogen, phân đoạn prothrombine 1 +2, thời gian aPTT, thời gian Prothrombine.

- Chỉ định dự phòng huyết khối: Cần được cân nhắc kỹ trên từng trường hợp cụ thể, cần đánh giá các nguy cơ (xuất huyết) và lợi ích dự phòng mang lại.

+ Nhóm nguy cơ thấp, Khorana < 2 điểm: Không chỉ định dự phòng huyết khối tiên phát, tuy nhiên có thể dự phòng bước 2 với nhóm bệnh nhân nguy cơ cao như tiền sử huyết khối nhưng không được điều trị liên tục.

+ Nhóm nguy cơ cao, Khorana ≥ 3 điểm hoặc các bệnh nhân có Khorana < 3 điểm kèm theo các yếu tăng nguy cơ khác như sử dụng thuốc điều biến miễn dịch trong đa u tủy, tiền sử huyết khối động mạch (nhồi máu, đột quỵ…): Có chỉ định dự phòng huyết khối tiên phát.

- Phác đồ và liều điều trị: Nhìn chung các hướng dẫn lâm sàng ung thư đều thống nhất sử dụng một trong hai nhóm thuốc

+ Thuốc ức chế Xa như apixaban hoặc rivaroxaban

+ Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH)

+ Kết quả qua các thử nghiệm lâm sàng cho thấy hiệu quả dự phòng tương tự nhau ở cả 2 nhóm.

+ Trong một số trường hợp bệnh nhân đa u tủy được điều trị thuốc điều biến miễn dịch kết hợp dexamethasone, có thể sử dụng thuốc aspirin như liệu pháp dự phòng huyết khối nếu nguy cơ theo thang điểm SAVED thấp < 2 điểm.

+ Liều điều trị theo bảng 2

3.2. Dự phòng tái phát

Tỷ lệ tái phát huyết khối tĩnh mạch tăng lên 21% ở những bệnh nhân có tiền sử huyết khối trước đó (cao gấp 3-4 lần so với nhóm không có tiền sử huyết khối).

3.2.1. Đánh giá nguy cơ huyết khối tái phát

Một số thang điểm nguy cơ được đưa ra để đánh giá nguy cơ huyết khối thứ phát. Tuy nhiên các thang điểm chưa được áp dụng rộng rãi trên lâm sàng và cần thêm các bằng chứng từ thử nghiệm lâm sàng chứng minh giá trị dự đoán của các bảng nguy cơ này. Thử nghiệm CLOT và CANTHANOX cho thấy một số yếu tố tăng nguy cơ huyết khối thứ phát bao gồm:

- Sử dụng thuốc kháng đông không đủ liều (do liều thấp đặc biệt Wafarin, do hấp thu kém, không tuân thủ điều trị, dừng điều trị kháng đông do xuất huyết, hoặc do biến chứng điều trị).

- Một số yếu tố liên quan người bệnh:

+ Tuổi trẻ < 65 (OR 3,0; 95% CI 1,9-4,9)

+ Huyết khối phổi lúc chẩn đoán ban đầu (OR 1,9; 95% CI 1,2-3,1)

+ Bệnh ung thư mới được chẩn đoán <3 tháng (OR 2,0; 95% CI 1,5-3,6)

- Một số yếu tố liên quan bệnh ung thư:

+ Nguy cơ cao: ung thư tụy, phổi, vú, đại trực tràng…

+ Bệnh ung thư tiến triển, giai đoạn di căn.

3.2.2. Chỉ định và thuốc dự phòng huyết khối thứ phát

Tương tự như dự phòng tiên phát cho nhóm nguy cơ cao.

Sơ đồ 1: Dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân ung thư điều trị nội trú

Sơ đồ 2: Dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân ung thư điều trị ngoại trú

Bảng 17: Bảng lựa chọn các phương pháp trong dự phòng TTHKTM cho bệnh nhân ung thư điều trị nội trú

Bảng 18: Bảng lựa chọn các phương pháp trong dự phòng TTHKTM cho bệnh nhân ung thư điều trị nội khoa ngoại trú

CHƯƠNG 5. DỰ PHÒNG TTHKTM Ở BỆNH NHÂN NGOẠI KHOA CHUNG

1. Chỉ định

Quy trình dự phòng TTHKTM áp dụng cho tất cả các bệnh nhân của các khoa phòng Ngoại khoa trong bệnh viện. Các bệnh nhân mới nhập viện và các bệnh nhân đang nằm điều trị. Quy trình được thực hiện hàng ngày trong quá khi khám - chữa bệnh tại mỗi khoa phòng.

2. Mục tiêu

Quy chuẩn hóa các bước dự phòng để đảm bảo giảm thiểu tối đa sự hình thành huyết khối tĩnh mạch và các biến chứng thuyên tắc mạch.

3. Nội dung

3.1. Đánh giá nguy cơ TTHKTM cho BN ngoại khoa chung:

Đánh giá YTNC TTHKTM ở bệnh nhân ngoại khoa bằng thang điểm CAPRINI

Bảng 19: Bảng đánh giá YTNC TTHKTM ở bệnh nhân ngoại khoa bằng thang điểm CAPRINI

Tổng điểm:

- Nguy cơ thấp: 1 - 2 điểm

- Nguy cơ trung bình: 3 - 4 điểm

- Nguy cơ cao: 5 - 8 điểm

- Nguy cơ rất cao: > 8 điểm

3.2. Xem xét chống chỉ định thuốc kháng đông trên bệnh nhân ngoại khoa chung:

(Xem phần Bảng 16. Bảng chống chỉ định thuốc kháng đông)

3.3. Dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân Phẫu thuật tổng quát:

Dựa theo các khuyến cáo mới nhất từ Hiệp Hội Huyết Học Mỹ - ASH 2019, bao gồm:

- Khuyến cáo 20. Đối với bệnh nhân trải qua phẫu thuật tổng quát, Hội đồng hướng dẫn ASH đề nghị sử dụng dự phòng dược lý hơn so với không có dự phòng dược lý (khuyến cáo có điều kiện về độ chắc chắn thấp với bằng chứng về hiệu quả ++).

- Khuyến cáo 21. Đối với bệnh nhân trải qua phẫu thuật tổng quát, Hội đồng hướng dẫn ASH đề nghị sử dụng LMWH hoặc UFH (khuyến cáo có điều kiện, dựa trên độ chắc chắn rất thấp với các bằng chứng về hiệu quả +)

- Khuyến cáo 22. Đối với bệnh nhân phẫu thuật cắt túi mật nội soi, Hội đồng hướng dẫn ASH đề nghị không sử dụng dự phòng dược lý (khuyến cáo có điều kiện dựa trên độ chắc chắn rất thấp với các bằng chứng về hiệu quả +).

Ghi chú: Bệnh nhân có các YTNC khác đối với TTHKTM (ví dụ, tiền sử TTHKTM, thrombophilia, hoặc bệnh ác tính) có thể được hưởng lợi từ dự phòng dược lý.

Bảng 20: Dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân phẫu thuật chung

CHƯƠNG 6. DỰ PHÒNG TTHKTM Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

1. Chỉ định

Quy trình dự phòng TTHKTM áp dụng cho tất cả các bệnh nhân của các khoa thuộc Trung tâm phẫu thuật thần kinh. Các bệnh nhân mới nhập viện và các bệnh nhân đang nằm điều trị. Quy trình được thực hiện hàng ngày trong khi khám chữa bệnh tại mỗi khoa.

2. Mục tiêu

Quy chuẩn hóa các bước dự phòng để đảm bảo giảm thiểu tối đa sự hình thành huyết khối tĩnh mạch và các biến chứng thuyên tắc mạch.

3. Nội dung

3.1. Đánh giá nguy cơ TTHKTM trên bệnh nhân phẫu thuật chấn thương sọ não

Bảng 21: Thang điểm đánh giá nguy cơ TTHKTM trên bệnh nhân phẫu thuật chấn thương sọ não

(AIS - Abbreviated Injury Score; GCS - Glasgow Coma Scale: Thang điểm Glasgow đánh giá mức độ hôn mê).

Nguy cơ cao khi > 5 điểm

3.2. Xem xét chống chỉ định khi sử dụng kháng đông trên bệnh nhân phẫu thuật chấn thương sọ não:

(Xem phần Bảng 16. Bảng chống chỉ định thuốc kháng đông)

3.3. Hướng dẫn dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân phẫu thuật chấn thương não:

Bảng 22: Hướng dẫn dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân phẫu thuật chấn thương sọ não

CHƯƠNG 7. DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT UNG THƯ

1. Đánh giá nguy cơ TTHKTM cho bệnh nhân

Phân tầng nguy cơ dựa theo thang điểm Caprini

(Xem phần Bảng 19. Đánh giá YTNC TTHKTM ở bệnh nhân ngoại khoa bằng thang điểm CAPRINI)

2. Xem xét chống chỉ định thuốc kháng đông trên bệnh nhân phẫu thuật

Xem Bảng Chống chỉ định của Kháng đông

(Xem phần Bảng 16. Bảng chống chỉ định thuốc kháng đông)

3. Lựa chọn các biện pháp dự phòng

3.1. Các biện pháp dự phòng chính

3.1.1. Cơ học

- Tất chun, băng quấn áp lực.

- Bơm hơi áp lực ngắt quãng.

- Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới (dự phòng TTP).

3.1.2. Dược lý

- Thuốc kháng đông đường tiêm: Heparin không phân đoạn, heparin trọng lượng phân tử thấp, Fondaparinux.

- Thuốc kháng đông đường uống: chưa có khuyến cáo.

3.2. Chiến lược dự phòng cụ thể

Chiến lược dự phòng dựa theo phân tầng nguy cơ của thang điểm Caprini:

Bảng 23: Chiến lược dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân phẫu thuật ung thư dựa theo phân tầng nguy cơ của thang điểm CAPRINI

3.3. Một số khuyến cáo của Hội ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ về dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân phẫu thuật Ung thư.

- Dự phòng TTHKTM thường quy KHÔNG được khuyến cáo cho tất cả các bệnh nhân ung thư, có thể cân nhắc với những bệnh nhân nguy cơ cao.

- Phần lớn bệnh nhân ung thư đang hoạt động cần dự phòng TTHKTM trong thời gian nằm viện. Tuy nhiên KHÔNG đủ dữ liệu để khuyến cáo dự phòng thường quy với những BN nhập viện để làm các thủ thuật nhỏ hoặc truyền hóa chất ngắn ngày.

- Dự phòng huyết khối thường quy bằng Heparin TLPTT hoặc Heparin không phân đoạn với những bệnh nhân ung thư nhập viện với bệnh cảnh nội khoa cấp tính và bệnh nhân ung thư phẫu thuật chính.

- BN phẫu thuật ung thư chính nên được dự phòng từ trước phẫu thuật và kéo dài ít nhất 7-10 ngày. Dự phòng kéo dài sau phẫu thuật tới 4 tuần nên được cân nhắc với những bệnh nhân nguy cơ cao như như bất động, béo phì và tiền sử bị TTHKTM; phẫu thuật chính vùng ổ bụng hoặc tiểu khung.

CHƯƠNG 8. DỰ PHÒNG TTHKTM Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH

1. Chỉ định

Quy trình dự phòng TTHKTM áp dụng cho tất cả các bệnh nhân của các khoa Chấn thương Chỉnh hình. Các bệnh nhân mới nhập viện và các bệnh nhân đang nằm điều trị. Quy trình được thực hiện hàng ngày trong khi khám - chữa bệnh tại mỗi khoa.

2. Mục tiêu

Quy chuẩn hóa các bước dự phòng để đảm bảo giảm thiểu tối đa sự hình thành huyết khối tĩnh mạch và các biến chứng thuyên tắc mạch.

3. Nội dung

Bảng 24: Bảng khuyến cáo dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình theo hướng dẫn VNHA 2016

Thời gian bắt đầu dự phòng:

- Heparin TLPTT: bắt đầu trước phẫu thuật 12 giờ, hoặc sau phẫu thuật 18-24 giờ.

- Fondaparinux: bắt đầu sau phẫu thuật 6-24 giờ

- Rivaroxaban, Dabigatran: bắt đầu sau phẫu thuật 6-10 giờ

3.1. Dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng và khớp gối

- Nguy cơ TTHKTM: 100% BN thay khớp háng và khớp gối có nguy cơ TTHKTM cao.

- Trước khi kê đơn, xem xét chống chỉ định và/hoặc nguy cơ xuất huyết:

Bảng 25: Các phương pháp dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng, khớp gối

3.2. Dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân phẫu thuật gãy xương chậu, xương hông, xương đùi.

Nguy cơ TTHKTM: có nguy cơ TTHKTM cao.

Trước khi kê đơn, xem xét chống chỉ định và/hoặc nguy cơ xuất huyết

Bảng 26: Các phương pháp dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân phẫu thuật gãy xương chậu, xương hông và xương đùi

3.3. Dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân chấn thương nặng, đa chấn thương

Bảng 27: Các phương pháp dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân chấn thương nặng, đa chấn thương

3.4. Dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân chấn thương chỉnh hình khác

Bảng 28: Các phương pháp dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân chấn thương chỉnh hình khác

CHƯƠNG 9. DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN SẢN PHỤ KHOA

1. Dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa:

(xem Chương 6. Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân ngoại khoa chung)

2. Dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân sản khoa

2.1. Đại cương

Phụ nữ mang thai hoặc trong thời kỳ hậu sản có nguy cơ mắc bệnh huyết khối cao gấp 4-5 lần so với phụ nữ không mang thai. Khoảng 80% các trường hợp huyết khối trong thai kỳ là huyết khối tĩnh mạch, chiếm tỉ lệ 0,5-2,0/1.000 sản phụ. Bệnh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ tại Hoa Kỳ, chiếm 9,3% tổng số ca tử vong mẹ.

Trong các loại TTHKTM trong thai kỳ: HKTMS chiếm 75-80%, TTP chiếm 20-25%. TTHKTMS trong thai kỳ thường liên quan đến chi dưới bên trái nhiều hơn so với bên phải.

Về sinh lý bệnh: Cơ chế hình thành huyết khối tĩnh mạch là do sự phối hợp của 3 yếu tố: ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch, rối loạn quá trình đông máu gây tăng đông và tổn thương thành mạch. Các thay đổi sinh lý và giải phẫu trong thai kỳ làm tăng nguy cơ TTHKTM bao gồm tăng đông máu, tăng ứ trệ tĩnh mạch, giảm lưu lượng tĩnh mạch, đè ép tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch chậu do sự lớn lên của tử cung và giảm khả năng vận động của sản phụ. Thai kỳ cũng làm tăng đông và làm thay đổi nồng độ của các yếu tố đông máu.

2.2. Các yếu tố nguy cơ (YTNC)

Nguy cơ TTHKTM xuất hiện từ đầu thai kỳ và tăng lên vào 3 tháng cuối thai kỳ. Nguy cơ TTHKTM trong giai đoạn hậu sản cao hơn trong thai kỳ, đặc biệt trong tuần 1 giai đoạn hậu sản.

- Tiền sử bị huyết khối: đây là YTNC quan trọng nhất, nguy cơ TTHKTM tái phát trong thai kỳ tăng 3-4 lần. 15-25% các trường hợp TTHKTM trong thai kỳ là do tái phát.

- Bệnh lý tăng đông mắc phải hoặc di truyền: chiếm 20-25% các trường hợp TTHKTM trong thai kỳ và giai đoạn hậu sản.

- Các YTNC khác: bệnh tim, bệnh lý hemoglobin, tăng huyết áp, tiền sản giật, hội chứng thận hư, lupus ban đỏ hệ thống, mổ lấy thai, băng huyết sau sinh, nghén nặng, truyền máu, thai lưu, nhiễm trùng hậu sản, hỗ trợ sinh sản, đa thai, sinh non, tuổi >35, béo phì (BMI >30 kg/m²), hút thuốc lá (> 10 điếu/ngày), bất động thời gian đài...

2.3. Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân sản khoa

2.3.1. Quy trình chẩn đoán và xử trí:

Sơ đồ 3: Quy trình đánh giá và xử trí TTHKTM ở bệnh nhân sản khoa

2.3.2. Đánh giá nguy cơ huyết khối

Bảng 29: Thang điểm đánh giá nguy cơ TTHKTM trước và sau sinh

2.3.3. Đánh giá nguy cơ xuất huyết

(Xem Bảng 16. Bảng chống chỉ định thuốc kháng đông)

2.3.4. Lựa chọn các biện pháp dự phòng

2.3.4.1. Biện pháp dự phòng dược lý

a- Heparin trọng lượng phân tử thấp: Liều dự phòng TTHKTM

Bảng 30: Liều LMWH trong dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân sản khoa theo cân nặng

Theo dõi:

- Đánh giá tiểu cầu và creatinin huyết thanh trước điều trị

- Không theo dõi anti-Xa thường quy trừ các trường hợp cân nặng < 50 kg hoặc > 90 kg. Mục tiêu: nồng độ anti-Xa đạt 0,6-1,0 đv/mL thời điểm 4 giờ sau mũi tiêm cuối.

+ Xét nghiệm tiểu cầu mỗi lần khám thai

+ Trường hợp người bệnh suy thận: cần giảm liều LMWH 30 mg x 1 lần/ngày TDD (với cân nặng 50-90 kg và MLCT 15-29 mL/phút) hoặc chuyển sang Heparin không phân đoạn (cần hội chẩn chuyên khoa)

b- Heparin không phân đoạn:

Bảng 31: Liều UFH trong dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân sản khoa theo cân nặng

Theo dõi:

- Cần theo dõi nội trú

- Cần theo dõi tiểu cầu mỗi 2-3 ngày từ ngày 4-14 đến khi ngừng sử dụng Heparin.

c- Fondaparinux

- Không đủ dữ liệu dùng trong thai kỳ vì thuốc qua được nhau thai và bài tiết qua sữa mẹ, chỉ dùng trong trường hợp sản phụ dị ứng nặng với Heparin.

- Thời gian bán hủy dài và không có thuốc đối kháng.

2.3.4.2. Các biện pháp dự phòng TTHKTM không dùng thuốc

a- Vận động thể lực phù hợp theo khả năng của người bệnh, nên vận động sớm sau sinh, sau phẫu thuật.

b- Tránh mất nước, nhu cầu lượng dịch vào cơ thể:

- Đối với phụ nữ mang thai: > 2,3 lít/ngày

- Đối với phụ nữ cho cho con bú: > 2,6 lít/ngày

c- Các biện pháp cơ học:

Chỉ định cho người bệnh cần dự phòng huyết khối tĩnh mạch nhưng có nguy cơ xuất huyết cao hoặc chống chỉ định dùng kháng đông, cần phối hợp hoặc chuyển sang các biện pháp dược lý ngay khi nguy cơ xuất huyết giảm.

Các biện pháp cơ học gồm:

- Tất, băng chun áp lực y khoa

- Thiết bị bơm hơi áp lực ngắt quãng

Chống chỉ định của các biện pháp cơ học:

- Biến dạng chân nghiêm trọng hoặc béo phì nặng không thể dùng vớ áp lực

- Bệnh thần kinh ngoại biên nghiêm trọng

- Bệnh lý mạch máu ngoại biên nghiêm trọng hoặc loét

- Mới phẫu thuật ghép da

- Phẫu thuật bắc cầu mạch máu ngoại biên

- Phù chân nặng hoặc phù phổi do suy tim sung huyết

- Dị ứng với các vật liệu cơ học

- Các vấn đề tại chỗ ở chân: hoại thư, viêm da, vết thương nhiễm trùng chưa điều trị...

2.3.5. Một số lưu ý khi dự phòng TTHKTM ở BN Sản khoa

2.3.5.1. Điều trị khi sinh

- Có thể cân nhắc chuyển đổi từ Heparin trọng lượng phân tử thấp sang Heparin không phân đoạn khi sản phụ nhập viện và chờ chấm dứt thai kỳ.

- Ngừng thuốc kháng đông dự phòng ít nhất 12 giờ trước khi khởi phát chuyển dạ nếu lâm sàng cho phép. Nếu thời gian sử dụng Heparin > 4 ngày, xét nghiệm tiểu cầu trước khi khởi phát chuyển dạ hoặc khi sản phụ chuyển dạ.

- Nếu sản phụ đã ngừng Heparin, cần sử dụng thiết bị bơm hơi áp lực ngắt quãng.

- Cần đề phòng băng huyết sau sinh.

- Ngừng sử dụng thuốc kháng đông (nếu lâm sàng cho phép) khi sản phụ có dấu hiệu chuyển dạ hoặc ra máu âm đạo.

2.3.5.2. Mổ lấy thai

- Ngừng thuốc kháng đông 24 giờ trước khi mổ lấy thai nếu lâm sàng cho phép.

- Nếu sản phụ đang dùng liều kháng đông điều trị và cần mổ lấy thai, cân nhắc đặt dẫn lưu sau mổ.

- Khuyến cáo sử dụng thiết bị bơm hơi áp lực ngắt quãng trước khi mổ lấy thai và cần vận động sớm sau mổ.

2.3.5.3. Phương pháp vô cảm

Khoảng cách thời gian giữa việc dùng thuốc kháng đông và tê tủy sống/tê ngoài màng cứng

Bảng 32: Thời gian giữa việc dùng thuốc kháng đông và gây tê tủy sống/gây tê ngoài màng cứng

(*) Lưu ý: Khoảng cách thời gian trên chỉ áp dụng khi sản phụ dự phòng TTHKTM bằng Heparin không phân đoạn với liều 5.000 đv 2 lần/ngày, cần xét nghiệm aPTT 3-4 giờ sau liều cuối.

- Cần theo dõi biến chứng máu tụ trong vòng 24 giờ sau tủy sống/tê ngoài màng cứng hoặc sau khi rút catheter ngoài màng cứng.

2.3.5.4. Giai đoạn hậu sản

- Để hạn chế biến chứng xuất huyết sau sinh, thuốc kháng đông nên được tiếp tục sử dụng sớm nhất là 4-6 giờ nếu sinh đường âm đạo và 6-12 giờ sau mổ lấy thai.

- Thận trọng khi dùng thuốc kháng viêm không steroid do tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa.

- Nếu có chỉ định tiếp tục sử dụng thuốc kháng đông sau sinh, sản phụ nên được sử dụng thiết bị bơm hơi áp lực ngắt quãng tại chỗ đến khi có thể đi lại và dùng kháng đông.

2.3.5.5. Biện pháp tránh thai

- Nguy cơ TTHKTM tăng 35-99 lần ở phụ nữ có đột biến đồng hợp tử yếu tố V Leiden, tăng 16 lần ở phụ nữ bị đột biến prothrombin G20210A khi dùng thuốc tránh thai phối hợp có estrogen.

- Các biện pháp tránh thai có thể áp dụng thay cho viên tránh thai phối hợp có estrogen là: dụng cụ tử cung, thuốc viên tránh thai chỉ chứa progestin, Depot Medroxy progesterone acetate DMPA, que cấy tránh thai, dụng cụ tử cung, bao cao su.

CHƯƠNG 10. HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT Ở BỆNH NHÂN DÙNG KHÁNG ĐÔNG

1. Xuất huyết lớn

- Tỷ lệ biến chứng xuất huyết sau dùng thuốc kháng huyết khối dao động từ 1-10%

- -Căn cứ phân loại xuất huyết: theo ISTH (International society on thrombosis and hemostasis), và BARC (Bleeding Academic Research Consortium)

- Xuất huyết được phân chia thành các mức độ: Xuất huyết đe dọa tính mạng, xuất huyết mức độ nặng, xuất huyết mức độ vừa và nhẹ

Bảng 33: Bảng phân chia các mức độ xuất huyết

2. Các bước xử lý xuất huyết do quá liều kháng đông

2.1. Các bước thực hiện khi bệnh nhân có biến cố xuất huyết (bảng 19)

Lưu ý: luôn phải đánh giá song song nguy cơ huyết khối và nguy cơ xuất huyết tái phát

Bảng 34: Các bước xử trí biến chứng xuất huyết do quá liều thuốc kháng đông

*Các xét nghiệm đông máu đặc hiệu:

Bệnh nhân dùng kháng vitamin K: PT, INR

Bệnh nhân dùng Heparin tiêu chuẩn: APTT, Anti Xa, ACT

Bệnh nhân dùng Heparin trọng lượng phân tử thấp và fondaparinux: anti Xa

Bệnh nhân dùng rivaroxaban, apixaban: anti Xa đặc hiệu

Bệnh nhân dùng dabigatran: APTT, dTT, ECA, ECT

Sơ đồ 4: Các bước xử trí ở bệnh nhân xuất huyết lớn sau dùng thuốc kháng đông