Công văn 2423/BHXH-GĐĐT 2023 đảm bảo điều kiện KCB cho người bệnh BHYT

Thời gian qua, các đơn vị của Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam đã phối hợp với các Vụ, Cục của Bộ Y tế trao đổi, thống nhất thực hiện một số quy định về tổ chức khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT), trong khi chờ Bộ Y tế có văn bản hướng dẫn thực hiện, BHXH Việt Nam lưu ý BHXH các tỉnh một số nội dung sau:

1. Chú trọng công tác bảo đảm quyền lợi của người bệnh BHYT, người bệnh được sử dụng các dịch vụ KCB có chất lượng tại các cơ sở KCB BHYT đáp ứng đầy đủ điều kiện về quy mô, cơ sở vật chất, thiết bị y tế và nhân sự; cơ sở KCB có thay đổi cơ cấu tổ chức, phạm vi hoạt động hoặc quy mô giường bệnh, người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật phải được cấp có thẩm quyền cấp lại, điều chỉnh giấy phép hoạt động theo quy định tại Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và giấy phép hoạt động đối với cơ sở KCB và Nghị định số 155/2018/NĐ-CP ngày 12/11/2018 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số quy định liên quan đến điều kiện đầu tư kinh doanh thuộc phạm vi quản lý nhà nước của Bộ Y tế; kiến nghị cơ quan có thẩm quyền xử lý, không tiếp tục ký hợp đồng KCB BHYT nếu cơ sở KCB không đảm bảo đúng, đủ điều kiện hoạt động KCB theo quy định.

2. Tăng cường giám định điều kiện thanh toán chi phí KCB BHYT theo Quy trình giám định BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 3618/QĐ-BHXH ngày 12/12/2022 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam, đề nghị cơ sở KCB chỉ phân công người hành nghề KCB thực hiện khám bệnh, chỉ định điều trị đúng phạm vi hoạt động chuyên môn ghi trên giấy phép hành nghề KCB và quyết định bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn của cấp có thẩm quyền, không thanh toán chi phí KCB BHYT trong các trường hợp:

- Người hành nghề KCB vi phạm các hành vi bị cấm quy định tại khoản 3 Điều 6 Luật KCB số 40/2009/QH12 như khám bệnh để chẩn đoán, chỉ định điều trị không đúng chuyên khoa theo phạm vi chuyên môn ghi trong chứng chỉ hành nghề hoặc quyết định bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn của cấp có thẩm quyền hoặc chỉ định điều trị thuốc y học cổ truyền cho người bệnh khi phạm vi hoạt động chuyên môn là “Khám, chữa bệnh bằng y học cổ truyền không dùng thuốc y học cổ truyền”.

- Người hành nghề KCB thực hiện không đúng quy định tại khoản 1 Điều 11 Nghị định số 155/2018/NĐ-CP khi thực hiện các kỹ thuật chuyên môn thuộc chuyên khoa khác với chuyên khoa đã ghi trong chứng chỉ hành nghề hoặc quyết định bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn của cấp có thẩm quyền khi chưa có chứng chỉ hoặc chứng nhận đào tạo kỹ thuật chuyên môn đó do cơ sở đào tạo hợp pháp cấp hoặc chưa được người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của cơ sở KCB cho phép thực hiện bằng văn bản.

- Người hành nghề KCB được phân công điều trị nội trú đồng thời tham gia khám bệnh tại khoa khám bệnh không đúng quy định tại tiết 2 điểm I Mục 1 (Quy chế công tác khoa khám bệnh) Phần V Quy chế bệnh viện ban hành kèm theo Quyết định số 1895/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

- Y sỹ có phạm vi hoạt động chuyên môn là “Thực hiện phạm vi hoạt động theo chuyên môn theo quy định tại Thông tư số 26/2015/TTLT-BYT-BNV ngày 07/10/2015” hoặc “Thực hiện theo Quyết định số 41/2005/QĐ-BNV” thực hiện các dịch vụ kỹ thuật Vật lý trị liệu - Phục hồi chức năng, Y học cổ truyền cho người bệnh hoặc thực hiện KCB cho người bệnh (kể cả tại các Trạm y tế tuyến xã) do phạm vi hoạt động chuyên môn được xác định là thực hiện các công việc của điều dưỡng hạng 4 (trình độ trung cấp, y sỹ), thực hiện không đúng nhiệm vụ quy định tại khoản 1 Điều 6 Thông tư liên tịch số 26/2015/TTLT-BYT-BNV ngày 07/10/2015 của Bộ Y tế - Bộ Nội vụ.

- Điều dưỡng hạng 4 thực hiện các dịch vụ kỹ thuật Vật lý trị liệu - Phục hồi chức năng hoặc Y học cổ truyền cho người bệnh do thực hiện không đúng nhiệm vụ quy định tại khoản 1 Điều 6 Thông tư liên tịch số 26/2015/TTLT-BYT-BNV ngày 07/10/2015 của Bộ Y tế - Bộ Nội vụ.

3. Kiểm tra lại danh mục người hành nghề KCB được cơ sở KCB gửi lên Hệ thống thông tin giám định BHYT với danh sách được đăng tải trên Cổng thông tin điện tử của Bộ Y tế hoặc Trang thông tin điện tử của Sở Y tế (trừ cơ sở KCB do Bộ Quốc phòng quản lý):

- Đề nghị cơ sở KCB điều chỉnh các thông tin của người hành nghề KCB trong danh mục người hành nghề KCB trên Hệ thống thông tin giám định BHYT nếu có sai lệch.

- Thông báo để cơ sở KCB đề nghị cơ quan cấp Chứng chỉ hành nghề KCB điều chỉnh thông tin phạm vi hoạt động chuyên môn của người hành nghề KCB nếu thông tin không cụ thể hoặc không đúng chuyên khoa theo hướng dẫn tại Mẫu 01, Phụ lục III kèm theo Nghị định số 109/2016/NĐ-CP. Đề nghị Bộ Y tế hoặc Sở Y tế đăng tải cụ thể thời gian hành nghề của người hành nghề KCB nếu thời gian hành nghề chưa ghi cụ thể giờ làm việc trong ngày và ngày làm việc trong tuần theo quy định tại điểm b khoản 2 Điều 13 Nghị định số 109/2016/NĐ-CP.

- Không thanh toán chi phí KCB BHYT do người hành nghề KCB chỉ định hoặc thực hiện nhưng thông tin người hành nghề không được đăng tải theo quy định tại khoản 2 Điều 14 Nghị định số 109/2016/NĐ-CP.

Đề nghị Giám đốc BHXH các tỉnh nghiêm túc tổ chức thực hiện, chịu trách nhiệm về tính chính xác của các thông tin tại các danh mục đã áp dụng trên phần mềm Giám định. Trong quá trình thực hiện nếu có khó khăn, vướng mắc kịp thời phản ánh về BHXH Việt Nam (qua Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến) để được hướng dẫn giải quyết./.