Nghị định 143/2024/NĐ-CP bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện đối với người lao động làm việc không theo hợp đồng lao động

CHÍNH PHỦ _____________ Số: 143/2024/NĐ-CP

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc __________________________ Hà Nội, ngày 01 tháng 11 năm 2024

Căn cứ Luật tổ chức Chính phủ ngày 19 tháng 6 năm 2015; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Tổ chức Chính phủ và Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 22 tháng 11 năm 2019;

Căn cứ Luật An toàn, vệ sinh lao động ngày 25 tháng 6 năm 2015;

Theo đề nghị của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội;

Chính phủ ban hành Nghị định quy định về bảo hiểm tai nạn lao động theo hình thức tự nguyện đối với người lao động làm việc không theo hợp đồng lao động.

Điều 1. Phạm vi điều chỉnh
Nghị định này quy định chế độ bảo hiểm tai nạn lao động theo hình thức tự nguyện đối với người lao động làm việc không theo hợp đồng lao động (sau đây gọi tắt là bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện); Quỹ bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện; hồ sơ, thủ tục tham gia, giải quyết chế độ bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện; quyền và trách nhiệm của cơ quan bảo hiểm xã hội, cơ quan quản lý nhà nước về lao động, người lao động đối với bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện.

1. Người lao động thuộc đối tượng áp dụng của Nghị định này là người lao động làm việc không theo hợp đồng lao động từ đủ 15 tuổi trở lên, không thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc về tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, có tham gia bảo hiểm tai nạn lao động theo hình thức tự nguyện (sau đây gọi tắt là người lao động).

2. Nghị định này cũng được áp dụng đối với các cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan đến bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện.

Điều 3. Tai nạn lao động
Tai nạn lao động là tai nạn gây tổn thương cho bất kỳ bộ phận, chức năng nào của cơ thể hoặc gây tử vong cho người lao động, xảy ra trong quá trình lao động, gắn liền với việc người lao động làm các nghề, công việc theo thời gian và nơi làm việc đã đăng ký tham gia bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện được quy định tại khoản 1 Điều 14 của Nghị định này.

1. Giám định mức suy giảm khả năng lao động.

2. Trợ cấp tai nạn lao động.

1. Người lao động đang tham gia bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện được hưởng chế độ bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện quy định tại Điều 4 của Nghị định này khi có đủ các điều kiện sau đây:

a) Bị suy giảm khả năng lao động từ 5% trở lên do tai nạn lao động xảy ra trong thời gian tham gia bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện;

b) Không thuộc các trường hợp quy định tại khoản 2 Điều này.

2. Người lao động không được hưởng các chế độ tai nạn lao động tại Điều 4 của Nghị định này nếu tai nạn xảy ra do một trong các nguyên nhân sau:

a) Mâu thuẫn của chính nạn nhân với người gây ra tai nạn mà không liên quan đến công việc, nhiệm vụ lao động;

b) Người lao động cố ý tự hủy hoại sức khỏe của bản thân;

c) Sử dụng chất ma tuý, chất gây nghiện trái quy định của pháp luật.

1. Người lao động bị tai nạn lao động chủ động đi giám định hoặc giám định lại mức suy giảm khả năng lao động khi thuộc một trong các trường hợp sau đây:

a) Sau khi bị thương tật lần đầu đã được điều trị ổn định;

b) Sau khi thương tật tái phát đã được điều trị ổn định;

c) Đối với trường hợp thương tật không có khả năng điều trị ổn định theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế thì người lao động được làm thủ tục giám định trước hoặc ngay trong quy trình điều trị.

2. Cơ quan bảo hiểm xã hội chi trả phí giám định đối với người lao động chủ động đi khám giám định mức suy giảm khả năng lao động trong trường hợp kết quả khám giám định đủ điều kiện để hưởng hoặc điều chỉnh tăng mức hưởng trợ cấp bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện.

3. Thời điểm chi trả phí giám định đối với các trường hợp đủ điều kiện theo quy định tại khoản 2 Điều này được thực hiện cùng với thời điểm trả trợ cấp tai nạn lao động quy định tại Điều 7 của Nghị định này.

1. Người lao động bị suy giảm khả năng lao động từ 5% đến 100% do tai nạn lao động thì được hưởng trợ cấp một lần như sau:

a) Suy giảm 5% khả năng lao động thì được hưởng ba lần mức lương tối thiểu tháng tính theo vùng IV do Chính phủ quy định (sau đây gọi tắt là tháng lương tối thiểu vùng IV), sau đó cứ suy giảm thêm 1% thì được hưởng thêm 0,3 lần tháng lương tối thiểu vùng IV;

b) Ngoài mức trợ cấp quy định tại điểm a khoản này, còn được hưởng thêm khoản trợ cấp tính theo số năm đã đóng vào Quỹ bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện, từ một năm trở xuống thì được tính bằng 0,5 lần tháng lương tối thiểu vùng IV, sau đó cứ thêm mỗi năm đóng vào quỹ được tính thêm 0,3 lần tháng lương tối thiểu vùng IV;

c) Thời gian làm căn cứ tính hưởng chế độ tai nạn lao động quy định tại điểm b khoản này là tổng thời gian người lao động đóng vào Quỹ bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện, tính đến tháng trước liền kề tháng bị tai nạn lao động; nếu đóng không liên tục thì được cộng dồn; một năm được tính khi có đủ 12 tháng đóng bảo hiểm vào Quỹ bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện.

d) Trợ cấp tai nạn lao động một lần quy định tại khoản này được tính theo công thức sau:

Mức trợ cấp một lần	=	Mức trợ cấp tính theo mức suy giảm khả năng lao động	+	Mức trợ cấp tính theo số năm đóng vào quỹ bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện
	=	{3 + (m-5%) x 0,3} x Lmin	+	{0,5 + (t-1) x 0,3} x Lmin

Trong đó:

L_min: tháng lương tối thiểu vùng IV tại thời điểm hưởng trợ cấp.

m: mức suy giảm khả năng lao động do tai nạn lao động (lấy số tuyệt đối 5 ≤ m ≤ 100).

t: tổng số năm đóng bảo hiểm vào quỹ bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện.

Ví dụ 1: Vào tháng 8 năm 2024, khi tham gia bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện được 01 tháng, ông A bị tai nạn lao động lần thứ nhất. Sau khi điều trị ổn định, ông A đi giám định lần thứ nhất. Tháng 8 năm 2024, Hội đồng giám định y khoa kết luận mức suy giảm khả năng lao động của ông A do vụ tai nạn lao động này là 30%. Lương tối thiểu vùng IV vào tháng 8 năm 2024 là 3.450.000 đồng. Số tiền trợ cấp lần thứ nhất cho ông A được tính như sau:

Mức trợ cấp một lần	=	{3 + (m-5%) x 0,3} x Lmin	+	{0,5 + (t-1) x 0,3} x Lmin
	=	{3 + (30-5) x 0,3} x 3.450.000	+	{0,5+ (1-1) x 0,3} x 3.450.000
	=	37.950.000 (đồng).

2. Thân nhân người lao động bị chết do tai nạn lao động được hưởng trợ cấp một lần bằng 31,5 lần tháng lương tối thiểu vùng IV, nếu thuộc một trong các trường hợp sau đây:

a) Người lao động đang làm việc bị chết do tai nạn lao động;

b) Người lao động bị chết trong thời gian điều trị lần đau do tai nạn lao động;

c) Người lao động bị chết trong thời gian điều trị thương tật do tai nạn lao động mà chưa được giám định mức suy giảm khả năng lao động.

3. Trợ cấp tai nạn lao động thực hiện theo nguyên tắc tai nạn lao động xảy ra lần nào thực hiện trợ cấp lần đó, không cộng dồn các vụ tai nạn đã xảy ra từ các lần trước đó.

4. Trường hợp giám định lại có kết quả tăng mức suy giảm khả năng lao động so với mức suy giảm khả năng lao động đã được hưởng trợ cấp, người lao động được hưởng thêm trợ cấp bổ sung một lần để bảo đảm hưởng đủ mức trợ cấp tương ứng với tỷ lệ suy giảm khả năng lao động tăng thêm quy định tại điểm a khoản 1 Điều này. Mức trợ cấp một lần bổ sung được tính theo công thức sau:

Mức trợ cấp một lần lần bổ sung	=	Mức trợ cấp tính theo tỷ lệ suy giảm khả năng lao động tăng thêm
	=	(m1 - m) x 0,3 x Lmin

Trong đó:

L_min: tháng lương tối thiểu vùng IV tại thời điểm hưởng trợ cấp

m₁: mức suy giảm khả năng lao động do tai nạn lao động sau khi giám định lại (lấy số tuyệt đối 5 ≤ m₁ ≤ 100).

m: mức suy giảm khả năng lao động do tai nạn lao động (lấy số tuyệt đối 5 ≤ m ≤100).

5. Thời điểm hưởng trợ cấp

a) Thời điểm để xác định tháng lương cơ sở vùng IV làm căn cứ tính mức hưởng trợ cấp (sau đây gọi tắt là thời điểm hưởng trợ cấp) quy định tại điểm a và điểm b khoản 1 Điều này được tính vào tháng người lao động điều trị ổn định xong, ra viện hoặc vào tháng có kết luận của Hội đồng giám định y khoa trong trường hợp không điều trị nội trú. Trường hợp bị tai nạn lao động mà sau đó không xác định được thời điểm điều trị ổn định xong, ra viện (trong giấy ra viện còn có chỉ định hẹn khám lại; tháo bột; tháo nẹp; tháo vít) thì thời điểm hưởng trợ cấp tai nạn lao động được tính vào tháng có kết luận của Hội đồng giám định y khoa;

b) Thời điểm hưởng trợ cấp đối với trường hợp quy định tại khoản 2 Điều này được tính tại tháng người lao động bị chết;

c) Thời điểm hưởng trợ cấp đối với trường hợp quy định tại khoản 4 Điều này được tính vào tháng có kết luận của Hội đồng giám định y khoa

Ví dụ 2: Năm 2027, thương tật do vụ tai nạn lao động lần thứ nhất tái phát, ông A (được nêu ở Ví dụ 1) đi giám định lại. Tháng 3 năm 2027, Hội đồng giám định y khoa kết luận mức suy giảm khả năng lao động của ông A do vụ tai nạn lao động này là 40% (mức suy giảm khả năng lao động tăng so với lần giám định lần thứ nhất là 10%). Lương tối thiểu vùng IV vào tháng 3 năm 2027 là 3.850.000 đồng. Mức trợ cấp một lần bổ sung cho ông A được tính như sau:

Mức trợ cấp một lần bổ sung	=	(m1 - m) x 0,3 } x Lmin
	=	(40 - 30) x 0,3 x 3.850.000
	=	11.550.000 (đồng)

1. Quỹ bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện thuộc Quỹ bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp trong Quỹ bảo hiểm xã hội và được hạch toán độc lập.

2. Việc quản lý Quỹ bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện được thực hiện theo quy định quản lý về Quỹ bảo hiểm xã hội tại Luật Bảo hiểm xã hội, Luật An toàn, vệ sinh lao động và Nghị định này.

3. Mức đóng bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện được tính trên cơ sở lương tối thiểu vùng IV. Mức tiền hỗ trợ từ ngân sách nhà nước cho việc đóng bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện quy định trong Nghị định này được Chính phủ quyết định căn cứ vào điều kiện kinh tế - xã hội, khả năng ngân sách nhà nước trong từng thời kỳ.

4. Mức hưởng trợ cấp bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện được tính trên cơ sở mức suy giảm khả năng lao động và thời gian tham gia bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện.

1. Chi trả các chế độ bảo hiểm tai nạn lao động quy định tại Điều 4 của Nghị định này.

2. Chi phí quản lý bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện thực hiện theo nội dung chi phí quản lý quy định của Luật Bảo hiểm xã hội.

3. Đầu tư để bảo toàn và tăng trưởng quỹ theo quy định của Luật bảo hiểm xã hội.

1. Tiền đóng của người lao động tham gia bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện theo quy định tại Điều 11, Điều 12 của Nghị định này.

2. Tiền sinh lời của hoạt động đầu tư từ Quỹ theo quy định của Luật Bảo hiểm xã hội.

3. Hỗ trợ của Nhà nước.

4. Các nguồn thu hợp pháp khác.

1. Người lao động tham gia bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện đăng ký với cơ quan bảo hiểm xã hội theo một trong hai phương thức đóng sau đây:

a) Đóng 06 tháng một lần;

b) Đóng 12 tháng một lần.

2. Người đang tham gia bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện được thay đổi phương thức đóng. Việc thay đổi phương thức đóng được thực hiện sau khi đã hoàn thành chu kỳ đóng đã đăng ký trước đó.

3. Mức đóng bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện như sau:

a) Mức đóng 06 tháng bằng 6% tháng lương tối thiểu vùng IV;

b) Mức đóng 12 tháng bằng 12% tháng lương tối thiểu vùng IV.

4. Thời điểm đóng bảo hiểm tai nạn lao động đối với phương thức đóng quy định tại khoản 1 Điều này được thực hiện như sau:

a) Lần đầu, ngay khi đăng ký tham gia bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện;

b) Lần tiếp theo, trong vòng 10 ngày trước khi hết chu kỳ đóng.

c) Ngay khi đăng ký lại bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện theo Điều 17 của Nghị định này.

1. Người lao động làm việc không theo hợp đồng lao động tham gia bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện được Nhà nước hỗ trợ tiền đóng theo tỷ lệ phần trăm (%) trên mức đóng bảo hiểm tai nạn lao động, cụ thể như sau:

a) Bằng 30% đối với người tham gia bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện thuộc hộ nghèo theo mức chuẩn hộ nghèo của khu vực nông thôn;

b) Bằng 25% đối với người tham gia bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện thuộc hộ cận nghèo theo mức chuẩn hộ cận nghèo khu vực nông thôn;

c) Bằng 10% đối với người lao động khác.

2. Phương thức hỗ trợ:

a) Người lao động tham gia bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện thuộc đối tượng được hỗ trợ nộp số tiền đóng phần trách nhiệm đóng của mình cho cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc tổ chức dịch vụ được cơ quan bảo hiểm xã hội ủy nhiệm theo quy định của pháp luật;

b) Định kỳ 06 tháng hoặc 12 tháng, cơ quan bảo hiểm xã hội tổng hợp số đối tượng được hỗ trợ, số tiền thu của đối tượng và số tiền ngân sách nhà nước hỗ trợ theo mẫu do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành sau khi có ý kiến thống nhất của Bộ Tài chính, gửi cơ quan tài chính để chuyển kinh phí vào quỹ bảo hiểm xã hội;

c) Cơ quan tài chính căn cứ quy định về phân cấp quản lý ngân sách của địa phương và bảng tổng hợp đối tượng tham gia bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện, kinh phí ngân sách nhà nước hỗ trợ do cơ quan Bảo hiểm xã hội chuyển đến, có trách nhiệm chuyển kinh phí vào Quỹ bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện 6 tháng một lần. Chậm nhất đến ngày 31 tháng 12 hằng năm phải thực hiện xong việc chuyển kinh phí hỗ trợ vào Quỹ bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện của năm đó.

3. Kinh phí hỗ trợ tiền đóng cho người lao động tham gia bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện do ngân sách địa phương đảm bảo theo phân cấp ngân sách nhà nước hiện hành.

1. Khi quá thời điểm đóng bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện theo quy định tại điểm b khoản 4 Điều 11 của Nghị định này mà người lao động tham gia bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện không đóng bảo hiểm thì được coi là tạm dừng đóng bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện.

2. Người đang tạm dừng đóng bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện, nếu tiếp tục đóng thì phải đăng ký lại phương thức đóng theo quy định tại Điều 17 của Nghị định này.

1. Hồ sơ đăng ký tham gia bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện lần đầu là Tờ khai tham gia bảo hiểm xã hội của người lao động. Trong đó phải có các thông tin cụ thể về nghề, công việc, thời gian và nơi làm việc được đăng ký để tham gia bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện. Trường hợp có thay đổi về nghề, công việc, thời gian và nơi làm việc thì thực hiện khai báo điều chỉnh thông tin theo quy định tại Điều 15 của Nghị định này.

2. Hồ sơ cấp lại sổ bảo hiểm xã hội trong trường hợp hỏng hoặc mất bao gồm:

a) Đơn đề nghị cấp lại sổ bảo hiểm xã hội của người lao động;

b) Sổ bảo hiểm xã hội trong trường hợp bị hỏng.

Điều 15. Điều chỉnh thông tin tham gia bảo hiểm tai nạn lao động theo hình thức tự nguyện
Hồ sơ điều chỉnh thông tin cá nhân của người lao động tham gia bảo hiểm tai nạn lao động theo hình thức tự nguyện bao gồm:

1. Tờ khai điều chỉnh thông tin cá nhân;

2. Sổ bảo hiểm xã hội;

3. Bản sao giấy tờ của cơ quan nhà nước có thẩm quyền và các giấy tờ khác liên quan đến việc điều chỉnh thông tin cá nhân theo quy định của pháp luật.

1. Người lao động nộp hồ sơ đăng ký tham gia, cấp lại sổ bảo hiểm xã hội, hồ sơ điều chỉnh thông tin theo quy định tại Điều 14 và Điều 15 của Nghị định này cho cơ quan bảo hiểm xã hội.

2. Cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm cấp sổ bảo hiểm xã hội trong thời hạn sau đây:

a) 07 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định đối với người tham gia bảo hiểm xã hội tự nguyện lần đầu;

b) 15 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định đối với trường hợp cấp lại sổ bảo hiểm xã hội; trường hợp quá trình xác minh thời gian đóng bảo hiểm xã hội phức tạp thì không quá 45 ngày. Trường hợp không cấp thì phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do;

c) 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định đối với trường hợp điều chỉnh thông tin tham gia bảo hiểm xã hội của người lao động thì cơ quan bảo hiểm xã hội phải cấp lại sổ bảo hiểm xã hội. Trường hợp không giải quyết thì phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

1. Hồ sơ đăng ký lại phương thức đóng làm căn cứ đóng bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện bao gồm:

a) Sổ bảo hiểm xã hội;

b) Tờ khai tham gia bảo hiểm xã hội.

2. Giải quyết đăng ký lại phương thức đóng bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện

a) Người tham gia bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện nộp hồ sơ quy định tại khoản 1 Điều này cho cơ quan bảo hiểm xã hội;

b) Cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm giải quyết trong ngày đối với trường hợp nhận đủ hồ sơ theo quy định. Trường hợp không giải quyết thì phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

1. Việc phân loại tai nạn lao động để thực hiện khai báo, điều tra, thống kê báo cáo đối với người lao động thực hiện theo quy định tại Điều 9 Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật An toàn, vệ sinh lao động (sau đây viết tắt là Nghị định số 39/2016/NĐ-CP)

2. Việc khai báo tai nạn lao động xảy ra đối với người lao động tham gia bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện được quy định như sau:

a) Khi xảy ra tai nạn đối với người lao động tham gia bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện thì người lao động bị nạn hoặc thân nhân người bị nạn phải báo ngay với Ủy ban nhân dân cấp xã nơi xảy ra tai nạn theo mẫu khai báo tai nạn lao động quy định tại Phụ lục I ban hành kèm theo Nghị định này;

b) Khi nhận được tin báo tai nạn của người lao động hoặc gia đình người lao động bị tai nạn, Ủy ban nhân dân cấp xã nơi xảy ra tai nạn phải báo bằng cách nhanh nhất (trực tiếp hoặc điện thoại, fax, công điện, thư điện tử) với Thanh tra Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Ủy ban nhân dân cấp huyện theo mẫu báo cáo nhanh quy định tại Phụ lục II ban hành kèm theo Nghị định này; trường hợp xảy ra tai nạn lao động chết người, tai nạn lao động làm bị thương nặng từ hai người lao động trở lên thì đồng thời phải báo với cơ quan Công an huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh, thành phố thuộc thành phố trực thuộc trung ương nơi xảy ra tai nạn.

3. Sau khi nhận được thông tin khai báo xảy ra tai nạn lao động xảy ra đối với người lao động tham gia bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện trên địa bàn, Sở Lao động - Thương binh và Xã hội thành lập Đoàn điều tra tai nạn lao động cấp tỉnh để điều tra các vụ tai nạn lao động chết người, tai nạn làm bị thương nặng từ 02 người trở lên. Thời hạn điều tra, trình tự thủ tục điều tra thực hiện theo quy định tại Điều 35 Luật An toàn, vệ sinh lao động và Chương III Nghị định số 39/2016/NĐ-CP.

4. Sau khi nhận được thông tin khai báo xảy ra tai nạn lao động đối với người lao động tham gia bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện trên địa bàn, Ủy ban nhân dân cấp huyện nơi xảy ra tai nạn thành lập Đoàn điều tra tai nạn lao động cấp cơ sở để điều tra các vụ tai nạn lao động làm bị thương nặng 01 người lao động, tai nạn lao động nhẹ theo quy định sau:

a) Ủy ban nhân dân cấp huyện phải thành lập ngay Đoàn điều tra tai nạn lao động cấp cơ sở theo mẫu Quyết định quy định tại Phụ lục III ban hành kèm theo Nghị định này. Thành phần Đoàn điều tra bao gồm đại diện Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện làm Trưởng đoàn, các thành viên là đại diện Phòng Y tế, đại diện Liên đoàn Lao động cấp huyện, đại diện Thanh tra cấp huyện, đại diện Ủy ban nhân dân cấp xã nơi xảy ra tai nạn và một số thành viên khác;

b) Nhiệm vụ của Đoàn điều tra tai nạn lao động thực hiện theo quy định tại Điều 12 Nghị định số 39/2016/NĐ-CP;

c) Đoàn Điều tra tai nạn lao động cấp cơ sở điều tra theo quy trình, thủ tục sau đây:

c.1) Thu thập dấu vết, chứng cứ, tài liệu có liên quan đến vụ tai nạn lao động. Yêu cầu cơ quan bảo hiểm xã hội nơi người lao động đăng ký tham gia bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện theo quy định tại Điều 14 của Nghị định này cung cấp Hồ sơ đăng ký tham gia bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện;

c.2) Lấy lời khai của nạn nhân, người biết sự việc hoặc người có liên quan đến vụ tai nạn lao động theo mẫu biên bản quy định tại Phụ lục IV ban hành kèm theo Nghị định này;

c.3) Đề nghị giám định kỹ thuật, giám định pháp y (nếu xét thấy cần thiết);

c.4) Phân tích kết luận về: diễn biến, nguyên nhân gây ra tai nạn lao động; kết luận về vụ tai nạn lao động; mức độ vi phạm và đề nghị hình thức xử lý đối với người có lỗi trong vụ tai nạn lao động; các biện pháp khắc phục và phòng ngừa tai nạn lao động tương tự hoặc tái diễn;

c.5) Lập Biên bản điều tra tai nạn lao động theo mẫu biên bản quy định tại Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định này;

c.6) Tổ chức cuộc họp và lập Biên bản cuộc họp công bố Biên bản điều tra tai nạn lao động theo mẫu biên bản quy định tại Phụ lục VI kèm theo Nghị định này;

c.7) Thành phần cuộc họp công bố Biên bản điều tra tai nạn lao động bao gồm: Trưởng đoàn điều tra tai nạn lao động; thành viên Đoàn điều tra tai nạn lao động; người bị nạn hoặc đại diện thân nhân người bị nạn, người biết sự việc hoặc người có liên quan đến vụ tai nạn;

c.8) Thành viên dự họp có ý kiến không nhất trí với nội dung Biên bản điều tra tai nạn lao động thì được ghi ý kiến và ký tên vào Biên bản cuộc họp công bố Biên bản điều tra tai nạn lao động;

c.9) Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày họp công bố Biên bản điều tra tai nạn lao động, Đoàn điều tra tai nạn lao động cấp cơ sở gửi Biên bản điều tra tai nạn lao động, Biên bản cuộc họp công bố Biên bản điều tra tai nạn lao động tới người bị tai nạn lao động hoặc thân nhân người bị nạn; Thanh tra Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, nơi xảy ra tai nạn lao động, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện, cơ quan bảo hiểm xã hội nơi người lao động đăng ký tham gia bảo hiểm xã hội tai nạn lao động theo hình thức tự nguyện.

d) Thời hạn điều tra thực hiện theo quy định đối với Đoàn điều tra tai nạn lao động cấp cơ sở tại Điều 35 Luật An toàn, vệ sinh lao động.

5. Chi phí điều tra tai nạn lao động được thực hiện theo quy định tại khoản 2 Điều 27 Nghị định số 39/2016/NĐ-CP và Điều 21 Nghị định này.

Điều 19. Điều tra tai nạn lao động xảy ra trong quá trình tham gia giao thông
Trường hợp người lao động bị tai nạn lao động trong quá trình tham gia giao thông thì Đoàn điều tra tai nạn lao động cấp tỉnh quy định tại khoản 3 và Đoàn điều tra cấp cơ sở quy định tại khoản 4 Điều 18 Nghị định này tiến hành xác minh, lập biên bản điều tra tai nạn lao động căn cứ vào một trong các văn bản, tài liệu sau đây:

1. Hồ sơ giải quyết tai nạn giao thông của cơ quan cảnh sát giao thông.

2. Văn bản xác nhận bị tai nạn của cơ quan công an cấp xã (hoặc của chính quyền địa phương) nơi xảy ra tai nạn theo mẫu văn bản xác nhận quy định tại Phụ lục IX ban hành kèm theo Nghị định này.

1. Trong thời hạn 90 ngày, kể từ ngày công bố Biên bản điều tra tai nạn lao động, nếu có khiếu nại, tố cáo theo đúng quy định của pháp luật thì việc điều tra lại tai nạn lao động thực hiện như sau:

a) Trong thời hạn 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận được đơn khiếu nại, tố cáo, cơ quan thành lập Đoàn điều tra tai nạn lao động có trách nhiệm xem xét, giải quyết khiếu nại, tố cáo theo đúng trình tự, thủ tục, thẩm quyền được quy định tại Luật Khiếu nại, Luật Tố cáo;

b) Trường hợp người khiếu nại, tố cáo không nhất trí với ý kiến trả lời của cơ quan, tổ chức có trách nhiệm giải quyết nêu tại điểm a khoản này mà vẫn tiếp tục khiếu nại, tố cáo thì cơ quan có thẩm quyền điều tra lại tai nạn lao động theo quy định tại khoản 2, khoản 3 Điều 35 Luật An toàn, vệ sinh lao động thành lập Đoàn điều tra tai nạn lao động để tiến hành điều tra lại tai nạn lao động; đồng thời thông báo bằng văn bản kết quả điều tra lại cho người khiếu nại hoặc tố cáo biết; trường hợp không tiến hành điều tra lại thì phải nêu rõ lý do;

c) Ủy ban nhân dân cấp huyện nơi xảy ra tai nạn và Đoàn điều tra tai nạn lao động cấp tỉnh đã điều tra vụ tai nạn lao động có trách nhiệm cung cấp đầy đủ tài liệu, đồ vật, phương tiện có liên quan đến vụ tai nạn lao động cho Đoàn điều tra lại tai nạn lao động cấp trung ương đối với tai nạn xảy ra cho người lao động;

d) Kết luận của Đoàn điều tra lại tai nạn lao động cấp trung ương là kết luận cuối cùng.

2. Biên bản điều tra tai nạn lao động trước sẽ hết hiệu lực pháp lý khi biên bản điều tra lại được công bố.

1. Cơ quan có thẩm quyền điều tra, điều tra lại tai nạn lao động, cơ quan cử người tham gia đoàn điều tra, điều tra lại tai nạn lao động chi trả các khoản công tác phí cho người tham gia đoàn điều tra theo quy định của pháp luật.

2. Ủy ban nhân dân cấp huyện và cơ quan nhà nước có thẩm quyền điều tra, điều tra lại tai nạn lao động chịu trách nhiệm chi trả các chi phí bao gồm: dựng lại hiện trường; chụp, in, phóng ảnh hiện trường và nạn nhân; trưng cầu giám định kỹ thuật, giám định pháp y (khi cần thiết); khám nghiệm tử thi; in ấn các tài liệu liên quan đến vụ tai nạn lao động; phương tiện đi lại tại nơi xảy ra tai nạn lao động phục vụ quá trình điều tra tai nạn lao động; tổ chức cuộc họp công bố biên bản điều tra tai nạn lao động và các chi phí hợp lý liên quan đến điều tra tai nạn lao động của người lao động.

3. Các khoản chi phí quy định tại khoản 1 và khoản 2 Điều này được hạch toán trong chi hoạt động thường xuyên của cơ quan, đơn vị; được thanh, quyết toán theo quy định của Bộ Tài chính.

4. Chi phí điều tra lại các vụ tai nạn lao động theo yêu cầu của cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện theo quy định tại điểm c khoản 2 Điều 56 Luật An toàn, vệ sinh lao động và văn bản quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành.

1. Hồ sơ hưởng chế độ bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện gồm có:

a) Sổ bảo hiểm xã hội;

b) Giấy ra viện hoặc trích sao hồ sơ bệnh án sau khi đã điều trị tai nạn lao động đối với trường hợp nội trú;

c) Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của Hội đồng giám định y khoa;

d) Bản sao giấy chứng tử, trích lục khai tử hoặc giấy báo tử hoặc bản sao quyết định tuyên bố là đã chết của Tòa án đã có hiệu lực pháp luật, đối với trường hợp chết do tai nạn lao động;

đ) Biên bản điều tra tai nạn lao động;

e) Đơn đề nghị giải quyết chế độ tai nạn lao động của người lao động hoặc thân nhân người bị nạn đối với trường hợp tai nạn lao động chết người theo mẫu quy định tại Phụ lục VII ban hành kèm theo Nghị định này;

g) Bản chính hóa đơn, chứng từ hợp pháp liên quan về phí giám định suy giảm khả năng lao động.

2. Trường hợp kết quả giám định lại làm tăng mức suy giảm khả năng lao động được quy định tại khoản 4 Điều 7 của Nghị định này, Hồ sơ đề nghị bổ sung chế độ bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện gồm có:

a) Sổ bảo hiểm xã hội;

b) Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của Hội đồng giám định y khoa;

c) Đơn đề nghị giải quyết bổ sung chế độ tai nạn lao động của người lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục VIII ban hành kèm theo Nghị định này;

d) Bản chính hóa đơn, chứng từ hợp pháp liên quan về phí giám định suy giảm khả năng lao động.

1. Người lao động hoặc thân nhân người lao động bị nạn nộp hồ sơ theo quy định tại Điều 22 Nghị định này cho cơ quan bảo hiểm xã hội đã đăng ký tham gia bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện trong thời hạn như sau:

a) 30 ngày, kể từ ngày nhận được Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của Hội đồng giám định y khoa;

b) 90 ngày kể từ ngày người lao động đang đóng bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện bị chết.

2. Trong thời hạn 07 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm giải quyết hưởng chế độ bảo hiểm tai nạn lao động; trường hợp không giải quyết thì phải trả lời bằng văn bản cho người nộp hồ sơ và nêu rõ lý do.

1. Trường hợp vượt quá thời hạn nộp hồ sơ hưởng chế độ bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện quy định tại khoản 1 Điều 23 của Nghị định này, thì người lao động hoặc thân nhân người lao động phải có văn bản nêu rõ lý do, gửi cơ quan bảo hiểm xã hội cùng với hồ sơ hưởng.

2. Trường hợp vượt quá thời hạn giải quyết hưởng chế độ bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện theo quy định tại khoản 2 Điều 23 của Nghị định này, cơ quan bảo hiểm xã hội phải giải trình bằng văn bản cho người nộp hồ sơ, trong đó nêu rõ lý do.

3. Trường hợp giải quyết hưởng chế độ bảo hiểm tai nạn lao động và chi trả tiền trợ cấp chậm so với thời hạn quy định, gây thiệt hại đến quyền, lợi ích hợp pháp của người hưởng thì phải bồi thường theo quy định của pháp luật, trừ trường hợp do lỗi của bản thân người lao động hoặc của thân nhân của người lao động bị chết do tai nạn lao động.

1. Hồ sơ, trình tự khám giám định (bao gồm cả giám định lần đầu và giám định lại) mức suy giảm khả năng lao động do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.

2. Việc khám giám định mức suy giảm khả năng lao động phải bảo đảm chính xác, công khai, minh bạch. Hội đồng giám định y khoa chịu trách nhiệm về tính chính xác của kết quả giám định của mình theo quy định của pháp luật.

1. Căn cứ khả năng đảm bảo cân đối Quỹ bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện, điều kiện phát triển kinh tế - xã hội, khả năng ngân sách nhà nước trong từng thời kỳ, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội trình Chính phủ quyết định điều chỉnh mức đóng, việc hỗ trợ tiền đóng bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện.

2. Chủ trì, phối hợp với các cơ quan có liên quan tổ chức thông tin, tuyên truyền chính sách, pháp luật về bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện, ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện.

3. Thanh tra, kiểm tra việc thực hiện pháp luật về bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện.

4. Giải quyết khiếu nại, tố cáo về bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện theo quy định của pháp luật. Hướng dẫn về điều tra lại các vụ tai nạn lao động đối với người lao động làm việc không theo hợp đồng lao động tham gia bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện.

5. Báo cáo Thủ tướng Chính phủ theo định kỳ hằng năm và đột xuất việc triển khai chính sách bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện.

Điều 27. Trách nhiệm của Bộ Y tế
Hướng dẫn về hồ sơ, trình tự khám giám định mức suy giảm khả năng lao động để giải quyết chế độ bảo hiểm tai nạn lao động cho người lao động tham gia bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện.

1. Kiểm tra việc đóng, hưởng các chế độ hỗ trợ đối với người lao động.

2. Từ chối yêu cầu chi trả các chế độ bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện không đúng quy định của pháp luật.

3. Kiến nghị với cơ quan quản lý nhà nước có thẩm quyền xây dựng, sửa đổi, bổ sung chế độ, chính sách, pháp luật, quản lý, sử dụng Quỹ bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện.

4. Yêu cầu điều tra lại các vụ tai nạn lao động.

5. Xử lý và kiến nghị xử lý vi phạm pháp luật về bảo hiểm tai nạn lao động theo quy định của pháp luật.

6. Các quyền khác theo quy định của pháp luật.

1. Tuyên truyền, phổ biến chế độ, chính sách, pháp luật về bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện; hướng dẫn chi tiết các thủ tục thực hiện chế độ bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện.

2. Phối hợp với Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tổ chức hỗ trợ thông tin phòng ngừa tai nạn lao động và huấn luyện an toàn, vệ sinh lao động.

3. Đối chiếu người tham gia bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện theo quy định tại khoản 1 Điều 12 của Nghị định này với danh sách hộ nghèo, hộ cận nghèo do chính quyền địa phương quyết định công nhận để xác định đối tượng hỗ trợ thuộc hộ nghèo, hộ cận nghèo. Tổng hợp số tiền ngân sách nhà nước hỗ trợ người tham gia bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện, gửi cơ quan tài chính địa phương cùng với số tiền ngân sách hỗ trợ bảo hiểm tự nguyện về hưu trí, tử tuất để chuyển kinh phí vào quỹ bảo hiểm xã hội.

4. Thực hiện việc thu, chi trả hoặc ủy quyền cho tổ chức dịch vụ chi trả các chế độ bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện, ủy quyền thu bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện cho tổ chức dịch vụ thu bảo hiểm xã hội theo quy định của pháp luật.

5. Ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện.

6. Quản lý, sử dụng Quỹ bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện; theo dõi riêng tình hình thu, chi Quỹ bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện.

7. Tổ chức thực hiện công tác thống kê, kế toán về bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện.

8. Hằng năm, Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm báo cáo Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về tình hình thực hiện chế độ bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện; báo cáo Bộ Tài chính về tình hình quản lý và sử dụng Quỹ bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện cùng với Quỹ bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp bắt buộc.

9. Hằng năm, cơ quan bảo hiểm xã hội tại địa phương báo cáo Ủy ban nhân dân cùng cấp về tình hình thực hiện chế độ bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện cùng với bảo hiểm xã hội bắt buộc về tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp trong phạm vi địa phương quản lý, đồng thời gửi cho Sở Lao động - Thương binh và xã hội địa phương.

10. Cung cấp đầy đủ và kịp thời thông tin về thực hiện chế độ bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện theo yêu cầu của Đoàn điều tra tra tai nạn lao động, cơ quan quản lý nhà nước có thẩm quyền và người lao động hoặc tổ chức đại diện.

11. Giải quyết khiếu nại, tố cáo về việc thực hiện chế độ bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện theo quy định của pháp luật.

12. Thực hiện trách nhiệm khác theo quy định của pháp luật.

1. Trách nhiệm của Ủy ban nhân dân cấp tỉnh

a) Chỉ đạo Sở Lao động - Thương binh và Xã hội thực hiện các nhiệm vụ quy định tại Điều 31 của Nghị định này;

b) Chỉ đạo các cơ quan liên quan lập dự toán kinh phí hỗ trợ từ ngân sách của địa phương cho các đối tượng tham gia bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện, căn cứ vào số thực hiện trong năm trước liền kề hoặc tương đương với mức hỗ trợ bảo hiểm tự nguyện về hưu trí, tử tuất, đảm bảo tuân thủ theo quy định mọi khoản thu, chi ngân sách phải có dự toán;

c) Thanh tra, kiểm tra việc thực hiện pháp luật về bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện trên địa bàn;

d) Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh có trách nhiệm báo cáo Hội đồng nhân dân cùng cấp bảo đảm ngân sách để hỗ trợ tiền đóng bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện cho người lao động tham gia theo quy định tại Nghị định này;

đ) Thực hiện trách nhiệm khác theo quy định của pháp luật.

2. Trách nhiệm của Ủy ban nhân dân cấp huyện

a) Tổ chức thông tin, tuyên truyền chính sách, pháp luật về bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện trên địa bàn;

b) Thanh tra, kiểm tra việc thực hiện pháp luật về bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện trên địa bàn. Thực hiện khai báo, thành lập Đoàn điều tra tai nạn cấp cơ sở để điều tra tai nạn lao động đối với người lao động làm việc không theo hợp đồng lao động tham gia bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện theo quy định tại Điều 18 của Nghị định này;

c) Giải quyết khiếu nại, tố cáo về bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện theo quy định của pháp luật;

d) Kiến nghị với cơ quan có thẩm quyền xây dựng, sửa đổi, bổ sung chế độ, chính sách, pháp luật và xử lý vi phạm pháp luật về bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện;

đ) Báo cáo định kỳ hằng năm và đột xuất với Ủy ban nhân dân cấp tỉnh, Sở Lao động - Thương binh và Xã hội theo quy định của pháp luật;

e) Thực hiện trách nhiệm khác theo quy định của pháp luật.

3. Trách nhiệm của Ủy ban nhân dân cấp xã

a) Thực hiện khai báo, thống kê, báo cáo tai nạn lao động theo quy định pháp luật hiện hành; tham gia Đoàn điều tra tai nạn cấp cơ sở để điều tra tai nạn lao động đối với người lao động làm việc không theo hợp đồng lao động tham gia bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện theo quy định tại Điều 18 của Nghị định này;

b) Cung cấp danh sách hộ nghèo, hộ cận nghèo hằng năm cho cơ quan bảo hiểm xã hội để đối chiếu đối tượng đủ điều kiện được hỗ trợ và mức hỗ trợ đóng bảo hiểm tai nạn lao động;

c) Thực hiện trách nhiệm khác theo quy định của pháp luật.

1. Chủ trì, phối hợp với các cơ quan có liên quan tổ chức thông tin, tuyên truyền chính sách, pháp luật về bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện.

2. Chủ trì, phối hợp với các cơ quan chức năng trong quá trình điều tra các vụ tai nạn lao động.

3. Thanh tra, kiểm tra việc thực hiện pháp luật về bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện.

4. Giải quyết khiếu nại, tố cáo về bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện theo quy định của pháp luật.

5. Kiến nghị với cơ quan có thẩm quyền xây dựng, sửa đổi, bổ sung chế độ, chính sách, pháp luật và xử lý vi phạm pháp luật về bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện.

6. Báo cáo định kỳ hằng năm và đột xuất với Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Ủy ban nhân dân cấp tỉnh theo quy định của pháp luật. Ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện.

7. Thực hiện trách nhiệm khác theo quy định của pháp luật.

1. Được tham gia và hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội theo quy định của Nghị định này.

2. Được cấp và quản lý sổ bảo hiểm xã hội.

3. Nhận chế độ bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện đầy đủ, kịp thời, theo một trong các hình thức chi trả sau:

a) Trực tiếp từ cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc tổ chức dịch vụ được cơ quan bảo hiểm xã hội ủy quyền;

b) Thông qua tài khoản thanh toán của người lao động mở tại ngân hàng.

4. Ủy quyền cho người khác nhận trợ cấp bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện.

5. Được cơ quan bảo hiểm xã hội cung cấp thông tin về việc đóng, hưởng bảo hiểm xã hội.

6. Được Nhà nước hỗ trợ tiền đóng bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện theo quy định tại Nghị định này.

7. Khiếu nại, tố cáo và khởi kiện về bảo hiểm xã hội theo quy định của pháp luật.

1. Đóng bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện theo quy định của Nghị định này.

2. Thực hiện quy định về việc lập hồ sơ bảo hiểm tai nạn lao động tự nguyện.

3. Bảo quản sổ bảo hiểm xã hội.

Điều 34. Hiệu lực thi hành
Nghị định này có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 01 năm 2025.

1. Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn thi hành Nghị định này.

2. Bộ trưởng, Thủ trưởng cơ quan ngang bộ, Thủ trưởng cơ quan thuộc Chính phủ, Chủ tịch Ủy ban nhân dân các cấp và tổ chức, cá nhân khác có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Nghị định này./.

Phụ lục I

MẪU KHAI BÁO TAI NẠN LAO ĐỘNG

(Kèm theo Nghị định số 143/2024/NĐ-CP

ngày 01 tháng 11 năm 2024 của Chính phủ)

^________

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{________________________________}

….., ngày … tháng ... năm …..

 

KHAI BÁO TAI NẠN LAO ĐỘNG

 

Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã....

1. Thông tin về vụ tai nạn:

- Thời gian xảy ra tai nạn:.. giờ ... phút.. ngày ... tháng ... năm ...

- Nơi xảy ra tai nạn:                   

- Tóm tắt diễn biến/hậu quả vụ tai nạn:.........................................................................................................................

2. Thông tin về nạn nhân:

- Họ và tên: ................................................................................................ Nam/Nữ:.......................

- Ngày tháng năm sinh:                          

- Địa chỉ:.......................................................................................................................................

- Số sổ bảo hiểm xã hội:.......................................................................................................................

 

NGƯỜI KHAI BÁO (Ký, ghi rõ họ tên, quan hệ với người bị tai nạn)

 

Phụ lục II

MẪU BÁO CÁO NHANH TAI NẠN LAO ĐỘNG ĐỐI VỚI

NGƯỜI LAO ĐỘNG LÀM VIỆC KHÔNG THEO HỢP ĐỒNG LAO ĐỘNG

THAM GIA BẢO HIỂM TAI NẠN LAO ĐỘNG TỰ NGUYỆN

(Kèm theo Nghị định số 143/2024/NĐ-CP

ngày 01 tháng 11 năm 2024 của Chính phủ)

^________

 

ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ/PHƯỜNG.... _________ Số:…/BC-UBND

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ___________________________ …, ngày… tháng … năm …..

 

Kính gửi:

- Thanh tra Sở Lao động - Thương binh và Xã hội……… - Ủy ban nhân dân huyện... - Công an huyện…………1

 

1. Thông tin xã/phường:

- Xã/phường nơi xảy ra tai nạn:                 

- Địa chỉ:.......................................................................................................................................

- Điện thoại:............................................ Fax:.............................

2. Thông tin vụ tai nạn lao động

- Thời gian xảy ra tai nạn lao động: Giờ.. ..phút... ngày ... tháng .... năm....

- Nơi xảy ra tai nạn lao động:.........................................................................................................................

3. Sơ lược thông tin nạn nhân

- Họ và tên:..................................................................... Nam/Nữ:....................................................

- Ngày tháng năm sinh:.....................................................................................................................................

4. Sơ bộ diễn biến vụ tai nạn lao động:................................................................................................................

5. Tình trạng thương tích của nạn nhân:...............................................................................................................

 

Nơi nhận: - Như trên; - Lưu: VT.

TM. ỦY BAN NHÂN DÂN CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

 

^{______________________________}

^[1] Chỉ áp dụng trong trường hợp xảy ra tai nạn lao động chết người, tai nạn lao động làm bị thương nặng từ hai người lao động trở lên.

Phụ lục III

MẪU QUYẾT ĐỊNH THÀNH LẬP ĐOÀN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG

CẤP CƠ SỞ DÀNH CHO TAI NẠN LAO ĐỘNG XẢY RA NGƯỜI LAO ĐỘNG

LÀM VIỆC KHÔNG THEO HỢP ĐỒNG LAO ĐỘNG THAM GIA BẢO HIỂM

TAI NẠN LAO ĐỘNG THEO HÌNH THỨC TỰ NGUYỆN

(Kèm theo Nghị định số 143/2024/NĐ-CP

ngày 01 tháng 11 năm 2024 của Chính phủ)

^{______________}

 

ỦY BAN NHÂN DÂN HUYỆN.... _________ Số:…/QĐ-UBND

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ___________________________ …, ngày… tháng … năm … ...

 

QUYẾT ĐỊNH

Về việc thành lập Đoàn điều tra tai nạn lao động cấp cơ sở

^{_____________}

ỦY BAN NHÂN DÂN HUYỆN...

 

Căn cứ Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật An toàn, vệ sinh lao động;

Căn cứ Nghị định số 143/2024/NĐ-CP ngày 01 tháng 11 năm 2024 của Chính phủ quy định về bảo hiểm tai nạn lao động theo hình thức tự nguyện đối với người lao động làm việc không theo hợp đồng lao động;

Theo đề nghị của………………………………….

 

QUYẾT ĐỊNH:

 

Điều 1. Thành lập Đoàn điều tra tai nạn lao động cấp cơ sở của huyện.............................

Gồm các ông, bà có tên dưới đây:

1. Họ tên…………………………..., Chức danh ……..……………………., Trưởng đoàn;

2. Họ tên…………………………..., Chức danh ……..……………………., Thành viên;

3...............................................................................................................................

Điều 2. Đoàn điều tra tai nạn lao động có trách nhiệm tiến hành điều tra vụ tai nạn lao động xảy ra tại…………………………………………..hồi.... giờ .... phút, ngày .... tháng .... năm ....

Điều 3. Các ông, bà có tên tại Điều 1, các cá nhân có liên quan đến vụ tai nạn lao động chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

 

Nơi nhận: - Như Điều 3; - Lưu: VT.

TM. ỦY BAN NHÂN DÂN CHỦ TỊCH (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Phụ lục IV
MẪU BIÊN BẢN LẤY LỜI KHAI

(Kèm theo Nghị định số 143/2024/NĐ-CP
ngày 01 tháng 11 năm 2024 của Chính phủ)

^_________

 

ĐOÀN ĐIỀU TRA TNLĐ ....1..... _________ Số:…/BB-…….

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ___________________________

 

BIÊN BẢN LẤY LỜI KHAI

Hồi... giờ ... ngày...tháng... năm...

Tại .............................................................................................................................................

Tôi:................................................................. ; Chức vụ:.............................................................. 
             và ông/bà:........................................................................ ; Chức vụ:......................................................

Tiến hành lấy lời khai của:

Ông/bà: ............................................................................................................................................ ;

Tên gọi khác:....................................................................................................................................

Sinh ngày...tháng...năm....tại:........................................................................................................

Nơi đăng ký thường trú:..................................................................................................................

Chỗ ở:.........................................................................................................................................

Nghề nghiệp:..................................................................................................................................

Làm việc tại:......................................................................................................................

Số chứng minh nhân dân (hoặc hộ chiếu, căn cước công dân) số………, cấp ngày....tháng....năm…….Nơi cấp:…………..

Mối quan hệ với người bị tai nạn:..........................................................................................................

Tư cách người khai: Người bị nạn/người biết sự việc/người có liên quan đến vụ tai nạn lao động.

Ông/bà………………………đã được giải thích quyền và nghĩa vụ của mình theo quy định của pháp luật và ký tên xác nhận dưới đây:

HỎI VÀ ĐÁP

.........................................................................................................................................                  

Việc lấy lời khai kết thúc hồi ...giờ ...ngày...tháng ...năm...

Biên bản này đã được đọc lại cho người khai nghe, công nhận đúng và ký tên xác nhận dưới đây.

 

NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên)

ĐẠI DIỆN NGƯỜI LẤY LỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên)

Phụ lục V

MẪU BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG CỦA ĐOÀN ĐIỀU TRA
TAI NẠN LAO ĐỘNG CẤP CƠ SỞ DÀNH CHO TAI NẠN XẢY RA ĐỐI VỚI
NGƯỜI LAO ĐỘNG LÀM VIỆC KHÔNG THEO HỢP ĐỒNG LAO ĐỘNG
THAM GIA BẢO HIỂM TAI NẠN LAO ĐỘNG TỰ NGUYỆN

(Kèm theo Nghị định số 143/2024/NĐ-CP
ngày 01 tháng 11 năm 2024 của Chính phủ)

^_________

 

ỦY BAN NHÂN DÂN HUYỆN.... _________ Số:…/BB-UBND

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ___________________________ …, ngày… tháng … năm …..

 

BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG

...¹…..(Nhẹ hoặc nặng)……..

 

1. Nơi xảy ra tai nạn:

- Tên địa phương xảy ra tai nạn lao động (cấp xã):................................................................................................

- Thuộc huyện, tỉnh:......................................................................................................................................

- Số điện thoại, Fax, E-mail:..................................................................................................................................

2. Thành phần Đoàn điều tra (họ tên, đơn vị công tác, chức vụ của từng người): ……………………………………………………

3. Tham dự điều tra (họ tên, đơn vị công tác, chức vụ của từng người): ……………………………………………………………………………………..

4. Sơ lược lý lịch những người bị nạn:

- Họ tên:................................................................... ; Giới tính:.................. Nam/Nữ;

- Ngày, tháng, năm sinh:.....................................................................................................

- Quê quán:.........................................................................................................................

- Nơi thường trú:..................................................................................................................

- Hoàn cảnh gia đình (bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con):......................................................

- Nơi làm việc:......................................................................................................................

- Nghề nghiệp: …………²……………………………………………………………….

- Tuổi nghề:…………………………….(năm); Bậc thợ (nếu có):............................................

- Đã được huấn luyện về ATVSLĐ: có/không.

- Nơi đăng ký tham gia bảo hiểm xã hội tai nạn lao động theo hình thức tự nguyện³: ………………………………………………………

5. Thông tin về vụ tai nạn:

- Ngày, giờ xảy ra tai nạn: Vào hồi... giờ ... phút, ngày ... tháng ... năm...

- Nơi xảy ra tai nạn:.............................................................................................................

- Thời gian bắt đầu làm việc:...............................................................................................

- Số giờ đã làm việc cho đến khi tai nạn xảy ra:... giờ ... phút.

6. Diễn biến của vụ tai nạn:..............................................................................................

7. Nguyên nhân gây ra tai nạn: (trong đó phải xác định rõ tai nạn lao động xảy ra do một trong các nguyên nhân sau: lỗi của người lao động bị nạn; lỗi của người khác; lỗi của cả người lao động bị nạn và người khác; nguyên nhân khác).

8. Kết luận về vụ tai nạn: (là tai nạn lao động hoặc không phải là tai nạn lao động).

9. Kết luận về những người có lỗi, đề nghị hình thức xử lý:...............................................

10. Biện pháp ngăn ngừa tai nạn lao động tương tự hoặc tái diễn:

- Nội dung công việc:...................................................................................................................

- Người có trách nhiệm thi hành:..................................................................................................

- Thời gian hoàn thành:................................................................................................................

11. Tình trạng thương tích:

- Vị trí vết thương:................................................................................................................

- Mức độ tổn thương:...........................................................................................................

12. Nơi điều trị và biện pháp xử lý ban đầu:...............................................................................

13. Thiệt hại do tai nạn lao động:

Thiệt hại tài sản/thiết bị: ………………………………….đồng.

 

CÁC THÀNH VIÊN KHÁC CỦA ĐOÀN ĐIỀU TRA (Ký, ghi rõ họ tên)	TRƯỞNG ĐOÀN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu (nếu có)
NHỮNG NGƯỜI THAM DỰ ĐIỀU TRA (Ký, ghi rõ họ tên)

 

^{_________________________________________}

¹ Căn cứ danh mục yếu tố gây chấn thương.

² Ghi tên và mã số nghề nghiệp theo danh mục nghề nghiệp do Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định của Luật Thống kê.

³ Ghi chi tiết Bảo hiểm xã hội huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương (sau đây gọi chung là Bảo hiểm xã hội huyện).

Phụ lục VI

BIÊN BẢN CUỘC HỌP CÔNG BỐ BIÊN BẢN ĐIỀU TRA

TAI NẠN LAO ĐỘNG ĐỐI VỚI NGƯỜI LAO ĐỘNG

LÀM VIỆC KHÔNG THEO HỢP ĐỒNG LAO ĐỘNG

(Kèm theo Nghị định số 143/2024/NĐ-CP

ngày 01 tháng 11 năm 2024 của Chính phủ)

^{______________}

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{______________________________}

 

BIÊN BẢN CUỘC HỌP

CÔNG BỐ BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG

 

Vào lúc ………… giờ …… phút, ngày …….. tháng …… năm ………..

Tại............................................................................................................................

Đoàn điều tra tai nạn lao động tổ chức tiến hành cuộc họp công bố Biên bản điều tra vụ tai nạn lao động.

I. Thành phần tham dự cuộc họp gồm có:

1. Đoàn điều tra tai nạn lao động:¹....................................................................................

2. Ủy ban nhân dân xã nơi xảy ra tai nạn lao động: ².........................................................

3. Cơ sở (hoặc cá nhân) có liên quan:³...............................................................................

II. Nội dung cuộc họp

…………………………………………………………………………………………………………….

Cuộc họp kết thúc vào lúc………giờ .... phút cùng ngày, Biên bản đã được đọc lại cho các thành phần dự họp cùng nghe và cùng ký tên dưới đây.

 

THÀNH VIÊN ĐOÀN ĐIỀU TRA (Ký, ghi rõ họ tên)	TRƯỞNG ĐOÀN (Ký, ghi rõ họ tên)
CƠ SỞ (HOẶC CÁ NHÂN) CÓ LIÊN QUAN KHÁC THAM DỰ HỌP (Ký, ghi rõ họ tên)	NGƯỜI GHI BIÊN BẢN (Ký, ghi rõ họ tên)

 

^{______________________________________________}

¹ Ghi họ tên, chức vụ, cơ quan của từng người.

² Đại diện Ủy ban nhân dân cấp xã nơi xảy ra tai nạn lao động.

³ Ghi rõ họ tên của những nạn nhân, người biết sự việc, người có liên quan đến vụ tai nạn lao động.

Phụ lục VII

ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT CHẾ ĐỘ TAI NẠN LAO ĐỘNG

(Kèm theo Nghị định số 143/2024/NĐ-CP

ngày 01 tháng 11 năm 2024 của Chính phủ)

^____________

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{_______________________}

..., ngày ... tháng... năm……

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT CHẾ ĐỘ TAI NẠN LAO ĐỘNG

 

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội....

 

Thông tin người đề nghị:

- Họ và tên:.......................................................................................................................................

- Địa chỉ:.......................................................................................................................................

Bằng đơn này tôi đề nghị Bảo hiểm xã hội.... giải quyết chế độ tai nạn lao động cho tôi/thân nhân của tôi bị tai nạn lao động với thông tin như sau:

1. Thông tin về vụ tai nạn:

- Thời gian xảy ra tai nạn:.. giờ ... phút.. ngày ... tháng ... năm ...

- Nơi xảy ra tai nạn:..........................................................................................................

- Tóm tắt diễn biến/hậu quả vụ tai nạn:..............................................................................

Đã được điều tra, kết luận theo Biên bản điều tra tai nạn lao động số.... của Đoàn điều tra tai nạn lao động…………

2. Thông tin của người được đề nghị giải quyết chế độ tai nạn lao động:

- Họ và tên:.......................................................................................................................................

- Năm sinh:………………………., Nam/Nữ:………………………………………………….

- Địa chỉ:.......................................................................................................................................

- Số sổ bảo hiểm xã hội:                 

3. Hồ sơ gửi kèm:

- ……….

 

NGƯỜI ĐỀ NGHỊ (Ký, ghi rõ họ tên, quan hệ với người bị tai nạn)

 

Phụ lục IX

MẪU VĂN BẢN XÁC NHẬN BỊ TAI NẠN

TRÊN ĐƯỜNG ĐI VÀ VỀ TỪ NƠI Ở ĐẾN NƠI LÀM VIỆC

(Kèm theo Nghị định số 143/2024/NĐ-CP

ngày 01 tháng 11 năm 2024 của Chính phủ)

^____________

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{_____________________}

……, ngày ….. tháng ….. năm ……

 

VĂN BẢN XÁC NHẬN

Về việc xác nhận bị tai nạn trên đường đi và về từ nơi ở đến nơi làm việc

 

Kính gửi:

- Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn………………..(1) - Công an xã, phường, thị trấn....(1)

 

I. THÔNG TIN VỀ NGƯỜI ĐỀ NGHỊ

1. Họ và tên:                  

2. Ngày tháng năm sinh:.................................................. Giới tính:............................................................

3. Địa chỉ nơi cư trú:                         

4. Điện thoại:                

5. Số chứng minh nhân dân (hoặc hộ chiếu, thẻ căn cước công dân):                 

Ngày cấp:…………………………. Nơi cấp: ……………………………….

6. Quan hệ với người bị tai nạn:⁽²⁾:..............................................................................................................

II. LÝ DO, CĂN CỨ ĐỀ NGHỊ

Tôi xin trình bày sự việc như sau⁽³⁾:.............................................................................................................             

Tuy nhiên, do ⁽⁴⁾ ………………………nên không có lực lượng cảnh sát giao thông khám nghiệm hiện trường mà chỉ có Ủy ban nhân dân/cơ quan công an trật tự của xã, phường, thị trấn …………………⁽⁵⁾ kiểm tra, ghi nhận sự việc.

Căn cứ theo quy định tại điểm c khoản 5 Điều 35 Luật An toàn, vệ sinh lao động, Điều 23 Nghị định số 39/2016/NĐ-CP của Chính phủ, để lập biên bản điều tra tai nạn lao động đối với vụ tai nạn giao thông liên quan đến lao động thì có thể căn cứ vào một trong các văn bản sau đây: Văn bản xác nhận bị tai nạn của cơ quan công an cấp xã nơi xảy ra tai nạn; hoặc văn bản xác nhận bị tai nạn của chính quyền địa phương nơi xảy ra tai nạn.

III. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ

Với lý do và căn cứ trên tôi đề nghị quý⁽⁶⁾………………. xác nhận vụ tai nạn nêu trên với các thông tin sau:

1. Thời gian xảy ra tai nạn: ... giờ ... phút... ngày ... tháng …năm ...⁽⁷⁾;

2. Nơi xảy ra tai nạn:......................................................................... ⁽⁸⁾

3. Thông tin về người bị tai nạn:

a) Họ và tên:.......................................................................................................................................

b) Ngày tháng năm sinh:…………………….Giới tính ………………….

c) Số chứng minh thư (hoặc hộ chiếu, căn cước công dân):.....................................................................................................................................

Ngày cấp:........................ Nơi cấp:......................................................

4. Sơ bộ diễn biến vụ tai nạn:

.........................................................................................................................................                  

5. Tình trạng thương tích của nạn nhân ngay khi xảy ra vụ tai nạn (nếu đã xác định được):

.........................................................................................................................................      

 

NGƯỜI LÀM ĐƠN (Ký, ghi rõ họ tên)

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN/CƠ QUAN CÔNG AN CẤP XÃ

 

1. Xác nhận về vụ tai nạn ⁽⁹⁾: xác nhận các thông tin tại đơn đề nghị của ông/bà …………………………………. là ⁽¹⁰⁾…………………………………….…......

.........................................................................................................................................

 

2. Các ý kiến khác bổ sung khác về vụ tai nạn (nếu có):

.........................................................................................................................................

 

Nơi nhận: - ………….; - Lưu:….

QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ và tên)

 

Ghi chú:

(1) Ghi cụ thể theo tên của Ủy ban nhân dân, cơ quan công an xã, phường, thị trấn nơi đã tiến hành kiểm tra, ghi nhận sự việc ngay khi xảy ra (phải phù hợp và thống nhất với nội dung mô tả tại Phần II của đơn đề nghị).

(2) Nếu người viết đơn là người bị nạn thì không cần ghi nội dung này. Nếu người viết đơn là thân nhân người bị nạn thì ghi rõ mối quan hệ với nạn nhân như cha mẹ, anh, chị, em, vợ/chồng, đồng nghiệp,....

(3) Nêu tóm tắt sự việc phù hợp với diễn biến vụ việc nêu tại điểm 4 Phần III của Đơn đề nghị; bao gồm các thông tin cơ bản sau: Công việc, hành động đang tiến hành của người bị nạn khi xảy ra tai nạn; sơ bộ lý do, yếu tố gây ra tai nạn, thương tích hoặc thiệt hại của các bên ngay (nếu đã xác định được ngay khi xảy ra tai nạn) ...

(4) Ghi rõ nguyên nhân không có lực lượng cảnh sát giao thông khám nghiệm hiện trường, chẳng hạn: vụ tai nạn đơn giản, chấn thương nhẹ, do vụ tai nạn xảy ra tại nơi có địa hình hẻo lánh, xa xôi, ít người qua lại...

(5) Ghi rõ tên cơ quan tiến hành kiểm tra, ghi nhận sự việc.

(6) Ghi rõ tên 01 cơ quan (hoặc Ủy ban nhân dân hoặc cơ quan công an cấp xã) đề nghị xác nhận (là 1 trong các cơ quan tiến hành kiểm tra, ghi nhận sự việc).

(7) Trường hợp không xác định chính xác thời gian thì ghi khoảng thời gian; từ .... đến...

(8) Ghi cụ thể các thông tin: số nhà, đường phố (hoặc km số... đại lộ), thôn, tổ xóm, xã/phường, thị trấn, quận huyện, tỉnh/thành phố...

(9) Ghi rõ tên của 01 cơ quan xác nhận phù hợp theo đơn đề nghị là Ủy ban nhân dân hoặc cơ quan công an cấp xã.

(10) Ghi theo 01 trong 02 trường hợp sau:

- Trường hợp đủ thông tin để xác nhận các nội dung trong đơn đề nghị là đúng sự thật thì ghi “Xác nhận các thông tin tại đơn đề nghị của ông/bà ............................. là đúng sự thật”.

- Trường hợp không đủ thông tin để xác nhận các nội dung trong đơn đề nghị là đúng sự thật hoặc trên thực tế, cơ quan không cử người đến kiểm tra, ghi nhận tại hiện trường ngay khi sự việc xảy ra, thì ghi rõ “Chưa đủ cơ sở xác nhận các thông tin tại đơn đề nghị của ông/bà……………..là đúng sự thật”, đồng thời nêu rõ lý do hoặc nêu rõ những nội dung chưa chính xác.

Phụ lục IX

MẪU VĂN BẢN XÁC NHẬN BỊ TAI NẠN

TRÊN ĐƯỜNG ĐI VÀ VỀ TỪ NƠI Ở ĐẾN NƠI LÀM VIỆC

(Kèm theo Nghị định số 143/2024/NĐ-CP

ngày 01 tháng 11 năm 2024 của Chính phủ)

^____________

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{_____________________}

……, ngày ….. tháng ….. năm ……

 

VĂN BẢN XÁC NHẬN

Về việc xác nhận bị tai nạn trên đường đi và về từ nơi ở đến nơi làm việc

 

Kính gửi:

- Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn………………..(1) - Công an xã, phường, thị trấn....(1)

 

I. THÔNG TIN VỀ NGƯỜI ĐỀ NGHỊ

1. Họ và tên:                  

2. Ngày tháng năm sinh:.................................................. Giới tính:.......................................................

3. Địa chỉ nơi cư trú:                         

4. Điện thoại:                

5. Số chứng minh nhân dân (hoặc hộ chiếu, thẻ căn cước công dân):                 

Ngày cấp:…………………………. Nơi cấp: ……………………………….

6. Quan hệ với người bị tai nạn:⁽²⁾:............................................................................................................

II. LÝ DO, CĂN CỨ ĐỀ NGHỊ

Tôi xin trình bày sự việc như sau⁽³⁾:.........................................................................................................                

Tuy nhiên, do ⁽⁴⁾ ………………………nên không có lực lượng cảnh sát giao thông khám nghiệm hiện trường mà chỉ có Ủy ban nhân dân/cơ quan công an trật tự của xã, phường, thị trấn …………………⁽⁵⁾ kiểm tra, ghi nhận sự việc.

Căn cứ theo quy định tại điểm c khoản 5 Điều 35 Luật An toàn, vệ sinh lao động, Điều 23 Nghị định số 39/2016/NĐ-CP của Chính phủ, để lập biên bản điều tra tai nạn lao động đối với vụ tai nạn giao thông liên quan đến lao động thì có thể căn cứ vào một trong các văn bản sau đây: Văn bản xác nhận bị tai nạn của cơ quan công an cấp xã nơi xảy ra tai nạn; hoặc văn bản xác nhận bị tai nạn của chính quyền địa phương nơi xảy ra tai nạn.

III. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ

Với lý do và căn cứ trên tôi đề nghị quý⁽⁶⁾………………. xác nhận vụ tai nạn nêu trên với các thông tin sau:

1. Thời gian xảy ra tai nạn: ... giờ ... phút... ngày ... tháng …năm ...⁽⁷⁾;

2. Nơi xảy ra tai nạn:......................................................................... ⁽⁸⁾

3. Thông tin về người bị tai nạn:

a) Họ và tên:......................................................................................................................

b) Ngày tháng năm sinh:…………………….Giới tính ………………….

c) Số chứng minh thư (hoặc hộ chiếu, căn cước công dân):........................................................................................................

Ngày cấp:........................ Nơi cấp:......................................................

4. Sơ bộ diễn biến vụ tai nạn:

.........................................................................................................................................                  

5. Tình trạng thương tích của nạn nhân ngay khi xảy ra vụ tai nạn (nếu đã xác định được):

.........................................................................................................................................      

 

NGƯỜI LÀM ĐƠN (Ký, ghi rõ họ tên)

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN/CƠ QUAN CÔNG AN CẤP XÃ

 

1. Xác nhận về vụ tai nạn ⁽⁹⁾: xác nhận các thông tin tại đơn đề nghị của ông/bà …………………………………. là ⁽¹⁰⁾…………………………………….…......

.........................................................................................................................................

 

2. Các ý kiến khác bổ sung khác về vụ tai nạn (nếu có):

.........................................................................................................................................

 

Nơi nhận: - ………….; - Lưu:….

QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ và tên)

 

Ghi chú:

(1) Ghi cụ thể theo tên của Ủy ban nhân dân, cơ quan công an xã, phường, thị trấn nơi đã tiến hành kiểm tra, ghi nhận sự việc ngay khi xảy ra (phải phù hợp và thống nhất với nội dung mô tả tại Phần II của đơn đề nghị).

(2) Nếu người viết đơn là người bị nạn thì không cần ghi nội dung này. Nếu người viết đơn là thân nhân người bị nạn thì ghi rõ mối quan hệ với nạn nhân như cha mẹ, anh, chị, em, vợ/chồng, đồng nghiệp,....

(3) Nêu tóm tắt sự việc phù hợp với diễn biến vụ việc nêu tại điểm 4 Phần III của Đơn đề nghị; bao gồm các thông tin cơ bản sau: Công việc, hành động đang tiến hành của người bị nạn khi xảy ra tai nạn; sơ bộ lý do, yếu tố gây ra tai nạn, thương tích hoặc thiệt hại của các bên ngay (nếu đã xác định được ngay khi xảy ra tai nạn) ...

(4) Ghi rõ nguyên nhân không có lực lượng cảnh sát giao thông khám nghiệm hiện trường, chẳng hạn: vụ tai nạn đơn giản, chấn thương nhẹ, do vụ tai nạn xảy ra tại nơi có địa hình hẻo lánh, xa xôi, ít người qua lại...

(5) Ghi rõ tên cơ quan tiến hành kiểm tra, ghi nhận sự việc.

(6) Ghi rõ tên 01 cơ quan (hoặc Ủy ban nhân dân hoặc cơ quan công an cấp xã) đề nghị xác nhận (là 1 trong các cơ quan tiến hành kiểm tra, ghi nhận sự việc).

(7) Trường hợp không xác định chính xác thời gian thì ghi khoảng thời gian; từ .... đến...

(8) Ghi cụ thể các thông tin: số nhà, đường phố (hoặc km số... đại lộ), thôn, tổ xóm, xã/phường, thị trấn, quận huyện, tỉnh/thành phố...

(9) Ghi rõ tên của 01 cơ quan xác nhận phù hợp theo đơn đề nghị là Ủy ban nhân dân hoặc cơ quan công an cấp xã.

(10) Ghi theo 01 trong 02 trường hợp sau:

- Trường hợp đủ thông tin để xác nhận các nội dung trong đơn đề nghị là đúng sự thật thì ghi “Xác nhận các thông tin tại đơn đề nghị của ông/bà ............................. là đúng sự thật”.

- Trường hợp không đủ thông tin để xác nhận các nội dung trong đơn đề nghị là đúng sự thật hoặc trên thực tế, cơ quan không cử người đến kiểm tra, ghi nhận tại hiện trường ngay khi sự việc xảy ra, thì ghi rõ “Chưa đủ cơ sở xác nhận các thông tin tại đơn đề nghị của ông/bà……………..là đúng sự thật”, đồng thời nêu rõ lý do hoặc nêu rõ những nội dung chưa chính xác.