Công văn 2684/BHXH-TCCB của Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh về triển khai tiếp nhận hồ sơ điện tử theo cơ chế một cửa liên thông

Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh sau gần 4 tháng thực hiện nhận hồ sơ điện tử theo cơ chế một cửa liên thông trên toàn hệ thống BHXH thành phố (được hướng dẫn tại Công văn số 640/BHXH-TCCB ngày 14/3/2013), đã tạo sự thuận lợi và mang lại nhiều tiện ích thiết thực cho các tổ chức, đơn vị và cá nhân người lao động khi tham gia BHXH, BHYT.

Để tiếp tục phục vụ người tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế ngày càng hiệu quả và tốt hơn trên địa bàn thành phố. Bảo hiểm xã hội Thành phố triển khai tiếp nhận hồ sơ điện tử theo cơ chế một cửa liên thông trên toàn hệ thống Bảo hiểm xã hội Thành phố (đính kèm Quy trình), với các loại hồ sơ sau:

1. Hồ sơ cấp thẻ BHYT học sinh, sinh viên (Phiếu giao nhận hồ sơ điện tử 104);

2. Hồ sơ ngưng tham gia BHXH (Phiếu giao nhận hồ sơ điện tử 106).

Việc thực hiện Quy trình tiếp nhận hồ sơ điện tử theo cơ chế một cửa liên thông được thực hiện song hành với Quy trình tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả theo cơ chế một cửa hiện hành.

Để triển khai Quy trình tiếp nhận hồ sơ điện tử nói trên thực hiện đúng quy định. Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh đề nghị các phòng nghiệp vụ và BHXH các quận, huyện:

- Bảo hiểm xã hội các quận, huyện triển khai và hướng dẫn các tổ chức và đơn vị tham gia;

- Phòng Tiếp nhận - Quản lý hồ sơ và Bảo hiểm xã hội các quận, huyện tổ chức, triển khai, tập huấn nghiệp vụ trong nội bộ của từng đơn vị để tiến hành tiếp nhận hồ sơ điện tử theo đúng Quy trình;

- Trưởng phòng Thu; Trưởng phòng cấp sổ thẻ và Trưởng phòng Chế độ Bảo hiểm xã hội tiếp tục nghiên cứu, xây dựng các quy trình tiếp nhận hồ sơ còn lại để đưa vào quy trình tiếp nhận hồ sơ điện tử.

- Quy trình tiếp nhận hồ sơ điện tử trên được áp dụng trên toàn hệ thống BHXH thành phố kể từ ngày 10/8/2013.

Trên đây là chỉ đạo của BHXH thành phố về việc triển khai tiếp nhận hồ sơ điện tử theo cơ chế một cửa liên thông được áp dụng trên toàn thành phố./.

QUY TRÌNH

 TIẾP NHẬN VÀ GIẢI QUYẾT HỒ SƠ ĐIỆN TỬ

THEO CƠ CHẾ MỘT CỬA LIÊN THÔNG

(Đính kèm Công văn số: 2684/BHXH-TCCB ngày 30/7/2013 của Giám đốc BHXH

khai tiếp nhận hồ sơ điện tử theo cơ chế một cửa liên thông)

I. Quy trình giải quyết hồ sơ cấp thẻ BHYT HSSV (Phiếu giao nhận hồ sơ điện tử 104):

- Mục đích: tiếp nhận hồ sơ thu và cấp thẻ BHYT HSSV.

- Thời hạn trả kết quả:

+ Hồ sơ cấp thẻ BHYT 05 ngày làm việc.

+ Hồ sơ giấy sẽ được cơ quan BHXH trả cho nhà trường vào ngày 08 của tháng sau.

1. Quy trình tóm tắt hồ sơ điện tử 104:

* Chú thích:

Quy trình hồ sơ điện tử:

Quy trình hồ sơ giấy:

* Quy trình thu, cấp thẻ BHYT (từ bước 1 đến bước 3). Thời hạn 05 ngày làm việc.

- Bộ phận Thu 03 ngày làm việc.

- Bộ phận Cấp sổ thẻ 02 ngày làm việc.

* Quy trình luân chuyển hồ sơ giấy (từ bước 1 đến bước 6). Thời hạn 05 ngày làm việc.

- Bộ phận TNHS 01 ngày làm việc.

- Bộ phận Thu 01 ngày làm việc.

- Bộ phận KHTC 01 ngày làm việc.

- Bộ phận Cấp sổ thẻ 01 ngày làm việc.

- Bộ phận TNHS 01 ngày làm việc.

2. Quy trình chi tiết:

- Bước 1: Nhà Trường sử dụng phần mềm iBHXH lập hồ sơ tham gia BHYT HSSV gửi qua mạng cho cơ quan BHXH theo Phiếu giao nhận hồ sơ 104, gồm:

+ Danh sách HSSV tham gia BHYT (mẫu D03-TS (HS)).

+ Chứng từ nộp tiền (file hình ảnh).

Trường hợp đối với HSSV có thẻ BHYT bắt buộc thuộc nhóm đối tượng khác, hồ sơ điện tử lập thêm:

+ Danh sách HSSV tham gia BHYT thuộc nhóm đối tượng khác (mẫu D03-TS (HS)).

- Bước 2: Phòng (Bộ phận) Thu. Thời hạn 03 ngày.

* Bước 2a:

- Vào phần mềm iQLBH tiếp nhận hồ sơ điện tử hằng ngày.

- Kiểm tra dữ liệu cấp thẻ BHYT với Danh sách HSSV tham gia BHYT thuộc nhóm đối tượng khác.

- Xuất template D03-TS (HS) trên phần mềm iQLBH kiểm tra (không ghi dữ liệu vào phần mềm SMS):

Nếu hồ sơ hợp lệ đầy đủ, không có sai sót... thì thực hiện như sau:

+ Chuyển lãnh đạo ký duyệt hồ sơ hợp lệ.

+ Gửi Email thông báo hồ sơ hợp lệ, hẹn ngày trả kết quả cho nhà trường.

+ Căn cứ mẫu D03-TS (HS), vào phần mềm SMS cấp mã số sổ để quản lý và hoàn chỉnh số liệu.

+ Import số liệu vào phần mềm SMS.

+ Xác nhận hồ sơ hợp lệ trên phần mềm iQLBH.

Nếu hồ sơ thiếu thông tin, hoặc thẻ BHYT của HSSV thuộc đối tượng khác không phù hợp ... thì thực hiện như sau:

+ Lập phiếu đề nghị bổ sung hồ sơ.

+ Chuyển lãnh đạo xét duyệt hồ sơ trả lại.

+ Gửi Email thông báo hồ sơ không hợp lệ cho nhà trường.

+ Xác nhận hồ sơ không hợp lệ trên phần mềm iQLBH.

+ Kết thúc quy trình, không chuyển hồ sơ điện tử cho các bộ phận tiếp theo.

Bước 2b:

+ Trường hợp hồ sơ hợp lệ thì lập mẫu BY01-TS trên phần mềm iQLBH ghi số lượng thẻ BHYT đề nghị cấp chuyển cho Phòng (Bộ phận) Cấp sổ thẻ.

+ Xác nhận đã xử lý xong trên phần mềm iQLBH.

- Bước 3: Phòng (Bộ phận) Cấp sổ thẻ: Thời hạn 02 ngày.

- Tiếp nhận mẫu BY01-TS và hồ sơ điện tử trên phần mềm iQLBH, dữ liệu trên phần mềm SMS

- Kiểm tra số lượng thẻ BHYT đề nghị cấp (mẫu BY01-TS) và dữ liệu trên phần mềm SMS:

+ Nếu trùng khớp thì duyệt in thẻ BHYT.

+ Nếu không trùng khớp thì cán bộ Cấp sổ thẻ lập phiếu điều chỉnh (mẫu C02-TS) chuyển cho cán bộ Thu để đối chiếu xác nhận và cập nhật lại dữ liệu in thẻ BHYT.

- Xử lý in thẻ BHYT:

+ In Thẻ BHYT và 02 biên bản giao nhận thẻ BHYT.

+ In 02 phiếu sử dụng phôi thẻ BHYT (mẫu C07-TS), cán bộ chuyên quản Cấp sổ thẻ lưu 01 bản cùng với hồ sơ, 01 bản chuyển cho cán bộ Tổng hợp quản lý phôi sổ BHXH, phôi thẻ BHYT để quyết toán với Phòng Cấp sổ thẻ BHXH/TP.

+ Xác nhận đã xử lý xong trên phần mềm iQLBH.

- Chuyển thẻ BHYT và 02 biên bản giao nhận thẻ BHYT cho Phòng (Bộ phận) TNHS để trả cho nhà trường.

3. Quy trình luân chuyển hồ sơ giấy:

- Bước 1a: Nhà trường lập bộ hồ sơ giấy theo Phiếu giao nhận hồ sơ 104 để nộp cho Phòng (Bộ phận) TNHS.

Lưu ý:

Các loại hồ sơ: Hợp đồng đóng BHYT (mẫu C04-TS); Giấy đề nghị trích kinh phí hỗ trợ thu BHYT; Bảng trích kinh phí CSSKBĐ tại y tế trường học (mẫu C83-HD) sẽ được phần mềm iBHXH hỗ trợ nhà trường kê khai và tính số tiền được nhận.

- Bước 1b: Phòng (Bộ phận) TNHS.

+ Tiếp nhận hồ sơ giấy bằng máy đọc mã vạch, nếu trùng khớp với hồ sơ đang lưu giữ trên phần mềm iQLBH thì tiếp nhận. Ngược lại thì không nhận và không trả kết quả.

+ Kiểm tra số lượng hồ sơ (bao gồm các loại hồ sơ kèm theo) theo Phiếu giao nhận hồ sơ điện tử 104.

+ Ký biên bản giao nhận thẻ BHYT và bàn giao thẻ BHYT cho nhà trường. Trả trường 01 bản, chuyển lại 01 bản cho Phòng (Bộ phận) Cấp sổ, thẻ cùng với hồ sơ giấy.

+ Xác nhận đã xử lý xong trên phần mềm iQLBH.

- Bước 2: Phòng (Bộ phận) TNHS. Thời hạn 1 ngày.

+ Chuyển toàn bộ hồ sơ giấy cho Phòng (Bộ phận) Thu vào ngày kế tiếp liền kề kể từ ngày nhận hồ sơ giấy trên phần mềm iQLBH.

+ Xác nhận đã xử lý xong trên phần mềm iQLBH.

- Bước 3: Phòng (Bộ phận) Thu. Thời hạn 01 ngày.

+ Tiếp nhận hồ sơ từ Phòng (Bộ phận) TNHS trên phần mềm iQLBH.

+ Kiểm tra chứng từ nộp tiền với số phải thu, nếu thiếu thì lập phiếu yêu cầu Phòng (Bộ phận) KHTC thu bổ sung trước khi chi tiền kinh phí hỗ trợ thu cho nhà trường.

+ Duyệt kinh phí hỗ trợ thu; kinh phí CSSKBĐ.

+ Trình ký, đóng dấu các loại hồ sơ biểu mẫu.

+ Lưu giữ hồ sơ theo Quyết định số 2103/QĐ-BHXH ngày 06/06/2012 của Bảo hiểm xã hội thành phố.

+ Xác nhận đã xử lý xong trên phần mềm iQLBH.

+ Chuyển hồ sơ còn lại cho Phòng (Bộ phận) KHTC.

- Bước 4: Phòng (Bộ phận) KHTC. Thời hạn 01 ngày.

+ Tiếp nhận hồ sơ từ Phòng (Bộ phận) Thu trên phần mềm iQLBH.

+ Tiến hành đối chiếu số tiền phải nộp trên hồ sơ và chứng từ nộp tiền, ký xác nhận trên danh sách tham gia.

+ Kiểm tra, ký xác nhận số tiền kinh phí hỗ trợ thu và số tiền trích kinh phí CSSK ban đầu để lãnh đạo duyệt và thực hiện trích chi cho nhà trường. (Lưu ý: nếu có phiếu yêu cầu thu bổ sung số tiền thiếu, thì Phòng (Bộ phận) KHTC cấn trừ vào số tiền kinh phí hỗ trợ thu để chuyển vào tài khoản thu BHYT).

+ Ký xác nhận các biểu mẫu.

+ Xác nhận đã xử lý xong trên phần mềm iQLBH.

+ Chuyển toàn bộ hồ sơ cho Phòng (Bộ phận) Cấp sổ thẻ.

- Bước 5: Phòng (Bộ phận) Cấp sổ thẻ. Thời hạn 01 ngày.

+ Tiếp nhận hồ sơ từ Phòng (Bộ phận) KHTC trên phần mềm iQLBH.

+ Ký xác nhận các biểu mẫu.

+ Lưu giữ hồ sơ theo Quyết định số 2103/QĐ-BHXH ngày 06/06/2012 của Bảo hiểm xã hội thành phố.

+ Xác nhận đã xử lý xong trên phần mềm iQLBH.

+ Chuyển hồ sơ còn lại cho Phòng (Bộ phận) TNHS.

-  Bước 6: Phòng (Bộ phận) TNHS. Thời hạn 01 ngày.

+ Tiếp nhận hồ sơ từ Phòng (Bộ phận) Cấp sổ thẻ.

+ Trả hồ sơ cho nhà trường theo quy định.

+ Xác nhận đã xử lý xong trên phần mềm iQLBH.

II. Quy trình giải quyết hồ sơ ngưng tham gia BHXH (Phiếu giao nhận hồ sơ điện tử 106):

- Mục đích: để giải quyết hồ sơ ngừng đóng đối với đơn vị chấm dứt hoạt động, chuyển nơi đăng ký tham gia BHXH hoặc sáp nhập vào đơn vị khác.

- Thời hạn trả kết quả:

+ Hồ sơ cấp Giấy xác nhận hoàn thành nghĩa vụ đóng BHXH 07 ngày làm việc.

+ Hồ sơ giấy sẽ được cơ quan BHXH trả cho đơn vị từ ngày 05 đến ngày 10 của tháng sau.

1. Quy trình tóm tắt:

* Chú thích:

Quy trình hồ sơ điện tử:

Quy trình hồ sơ giấy:

* Quy trình giải quyết hồ sơ ngừng đóng BHXH, BHYT (từ bước 1 đến bước 4). Thời hạn 07 ngày làm việc.

- Bộ phận Thu 04 ngày làm việc.

- Bộ phận KHTC 01 ngày làm việc.

- Bộ phận Cấp sổ thẻ 02 ngày làm việc.

* Quy trình luân chuyển hồ sơ giấy (từ bước 1 đến bước 5). Thời hạn 04 ngày làm việc.

- Bộ phận TNHS 01 ngày làm việc.

- Bộ phận Thu 01 ngày làm việc.

- Bộ phận Cấp sổ thẻ 01 ngày làm việc.

- Bộ phận TNHS 01 ngày làm việc.

2. Quy trình chi tiết:

- Bước 1: Đơn vị sử dụng phần mềm iBHXH lập hồ sơ ngưng tham gia BHXH BHYT gửi qua mạng cho cơ quan BHXH theo Phiếu giao nhận hồ sơ 106, gồm:

+ Văn bản đề nghị ngừng tham gia BHXH (mẫu D01b-TS).

+ Quyết định/Văn bản của cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về việc giải thể chấm dứt hoạt động hoặc chuyển địa phương khác hoặc quyết định giải thể của đơn vị... (file hình ảnh).

+ Danh sách NLĐ tham gia BHXH, BHYT (mẫu D02-TS).

+ Văn bản cam kết thu hồi thẻ BHYT - nếu có (theo mẫu đính kèm và được tích hợp vào phần mềm iBHXH).

+ Chứng từ nộp tiền - nếu có (file hình ảnh).

- Bước 2: Phòng (Bộ phận) Thu. Thời hạn 04 ngày.

* Bước 2a:

- Vào phần mềm iQLBH tiếp nhận hồ sơ điện tử hằng ngày.

- Xuất template D02-TS trên phần mềm iQLBH để chuyển vào phần mềm SMS kiểm tra (không ghi dữ liệu vào phần mềm SMS). Nếu hồ sơ đầy đủ, không sai mức lương, thì thực hiện như sau:

+ Import số liệu vào phần mềm SMS.

+ In file hình ảnh Thông báo kết quả đóng BHXH, BHYT (mẫu C12-TS) kiểm tra tiền thừa thiếu.

Nếu không thiếu tiền bảo hiểm thì:

+ Lập “Giấy xác nhận hoàn thành nghĩa vụ đóng BHXH, BHYT”.

+ Chuyển lãnh đạo xét duyệt hồ sơ hợp lệ.

+ Gửi Email thông báo hồ sơ hợp lệ, hẹn ngày trả kết quả cho đơn vị (đính kèm file hình ảnh Thông báo kết quả đóng BHXH, BHYT (mẫu C12-TS).

+ Xác nhận hồ sơ hợp lệ trên phần mềm iQLBH.

Nếu hồ sơ sai thời gian, mức lương..., hoặc thiếu tiền bảo hiểm thì thực hiện như sau:

+ Lập phiếu đề nghị bổ sung hồ sơ.

+ Chuyển lãnh đạo xét duyệt hồ sơ trả lại cho đơn vị.

+ Gửi Email thông báo hồ sơ không hợp lệ cho đơn vị (đính kèm file hình ảnh Thông báo kết quả đóng BHXH, BHYT - mẫu C12-TS).

+ Xác nhận hồ sơ không hợp lệ trên phần mềm iQLBH.

+ Kết thúc quy trình, không chuyển hồ sơ điện tử cho các bộ phận tiếp theo.

- Bước 2b:

+ Trường hợp hồ sơ hợp lệ thì lập phiếu chuyển (đính kèm “Giấy xác nhận hoàn thành nghĩa vụ đóng BHXH, BHYT”) cho Phòng (Bộ phận) KHTC.

+ Xác nhận đã thực hiện xong trên phần mềm iQLBH.

- Bước 3: Phòng (Bộ phận) KHTC: Thời hạn 01 ngày.

- Tiếp nhận phiếu chuyển và hồ sơ điện tử trên phần mềm iQLBH.

- Đối chiếu số tiền đã nộp với phiếu chuyển trên phần mềm iQLBH:

+ Nếu trùng khớp thì ký duyệt hồ sơ điện tử.

+ Nếu chưa trùng khớp thì Phối hợp với Phòng (Bộ phận) Thu đối chiếu. Khi trùng khớp thì ký duyệt hồ sơ điện tử.

+ Xác nhận đã xử lý xong trên phần mềm iQLBH.

- Chuyển hồ sơ cho Phòng (Bộ phận) Cấp sổ thẻ.

- Bước 4: Phòng (Bộ phận) Cấp sổ thẻ: Thời hạn 01 ngày.

- Tiếp nhận hồ sơ điện tử trên phần mềm iQLBH, dữ liệu trên phần mềm SMS.

- Xác nhận đã xử lý xong trên phần mềm iQLBH.

- Chuyển hồ sơ cho Phòng (Bộ phận) TNHS.

3. Quy trình luân chuyển hồ sơ giấy:

- Bước 1a: Đơn vị lập bộ hồ sơ giấy theo Phiếu giao nhận hồ sơ điện tử 106 để nộp cho Phòng (Bộ phận) TNHS.

- Bước 1b: Phòng (Bộ phận) TNHS.

+ Tiếp nhận hồ sơ giấy bằng máy đọc mã vạch, nếu trùng khớp với hồ sơ đang lưu giữ trên phần mềm iQLBH thì tiếp nhận. Ngược lại thì không nhận và không trả kết quả cho đơn vị.

+ Kiểm tra số lượng hồ sơ (bao gồm các loại hồ sơ kèm theo) theo Phiếu giao nhận hồ sơ điện tử 106.

+ Riêng đối với hồ sơ trả thẻ BHYT, nếu đơn vị trả thẻ không đúng số lượng theo văn bản cam kết thu hồi thì ký xác nhận lại trên 02 văn bản đó theo số lượng thẻ thực nhận. Trả lại đơn vị 01 bản.

+ Trường hợp đơn vị trả thẻ BHYT đúng với số lượng theo văn bản cam kết thì bàn giao “Giấy xác nhận hoàn thành nghĩa vụ đóng BHXH, BHYT” cho đơn vị. Ngược lại, số lượng thẻ trả thiếu so với công văn cam kết thì không giao trả giấy xác nhận cho đơn vị. Giấy xác nhận này chuyển lại cho Phòng (Bộ phận) Thu để được trả cho đơn vị cùng lúc nhận kết quả hồ sơ giấy.

+ Xác nhận đã xử lý xong trên phần mềm iQLBH.

- Bước 2: Phòng (Bộ phận) TNHS. Thời hạn 01 ngày.

+ Chuyển toàn bộ hồ sơ giấy và thẻ BHYT cho Phòng (Bộ phận) Thu vào ngày kế tiếp liền kề kể từ ngày nhận hồ sơ giấy trên phần mềm iQLBH.

+ Xác nhận đã xử lý xong trên phần mềm iQLBH.

- Bước 3: Phòng (Bộ phận) Thu. Thời hạn 04 ngày.

+ Tiếp nhận hồ sơ từ Phòng (Bộ phận) TNHS.

+ Kiểm tra số lượng thẻ với theo văn bản cam kết thu hồi thẻ.

+ In Thông báo kết quả đóng BHXH, BHYT (mẫu C12-TS) từ phần mềm SMS.

+ Ký và trình lãnh đạo duyệt các biểu mẫu.

+ Lưu giữ hồ sơ theo Quyết định số 2103/QĐ-BHXH ngày 06/06/2012 của Bảo hiểm xã hội thành phố.

+ Xác nhận đã xử lý xong trên phần mềm iQLBH.

+ Chuyển hồ sơ còn lại cho Phòng (Bộ phận) Cấp sổ thẻ.

- Nghiệp vụ xử lý thu hồi thẻ BHYT:

Đối với trường hợp đơn vị trả thẻ BHYT không đúng với văn bản cam kết thì thu bổ sung hết giá trị thẻ đối với các thẻ không không nộp:

+ Lấy template D02-TS trên phần mềm iQLBH xóa bỏ các trường hợp trả thẻ đúng quy định, chuyển dữ liệu còn lại vào phần mềm SMS.

+ In 03 bản D02-TS từ phần mềm SMS, trình lãnh đạo ký duyệt, lưu lại 01 bản.

+ Xóa ô thu hồi thẻ trên phần mềm SMS đối với các trường hợp không trả thẻ BHYT.

+ Lập phiếu yêu cầu thu bổ sung tiền BHYT để yêu cầu đơn vị nộp khi đến nhận kết quả.

+ Chuyển thẻ và 02 danh sách D02-TS cho Phòng (Bộ phận) Cấp sổ thẻ.

- Bước 4: Phòng (Bộ phận) Cấp sổ thẻ. Thời hạn 01 ngày.

+ Tiếp nhận hồ sơ từ Phòng (Bộ phận) Thu.

+ Kiểm tra, đối chiếu số lượng thẻ BHYT thu hồi với danh sách D02-TS - nếu có.

+ Ký và trình lãnh đạo duyệt các biểu mẫu.

+ Lưu giữ văn bản cam kết thu hồi thẻ và hồ sơ theo Quyết định số 2103/QĐ-BHXH ngày 06/06/2012 của Bảo hiểm xã hội thành phố.

+ Xác nhận đã xử lý xong trên phần mềm iQLBH.

+ Chuyển hồ sơ còn lại cho Phòng (Bộ phận) TNHS.

- Bước 5: Phòng (Bộ phận) TNHS. Thời hạn 01 ngày.

+ Tiếp nhận hồ sơ từ Phòng (Bộ phận) Cấp sổ thẻ.

+ Trả hồ sơ cho đơn vị sau ngày 05 làm việc kể từ ngày nhận hồ sơ giấy.

+ Xác nhận đã xử lý xong trên phần mềm iQLBH.

Lưu ý: Đối với hồ sơ thu bổ sung BHYT thì Phòng (Bộ phận) TNHS hướng dẫn đơn vị nộp tiền trực tiếp tại Phòng (Bộ phận) KHTC. Khi nộp đủ tiền thì mới trả hồ sơ, đồng thời photocopy lại phiếu thu của đơn vị chuyển cho Phòng (Bộ phận) Thu lưu hồ sơ./.

GIẤY XÁC NHẬN

Về việc hoàn thành nghĩa vụ đóng BHXH, BHYT

Tên đơn vị: .........................................................................................................

Mã đơn vị: ..........................................................................................................

Địa chỉ: ...............................................................................................................

...........................................................................................................................

Bảo hiểm xã hội ………………………… xác nhận đơn vị trên đã tham gia đóng BHXH, BHYT cho người lao động đến hết tháng .../201... và không nợ BHXH, BHYT./.

Ghi chú:

(1): Tên cơ quan quản lý cấp trên.

(2): Tên cơ quan xác nhận đóng BHXH, BHYT.

(3): Tên đơn vị được xác nhận hoàn thành nghĩa vụ đóng BHXH, BHYT.