Quyết định 509/QĐ-BHXH của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc ban hành quy chế tổ chức và quản lý hoạt động của đại lý thu Bảo hiểm y tế tự nguyện

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM __________	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ____________________
Số: 509/QĐ-BHXH	Hà Nội, ngày 09 tháng 03 năm 2006

 

QUYẾT ĐỊNH

Về việc ban hành quy chế tổ chức và quản lý hoạt động của đại lý thu Bảo hiểm y tế tự nguyện

^{______________________________}

TỔNG GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

 

Căn cứ Nghị định số 100/2002/NĐ-CP ngày 06/12/2002 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của BHXH Việt Nam;

Căn cứ Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế;

Căn cứ Thông tư số 22/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 24/08/2005 của liên tịch Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện Bảo hiểm y tế tự nguyện;

Theo đề nghị của Trưởng ban Bảo hiểm xã hội tự nguyện,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1.  Ban hành kèm theo quyết định này Quy chế tổ chức và quản lý hoạt động của đại lý thu bảo hiểm y tế (BHYT) tự nguyện.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký, những quy định trái với Quyết định này đều bãi bỏ.

Điều 3. Giám đốc BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Thủ trưởng các đơn vị trực thuộc BHXH Việt Nam chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

 

Nơi nhận: - Như điều 3; - HĐQL BHXH Việt Nam ; - Bộ Y tế, Bộ Tài chính; - Tổng giám đốc, các Phó TGĐ; - Lưu: VT, BHXH TN (02b).

TỔNG GIÁM ĐỐC Nguyễn Huy Ban

 

QUY CHẾ

TỔ CHỨC VÀ QUẢN LÝ HOẠT ĐỘNG CỦA ĐẠI LÝ THU BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN
(Ban hành kèm theo QĐ số 509/QĐ-BHXH ngày 9 tháng 3 năm 2006 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam )

Chương 1.

QUY ĐỊNH CHUNG

Điều 1. Quy chế này quy định việc tuyển chọn, đào tạo, quản lý đại lý, các chế độ về trách nhiệm và quyền lợi của đại lý thu Bảo hiểm y tế tự nguyện (BHYT TN) áp dụng trong hệ thống Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

Điều 2. Đại lý thu BHYT TN (sau đây gọi tắt là đại lý) là: cá nhân được các cơ quan, đơn vị, tổ chức giới thiệu bằng văn bản với cơ quan BHXH để thực hiện nhiệm vụ của đại lý theo quy định tại Quy chế này.

Người có đủ điều kiện hoạt động đại lý, được cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương tuyển chọn, đào tạo, cấp chứng chỉ và ký hợp đồng làm đại lý.

Hợp đồng đại lý là loại hợp đồng dịch vụ được quy định tại các Điều từ 521 đến 529 trong Bộ luật dân sự của nước CHXHCNVN. Hợp đồng đại lý là sự thỏa thuận bằng văn bản, ràng buộc trách nhiệm và quyền lợi cơ quan BHXH và đại lý

Điều 3. Đại lý là người thay mặt cơ quan BHXH thực hiện công tác vận động, tuyên truyền, giải thích về chế độ chính sách, những quy định, điều kiện triển khai BHYT TN đến đối tượng cần khai thác. Đồng thời, đại lý trực tiếp thu tiền đóng BHYT của đối tượng, nộp cho cơ quan BHXH, sau đó chuyển thẻ BHYT đến tay đối tượng và có thể thực hiện các công việc khác trong phạm vi được cơ quan BHXH ủy quyền.

Chương 2.

TIÊU CHUẨN VÀ NGUYÊN TẮC HOẠT ĐỘNG CỦA ĐẠI LÝ

Điều 4. Đại lý chỉ được hoạt động sau khi cơ quan BHXH đã đào tạo, cấp chứng chỉ đào tạo và ký hợp đồng làm đại lý với cơ quan BHXH.

Đại lý chỉ sử dụng danh nghĩa”Đại lý thu BHYTTN” để thực hiện các công việc được cơ quan BHXH ủy quyền, được ghi trong hợp đồng làm đại lý, ngoài ra không được sử dụng danh nghĩa này vào bất kỳ mục đích nào khác.

Điều 5. Các cá nhân được ký hợp đồng đại lý:

- Là công dân Việt Nam từ 18 tuổi trở lên, có đủ sức khỏe, có năng lực và hành vi dân sự đầy đủ;

- Có bằng tốt nghiệp từ trung học cơ sở trở lên;

- Có khả năng giao tiếp, hiểu về chính sách xã hội của Đảng và Nhà nước, nắm vững chế độ BHYT, có chứng chỉ đào tạo đại lý do cơ quan BHXH cấp.

- Nhiệt tình, trách nhiệm và trung thực trong thực hiện nhiệm vụ.

Điều 6. Các cá nhân không được ký hợp đồng đại lý:

- Người đang bị truy cứu trách nhiệm hình sự hoặc đang phải chấp hành hình phạt tù hoặc bị tòa án tước quyền hành nghề vì phạm các tội theo quy định của Pháp luật;

- Là cán bộ, công chức đương chức của cơ quan BHXH;

- Đang làm đại lý hoặc nhân viên của các doanh nghiệp bảo hiểm, mà các doanh nghiệp này đang thực hiện nghiệp vụ bảo hiểm trong lĩnh vực sức khỏe.

Chương 3.

TỔ CHỨC VÀ KÝ HỢP ĐỒNG ĐẠI LÝ

Điều 7. Tổ chức màng lưới đại lý.

Hàng năm, căn cứ vào kế hoạch thu BHYT tự nguyện do BHXH Việt Nam giao, BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc TW xây dựng kế hoạch tổ chức màng lưới đại lý phù hợp với chương trình triển khai nhiệm vụ theo địa bàn, theo các nhóm đối tượng và căn cứ vào số lượng đại lý hiện có tại địa phương để chủ động tổ chức công tác tuyển chọn, đào tạo đại lý.

Điều 8. Tuyển chọn đại lý.

1. Cơ quan BHXH làm việc với lãnh đạo các cơ quan, đơn vị, tổ chức (UBND xã, phường, hội, đoàn thể, doanh nghiệp, trường học…..) để đề nghị giới thiệu người làm công tác đại lý, Số lượng người cần tuyển căn cứ vào số đối tượng tiềm năng diện vận động tham gia BHYT TN.

2. Hồ sơ đăng ký của người làm đại lý gồm:

- Đơn đăng ký làm đại lý (theo mẫu);

- Sơ yếu lý lịch cá nhân có dán ảnh và xác nhận của Ủy ban nhân dân nơi cư trú hoặc của Thủ trưởng cơ quan, đơn vị;

- Bản sao các văn bằng, chứng chỉ đào tạo (nếu có);

- Văn bản giới thiệu làm đại lý của lãnh đạo cơ quan, đơn vị, tổ chức phối hợp với cơ quan BHXH.

- 02 ảnh chân dung cỡ 4x6.

3. Đào tạo đại lý.

Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc TW hoặc BHXH cấp huyện nếu được ủy quyền tổ chức đào tạo cơ bản và cấp chứng chỉ cho người đăng ký làm đại lý sau khi sát hạch đạt yêu cầu.

4. Ký hợp đồng đại lý.

Việc ký hợp đồng đại lý do Giám đốc BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc TW hoặc Giám đốc BHXH cấp huyện nếu được Giám đốc cấp tỉnh ủy quyền thực hiện. Hợp đồng đã ký được lưu 1 bản tại cơ quan BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc TW (Phòng BH tự nguyện), 1 bản lưu tại BHXH cấp huyện nơi người làm đại lý cư trú và 1 bản do người làm đại lý giữ (có mẫu kèm theo). Cùng với hợp đồng đại lý, đại lý được cấp thẻ đại lý, có dán ảnh và đóng dấu của cơ quan BHXH. Thẻ đại lý được đeo trước ngực khi đại lý thực hiện nhiệm vụ.

5. Chấm dứt hợp đồng đại lý.

a. Hợp đồng đại lý được xem xét chấm dứt trong các trường hợp sau:

- Do yêu cầu cá nhân của đại lý hoặc theo yêu cầu quản lý của cơ quan BHXH;

- Do đại lý vi phạm quy định của cơ quan BHXH, vi phạm hợp đồng đã ký hoặc hoạt động không có hiệu quả.

b. Các bước tiến hành thanh lý hợp đồng:

- Cơ quan BHXH hoặc đại lý thông báo bằng văn bản cho phía bên kia lý do chấm dứt hợp đồng trước 15 ngày và phải hoàn tất các công việc sau: Tiến hành thanh quyết toán toàn bộ tài liệu, phí bảo hiểm trên cơ sở đối trừ toàn bộ các khoản phải thu và phải trả gồm: hoa hồng, vả các chi phí khác (nếu có) và thẻ đại lý.

- Ký thanh lý hợp đồng sau khi 2 bên đã hoàn thành các trách nhiệm vật chất và các cam kết khác.

- Cơ quan BHXH thông báo cho lãnh đạo cơ quan, đơn vị, UBND xã, phường, nơi giới thiệu người làm đại lý với cơ quan BHXH về việc chấm dứt hợp đồng đại lý.

Chương 4.

ĐÀO TẠO ĐẠI LÝ

Điều 9. Nội dung, chương trình đào tạo đại lý do BHXH Việt Nam ban hành và được thực hiện thống nhất trong toàn hệ thống.

Nội dung đào tạo cơ bản gồm: giới thiệu hệ thống BHXH Việt Nam; kiến thức chung về bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế; các nội dung về hoạt động đại lý; kiến thức về chế độ, chính sách BHYT; quy định nghiệp vụ trong thực hiện khai thác; kỹ năng khai thác và thực hành khai thác.

Điều 10. Tổ chức đào tạo và cấp chứng chỉ đào tạo:

- BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc TW hoặc BHXH cấp huyện nếu được ủy quyền, thực hiện công tác đào tạo đại lý địa bàn được giao quản lý

- BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc TW cấp chứng chỉ đào tạo đại lý, sau khi người học đã tham dự đủ chương trình học và bài sát hạch đạt yêu cầu.

Điều 11. Chi phí đào tạo đại lý.

Chi phí đào tạo đại lý được thực hiện theo chế độ tài chính hiện hành, được hạch toán vào nguồn chi đào tạo từ quỹ quản lý chung và được trích một phần từ 2% trên tổng số tiền thực thu BHYT TN tại địa phương.

Chương 5.

QUẢN LÝ HOẠT ĐỘNG CỦA ĐẠI LÝ

Điều 12. Đại lý được bố trí phù hợp với mạng lưới triển khai BHYT tự nguyện của địa phương và chịu sự quản lý, hướng dẫn của cơ quan BHXH các cấp.

Điều 13. Căn cứ nhiệm vụ của đại lý ghi trên hợp đồng, cơ quan BHXH có trách nhiệm theo dõi, kiểm tra việc thực hiện nhiệm vụ của đại lý, cụ thể:

- Việc tiếp cận, tuyên truyền, vận động đối tượng và thực hiện quy trình khai thác BHYT tự nguyện;

- Các điều kiện và hồ sơ tham gia BHYT tự nguyện của người dân;

- Mức đóng, việc thu tiền và thời hạn nộp tiền cho cơ quan BHXH;

- Việc chuyển thể BHYT đến tay người tham gia BHYT tự nguyện;

Điều 14. Mã đại lý.

1. Mã đại lý là một dãy số gồm 9 chữ số chia thành 4 nhóm: nhóm 2 chữ số đầu là mã tỉnh, thành phố (theo quy định hiện hành của BHXH Việt Nam); nhóm 2 chữ số tiếp theo là mã của quận, huyện, thành phố, thị xã thuộc tỉnh (do BHXH tỉnh xác định), nhóm 3 chữ số tiếp theo là mã của cơ quan, đơn vị, hội, đoàn thể, xã phường trên địa bàn quận, huyện (do BHXH quận, huyện xác định); nhóm 2 chữ số cuối cùng là số thứ tự người làm đại lý.

2. Mỗi đại lý được cấp duy nhất một mã đại lý khi ký kết hợp đồng đại lý. Không dùng mã đại lý cũ cấp cho đại lý mới dù trường hợp đại lý cũ đã nghỉ việc.

3. Mã đại lý dùng để quản lý đại lý, được ghi trên hợp đồng đại lý, thẻ đại lý và các chứng từ khai thác, thanh toán của đại lý với cơ quan BHXH.

Chương 6.

TRÁCH NHIỆM VÀ QUYỀN LỢI CỦA ĐẠI LÝ

Điều 15. Trách nhiệm của Đại lý:

1. Thực hiện đúng các quy định trong hợp đồng đại lý đã ký kết.

2. Cung cấp cho đối tượng vận động thông tin đầy đủ, trung thực theo quy định. Thực hiện việc ghi chép rõ ràng, chính xác các mẫu biểu nghiệp vụ, tính đúng, thu đủ số tiền đóng BHYT theo quyết định về mức đóng của BHXH Việt Nam

3. Nộp danh sách người tham gia BHYT TN và số tiền đã thu cho cơ quan BHXH định kỳ theo quy định, trường hợp đặc biệt không thể nộp đúng kỳ phải thông báo ngay cho cơ quan BHXH.

4. Chịu sử quản lý trực tiếp của đại diện cơ quan BHXH

5. Bồi hoàn các khoản tiền mà cơ quan BHXH đã chi trả cho người bệnh trong trường hợp đại lý vi phạm hợp đồng đại lý và các quy định có liên quan gây thiệt hại cho quỹ BHYT.

Điều 16. Quyền lợi của đại lý.

- Được tập huấn, hướng dẫn nghiệp vụ theo định kỳ hoặc khi có sự thay đổi chế độ chính sách về BHYT của Nhà nước;

- Được hưởng hoa hồng đại lý theo tỷ lệ quy định ghi trên hợp đồng, căn cứ vào số thu thực nộp cho cơ quan BHXH.

- Được khen thưởng theo quy định hiện hành của Nhà nước nếu hoàn thành xuất sắc nhiệm vụ và chấp hành nghiêm túc các quy định, quy chế của BHXH Việt Nam

Chương 7.

XỬ LÝ VI PHẠM

Điều 17. Các hành vi vi phạm của đại lý bị xử lý bao gồm:

- Tuyên truyền, phổ biến các quy định về BHYT không đúng với quy định của nhà nước.

- Thực hiện việc kê khai, thu phí BHYT không đúng quy định.

- Sử dụng biên lai, ấn chỉ không đúng mẫu của BHXH Việt Nam;

- Không nộp tiền hoặc chậm nộp tiền đã thu của khách hàng cho cơ quan BHXH theo quy định;

- Thông đồng với khách hàng để lạm dụng quỹ BHYT TN;

- Không chuyển hoặc chậm chuyển thẻ BHYT đến người tham gia BHYT tự nguyện.

Điều 18. Tùy theo mức độ vi phạm, đại lý có thể bị xử phạt theo các hình thức sau:

- Bồi thường thiệt hại cho quỹ BHYT TN hoặc cho khách hàng tham gia BHYT tự nguyện;

- Chấm dứt hợp đồng và truy cứu trách nhiệm dân sự;

- Chấm dứt hợp đồng và truy cứu trách nhiệm hình sự.

Chương 8.

ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH

Điều 19. Quy chế này có hiệu lực kể từ ngày ký. Giám đốc BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Thủ trưởng các đơn vị trực thuộc BHXH Việt Nam chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------------

HỢP ĐỒNG ĐẠI LÝ THU
BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

Số HĐ……

Mã số

Hôm nay, ngày …. tháng …. năm 200…. tại……………………………………………………………..

Chúng tôi gồm:

1. Bên A : Bảo hiểm xã hội ………………………………………………………………………………

Đại diện là: Ông (Bà)…………………………………………………..Chức vụ:…………………………

Địa chỉ:………………………………………………………………………………………………………..

Điện thoại:……………………………………..Fax:………………………………………………………..

Tài khoản số:………………….....................Tại ngân hàng:…………………………………………….

Dưới đây gọi là Cơ quan Bảo hiểm xã hội.

2. Bên B:  Ông (Bà)……………………………………………………..Năm sinh:…………………….

Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu:…………………………………………………………………………..

Địa chỉ:………………………………………………………………………………………………………..

Điện thoại:……………………………………..Fax:………………………………………………………..

Số CMND:……………………………………do……………………….cấp ngày………………………..

Dưới đây gọi là Đại lý.

Sau khi trao đổi, hai bên đã nhất trí ký Hợp đồng đại lý thu bảo hiểm y tế tự nguyện với những điều khoản sau:

Điều 1: Cơ quan BHXH ủy quyền cho Đại lý thực hiện việc khai thác và thu bảo hiểm y tế tự nguyện (nhóm đối tượng)………………………………………………………………trên địa bàn xã:………………………., huyện………………………

Điều 2: Quyền của Đại lý:

- Được hưởng tỷ lệ hoa hồng là …….% trên tổng số thực thu nộp cho cơ quan BHXH.

- Được tham gia các chương trình đào tạo, được hưởng chế độ về khen thưởng theo quy định của cơ quan BHXH.

- Được cơ quan BHXH cung cấp sổ sách, biểu mẫu và các thông tin cần thiết về BHYT TN và hỗ trợ nghiệp vụ.

Điều 3: Trách nhiệm của Đại lý:

- Tuyên truyền, vận động đối tượng tham gia BHYT tự nguyện.

- Hướng dẫn việc đăng ký tham gia BHYTTN theo mẫu quy định.

- Sau khi có sự đồng ý của cơ quan BHXH, lập danh sách đối tượng tham gia BHYTTN (theo mẫu C56-BH) và tiến hành thu tiền.

- Nộp toàn bộ số tiền đã thu cùng danh sách người tham gia BHYTTN cho cơ quan BHXH chậm nhất 05 ngày một lần.

- Nhận thẻ BHYT tự nguyện từ cơ quan BHXH để chuyển đến đối tượng tham gia BHYTTN kịp thời.

- Mở sổ theo dõi danh sách người tham gia, tình hình nộp phí bảo hiểm, giao nhận thẻ bảo hiểm và các thông tin về người tham gia BHYTTN.

- Cung cấp cho cơ quan BHXH thông tin về người tham gia BHYTTN một cách đầy đủ và trung thực.

Điều 4: Quyền của cơ quan BHXH

- Tiến hành đối chiếu, kiểm tra, quyết toán các chứng từ, thẻ BHYT, phí bảo hiểm và các vấn đề liên quan đến đại lý theo định kỳ hay đột xuất.

- Yêu cầu đại lý nộp phí bảo hiểm, hóa đơn và chuyển thẻ BHYT đến người tham gia đúng kỳ hạn.

- Chấm dứt hợp đồng Đại lý khi Đại lý vi phạm các chế độ chính sách về BHYT, quy chế tổ chức hoạt động và quản lý BHYT tự nguyện.

Điều 5: Trách nhiệm của cơ quan BHXH:

- Đào tạo và cấp chứng chỉ cho Đại lý.

- Cấp thẻ Đại lý Bảo hiểm y tế tự nguyện.

- Cung cấp cho Đại lý các văn bản, hóa đơn, biểu mẫu cần thiết cho công tác thu BHYT tự nguyện theo quy định.

- Phổ biến kịp thời các quy định của cơ quan BHXH, của Nhà nước liên quan đến hoạt động của ĐạI lý.

- In, phát hành thẻ BHYT, chuyển thẻ kịp thời cho Đại lý sau khi đối tượng đã nộp đủ tiền vào quỹ BHYT tự nguyện.

- Thanh toán tiền hoa hồng cho Đại lý theo tỷ lệ được ghi trong hợp đồng này.

Điều 6: Thời hạn hợp đồng:

- Hợp đồng này có hiệu lực ngày ……/……../…….. cho đến khi một bên gửi văn bản thông báo cho bên kia thời điểm chấm dứt. Thông báo phải được gửi trước thời điểm chấm dứt 15 ngày.

- Sau khi Hợp đồng đại lý chấm dứt, các bên vẫn phải tiếp tục thực hiện nghĩa vụ phát sinh trong thời gian thực hiện Hợp đồng đại lý.

Điều 7: Bồi thường thiệt hại và giải quyết tranh chấp:

- Bên nào gây thiệt hại do việc vi phạm Hợp đồng đại lý phải chịu trách nhiệm bồi thường.

- Trong trường hợp phát sinh tranh chấp liên quan đến việc thực hiện Hợp đồng đại lý mà không giải quyết được bằng thương lượng thì hai bên có thể khởi kiện tại tòa án nơi cư trú của bị đơn.

Điều 8: Điều khoản thi hành:

- Hai bên cam kết thực hiện đầy đủ các nghĩa vụ, quy định trong Hợp đồng này.

- Hợp đồng này được làm thành 03 bản có giá trị như nhau, cơ quan bảo hiểm xã hội giữ 02 bản, Đại lý giữ 01 bản làm căn cứ thực hiện.

 

ĐẠI LÝ BHYT TỰ NGUYỆN (Ký và ghi rõ họ, tên)

GIÁM ĐỐC BHXH ……… (Ký tên, đóng dấu)