Quyết định 1306/QĐ-BHXH của Bảo hiểm xã hội Việt Nam quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn, cơ cấu, trách nhiệm và chế độ quản lý của các Tổ nghiệp vụ thuộc Bảo hiểm xã hội huyện, quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh

Điều 1. Vị trí, chức năng

1. Tổ Nghiệp vụ là đơn vị trực thuộc Bảo hiểm xã hội huyện, quận, thị xã, thành phố (sau đây gọi chung là Bảo hiểm xã hội huyện) thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (sau đây gọi chung là Bảo hiểm xã hội tỉnh) có chức năng giúp Giám đốc Bảo hiểm xã hội huyện thực hiện nhiệm vụ theo lĩnh vực chuyên môn, nghiệp vụ theo quy định của pháp luật và của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

2. Tổ Nghiệp vụ chịu sự quản lý trực tiếp, toàn diện của Giám đốc Bảo hiểm xã hội huyện.

Điều 2. Tiêu chí thành lập và cơ cấu Tổ nghiệp vụ

1. Đối với Bảo hiểm xã hội huyện có biên chế từ 36 viên chức trở lên hoặc có chỉ tiêu dự toán thu - chi bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế hàng năm từ 1.700 tỷ đồng trở lên, được thành lập 05 Tổ Nghiệp vụ gồm:

a) Tổ Thu;

b) Tổ Cấp sổ, thẻ và Kiểm tra;

c) Tổ Thực hiện chính sách bảo hiểm xã hội;

d) Tổ Tiếp nhận & Quản lý hồ sơ;

đ) Tổ Kế toán - Chi trả và Giám định bảo hiểm y tế.

2. Đối với Bảo hiểm xã hội huyện có biên chế từ 26 đến 35 viên chức hoặc có chỉ tiêu dự toán thu - chi bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế hàng năm từ 1.000 tỷ đồng đến dưới 1.700 tỷ đồng, được thành lập 04 Tổ Nghiệp vụ gồm:

a) Tổ Thu - Cấp sổ, thẻ và Kiểm tra;

b) Tổ Thực hiện chính sách bảo hiểm xã hội;

c) Tổ Tiếp nhận & Quản lý hồ sơ;

d) Tổ Kế toán - Chi trả và Giám định bảo hiểm y tế.

3. Đối với Bảo hiểm xã hội huyện có biên chế từ 16 đến 25 viên chức và có chỉ tiêu dự toán thu - chi bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế hàng năm từ 100 tỷ đồng đến dưới 1.000 tỷ đồng, được thành lập 03 Tổ Nghiệp vụ gồm:

a) Tổ Thu - Cấp sổ, thẻ và Kiểm tra;

b) Tổ Thực hiện chính sách bảo hiểm xã hội và Tiếp nhận & Quản lý hồ sơ;

c) Tổ Kế toán - Chi trả và Giám định bảo hiểm y tế.

4. Đối với những Bảo hiểm xã hội huyện không thuộc quy định tại Khoản 1, Khoản 2, Khoản 3 Điều này thì không thành lập Tổ Nghiệp vụ.

Tổ Nghiệp vụ thuộc Bảo hiểm xã hội huyện do Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh quyết định thành lập sau khi được Tổng Giám đốc phê duyệt.

Điều 3. Nhiệm vụ, quyền hạn của Tổ Nghiệp vụ

1. Nhiệm vụ chung

a) Đề xuất với cấp có thẩm quyền việc xây dựng, sửa đổi, bổ sung chế độ, chính sách về lĩnh vực bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế.

b) Tham gia các đoàn thanh tra, kiểm tra về lĩnh vực bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế; phối hợp với các đơn vị liên quan giải quyết các đơn thư, kiến nghị, khiếu nại theo quy định.

c) Tham mưu giúp lãnh đạo Bảo hiểm xã hội huyện thực hiện các kiến nghị của cơ quan thanh tra, kiểm toán.

d) Phối hợp với các đơn vị liên quan thực hiện công tác thông tin, tuyên truyền, phổ biến các chế độ, chính sách, pháp luật thuộc lĩnh vực được phân công; tham gia công tác đào tạo, bồi dưỡng nghiệp vụ theo chức năng, nhiệm vụ được giao.

đ) Tổ chức thực hiện chương trình, kế hoạch cải cách hành chính, phòng, chống tham nhũng theo chức năng, nhiệm vụ được giao; áp dụng Hệ thống quản lý chất lượng theo tiêu chuẩn TCVN ISO 9001:2008.

e) Thực hiện chế độ thông tin, thống kê, báo cáo theo quy định; tham gia nghiên cứu khoa học và ứng dụng công nghệ thông tin trong lĩnh vực được giao.

g) Quản lý viên chức và tài sản của Tổ Nghiệp vụ theo quy định.

2. Nhiệm vụ, quyền hạn đối với từng Tổ Nghiệp vụ

Ngoài những nhiệm vụ chung, Tổ Nghiệp vụ thực hiện các nhiệm vụ, quyền hạn cụ thể như sau:

2.1. Tổ Thu

a) Xây dựng trình Giám đốc Bảo hiểm xã hội huyện dự toán thu, kế hoạch phát triển đối tượng tham gia, kế hoạch thu nợ đối với các tổ chức, cá nhân nợ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế; tổ chức thực hiện kế hoạch sau khi được phê duyệt.

b) Tổ chức thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế của các tổ chức, cá nhân trên địa bàn theo quy định của pháp luật và theo phân cấp quản lý của Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Tham mưu giúp Giám đốc Bảo hiểm xã hội huyện ký hợp đồng với các tổ chức làm đại lý thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế theo quy định; quản lý hệ thống đại lý thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế theo phạm vi được giao.

c) Kiểm tra, đối chiếu danh sách, thẩm định hồ sơ đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế theo phân cấp; tổng hợp báo cáo số đối tượng tham gia và số thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế.

d) Tham mưu giúp Giám đốc Bảo hiểm xã hội huyện đào tạo nhân viên đại lý thu, cấp thẻ nhân viên đại lý thu theo phân cấp, ký hợp đồng với các đại lý thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế có đủ điều kiện; kiểm tra, giám sát việc thực hiện hợp đồng.

đ) Cung cấp đầy đủ và kịp thời thông tin về việc đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế khi cơ quan nhà nước có thẩm quyền hoặc tổ chức, cá nhân tham gia yêu cầu theo quy định của pháp luật và quy định của Ngành.

e) Thực hiện các nhiệm vụ liên quan đến việc khởi kiện các tổ chức và cá nhân vi phạm pháp luật về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế thuộc thẩm quyền của Giám đốc Bảo hiểm xã hội huyện.

g) Thực hiện các nhiệm vụ khác được Giám đốc Bảo hiểm xã hội huyện giao.

2.2. Tổ Cấp sổ, thẻ và Kiểm tra

a) Xây dựng kế hoạch kiểm tra hàng năm; dự toán số lượng phôi sổ bảo hiểm xã hội, phôi thẻ bảo hiểm y tế.

b) Tổ chức kiểm tra, đối chiếu hồ sơ, dữ liệu thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế; tổ chức thực hiện cấp sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế và ghi, xác nhận, chốt sổ bảo hiểm xã hội của người tham gia theo quy định; cấp và quản lý giấy xác nhận thời gian đóng bảo hiểm thất nghiệp chưa hưởng.

c) Chủ trì, phối hợp với các đơn vị liên quan giải quyết các kiến nghị, khiếu nại, tố cáo về việc thực hiện chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế đối với các tổ chức, cá nhân tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật và của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

d) Chủ trì, phối hợp với các đơn vị liên quan tổ chức kiểm tra việc thực hiện chế độ, chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế và công tác chi trả bảo hiểm thất nghiệp trên địa bàn theo quy định của pháp luật.

đ) Thực hiện các nhiệm vụ khác được Giám đốc Bảo hiểm xã hội huyện giao.

2.3. Tổ Thực hiện chính sách bảo hiểm xã hội

a) Tổ chức thực hiện giải quyết các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp; quản lý các đối tượng hưởng chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp theo đúng quy định của pháp luật và của Ngành.

b) Thực hiện các nhiệm vụ khác được Giám đốc Bảo hiểm xã hội huyện giao.

2.4. Tổ Tiếp nhận & Quản lý hồ sơ

a) Thực hiện cơ chế một cửa liên thông trong giải quyết chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế tại cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện theo quy định.

b) Tổ chức thực hiện kiểm tra, tiếp nhận hồ sơ liên quan đến việc tham gia và hưởng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế của các tổ chức, cá nhân theo quy định.

c) Chuyển hồ sơ tiếp nhận đến các đơn vị chuyên môn, nghiệp vụ liên quan giải quyết và nhận lại kết quả giải quyết từ các đơn vị để trả lại cho các tổ chức, cá nhân; theo dõi, đôn đốc các đơn vị chuyên môn thực hiện đúng quy định.

d) Hướng dẫn, tư vấn các vấn đề liên quan đến thủ tục hồ sơ, chế độ, chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế theo yêu cầu của tổ chức, cá nhân.

đ) Thực hiện công tác lưu trữ hồ sơ, tài liệu theo quy định.

e) Thực hiện các nhiệm vụ khác được Giám đốc Bảo hiểm xã hội huyện giao.

2.5. Tổ Kế toán - Chi trả và Giám định bảo hiểm y tế

a) Tham mưu giúp Giám đốc Bảo hiểm xã hội huyện ký hợp đồng với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có đủ điều kiện, tiêu chuẩn chuyên môn, kỹ thuật theo quy định của pháp luật được phân cấp; giám sát việc thực hiện hợp đồng, cung cấp dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và bảo vệ quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế; chống lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế. Tham mưu giúp Giám đốc Bảo hiểm xã hội huyện trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu đối với các cơ sở giáo dục quốc dân theo phân cấp thu.

b) Tổ chức thực hiện quy trình giám định bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật và của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

c) Tiếp nhận khoản kinh phí từ Ngân sách Nhà nước chuyển sang để đóng, hỗ trợ đóng cho các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế.

d) Chủ trì, phối hợp với các đơn vị liên quan xây dựng, tổng hợp và lập dự toán thu, chi bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế và chi quản lý bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội huyện.

đ) Thẩm định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; thanh, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và người có thẻ bảo hiểm y tế.

e) Kiểm tra, giám sát các khoản thu, chi tài chính, các nghĩa vụ thu, nộp, thanh toán nợ; kiểm tra việc quản lý, sử dụng tài sản; phát hiện và ngăn ngừa hành vi vi phạm pháp luật về tài chính, kế toán.

g) Phân tích thông tin, số liệu kế toán; tham mưu, đề xuất các giải pháp phục vụ yêu cầu quản lý và quyết định tài chính, kế toán của đơn vị.

h) Tổ chức thực hiện công tác chi trả các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế theo quy định; từ chối việc đóng hoặc chi trả các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế không đúng quy định. Tổ chức thực hiện giải quyết các chế độ và quản lý các đối tượng hưởng chế độ bảo hiểm y tế theo đúng quy định của pháp luật và của Ngành.

i) Quản lý và sử dụng, hạch toán kế toán các nguồn kinh phí và tài sản theo phân cấp. Phân loại, sắp xếp chứng từ, sổ sách kế toán theo đúng quy định của Nhà nước và của Ngành.

k) Tham mưu việc tổ chức thực hiện ký hợp đồng với các tổ chức, cá nhân làm đại lý chi bảo hiểm xã hội theo quy định của pháp luật.

l) Tổ chức hướng dẫn nghiệp vụ về tài chính, kế toán cho các tổ chức, cá nhân tham gia và hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế.

m) Thực hiện các nhiệm vụ khác được Giám đốc Bảo hiểm xã hội huyện giao.

2.6. Tổ Thu - Cấp sổ, thẻ và Kiểm tra

Thực hiện các nhiệm vụ, quyền hạn theo quy định tại Khoản 1 và Điểm 2.1, Điểm 2.2 Khoản 2 Điều này.

2.7. Tổ Thực hiện chính sách bảo hiểm xã hội và Tiếp nhận & Quản lý hồ sơ

Thực hiện các nhiệm vụ, quyền hạn theo quy định tại Khoản 1 và Điểm 2.3, Điểm 2.4 Khoản 2 Điều này.

Điều 4. Chế độ quản lý và điều hành

1. Các Tổ Nghiệp vụ quy định tại Điều 2 do Tổ trưởng quản lý, điều hành theo chế độ thủ trưởng. Tổ trưởng chịu trách nhiệm trước Giám đốc Bảo hiểm xã hội huyện và trước pháp luật về toàn bộ hoạt động của Tổ. Giúp Tổ trưởng có các Phó Tổ trưởng. Tổ trưởng và Phó Tổ trưởng do Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh bổ nhiệm, miễn nhiệm, điều động theo tiêu chuẩn chức danh và quy trình bổ nhiệm, miễn nhiệm do Bảo hiểm xã hội Việt Nam quy định.

2. Số lượng Phó Tổ trưởng Tổ Nghiệp vụ không quá 03 người, được quy định cụ thể theo văn bản quy định về cơ cấu viên chức quản lý do Bảo hiểm xã hội Việt Nam phê duyệt.

3. Viên chức thuộc Tổ Nghiệp vụ có trách nhiệm thực hiện nhiệm vụ do Tổ trưởng giao; chịu trách nhiệm trước Tổ trưởng, trước Giám đốc Bảo hiểm xã hội huyện và trước pháp luật về nhiệm vụ được giao.

4. Biên chế của các Tổ Nghiệp vụ do Giám đốc Bảo hiểm xã hội huyện quyết định theo quy định hiện hành của Bảo hiểm xã hội Việt Nam và Bảo hiểm xã hội tỉnh trong tổng số biên chế được giao của Bảo hiểm xã hội huyện.

Điều 5. Trách nhiệm của Tổ trưởng

1. Tổ chức thực hiện nhiệm vụ, quyền hạn quy định đối với Tổ Nghiệp vụ.

2. Giúp Giám đốc Bảo hiểm xã hội huyện phối hợp với các đơn vị trong và ngoài Ngành có liên quan để tổ chức thực hiện các nhiệm vụ thuộc chức năng, quyền hạn của Tổ Nghiệp vụ.

3. Tổ trưởng phân công hoặc ủy quyền cho Phó Tổ trưởng giải quyết các công việc thuộc thẩm quyền của Tổ trưởng. Phó Tổ trưởng chịu trách nhiệm trước Tổ trưởng và trước pháp luật về nhiệm vụ được giao. Tổ trưởng phải chịu trách nhiệm về quyết định của Phó Tổ trưởng được phân công hoặc ủy quyền giải quyết.

4. Tổ trưởng trực tiếp quản lý và phân công nhiệm vụ đối với viên chức thuộc Tổ; đôn đốc, kiểm tra viên chức thực hiện quy chế làm việc của Bảo hiểm xã hội huyện.

Điều 6. Hiệu lực và trách nhiệm thi hành

1. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành và thay thế Quyết định số 800/QĐ-BHXH ngày 24/7/2015 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn, trách nhiệm và chế độ quản lý của các Tổ Nghiệp vụ thuộc Bảo hiểm xã hội quận, huyện, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh.

2. Vụ trưởng Vụ Tổ chức cán bộ, Chánh Văn phòng Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Thủ trưởng các đơn vị trực thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam và Giám đốc Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.