Công văn 660/BHXH-CSYT của Bảo hiểm xã hội Việt Nam hướng dẫn bảo hiểm y tế đối với người thuộc hộ gia đình cận nghèo

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương

Ngày 24 tháng 9 năm 2008, liên Bộ Y tế - Tài chính đã ban hành Thông tư liên tịch số 10/2008/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế (BHYT) đối với người thuộc hộ gia đình cận nghèo. Để thống nhất triển khai thực hiện, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam hướng dẫn như sau:

1. Đối tượng áp dụng

1.1. Người thuộc hộ gia đình (trừ những người thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc, người tham gia BHYT tự nguyện thẻ BHYT còn giá trị sử dụng, trẻ em dưới sáu tuổi, những người đang thực hiện BHYT của các chương trình, dự án của Nhà nước hoặc các tổ chức quốc tế, tổ chức phi Chính phủ hỗ trợ) có mức thu nhập bình quân đầu người tối đa bằng 130% mức thu nhập bình quân đầu người của hộ gia đình nghèo quy định tại Quyết định số 170/2005/QĐ-TTg ngày 8/7/2005 của Thủ tướng Chính phủ về ban hành chuẩn hộ nghèo áp dụng trong giai đoạn 2006 – 2010, cụ thể như sau:

- Khu vực nông thôn từ 201.000 đồng đến 260.000 đồng/người/tháng.

- Khu vực thành thị từ 261.000 đồng đến 338.000 đồng/người/tháng.

1.2. Danh sách hộ cận nghèo và những người thuộc hộ gia đình cận nghèo do ngành Lao động – Thương binh và Xã hội xác lập được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

2. Mức đóng, phương thức đóng và cấp thẻ BHYT.

2.1. Mức đóng: Mức đóng BHYT hàng tháng đối với người thuộc hộ gia đình cận nghèo (kể cả học sinh, sinh viên tham gia BHYT theo hộ gia đình cận nghèo) bằng 3% mức lương tối thiểu chung, trong đó:

- Ngân sách Nhà nước hỗ trợ tối thiểu 50% mức đóng BHYT, tùy theo khả năng ngân sách địa phương và huy động các nguồn khác, Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương quyết định mức hỗ trợ đóng BHYT cho người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo tự đóng phần còn lại.

2.2. Phương thức đóng:

- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo thực hiện đóng BHYT trực tiếp cho cơ quan BHXH huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh (gọi tắt là BHXH huyện) hoặc Đại lý thu BHYT tại xã, phường, thị trấn (gọi tắt là xã).

- Cơ quan BHXH huyện có trách nhiệm thông báo rộng rãi việc tham gia BHYT theo hộ gia đình cận nghèo đến nhân dân trên địa bàn xã cụ thể: về địa điểm, thời gian thu phí, mức đóng, thời gian trả thẻ BHYT và thời gian thẻ BHYT bắt đầu có giá trị sử dụng.

- Căn cứ vào Danh sách hộ gia đình cận nghèo đã được phê duyệt, BHXH huyện cử cán bộ thu trực tiếp xuống tại xã để tiếp nhận yêu cầu tham gia BHYT, thu tiền (phần đối tượng phải đóng) đối với người thuộc hộ gia đình cận nghèo tham gia BHYT.

Trường hợp cơ quan BHXH không trực tiếp mà ủy quyền cho Đại lý thu BHYT tại xã nơi đối tượng cư trú tiếp nhận yêu cầu tham gia BHYT, thu tiền (phần đối tượng phải đóng) thì chuyển cho Đại lý thu BHXH Danh sách hộ gia đình cận nghèo đã được phê duyệt làm căn cứ thu tiền của đối tượng tham gia BHYT.

2.3. Trình tự thu và cấp thẻ BHYT:

2.3.1. Trình tự thu:

- Cá nhân hoặc đại diện hộ gia đình cận nghèo tham gia BHYT ghi đầy đủ các thông tin vào tờ khai Đăng ký tham gia BHYT (mẫu 01/CN) theo hướng dẫn của Đại lý thu hoặc cán bộ thu của cơ quan BHXH.

- Đại lý thu hoặc cán bộ thu của cơ quan BHXH tiếp nhận tờ khai đăng ký tham gia BHYT kiểm tra, đối chiếu với Danh sách hộ gia đình cận nghèo đã được phê duyệt, nếu đảm bảo xác thực, thì Đại lý thu hoặc cán bộ thu của cơ quan BHXH ký vào tờ khai để xác định trách nhiệm của mình, đồng thời tính toán mức đóng, chốt sổ phải đóng của cá nhân hoặc hộ gia đình; thực hiện việc thu tiền và viết Biên lai thu tiền theo Mẫu C38-BB, trả cho cá nhân hoặc đại diện hộ gia đình 01 liên Biên lai thu tiền.

- Căn cứ vào tờ khai và Biên lai thu tiền, Đại lý thu hoặc cán bộ thu của cơ quan BHXH lập Danh sách người thuộc hộ gia đình cận nghèo tham gia BHYT (lần lượt theo từng hộ gia đình) chi tiết từng xã (theo mẫu 01H/CN), sau đó nộp tờ khai, danh sách cùng số tiền thu được về cơ quan BHXH chậm nhất vào ngày làm việc cuối cùng của tháng.

- Cơ quan BHXH nhận tiền, tờ khai, Danh sách người thuộc hộ gia đình cận nghèo tham gia BHYT, đối chiếu, kiểm tra tờ khai, Danh sách tham gia BHYT với Danh sách hộ gia đình cận nghèo đã được phê duyệt, đối chiếu số tiền phải nộp với số tiền thực nộp, ký xác nhận trên Danh sách tham gia BHYT; viết phiếu thu, trả cho Đại lý thu hoặc cán bộ thu của cơ quan BHXH 01 liên Phiếu thu tiền.

2.3.2. Trình tự cấp thẻ BHYT:

- Cơ quan BHXH căn cứ vào Danh sách người thuộc hộ gia đình cận nghèo tham gia BHYT đã đóng tiền, tổ chức in thẻ BHYT và cấp phát kịp thời cho đối tượng tham gia BHYT theo quy trình in và cấp thẻ BHYT quy định tại điểm 3.2 mục 3 phần VI công văn số 29/BHXH-TN ngày 11/02/2008 của BHXH Việt Nam hướng dẫn tổ chức thực hiện BHYT tự nguyện.

- Mẫu thẻ BHYT thực hiện theo quy định ban hành kèm theo Quyết định số 4459/QĐ-BHXH ngày 11/11/2005 và Quyết định số 2550/QĐ-BHXH ngày 12/6/2006 của BHXH Việt Nam.

- Mã thẻ BHYT: Thực hiện theo quy định tại công văn số 856/BHXH-BT ngày 4/4/2008 của BHXH Việt Nam.

- Thẻ BHYT có giá trị sử dụng 1 năm.

3. Quyền lợi của người tham gia BHYT

Quyền lợi của người thuộc hộ gia đình cận nghèo tham gia BHYT thực hiện theo quy định tại khoản 1, mục III, Thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 30/3/2007 của liên Bộ Y tế - Tài chính về việc hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện.

4. Quản lý, sử dụng nguồn thu BHYT

- Số thu BHYT của người thuộc hộ gia đình cận nghèo được phân bổ, quản lý, sử dụng như số thu của đối tượng tham gia BHYT tự nguyện, cụ thể:

- Số thu do ngân sách Nhà nước và nguồn khác hỗ trợ người thuộc hộ gia đình cận nghèo tham gia BHYT được chuyển toàn bộ vào quỹ khám, chữa bệnh BHYT.

- Số thu do người thuộc hộ gia đình cận nghèo tham gia BHYT tự đóng được quản lý và sử dụng như hướng dẫn tại điểm a, khoản 6, mục I, Thông tư liên tịch số 14/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 10/12/2007 của liên Bộ Y tế - Tài chính hướng dẫn sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 30/3/2007 hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện.

Riêng khoản 5% trích trên số thu do người cận nghèo tham gia BHYT tự đóng, dành chi hoạt động phối hợp, tổ chức thực hiện việc thu đóng, phát hành thẻ BHYT và hỗ trợ các cơ sở khám, chữa bệnh được giành toàn bộ để chi hoa hồng cho Đại lý thu BHYT.

5. Chế độ thống kê, báo cáo

5.1. Đối với BHXH huyện:

- Hàng tháng lập Danh sách người thuộc hộ gia đình cận nghèo tham gia BHYT đã được cấp thẻ BHYT chi tiết từng xã (theo mẫu 01H/CN) gửi cơ quan BHXH tỉnh, trước ngày 5 tháng sau.

- Hàng quý lập Báo cáo thu BHYT đối tượng cận nghèo (mẫu 01H/TCN), tình hình chi BHYT (mẫu 14a, b ban hành tại Quyết định số 1005/QĐ-BHXH ngày 27/7/2007 của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam, bổ sung thêm chỉ tiêu đối tượng cận nghèo vào phần BHYT tự nguyện) gửi cơ quan BHXH tỉnh.

5.2. Đối với BHXH tỉnh:

- Hàng tháng tổng hợp đối tượng thuộc hộ gia đình cận nghèo đã được cấp thẻ BHYT chi tiết từng huyện (theo mẫu 01T/CN) gửi Sở Tài chính vật giá, trước ngày 10 tháng sau, làm căn cứ để Sở Tài chính chuyển tiền cho cơ quan BHXH.

- Hàng quý lập báo cáo tổng hợp thu BHYT đối tượng cận nghèo (mẫu 01T/THT), tình hình chi BHYT (mẫu 14a, b ban hành tại Quyết định số 1005/QĐ-BHXH ngày 27/7/2007 của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam, bổ sung thêm chỉ tiêu đối tượng cận nghèo vào phần BHYT tự nguyện) gửi BHXH Việt Nam.

Giám đốc BHXH tỉnh chỉ đạo các phòng chức năng, BHXH các huyện triển khai BHYT cho người thuộc hộ gia đình cận nghèo kịp thời, thuận tiện. Đối với trường hợp người thuộc hộ gia đình cận nghèo đã tham gia BHYT theo các nhóm đối tượng khác, thẻ BHYT còn giá trị sử dụng, thì tiếp tục sử dụng thẻ và được hưởng quyền lợi BHYT theo quy định cho đến hết thời hạn sử dụng ghi trên thẻ.

Trong quá trình thực hiện nếu có vướng mắc, phản ánh về BHXH Việt Nam xem xét giải quyết.