Công văn 556/BHXH-GĐYT của Bảo hiểm xã hội Việt Nam hướng dẫn thanh toán chi phí thuốc theo Danh mục thuốc mới

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương

Ngày 01/02/2008, Bộ trưởng Bộ Y tế đã có Quyết định số 05/2008/QĐ-BYT ban hành Danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám, chữa bệnh và Quyết định số 10/2008/QĐ-BYT ngày 22/2/2008 về việc bổ sung Danh mục thuốc chế phẩm y học cổ truyền ban hành kèm theo Quyết định số 05/2008/QĐ-BYT ngày 01/02/2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế. Để thống nhất thanh toán chi phí thuốc cho người có thẻ BHYT theo đúng các quy định của Bộ Y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam hướng dẫn và đề nghị BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương thực hiện một số vấn đề sau:

1. Về việc xây dựng danh mục thuốc theo tên thành phẩm cụ thể sử dụng tại cơ sở KCB:

1.1 Trao đổi, bàn bạc với các cơ sở KCB BHYT trong và ngoài công lập (sau đây gọi chung là bệnh viện) để thống nhất xây dựng danh mục thuốc theo tên thành phẩm cụ thể sử dụng tại bệnh viện theo đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật của bệnh viện (mẫu số 01/DMT kèm theo công văn này, áp dụng cho danh mục thuốc tân dược, danh mục thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu); danh mục thuốc chế phẩm y học cổ truyền và vị thuốc y học cổ truyền áp dụng theo phụ lục số 3 và phụ lục số 4 ban hành kèm theo Quyết định số 05/2008/QĐ-BYT, phù hợp với mô hình bệnh tật và khả năng chi trả của quỹ BHYT. Việc lựa chọn tên thành phẩm cụ thể của thuốc phải đồng thời đảm bảo một số nguyên tắc cụ thể như sau:

- Thuốc thành phẩm cụ thể phải có đầy đủ các thông tin về sản phẩm bao gồm: tên thành phẩm, đường dùng, dạng dùng, dạng bào chế, hàm lượng, hãng sản xuất, nước sản xuất.

- Ưu tiên lựa chọn thuốc generic, thuốc đơn chất, thuốc sản xuất trong nước đảm bảo chất lượng (thuốc của các doanh nghiệp dược đạt tiêu chuẩn thực hành sản xuất thuốc tốt (GMP).

1.2 Thống nhất với các bệnh viện để xây dựng danh mục các lọai thuốc ngoài danh mục theo quy định của Bộ Y tế , bao gồm:

- Danh mục thuốc chuyên khoa do bệnh viện tự pha chế; danh mục các thuốc chuyên khoa nhượng lại từ các bệnh viện chuyên khoa khác (mẫu số 02/DMT kèm theo công văn này). Mỗi lọai thuốc chuyên khoa do bệnh viện tự pha chế hoặc nhượng lại từ các bệnh viện chuyên khoa khác phải gửi kèm theo hồ sơ, quy trình pha chế đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt làm căn cứ để cơ quan BHXH thẩm định.

- Danh mục các thuốc thành phẩm có phối hợp nhiều đơn chất sử dụng tại bệnh viện đề nghị cơ quan BHXH thanh toán (mẫu số 03/DMT kèm theo công văn này).

- Danh mục các thuốc của bệnh viện hạng 1 và 2 được phép sử dụng tại bệnh viện hạng 3 do Sở Y tế và BHXH cấp tỉnh thống nhất quy định (mẫu số 04/DMT kèm theo công văn này).

- Danh mục thuốc điều trị ung thư, thuốc chống thải ghép ngoài danh mục theo quy định của Bộ Y tế. Mỗi lọai thuốc được đề nghị đưa vào trong danh mục này, bệnh viện phải gửi kèm theo bản sao quyết định cấp số đăng ký hoặc giấy phép nhập khẩu đối với thuốc chưa được cấp số đăng ký lưu hành theo quy định tại Thông tư số 06/2006/TT-BYT ngày 16/05/2006 của Bộ Y tế hướng dẫn xuất khẩu, nhập khẩu thuốc và mỹ phẩm (Mẫu số 05/DMT kèm theo công văn này).

- Danh mục các chế phẩm y học cổ truyền được sử dụng thay thế các chế phẩm y học cổ truyền có trong danh mục của Bộ Y tế (Mẫu số 06/DMT kèm theo công văn này).

BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương thống nhất với Sở Y tế địa phương hướng dẫn các cơ sở KCB khi quyết định lựa chọn các sản phẩm thay thế này cần có thuyết minh chi tiết với các nội dung sau:

+ Chế phẩm YHCT được sản xuất trong nước và có số đăng ký còn hiệu lực được sản xuất theo tiêu chuẩn thực hành sản xuất thuốc tốt (đạt tiêu chuẩn GMP).

+ Chế phẩm YHCT có công thức hoặc công dụng tương tự thuốc cần thay thế có trong danh mục: cơ sở KCB phải phân tích rõ thành phần, công dụng của chế phẩm YHCT đề nghị được sử dụng so sánh với thành phần, công dụng của chế phẩm YHCT có trong danh mục thuốc chế phẩm do Bộ Y tế quy định.

Trường hợp chế phẩm YHCT đề nghị được sử dụng có công thức tương tự với chế phẩm YHCT có trong danh mục thuốc của Bộ Y tế, thì giá thành của chế phẩm YHCT đề nghị được sử dụng không được cao hơn giá thành của chế phẩm YHCT có trong danh mục thuốc do Bộ Y tế quy định.

Trường hợp chế phẩm YHCT đề nghị được sử dụng có công dụng tương tự với chế phẩm YHCT có trong danh mục thuốc của Bộ Y tế quy định, cơ sở KCB phải phân tích ưu điểm của công thức mới và tính hiệu quả về kinh tế, điều trị của thuốc so sánh với thuốc có trong danh mục thuốc do Bộ Y tế quy định.

1.3 Đối với phòng khám đa khoa và các cơ sở y tế không có bác sĩ: Các cơ sở KCB này căn cứ vào danh mục thuốc thiết yếu hiện hành (danh mục thuốc thiết yếu Việt Nam lần thứ 5 ban hành kèm Quyết định số 17/2005/QĐ-BYT ngày 1/7/2005 của Bộ Y tế) quy định cho loại hình cơ sở KCB phù hợp và các nguyên tắc lựa chọn thuốc nêu trên để xây dựng danh mục thuốc sử dụng tại cơ sở KCB thống nhất với cơ quan BHXH làm cơ sở để thanh toán chi phí tiền thuốc cho người bệnh có thẻ BHYT.

1.4 Thống nhất với bệnh viện danh mục, số lượng và thời hạn giải quyết một số lọai thuốc có trong danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại các cơ sở KCB ban hành kèm theo Quyết định số 03/2005/QĐ-BYT ngày 24/01/2005 của Bộ trưởng Bộ Y tế nhưng không còn nằm trong danh mục ban hành kèm theo Quyết định số 05/2008/QĐ-BYT nói trên (có danh sách kèm theo công văn này), đã được đấu thầu cung ứng theo quy định còn tồn đọng tại các bệnh viện, báo cáo BHXH Việt Nam trước ngày 30/03/2008 để xem xét giải quyết.

Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh có trách nhiệm tổ chức thẩm định các danh mục thuốc do bệnh viện xây dựng theo đúng các quy định tại Phụ lục số 5, Quyết định số 05/2008/QĐ-BYT ngày 01/02/2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế, xác nhận để cơ sở KCB làm căn cứ đảm bảo cung ứng đầy đủ thuốc sử dụng cho người bệnh có thẻ BHYT trong quá trình khám, chữa bệnh.

2. Về việc sử dụng và thanh toán chi phí thuốc theo chế độ BHYT:

2.1 Danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh ban hành kèm theo Quyết định số 05/2008/QĐ-BYT ngày 01/02/2008 và Quyết định số 10/2008/QĐ-BYT ngày 22/2/2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế có hiệu lực thi hành sau 15 ngày kể từ ngày đăng công báo và là cơ sở pháp lý để cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán tiền thuốc cho người bệnh có thẻ BHYT.

Trên cơ sở Danh mục thuốc do Bộ Y tế ban hành, các cơ sở KCB xây dựng danh mục thuốc theo tên thành phẩm cụ thể sử dụng tại đơn vị theo các nguyên tắc và yêu cầu nêu trên, thống nhất với cơ quan BHXH trước khi tổ chức cung ứng và sử dụng cho người tham gia BHYT.

2.2 Cơ quan BHXH thanh toán chi phí tiền thuốc cho người bệnh có thẻ BHYT căn cứ vào số lượng thuốc thực tế được sử dụng cho người bệnh và giá thuốc đã thống nhất thanh toán với cơ sở KCB theo đúng quy định. Đối với thuốc điều trị ung thư và thuốc chống thải ghép ngoài danh mục, cơ quan BHXH thanh toán 50% chi phí các lọai thuốc được phép lưu hành tại Việt Nam theo quy định tại Thông tư số 06/2006/TT-BYT ngày 16/05/2006 của Bộ Y tế hướng dẫn xuất khẩu, nhập khẩu thuốc và mỹ phẩm. Riêng đối tượng tham gia BHYT tự nguyện phải có thời gian tham gia BHYT liên tục 36 tháng trở lên tính từ ngày nhập viện trở về trước theo quy định tại tiết a, điểm 1, Mục III Thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 30/03/2007 của liên Bộ Y tế- Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện.

2.3 Đối với các loại thuốc có trong Danh mục thuốc theo tên thành phẩm cụ thể sử dụng tại bệnh viện nhưng được chỉ định cho bệnh nhân tự mua do yêu cầu của người bệnh thì không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.

Các thuốc điều trị đặc hiệu bệnh phong, tâm thần, động kinh vừa có trong Danh mục vừa được chương trình cấp thuốc thì cơ sở KCB sử dụng thuốc cho người bệnh có thẻ BHYT theo hướng dẫn của các chương trình, cơ quan BHXH không thực hiện thanh toán chi phí của các thuốc này.

2.4 Các thuốc có ký hiệu dấu sao (*) trong Danh mục thuốc tân dược là nhóm thuốc dự trữ và hạn chế sử dụng và chỉ được sử dụng trong các trường hợp khi các thuốc khác trong nhóm không có hiệu quả điều trị và phải qua hội chẩn (trừ trường hợp cấp cứu). Đối với vị thuốc và chế phẩm y học cổ truyền như sử dụng vị thuốc Nhân sâm, chế phẩm có Linh chi và chế phẩm có Nhân sâm thì cơ quan BHXH chỉ thanh toán chi phí các thuốc này khi có biên bản hội chẩn của cơ sở KCB.

2.5 Cơ sở KCB xây dựng và thống nhất với cơ quan BHXH định mức hư hao sử dụng vị thuốc y học cổ truyền do quá trình chế biến. Chi phí của thang thuốc được tính dựa trên giá thành của vị thuốc YHCT, số lượng vị thuốc sử dụng và tỷ lệ hư hao đã thống nhất (mẫu số 07/DMT kèm theo công văn này).

2.6 Đối với các loại thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu:

- Chỉ được sử dụng tại các bệnh viện có khoa y học hạt nhân, ung bướu hoặc điều trị tia xạ và phải tuân thủ đúng các quy định hiện hành về an toàn và kiểm soát bức xạ

- Chi phí sử dụng thuốc thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu được tính thêm vào trong cơ cấu giá viện phí của các dịch vụ kỹ thuật có trong danh mục ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 03/2006/TTLT/BYT-BTC-BLĐTBXH ngày 26/01/2006 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính - Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội bổ sung Thông tư liên Bộ số 14/TTLB ngày 30/9/1995 của liên Bộ Y tế - Tài chính - Lao động TBXH - Ban Vật giá Chính phủ hướng dẫn thực hiện việc thu một phần viện phí.

- Cơ sở KCB có khoa y học hạt nhân, ung bướu hoặc điều trị tia xạ có trách nhiệm xây dựng và thống nhất với cơ quan BHXH định mức hư hao của thuốc phóng xạ hay tỉ lệ sử dụng thuốc phóng xạ thực tế bình quân dựa trên tỷ lệ phân rã của thuốc theo thời gian, số lượng bệnh nhân sử dụng thuốc; định mức sử dụng hợp chất đánh dấu tính theo đơn vị lọ hay kit cho từng dịch vụ kỹ thuật sử dụng và thống nhất với cơ quan BHXH thanh toán chi phí cho các dịch vụ kỹ thuật sử dụng thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu chi tiết (mẫu số 08/DMT kèm theo công văn này).

3. Về việc quản lý giá thuốc và cung ứng thuốc BHYT:

3.1 Giá thuốc thanh toán BHYT được cơ quan BHXH thống nhất với cơ sở KCB căn cứ giá thuốc ghi trên hoá đơn chứng từ mua thuốc hợp lệ của cơ sở KCB nhưng không được cao hơn giá thuốc trúng thầu hoặc giá thuốc áp dụng thầu (nếu cơ sở KCB đó không bắt buộc phải thực hiện đấu thầu khi mua thuốc theo quy định tại Thông tư liên tịch số 10/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 10/8/2007 của liên Bộ Y tế-Tài chính hướng dẫn thực hiện đấu thầu mua thuốc trong các cơ sở y tế công lập).

3.2 Giá thuốc thanh toán BHYT tại các cơ sở KCB ngoài công lập được tính theo giá mua vào của cơ sở KCB và không được cao hơn giá thuốc đấu thầu áp dụng thanh toán tại các cơ sở KCB công lập trên cùng địa bàn theo cùng thời điểm thanh toán.

3.3 BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương phối hợp với các cơ sở KCB trên địa bàn thực hiện nghiêm túc việc đấu thầu cung ứng thuốc, thanh toán chi phí tiền thuốc BHYT theo các quy định tại Thông tư liên tịch số 10/2007/TTLT-BYT-BTC. Từ năm 2008, cơ quan BHXH không chấp nhận thanh toán chi phí thuốc BHYT tại các cơ sở y tế công lập nếu không có kết quả đấu thầu mua thuốc theo quy định.

Nhận được công văn này, đề nghị BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương khẩn trương triển khai thực hiện, nếu có khó khăn vướng mắc báo cáo về BHXH Việt Nam để xem xét, chỉ đạo giải quyết.