Công văn 2853/BHXH-TTKT 2023 phòng, chống gian lận, trục lợi quỹ BHXH

Thời gian vừa qua, nhằm mục đích hạn chế các hành vi gian lận, trục lợi quỹ bảo hiểm xã hội (BHXH), bảo hiểm thất nghiệp (BHTN), bảo hiểm y tế (BHYT), BHXH Việt Nam đã ban hành nhiều văn bản chỉ đạo, hướng dẫn, chấn chỉnh BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương chủ động có những giải pháp quyết liệt để phòng ngừa, phát hiện, ngăn chặn các hành vi vi phạm pháp luật về BHXH, BHTN, BHYT. Từ đó, nhiều hành vi vi phạm đã được phát hiện và xử lý kịp thời; nhiều nội dung vướng mắc đã được BHXH Việt Nam giải quyết hoặc tổng hợp, báo cáo, đề xuất các cơ quan có thẩm quyền xem xét, giải quyết. Tuy nhiên, thời gian gần đây cơ quan BHXH và cơ quan chức năng có liên quan đã phát hiện, xử lý một số vụ việc vi phạm trong lĩnh vực BHXH, BHTN, BHYT ở một số địa phương, cụ thể như:

1. Về lạm dụng, trục lợi quỹ ốm đau, thai sản

- Người lao động sử dụng Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH giả hoặc được các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (KCB) cấp khống (thực tế không đi KCB để được cấp Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH), cấp không đúng quy định để thanh toán chế độ BHXH trong đó người lao động thì trục lợi quỹ BHXH bằng việc dùng Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH để đề nghị thanh toán hưởng chế độ BHXH; Cơ sở KCB BHYT trục lợi quỹ BHYT bằng việc quyết toán công khám, tiền thuốc, dịch vụ kỹ thuật... từ thẻ BHYT của người mua Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH. Một số vụ việc điển hình như tại các Phòng khám đa khoa tư nhân ở Đồng Nai (đã khởi tố); tại Trạm Y tế phường Đồng Văn, thị xã Duy Tiên, Hà Nam (Công an tỉnh Hà Nam đang xác minh),...

- Người sử dụng lao động đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe đối với người lao động đang trong thời gian đi làm hưởng lương, nghỉ phép, nghỉ không lương, nghỉ việc riêng, điều trị tai nạn lao động,...

- Người sử dụng lao động và người lao động thỏa thuận với nhau chỉ đóng 06 tháng BHXH hoặc tăng mức đóng BHXH cao bất thường trong thời gian 06 tháng trước khi sinh con để hưởng trợ cấp thai sản...

2. Trục lợi hưởng BHXH một lần dưới hình thức ủy quyền: Lợi dụng nhu cầu cấp thiết của người lao động, nhất là trong các khu công nghiệp (người lao động bị mất việc làm muốn nhận tiền BHXH một lần sớm để trang trải khó khăn trước mắt) và do quy định hiện hành, thủ tục rất đơn giản nên một số đối tượng tổ chức thu gom sổ BHXH thông qua hình thức cầm cố, ủy quyền (người lao động sở hữu sổ BHXH lập văn bản ủy quyền cho người khác làm thủ tục hưởng BHXH một lần), thực chất là hành vi mua, bán sổ BHXH, gây ra hệ lụy là người lao động rất thiệt thòi khi chỉ nhận được 1/3 đến 1/2 giá trị thực của cuốn sổ BHXH, gây bất ổn xã hội, về lâu dài tạo sức ép lên hệ thống an sinh xã hội.

3. Về lạm dụng, trục lợi quỹ BHTN

- Đề nghị truy thu thời gian tham gia BHXH bắt buộc đã hưởng trợ cấp thất nghiệp: Người lao động có việc làm (ký Hợp đồng lao động chính thức) trong thời gian đang hưởng trợ cấp thất nghiệp nhưng không khai báo với Trung tâm giới thiệu việc làm, sau khi hết thời gian hưởng trợ cấp thất nghiệp, lập hồ sơ đề nghị cơ quan BHXH truy đóng BHXH bắt buộc.

- Hưởng trợ cấp thất nghiệp trùng thời gian tham gia BHXH bắt buộc: Người lao động đã có việc làm trong thời gian đang hưởng trợ cấp thất nghiệp nhưng không thông báo với Trung tâm Dịch vụ việc làm và thỏa thuận với đơn vị sử dụng lao động để hoãn thời điểm báo tăng tham gia BHXH.

4. Về lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT

- Lập hồ sơ chứng từ khống để thanh toán BHYT: Nhân viên cơ sở y tế sử dụng thẻ BHYT của người nhà hoặc lấy mã thẻ của người bệnh BHYT đã đến khám trước đó để lập hồ sơ chứng từ đề nghị thanh toán chi phí; móc nối với đối tượng “cò” lập hồ sơ bệnh án khống cho người tham gia bảo hiểm nhân thọ, vừa trục lợi bảo hiểm nhân thọ, vừa trục lợi BHYT (vụ việc xảy ra tại Bệnh viện đa khoa Thái An, Bệnh viện Trường đại học y khoa Vinh, Nghệ An).

- Thống kê, thanh toán dịch vụ kỹ thuật không đúng quy định: Áp sai giá dịch vụ kỹ thuật được phê duyệt; tách dịch vụ kỹ thuật để thanh toán; thanh toán dịch vụ kỹ thuật được thực hiện không đảm bảo điều kiện theo quy định về thời gian, nhân lực, phạm vi hoạt động chuyên môn; thanh toán dịch vụ kỹ thuật được chỉ định không phù hợp với tình trạng bệnh; thanh toán chi phí tiền giường nội trú nhưng thực tế bệnh nhân không nằm viện, thanh toán trùng ngày điều trị nội trú giữa các cơ sở KCB.

- Thống kê đề nghị thanh toán nhiều hơn số lượng thuốc thực tế sử dụng; đưa vào kế hoạch đấu thầu thuốc hàm lượng ít phổ biến, giá cao; chỉ định sử dụng chủ yếu các thuốc có hàm lượng ít phổ biến, giá cao; ưu tiên lựa chọn chỉ định sử dụng và thanh toán thuốc cùng hoạt chất, cùng tác dụng nhưng có giá cao hơn gây gia tăng chi phí bất hợp lý; sử dụng thuốc không phù hợp với chẩn đoán bệnh...;

- Thanh toán riêng các chi phí vật tư y tế đã kết cấu trong giá dịch vụ kỹ thuật; không thực hiện đấu thầu, cung ứng vật tư y tế theo quy định để người bệnh phải tự mua; số lượng và chi phí vật tư y tế sử dụng cho dịch vụ kỹ thuật sử dụng không tương ứng với số lượng dịch vụ kỹ thuật được thanh toán...;

- Tổ chức thu gom người có thẻ BHYT để cung ứng dịch vụ y tế không cần thiết, gây lãng phí quỹ BHYT;

- Người bệnh mượn thẻ BHYT của người khác để đi KCB; sử dụng thẻ BHYT đi KCB nhiều lần để lấy thuốc sử dụng không vì mục đích điều trị cho bản thân.

5. Đề xuất, kiến nghị

Trước thực trạng trên, BHXH Việt Nam đã đẩy mạnh công tác phòng, chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHXH, BHTN, BHYT; thường xuyên nắm bắt tình hình và có các văn bản chỉ đạo, hướng dẫn BHXH địa phương phối hợp với Sở, Ban, Ngành có liên quan để kịp thời thông tin nhằm ngăn chặn tình trạng lạm dụng quỹ BHXH, BHTN, BHYT; tăng cường phối hợp với cơ quan điều tra để kịp thời xử lý các hành vi vi phạm. Tuy nhiên, khi phát hiện các hành vi nói trên, Ngành BHXH Việt Nam mới chỉ dừng lại ở hướng xử lý là thu hồi hoặc kiến nghị các cơ quan chức năng có thẩm quyền. Các giải pháp Ngành BHXH Việt Nam triển khai mới chỉ mang tính tình thế, chưa thực sự có công cụ đủ mạnh để chủ động phòng ngừa, ngăn chặn và răn đe các tổ chức, cá nhân có hành vi lạm dụng, trục lợi.

Để góp phần giải quyết tình trạng này, BHXH Việt Nam kính đề nghị Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế và Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương quan tâm chỉ đạo một số nội dung như sau:

5.1. Với Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội

- Chỉ đạo thanh tra Ngành Lao động - Thương binh và Xã hội phối hợp với cơ quan BHXH cùng cấp tiếp tục quan tâm, tăng cường công tác thanh tra đối với các đơn vị chậm đóng BHXH, BHTN, BHYT, việc xây dựng thang lương, bảng lương, thực hiện ký hợp đồng lao động, xác định các khoản phải đóng BHXH bắt buộc tại các doanh nghiệp để làm căn cứ trích đóng, hưởng các chế độ BHXH, BHTN, BHYT cho người lao động.

- Ban hành văn bản hướng dẫn, chỉ đạo Sở Lao động - Thương binh và Xã hội phối hợp với BHXH các tỉnh, thành phố rà soát các trường hợp người lao động hưởng trợ cấp thất nghiệp trùng với thời gian làm việc, có đóng BHXH, BHTN để thu hồi về quỹ BHTN số tiền hưởng không đúng quy định; thường xuyên, chủ động phối hợp, chia sẻ dữ liệu với BHXH các tỉnh, thành phố để rà soát, giải quyết chế độ BHTN, tránh tình trạng ban hành quyết định chi BHTN không đúng đối tượng, không đúng số tiền.

5.2. Với Bộ Y tế

- Ban hành văn bản chỉ đạo Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương chấn chỉnh các cơ sở KCB trên địa bàn, thực hiện nghiêm túc quy trình KCB được ban hành kèm theo Quyết định số 1313/QĐ-BYT ngày 22/4/2013 của Bộ Y tế để kịp thời phát hiện và xử lý các trường hợp mượn thẻ BHYT của người khác đi KCB; kiểm tra lịch sử KCB của người bệnh để phát hiện các trường hợp KCB nhiều lần trong thời gian ngắn nhằm mục đích trục lợi.

- Chỉ đạo Thanh tra Ngành Y tế tăng cường phối hợp với cơ quan BHXH các cấp tiến hành thanh tra, kiểm tra việc tổ chức thực hiện công tác KCB BHYT và thanh toán chi phí KCB BHYT;

- Chỉ đạo Sở Y tế phối hợp BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương xem xét, kịp thời tạm dừng hoặc chấm dứt hợp đồng KCB BHYT với các cơ sở KCB BHYT được xác định là có hành vi vi phạm do gian lận BHYT.

5.3. Với Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố

- Chỉ đạo các cơ quan quản lý Nhà nước có liên quan tăng cường kiểm tra, giám sát các cơ quan, đơn vị, doanh nghiệp trên địa bàn trong việc chấp hành pháp luật về BHXH, BHTN, BHYT; đồng thời nắm bắt tình hình “sức khỏe” của doanh nghiệp để có cảnh báo kịp thời.

- Chỉ đạo các Sở, Ban, Ngành phối hợp với BHXH tỉnh đẩy mạnh công tác tuyên truyền, phổ biến pháp luật về BHXH, BHTN, BHYT; theo đó, định hướng các cơ quan báo chí địa phương, chủ động tuyên truyền, đưa tin cảnh báo đến người dân, người lao động về hành vi thu mua sổ BHXH để người dân, người lao động không bị lôi kéo xúi giục bán sổ BHXH và kịp thời phát hiện, tố giác các hành vi vi phạm.

- Chỉ đạo Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tăng cường phối hợp với cơ quan BHXH tỉnh thanh tra, kiểm tra các đơn vị sử dụng lao động trên địa bàn, trong đó chú trọng thanh tra, kiểm tra những đơn vị có dấu hiệu vi phạm trong việc thu đóng, giải quyết hưởng các chế độ BHXH, BHTN.

- Chỉ đạo Sở Y tế tăng cường phối hợp với cơ quan BHXH tỉnh thanh tra, kiểm tra các cơ sở KCB BHYT, đặc biệt thanh tra, kiểm tra việc cấp Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH.

- Nâng cao hiệu quả, hiệu lực công tác thanh tra, kiểm tra liên ngành trong việc thực hiện chính sách BHXH, BHTN, BHYT, nhất là hiệu quả công tác thanh tra, kiểm tra liên ngành việc thực hiện chính sách BHYT tại các cơ sở KCB BHYT; xử lý nghiêm minh đối với các đơn vị, doanh nghiệp, cá nhân có hành vi vi phạm pháp luật về thực hiện chế độ, chính sách BHXH, BHTN, BHYT theo quy định của pháp luật để đảm bảo kịp thời quyền, lợi ích hợp pháp của người tham gia BHXH, BHTN, BHYT.

- Chỉ đạo cơ quan công an tỉnh thường xuyên theo dõi, nắm tình hình thực hiện chính sách, pháp luật về BHXH, BHYT trên địa bàn tỉnh; kịp thời điều tra, có biện pháp ngăn chặn, xử lý các hành vi vi phạm, nhất là các hành vi gian lận, trục lợi, trốn đóng BHXH, BHTN, BHYT.

BHXH Việt Nam kính đề nghị Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế và Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố tiếp tục quan tâm, chỉ đạo để thực hiện tốt chính sách BHXH, BHTN, BHYT, đảm bảo quyền và lợi ích chính đáng, hợp pháp của người lao động, góp phần ổn định trật tự an toàn xã hội, an ninh xã hội địa phương./.