Công văn 279/BHXH-CSYT của Bảo hiểm xã hội Việt Nam hướng dẫn thanh toán chi phí khám chữa bệnh do bị tai nạn giao thông

Ngày 11/11/2011, liên Bộ Y tế - Tài chính đã ban hành Thông tư số 39/2011/TTLT-BYT-BTC (sau đây gọi tắt là Thông tư số 39), hướng dẫn thủ tục thanh toán chi phí khám, chữa bệnh (KCB) đối với người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) bị tai nạn giao thông (TNGT). Bảo hiểm xã hội Việt Nam yêu cầu Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng (sau đây gọi chung là BHXH tỉnh) thống nhất với các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn để triển khai thực hiện các nội dung theo hướng dẫn của liên Bộ đúng với quy định tại Điều 6 Thông tư số 39; đồng thời hướng dẫn bổ sung một số nội dung cụ thể như sau:

1. Về thủ tục KCB và thanh toán chi phí KCB tai nạn giao thông

Người tham gia BHYT bị TNGT khi đi KCB có trách nhiệm thực hiện đầy đủ những quy định về thủ tục KCB BHYT tại Điều 13 Thông tư liên tịch số 09/TTLT/BYT-BTC ngày 14/8/2009 của liên Bộ Y tế - Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT (sau đây gọi tắt là Thông tư số 09) và quy định tại Điểm a, Khoản 1, Điều 2 và Điều 3 Thông tư số 39.

Các trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí KCB do TNGT, hồ sơ đề nghị thanh toán thực hiện theo quy định tại Khoản 1, Điều 19 Thông tư số 09 và bổ sung thêm một trong các tài liệu quy định tại Điều 3 Thông tư số 39.

Đối với các trường hợp bị tai nạn giao thông đến KCB tại trạm y tế xã, thanh toán trực tiếp và quyền lợi BHYT của các trường hợp tái khám, điều trị di chứng tai nạn giao thông, Bảo hiểm xã hội Việt Nam sẽ hướng dẫn bổ sung sau về trình tự, thủ tục xác định khi có ý kiến chính thức của liên Bộ Y tế - Tài chính.

2. Thu hồi chi phí khám bệnh, chữa bệnh do quỹ BHYT đã thanh toán đối với trường hợp vi phạm pháp luật về giao thông

Khi có đủ căn cứ xác định nguyên nhân xảy ra tai nạn giao thông là do hành vi vi phạm pháp luật về giao thông của người bị tai nạn gây ra, cơ quan Bảo hiểm xã hội nơi tiếp nhận người bệnh gửi văn bản (kèm bản chính xác nhận của cơ quan Công an hoặc Tòa án) đến cơ quan Bảo hiểm xã hội nơi phát hành thẻ của người bị tai nạn giao thông để thực hiện thu hồi các khoản chi phí khám, chữa bệnh mà người bị tai nạn giao thông đã được quỹ BHYT thanh toán với cơ sở khám, chữa bệnh theo hướng dẫn tại Khoản 1, 2, 3, Điều 5 Thông tư số 39.

Kinh phí thu hồi được hạch toán theo quy định về Chế độ kế toán của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

3. Tổng hợp và báo cáo chi phí KCB tai nạn giao thông

BHXH các tỉnh hướng dẫn để cơ sở KCB tổng hợp các trường hợp bị tai nạn giao thông khi lập báo cáo theo mẫu 25a/BHYT, 26a/BHYT (ban hành theo Quyết định số 160/QĐ-BHXH ngày 14/12/2011 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam). Cơ quan BHXH thống kê, báo cáo riêng đối với các trường hợp này.

Định kỳ quý, năm BHXH các tỉnh tổng hợp báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam các trường hợp phải thu hồi chi phí KCB mà quỹ BHYT đã chi trả cho quá trình điều trị tai nạn do vi phạm pháp luật về giao thông theo mẫu số 01/KCB-TNGT ban hành kèm theo Công văn này.

Yêu cầu BHXH các tỉnh khẩn trương triển khai thực hiện, nếu có khó khăn, vướng mắc, kịp thời báo cáo về Bảo hiểm xã hội Việt Nam để có hướng chỉ đạo, giải quyết.

Mẫu 01/KCB-TNGT

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI …….

TỔNG HỢP DANH SÁCH BỆNH NHÂN KHÁM, CHỮA BỆNH TAI NẠN DO VI PHẠM PHÁP LUẬT VỀ GIAO THÔNG ĐƯỢC QUỸ BHYT CHI TRẢ, PHẢI THU HỒI

Năm …..

Ghi chú: Các trường hợp thu hồi được ở quý nào thì ghi vào quý đó. Các trường hợp không thu hồi được chi phí thuộc quý phải thu hồi nào thì ghi vào quý đó (thời gian 3 tháng trở lên tính từ ngày Cơ quan BHXH gửi công văn lần thứ 2 yêu cầu bệnh nhân hoàn trả chi phí).

Ví dụ: Bệnh nhân Nguyễn Văn A vào viện ngày 01/01/2012, ngày 01/02/2012 cơ quan BHXH nhận được trả lời của cơ quan Công an với xác nhận là bệnh nhân A có vi phạm pháp luật.

Ngày 03/2/2012, Cơ quan BHXH gửi công văn yêu cầu bệnh nhân hoàn trả chi phí; ngày 06/3/2012, Cơ quan BHXH gửi yêu cầu lần 2.

- Trường hợp 1: Ngày 15/3/2012, Bệnh nhân A hoàn trả. Trường hợp này được đưa vào danh sách báo cáo quý I/2012 "các trường hợp thu hồi được".

- Trường hợp 2: Đến ngày 7/6/2012, bệnh nhân A không hoàn trả. Trường hợp này được đưa vào danh sách báo cáo quý II/2012 "các trường hợp không thu hồi được".

Thông tin về bệnh nhân tai nạn giao thông được ghi nhận theo lý do vào viện và được mã hóa tại trường "ld_vaovien" của file dữ liệu thống kê KCB BHYT, Quy ước định dạng ban hành theo Công văn số 531/BHXH-CSYT ngày 10/2/2011 của BHXH Việt Nam như sau:

mã hóa bệnh nhân tai nạn giao thông vào viện cấp cứu hoặc đúng tuyến: số 3

mã hóa bệnh nhân tai nạn giao thông, trái tuyến: số 4