Công văn 2144/BHXH-GĐYT của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc giải quyết vướng mắc khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Hội nghị giao ban thực hiện chính sách bảo hiểm y tế

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương

Vừa qua, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã tổ chức Hội nghị giao ban khu vực về thực hiện chính sách BHYT với BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (sau đây gọi chung là BHXH tỉnh), nhiều khó khăn vướng mắc trong KCB, thanh toán chi phí KCB BHYT đã được các địa phương tổng hợp báo cáo.

Để thống nhất tổ chức thực hiện, BHYT Việt Nam hướng dẫn BHXH các tỉnh thực hiện như sau:

1. Việc ký hợp đồng KCB BHYT:

- Trên cơ sở mẫu hợp đồng số 01/GĐYT và các điều kiện quy định tại Quyết định số 1005/QĐ-BHXH ngày 27/7/2007 của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam, BHXH các tỉnh, thành phố rà soát lại việc ký hợp đồng KCB BHYT, ký hợp đồng bổ sung hoặc phụ lục hợp đồng với các cơ sở KCB quy định các điều khoản cụ thể cho phù hợp:

+ Loại hình bệnh viện chuyên khoa, đa khoa;

+ Hình thức KCB: ngoại trú, ngoại trú và nội trú; có đăng ký KCB ban đầu hoặc chỉ KCB tuyến 2;

+ Phương thức thanh toán: định suất; phí dịch vụ, …;

+ Trách nhiệm của Bệnh viện đa khoa huyện (Trung tâm y tế huyện) trong việc tổ chức KCB, thanh toán chi phí KCB cho người có thẻ đăng ký KCB ban đầu ở Trạm y tế (TYT) xã, phường, thị trấn: kinh phí giao cho TYT xã; hình thức cung ứng và thanh toán thuốc; thanh toán DVKT; thống kê tổng hợp chi phí; thanh quyết toán, … đối với TYT xã;

+ Thống nhất với bệnh viện ngoài công lập hạng bệnh viện công lập tương đương làm cơ sở thanh toán chi phí KCB BHYT;

+ Về xác định tỷ lệ thanh toán: BHXH các tỉnh xem xét, thỏa thuận bổ sung hợp đồng KCB BHYT với các cơ sở KCB về tỷ lệ hồ sơ giám định, tỷ lệ sai sót để xác định tỷ lệ chi phí KCB tương ứng cơ quan BHXH phải thanh toán cho cơ sở KCB trong kỳ;

+ Rà soát, đánh giá và chấm dứt hợp đồng KCB BHYT với các cơ sở y tế cơ quan của bệnh viện; cơ sở có quá ít thẻ đăng ký KCB ban đầu; cơ sở thực hiện không đúng các quy định về thu viện phí và thanh toán chi phí KCB…

2. Việc giám định thanh toán chi phí thuốc:

- Danh mục thuốc: Phối hợp với Sở Y tế yêu cầu Bệnh viện xây dựng DMT theo Quyết định số 05/2008/QĐ-BYT của Bộ Y tế, theo đúng hướng dẫn số 556/BHXH-GĐYT ngày 10/3/2008 của BHXH Việt Nam gửi cơ quan BHXH.

- Các thuốc tự pha chế (không được lưu hành trên thị trường): Bệnh viện phải xây dựng cơ cấu chi phí; giá thành, quy định sử dụng … được giám đốc bệnh viện phê duyệt và thông báo cho cơ quan BHXH trước khi sử dụng để có cơ sở thanh toán.

- Giá thuốc: Căn cứ vào Quyết định phê duyệt kết quả đấu thầu của cấp có thẩm quyền, hóa đơn theo quy định. Những cơ sở không đủ điều kiện đấu thầu, những thuốc không nằm trong danh mục đấu thầu và trúng thầu mà Bệnh viện thực hiện hình thức chỉ định thầu, tự mua thuốc, cơ quan BHXH xem xét thanh toán căn cứ vào hồ sơ, kết quả chỉ định thầu và hóa đơn mua thuốc; giá thuốc phải thấp hơn hoặc bằng giá bán lẻ trên thị trường hoặc giá do Cục Quản lý Dược thông báo hoặc giá trúng thầu cùng loại tại Bệnh viện khác đã được phê duyệt trên địa bàn.

Đối với các cơ sở KCB năm 2008 chưa tổ chức đấu thầu, được sử dụng kết quả đấu thầu năm 2007 để thanh toán đến hết 30/6/2008.

- Sử dụng thuốc có dấu (*) phải hội chẩn theo đúng quy định tại Quy chế bệnh viện;

- Các thuốc đa chất mà thành phần chứa đơn chất không có trong danh mục ban hành kèm theo Quyết định số 05/2008/QĐ-BYT của Bộ Y tế, không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.

- Chi phí thuốc do Trạm y tế xã tự mua không chấp nhận thanh toán.

3. Về việc tính toán xác định quỹ, tạm ứng kinh phí và thanh quyết toán KCB BHYT tại các cơ sở KCB BHYT:

- Trách nhiệm tính quỹ: BHXH các tỉnh yêu cầu các phòng KHTC, Thu BHXH, BHXH tự nguyện, CĐCS, CNTT, GĐC thực hiện đúng như quy định tại Quyết định số 1008/QĐ-BHXH ngày 27/7/2007 của Tổng Giám đốc về ban hành Quy trình giám định KCB BHYT;

- Cách tính: kinh phí sử dụng trong năm tại cơ sở KCB BHYT là tổng mức kinh phí của các đối tượng được tính theo hướng dẫn tại khoản 4.2, điểm 4, mục IV, Quyết định số 2559/QĐ-BHXH ngày 27/9/2005 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam, cụ thể: mức kinh phí của từng đối tượng bằng mức phí bình quân toàn tỉnh của loại đối tượng (được tính bằng tổng số tiền BHYT phải thu toàn tỉnh chia cho tổng số thẻ BHYT bình quân toàn tỉnh của một loại đối tượng trong năm) nhân với số thẻ đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB của loại đối tượng tương ứng, nhân với tỷ lệ phân bổ kinh phí (45% đối với loại hợp đồng KCB ngoại trú, 90% đơn vị loại hợp đồng KCB ngoại trú và nội trú). Hàng quý căn cứ theo số thẻ và mức phí thực tế để xác định chính xác kinh phí được sử dụng của cơ sở KCB sau khi đã trừ chi phí đa tuyến và thanh toán trực tiếp trong quý để thông báo (mẫu số 12/GĐYT) và làm căn cứ thanh quyết toán với cơ sở KCB.

- Việc tạm ứng kinh phí đối với cơ sở KCB: thực hiện sau kỳ quyết toán, căn cứ vào số chi thực tế tại cơ sở đã được giám định của quý trước để tạm ứng cho quý sau.

- Việc thanh toán đối với DVKT vượt tuyến thực hiện tại bệnh viện:

+ DVKT phải được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại bệnh viện theo đúng Quyết định số 23/2005/QĐ-BYT ngày 30/8/2005 của Bộ Y tế;

+ Cơ quan BHXH ký bổ sung hợp đồng KCB BHYT với bệnh viện làm cơ sở thanh toán.

+ Mức thanh toán theo đúng tên và giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

- Việc thanh toán bổ sung phần vượt kinh phí cho cơ sở KCB: cơ quan BHXH phải thẩm định nguyên nhân, lập biên bản (mẫu 16/GĐYT) trước khi thanh toán.

- Việc thanh toán chi phí đa tuyến:

+ Các đối tượng có thẻ do BHXH tỉnh (thành phố) này phát hành, đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB ở tỉnh (thành phố) khác, việc thanh toán chi phí KCB được thông báo về nơi người có thẻ đăng ký KCB ban đầu.

Đề nghị BHXH các địa phương, vào tháng 11 hàng năm thông báo cho nhau cơ sở KCB đăng ký KCB ban đầu tại địa phương, chỉ phát hành thẻ vào cơ sở đăng ký KCB ban đầu theo thông báo (tuyến huyện và tương đương).

Quỹ KCB bổ sung cho cơ sở KCB nơi đăng ký KCB ban đầu, do BHXH tỉnh tiếp nhận tính toán theo quy định như các đối tượng của địa phương.

+ Yêu cầu các địa phương thực hiện nghiêm túc việc thông báo và thanh toán chi phí đa tuyến đảm bảo thời gian, theo đúng quy định. Chi phí đa tuyến nội tỉnh thực hiện ngay trong quý. Chi phí đa tuyến ngoại tỉnh của quý trước, được thông báo trừ vào quý sau, quý IV năm trước trừ vào quý I năm sau:

- Chi phí TNLĐ không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT;

- Đối với DVKT tại mục C2.7, Thông tư liên tịch số 03/TTLT trong khi chưa được phê duyệt cụ thể hoặc phê duyệt không đúng quy định, cơ quan BHXH giám định chặt chẽ, thanh toán theo mức tối thiểu của khung giá theo phân loại thủ thuật phẫu thuật, như hướng dẫn tại công văn số 9604/BYT-BH ngày 14/12/2007 của Bộ Y tế;

- Việc thanh toán chi phí VTTH của các DVKT:

+ VTTH đã nằm trong cơ cấu giá DVKT, cơ quan BHXH không thanh toán thêm ngoài giá DVKT đã được phê duyệt.

+ Đối với các VTTH đặc biệt, vật tư thay thế sử dụng trong thực hiện DVKT ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 03/TTLT: thời điểm Bộ Y tế chưa ban hành danh mục cụ thể, không có căn cứ để thanh toán. Các địa phương không được tách rời để thanh toán riêng các VTYT trong bộ dụng cụ can thiệp sử dụng trong các DVKT (ví dụ: micro catherter, guiding catherter, …). Ngày 09/6/2008 Bộ Y tế đã có Quyết định số 21/2008/QĐ-BYT về việc ban hành Danh mục VTYT tiêu hao, vật tư thay thế trong khám chữa bệnh, có hiệu lực thi hành từ ngày 12/7/2008.

+ VTYT tiêu hao sử dụng trước, sau phẫu thuật thủ thuật và trong quá trình điều trị, có trong Danh mục quy định tại Quyết định số 6282/2003/QĐ-BYT ngày 08/12/2003 của Bộ Y tế được cơ quan BHXH thanh toán.

- Thanh toán trực tiếp:

+ Hồ sơ, quy trình giám định thanh toán trực tiếp yêu cầu các địa phương thực hiện theo đúng Quyết định số 1008/QĐ-BHXH của Tổng giám đốc.

+ Chứng từ hóa đơn: phải đảm bảo đầy đủ theo quy định.

+ Biên lai thu viện phí;

+ Hóa đơn mua thuốc theo đúng quy định của Bộ Tài chính (từ 100.000đ trở lên).

+ Mức thanh toán trực tiếp:

Căn cứ vào tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế; trường hợp DVKT theo phân tuyến, được thực hiện từ tuyến huyện đến tuyến TW, tuyến CMKT phù hợp được xác định để thanh toán trực tiếp là tuyến huyện; mức thanh toán theo khung giá quy định tại Phụ lục Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn thực hiện BHYT bắt buộc và Thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện.

Đối với đối tượng tự nguyện: Thanh toán 80% (hoặc 100% chi phí ngoại trú dưới 100.000đ) chi phí thực tế trong chế độ BHYT, nhưng không vượt quá quy định theo tuyến CMKT phù hợp tại Phụ lục Thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện. Đối với thuốc ung thư, thuốc chống thải ghép ngoài danh mục theo quy định, người bệnh chỉ được hưởng 50% chi phí thì không tính cùng chi trả trên tỷ lệ chi phí mà người bệnh được hưởng.

- Việc thanh toán chi phí của 1 số DVKT cụ thể:

+ Đo độ loãng xương: không thanh toán khi phê duyệt không đảm bảo điều kiện theo đúng quy định (xây dựng cơ cấu giá tương đương với DVKT đã có giá trong Thông tư liên Bộ số 14/TTLB và số 03/2006/TTLT-BYT-BTC-BLĐTBXH).

+ DVKT mới, không có trong Thông tư liên Bộ số 14, Thông tư liên tịch số 03/2006/TTLT-BYT-BTC-BLĐTBXH, Danh mục phân loại thủ thuật phẫu thuật theo Quyết định số 1904/1998/QĐ-BYT ngày 10/8/1998 của Bộ Y tế: Tiêm truyền, Đo huyết áp, hút đờm … cơ quan BHXH không thanh toán.

+ Phẫu thuật nội soi thất bại phải chuyển sang thực hiện phẫu thuật hở: thanh toán giá của phẫu thuật nội soi, không thanh toán 2 phẫu thuật.

+ Thanh toán tiền máu đối với người trực tiếp cho máu: chưa có cơ sở để thanh toán, cơ quan BHXH chỉ thanh toán tiền máu người bệnh đã sử dụng theo quy định cho cơ sở KCB.

+ Thanh toán chi phí kỹ thuật thẩm phân phúc mạc: yêu cầu cơ sở KCB lập bệnh án điều trị ngoại trú, theo dõi và đánh giá lịch trình điều trị chặt chẽ, chỉ định sử dụng số lượng dịch thẩm phân phúc mạc phù hợp, người bệnh ký nhận dịch TPPM đầy đủ đúng quy chế chuyên môn, … làm căn cứ để cơ quan BHXH thẩm định giám sát và thanh toán chi phí cho người bệnh.

4. Về kỹ thuật, quy trình giám định KCB BHYT:

Căn cứ Quy trình ban hành kèm theo Quyết định số 1008/QĐ-BHXH ngày 27/7/2007 của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam. BHXH các tỉnh căn cứ vào đặc thù của địa phương và của từng cơ sở KCB có hướng dẫn cụ thể, quy định từng khâu, từng kỹ thuật thực hiện; việc kiểm tra giám sát thường xuyên đột xuất, giám định ngược; … khẩn trương tổ chức tập huấn, phối hợp với các cơ sở KCB triển khai thực hiện đầy đủ yêu cầu Quy trình. Đồng thời căn cứ số lượng, chất lượng GĐV; số lượng cơ sở KCB và tình hình tổ chức thực hiện KCB, sử dụng và thanh toán chi phí KCB BHYT của từng cơ sở KCB BHYT để xem xét bố trí GĐV thường trực hoặc không thường trực tại các cơ sở KCB cho phù hợp.

- Về tỷ lệ giám định hồ sơ thanh toán ra viện: BHXH các tỉnh căn cứ vào khối lượng công việc tại từng cơ sở KCB: hồ sơ thanh toán, chất lượng hồ sơ chứng từ thanh toán, nhân lực giám định … để xem xét ban hành quyết định cụ thể, đảm bảo yêu cầu giám sát thanh toán.

- Việc chuyển tuyến, sử dụng giấy giới thiệu chuyển viện, giấy hẹn tái khám:

+ Việc chuyển tuyến: theo quy định của Bộ Y tế.

Trường hợp ở địa bàn giáp ranh giữa 2 tỉnh, để tạo thuận lợi cho người bệnh trong KCB, có thể chuyển bệnh nhân từ tuyến huyện tỉnh này đến bệnh viện tỉnh của tỉnh kia, nhưng phải có sự thống nhất của 2 địa phương và được sự đồng ý của BHXH Việt Nam.

Mẫu giấy giới thiệu chuyển viện theo quy định của Bộ Y tế, cơ quan BHXH không in GGT chuyển viện riêng.

+ Giấy hẹn tái khám: thực hiện đến hết năm đối với các bệnh mãn tính theo danh mục quy định của Bộ Y tế;

+ Thanh toán chi phí vận chuyển trong trường hợp người bệnh sử dụng phương tiện không phải của bệnh viện (phương tiện không được mua bằng ngân sách nhà nước cấp cho bệnh viện): thanh toán như tiết b, điểm 4, mục I Phần II Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 hướng dẫn thực hiện BHYT bắt buộc.

5. Các vấn đề khác:

- Việc áp dụng các phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT:

Đề nghị BHXH các tỉnh, thành phố tiếp tục nghiên cứu, xây dựng bổ sung hoàn chỉnh đề án, đẩy mạnh triển khai thanh toán theo định suất, thanh toán chi phí VTYTTH khoán, thanh toán theo chẩn đoán, báo cáo để BHXH Việt Nam xem xét và hướng dẫn thực hiện.

- Trao đổi, thống nhất với Sở Y tế hướng dẫn đăng ký KCB ban đầu, chuyển dần về các cơ sở KCB tuyến huyện và tương đương trở xuống, gần nơi cư trú công tác của các đối tượng, đảm bảo KCB được thuận lợi.

- BHXH các tỉnh trao đổi, bàn bạc và thống nhất với Sở Y tế và các ngành có liên quan nghiên cứu xây dựng đề án thí điểm quản lý, cung ứng và thanh toán tập trung thuốc BHYT cho các cơ sở KCB, trình UBND tỉnh và báo cáo BHXH Việt Nam để thống nhất chỉ đạo thực hiện.

- Việc tổng hợp thống kê và báo cáo chi phí KCB BHYT tự nguyện hàng tháng do phòng Giám định chi (GĐYT) của các địa phương thực hiện theo đúng biểu mẫu, đảm bảo thời gian quy định của BHXH Việt Nam.

- Việc cấp lại thẻ BHYT do mất: thẻ có giá trị từ ngày cơ quan BHXH nhận đơn đề nghị cấp lại thẻ. Nơi đăng ký KCB ban đầu là cơ sở KCB đăng ký trước đó theo dữ liệu lưu tại cơ quan BHXH (không được đổi lại nơi đăng ký KCB BĐ khi cấp lại thẻ bị mất).

6. Về công tác kiểm tra, phối hợp với Sở Y tế và các cơ sở KCB trong việc kiểm tra, chỉ đạo thực hiện KCB, thanh toán chi phí KCB BHYT:

- Cần tăng cường phối hợp liên Ngành BHXH và Y tế, thực tế ở những địa phương Ngành BHXH phối hợp tốt với Ngành Y tế thì việc tổ chức KCB phục vụ người bệnh, thanh toán chi phí KCB BHYT được thực hiện tốt, sử dụng quỹ KCB đạt hiệu quả, hạn chế tình trạng mất cân đối quỹ KCB BHYT, ngược lại ở những địa phương phối hợp không tốt thì có nhiều vướng mắc nảy sinh ảnh hưởng tới quyền lợi người bệnh đồng thời làm gia tăng tình trạng mất cân đối quỹ KCB BHYT;

- BHXH các tỉnh cần chủ động bàn bạc xây dựng và ký với Sở Y tế các tỉnh chương trình phối hợp công tác; định kỳ tổ chức giao ban với Ngành Y tế và các cơ sở KCB; đánh giá kết quả phối hợp thực hiện theo quy định; thông báo kịp thời tình hình KCB, thanh toán chi phí KCB và những vướng mắc phát sinh trong quá trình thực hiện để kịp thời tháo gỡ, tránh để phát sinh mâu thuẫn với cơ sở KCB.

- Bàn bạc thống nhất với Sở Y tế, xây dựng kế hoạch, tổ chức kiểm tra cụ thể hàng năm nhằm hướng dẫn, chỉ đạo BHXH các huyện cũng như các cơ sở KCB BHYT, báo cáo kết quả và những kiến nghị về UBND tỉnh và BHXH Việt Nam;

7. Bảo hiểm xã hội các tỉnh thành phố trực thuộc Trung ương chủ động xây dựng kế hoạch tổ chức tập huấn, hướng dẫn kiểm tra cụ thể việc thực hiện đối với BHXH các quận, huyện; các phòng nghiệp vụ liên quan và cán bộ làm công tác giám định đảm bảo thực hiện đúng quy định về KCB BHYT.

Đề nghị Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương căn cứ nội dung hướng dẫn nêu trên tổ chức thực hiện, nếu có vướng mắc báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam xem xét, giải quyết.