Quyết định 51/QĐ-BHXH 2025 quy định quyền hạn, cơ cấu tổ chức của Ban Thực hiện chính sách BHYT

Điều 1. Vị trí và chức năng

Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế là đơn vị chuyên môn giúp việc Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam có chức năng tham mưu giúp Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam tham gia xây dựng chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế; quản lý và hướng dẫn việc tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm y tế trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật.

Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế chịu sự quản lý trực tiếp, toàn diện của Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

Điều 2. Nhiệm vụ và quyền hạn

1. Tham mưu giúp Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành hoặc trình cấp có thẩm quyền ban hành:

a) Chủ trì tham gia, đề xuất với các cơ quan, đơn vị liên quan về việc: Xây dựng, sửa đổi, bổ sung các văn bản quy phạm pháp luật về bảo hiểm y tế, quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế; phạm vi quyền lợi, mức hưởng của người khám bệnh, chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế và phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh; giá dịch vụ y tế, danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế và các văn bản khác có liên quan.

b) Tham gia xây dựng chiến lược, kế hoạch dài hạn, năm năm, hàng năm và các dự án, đề án khác của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về lĩnh vực bảo hiểm y tế thuộc chức năng của đơn vị; tham mưu tổ chức thực hiện sau khi được phê duyệt.

c) Quản lý và sử dụng quỹ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; chỉ đạo về công tác giám định bảo hiểm y tế; chỉ đạo thực hiện các biện pháp kiểm soát chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, bảo vệ quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế và phòng, chống gian lận, lạm dụng, trục lợi chế độ bảo hiểm y tế.

d) Tham gia Hội đồng đàm phán giá thuốc và các Hội đồng khác có liên quan đến việc tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật.

đ) Hướng dẫn việc tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm y tế trong khám bệnh, chữa bệnh.

e) Hướng dẫn Bảo hiểm xã hội khu vực, phối hợp với Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng, Bảo hiểm xã hội Công an nhân dân tổ chức đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu cho người có thẻ bảo hiểm y tế; ký kết và thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có đủ điều kiện, tiêu chuẩn chuyên môn theo quy định.

2. Tổ chức thực hiện

a) Giúp Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam chỉ đạo, hướng dẫn Bảo hiểm xã hội khu vực, Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng, Bảo hiểm xã hội Công an nhân dân tổ chức thực hiện: Thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán trực tiếp với người tham gia bảo hiểm y tế; lập, điều chỉnh dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; thông báo số dự kiến chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đến các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; việc tổ chức thực hiện công tác giám định bảo hiểm y tế; hướng dẫn Bảo hiểm xã hội khu vực tham gia phối hợp với cơ quan có thẩm quyền trong việc xây dựng giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh nếu Ủy ban nhân dân tỉnh có chỉ đạo; kiểm tra việc thực hiện của Bảo hiểm xã hội khu vực đối với các nội dung chỉ đạo, hướng dẫn của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

b) Tham gia vào quá trình thẩm định kế hoạch lựa chọn nhà thầu cung cấp thuốc đối với mua sắm tập trung, đàm phán giá theo quy định của pháp luật.

c) Chủ trì, phối hợp với các đơn vị liên quan xây dựng các biểu mẫu báo cáo, thống kê liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

d) Phối hợp với Trung tâm Kiểm soát thanh toán bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế điện tử hướng dẫn Bảo hiểm xã hội khu vực và các đơn vị liên quan: Cập nhật, khai thác và sử dụng các phần mềm nghiệp vụ giám định, phần mềm nghiệp vụ khác có liên quan và dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; rà soát và cảnh báo kịp thời cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có các chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tăng cao so với mức chi phí bình quân của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng cấp, cùng chuyên khoa, so với cùng kỳ trước và các bất thường khác; cập nhật danh mục thuốc, thiết bị y tế dùng chung thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế. Phối hợp với các đơn vị liên quan xây dựng cơ sở dữ liệu quốc gia về bảo hiểm thuộc lĩnh vực bảo hiểm y tế.

đ) Hàng năm, xây dựng nội dung hướng dẫn lập dự toán và kế hoạch tài chính - ngân sách nhà nước 3 năm về chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội Việt Nam; lập, phân bổ, điều chỉnh dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội khu vực, Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng, Bảo hiểm xã hội Công an nhân dân chuyển Ban Tài chính - Kế toán tổng hợp vào dự toán thu, chi của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

e) Thẩm định về nội dung chuyên môn và trình Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành quy trình giám định bảo hiểm y tế. Phối hợp với Trung tâm Kiểm soát thanh toán bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế điện tử hướng dẫn thực hiện quy trình giám định bảo hiểm y tế; sửa đổi, bổ sung quy trình giám định bảo hiểm y tế và quy tắc giám định bảo hiểm y tế; nâng cấp, phát triển chức năng các phần mềm của hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế. Phối hợp với các đơn vị liên quan ứng dụng công nghệ thông tin, chuyển đổi số trong giám định bảo hiểm y tế, thanh quyết toán khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

g) Chủ trì hướng dẫn triển khai thực hiện phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

h) Chủ trì, phối hợp với các đơn vị liên quan thẩm định quyết toán chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế hàng năm của Bảo hiểm xã hội khu vực, Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng, Bảo hiểm xã hội Công an nhân dân; tổng hợp số liệu quyết toán chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế chuyển Ban Tài chính - Kế toán để tổng hợp, lập báo cáo quyết toán, báo cáo tài chính của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

i) Chủ trì, phối hợp với các đơn vị liên quan đánh giá và dự báo khả năng cân đối quỹ bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật.

k) Phối hợp với các đơn vị liên quan trong việc kiểm tra; giải quyết khiếu nại, tố cáo; giải quyết kiến nghị, vướng mắc của các tổ chức, cá nhân liên quan đến tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm y tế trong phạm vi quyền hạn được giao.

l) Phối hợp với các đơn vị liên quan kiểm tra việc sử dụng quỹ bảo hiểm y tế đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có ký hợp đồng với cơ quan bảo hiểm xã hội theo quy định của pháp luật; công tác giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội khu vực.

m) Chịu trách nhiệm trong khai thác, sử dụng dữ liệu phần mềm nghiệp vụ thuộc chức năng, nhiệm vụ của đơn vị quản lý theo quy định của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

n) Tham gia các hoạt động hợp tác quốc tế; nghiên cứu khoa học; thực hiện phòng chống, lãng phí, tiêu cực; cải cách hành chính; áp dụng Hệ thống quản lý chất lượng theo tiêu chuẩn quốc gia TCVN; thi đua, khen thưởng; thông tin, tuyên truyền; đào tạo, bồi dưỡng, tập huấn chuyên môn nghiệp vụ theo chức năng, nhiệm vụ của Ban theo phân cấp quản lý.

o) Thực hiện chế độ thông tin, thống kê, báo cáo, văn thư và lưu trữ theo quy định.

4. Quản lý công chức, viên chức và tài sản của đơn vị theo quy định.

5. Thực hiện các nhiệm vụ, quyền hạn khác do Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam giao và theo quy định của Đảng, pháp luật.

Điều 3. Cơ cấu tổ chức

1. Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế được tổ chức thành 05 Tổ, gồm:

a) Tổ Kế hoạch - Tổng hợp.

b) Tổ Quản lý Nghiệp vụ giám định bảo hiểm y tế.

c) Tổ Chế độ bảo hiểm y tế.

d) Tổ Quản lý Thuốc.

đ) Tổ Quản lý Thiết bị y tế.

2. Biên chế của Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế do Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam quyết định.

Điều 4. Chế độ quản lý điều hành và trách nhiệm

1. Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế có Trưởng ban và một số Phó Trưởng ban.

2. Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế do Trưởng ban quản lý và điều hành theo chế độ thủ trưởng.

3. Trưởng ban chịu trách nhiệm trước Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam và pháp luật về toàn bộ hoạt động của Ban.

4. Trưởng ban tổ chức, chỉ đạo triển khai thực hiện các nhiệm vụ của Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế theo quy định tại Điều 2 Quyết định này. Quy định nhiệm vụ cụ thể của các Tổ sau khi có ý kiến thống nhất bằng văn bản của Ban Tổ chức cán bộ.

5. Trưởng ban phân công hoặc ủy quyền cho các Phó Trưởng ban giải quyết các công việc thuộc thẩm quyền của Trưởng ban. Phó Trưởng ban chịu trách nhiệm trước Trưởng ban và pháp luật về nhiệm vụ được giao. Trưởng ban chịu trách nhiệm về quyết định của Phó Trưởng ban được phân công hoặc ủy quyền giải quyết.

Điều 5. Hiệu lực và trách nhiệm thi hành

1. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày 01 tháng 3 năm 2025 và thay thế các Quyết định số 1216/QĐ-BHXH ngày 29/9/2020 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế và Quyết định số 1912/QĐ-BHXH ngày 02/12/2024 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam sửa đổi, bổ sung một số điều của Quyết định số 1216/QĐ-BHXH ngày 29/9/2020 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế.

3. Trưởng Ban Tổ chức cán bộ, Chánh Văn phòng Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Trưởng Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế, Thủ trưởng các đơn vị trực thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ở Trung ương và Giám đốc Bảo hiểm xã hội khu vực chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.