Thông tư 17/2016/TT-BLĐTBXH rà soát hộ nghèo theo chuẩn nghèo tiếp cận đa chiều

STT

Nội dung

1

Phụ lục số 1a: Giấy đề nghị xét duyệt bổ sung hộ nghèo, hộ cận nghèo

2

Phụ lục số 1b: Giấy đề nghị xét duyệt thoát nghèo, thoát cận nghèo

3

Phụ lục số 2a: Danh sách xét duyệt hộ nghèo, hộ cận nghèo phát sinh trong năm

4

Phụ lục số 2b: Danh sách xét duyệt hộ thoát nghèo, hộ thoát cận nghèo trong năm

5

Phụ lục số 2c: Danh sách hộ gia đình có khả năng rơi xuống nghèo, cận nghèo (áp dụng cho rà soát định kỳ hằng năm)

6

Phụ lục số 2d: Danh sách hộ gia đình có khả năng thoát nghèo, thoát cận nghèo (áp dụng cho rà soát định kỳ hằng năm)

7

Phụ lục số 2đ: Biên bản họp dân thống nhất kết quả rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo

8

Phụ lục số 2e: Mẫu giấy chứng nhận hộ nghèo, hộ cận nghèo

9

Phụ lục số 3a (Phiếu A): Phiếu nhận dạng nhanh hộ gia đình

10

Phụ lục số 3b (Phiếu B): Phiếu rà soát xác định hộ nghèo, hộ cận nghèo

Trong Phụ lục số 3b (Phiếu B) bao gồm các Phụ lục sau đây:

+ PL3b. Quy định hệ thống tính điểm cho các đặc điểm, điều kiện sống của hộ gia đình;

+ PL3b.0. Phiếu rà soát xác định hộ nghèo, hộ cận nghèo khu vực thành thị;

+ PL3b.1. Phiếu rà soát xác định hộ nghèo, hộ cận nghèo khu vực nông thôn vùng Đồng bằng sông Hồng (NT1);

+ PL3b.2. Phiếu rà soát xác định hộ nghèo, hộ cận nghèo khu vực nông thôn vùng Trung du và miền núi phía Bắc (NT2);

+ PL3b.3. Phiếu rà soát xác định hộ nghèo, hộ cận nghèo khu vực nông thôn vùng Bắc Trung Bộ và duyên hải miền Trung (NT3);

+ PL3b.4. Phiếu rà soát xác định hộ nghèo, hộ cận nghèo khu vực nông thôn vùng Tây Nguyên (NT4);

+ PL3b.5. Phiếu rà soát xác định hộ nghèo, hộ cận nghèo khu vực nông thôn vùng Đông Nam Bộ (NT5);

+ PL3b.6. Phiếu rà soát xác định hộ nghèo, hộ cận nghèo khu vực nông thôn vùng Đồng bằng sông Cửu Long (NT6);

11

Phụ lục số 3c (Phiếu C): Thu thập đặc điểm hộ nghèo và hộ cận nghèo

12

Phụ lục số 3d: Hướng dẫn sử dụng các mẫu phiếu A, B, C

13

Phụ lục số 4a: Tổng hợp diễn biến kết quả giảm số hộ nghèo hằng năm

14

Phụ lục số 4b: Tổng hợp diễn biến kết quả giảm số hộ cận nghèo hằng năm

15

Phụ lục số 4c: Phân tích hộ nghèo theo mức độ thiếu hụt tiếp cận các dịch vụ xã hội cơ bản

16

Phụ lục số 4d: Phân tích hộ cận nghèo theo mức độ thiếu hụt tiếp cận các dịch vụ xã hội cơ bản

17

Phụ lục số 4đ: Phân tích hộ nghèo theo các nhóm đối tượng

UBND xã/phường/thị trấn ...
Thôn/bản/ấp ...

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

………., ngày   tháng   năm 20….

STT

Họ và tên chủ hộ

Năm sinh/ Giới tính

Dân tộc

Địa chỉ

Nghề nghiệp

Nam

Nữ

1

Nguyễn Văn A

Thành viên trong hộ

1.1

Bố/mẹ: ………

1.2

Vợ/chồng: …….

1.3

Con: ……

1.4

………

Nguyên nhân phát sinh nghèo, cận nghèo

(ghi rõ nguyên nhân phát sinh nghèo/cận nghèo vào phần này)

Kết quả rà soát, thẩm định

Tổng điểm B1: ……. điểm; Tổng điểm B2: …….. điểm.

Xếp loại hộ: Không nghèo □   Nghèo □   Cận nghèo □

2

Nguyễn Văn B

Thành viên trong hộ

2.1

Bố/mẹ: ………

2.2

Vợ/chồng: …….

2.3

Con: ……

2.4

………

Nguyên nhân phát sinh nghèo, cận nghèo

(ghi rõ nguyên nhân phát sinh nghèo/cận nghèo vào phần này)

Kết quả rà soát, thẩm định

Tổng điểm B1: …… điểm; Tổng điểm B2: …. điểm.

Xếp loại hộ: Không nghèo □  Nghèo □    Cận nghèo □

3

……

TỔNG CỘNG

Có ……….. hộ nghèo, ………. hộ cận nghèo
trên tổng số ………. hộ đăng ký xét duyệt

Người lập biểu
(ký, họ tên)

Xác nhận của
trưởng thôn
(ký, họ tên)

Xác nhận của
Chủ tịch UBND xã
(ký, họ tên, đóng dấu)

UBND xã/phường/thị trấn ...
Thôn/bản/ấp ...

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

………., ngày   tháng   năm 20….

STT

Họ và tên chủ hộ

Năm sinh/ Giới tính

Dân tộc

Địa chỉ

Nghề nghiệp

Nam

Nữ

1

Nguyễn Văn A

Thành viên trong hộ

1.1

Bố/mẹ: ………

1.2

Vợ/chồng: …….

1.3

Con: ……

1.4

………

Kết quả rà soát, thẩm định

Tổng điểm B1: ……. điểm; Tổng điểm B2: …….. điểm.

Xếp loại hộ: Nghèo            □          Cận nghèo □

                   Thoát nghèo   □ Thoát cận nghèo □

2

Nguyễn Văn B

Thành viên trong hộ

2.1

Bố/mẹ: ………

2.2

Vợ/chồng: …….

2.3

Con: ……

2.4

………

Kết quả rà soát, thẩm định

Tổng điểm B1: …… điểm; Tổng điểm B2: …. điểm.

Xếp loại hộ: Nghèo            □          Cận nghèo □

                   Thoát nghèo   □ Thoát cận nghèo □

3

……

TỔNG CỘNG

Có ……….. hộ thoát nghèo, ………. hộ thoát cận nghèo
trên tổng số ………. hộ đăng ký xét duyệt

Người lập biểu
(ký, họ tên)

Xác nhận của
trưởng thôn
(ký, họ tên)

Xác nhận của
Chủ tịch UBND xã
(ký, họ tên, đóng dấu)

UBND xã/phường/thị trấn ...
Thôn/bản/ấp ...

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

………., ngày   tháng   năm 20….

STT

Họ và tên chủ hộ

Năm sinh/ Giới tính

Dân tộc

Địa chỉ

Nghề nghiệp

Nam

Nữ

1

Nguyễn Văn A

Thành viên trong hộ

1.1

Bố/mẹ: ………

1.2

Vợ/chồng: …….

1.3

Con: ……

1.4

………

Kết quả rà soát, thẩm định

Tổng điểm B1: ……. điểm; Tổng điểm B2: …….. điểm.

Xếp loại hộ: Không nghèo □   Nghèo □   Cận nghèo □

2

Nguyễn Văn B

Thành viên trong hộ

2.1

Bố/mẹ: ………

2.2

Vợ/chồng: …….

2.3

Con: ……

2.4

………

Kết quả rà soát, thẩm định

Tổng điểm B1: …… điểm; Tổng điểm B2: …. điểm.

Xếp loại hộ: Không nghèo □  Nghèo □    Cận nghèo □

3

……

TỔNG CỘNG

Có ……….. hộ nghèo, ………. hộ cận nghèo
trên tổng số ………. hộ thuộc diện rà soát

Người lập biểu
(ký, họ tên)

Xác nhận của
trưởng thôn
(ký, họ tên)

Xác nhận của
Chủ tịch UBND xã
(ký, họ tên, đóng dấu)

UBND xã/phường/thị trấn ...
Thôn/bản/ấp ...

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

………., ngày   tháng   năm 20….

STT

Họ và tên chủ hộ

Năm sinh/ Giới tính

Dân tộc

Địa chỉ

Nghề nghiệp

Nam

Nữ

1

Nguyễn Văn A

Thành viên trong hộ

1.1

Bố/mẹ: ………

1.2

Vợ/chồng: …….

1.3

Con: ……

1.4

………

Kết quả rà soát, thẩm định

Tổng điểm B1: ……. điểm; Tổng điểm B2: …….. điểm.

Xếp loại hộ: Nghèo            □          Cận nghèo □

                   Thoát nghèo   □ Thoát cận nghèo □

2

Nguyễn Văn B

Thành viên trong hộ

2.1

Bố/mẹ: ………

2.2

Vợ/chồng: …….

2.3

Con: ……

2.4

………

Kết quả rà soát, thẩm định

Tổng điểm B1: …… điểm; Tổng điểm B2: …. điểm.

Xếp loại hộ: Nghèo            □          Cận nghèo □

                   Thoát nghèo   □ Thoát cận nghèo □

3

……

TỔNG CỘNG

Có ……….. hộ thoát nghèo, ………. hộ thoát cận nghèo
trên tổng số ………. hộ thuộc diện rà soát

Người lập biểu
(ký, họ tên)

Xác nhận của
trưởng thôn
(ký, họ tên)

Xác nhận của
Chủ tịch UBND xã
(ký, họ tên, đóng dấu)


 

UBND xã ...
Thôn/Tổ dân phố ...

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

(Tên thôn), ngày   tháng  năm 20

Đại diện hộ dân
(ký, họ tên)

Thư ký
(ký, họ tên)

Chủ trì (Trưởng thôn)
(ký, họ tên)

UBND xã ...
Thôn/Tổ dân phố ...

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

(Tên thôn), ngày   tháng  năm 20

STT

Họ và tên chủ hộ

Năm sinh/ Giới tính

Dân tộc

Địa chỉ

Tổng điểm B1, B2

Nam

Nữ

1

Nguyễn Văn A

B1: ……….. điểm;

B2: ……….. điểm;

2

Đinh Thị B

B1: ……….. điểm;

B2: ……….. điểm;

3

....

B1: ……….. điểm;

B2: ……….. điểm;

Đại diện hộ dân
(ký, họ tên)

Thư ký
(ký, họ tên)

Chủ trì (trưởng thôn)
(ký, họ tên)
 

STT

Đặc trưng hộ

Vùng nông thôn khu vực Đồng bằng sông Hồng

Vùng nông thôn khu vực Trung du và miền núi phía Bắc

Vùng nông thôn khu vực Bắc Trung Bộ và duyên hải miền Trung

Vùng nông thôn khu vực Tây Nguyên

Vùng nông thôn khu vực Đông Nam Bộ

Vùng nông thôn khu vực Đồng bằng sông Cửu Long

Khu vực Thành thị

1

Số nhân khẩu trong hộ; không tính điểm với những hộ chỉ gồm trẻ em dưới 15 tuổi, người trên 60 tuổi, người khuyết tật/bệnh nặng không có khả năng lao động

Hộ có 1 người

75

75

70

75

70

65

80

Hộ có 2 người

60

65

50

50

55

55

55

Hộ có 3 người

40

50

40

40

45

45

40

Hộ có 4 người

30

30

30

35

30

35

25

Hộ có 5 người

20

20

15

15

20

30

20

Hộ có 6 người

15

10

10

5

10

20

10

2

Số trẻ em dưới 15 tuổi, người trên 60 tuổi, người khuyết tật/bệnh nặng không có khả năng lao động

Không có người nào

15

10

15

20

20

20

15

Chỉ có 1 người

5

5

10

15

5

15

5

3

Bằng cấp cao nhất của thành viên hộ gia đình

Có bằng cao đẳng trở lên

10

15

15

10

20

15

15

Có bằng trung cấp nghề hoặc trung học chuyên nghiệp

5

10

5

5

15

5

0

Có bằng trung học phổ thông

0

0

0

5

10

5

0

4

Hộ có ít nhất 1 người đang làm việc phi nông nghiệp (làm việc từ 3 tháng trở lên trong 12 tháng qua)

Công chức, viên chức trong các cơ quan, doanh nghiệp nhà nước

25

45

25

30

25

20

10

Việc làm phi nông nghiệp khác

20

25

20

15

5

10

5

5

Lương hưu

Có 1 người đang hưởng lương hưu

20

30

25

25

15

25

5

Có từ 2 người đang hưởng lương hưu trở lên

35

50

45

30

25

40

15

6

Nhà ở

Vật liệu chính của tường nhà là bê tông; gạch/đá; xi măng; gỗ bền chắc

0

5

20

10

0

0

10

Vật liệu chính của cột nhà là bê tông cốt thép; gạch/đá; sắt/thép/gỗ bền chắc

15

5

0

5

10

10

0

7

Diện tích ở bình quân đầu người

Từ 8-<20>

0

0

0

15

10

15

10

Từ 20-<30>

5

10

10

25

15

25

15

Từ 30-<40>

5

15

15

35

15

30

15

>= 40 m2

15

35

25

45

20

40

25

8

Tiêu thụ điện bình quân 1 tháng cả hộ

25-49 KW

30

20

25

20

10

25

20

50-99 KW

40

35

45

30

20

30

30

100-149 KW

50

50

55

40

25

40

40

>= 150 KW

55

50

70

55

25

45

45

9

Nước sinh hoạt

Nước máy, nước mua

15

20

10

15

20

10

20

Giếng khoan

10

15

5

10

15

5

15

Giếng đào được bảo vệ, khe/mó được bảo vệ, nước mưa

10

5

0

10

0

5

5

10

Nhà vệ sinh

Hố xí tự hoại hoặc bán tự hoại

15

15

15

20

20

15

20

Hố xí thấm dội nước, cải tiến có ống thông hơi, hai ngăn

5

10

10

10

15

10

5

11

Tài sản chủ yếu

Tivi màu

10

15

5

10

20

15

15

Dàn nghe nhạc các loại

10

0

10

0

5

10

10

Ô tô

50

50

50

50

50

50

50

Xe máy, xe có động cơ

15

15

20

25

30

20

25

Tủ lạnh

10

10

15

15

10

10

10

Máy điều hòa nhiệt độ

20

10

15

10

15

25

15

Máy giặt, sấy quần áo

10

10

15

15

15

15

10

Bình tắm nước nóng

10

15

10

10

15

15

5

Lò vi sóng, lò nướng

15

10

15

25

15

15

15

Tàu, ghe, thuyền có động cơ

0

0

25

0

0

10

15

12

Đất đai

Diện tích ao, vườn liền kề đất ở từ 300 m2 trở lên

5

5

5

5

15

5

0

Hộ quản lý/sử dụng diện tích trồng cây hàng năm từ 5000m2 trở lên

5

10

5

5

5

15

0

Hộ quản lý/sử dụng diện tích đất cây lâu năm từ 1000- <>

5

10

15

5

5

5

0

Hộ quản lý/sử dụng diện tích đất cây lâu năm từ 5000m2 trở lên

10

20

20

15

15

10

0

Hộ quản lý/sử dụng diện tích mặt nước từ 5000 m2 trở lên

15

20

15

20

0

15

0

13

Chăn nuôi

Hộ có 1 con trâu/ bò/ ngựa

0

15

10

15

0

0

0

Hộ có từ 2 con trâu/ bò/ ngựa trở lên

15

25

15

25

25

20

0

Hộ có từ 5 đến 10 con lợn/dê/cừu

0

5

10

0

0

10

0

Hộ có từ 11 con lợn/ dê/ cừu trở lên

15

20

20

20

10

25

0

Hộ có từ 100 con gà/ vịt/ ngan/ ngỗng/ chim trở lên

10

15

15

15

0

5

0

Hộ gia đình có nuôi trồng thủy sản

5

5

5

0

0

5

0

14

Vùng

Đồng bằng sông Hồng (không kể TP. Hà Nội, TP. Hải Phòng)

20

Bắc Trung bộ và Duyên hải miền Trung (không kể TP. Đà Nẵng)

5

Tây Nguyên

15

Đông Nam Bộ (không kể TP. Hồ Chí Minh)

25

Đồng bằng sông Cửu Long
(không kể TP. Cần Thơ)

15

Các thành phố trực thuộc Trung ương (Hà Nội, TP. Hồ Chí Minh, Hải Phòng, Đà Nẵng, Cần Thơ)

30

TỈNH/TP ……………………….

PHƯỜNG.....................................

QUẬN/THỊ XÃ…………………

TỔ......................................

HỌ VÀ TÊN CHỦ HỘ: …………………………………………………. Mã hộ

Phân loại hộ trước thời điểm rà soát, là:

Hộ nghèo

□

Hộ cận nghèo

□

Hộ không nghèo

□

STT

ĐẶC TRƯNG HỘ

TRẢ LỜI (đánh dấu x)

MỨC ĐIỂM

ĐIỂM

1

Số nhân khẩu trong hộ; không tính điểm với những hộ chỉ gồm trẻ em dưới 15 tuổi, người trên 60 tuổi, người khuyết tật/bệnh nặng không có khả năng lao động

Hộ có 1 người

80

Hộ có 2 người

55

Hộ có 3 người

40

Hộ có 4 người

25

Hộ có 5 người

20

Hộ có 6 người

10

2

Số trẻ em dưới 15 tuổi, người trên 60 tuổi, người khuyết tật/bệnh nặng không có khả năng lao động

Không có người nào

15

Chỉ có 1 người

5

3

Bằng cấp cao nhất của thành viên hộ gia đình

Có bằng cao đẳng trở lên

15

Có bằng trung cấp nghề hoặc trung học chuyên nghiệp

0

Có bằng trung học phổ thông

0

4

Hộ có ít nhất 1 người đang làm việc phi nông nghiệp (làm việc từ 3 tháng trở lên trong 12 tháng qua)

Công chức, viên chức trong các cơ quan, doanh nghiệp nhà nước

10

Việc làm phi nông nghiệp khác

5

5

Lương hưu

Có 1 người đang hưởng lương hưu

5

Có từ 2 người đang hưởng lương hưu trở lên

15

6

Nhà ở

Vật liệu chính của tường nhà là bê tông; gạch/đá; xi măng; gỗ bền chắc

10

Vật liệu chính của cột nhà là bê tông cốt thép; gạch/đá; sắt/thép/gỗ bền chắc

0

7

Diện tích ở bình quân đầu người

Từ 8-<20>

10

Từ 20-<30>

15

Từ 30-<40>

15

>= 40 m2

25

8

Tiêu thụ điện bình quân 1 tháng cả hộ

25-49 KW

20

50-99 KW

30

100-149 KW

40

>= 150 KW

45

9

Nước sinh hoạt

Nước máy, nước mua

20

Giếng khoan

15

Giếng đào được bảo vệ, khe/mó được bảo vệ, nước mưa

5

10

Nhà vệ sinh

Hố xí tự hoại hoặc bán tự hoại

20

Hố xí thấm dội nước, cải tiến có ống thông hơi, hai ngăn

5

11

Tài sản chủ yếu

Tivi màu

15

Dàn nghe nhạc các loại

10

Ô tô

50

Xe máy, xe có động cơ

25

Tủ lạnh

10

Máy điều hòa nhiệt độ

15

Máy giặt, sấy quần áo

10

Bình tắm nước nóng

5

Lò vi sóng, lò nướng

15

Tàu, ghe, thuyền có động cơ

15

12

Đất đai

13

Chăn nuôi

14

Vùng

Đồng bằng sông Hồng (không kể TP. Hà Nội, TP. Hải Phòng)

20

Bắc Trung bộ và Duyên hải miền Trung (không kể TP. Đà Nẵng)

5

Tây Nguyên

15

Đông Nam Bộ (không kể TP. Hồ Chí Minh)

25

Đồng bằng sông Cửu Long (không kể TP. Cần Thơ)

15

Các thành phố trực thuộc Trung ương

(Hà Nội, TP. Hồ Chí Minh, Hải Phòng, Đà Nẵng, Cần Thơ)

30

Tổng điểm B1

STT

CHỈ TIÊU

TRẢ LỜI

ĐIỂM

GHI CHÚ

(đánh dấu x vào câu trả lời có và cho 10 điểm)

1

Giáo dục

1,1

Hộ gia đình có ít nhất 1 thành viên từ 15 đến dưới 30 tuổi không tốt nghiệp trung học cơ sở và hiện không đi học

Không tính các trường hợp khuyết tật nặng trở lên hoặc đang bị bệnh/chấn thương nặng, đang chữa bệnh bắt buộc phải nghỉ học

1,2

Hộ gia đình có ít nhất 1 thành viên từ 5 đến dưới 15 tuổi hiện không đi học

2

Y tế

2,1

Hộ gia đình có người bị ốm đau nhưng không đi khám chữa bệnh trong vòng 12 tháng qua

Ốm đau được xác định là bị bệnh/chấn thương nặng đến mức phải nằm một chỗ và phải có người chăm sóc tại giường hoặc nghỉ việc/học, không tham gia được các hoạt động bình thường

2,2

Hộ gia đình có ít nhất 1 thành viên từ 6 tuổi trở lên không có BHYT

Không tính BHYT cho hộ nghèo/cận nghèo

3

Nhà ở

3,1

Hộ gia đình đang ở trong nhà thiếu kiên cố hoặc nhà đơn sơ

3,2

Diện tích nhà ở bình quân dưới 8m2/người

Câu 7 Mục B1

4

Nước sạch và vệ sinh

4,1

Hộ gia đình không được tiếp cận nguồn nước hợp vệ sinh

Câu 9 Mục B1

4,2

Hộ gia đình không sử dụng hố xí/nhà tiêu hợp vệ sinh

Câu 10 Mục B1

5

Tiếp cận thông tin

5,1

Hộ gia đình không có thành viên nào sử dụng thuê bao điện thoại và internet

5,2

Hộ gia đình không có ti vi, radio, máy tính; và không nghe được hệ thống loa đài truyền thanh xã/thôn

Câu 11 Mục B1

Tổng điểm B2

Tổng điểm B1

Tổng điểm B2

Tổng điểm B2

Tổng điểm B1

Từ 30 điểm trở lên

Dưới 30 điểm

Dưới 140 điểm

Hộ nghèo (N1)          □

Trên 140 điểm đến 175 điểm

Hộ nghèo (N2)          □

Hộ cận nghèo (CN)   □

Trên 175 điểm

Hộ không nghèo (KN)                             □

Hộ gia đình
(Ký, ghi rõ họ tên)

Cán bộ điều tra
(Ký, ghi rõ họ tên)

TỈNH/TP ……………………….

PHƯỜNG.....................................

QUẬN/THỊ XÃ…………………

TỔ......................................

HỌ VÀ TÊN CHỦ HỘ: …………………………………………………. Mã hộ

Phân loại hộ trước thời điểm rà soát, là:

Hộ nghèo

□

Hộ cận nghèo

□

Hộ không nghèo

□

STT

ĐẶC TRƯNG HỘ

TRẢ LỜI (đánh dấu x)

MỨC ĐIỂM

ĐIỂM