THÔNG TƯ­
Quy định thanh toán chi phí thuốc, vật tư y tế trực tiếp cho người bệnh tham gia bảo hiểm y tế

Căn cứ Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 14 tháng 11 năm 2008 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008;

Căn cứ Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế;

       Căn cứ Nghị định số 95/2022/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2022 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Theo đề nghị của Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế,

Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư quy định thanh toán trực tiếp chi phí thuốc, vật tư y tế trong khám chữa chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Điều 1. Phạm vi điều chỉnh

Thông tư này quy định thanh toán chi phí thuốc, vật tư y tế trực tiếp cho người bệnh tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại điểm khoản 2 Điều 31 Luật bảo hiểm y tế và trong các trường hợp khác ngoài quy định tại Điều 4 Thông tư số 09/2019/TT-BYT ngày 10 tháng 06 năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế về Hướng dẫn thẩm định điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, chuyển thực hiện dịch vụ cận lâm sàng và một số trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Điều 2. Điều kiện áp dụng

Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí thuốc, vật tư y tế trực tiếp cho người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế hoặc thanh toán chi phí thuốc, vật tư y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp khi đủ 03 điều kiện sau:

1. Thuốc, vật tư y tế mà người bệnh được kê đơn thuộc phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.

2. Người bệnh được chẩn đoán, kê đơn và chỉ định thuốc, vật tư y tế nhưng tại thời điểm sử dụng hoạt chất thuốc, vật tư y tế không sẵn có tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:

a) Không sẵn có thuốc thành phẩm nào chứa hoạt chất mà người bệnh được chỉ định;

b) Không sẵn có vật tư y tế phù hợp mà người bệnh được chỉ định sử dụng.

Điều 3. Hình thức thanh toán chi phí thuốc, vật tư y tế trực tiếp cho người bệnh tham gia bảo hiểm y tế

Việc thanh toán chi phí thuốc, vật tư y tế trực tiếp cho người tham gia bảo hiểm y tế được thực hiện như sau:

1. Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật của người bệnh mua thuốc, vật tư y tế tại các đơn vị như sau:

a) Nhà thuốc bệnh viện của cơ sở khám bệnh chữa bệnh nơi người bệnh điều trị;

b) Đơn vị cung ứng thuốc, vật tư y tế đáp ứng các điều kiện sau:

- Đã trúng thầu với bất kỳ cơ sở khám bệnh chữa bệnh có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

- Thuốc, vật tư y tế đã được sử dụng và thanh toán cho người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế tại cơ sở khám bệnh chữa bệnh nơi đơn vị cung ứng trúng thầu;

- Hợp đồng thầu cung ứng thuốc, vật tư y tế còn hiệu lực.

2. Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật của người bệnh xuất trình với cơ quan bảo hiểm xã hội đơn thuốc, vật tư y tế được chỉ định bởi cán bộ y tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và hóa đơn mua thuốc, vật tư y tế hợp pháp, hợp lệ để làm căn cứ thanh toán.

3. Cơ quan Bảo hiểm xã hội nơi tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp có trách nhiệm thanh toán trực tiếp chi phí thuốc, vật tư y tế cho người bệnh theo các trường hợp quy định tại khoản 1 Điều này. Chi phí cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán trực tiếp cho người bệnh bằng với chi phí được ghi trên hóa đơn hợp pháp của người bệnh mà nhà thuốc bệnh viện hoặc đơn vị cung ứng cung cấp và theo mức hưởng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.

4. Cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện khấu trừ chi phí bảo hiểm y tế thanh toán cơ sở khám bệnh chữa bệnh nơi điều trị người bệnh như sau:

a) Trường hợp chi phí thuốc, vật tư y tế tính ngoài giá dịch vụ kỹ thuật: Không thực hiện khấu trừ kinh phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế của cơ sở khám bệnh chữa bệnh;

b) Trường hợp chi phí thuốc, vật tư y tế tính trong giá dịch vụ kỹ thuật: Thực hiện khấu trừ kinh phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế của cơ sở khám bệnh chữa bệnh bằng với chi phí cơ quan bảo hiểm y tế đã thanh toán trực tiếp cho người bệnh theo quy định tại Khoản 3 điều này.

Điều 4. Tổ chức thực hiện

1. Bộ Y tế có trách nhiệm chỉ đạo, hướng dẫn, phổ biến, kiểm tra, đánh giá, sơ kết và tổng kết việc thực hiện Thông tư này trên phạm vi toàn quốc.

2. Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm:

a) Chỉ đạo, hướng dẫn, kiểm tra việc thực hiện Thông tư này đối với bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;

b) Ban hành quy trình giám định đối với các trường hợp thanh toán từ quỹ bảo hiểm y tế theo phạm vi điều chỉnh của Thông tư này.

3. Cơ sở khám bệnh chữa bệnh:

a) Có trách nhiệm thực hiện đấu thầu mua sắm theo đúng quy định pháp luật, bảo đảm cung ứng thuốc đầy đủ kịp thời cho người bênh;

b) Trường hợp, cơ sở khám chữa bệnh không có đủ thuốc cung ứng cơ sở khám chữa bệnh cần chuyển người bệnh đến cơ sở khám bệnh chữa bệnh có đủ điều kiện cung cấp thuốc, vật tư cho người bệnh.

c) Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có sẵn thuốc, vật tư y tế để điều trị cho người bệnh, vì một trong những lý do khách quan như sau:

- Đã thực hiện các hình thức đấu thầu thuốc, vật tư y tế đó nhưng không có đơn vị trúng thầu;

- Đã có kết quả thầu nhưng tại thời điểm chỉ định thuốc, vật tư y tế cho người bệnh nhà cung cấp không cung ứng được;

- Trường hợp chậm có kết quả đấu thầu tập trung cấp quốc gia, cấp địa phương và đàm phán giá, tuy nhiên cơ sở khám bệnh chữa bệnh chưa kịp thời tổ chức mua sắm đấu thầu được.

Cơ sở khám chữa bệnh chịu trách nhiệm giải trình về trường hợp này;

d) Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có sẵn thuốc, vật tư y tế để điều trị cho người bệnh vì lý do khách quan theo quy định tại điểm c Khoản 3 Điều này mà không thể chuyển được người bệnh đến cơ sở khác, cơ sở khám bệnh chữa bệnh có trách hướng dẫn người bệnh tại các cơ sở cung ứng nhằm bảo đảm chất lượng mua thuốc, vật tư y tế và thông báo với cơ quan bảo hiểm xã hội về trường hợp người bệnh tự mua;

đ) Trường hợp cơ sở khám bệnh chữa bệnh không có đủ thuốc, vật tư y tế cung ứng cho người bệnh vì lý do chủ quan của sơ sở khám chữa bệnh, cơ sở khám bệnh chữa bệnh chịu trách nhiệm theo quy định của hợp đồng khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế và quy định pháp luật về đấu thầu.

Điều 5. Điều khoản thi hành

1. Thông tư này có hiệu lực từ ngày …..tháng …. năm 2024.

2. Trường hợp các văn bản quy phạm pháp luật được dẫn chiếu để áp dụng tại Thông tư này được sửa đổi, bổ sung, thay thế thì sẽ áp dụng theo các văn bản sửa đổi, bổ sung, thay thế đó.

3. Trong quá trình thực hiện nếu có khó khăn, vướng mắc đề nghị các cơ quan, tổ chức, cá nhân phản ánh về Bộ Y tế để xem xét, giải quyết./.