Công văn 4861/BHXH-CSYT của Bảo hiểm xã hội Việt Nam giải quyết khó khăn vướng mắc trong thanh toán chi phí khám chữa, bệnh bảo hiểm y tế

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh Nghệ An

Trả lời Công văn số 3031/BHXH-GĐBHYT ngày 05/11/2016 của Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh Nghệ An về việc xin ý kiến chỉ đạo một số vướng mắc trong thanh toán chi phí khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT), sau khi trao đổi với Bộ Y tế (Vụ Bảo hiểm y tế), BHXH Việt Nam có ý kiến như sau:

1. Về số lượt khám bệnh bình quân/bàn khám/ngày

Khi xây dựng giá dịch vụ KCB theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 của liên Bộ Y tế - Tài chính quy định thống nhất giá dịch vụ KCB BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc (Thông tư số 37), Bộ Y tế đã ban hành định mức nhân lực và thời gian làm cơ sở xây dựng giá dịch vụ KCB tại Quyết định số 3959/QĐ-BYT ngày 22/9/2015. Theo đó, định mức số lượng khám bình quân được sử dụng để cho việc tính lương kết cấu vào giá dịch vụ KCB đối với các hạng bệnh viện đều không vượt quá 45 lượt khám/bàn/ngày (8 giờ) cơ quan BHXH chỉ thanh toán tiền khám bệnh theo định mức do Bộ Y tế quy định.

Trong trường hợp đột xuất người bệnh đến đông, cơ sở khám, chữa bệnh phải bố trí thêm bàn khám, Bác sĩ khám hoặc tạm thời tổ chức khám ngoài giờ để phục vụ người bệnh thì phải thông báo cho cơ quan BHXH biết để thẩm định thanh toán, phối hợp điều tiết nhằm đảm bảo chất lượng và quyền lợi người bệnh.

2. Cung ứng và sử dụng hóa chất đối với máy từ nguồn xã hội hóa

Vật tư y tế, hóa chất... sử dụng tại các cơ sở KCB phải được đấu thầu, mua sắm theo quy định tại Thông tư số 68/2012/TT-BTC ngày 12/12/2012 và Thông tư số 58/2016/TT-BTC ngày 29/3/2016 của Bộ Tài chính quy định chi tiết việc sử dụng vốn Nhà nước để mua sắm nhằm duy trì hoạt động thường xuyên của cơ quan Nhà nước, đơn vị thuộc lực lượng vũ trang nhân dân, đơn vị sự nghiệp công lập, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức chính trị xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội, tổ chức xã hội - nghề nghiệp, vấn đề này đã được BHXH Việt Nam hướng dẫn tại Công văn số 178/BHXH-CSYT ngày 20/01/2015 về việc mua sắm hóa chất sử dụng cho máy xã hội hóa.

3. Về thanh toán các dịch vụ kỹ thuật y tế chưa có chứng chỉ hành nghề

Tại Khoản 3, Điều 6 Luật Khám chữa bệnh số 40/2009/QH12 nghiêm cấm người hành nghề KCB cung cấp dịch vụ KCB vượt quá phạm vi hoạt động chuyên môn ghi trong chứng chỉ hành nghề, giấy phép hoạt động. Do vậy, trường hợp bác sỹ làm tại Khoa liên chuyên khoa Tai - Mũi - Họng, Răng - Hàm - Mặt và Mắt được cấp chứng chỉ hành nghề KCB về một chuyên khoa nào thì thanh toán chi phí KCB chuyên khoa đó.

Đối với bác sĩ đang trong thời gian thực hành chưa được cấp chứng chỉ hành nghề KCB thì không được ký chỉ định điều trị và thực hiện các dịch vụ kỹ thuật. Các trường hợp này, nếu bệnh viện phân công bác sỹ có chứng chỉ hành nghề kèm cặp, ký chịu trách nhiệm vào hồ sơ bệnh án và các chứng từ liên quan thì được thanh toán theo chế độ BHYT.

Về việc thanh toán các dịch vụ kỹ thuật Phục hồi chức năng: Cán bộ y tế được cấp chứng chỉ hành nghề với phạm vi hoạt động chuyên môn là Điều dưỡng Y học cổ truyền, có thêm chứng chỉ đào tạo về Phục hồi chức năng nhưng chưa được bổ sung vào phạm vi hoạt động chuyên môn theo quy định tại Thông tư số 41/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế, BHXH Việt Nam đã có Công văn số 4141/BHXH-CSYT ngày 30/10/2014 về việc thanh toán dịch vụ kỹ thuật phục hồi chức năng và sẽ có hướng dẫn thanh toán chi phí các dịch vụ kỹ thuật Phục hồi chức năng do cán bộ y tế này thực hiện sau khi có ý kiến của Bộ Y tế.

4. Về việc xác định thời gian thực hiện một số dịch vụ kỹ thuật

Căn cứ định mức nhân lực và thời gian làm cơ sở xây dựng giá dịch vụ KCB ban hành kèm theo Quyết định số 3959/QĐ-BYT ngày 22/9/2015 của Bộ Y tế, thời gian thực hiện một ca Siêu âm Tim, mạch máu là 30 phút, thời gian thực hiện một ca Siêu âm chẩn đoán là 15 phút... Đề nghị BHXH tỉnh Nghệ An thống nhất với các cơ sở KCB để thực hiện theo đúng định mức về thời gian nêu trên nhằm đảm bảo chất lượng KCB và quyền lợi của người bệnh BHYT. Đồng thời thực hiện giám định chặt chẽ, kiên quyết từ chối thanh toán các trường hợp chỉ định không phù hợp với tình trạng bệnh.

5. Việc thanh toán dịch vụ kỹ thuật Điều trị tủy răng

Theo quy trình tại Quyết định số 3207/QĐ-BYT ngày 29/8/2013 về việc ban hành hướng dẫn qui trình chuyên ngành Răng Hàm Mặt, tất cả các trường hợp điều trị tủy răng phải có hồ sơ bệnh án và phải có phim chụp X quang để xác định hệ thống ống tủy, việc thực hiện dịch vụ kỹ thuật này do bác sỹ chuyên ngành Răng Hàm Mặt thực hiện. Do vậy, trường hợp các cơ sở KCB không thực hiện chụp X quang để xác định hệ thống ống tủy, ghi chép trong hồ sơ bệnh án sơ sài không đủ cơ sở để xác định người bệnh đã được điều trị tủy, nhân lực thực hiện không phải là bác sỹ chuyên ngành Răng Hàm Mặt cơ quan BHXH không thanh toán theo chế độ BHYT.

6. Việc thanh toán các dịch vụ kỹ thuật tại các trạm y tế xã

Trạm y tế xã không dự trù và không nhận vật tư y tế để thực hiện các dịch vụ kỹ thuật từ bệnh viện huyện nơi trực tiếp ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH để tổ chức KCB BHYT tại các Trạm y tế xã là không đúng quy định tại Điểm a, Khoản 4, Điều 7 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT.

Đề nghị BHXH tỉnh Nghệ An kiến nghị Sở Y tế chỉ đạo các Trạm y tế xã thực hiện theo đúng quy định, đồng thời thực hiện kiểm tra, rà soát việc thực hiện các dịch vụ kỹ thuật tại các trạm y tế xã có sử dụng vật tư y tế tiêu hao (như dịch vụ kỹ thuật châm cứu, khâu vết thương...), trường hợp người bệnh BHYT đã được thực hiện thì thanh toán với Trạm y tế theo quy định hiện hành.

7. Về thanh toán các dịch vụ kỹ thuật

a) Thanh toán tiền khám bệnh của các trường hợp KCB tại Khoa Tai Mũi Họng

Người bệnh đến khám chuyên khoa Tai Mũi họng, Bác sĩ khám lâm sàng xong sau đó chỉ định thực hiện dịch vụ kỹ thuật nội soi Tai Mũi Họng giúp cho chẩn đoán xác định bệnh, Cơ quan BHXH thanh toán tiền khám bệnh và tiền dịch vụ kỹ thuật Nội soi Tai Mũi Họng. Đề nghị BHXH tỉnh Nghệ An giám định chặt chẽ việc chỉ định thực hiện dịch vụ nội soi Tai Mũi Họng phù hợp với tình trạng bệnh, từ chối thanh toán đối với các trường hợp chỉ định không phù hợp, không đúng quy định.

Trường hợp Bác sĩ khám bệnh sử dụng máy nội soi để khám Tai Mũi Họng thì chỉ thanh toán tiền khám bệnh và không thanh toán tiền dịch vụ kỹ thuật Nội soi Tai Mũi Họng.

b) Thanh toán dịch vụ kỹ thuật Lazer châm và Lazer chiếu ngoài

Kỹ thuật Laze châm và Laze chiếu ngoài có cùng quy trình kỹ thuật là Điều trị bằng Lazer công suất thấp ban hành tại Quyết định số 54/QĐ-BYT ngày 06/01/2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn quy trình kỹ thuật KCB chuyên ngành Phục hồi chức năng. Vì vậy, theo hướng dẫn tại Điểm a, Khoản 7 Công văn số 1044/BYT-KHTC ngày 29/02/2016 của Bộ Y tế hướng dẫn bổ sung việc thực hiện Thông tư số 37, cơ quan BHXH thanh toán theo mức giá thấp nhất là dịch vụ kỹ thuật Lazer chiếu ngoài (số thứ tự 244, Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư số 37 nêu trên).

c) Về thanh toán một số dịch vụ kỹ thuật chuyên ngành Nhãn khoa

Căn cứ Quy trình kỹ thuật KCB chuyên ngành Nhãn khoa ban hành kèm theo Quyết định số 3906/QĐ-BYT ngày 12/10/2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế, dịch vụ kỹ thuật Siêu âm AB sử dụng để tính công suất thủy tinh thể bao gồm 02 kỹ thuật là Đo khúc xạ giác mạc, Đo trục nhãn cầu và tính công suất thủy tinh thể, người thực hiện dịch vụ kỹ thuật này là Bác sĩ được đào tạo kỹ thuật siêu âm về mắt. Đồng thời, căn cứ Luật KCB thì bác sĩ hành nghề về KCB chuyên ngành Nhãn khoa phải được cấp chứng chỉ hành nghề về Nhãn khoa. Đề nghị BHXH tỉnh Nghệ An giám định và thanh toán theo đúng quy định nêu trên.

Trên đây là ý kiến của BHXH Việt Nam về những khó khăn, vướng mắc trong thanh toán chi phí KCB BHYT, đề nghị BHXH tỉnh Nghệ An kiểm tra, giám định, thực hiện thanh toán theo đúng các quy định hiện hành./.