Công văn 1381/BHXH-CSYT của Bảo hiểm xã hội Việt Nam hướng dẫn thẩm định quyết toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Để công tác thẩm định, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) năm 2017 đảm bảo chính xác, đúng tiến độ, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh thực hiện một số nội dung sau:

1. Về xác định chi phí KCB BHYT thanh quyết toán năm 2017

BHXH các tỉnh căn cứ đề nghị thanh toán của cơ sở y tế tại dữ liệu trên Hệ thống thông tin giám định BHYT và báo cáo giấy để kiểm tra đối chiếu, giám định và thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT năm 2017 theo quy định tại Thông tư số 178/2012/TT-BTC ngày 23/10/2012 của Bộ Tài chính, Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 và Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam, lưu ý một số nội dung sau:

a) Về chi phí KCB BHYT cơ sở y tế đề nghị thanh toán:

- Đối với chi phí KCB BHYT quý 1/2017 BHXH tỉnh đã quyết toán từ đầu năm 2017 nhưng chưa có dữ liệu chi tiết (file XML) hoặc dữ liệu chưa đầy đủ trên Hệ thống: BHXH tỉnh tổng hợp số lượt, số chi đã giám định, quyết toán, báo cáo số chênh lệch, nguyên nhân và gửi bổ sung chi phí này theo mẫu ban hành kèm theo Công văn số 3360/BHXH-CSYT ngày 04/9/2015 của BHXH Việt Nam lên Hệ thống thông tin giám định BHYT trước ngày 27/4/2018.

- Đối với chi phí KCB BHYT từ quý 2/2017 đến quý 4/2017: Số liệu để giám định, đưa vào quyết toán phải căn cứ vào dữ liệu chi phí KCB BHYT đã gửi lên Hệ thống thông tin giám định BHYT theo đúng hướng dẫn tại mục 3, Công văn số 2155/BHXH-GĐB ngày 01/6/2017 của BHXH Việt Nam. Đối với chi phí KCB BHYT cơ sở y tế đề nghị, đã thực hiện giám định nhưng không có dữ liệu chi tiết trên Hệ thống giám định BHYT, BHXH tỉnh báo cáo cụ thể nguyên nhân và chỉ thực hiện quyết toán sau khi có ý kiến của BHXH Việt Nam.

b) Đối với chi phí tiền giường điều trị nội trú tại các Phòng khám đa khoa khu vực: Chưa thực hiện đưa vào quyết toán chi phí KCB BHYT năm 2017, BHXH các tỉnh tổng hợp số liệu theo Mẫu gửi kèm Công văn số 486/BHXH-CSYT ngày 09/02/2018 của BHXH Việt Nam

c) Đối với các chi phí liên quan đến thực hiện không đúng định mức kinh tế kỹ thuật, nhân lực và thời gian:

- Vật tư y tế tiêu hao (găng tay sạch, kim châm cứu, parafin...) được kết cấu trong giá của DVKT: Thanh toán theo số lượng sử dụng thực tế cho người bệnh BHYT nhưng tối đa không quá định mức quy định trong giá thanh toán của DVKT;

- Đối với định mức số lượt khám bệnh/bàn khám, định mức giường bệnh, định mức nhân lực và thời gian thực hiện DVKT: BHXH tỉnh tạm thời thống nhất với cơ sở KCB thực hiện theo Thông báo Kết luận số 798/TB-BYT-BHXHVN ngày 12/7/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam (gửi kèm Công văn này). Khi có hướng dẫn chính thức của Bộ Y tế sẽ thực hiện điều chỉnh nếu có khác biệt với Thông báo Kết luận.

2. Thẩm định chi phí vượt quỹ KCB BHYT

Cơ quan BHXH căn cứ thuyết minh của cơ sở y tế (gửi cơ quan BHXH chậm nhất 30 ngày kể từ ngày hai bên ký biên bản thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT) để thẩm định, thống nhất với cơ sở y tế lập Biên bản thẩm định vượt quỹ KCB BHYT (Mẫu 9/BHYT). Biên bản phải thể hiện được các nguyên nhân chủ quan, khách quan, bất khả kháng dẫn đến vượt quỹ theo hướng dẫn tại Quy định ban hành kèm theo Quyết định số 1399/QĐ-BHXH, cụ thể:

a) Số liệu, hồ sơ thuyết minh kèm theo cho từng nguyên nhân (ví dụ như quyết định phê duyệt của cơ quan có thẩm quyền đối với thành lập khoa, phòng; chức năng nhiệm vụ mới). Cơ sở y tế phải cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác của số liệu và hồ sơ đã cung cấp.

b) Phần chi phí giải trình ở nguyên nhân sau phải giảm trừ phần chi phí đã xác định ở các nguyên nhân trước (nếu có).

Thẩm định các khoản chi phí KCB thanh toán từ quỹ KCB tại cơ sở y tế, không bao gồm chi phí đa tuyến đến; đối với cơ sở ký hợp đồng thanh toán theo định suất, thuyết minh vượt quỹ không bao gồm các chi phí ngoài định suất. (Hướng dẫn tại Phụ lục kèm theo Công văn này).

3. Về quyết toán chi KCB BHYT năm 2017

Thực hiện Kế hoạch số 985/QĐ-BHXH ngày 26/3/2018 của BHXH Việt Nam về Kế hoạch Thẩm định, xét duyệt, lập Báo cáo tài chính năm 2017, yêu cầu Giám đốc BHXH các tỉnh khẩn trương thực hiện một số việc sau:

- Bố trí, sắp xếp cán bộ đủ trình độ chuyên môn, kinh nghiệm và tập trung toàn bộ thời gian để làm công tác quyết toán chi KCB BHYT của địa phương. Nếu cần, bố trí cán bộ làm quyết toán cả ngoài giờ và ngày nghỉ để đảm bảo tiến độ và chất lượng báo cáo quyết toán. Kịp thời xử lý ngay các vấn đề vướng mắc làm ảnh hưởng đến công tác thẩm định, quyết toán.

- Lập danh sách Lãnh đạo BHXH tỉnh và cán bộ chịu trách nhiệm công tác quyết toán chi KCB BHYT, bao gồm: Họ và tên, chức danh, vị trí làm việc, địa chỉ Email và số điện thoại liên hệ.

- Phối hợp với Tổ thẩm định quyết toán cung cấp hồ sơ, chứng từ khi được yêu cầu; chịu trách nhiệm về tính chính xác của số liệu đề nghị quyết toán.

- Việc thanh quyết toán và thẩm định nguyên nhân vượt quỹ, vượt trần KCB BHYT năm 2017 tại các cơ sở KCB phải thực hiện xong trước ngày 30/4/2018 để báo cáo về BHXH Việt Nam theo đúng quy định tại Quyết định số 1399/QĐ-BHXH.

Yêu cầu BHXH các tỉnh phối hợp với các cơ sở y tế khẩn trương tổ chức thực hiện, kịp thời báo cáo khó khăn, vướng mắc về BHXH Việt Nam để được hướng dẫn giải quyết./.

HƯỚNG DẪN

THẨM ĐỊNH VƯỢT QUỸ KCB BHYT
(Kèm theo Công văn số 1381/BHXH-CSYT ngày 20 tháng 4 năm 2018 của BHXH Việt Nam)

1. Nguyên nhân khách quan: số tiền

a) Nguyên nhân 1: Do thay đổi giá DVYT theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC (Thông tư số 37).

Năm 2017, Bộ Y tế có 02 đợt điều chỉnh giá DVYT có lương, đợt 1 theo Công văn số 1367/BYT-KH-TC ngày 21/3/2017 gồm 13 tỉnh, đợt 2 theo Công văn số 2078/BYT-KH-TC ngày 20/4/2017 gồm 14 tỉnh. BHXH các tỉnh căn cứ thực tế thời điểm áp dụng giá dịch vụ y tế mới năm 2017 của các cơ sở y tế và giá dịch vụ y tế năm 2015 (giá cũ) để xác định chi phí chênh lệch giá dịch vụ y tế (năm 2015 tất cả các cơ sở y tế chưa áp dụng giá dịch vụ y tế mới theo Thông tư số 37). Ví dụ: cơ sở KCB A thực hiện giá có lương từ 01/4/2017, tính chi phí chênh lệch giá dịch vụ y tế như sau:

- Từ 01/01/2017 đến 31/3/2017: chênh lệch giữa giá không có lương (giá 1/3) và giá cũ theo Thông tư 03, 04.

- Từ 01/4/2017 đến 31/12/2017: chênh lệch giữa giá có lương (giá 1/7) và giá cũ.

Cơ sở y tế lập bảng so sánh chi phí chênh lệch giữa giá dịch vụ y tế năm 2017 và năm 2015. Lưu ý số lượng DVKT là số lượng sử dụng cho bệnh nhân KCB ban đầu tại mẫu 21/BHYT; Chi phí gia tăng của đối tượng đăng ký ban đầu thuyết minh vượt quỹ bằng (=) chênh lệch gia tăng đối tượng ĐKBĐ * (nhân với) tỷ lệ BHXH thanh toán; tỷ lệ BHXH thanh toán bằng (=) chi phí BHXH thanh toán/tổng chi (trên mẫu 79,80b).

Bảng 1: Tổng hợp chi phí chênh lệch giá dịch vụ y tế

b) Nguyên nhân 2: do áp dụng kỹ thuật mới

Phân tích theo các nguyên nhân như sau

Trường hợp DVKT mới bản chất vẫn là DVKT cũ nhưng thực hiện bằng phương pháp mới (thay thế DVKT cũ): Chi phí tăng thêm tính phần chênh lệch giá, ví dụ năm trước DVKT cắt Amidal bằng gây mê, năm sau được phê duyệt cắt Amidal bằng dao Plasma thì chỉ tính phần chênh lệch giá (chi phí chênh lệch giá tổng hợp như bảng 1).

Trường hợp cơ sở y tế được phê duyệt dịch vụ kỹ thuật mới hoàn toàn: DVKT mới hoàn toàn là các DVKT đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt; có tên trong Thông tư số 43/2013/TT-BYT hoặc Thông tư số 50/2014/TT-BYT; Thông tư số 21/2017/TT-BYT đã được phiên tương đương về kỹ thuật và chi phí thực hiện với dịch vụ quy định tại Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT- BTC; chưa có dịch vụ kỹ thuật khác tương tự về tên, phương pháp thực hiện tại đơn vị. Cơ sở KCB thống kê chi tiết từng dịch vụ kỹ thuật mới, số lượng, đơn giá, tỷ lệ thanh toán, số tiền tăng thêm, (chi phí chênh lệch giá = số lượng DVKT mới nhân (x) giá nhân (x) tỷ lệ BHXH thanh toán)

Biên bản thẩm định phải đính danh sách các bệnh nhân ĐKBĐ được thực hiện DVKT mới đối chiếu với Mẫu 79b-HD, 80b-HD.

Bảng 2: Tổng hợp chi phí do áp dụng DVKT mới

Tỷ lệ BHXH thanh toán bằng chi phí BHXH thanh toán/tổng chi (Mẫu 79b hoặc 80b).

c) Nguyên nhân 3: do tỷ lệ người mắc bệnh nặng, chi phí cao so với dự kiến

Cơ quan BHXH và cơ sở y tế thống nhất các trường hợp mắc bệnh nặng, chi phí cao năm 2017 áp dụng thuật toán thống kê để xác định các trường hợp có chi phí không phổ biến (chi phí lớn) theo phương pháp truyền thống dựa trên khoảng 1/4 (Interquartile range-IQR), cụ thể như sau:

- Xác định khoảng giá trị 1/4 (Q1): lấy giá trị tại cột t_tongchi trên dữ liệu 79b, 80b trong năm, thực hiện lệnh toán: quartile (giá trị từ dòng 1 đến (:) giá trị dòng cuối, 1) ta có giá trị Q1;

- Xác định khoảng giá trị 3/4 (Q3): lấy giá trị tại cột t_tongchi tại dữ liệu 79b, 80b trong năm, thực hiện lệnh toán: quartile (giá trị từ dòng 1 đến (:) giá trị dòng cuối, 3) ta có giá trị Q3;

- Xác định giá trị khoảng giữa các phần tư (IQR): IQR = Q3 - Q1;

- Xác định các trường hợp có chi phí lớn (CPL): CPL = Q3 + 1,5 x IQR;

- Tổng chi phí lớn (BHYT thanh toán) của các đối tượng trong năm: Lọc toàn bộ danh sách các trường hợp có chi phí ≥ CPL (tại giá trị cột BHYT thanh toán) ta được số C:

- Tổng chi phí các trường hợp chi phí lớn được thanh toán trong năm (N1+N2) được tính như sau:

+ N1 = C nội trú nhân (x) (1- (tổng chi phí gia tăng do 37 nội trú chia (:) tổng chi nội trú);

+ N2 = C ngoại trú nhân (x) (1- (tổng chi phí gia tăng do 37 ngoại trú chia (:) tổng chi ngoại trú);

Nguyên nhân 3 định lượng như trên kèm theo danh sách bệnh nhân

d) Nguyên nhân 4: do dịch bệnh bùng phát

Đề nghị cơ sở KCB cung cấp tài liệu liên quan như: quyết định công bố dịch của cơ quan có thẩm quyền hoặc có văn bản chỉ đạo của Sở Y tế về công tác phòng chống dịch trong năm; danh sách bệnh nhân BHYT mắc bệnh dịch đó điều trị tại cơ sở và chi phí thuộc phạm vi BHYT thanh toán. Thanh toán toàn bộ chi phí do dịch bệnh bùng phát.

e) Nguyên nhân tăng tần suất khám chữa bệnh

Xác định chi phí tăng thêm do tăng tần suất KCB của năm 2017 so với năm 2016, tính riêng theo loại KCB ngoại/nội trú tại đơn vị. Lưu ý tính chi phí do tăng tần suất KCB phải loại trừ số bệnh nhân đã tính chi phí tăng thêm ở các nguyên nhân trước như: bệnh nặng chi phí cao, dịch bệnh bùng phát ở nguyên nhân 3 và nguyên nhân 4.

Bảng 4: Tính gia tăng tần suất KCB ngoại trú/nội trú

Ghi chú: min(7) là giá trị nhỏ nhất của chi phí bình quân 2 năm

g) Nguyên nhân 5: Do chi phí KCB đa tuyến đi lớn

Định lượng chi phí do đa tuyến đi là nguyên nhân khách quan theo các nội dung sau:

+ Chi phí đa tuyến đi trái tuyến, thông tuyến, cấp cứu (danh sách số lượt, số tiền kèm theo)

+ Chi phí đa tuyến đi đúng tuyến: So sánh số lượt, chi phí chuyển tuyến năm trước và năm nay đối với các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nơi khác do mắc bệnh nặng, bệnh mạn tính ngoài khả năng chuyên môn của cơ sở y tế. (danh sách số lượt, số tiền kèm theo).

h) Nguyên nhân 6: Do sử dụng thuốc và vật tư y tế mới

Chấp nhận nguyên nhân tăng chi phí do:

- Thuốc và VTYT mới sử dụng đối với các trường hợp cơ sở KCB mới được phê duyệt DVKT vượt tuyến hoặc đơn vị mới được nâng hạng bệnh viện. Chỉ xem xét với các thuốc và VTYT mới thực sự cần thiết, được sử dụng hợp lý trong điều trị, phù hợp với bệnh lý.

Bảng 5: Thống kê các thuốc mới sử dụng

k) Nguyên nhân 7: Thay đổi chính sách

Một số chi phí KCB trước đây chưa được quỹ BHYT thanh toán, do thay đổi chính sách các chi phí này được quỹ BHYT thanh toán làm tăng hoặc giảm chi phí KCB trong năm. Các nguyên nhân do thay đổi chính sách bao gồm:

- Tiền khám bệnh: Trong cùng một ngày, tại cùng 1 cơ sở y tế, người bệnh BHYT sau khi khám 1 chuyên khoa cần phải khám các chuyên khoa khác thì từ lần thứ 2 trở đi tính 30% mức giá của 1 lần khám bệnh nhưng thanh toán tối đa chi phí khám bệnh 1 ngày không quá 2 lần mức giá của 1 lần khám bệnh.

- Người bệnh đến khám bệnh sau đó được chuyển vào điều trị nội trú theo yêu cầu chuyên môn thì được thanh toán 1 lần tiền khám trong nội trú.

- Chi phí tăng, giảm của DVKT hoặc VTYT do thay đổi chính sách theo Thông tư số 35/2016/TT-BYT ngày 28/9/2016, Thông tư số 04/2017/TT-BYT ngày 14/4/2017.

2. Nguyên nhân chủ quan: số tiền

BHXH tỉnh thực hiện rà soát để loại trừ tất cả các chi phí KCB gia tăng dẫn đến vượt quỹ KCB BHYT do nguyên nhân chủ quan như tăng chỉ định dịch vụ kỹ thuật, sử dụng thuốc chưa hợp lý, chưa tiết kiệm, sử dụng thuốc có hàm lượng ít phổ biến, kéo dài ngày nằm viện, tăng tần suất chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú..../.