Công văn 1205/BHXH-QLT của Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh về việc hướng dẫn thời hạn đóng tiền và cấp thẻ bảo hiểm y tế hộ gia đình

Căn cứ Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008; Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014 và các văn bản hướng dẫn Luật; Căn cứ Quyết định 595/QĐ-BHXH ngày 14/04/2017 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành quy trình thu bảo hiểm xã hội (BHXH), bảo hiểm y tế (BHYT), bảo hiểm thất nghiệp (BHTN), bảo hiểm tai nạn lao động - bệnh nghề nghiệp; quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT.

Bảo hiểm xã hội Thành phố hướng dẫn một số nghiệp vụ thu BHYT hộ gia đình, như sau:

1. Mức đóng BHYT hộ gia đình

Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở, người thứ hai đóng bằng 70% người thứ nhất, người thứ ba đóng bằng 60% người thứ nhất, người thứ tư đóng bằng 50% người thứ nhất và kể từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% người thứ nhất (chỉ tính cho các đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình).

Mức lương cơ sở này căn cứ vào ngày đóng tiền của người tham gia, trường hợp Nhà nước điều chỉnh mức lương cơ sở mới thì thời điểm áp dụng là ngày mức lương cơ sở mới có hiệu lực áp dụng.

Ví dụ 1: Lương cơ sở mới (1.300.000 đồng) áp dụng vào ngày 01/07/2017, nếu người tham gia đóng tiền trước ngày 01/07/2017 thì áp dụng theo mức lương cơ sở cũ (1.210.000 đồng).

2. Thời hạn đóng tiền và cấp thẻ BHYT

2.1. Đối với người tham gia BHYT lần đầu hoặc gián đoạn quá ba (3) tháng, nay tiếp tục tham gia BHYT hộ gia đình thì người tham gia đóng tiền cho Đại lý thu vào các ngày làm việc trong tháng và thẻ có giá trị sau 1 tháng (30 ngày) kể từ ngày đóng tiền.

Ví dụ 2: Người tham gia đóng tiền ngày 05/06/2017 thì thẻ BHYT có giá trị từ ngày 05/07/2017.

2.2. Đối với người đã tham gia BHYT từ trước hoặc gián đoạn không quá 3 tháng (kể cả đối tượng đã tham gia BHYT bắt buộc trước đó), nay tiếp tục tham gia BHYT hộ gia đình (gọi là gia hạn thẻ BHYT):

2.2.1. Người tham gia có trách nhiệm đóng tiền cho Đại lý thu trước 10 ngày (hoặc đóng trễ trong khoản thời gian 10 ngày) trước khi thẻ hết giá trị sử dụng thì thẻ BHYT gia hạn có giá trị liền kề ngày hết giá trị thẻ lần trước.

Ví dụ 3: Người tham gia có thẻ BHYT còn giá trị đến ngày 30/06/2017 thì phải đóng tiền gia hạn thẻ chậm nhất ngày 20/06/2017 (hoặc đóng tiền trễ từ ngày 21-30/06/2017) thì thẻ BHYT có giá trị từ ngày 01/07/2017.

2.2.2. Trường hợp người tham gia đóng tiền cho Đại lý thu sau ngày thẻ hết giá trị sử dụng nhưng không quá 3 tháng thì thẻ có giá trị từ ngày đóng tiền.

Ví dụ 4: Người tham gia có thẻ BHYT còn giá trị đến ngày 30/06/2017 đến ngày 05/07/2017 đóng tiền gia hạn thẻ thì thẻ BHYT có giá trị từ ngày 05/07/2017.

Lưu ý: Đối với trường hợp người tham gia đóng tiền trễ dẫn đến việc cấp thẻ chậm thì trong thời gian chờ nhận thẻ BHYT nếu có phát sinh chi phí khám chữa bệnh thì người tham gia hoàn toàn chịu trách nhiệm.

3. Đại lý thu có trách nhiệm:

3.1. Định kỳ thứ hai, tư, sáu hàng tuần chuyển nộp hồ sơ qua hệ thống giao dịch điện tử và tiền đóng BHYT của người tham gia cho cơ quan BHXH để thẻ BHYT có giá trị sử dụng kịp thời theo thời gian quy định

Cụ thể:

- Thứ hai: nộp hồ sơ giao dịch điện tử và tiền của người tham gia ngày thứ 6 và thứ 7 (nếu có) của tuần trước. Nộp hồ sơ giảm phí qua bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại cơ quan BHXH.

- Thứ tư: nộp hồ sơ giao dịch điện tử và tiền của người tham gia ngày thứ 2 và thứ 3 trong tuần.

- Thứ sáu: nộp hồ sơ giao dịch điện tử và tiền của người tham gia ngày thứ 4 và thứ 5 trong tuần.

Trường hợp đặc biệt thì Đại lý thu có thể nộp hồ sơ các ngày khác trong tuần. Nếu số tiền đóng của người tham gia vượt quá quy định của BHXH Việt Nam thì Đại lý phải chuyển tiền cho cơ quan BHXH trong ngày.

3.2. Trường hợp đại lý làm chậm trễ hồ sơ dẫn đến việc chậm cấp thẻ BHYT ảnh hưởng quyền lợi người tham gia thì Đại lý thu phải hoàn toàn chịu trách nhiệm đối với người tham gia.

3.3. Đại lý thu có thể nộp hồ sơ giảm phí và nhận thẻ BHYT qua bưu điện hoặc trực tiếp tại cơ quan BHXH để kịp thời trả thẻ BHYT cho người tham gia.

3.4. Nhân viên của Đại lý thu BHYT hộ gia đình phải được cấp thẻ Nhân viên Đại lý thu BHXH, BHYT do cơ quan BHXH tổ chức đào tạo hàng năm. Trường hợp không có thẻ nhân viên Đại lý thu mà vẫn cố tình thực hiện thì cá nhân và tổ chức Đại lý thu phải chịu trách nhiệm trước pháp luật.

4. Bảo hiểm xã hội quận, huyện có trách nhiệm xử lý hồ sơ và trả thẻ cho Đại lý thu trong thời hạn 5 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ và tiền đóng theo quy định từ Đại lý thu.

Cụ thể: Nhận hồ sơ vào ngày thứ 2, thứ 4, thứ 6 tuần này thì phải trả thẻ BHYT cho Đại lý thu để trả cho người tham gia tương ứng thứ 2, thứ 4, thứ 6 tuần sau.

5. Đối với trường hợp giảm phí:

- Đại lý thu có trách nhiệm kiểm tra hồ sơ của người tham gia, thu phí của người tham gia đúng mức quy định đồng thời nộp toàn bộ hồ sơ giảm phí qua bưu điện hoặc nộp trực tiếp cho cơ quan BHXH để kiểm tra, rà soát. Trường hợp có sai sót mà Đại lý thu không thu bổ sung được của người tham gia thì có trách nhiệm bồi hoàn số tiền tương ứng cho cơ quan BHXH.

- BHXH quận, huyện tiếp nhận hồ sơ (bao gồm hồ sơ giảm phí) kiểm tra, rà soát đối chiếu, nếu phát hiện sai phải thông báo cho Đại lý thu để thu bổ sung theo quy định. (Lưu ý: Phải đảm bảo không để xảy ra sai sót khi xử lý hồ sơ giảm phí).

- Căn cứ vào sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú để tính mức giảm phí, trường hợp giấy tạm trú không được tính giảm phí.

6. Các quy định trái hướng dẫn trên đây đều bị bãi bỏ; bãi bỏ Công văn số 73/BHXH-QLT ngày 10/01/2017, Công văn số 894/BHXH-QLT ngày 05/05/2017 của BHXH thành phố.

Yêu cầu Đại lý thu BHYT và BHXH quận, huyện trên địa bàn Thành phố thực hiện theo hướng dẫn trên đây. Trong quá trình tổ chức thực hiện, nếu có vướng mắc, đề nghị phản ánh về BHXH Thành phố (Phòng Quản lý Thu) để xem xét, giải quyết./.