Quyết định 635/QĐ-BYT của Bộ Y tế về ban hành Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Bỏng
- Thuộc tính
- Nội dung
- VB gốc
- Tiếng Anh
- Hiệu lực
- VB liên quan
- Lược đồ
- Nội dung MIX
- Tổng hợp lại tất cả các quy định pháp luật còn hiệu lực áp dụng từ văn bản gốc và các văn bản sửa đổi, bổ sung, đính chính…
- Khách hàng chỉ cần xem Nội dung MIX, có thể nắm bắt toàn bộ quy định pháp luật hiện hành còn áp dụng, cho dù văn bản gốc đã qua nhiều lần chỉnh sửa, bổ sung.
- Tải về
Đây là tiện ích dành cho thành viên đăng ký phần mềm.
Quý khách vui lòng Đăng nhập tài khoản LuatVietnam và đăng ký sử dụng Phần mềm tra cứu văn bản.
thuộc tính Quyết định 635/QĐ-BYT
Cơ quan ban hành: | Bộ Y tế | Số công báo: Số công báo là mã số ấn phẩm được đăng chính thức trên ấn phẩm thông tin của Nhà nước. Mã số này do Chính phủ thống nhất quản lý. | Đã biết Vui lòng đăng nhập tài khoản gói Tiêu chuẩn hoặc Nâng cao để xem Số công báo. Nếu chưa có tài khoản Quý khách đăng ký tại đây! |
Số hiệu: | 635/QĐ-BYT | Ngày đăng công báo: | Đang cập nhật |
Loại văn bản: | Quyết định | Người ký: | Nguyễn Thị Xuyên |
Ngày ban hành: Ngày ban hành là ngày, tháng, năm văn bản được thông qua hoặc ký ban hành. | 28/02/2013 | Ngày hết hiệu lực: Ngày hết hiệu lực là ngày, tháng, năm văn bản chính thức không còn hiệu lực (áp dụng). | Đang cập nhật |
Áp dụng: Ngày áp dụng là ngày, tháng, năm văn bản chính thức có hiệu lực (áp dụng). | Tình trạng hiệu lực: Cho biết trạng thái hiệu lực của văn bản đang tra cứu: Chưa áp dụng, Còn hiệu lực, Hết hiệu lực, Hết hiệu lực 1 phần; Đã sửa đổi, Đính chính hay Không còn phù hợp,... | Đã biết Vui lòng đăng nhập tài khoản gói Tiêu chuẩn hoặc Nâng cao để xem Tình trạng hiệu lực. Nếu chưa có tài khoản Quý khách đăng ký tại đây! | |
Lĩnh vực: | Y tế-Sức khỏe |
TÓM TẮT VĂN BẢN
Nội dung tóm tắt đang được cập nhật, Quý khách vui lòng quay lại sau!
tải Quyết định 635/QĐ-BYT
Nếu chưa có tài khoản, vui lòng Đăng ký tại đây!
Nếu chưa có tài khoản, vui lòng Đăng ký tại đây!
BỘ Y TẾ |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: 635/QĐ-BYT |
Hà Nội, ngày 28 tháng 02 năm 2013 |
QUYẾT ĐỊNH
VỀ VIỆC BAN HÀNH HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH CHUYÊN NGÀNH BỎNG
____________
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31/8/2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Xét Biên bản họp ngày 22-23/11/2012 của Hội đồng nghiệm thu Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Bỏng của Bộ Y tế;
Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh,
QUYẾT ĐỊNH:
Nơi nhận: |
KT. BỘ TRƯỞNG |
DANH MỤC
HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH CHUYÊN NGÀNH BỎNG
(Ban hành kèm theo Quyết định số: 635/QĐ-BYT ngày 28 tháng 02 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
STT |
CÁC QUY TRÌNH KỸ THUẬT |
I. |
CÁC QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ BỎNG |
A. |
THAY BĂNG BỎNG |
1 |
Thay băng điều trị vết bỏng trên 60% diện tích cơ thể ở người lớn |
2. |
Thay băng điều trị vết bỏng từ 40% - 60% diện tích cơ thể ở người lớn |
3. |
Thay băng điều trị vết bỏng từ 20% - 39% diện tích cơ thể ở người lớn |
4. |
Thay băng điều trị vết bỏng từ 10% - 19% diện tích cơ thể ở người lớn |
5. |
Thay băng điều trị vết bỏng dưới 10% diện tích cơ thể ở người lớn |
6. |
Thay băng điều trị vết bỏng trên 60% diện tích cơ thể ở trẻ em |
7. |
Thay băng điều trị vết bỏng từ 40 % - 60% diện tích cơ thể ở trẻ em |
8. |
Thay băng điều trị vết bỏng từ 20% - 39% diện tích cơ thể ở trẻ em |
9. |
Thay băng điều trị vết bỏng từ 10% - 19% diện tích cơ thể ở trẻ em |
10. |
Thay băng điều trị vết bỏng dưới 10% diện tích cơ thể ở trẻ em |
11. |
Thay băng sau phẫu thuật ghép da điều trị bỏng sâu |
12. |
Thay băng và chăm sóc vùng lấy da |
13. |
Sử dụng thuốc tạo màng điều trị vết thương bỏng nông |
14. |
Gây mê thay băng bỏng |
B. |
PHẪU THUẬT, THỦ THUẬT ĐIỀU TRỊ VẾT BỎNG |
15. |
Rạch hoại tử bỏng giải thoát chèn ép |
16. |
Khâu cầm máu, thắt mạch máu để cấp cứu chảy máu trong bỏng sâu |
17. |
Cắt bỏ hoại tử tiếp tuyến bỏng sâu trên 10% diện tích cơ thể ở người lớn |
18. |
Cắt bỏ hoại tử tiếp tuyến bỏng sâu từ 5% - 10% diện tích cơ thể ở người lớn |
19. |
Cắt bỏ hoại tử tiếp tuyến bỏng sâu dưới 5% diện tích cơ thể ở người lớn |
20. |
Cắt bỏ hoại tử tiếp tuyến bỏng sâu trên 5% diện tích cơ thể ở trẻ em |
21. |
Cắt bỏ hoại tử tiếp tuyến bỏng sâu từ 3% - 5% diện tích cơ thể ở trẻ em |
22. |
Cắt bỏ hoại tử tiếp tuyến bỏng sâu dưới 3% diện tích cơ thể ở trẻ em |
23. |
Cắt bỏ hoại tử toàn lớp bỏng sâu trên 5% diện tích cơ thể ở người lớn |
24. |
Cắt bỏ hoại tử toàn lớp bỏng sâu từ 3% - 5% diện tích cơ thể ở người lớn |
25. |
Cắt bỏ hoại tử toàn lớp bỏng sâu dưới 3% diện tích cơ thể ở người lớn |
26. |
Cắt bỏ hoại tử toàn lớp bỏng sâu trên 3% diện tích cơ thể ở trẻ em |
27. |
Cắt bỏ hoại tử toàn lớp bỏng sâu từ 1% - 3% diện tích cơ thể ở trẻ em |
28. |
Cắt bỏ hoại tử toàn lớp bỏng sâu dưới 1% diện tích cơ thể ở trẻ em |
29. |
Ghép da tự thân mảnh lớn trên 10% diện tích cơ thể ở người lớn |
30. |
Ghép da tự thân mảnh lớn từ 5% - 10% diện tích cơ thể ở người lớn |
31. |
Ghép da tự thân mảnh lớn dưới 5% diện tích cơ thể ở người lớn |
32. |
Ghép da tự thân mảnh lớn trên 5% diện tích cơ thể ở trẻ em |
33. |
Ghép da tự thân mảnh lớn từ 3% - 5% diện tích cơ thể ở trẻ em |
34. |
Ghép da tự thân mảnh lớn dưới 3% diện tích cơ thể ở trẻ em |
35. |
Ghép da tự thân mắt lưới (mesh graft) ≥ 10% diện tích cơ thể ở người lớn |
36. |
Ghép da tự thân mắt lưới (mesh graft) dưới 10% diện tích cơ thể ở người lớn |
37. |
Ghép da tự thân mắt lưới (mesh graft) ≥ 5% diện tích cơ thể ở trẻ em |
38. |
Ghép da tự thân mắt lưới (mesh graft) dưới 5% diện tích cơ thể ở trẻ em |
39. |
Ghép da tự thân tem thư (post stam graft) ≥ 10% diện tích cơ thể ở người lớn |
40. |
Ghép da tự thân tem thư (post stam graft) dưới 10% diện tích cơ thể ở người lớn |
41. |
Ghép da tự thân tem thư (post stam graft) ≥ 5% diện tích cơ thể ở trẻ em |
42. |
Ghép da tự thân tem thư (post stam graft) dưới 5% diện tích cơ thể ở trẻ em |
43. |
Ghép da tự thân mảnh siêu nhỏ (micro skin graft) ≥ 10% diện tích cơ thể ở người lớn |
44. |
Ghép da tự thân mảnh siêu nhỏ (micro skin graft) dưới 10% diện tích cơ thể ở người lớn |
45. |
Ghép da tự thân mảnh siêu nhỏ (micro skin graft) ≥ 5% diện tích cơ thể ở trẻ em |
46. |
Ghép da tự thân mảnh siêu nhỏ (micro skin graft) dưới 5% diện tích cơ thể ở trẻ em |
47. |
Ghép da tự thân phối hợp kiểu hai lớp (sandwich) ≥ 10% diện tích cơ thể ở người lớn |
48. |
Ghép da tự thân phối hợp kiểu hai lớp (sandwich) dưới 10% diện tích cơ thể ở người lớn |
49. |
Ghép da tự thân phối hợp kiểu hai lớp (sandwich) ≥ 5% diện tích cơ thể ở trẻ em |
50. |
Ghép da tự thân phối hợp kiểu hai lớp (sandwich) dưới 5% diện tích cơ thể ở trẻ em |
51. |
Ghép da tự thân xen kẽ (molem-jackson) ≥ 10% diện tích cơ thể ở người lớn |
52. |
Ghép da tự thân xen kẽ (molem-jackson) dưới 10% diện tích cơ thể ở người lớn |
53. |
Ghép da tự thân xen kẽ (molem-jackson) ≥ 5% diện tích cơ thể ở trẻ em |
54. |
Ghép da tự thân xen kẽ (molem-jackson) dưới 5% diện tích cơ thể ở trẻ em |
55. |
Ghép da đồng loại ≥ 10% diện tích cơ thể |
56. |
Ghép da đồng loại dưới 10% diện tích cơ thể |
57. |
Ghép da dị loại điều trị vết thương bỏng |
58. |
Ghép màng nuôi cấy tế bào các loại điều trị vết thương, vết bỏng |
59. |
Sử dụng các sản phảm dạng dung dịch từ nuôi cấy tế bào để điều trị vết thương, vết bỏng |
60. |
Phẫu thuật ghép da dày tự thân kiểu wolf- krause ≥ 3% diện tích cơ thể ở người lớn điều trị bỏng sâu |
61. |
Phẫu thuật ghép da dày tự thân kiểu wolf- krause dưới 3% diện tích cơ thể ở người lớn điều trị bỏng sâu |
62. |
Phẫu thuật ghép da dày tự thân kiẻu wolf- krause ≥ 1% diện tích cơ thể ở trẻ em điều trị bỏng sâu |
63. |
Phẫu thuật ghép da dày tự thân kiẻu wolf- krause dưới 1% diện tích cơ thể ở trẻ em điều trị bỏng sâu |
64. |
Cắt hoại tử toàn lớp – khâu kín ≥ 3% diện tích cơ thể ở người lớn |
65. |
Cắt hoại tử toàn lớp – khâu kín dưới 3% diện tích cơ thể ở người lớn |
66. |
Cắt hoại tử toàn lớp – khâu kín ≥ 1% diện tích cơ thể ở trẻ em |
67. |
Cắt hoại tử toàn lớp – khâu kín dưới 1% diện tích cơ thể ở trẻ em |
68. |
Phẫu thuật chuyển vạt da tại chỗ điều trị bỏng sâu |
69. |
Phẫu thuật chuyển vạt da kiểu Ý điều trị bỏng sâu |
70. |
Phẫu thuật chuyển vạt da phức tạp có nối mạch vi phẫu điều trị bỏng sâu |
71. |
Lấy bỏ sụn viêm hoại tử trong bỏng vành tai |
72. |
Cắt cụt cấp cứu chi thể bỏng không còn khả năng bảo tồn điều trị bỏng sâu |
73. |
Cắt cụt chi thể bỏng không còn khả năng bảo tồn điều trị bỏng sâu |
74. |
Tháo khớp chi thể bỏng không còn khả năng bảo tồn điều trị bỏng sâu |
75. |
Phẫu thuật khoan đục xương, lấy bỏ xương chết trong điều trị bỏng sâu |
76. |
Phẫu thuật khoan, đục xương sọ trong điều trị bỏng sâu có tổn thương xương sọ |
C. |
CÁC KỸ THUẬT KHÁC |
77. |
Khám bệnh nhân bỏng, chẩn đoán diện tích và độ sâu bỏng bằng lâm sàng |
78. |
Chẩn đoán độ sâu bỏng bằng thiết bị laser doppler |
79. |
Sơ cứu, cấp cứu tổn thương bỏng nhiệt |
80. |
Xử lí tại chỗ kì đầu tổn thương bỏng |
81. |
Sơ cấp cứu bỏng do vôi tôi nóng |
82. |
Sơ cấp cứu bỏng acid |
83. |
Sơ cấp cứu bỏng do dòng điện |
84. |
Chẩn đoán và điều trị sốc bỏng |
85. |
Chẩn đoán và cấp cứu bỏng đường hô hấp |
86. |
Chẩn đoán và cấp cứu bỏng đường tiêu hóa |
87. |
Mở khí quản cấp cứu qua tổn thương bỏng |
88. |
Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm bù dịch điều trị sốc bỏng |
89. |
Đặt dây truyền dịch ngoại vi điều trị bệnh nhân bỏng |
90. |
Bộc lộ tĩnh mạch ngoại vi để truyền dịch điều trị bệnh nhân bỏng |
91. |
Theo dõi chăm sóc người bệnh bỏng nặng |
92. |
Nội soi hô hấp chẩn đoán và điều trị bỏng đường hô hấp |
93. |
Nội soi tiêu hóa chẩn đoán và điều trị bỏng tiêu hóa và các biến chứng tiêu hóa ở bệnh nhân bỏng nặng |
94. |
Siêu lọc máu liên tục điều trị nhiễm độc, nhiễm khuẩn do bỏng |
95. |
Sử dụng giường khí hóa lỏng điều trị bệnh nhân bỏng nặng |
96. |
Sử dụng giường đệm tuần hoàn khí điều trị bệnh nhân bỏng nặng |
97. |
Tắm điều trị bệnh nhân bỏng |
98. |
Sử dụng oxy cao áp điều trị bệnh nhân bỏng |
99. |
Điều trị tổn thương bỏng bằng máy sưởi ấm bức xạ |
100. |
Hút áp lực âm (V.A.C) liên tục trong 24h điều trị vết thương, vết bỏng |
101. |
Hút áp lực âm (v.a.c) liên tục trong 48h điều trị vết thương, vết bỏng |
II. |
QUY TRÌNH KỸ THUẬT PTTH, THẨM MỸ TRONG BỎNG VÀ SAU BỎNG |
102. |
Khám di chứng bỏng |
103. |
Cắt sẹo khâu kín |
104. |
Cắt sẹo ghép da mảnh trung bình |
105. |
Cắt sẹo ghép da dày toàn lớp kiểu wolf- krause |
106. |
Kỹ thuật đặt túi giãn da điều trị sẹo bỏng |
107. |
Phẫu thuật cắt sẹo, lấy bỏ túi giãn da, tạo hình ổ khuyết |
108. |
Kỹ thuật tạo vạt da có nối mạch dưới kính hiển vi phẫu thuật điều trị bỏng |
109. |
Kỹ thuật tạo vạt da có cuống mạch liền điều trị sẹo bỏng |
110. |
Kỹ thuật tạo vạt da “siêu mỏng” chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu điều trị sẹo vùng cổ-mặt |
111. |
Kỹ thuật tạo vạt da chữ Z điều trị sẹo bỏng |
112. |
Kỹ thuật tạo vạt da V-Y điều trị sẹo bỏng |
113. |
Sử dụng vạt 5 cánh (five flap) trong điều trị sẹo bỏng |
114. |
Quy trình kỹ thuật tạo vạt da DIEP điều trị bỏng |
115. |
Kỹ thuật tạo vạt da tại chỗ điều trị sẹo bỏng |
III. |
QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG MẠN TÍNH |
116. |
Thay băng điều trị vết thương mạn tính |
117. |
Hút áp lực âm (V.A.C) liên tục trong 24h điều trị vết thương mạn tính |
118. |
Hút áp lực âm (V.A.C) trong 48h điều trị vết thương mạn tính |
119. |
Ghép màng nuôi cấy tế bào các loại trong điều trị vết thương mạn tính |
120. |
Điều trị vết thương chậm liền bằng laser he-ne |
121. |
Sử dụng oxy cao áp điều trị vết thương mạn tính |
IV. |
QUY TRÌNH VẬT LÝ TRỊ LIỆU, PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TRONG BỎNG |
122. |
Khám bệnh nhân phục hồi chức năng sau bỏng |
123. |
Tắm phục hồi chức năng sau bỏng |
124. |
Điều trị sẹo bỏng bằng siêu âm kết hợp với thuốc |
125. |
Điều trị sẹo bỏng bằng quần áo áp lực kết hợp với thuốc làm mềm sẹo |
126. |
Điều trị sẹo bỏng bằng băng thun áp lực kết hợp với thuốc làm mềm sẹo |
127. |
Điều trị sẹo bỏng bằng day sẹo - massage sẹo với các thuốc làm mềm sẹo |
128 |
Tập vận động phục hồi chức năng sau bỏng |
129. |
Sử dụng gel silicol điều trị sẹo bỏng |
120. |
Tập vận động cho bệnh nhân đang điều trị bỏng để dự phòng cứng khớp và co kéo chi thể |
131. |
Đặt vị thế cho bệnh nhân bỏng |
Tổng số 131 quy trình kỹ thuật.
Phần I
HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ BỎNG
A. THAY BĂNG BỎNG
THAY BĂNG ĐIỀU TRỊ VẾT BỎNG TRÊN 60% DIỆN TÍCH CƠ THỂ Ở NGƯỜI LỚN
I. KHÁI NIỆM
1. Mục đích của công tác thay băng
- Làm sạch vết bỏng, loại bỏ dịch, mủ ứ đọng, cắt lọc hoại tử hoặc chuẩn bị nền ghép da, ... để hỗ trợ cho vết bỏng nhanh liền.
- Sử dụng các thuốc điều trị tại chỗ: chống nhiễm khuẩn, kích thích hình thành mô hạt và tạo điều kiện tốt cho việc biểu mô hóa liền vết bỏng.
- Bổ sung chẩn đoán diện tích, độ sâu và theo dõi diễn biến tại vết bỏng.
2. Yêu cầu công tác thay băng
- Đảm bảo vô khuẩn, chống lây chéo, nhẹ nhàng tỷ mỷ.
- Chống đau đớn, không gây chảy máu hoặc làm bong mảnh da ghép.
- Công tác thay băng nên tiến hành khi trạng thái toàn thân tạm ổn định. Với người bệnh bỏng nặng, tiến hành thay băng khi đã kiểm soát được tình trạng hô hấp, tuần hoàn.
3. Người bệnh bỏng trên 60% diện tích cơ thể thường diễn biến toàn thân rất nặng, nguy cơ tử vong cao. Công tác thay băng ở nhóm này đòi hỏi phải bảo đảm số lượng nhân viên (tối thiểu 5 người), đồng thời bảo đảm giảm đau toàn thân, hồi sức tổng hợp.
II. CHỈ ĐỊNH
1. Thay băng vết thương bỏng mới để xử trí kỳ đầu.
2. Thay băng điều trị người bệnh bỏng thường kỳ, tùy theo tình trạng vết thương mà quyết định áp dụng liệu pháp thay băng:
- Vết thương ô nhiễm nặng (nhiều dịch, mủ,...): Thay băng ngày 2 lần hoặc hàng ngày.
- Vết bỏng ít ô nhiễm (sạch, ít tiết dịch): thay băng cách ngày.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Đang có các dấu hiệu đe dọa chức năng sống như suy hô hấp, trụy tim mạch, shock ... (cần ưu tiên hồi sức tổng hợp, khi kiểm soát cơ bản được chức năng sống mới tiến hành thay băng).
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
- Kíp thay băng tối thiểu 5 người: 1 bác sĩ điều trị, 4 điều dưỡng chuyên khoa bỏng hay chấn thương (1 hữu trùng giúp ngoài, 3 vô trùng), được đào tạo.
- Kíp gây mê (nếu cần): Bác sỹ gây mê và kỹ thuật viên gây mê.
2. Phương tiện
2.1. Dụng cụ
Mỗi người bệnh cần thay băng theo khẩu phần riêng, bao gồm cơ bản:
- Khay quả đậu, bông, băng, gạc, vải vô khuẩn.
- Nỉa có mấu và không mấu, kéo cong, kéo thẳng, găng tay. Nên có sẵn những dụng cụ cầm máu như pince, kìm cầm kim...
- Xô đựng đồ bẩn.
2.2. Thuốc thay băng bỏng
- Các dung dịch sát khuẩn dùng để rửa vết bỏng: Dung dịch Natriclorid 0,9%; dung dịch becberin 1%; dung dịch PVP iodine 10%, ngoài ra có thể dùng dung dịch acid boric 2-4%; nitrat bạc 0,5%,…
- Các thuốc bỏng dùng tại chỗ:
Thuốc có tác dụng kháng khuẩn: Các thuốc có chứa silver sulfadiazin (SSD) 1%, thuốc chứa bạc như nitrat bạc hoặc chứa bạc kích thước nano, thuốc acid boric; thuốc kháng sinh dùng ngoài... Các thuốc nam có tác dụng kháng khuẩn như mỡ Maduxin; mỡ Eupoline; cream berberin,...
Thuốc tăng cường quá trình tái tạo, biểu mô hóa như Biafine; cream Dampomade; mật ong, cream rau má, nghệ (cream nghệ...); thuốc chứa các yếu tố tăng trưởng (các GF: growth factor), thuốc tạo môi trường ẩm như Vaseline; thuốc chứa corticoid, chứa các yếu tố cần thiết cho liền vết thương như oxyd kẽm...
Các thuốc tạo màng che phủ vết bỏng mới như B76 (theo quy trình riêng).
Các thuốc hoặc vật liệu giúp cầm máu tại chỗ như spongel, dung dịch adrenalin...
- Các vật liệu thay thế da tạm thời: da đồng loại; da dị loại (trung bì da lợn; da ếch…); các tấm tế bào nuôi cấy (tấm nguyên bào sợi…); màng collagen; các vật liệu sinh học và tổng hợp khác… Các băng vết thương có thuốc: vật liệu nano, các băng vết thương vật liệu hydrocoloid,…
Việc sử dụng các thuốc và vật liệu do bác sỹ chỉ định theo tính chất vết thương.
3. Người bệnh
- Giải thích động viên người bệnh
- Dặn người bệnh nhịn ăn trước 6 giờ nếu phải gây mê.
- Thử phản ứng thuốc (nếu cần)
- Kiểm tra mạch, nhiệt độ, huyết áp, tình trạng hô hấp…
4. Địa điểm thay băng
- Buồng thay băng hoặc buồng bệnh (buồng bệnh nặng hoặc buồng bệnh hồi sức cấp cứu) có đủ các trang bị hồi sức: máy thở; nguồn cung cấp oxy; máy hút; monitor theo dõi người bệnh; các dụng cụ và thuốc cấp cứu cần thiết khác.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Vô cảm: Sử dụng thuốc giảm đau toàn thân hoặc gây mê (theo quy trình riêng).
2. Kỹ thuật
- Bảo đảm quy định vô khuẩn trong thay băng: Nhân viên kíp thay băng rửa tay vô trùng; mặc quần áo mũ, khẩu trang vô trùng; đi găng vô trùng. Dụng cụ thay băng vô khuẩn, mỗi người bệnh phải dùng riêng để tránh lây chéo.
- Bác sĩ điều trị: trực tiếp và chỉ đạo công tác thay băng để đánh giá vết thương, chỉ định các thuốc hay vật liệu thay thế da dùng tại chỗ vết bỏng và xử trí vết thương bỏng cùng với kíp thay băng.
Bác sỹ và 3 điều dưỡng vô trùng sẽ thực hiện các kỹ thuật vô trùng còn 1 điều dưỡng hữu trùng sẽ giúp ngoài, chủ động theo dõi tình trạng người bệnh trong quá trình thay băng.
- Bước 1: Tháo bỏ băng cũ và các lớp gạc phía ngoài
Điều dưỡng hữu trùng đưa người bệnh nằm trên bàn thay băng (hoặc giường bệnh); dùng nỉa kéo cắt bỏ băng cũ, tháo bỏ các lớp gạc phía ngoài, để lại lớp gạc trong cùng.
Dùng dung dịch nước muối sinh lý vô trùng làm ẩm lớp gạc trong cùng.
- Bước 2: Bóc bỏ lớp gạc trong cùng và làm sạch vết bỏng
Điều dưỡng vô trùng bóc bỏ lớp gạc trong cùng (gỡ miếng gạc song song với mặt da), chú ý nhẹ nhàng để không gây chảy máu và đau đớn cho người bệnh.
Dùng gạc mềm hoặc bông cầu vô trùng tẩm dung dịch nước muối rửa (hoặc các dung dịch sát khuẩn có chỉ định) để rửa vết bỏng; lấy bỏ giả mạc, dị vật; cắt lọc các hoại tử đang rụng hoặc còn sót lại sau phẫu thuật (nếu có).
Xử trí vòm nốt phổng: nếu vòm nốt phổng còn nguyên vẹn, chưa bị nhiễm khuẩn: trích rạch, cắt thủng nốt phỏng, tháo bỏ dịch nốt phổng, cố gắng giữ lại vòm nốt phỏng, sau đó băng ép lại. Nếu nốt phổng đã nhiễm khuẩn: cắt bỏ, tháo dịch nốt phổng.
Trong khi thay băng, nếu chảy máu: đắp gạc tẩm nước muối ấm hoặc tẩm dung dịch adrenalin 1/200.000, hoặc bằng các biện pháp như đốt điện, thắt buộc mạch máu...
Rửa lại vết bỏng bằng dung dịch sát khuẩn. Thấm khô.
- Bước 3: Sử dụng thuốc tại chỗ vết bỏng
Căn cứ vào diễn biến, tình trạng vết thương mà người bác sỹ sẽ quyết định sử dụng thuốc điều trị tại chỗ tổn thương bỏng.
Điều dưỡng vô trùng chuẩn bị các thuốc hoặc vật liệu thay thế da dùng tại chỗ. Sau khi đã làm sạch vết bỏng, sử dụng thuốc tại chỗ vết bỏng theo một trong các cách sau:
+ Bôi thuốc trực tiếp lên vết bỏng một lớp đủ dày, kín hết vùng tổn thương bỏng, sau đó đắp một lớp gạc vô trùng bên ngoài. Nên đắp tiếp một lớp gạc tẩm vaseline bên ngoài lớp gạc trong cùng. Sau đó đắp vài lớp gạc vô trùng theo kiểu lợp ngói (độ dày của gạc tùy thuộc tình trạng dịch xuất tiết, mủ vết thương, thường từ 4-6 lớp gạc).
+ Tẩm thuốc vào một lớp gạc rồi đắp lên vết bỏng sao cho mép các tấm gạc chồng một phần lên nhau; đắp một lớp gạc tẩm vaseline chồng lên lớp gạc thuốc; đắp vài lớp gạc vô trùng theo kiểu lợp ngói (độ dày của gạc tùy thuộc tình trạng dịch xuất tiết, mủ vết thương, thường từ 4-6 lớp gạc).
+ Các vật liệu thay thế da tạm thời được lấy khỏi túi đựng vô khuẩn, tạo các khía hay các lỗ thủng để thoát dịch và khí, ngâm trong dung dịch nước muối vô khuẩn trước khi sử dụng.
Đắp các tấm vật liệu thay thế da tạm thời lên nền vết bỏng sao cho chúng bám sát vào vết bỏng, không để dịch hay khí ứ đọng phía dưới.
Đắp một lớp gạc tẩm dung dịch kháng sinh hay dung dịch betadine 3% lên các tấm vật liệu thay thế da; đắp tiếp một lớp gạc tẩm vaseline bên ngoài lớp gạc thuốc và vài lớp (2-4-6 lớp) gạc khô ngoài cùng theo kiểu lợp ngói.
- Bước 4: Băng vết bỏng, đưa người bệnh về giường và theo dõi sau thay băng
Điều dưỡng giúp ngoài băng lại vết bỏng bằng băng cuộn hoặc băng lưới, không băng quá chặt làm ảnh hưởng đến lưu thông tuần hoàn của người bệnh.
Đưa người bệnh về giường, kiểm tra lại các chỉ số hô hấp, mạch, nhiệt độ, huyết áp của người bệnh và bàn giao cho điều dưỡng buồng bệnh.
Lưu ý:
- Trong các thì thay băng vô trùng cần tiến hành theo nguyên tắc: thay băng vùng bỏng ở đầu mặt cổ trước, tiếp đến chi thể và thân, sau cùng là vùng tầng sinh môn. Thay băng vùng bỏng không hoặc ít bị nhiễm khuẩn trước vùng nhiễm khuẩn hoặc nhiễm khuẩn nặng sau.
- Tùy theo tính chất vết bỏng mà sau khi thay băng vết bỏng đó có thể được băng kín hay để bán hở (chỉ để một lớp gạc thuốc trong cùng sau đó làm khô vết bỏng cho đến khi vết bỏng tự liền).
IV. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Toàn thân
- Theo dõi trạng thái toàn thân, mạch, nhiệt độ, huyết áp…sau thay băng chặt chẽ, kịp thời phát hiện trạng thái sốc, đe dọa sốc để xứ lý.
- Người bệnh choáng, ngất trong và sau thay băng: Tạm dừng thay băng, đặt nằm chỗ thoáng, mát, cho thở oxy, thuốc trợ tim. Khi người bệnh tỉnh, trở lại trạng ổn định cho phép mới thay băng tiếp.
- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc giảm đau toàn thân hoặc theo dõi chung sau gây mê để xử trí kịp thời như tình trạng ngừng thở ngừng tim, nôn…
- Tình trạng đau đớn sau thay băng như kêu đau, rét run hoặc sốt cao: tiếp tục dùng giảm đau, ủ ấm, hạ sốt…
2. Tại chỗ
- Tụt băng gạc để lộ vết thương: tiến hành băng bó bổ xung.
- Tình trạng băng quá chặt gây phù nề, chèn ép vùng bỏng: hay gặp khi thay băng trong 3 ngày đầu (vết bỏng vẫn tiếp tục phù nề) hoặc sau phẫu thuật ghép da: nới băng, thậm chí kiểm tra rạch hoại tử giải phóng chèn ép khi có chỉ định (theo quy trình riêng).
- Chảy máu: Thay băng lại vùng chảy máu, đắp nước muối ấm, băng ép hoặc khâu cầm máu nếu cần, lấy sạch máu cục, đắp lại gạc thuốc, gạc vaseline và gạc khô, băng ép.
THAY BĂNG ĐIỀU TRỊ VẾT BỎNG TỪ 40% - 60% DIỆN TÍCH CƠ THỂ Ở NGƯỜI LỚN
I. KHÁI NIỆM
1. Mục đích của công tác thay băng
- Làm sạch vết bỏng, loại bỏ dịch, mủ ứ đọng, cắt lọc hoại tử hoặc chuẩn bị nền ghép da, ... để hỗ trợ cho vết bỏng nhanh liền.
- Sử dụng các thuốc điều trị tại chỗ: chống nhiễm khuẩn, kích thích hình thành mô hạt và tạo điều kiện tốt cho việc biểu mô hóa liền vết bỏng.
- Bổ sung chẩn đoán diện tích, độ sâu và theo dõi diễn biến tại vết bỏng.
2. Yêu cầu công tác thay băng
- Đảm bảo vô khuẩn, chống lây chéo, nhẹ nhàng tỷ mỷ.
- Chống đau đớn, không gây chảy máu hoặc làm bong mảnh da ghép.
- Công tác thay băng nên tiến hành khi trạng thái toàn thân tạm ổn định. Với người bệnh bỏng nặng, tiến hành thay băng khi đã kiểm soát được tình trạng hô hấp, tuần hoàn.
3. Người bệnh bỏng 40%- 60% diện tích cơ thể
Thường diễn biến toàn thân nặng và rất nặng. Công tác thay băng ở nhóm này đòi hỏi phải bảo đảm số lượng nhân viên (tối thiểu 4 người), đồng thời bảo đảm giảm đau toàn thân, hồi sức tổng hợp.
II. CHỈ ĐỊNH
1. Thay băng vết thương bỏng mới để xử trí kỳ đầu.
2. Thay băng điều trị người bệnh bỏng thường kỳ, tùy theo tình trạng vết thương mà quyết định áp dụng liệu pháp thay băng:
- Vết thương ô nhiễm nặng (nhiều dịch, mủ,...): Thay băng ngày 2 lần hoặc hàng ngày.
- Vết bỏng ít ô nhiễm (sạch, ít tiết dịch): thay băng cách ngày.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Đang có các dấu hiệu đe dọa chức năng sống như suy hô hấp, trụy tim mạch, shock.. (cần ưu tiên hồi sức tổng hợp, khi kiểm soát cơ bản được chức năng sống tiến hành thay băng).
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
- Kíp thay băng từ 4 – 5 người: 1 bác sĩ điều trị, 3 – 4 điều dưỡng chuyên khoa bỏng hay chấn thương (1 hữu trùng giúp ngoài, 2 - 3 vô trùng), được đào tạo.
- Kíp gây mê (nếu cần): Bác sỹ gây mê và kỹ thuật viên gây mê.
2. Phương tiện
2.1. Dụng cụ
Mỗi người bệnh cần thay băng theo khẩu phần riêng, bao gồm cơ bản:
- Khay quả đậu, bông, băng, gạc, vải vô khuẩn.
- Nỉa có mấu và không mấu, kéo cong, kéo thẳng, găng tay. Nên có sẵn những dụng cụ cầm máu như pince, kìm cầm kim...
- Xô đựng đồ bẩn.
2.2. Thuốc thay băng bỏng
- Các dung dịch sát khuẩn dùng để rửa vết bỏng: Dung dịch Natriclorid 0,9%; dung dịch becberin 1%; dung dịch PVP iodine 10%, ngoài ra có thể dùng dung dịch acid boric 2-4%; nitrat bạc 0,5%,…
- Các thuốc bỏng dùng tại chỗ:
Thuốc có tác dụng kháng khuẩn: Các thuốc có chứa silver sulfadiazin (SSD) 1%, thuốc chứa bạc như nitrat bạc hoặc chứa bạc kích thước nano, thuốc acid boric; thuốc kháng sinh dùng ngoài... Các thuốc nam có tác dụng kháng khuẩn như mỡ Maduxin; mỡ Eupoline; cream berberin,...
Thuốc tăng cường quá trình tái tạo, biểu mô hóa như Biafine; cream Dampomade; mật ong, cream rau má, nghệ (cream nghệ...); thuốc chứa các yếu tố tăng trưởng (các GF: growth factor), thuốc tạo môi trường ẩm như Vaseline; thuốc chứa corticoid, chứa các yếu tố cần thiết cho liền vết thương như oxyd kẽm...
Các thuốc tạo màng che phủ vết bỏng mới như B76 (theo quy trình riêng).
Các thuốc hoặc vật liệu giúp cầm máu tại chỗ như spongel, dung dịch adrenalin...
- Các vật liệu thay thế da tạm thời: da đồng loại; da dị loại (trung bì da lợn; da ếch…); các tấm tế bào nuôi cấy (tấm nguyên bào sợi…); màng collagen; các vật liệu sinh học và tổng hợp khác… Các băng vết thương có thuốc: vật liệu nano, các băng vết thương vật liệu hydrocoloid…
Việc sử dụng các thuốc và vật liệu do bác sỹ chỉ định theo tính chất vết thương.
3. Người bệnh
- Giải thích động viên người bệnh
- Dặn người bệnh nhịn ăn trước 6 giờ nếu phải gây mê.
- Thử phản ứng thuốc (nếu cần)
- Kiểm tra mạch, nhiệt độ, huyết áp, tình trạng hô hấp…
4. Địa điểm thay băng
- Buồng thay băng hoặc buồng bệnh (buồng bệnh nặng hoặc buồng bệnh hồi sức cấp cứu) có đủ các trang bị hồi sức: máy thở; nguồn cung cấp oxy; máy hút; monitor theo dõi người bệnh; các dụng cụ và thuốc cấp cứu cần thiết khác.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Vô cảm
Sử dụng thuốc giảm đau toàn thân hoặc gây mê (theo quy trình riêng).
2. Kỹ thuật
- Bảo đảm quy định vô khuẩn trong thay băng: Nhân viên kíp thay băng rửa tay vô trùng; mặc quần áo mũ, khẩu trang vô trùng; đi găng vô trùng. Dụng cụ thay băng vô khuẩn, mỗi người bệnh phải dùng riêng để tránh lây chéo.
- Bác sĩ điều trị: trực tiếp và chỉ đạo công tác thay băng để đánh giá vết thương, chỉ định các thuốc hay vật liệu thay thế da dùng tại chỗ vết bỏng và xử trí vết thương bỏng cùng với kíp thay băng.
Bác sỹ và 3 điều dưỡng vô trùng sẽ thực hiện các kỹ thuật vô trùng còn 1 điều dưỡng hữu trùng sẽ giúp ngoài, chủ động theo dõi tình trạng người bệnh trong quá trình thay băng.
- Bước 1: Tháo bỏ băng cũ và các lớp gạc phía ngoài
Điều dưỡng hữu trùng đưa người bệnh nằm trên bàn thay băng (hoặc giường bệnh);
Dùng nỉa kéo cắt bỏ băng cũ, tháo bỏ các lớp gạc phía ngoài, để lại lớp gạc trong cùng.
Dùng dung dịch nước muối sinh lý vô trùng làm ẩm lớp gạc trong cùng.
- Bước 2: Bóc bỏ lớp gạc trong cùng và làm sạch vết bỏng
Điều dưỡng vô trùng bóc bỏ lớp gạc trong cùng (gỡ miếng gạc song song với mặt da), chú ý nhẹ nhàng để không gây chảy máu và đau đớn cho người bệnh.
Dùng gạc mềm hoặc bông cầu vô trùng tẩm dung dịch nước muối rửa (hoặc các dung dịch sát khuẩn có chỉ định) để rửa vết bỏng; lấy bỏ giả mạc, dị vật; cắt lọc các hoại tử đang rụng hoặc còn sót lại sau phẫu thuật (nếu có).
Xử trí vòm nốt phổng: nếu vòm nốt phổng còn nguyên vẹn, chưa bị nhiễm khuẩn: trích rạch, cắt thủng nốt phỏng, tháo bỏ dịch nốt phổng, cố gắng giữ lại vòm nốt phỏng, sau đó băng ép lại. Nếu nốt phổng đã nhiễm khuẩn: cắt bỏ, tháo dịch nốt phổng.
Trong khi thay băng, nếu chảy máu: đắp gạc tẩm nước muối ấm hoặc tẩm dung dịch adrenalin 1/200.000, hoặc bằng các biện pháp như đốt điện, thắt buộc mạch máu...
Rửa lại vết bỏng bằng dung dịch sát khuẩn. Thấm khô.
- Bước 3: Sử dụng thuốc tại chỗ vết bỏng
Căn cứ vào diễn biến, tình trạng vết thương mà người bác sỹ sẽ quyết định sử dụng thuốc điều trị tại chỗ tổn thương bỏng.
Điều dưỡng vô trùng chuẩn bị các thuốc hoặc vật liệu thay thế da dùng tại chỗ. Sau khi đã làm sạch vết bỏng, sử dụng thuốc tại chỗ vết bỏng theo một trong các cách sau:
+ Bôi thuốc trực tiếp lên vết bỏng một lớp đủ dày, kín hết vùng tổn thương bỏng, sau đó đắp một lớp gạc vô trùng bên ngoài. Nên đắp tiếp một lớp gạc tẩm vaseline bên ngoài lớp gạc trong cùng. Sau đó đắp vài lớp gạc vô trùng theo kiểu lợp ngói (độ dày của gạc tùy thuộc tình trạng dịch xuất tiết, mủ vết thương, thường từ 4-6 lớp gạc).
+ Tẩm thuốc vào một lớp gạc rồi đắp lên vết bỏng sao cho mép các tấm gạc chồng một phần lên nhau; đắp một lớp gạc tẩm vaseline chồng lên lớp gạc thuốc; đắp vài lớp gạc vô trùng theo kiểu lợp ngói (độ dày của gạc tùy thuộc tình trạng dịch xuất tiết, mủ vết thương, thường từ 4-6 lớp gạc).
+ Các vật liệu thay thế da tạm thời được lấy khỏi túi đựng vô khuẩn, tạo các khía hay các lỗ thủng để thoát dịch và khí, ngâm trong dung dịch nước muối vô khuẩn trước khi sử dụng.
Đắp các tấm vật liệu thay thế da tạm thời lên nền vết bỏng sao cho chúng bám sát vào vết bỏng, không để dịch hay khí ứ đọng phía dưới.
Đắp một lớp gạc tẩm dung dịch kháng sinh hay dung dịch betadine 3% lên các tấm vật liệu thay thế da; đắp tiếp một lớp gạc tẩm vaseline bên ngoài lớp gạc thuốc và vài lớp (2-4-6 lớp) gạc khô ngoài cùng theo kiểu lợp ngói.
- Bước 4: Băng vết bỏng, đưa người bệnh về giường và theo dõi sau thay băng
Điều dưỡng giúp ngoài băng lại vết bỏng bằng băng cuộn hoặc băng lưới, không băng quá chặt làm ảnh hưởng đến lưu thông tuần hoàn của người bệnh. Đưa người bệnh về giường, kiểm tra lại các chỉ số hô hấp, mạch, nhiệt độ, huyết áp của người bệnh và bàn giao cho điều dưỡng buồng bệnh.
Lưu ý:
- Trong các thì thay băng vô trùng cần tiến hành theo nguyên tắc: thay băng vùng bỏng ở đầu mặt cổ trước, tiếp đến chi thể và thân, sau cùng là vùng tầng sinh môn. Thay băng vùng bỏng không hoặc ít bị nhiễm khuẩn trước vùng nhiễm khuẩn hoặc nhiễm khuẩn nặng sau.
- Tùy theo tính chất vết bỏng mà sau khi thay băng vết bỏng đó có thể được băng kín hay để bán hở (chỉ để một lớp gạc thuốc trong cùng sau đó làm khô vết bỏng cho đến khi vết bỏng tự liền).
IV. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Toàn thân
- Theo dõi trạng thái toàn thân, mạch, nhiệt độ, huyết áp…sau thay băng chặt chẽ, kịp thời phát hiện trạng thái sốc, đe dọa sốc để xứ lý.
- Người bệnh choáng, ngất trong và sau thay băng: Tạm dừng thay băng, đặt nằm chỗ thoáng, mát, cho thở oxy, thuốc trợ tim. Khi người bệnh tỉnh, trở lại trạng ổn định cho phép mới thay băng tiếp.
- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc giảm đau toàn thân hoặc theo dõi chung sau gây mê để xử trí kịp thời như tình trạng ngừng thở ngừng tim, nôn…
- Tình trạng đau đớn sau thay băng như kêu đau, rét run hoặc sốt cao: tiếp tục dùng giảm đau, ủ ấm, hạ sốt…
2. Tại chỗ
- Tụt băng gạc để lộ vết thương: tiến hành băng bó bổ xung.
- Tình trạng băng quá chặt gây phù nề, chèn ép vùng bỏng: hay gặp khi thay băng trong 3 ngày đầu (vết bỏng vẫn tiếp tục phù nề) hoặc sau phẫu thuật ghép da: nới băng, thậm chí kiểm tra rạch hoại tử giải phóng chèn ép khi có chỉ định (theo quy trình riêng)
- Chảy máu: Thay băng lại vùng chảy máu, đắp nước muối ấm, băng ép hoặc khâu cầm máu nếu cần, lấy sạch máu cục, đắp lại gạc thuốc, gạc vaseline và gạc khô, băng ép.
THAY BĂNG ĐIỀU TRỊ VẾT BỎNG TỪ 20% - 39% DIỆN TÍCH CƠ THỂ Ở NGƯỜI LỚN
I. KHÁI NIỆM
1. Mục đích của công tác thay băng
- Làm sạch vết bỏng, loại bỏ dịch, mủ ứ đọng, cắt lọc hoại tử hoặc chuẩn bị nền ghép da, ... để hỗ trợ cho vết bỏng nhanh liền.
- Sử dụng các thuốc điều trị tại chỗ: chống nhiễm khuẩn, kích thích hình thành mô hạt và tạo điều kiện tốt cho việc biểu mô hóa liền vết bỏng.
- Bổ sung chẩn đoán diện tích, độ sâu và theo dõi diễn biến tại vết bỏng.
2. Yêu cầu công tác thay băng
- Đảm bảo vô khuẩn, chống lây chéo, nhẹ nhàng tỷ mỷ.
- Chống đau đớn, không gây chảy máu hoặc làm bong mảnh da ghép.
- Công tác thay băng nên tiến hành khi trạng thái toàn thân tạm ổn định. Với người bệnh bỏng nặng, tiến hành thay băng khi đã kiểm soát được tình trạng hô hấp, tuần hoàn.
3. Người bệnh bỏng 20%- 39% diện tích cơ thể thường diễn biến toàn thân nặng. Công tác thay băng ở nhóm này đòi hỏi phải bảo đảm số lượng nhân viên (tối thiểu 4 người), đồng thời bảo đảm giảm đau toàn thân, sẵn sàng hồi sức tổng hợp.
II. CHỈ ĐỊNH
1. Thay băng vết thương bỏng mới để xử trí kỳ đầu.
2. Thay băng điều trị người bệnh bỏng thường kỳ, tùy theo tình trạng vết thương mà quyết định áp dụng liệu pháp thay băng:
- Vết thương ô nhiễm nặng (nhiều dịch, mủ,...): Thay băng ngày 2 lần hoặc hàng ngày.
- Vết bỏng ít ô nhiễm (sạch, ít tiết dịch): thay băng cách ngày.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Đang có các dấu hiệu đe dọa chức năng sống như suy hô hấp, trụy tim mạch, shock.. (cần ưu tiên hồi sức tổng hợp, khi kiểm soát cơ bản được chức năng sống tiến hành thay băng).
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
- Kíp thay băng tối thiểu 4 người: 1 bác sĩ điều trị, 3 điều dưỡng chuyên khoa bỏng hay chấn thương (1 hữu trùng giúp ngoài, 2 vô trùng), được đào tạo.
- Kíp gây mê (nếu cần): Bác sỹ gây mê và kỹ thuật viên gây mê.
2. Phương tiện
2.1. Dụng cụ
Mỗi người bệnh cần thay băng theo khẩu phần riêng, bao gồm cơ bản:
- Khay quả đậu, bông, băng, gạc, vải vô khuẩn.
- Nỉa có mấu và không mấu, kéo cong, kéo thẳng, găng tay. Nên có sẵn những dụng cụ cầm máu như pince, kìm cầm kim...
- Xô đựng đồ bẩn.
2.2. Thuốc thay băng bỏng
- Các dung dịch sát khuẩn dùng để rửa vết bỏng: Dung dịch Natriclorid 0,9%; dung dịch becberin 1%; dung dịch PVP iodine 10%, ngoài ra có thể dùng dung dịch acid boric 2-4%; nitrat bạc 0,5%,…
- Các thuốc bỏng dùng tại chỗ:
Thuốc có tác dụng kháng khuẩn: Các thuốc có chứa silver sulfadiazin (SSD) 1%, thuốc chứa bạc như nitrat bạc hoặc chứa bạc kích thước nano, thuốc acid boric; thuốc kháng sinh dùng ngoài... Các thuốc nam có tác dụng kháng khuẩn như mỡ Maduxin; mỡ Eupoline; cream berberin,...
Thuốc tăng cường quá trình tái tạo, biểu mô hóa như Biafine; cream Dampomade; mật ong, cream rau má, nghệ (cream nghệ...); thuốc chứa các yếu tố tăng trưởng (các GF: growth factor), thuốc tạo môi trường ẩm như Vaseline; thuốc chứa corticoid, chứa các yếu tố cần thiết cho liền vết thương như oxyd kẽm...
Các thuốc tạo màng che phủ vết bỏng mới như B76 (theo quy trình riêng).
Các thuốc hoặc vật liệu giúp cầm máu tại chỗ như spongel, dung dịch adrenalin...
- Các vật liệu thay thế da tạm thời: da đồng loại; da dị loại (trung bì da lợn; da ếch…); các tấm tế bào nuôi cấy (tấm nguyên bào sợi…); màng collagen; các vật liệu sinh học và tổng hợp khác… Các băng vết thương có thuốc: vật liệu nano, các băng vết thương vật liệu hydrocoloid…
Việc sử dụng các thuốc và vật liệu do bác sỹ chỉ định theo tính chất vết thương.
3. Người bệnh
- Giải thích động viên người bệnh
- Dặn người bệnh nhịn ăn trước 6 giờ nếu phải gây mê.
- Thử phản ứng thuốc (nếu cần)
- Kiểm tra mạch, nhiệt độ, huyết áp, tình trạng hô hấp…
4. Địa điểm thay băng
- Buồng thay băng hoặc buồng bệnh (buồng bệnh nặng hoặc buồng bệnh hồi sức cấp cứu) có đủ các trang bị hồi sức: máy thở; nguồn cung cấp oxy; máy hút; monitor theo dõi người bệnh; các dụng cụ và thuốc cấp cứu cần thiết khác.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Vô cảm: Sử dụng thuốc giảm đau toàn thân hoặc gây mê (theo quy trình riêng).
2. Kỹ thuật
- Bảo đảm quy định vô khuẩn trong thay băng: Nhân viên kíp thay băng rửa tay vô trùng; mặc quần áo mũ, khẩu trang vô trùng; đi găng vô trùng. Dụng cụ thay băng vô khuẩn, mỗi người bệnh phải dùng riêng để tránh lây chéo.
- Bác sĩ điều trị: trực tiếp và chỉ đạo công tác thay băng để đánh giá vết thương, chỉ định các thuốc hay vật liệu thay thế da dùng tại chỗ vết bỏng và xử trí vết thương bỏng cùng với kíp thay băng.
Bác sỹ và 3 điều dưỡng vô trùng sẽ thực hiện các kỹ thuật vô trùng còn 1 điều dưỡng hữu trùng sẽ giúp ngoài, chủ động theo dõi tình trạng người bệnh trong quá trình thay băng.
- Bước 1: Tháo bỏ băng cũ và các lớp gạc phía ngoài
Điều dưỡng hữu trùng đưa người bệnh nằm trên bàn thay băng (hoặc giường bệnh);
Dùng nỉa kéo cắt bỏ băng cũ, tháo bỏ các lớp gạc phía ngoài, để lại lớp gạc trong cùng.
Dùng dung dịch nước muối sinh lý vô trùng làm ẩm lớp gạc trong cùng.
- Bước 2: Bóc bỏ lớp gạc trong cùng và làm sạch vết bỏng
Điều dưỡng vô trùng bóc bỏ lớp gạc trong cùng (gỡ miếng gạc song song với mặt da), chú ý nhẹ nhàng để không gây chảy máu và đau đớn cho người bệnh.
Dùng gạc mềm hoặc bông cầu vô trùng tẩm dung dịch nước muối rửa (hoặc các dung dịch sát khuẩn có chỉ định) để rửa vết bỏng; lấy bỏ giả mạc, dị vật; cắt lọc các hoại tử đang rụng hoặc còn sót lại sau phẫu thuật (nếu có).
Xử trí vòm nốt phổng: nếu vòm nốt phổng còn nguyên vẹn, chưa bị nhiễm khuẩn: trích rạch, cắt thủng nốt phỏng, tháo bỏ dịch nốt phổng, cố gắng giữ lại vòm nốt phỏng, sau đó băng ép lại. Nếu nốt phổng đã nhiễm khuẩn: cắt bỏ, tháo dịch nốt phổng.
Trong khi thay băng, nếu chảy máu: đắp gạc tẩm nước muối ấm hoặc tẩm dung dịch adrenalin 1/200.000, hoặc bằng các biện pháp như đốt điện, thắt buộc mạch máu...
Rửa lại vết bỏng bằng dung dịch sát khuẩn. Thấm khô.
- Bước 3: Sử dụng thuốc tại chỗ vết bỏng
Căn cứ vào diễn biến, tình trạng vết thương mà người bác sỹ sẽ quyết định sử dụng thuốc điều trị tại chỗ tổn thương bỏng.
Điều dưỡng vô trùng chuẩn bị các thuốc hoặc vật liệu thay thế da dùng tại chỗ. Sau khi đã làm sạch vết bỏng, sử dụng thuốc tại chỗ vết bỏng theo một trong các cách sau:
+ Bôi thuốc trực tiếp lên vết bỏng một lớp đủ dày, kín hết vùng tổn thương bỏng, sau đó đắp một lớp gạc vô trùng bên ngoài. Nên đắp tiếp một lớp gạc tẩm vaseline bên ngoài lớp gạc trong cùng. Sau đó đắp vài lớp gạc vô trùng theo kiểu lợp ngói (độ dày của gạc tùy thuộc tình trạng dịch xuất tiết, mủ vết thương, thường từ 4-6 lớp gạc).
+ Tẩm thuốc vào một lớp gạc rồi đắp lên vết bỏng sao cho mép các tấm gạc chồng một phần lên nhau; đắp một lớp gạc tẩm vaseline chồng lên lớp gạc thuốc; đắp vài lớp gạc vô trùng theo kiểu lợp ngói (độ dày của gạc tùy thuộc tình trạng dịch xuất tiết, mủ vết thương, thường từ 4-6 lớp gạc).
+ Các vật liệu thay thế da tạm thời được lấy khỏi túi đựng vô khuẩn, tạo các khía hay các lỗ thủng để thoát dịch và khí, ngâm trong dung dịch nước muối vô khuẩn trước khi sử dụng.
Đắp các tấm vật liệu thay thế da tạm thời lên nền vết bỏng sao cho chúng bám sát vào vết bỏng, không để dịch hay khí ứ đọng phía dưới.
Đắp một lớp gạc tẩm dung dịch kháng sinh hay dung dịch betadine 3% lên các tấm vật liệu thay thế da; đắp tiếp một lớp gạc tẩm vaseline bên ngoài lớp gạc thuốc và vài lớp (2-4-6 lớp) gạc khô ngoài cùng theo kiểu lợp ngói.
- Bước 4: Băng vết bỏng, đưa người bệnh về giường và theo dõi sau thay băng
Điều dưỡng giúp ngoài băng lại vết bỏng bằng băng cuộn hoặc băng lưới, không băng quá chặt làm ảnh hưởng đến lưu thông tuần hoàn của người bệnh. Đưa người bệnh về giường, kiểm tra lại các chỉ số hô hấp, mạch, nhiệt độ, huyết áp của người bệnh và bàn giao cho điều dưỡng buồng bệnh.
Lưu ý:
- Trong các thì thay băng vô trùng cần tiến hành theo nguyên tắc: thay băng vùng bỏng ở đầu mặt cổ trước, tiếp đến chi thể và thân, sau cùng là vùng tầng sinh môn. Thay băng vùng bỏng không hoặc ít bị nhiễm khuẩn trước vùng nhiễm khuẩn hoặc nhiễm khuẩn nặng sau.
- Tùy theo tính chất vết bỏng mà sau khi thay băng vết bỏng đó có thể được băng kín hay để bán hở (chỉ để một lớp gạc thuốc trong cùng sau đó làm khô vết bỏng cho đến khi vết bỏng tự liền).
IV. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Toàn thân
- Theo dõi trạng thái toàn thân, mạch, nhiệt độ, huyết áp…sau thay băng chặt chẽ, kịp thời phát hiện trạng thái sốc, đe dọa sốc để xứ lý.
- Người bệnh choáng, ngất trong và sau thay băng: Tạm dừng thay băng, đặt nằm chỗ thoáng, mát, cho thở oxy, thuốc trợ tim. Khi người bệnh tỉnh, trở lại trạng ổn định cho phép mới thay băng tiếp.
- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc giảm đau toàn thân hoặc theo dõi chung sau gây mê để xử trí kịp thời như tình trạng ngừng thở ngừng tim, nôn…
- Tình trạng đau đớn sau thay băng như kêu đau, rét run hoặc sốt cao: tiếp tục dùng giảm đau, ủ ấm, hạ sốt…
2. Tại chỗ
- Tụt băng gạc để lộ vết thương: tiến hành băng bó bổ xung.
- Tình trạng băng quá chặt gây phù nề, chèn ép vùng bỏng: hay gặp khi thay băng trong 3 ngày đầu (vết bỏng vẫn tiếp tục phù nề) hoặc sau phẫu thuật ghép da: nới băng, thậm chí kiểm tra rạch hoại tử giải phóng chèn ép khi có chỉ định (theo quy trình riêng)
- Chảy máu: Thay băng lại vùng chảy máu, đắp nước muối ấm, băng ép hoặc khâu cầm máu nếu cần, lấy sạch máu cục, đắp lại gạc thuốc, gạc vaseline và gạc khô, băng ép.
THAY BĂNG ĐIỀU TRỊ VẾT BỎNG TỪ 10% - 19% DIỆN TÍCH CƠ THỂ Ở NGƯỜI LỚN
I. KHÁI NIỆM
1. Mục đích của công tác thay băng
- Làm sạch vết bỏng, loại bỏ dịch, mủ ứ đọng, cắt lọc hoại tử hoặc chuẩn bị nền ghép da, ... để hỗ trợ cho vết bỏng nhanh liền.
- Sử dụng các thuốc điều trị tại chỗ: chống nhiễm khuẩn, kích thích hình thành mô hạt và tạo điều kiện tốt cho việc biểu mô hóa liền vết bỏng.
- Bổ sung chẩn đoán diện tích, độ sâu và theo dõi diễn biến tại vết bỏng.
2. Yêu cầu công tác thay băng
- Đảm bảo vô khuẩn, chống lây chéo, nhẹ nhàng tỷ mỷ.
- Chống đau đớn, không gây chảy máu hoặc làm bong mảnh da ghép.
- Công tác thay băng nên tiến hành khi trạng thái toàn thân tạm ổn định. Với người bệnh bỏng nặng, tiến hành thay băng khi đã kiểm soát được tình trạng hô hấp, tuần hoàn.
3. Người bệnh bỏng 10%- 19% diện tích cơ thể thuộc nhóm bỏng mức độ vừa, có thể vẫn có diễn biến nặng.
II. CHỈ ĐỊNH
1. Thay băng vết thương bỏng mới để xử trí kỳ đầu.
2. Thay băng điều trị người bệnh bỏng thường kỳ, tùy theo tình trạng vết thương mà quyết định áp dụng liệu pháp thay băng:
- Vết thương ô nhiễm nặng (nhiều dịch, mủ,...): Thay băng ngày 2 lần hoặc hàng ngày.
- Vết bỏng ít ô nhiễm (sạch, ít tiết dịch): thay băng cách ngày.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Đang có các dấu hiệu đe dọa chức năng sống như suy hô hấp, trụy tim mạch, shock.. (cần ưu tiên hồi sức tổng hợp, khi kiểm soát cơ bản được chức năng sống tiến hành thay băng).
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
- Kíp thay băng tối thiểu 3 người: 1 bác sĩ điều trị, 2 điều dưỡng chuyên khoa bỏng hay chấn thương (1 hữu trùng giúp ngoài, 1 vô trùng), được đào tạo.
- Kíp gây mê (nếu cần): Bác sỹ gây mê và kỹ thuật viên gây mê.
2. Phương tiện
2.1. Dụng cụ
Mỗi người bệnh cần thay băng theo khẩu phần riêng, bao gồm cơ bản:
- Khay quả đậu, bông, băng, gạc, vải vô khuẩn.
- Nỉa có mấu và không mấu, kéo cong, kéo thẳng, găng tay. Nên có sẵn những dụng cụ cầm máu như pince, kìm cầm kim...
- Xô đựng đồ bẩn.
2.2. Thuốc thay băng bỏng
- Các dung dịch sát khuẩn dùng để rửa vết bỏng: Dung dịch Natriclorid 0,9%; dung dịch becberin 1%; dung dịch PVP iodine 10%, ngoài ra có thể dùng dung dịch acid boric 2-4%; nitrat bạc 0,5%,…
- Các thuốc bỏng dùng tại chỗ:
Thuốc có tác dụng kháng khuẩn: Các thuốc có chứa silver sulfadiazin (SSD) 1%, thuốc chứa bạc như nitrat bạc hoặc chứa bạc kích thước nano, thuốc acid boric; thuốc kháng sinh dùng ngoài... Các thuốc nam có tác dụng kháng khuẩn như mỡ Maduxin; mỡ Eupoline; cream berberin,...
Thuốc tăng cường quá trình tái tạo, biểu mô hóa như Biafine; cream Dampomade; mật ong, cream rau má, nghệ (cream nghệ...); thuốc chứa các yếu tố tăng trưởng (các GF: growth factor), thuốc tạo môi trường ẩm như Vaseline; thuốc chứa corticoid, chứa các yếu tố cần thiết cho liền vết thương như oxyd kẽm...
Các thuốc tạo màng che phủ vết bỏng mới như B76 (theo quy trình riêng).
Các thuốc hoặc vật liệu giúp cầm máu tại chỗ như spongel, dung dịch adrenalin...
- Các vật liệu thay thế da tạm thời: da đồng loại; da dị loại (trung bì da lợn; da ếch…); các tấm tế bào nuôi cấy (tấm nguyên bào sợi…); màng collagen; các vật liệu sinh học và tổng hợp khác… Các băng vết thương có thuốc: vật liệu nano, các băng vết thương vật liệu hydrocoloid…
Việc sử dụng các thuốc và vật liệu do bác sỹ chỉ định theo tính chất vết thương.
3. Người bệnh
- Giải thích động viên người bệnh
- Dặn người bệnh nhịn ăn trước 6 giờ nếu phải gây mê.
- Thử phản ứng thuốc (nếu cần)
- Kiểm tra mạch, nhiệt độ, huyết áp, tình trạng hô hấp…
4. Địa điểm thay băng
- Buồng thay băng hoặc buồng bệnh có đủ các trang bị hồi sức: máy thở; nguồn cung cấp oxy; máy hút; monitor theo dõi người bệnh; các dụng cụ và thuốc cấp cứu cần thiết khác.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Vô cảm: Sử dụng thuốc giảm đau hoặc có thể gây mê (theo quy trình riêng).
2. Kỹ thuật
- Bảo đảm quy định vô khuẩn trong thay băng: Nhân viên kíp thay băng rửa tay vô trùng; mặc quần áo mũ, khẩu trang vô trùng; đi găng vô trùng. Dụng cụ thay băng vô khuẩn, mỗi người bệnh phải dùng riêng để tránh lây chéo.
- Bác sĩ điều trị: trực tiếp và chỉ đạo công tác thay băng để đánh giá vết thương, chỉ định các thuốc hay vật liệu thay thế da dùng tại chỗ vết bỏng và xử trí vết thương bỏng cùng với kíp thay băng.
Bác sỹ và 3 điều dưỡng vô trùng sẽ thực hiện các kỹ thuật vô trùng còn 1 điều dưỡng hữu trùng sẽ giúp ngoài, chủ động theo dõi tình trạng người bệnh trong quá trình thay băng.
- Bước 1: Tháo bỏ băng cũ và các lớp gạc phía ngoài
Điều dưỡng hữu trùng đưa người bệnh vào buồng băng, để nằm trên bàn thay băng (hoặc giường bệnh); dùng nỉa kéo cắt bỏ băng cũ, tháo bỏ các lớp gạc phía ngoài, để lại lớp gạc trong cùng.
Dùng dung dịch nước muối sinh lý vô trùng làm ẩm lớp gạc trong cùng.
- Bước 2: Bóc bỏ lớp gạc trong cùng và làm sạch vết bỏng
Điều dưỡng vô trùng bóc bỏ lớp gạc trong cùng (gỡ miếng gạc song song với mặt da), chú ý nhẹ nhàng để không gây chảy máu và đau đớn cho người bệnh.
Dùng gạc mềm hoặc bông cầu vô trùng tẩm dung dịch nước muối rửa (hoặc các dung dịch sát khuẩn có chỉ định) để rửa vết bỏng; lấy bỏ giả mạc, dị vật; cắt lọc các hoại tử đang rụng hoặc còn sót lại sau phẫu thuật (nếu có).
Xử trí vòm nốt phổng: nếu vòm nốt phổng còn nguyên vẹn, chưa bị nhiễm khuẩn: trích rạch, cắt thủng nốt phỏng, tháo bỏ dịch nốt phổng, cố gắng giữ lại vòm nốt phỏng, sau đó băng ép lại. Nếu nốt phổng đã nhiễm khuẩn: cắt bỏ, tháo dịch nốt phổng.
Trong khi thay băng, nếu chảy máu: đắp gạc tẩm nước muối ấm hoặc tẩm dung dịch adrenalin 1/200.000, hoặc bằng các biện pháp như đốt điện, thắt buộc mạch máu...
Rửa lại vết bỏng bằng dung dịch sát khuẩn. Thấm khô.
- Bước 3: Sử dụng thuốc tại chỗ vết bỏng
Căn cứ vào diễn biến, tình trạng vết thương mà người bác sỹ sẽ quyết định sử dụng thuốc điều trị tại chỗ tổn thương bỏng.
Điều dưỡng vô trùng chuẩn bị các thuốc hoặc vật liệu thay thế da dùng tại chỗ. Sau khi đã làm sạch vết bỏng, sử dụng thuốc tại chỗ vết bỏng theo một trong các cách sau:
+ Bôi thuốc trực tiếp lên vết bỏng một lớp đủ dày, kín hết vùng tổn thương bỏng, sau đó đắp một lớp gạc vô trùng bên ngoài. Nên đắp tiếp một lớp gạc tẩm vaseline bên ngoài lớp gạc trong cùng. Sau đó đắp vài lớp gạc vô trùng theo kiểu lợp ngói (độ dày của gạc tùy thuộc tình trạng dịch xuất tiết, mủ vết thương, thường từ 4-6 lớp gạc).
+ Tẩm thuốc vào một lớp gạc rồi đắp lên vết bỏng sao cho mép các tấm gạc chồng một phần lên nhau; đắp một lớp gạc tẩm vaseline chồng lên lớp gạc thuốc; đắp vài lớp gạc vô trùng theo kiểu lợp ngói (độ dày của gạc tùy thuộc tình trạng dịch xuất tiết, mủ vết thương, thường từ 4-6 lớp gạc).
+ Các vật liệu thay thế da tạm thời được lấy khỏi túi đựng vô khuẩn, tạo các khía hay các lỗ thủng để thoát dịch và khí, ngâm trong dung dịch nước muối vô khuẩn trước khi sử dụng.
Đắp các tấm vật liệu thay thế da tạm thời lên nền vết bỏng sao cho chúng bám sát vào vết bỏng, không để dịch hay khí ứ đọng phía dưới.
Đắp một lớp gạc tẩm dung dịch kháng sinh hay dung dịch betadine 3% lên các tấm vật liệu thay thế da; đắp tiếp một lớp gạc tẩm vaseline bên ngoài lớp gạc thuốc và vài lớp (2-4-6 lớp) gạc khô ngoài cùng theo kiểu lợp ngói.
- Bước 4: Băng vết bỏng, đưa người bệnh về giường và theo dõi sau thay băng
Điều dưỡng giúp ngoài băng lại vết bỏng bằng băng cuộn hoặc băng lưới, không băng quá chặt làm ảnh hưởng đến lưu thông tuần hoàn của người bệnh.
Đưa người bệnh về giường, kiểm tra lại các chỉ số hô hấp, mạch, nhiệt độ, huyết áp của người bệnh và bàn giao cho điều dưỡng buồng bệnh.
Lưu ý:
- Trong các thì thay băng vô trùng cần tiến hành theo nguyên tắc: thay băng vùng bỏng ở đầu mặt cổ trước, tiếp đến chi thể và thân, sau cùng là vùng tầng sinh môn. Thay băng vùng bỏng không hoặc ít bị nhiễm khuẩn trước vùng nhiễm khuẩn hoặc nhiễm khuẩn nặng sau.
- Tùy theo tính chất vết bỏng mà sau khi thay băng vết bỏng đó có thể được băng kín hay để bán hở (chỉ để một lớp gạc thuốc trong cùng sau đó làm khô vết bỏng cho đến khi vết bỏng tự liền).
IV. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Toàn thân
- Theo dõi trạng thái toàn thân, mạch, nhiệt độ, huyết áp…sau thay băng chặt chẽ, kịp thời phát hiện trạng thái sốc, đe dọa sốc để xứ lý.
- Người bệnh choáng, ngất trong và sau thay băng: Tạm dừng thay băng, đặt nằm chỗ thoáng, mát, cho thở oxy, thuốc trợ tim. Khi người bệnh tỉnh, trở lại trạng ổn định cho phép mới thay băng tiếp.
- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc giảm đau toàn thân hoặc theo dõi chung sau gây mê để xử trí kịp thời như tình trạng ngừng thở ngừng tim, nôn…
- Tình trạng đau đớn sau thay băng như kêu đau, rét run hoặc sốt cao: tiếp tục dùng giảm đau, ủ ấm, hạ sốt…
2. Tại chỗ
- Tụt băng gạc để lộ vết thương: tiến hành băng bó bổ xung.
- Tình trạng băng quá chặt gây phù nề, chèn ép vùng bỏng: hay gặp khi thay băng trong 3 ngày đầu (vết bỏng vẫn tiếp tục phù nề) hoặc sau phẫu thuật ghép da: nới băng, thậm chí kiểm tra rạch hoại tử giải phóng chèn ép khi có chỉ định (theo quy trình riêng)
- Chảy máu: Thay băng lại vùng chảy máu, đắp nước muối ấm, băng ép hoặc khâu cầm máu nếu cần, lấy sạch máu cục, đắp lại gạc thuốc, gạc vaseline và gạc khô, băng ép.
THAY BĂNG ĐIỀU TRỊ VẾT BỎNG DƯỚI 10% DIỆN TÍCH CƠ THỂ Ở NGƯỜI LỚN
I. KHÁI NIỆM
1. Mục đích của công tác thay băng
- Làm sạch vết bỏng, loại bỏ dịch, mủ ứ đọng, cắt lọc hoại tử hoặc chuẩn bị nền ghép da, ... để hỗ trợ cho vết bỏng nhanh liền.
- Sử dụng các thuốc điều trị tại chỗ: chống nhiễm khuẩn, kích thích hình thành mô hạt và tạo điều kiện tốt cho việc biểu mô hóa liền vết bỏng.
- Bổ sung chẩn đoán diện tích, độ sâu và theo dõi diễn biến tại vết bỏng.
2. Yêu cầu công tác thay băng
- Đảm bảo vô khuẩn, chống lây chéo, nhẹ nhàng tỷ mỷ.
- Chống đau đớn, không gây chảy máu hoặc làm bong mảnh da ghép.
- Công tác thay băng nên tiến hành khi trạng thái toàn thân tạm ổn định. Với người bệnh bỏng nặng, tiến hành thay băng khi đã kiểm soát được tình trạng hô hấp, tuần hoàn.
3. Người bệnh bỏng 10%- 19% diện tích cơ thể thuộc nhóm bỏng mức độ nhẹ và vừa, có thể vẫn có diễn biến nặng.
II. CHỈ ĐỊNH
1. Thay băng vết thương bỏng mới để xử trí kỳ đầu.
2. Thay băng điều trị người bệnh bỏng thường kỳ, tùy theo tình trạng vết thương mà quyết định áp dụng liệu pháp thay băng:
- Vết thương ô nhiễm nặng (nhiều dịch, mủ,...): Thay băng ngày 2 lần hoặc hàng ngày.
- Vết bỏng ít ô nhiễm (sạch, ít tiết dịch): thay băng cách ngày.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Đang có các dấu hiệu đe dọa chức năng sống như suy hô hấp, trụy tim mạch, shock.. (cần ưu tiên hồi sức tổng hợp, khi kiểm soát cơ bản được chức năng sống tiến hành thay băng).
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
- Kíp thay băng tối thiểu vẫn cần 3 người: 1 bác sĩ điều trị, 2 điều dưỡng chuyên khoa bỏng hay chấn thương (1 hữu trùng giúp ngoài, 1 vô trùng), được đào tạo.
- Kíp gây mê (nếu cần): Bác sỹ gây mê và kỹ thuật viên gây mê.
2. Phương tiện
2.1. Dụng cụ
Mỗi người bệnh cần thay băng theo khẩu phần riêng, bao gồm cơ bản:
- Khay quả đậu, bông, băng, gạc, vải vô khuẩn.
- Nỉa có mấu và không mấu, kéo cong, kéo thẳng, găng tay. Nên có sẵn những dụng cụ cầm máu như pince, kìm cầm kim...
- Xô đựng đồ bẩn.
2.2. Thuốc thay băng bỏng
- Các dung dịch sát khuẩn dùng để rửa vết bỏng: Dung dịch Natriclorid 0,9%; dung dịch becberin 1%; dung dịch PVP iodine 10%, ngoài ra có thể dùng dung dịch acid boric 2-4%; nitrat bạc 0,5%,…
- Các thuốc bỏng dùng tại chỗ:
Thuốc có tác dụng kháng khuẩn: Các thuốc có chứa silver sulfadiazin (SSD) 1%, thuốc chứa bạc như nitrat bạc hoặc chứa bạc kích thước nano, thuốc acid boric; thuốc kháng sinh dùng ngoài... Các thuốc nam có tác dụng kháng khuẩn như mỡ Maduxin; mỡ Eupoline; cream berberin,...
Thuốc tăng cường quá trình tái tạo, biểu mô hóa như Biafine; cream Dampomade; mật ong, cream rau má, nghệ (cream nghệ...); thuốc chứa các yếu tố tăng trưởng (các GF: growth factor), thuốc tạo môi trường ẩm như Vaseline; thuốc chứa corticoid, chứa các yếu tố cần thiết cho liền vết thương như oxyd kẽm...
Các thuốc tạo màng che phủ vết bỏng mới như B76 (theo quy trình riêng).
Các thuốc hoặc vật liệu giúp cầm máu tại chỗ như spongel, dung dịch adrenalin...
- Các vật liệu thay thế da tạm thời: da đồng loại; da dị loại (trung bì da lợn; da ếch…); các tấm tế bào nuôi cấy (tấm nguyên bào sợi…); màng collagen; các vật liệu sinh học và tổng hợp khác… Các băng vết thương có thuốc: vật liệu nano, các băng vết thương vật liệu hydrocoloid…
Việc sử dụng các thuốc và vật liệu do bác sỹ chỉ định theo tính chất vết thương.
3. Người bệnh
- Giải thích động viên người bệnh
- Dặn người bệnh nhịn ăn trước 6 giờ nếu phải gây mê.
- Thử phản ứng thuốc (nếu cần)
- Kiểm tra mạch, nhiệt độ, huyết áp, tình trạng hô hấp…
4. Địa điểm thay băng
- Nên tiến hành ở buồng thay băng (bảo đảm công tác vô khuẩn) hoặc buồng bệnh có đủ các trang bị cấp cứu: nguồn cung cấp oxy; máy hút; dụng cụ theo dõi huyết áp; các dụng cụ và thuốc cấp cứu cần thiết khác.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Vô cảm
Sử dụng thuốc giảm đau toàn thân (đường uống hoặc đường tiêm) hoặc có thể gây mê khi cần thiết (theo quy trình riêng).
2. Kỹ thuật
- Bảo đảm quy định vô khuẩn trong thay băng: Nhân viên kíp thay băng rửa tay vô trùng; mặc quần áo mũ, khẩu trang vô trùng; đi găng vô trùng. Dụng cụ thay băng vô khuẩn, mỗi người bệnh phải dùng riêng để tránh lây chéo.
- Bác sĩ điều trị: trực tiếp và chỉ đạo công tác thay băng để đánh giá vết thương, chỉ định các thuốc hay vật liệu thay thế da dùng tại chỗ vết bỏng và xử trí vết thương bỏng cùng với kíp thay băng.
Bác sỹ và 3 điều dưỡng vô trùng sẽ thực hiện các kỹ thuật vô trùng còn 1 điều dưỡng hữu trùng sẽ giúp ngoài, chủ động theo dõi tình trạng người bệnh trong quá trình thay băng.
- Bước 1: Tháo bỏ băng cũ và các lớp gạc phía ngoài
Điều dưỡng hữu trùng đưa người bệnh vào buồng băng, để nằm trên bàn thay băng (hoặc giường bệnh); dùng nỉa kéo cắt bỏ băng cũ, tháo bỏ các lớp gạc phía ngoài, để lại lớp gạc trong cùng.
Dùng dung dịch nước muối sinh lý vô trùng làm ẩm lớp gạc trong cùng.
- Bước 2: Bóc bỏ lớp gạc trong cùng và làm sạch vết bỏng
Điều dưỡng vô trùng bóc bỏ lớp gạc trong cùng (gỡ miếng gạc song song với mặt da), chú ý nhẹ nhàng để không gây chảy máu và đau đớn cho người bệnh.
Dùng gạc mềm hoặc bông cầu vô trùng tẩm dung dịch nước muối rửa (hoặc các dung dịch sát khuẩn có chỉ định) để rửa vết bỏng; lấy bỏ giả mạc, dị vật; cắt lọc các hoại tử đang rụng hoặc còn sót lại sau phẫu thuật (nếu có).
Xử trí vòm nốt phổng: nếu vòm nốt phổng còn nguyên vẹn, chưa bị nhiễm khuẩn: trích rạch, cắt thủng nốt phỏng, tháo bỏ dịch nốt phổng, cố gắng giữ lại vòm nốt phỏng, sau đó băng ép lại. Nếu nốt phổng đã nhiễm khuẩn: cắt bỏ, tháo dịch nốt phổng.
Trong khi thay băng, nếu chảy máu: đắp gạc tẩm nước muối ấm hoặc tẩm dung dịch adrenalin 1/200.000, hoặc bằng các biện pháp như đốt điện, thắt buộc mạch máu...
Rửa lại vết bỏng bằng dung dịch sát khuẩn. Thấm khô.
- Bước 3: Sử dụng thuốc tại chỗ vết bỏng
Căn cứ vào diễn biến, tình trạng vết thương mà người bác sỹ sẽ quyết định sử dụng thuốc điều trị tại chỗ tổn thương bỏng.
Điều dưỡng vô trùng chuẩn bị các thuốc hoặc vật liệu thay thế da dùng tại chỗ. Sau khi đã làm sạch vết bỏng, sử dụng thuốc tại chỗ vết bỏng theo một trong các cách sau:
+ Bôi thuốc trực tiếp lên vết bỏng một lớp đủ dày, kín hết vùng tổn thương bỏng, sau đó đắp một lớp gạc vô trùng bên ngoài. Nên đắp tiếp một lớp gạc tẩm vaseline bên ngoài lớp gạc trong cùng. Sau đó đắp vài lớp gạc vô trùng theo kiểu lợp ngói (độ dày của gạc tùy thuộc tình trạng dịch xuất tiết, mủ vết thương, thường từ 4-6 lớp gạc).
+ Tẩm thuốc vào một lớp gạc rồi đắp lên vết bỏng sao cho mép các tấm gạc chồng một phần lên nhau; đắp một lớp gạc tẩm vaseline chồng lên lớp gạc thuốc; đắp vài lớp gạc vô trùng theo kiểu lợp ngói (độ dày của gạc tùy thuộc tình trạng dịch xuất tiết, mủ vết thương, thường từ 4-6 lớp gạc).
+ Các vật liệu thay thế da tạm thời được lấy khỏi túi đựng vô khuẩn, tạo các khía hay các lỗ thủng để thoát dịch và khí, ngâm trong dung dịch nước muối vô khuẩn trước khi sử dụng.
Đắp các tấm vật liệu thay thế da tạm thời lên nền vết bỏng sao cho chúng bám sát vào vết bỏng, không để dịch hay khí ứ đọng phía dưới.
Đắp một lớp gạc tẩm dung dịch kháng sinh hay dung dịch betadine 3% lên các tấm vật liệu thay thế da; đắp tiếp một lớp gạc tẩm vaseline bên ngoài lớp gạc thuốc và vài lớp (2-4-6 lớp) gạc khô ngoài cùng theo kiểu lợp ngói.
- Bước 4: Băng vết bỏng, đưa người bệnh về giường và theo dõi sau thay băng
Điều dưỡng giúp ngoài băng lại vết bỏng bằng băng cuộn hoặc băng lưới, không băng quá chặt làm ảnh hưởng đến lưu thông tuần hoàn của người bệnh.
Đưa người bệnh về giường, kiểm tra lại các chỉ số hô hấp, mạch, nhiệt độ, huyết áp của người bệnh và bàn giao cho điều dưỡng buồng bệnh.
Lưu ý:
- Trong các thì thay băng vô trùng cần tiến hành theo nguyên tắc: thay băng vùng bỏng ở đầu mặt cổ trước, tiếp đến chi thể và thân, sau cùng là vùng tầng sinh môn. Thay băng vùng bỏng không hoặc ít bị nhiễm khuẩn trước vùng nhiễm khuẩn hoặc nhiễm khuẩn nặng sau.
- Tùy theo tính chất vết bỏng mà sau khi thay băng vết bỏng đó có thể được băng kín hay để bán hở (chỉ để một lớp gạc thuốc trong cùng sau đó làm khô vết bỏng cho đến khi vết bỏng tự liền).
IV. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Toàn thân
- Theo dõi trạng thái toàn thân, mạch, nhiệt độ, huyết áp…sau thay băng chặt chẽ, kịp thời phát hiện trạng thái sốc, đe dọa sốc để xứ trí.
- Người bệnh choáng, ngất trong và sau thay băng: Tạm dừng thay băng, đặt nằm chỗ thoáng, mát, cho thở oxy, thuốc trợ tim. Khi người bệnh tỉnh, trở lại trạng ổn định cho phép mới thay băng tiếp.
- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc giảm đau toàn thân hoặc theo dõi chung sau gây mê để xử trí kịp thời như tình trạng ngừng thở ngừng tim, nôn…
- Tình trạng đau đớn sau thay băng như kêu đau, rét run hoặc sốt cao: tiếp tục dùng giảm đau, ủ ấm, hạ sốt…
2.Tại chỗ
- Tụt băng gạc để lộ vết thương: tiến hành băng bó bổ xung.
- Tình trạng băng quá chặt gây phù nề, chèn ép vùng bỏng: hay gặp khi thay băng trong 3 ngày đầu (vết bỏng vẫn tiếp tục phù nề) hoặc sau phẫu thuật ghép da: nới băng, thậm chí kiểm tra rạch hoại tử giải phóng chèn ép khi có chỉ định (theo quy trình riêng)
- Chảy máu: Thay băng lại vùng chảy máu, đắp nước muối ấm, băng ép hoặc khâu cầm máu nếu cần, lấy sạch máu cục, đắp lại gạc thuốc, gạc vaseline và gạc khô, băng ép.
THAY BĂNG ĐIỀU TRỊ VẾT BỎNG TRÊN 60% DIỆN TÍCH CƠ THỂ Ở TRẺ EM
I. KHÁI NIỆM
1. Mục đích của công tác thay băng
- Làm sạch vết bỏng, loại bỏ dịch, mủ ứ đọng, cắt lọc hoại tử hoặc chuẩn bị nền ghép da, ... để hỗ trợ cho vết bỏng nhanh liền.
- Sử dụng các thuốc điều trị tại chỗ: chống nhiễm khuẩn, kích thích hình thành mô hạt và tạo điều kiện tốt cho việc biểu mô hóa liền vết bỏng.
- Bổ sung chẩn đoán diện tích, độ sâu và theo dõi diễn biến tại vết bỏng.
2. Yêu cầu công tác thay băng
- Đảm bảo vô khuẩn, chống lây chéo, nhẹ nhàng tỷ mỷ.
- Chống đau đớn, không gây chảy máu hoặc làm bong mảnh da ghép.
- Công tác thay băng nên tiến hành khi trạng thái toàn thân tạm ổn định. Với người bệnh bỏng nặng, tiến hành thay băng khi đã kiểm soát được tình trạng hô hấp, tuần hoàn.
3. Trẻ em bị bỏng trên 60% diện tích cơ thể thường diễn biến toàn thân rất nặng, nguy cơ tử vong cao (trẻ có thể tử vong ngay trong quá trình thay băng). Công tác thay băng ở nhóm trẻ này đòi hỏi phải bảo đảm số lượng nhân viên (tối thiểu 5 người), đồng thời bảo đảm giảm đau toàn thân, hồi sức tổng hợp, luôn theo dõi chặt chẽ trong quá trình thay băng.
II. CHỈ ĐỊNH
1. Thay băng vết thương bỏng mới để xử trí kỳ đầu.
2. Thay băng điều trị người bệnh bỏng thường kỳ, tùy theo tình trạng vết thương mà quyết định áp dụng liệu pháp thay băng:
- Vết thương ô nhiễm nặng (nhiều dịch, mủ,...): Thay băng ngày 2 lần hoặc hàng ngày.
- Vết bỏng ít ô nhiễm (sạch, ít tiết dịch): thay băng cách ngày.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Đang có các dấu hiệu đe dọa chức năng sống như suy hô hấp, trụy tim mạch, shock.. (cần ưu tiên hồi sức tổng hợp, khi kiểm soát cơ bản được chức năng sống tiến hành thay băng).
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
- Kíp thay băng tối thiểu 5 người: 1 bác sĩ điều trị, 4 điều dưỡng chuyên khoa bỏng hay chấn thương (1 hữu trùng giúp ngoài, 3 vô trùng), được đào tạo.
- Kíp gây mê (nếu cần): Bác sỹ gây mê và kỹ thuật viên gây mê.
2. Phương tiện
2.1. Dụng cụ
Mỗi người bệnh cần thay băng theo khẩu phần riêng, bao gồm cơ bản:
- Khay quả đậu, bông, băng, gạc, vải vô khuẩn.
- Nỉa có mấu và không mấu, kéo cong, kéo thẳng, găng tay. Nên có sẵn những dụng cụ cầm máu như pince, kìm cầm kim...
- Xô đựng đồ bẩn.
2.2. Thuốc thay băng bỏng
- Các dung dịch sát khuẩn dùng để rửa vết bỏng: Dung dịch Natriclorid 0,9%; dung dịch becberin 1%; dung dịch PVP iodine 10%, ngoài ra có thể dùng dung dịch acid boric 2-4%; nitrat bạc 0,5%,…
- Các thuốc bỏng dùng tại chỗ:
Thuốc có tác dụng kháng khuẩn: Các thuốc có chứa silver sulfadiazin (SSD) 1%, thuốc chứa bạc như nitrat bạc hoặc chứa bạc kích thước nano, thuốc acid boric; thuốc kháng sinh dùng ngoài... Các thuốc nam có tác dụng kháng khuẩn như mỡ Maduxin; mỡ Eupoline; cream berberin,...
Thuốc tăng cường quá trình tái tạo, biểu mô hóa như Biafine; cream Dampomade; mật ong, cream rau má, nghệ (cream nghệ...); thuốc chứa các yếu tố tăng trưởng (các GF: growth factor), thuốc tạo môi trường ẩm như Vaseline; thuốc chứa corticoid, chứa các yếu tố cần thiết cho liền vết thương như oxyd kẽm...
Các thuốc tạo màng che phủ vết bỏng mới như B76 (theo quy trình riêng).
Các thuốc hoặc vật liệu giúp cầm máu tại chỗ như spongel, dung dịch adrenalin...
- Các vật liệu thay thế da tạm thời: da đồng loại; da dị loại (trung bì da lợn; da ếch…); các tấm tế bào nuôi cấy (tấm nguyên bào sợi…); màng collagen; các vật liệu sinh học và tổng hợp khác… Các băng vết thương có thuốc: vật liệu nano, các băng vết thương vật liệu hydrocoloid…
Việc sử dụng các thuốc và vật liệu do bác sỹ chỉ định theo tính chất vết thương.
3. Người bệnh
- Giải thích động viên người bệnh
- Dặn người bệnh nhịn ăn trước 6 giờ nếu phải gây mê.
- Thử phản ứng thuốc (nếu cần)
- Kiểm tra mạch, nhiệt độ, huyết áp, tình trạng hô hấp…
4. Địa điểm thay băng
- Buồng thay băng hoặc buồng bệnh (buồng bệnh nặng hoặc buồng bệnh hồi sức cấp cứu) có đủ các trang bị hồi sức: máy thở; nguồn cung cấp oxy; máy hút; monitor theo dõi người bệnh; các dụng cụ và thuốc cấp cứu cần thiết khác.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Vô cảm: Sử dụng thuốc giảm đau toàn thân hoặc gây mê (theo quy trình riêng).
2. Kỹ thuật
- Bảo đảm quy định vô khuẩn trong thay băng: Nhân viên kíp thay băng rửa tay vô trùng; mặc quần áo mũ, khẩu trang vô trùng; đi găng vô trùng. Dụng cụ thay băng vô khuẩn, mỗi người bệnh phải dùng riêng để tránh lây chéo.
- Bác sĩ điều trị: trực tiếp và chỉ đạo công tác thay băng để đánh giá vết thương, chỉ định các thuốc hay vật liệu thay thế da dùng tại chỗ vết bỏng và xử trí vết thương bỏng cùng với kíp thay băng.
Bác sỹ và 3 điều dưỡng vô trùng sẽ thực hiện các kỹ thuật vô trùng còn 1 điều dưỡng hữu trùng sẽ giúp ngoài, chủ động theo dõi tình trạng người bệnh trong quá trình thay băng.
- Bước 1: Tháo bỏ băng cũ và các lớp gạc phía ngoài
Điều dưỡng hữu trùng đưa người bệnh nằm trên bàn thay băng (hoặc giường bệnh); dùng nỉa kéo cắt bỏ băng cũ, tháo bỏ các lớp gạc phía ngoài, để lại lớp gạc trong cùng.
Dùng dung dịch nước muối sinh lý vô trùng làm ẩm lớp gạc trong cùng.
- Bước 2: Bóc bỏ lớp gạc trong cùng và làm sạch vết bỏng
Điều dưỡng vô trùng bóc bỏ lớp gạc trong cùng (gỡ miếng gạc song song với mặt da), chú ý nhẹ nhàng để không gây chảy máu và đau đớn cho người bệnh.
Dùng gạc mềm hoặc bông cầu vô trùng tẩm dung dịch nước muối rửa (hoặc các dung dịch sát khuẩn có chỉ định) để rửa vết bỏng; lấy bỏ giả mạc, dị vật; cắt lọc các hoại tử đang rụng hoặc còn sót lại sau phẫu thuật (nếu có).
Xử trí vòm nốt phổng: nếu vòm nốt phổng còn nguyên vẹn, chưa bị nhiễm khuẩn: trích rạch, cắt thủng nốt phỏng, tháo bỏ dịch nốt phổng, cố gắng giữ lại vòm nốt phỏng, sau đó băng ép lại. Nếu nốt phổng đã nhiễm khuẩn: cắt bỏ, tháo dịch nốt phổng.
Trong khi thay băng, nếu chảy máu: đắp gạc tẩm nước muối ấm hoặc tẩm dung dịch adrenalin 1/200.000, hoặc bằng các biện pháp như đốt điện, thắt buộc mạch máu...
Rửa lại vết bỏng bằng dung dịch sát khuẩn. Thấm khô.
- Bước 3: Sử dụng thuốc tại chỗ vết bỏng
Căn cứ vào diễn biến, tình trạng vết thương mà người bác sỹ sẽ quyết định sử dụng thuốc điều trị tại chỗ tổn thương bỏng.
Điều dưỡng vô trùng chuẩn bị các thuốc hoặc vật liệu thay thế da dùng tại chỗ. Sau khi đã làm sạch vết bỏng, sử dụng thuốc tại chỗ vết bỏng theo một trong các cách sau:
+ Bôi thuốc trực tiếp lên vết bỏng một lớp đủ dày, kín hết vùng tổn thương bỏng, sau đó đắp một lớp gạc vô trùng bên ngoài. Nên đắp tiếp một lớp gạc tẩm vaseline bên ngoài lớp gạc trong cùng. Sau đó đắp vài lớp gạc vô trùng theo kiểu lợp ngói (độ dày của gạc tùy thuộc tình trạng dịch xuất tiết, mủ vết thương, thường từ 4-6 lớp gạc).
+ Tẩm thuốc vào một lớp gạc rồi đắp lên vết bỏng sao cho mép các tấm gạc chồng một phần lên nhau; đắp một lớp gạc tẩm vaseline chồng lên lớp gạc thuốc; đắp vài lớp gạc vô trùng theo kiểu lợp ngói (độ dày của gạc tùy thuộc tình trạng dịch xuất tiết, mủ vết thương, thường từ 4-6 lớp gạc).
+ Các vật liệu thay thế da tạm thời được lấy khỏi túi đựng vô khuẩn, tạo các khía hay các lỗ thủng để thoát dịch và khí, ngâm trong dung dịch nước muối vô khuẩn trước khi sử dụng.
Đắp các tấm vật liệu thay thế da tạm thời lên nền vết bỏng sao cho chúng bám sát vào vết bỏng, không để dịch hay khí ứ đọng phía dưới.
Đắp một lớp gạc tẩm dung dịch kháng sinh hay dung dịch betadine 3% lên các tấm vật liệu thay thế da; đắp tiếp một lớp gạc tẩm vaseline bên ngoài lớp gạc thuốc và vài lớp (2-4-6 lớp) gạc khô ngoài cùng theo kiểu lợp ngói.
- Bước 4: Băng vết bỏng, đưa người bệnh về giường và theo dõi sau thay băng
Điều dưỡng giúp ngoài băng lại vết bỏng bằng băng cuộn hoặc băng lưới, không băng quá chặt làm ảnh hưởng đến lưu thông tuần hoàn của người bệnh.
Đưa người bệnh về giường, kiểm tra lại các chỉ số hô hấp, mạch, nhiệt độ, huyết áp của người bệnh và bàn giao cho điều dưỡng buồng bệnh.
Lưu ý:
- Trong các thì thay băng vô trùng cần tiến hành theo nguyên tắc: thay băng vùng bỏng ở đầu mặt cổ trước, tiếp đến chi thể và thân, sau cùng là vùng tầng sinh môn. Thay băng vùng bỏng không hoặc ít bị nhiễm khuẩn trước vùng nhiễm khuẩn hoặc nhiễm khuẩn nặng sau.
- Tùy theo tính chất vết bỏng mà sau khi thay băng vết bỏng đó có thể được băng kín hay để bán hở (chỉ để một lớp gạc thuốc trong cùng sau đó làm khô vết bỏng cho đến khi vết bỏng tự liền).
IV. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Toàn thân
- Theo dõi trạng thái toàn thân, mạch, nhiệt độ, huyết áp…sau thay băng chặt chẽ, kịp thời phát hiện trạng thái sốc, đe dọa sốc để xứ lý.
- Người bệnh choáng, ngất trong và sau thay băng: Tạm dừng thay băng, đặt nằm chỗ thoáng, mát, cho thở oxy, thuốc trợ tim. Khi người bệnh tỉnh, trở lại trạng ổn định cho phép mới thay băng tiếp.
- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc giảm đau toàn thân hoặc theo dõi chung sau gây mê để xử trí kịp thời như tình trạng ngừng thở ngừng tim, nôn…
Trẻ sau thay băng, gây mê thay băng ở nhóm này có thể gặp nôn trớ, nguy cơ gây suy hô hấp. Đặt nằm ngửa, đầu nghiêng về 1 bên. Lau hút sạch đờm dãi, trợ hô hấp, thở oxy, nếu cần đặt nội khí quản bóp bóng hay thở máy hỗ trợ. Khi trẻ tỉnh, trở lại trạng ổn định cho phép mới thay băng tiếp.
- Tình trạng đau đớn sau thay băng như kêu đau, rét run hoặc sốt cao: tiếp tục dùng giảm đau, ủ ấm, hạ sốt…
2. Tại chỗ
- Tụt băng gạc để lộ vết thương: tiến hành băng bó bổ xung.
- Tình trạng băng quá chặt gây phù nề, chèn ép vùng bỏng: hay gặp khi thay băng trong 3 ngày đầu (vết bỏng vẫn tiếp tục phù nề) hoặc sau phẫu thuật ghép da: nới băng, thậm chí kiểm tra rạch hoại tử giải phóng chèn ép khi có chỉ định (theo quy trình riêng)
- Chảy máu: Thay băng lại vùng chảy máu, đắp nước muối ấm, băng ép hoặc khâu cầm máu nếu cần, lấy sạch máu cục, đắp lại gạc thuốc, gạc vaseline và gạc khô, băng ép.
THAY BĂNG ĐIỀU TRỊ VẾT BỎNG TỪ 40 % - 60% DIỆN TÍCH CƠ THỂ Ở TRẺ EM
I. KHÁI NIỆM
1. Mục đích của công tác thay băng
- Làm sạch vết bỏng, loại bỏ dịch, mủ ứ đọng, cắt lọc hoại tử hoặc chuẩn bị nền ghép da, ... để hỗ trợ cho vết bỏng nhanh liền.
- Sử dụng các thuốc điều trị tại chỗ: chống nhiễm khuẩn, kích thích hình thành mô hạt và tạo điều kiện tốt cho việc biểu mô hóa liền vết bỏng.
- Bổ sung chẩn đoán diện tích, độ sâu và theo dõi diễn biến tại vết bỏng.
2. Yêu cầu công tác thay băng
- Đảm bảo vô khuẩn, chống lây chéo, nhẹ nhàng tỷ mỷ.
- Chống đau đớn, không gây chảy máu hoặc làm bong mảnh da ghép.
- Công tác thay băng nên tiến hành khi trạng thái toàn thân tạm ổn định. Với người bệnh bỏng nặng, tiến hành thay băng khi đã kiểm soát được tình trạng hô hấp, tuần hoàn.
3. Trẻ em bị bỏng 40%- 60% diện tích cơ thể thường diễn biến toàn thân nặng và rất nặng, nguy cơ tử vong cao (thậm chí ngay trong quá trình thay băng). Công tác thay băng ở nhóm này đòi hỏi phải bảo đảm số lượng nhân viên (tối thiểu 4 người), đồng thời bảo đảm giảm đau toàn thân, hồi sức tổng hợp, theo dõi chặt chẽ trong và sau thay băng.
II. CHỈ ĐỊNH
1. Thay băng vết thương bỏng mới để xử trí kỳ đầu.
2. Thay băng điều trị người bệnh bỏng thường kỳ, tùy theo tình trạng vết thương mà quyết định áp dụng liệu pháp thay băng:
- Vết thương ô nhiễm nặng (nhiều dịch, mủ,...): Thay băng ngày 2 lần hoặc hàng ngày.
- Vết bỏng ít ô nhiễm (sạch, ít tiết dịch): thay băng cách ngày.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Đang có các dấu hiệu đe dọa chức năng sống như suy hô hấp, trụy tim mạch, shock.. .(cần ưu tiên hồi sức tổng hợp, khi kiểm soát cơ bản được chức năng sống tiến hành thay băng).
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
- Kíp thay băng từ 4 – 5 người: 1 bác sĩ điều trị, 3 - 4 điều dưỡng chuyên khoa bỏng hay chấn thương (1 hữu trùng giúp ngoài, 2 - 3 vô trùng), được đào tạo.
- Kíp gây mê (nếu cần): Bác sỹ gây mê và kỹ thuật viên gây mê.
2. Phương tiện
2.1. Dụng cụ
Mỗi người bệnh cần thay băng theo khẩu phần riêng, bao gồm cơ bản:
- Khay quả đậu, bông, băng, gạc, vải vô khuẩn.
- Nỉa có mấu và không mấu, kéo cong, kéo thẳng, găng tay. Nên có sẵn những dụng cụ cầm máu như pince, kìm cầm kim...
- Xô đựng đồ bẩn
2.2. Thuốc thay băng bỏng
- Các dung dịch sát khuẩn dùng để rửa vết bỏng: Dung dịch Natriclorid 0,9%; dung dịch becberin 1%; dung dịch PVP iodine 10%, ngoài ra có thể dùng dung dịch acid boric 2-4%; nitrat bạc 0,5%,…
- Các thuốc bỏng dùng tại chỗ:
Thuốc có tác dụng kháng khuẩn: Các thuốc có chứa silver sulfadiazin (SSD) 1%, thuốc chứa bạc như nitrat bạc hoặc chứa bạc kích thước nano, thuốc acid boric; thuốc kháng sinh dùng ngoài... Các thuốc nam có tác dụng kháng khuẩn như mỡ Maduxin; mỡ Eupoline; cream berberin,...
Thuốc tăng cường quá trình tái tạo, biểu mô hóa như Biafine; cream Dampomade; mật ong, cream rau má, nghệ (cream nghệ...); thuốc chứa các yếu tố tăng trưởng (các GF: growth factor), thuốc tạo môi trường ẩm như Vaseline; thuốc chứa corticoid, chứa các yếu tố cần thiết cho liền vết thương như oxyd kẽm...
Các thuốc tạo màng che phủ vết bỏng mới như B76 (theo quy trình riêng).
Các thuốc hoặc vật liệu giúp cầm máu tại chỗ như spongel, dung dịch adrenalin...
- Các vật liệu thay thế da tạm thời: da đồng loại; da dị loại (trung bì da lợn; da ếch…); các tấm tế bào nuôi cấy (tấm nguyên bào sợi…); màng collagen; các vật liệu sinh học và tổng hợp khác… Các băng vết thương có thuốc: vật liệu nano, các băng vết thương vật liệu hydrocoloid…
Việc sử dụng các thuốc và vật liệu do bác sỹ chỉ định theo tính chất vết thương.
3. Người bệnh
- Giải thích động viên người bệnh
- Dặn người bệnh nhịn ăn trước 6 giờ nếu phải gây mê.
- Thử phản ứng thuốc (nếu cần)
- Kiểm tra mạch, nhiệt độ, huyết áp, tình trạng hô hấp…
4. Địa điểm thay băng
- Buồng thay băng hoặc buồng bệnh (buồng bệnh nặng hoặc buồng bệnh hồi sức cấp cứu) có đủ các trang bị hồi sức: máy thở; nguồn cung cấp oxy; máy hút; monitor theo dõi người bệnh; các dụng cụ và thuốc cấp cứu cần thiết khác.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Vô cảm
Sử dụng thuốc giảm đau toàn thân hoặc gây mê (theo quy trình riêng).
2. Kỹ thuật
- Bảo đảm quy định vô khuẩn trong thay băng: Nhân viên kíp thay băng rửa tay vô trùng; mặc quần áo mũ, khẩu trang vô trùng; đi găng vô trùng. Dụng cụ thay băng vô khuẩn, mỗi người bệnh phải dùng riêng để tránh lây chéo.
- Bác sĩ điều trị: trực tiếp và chỉ đạo công tác thay băng để đánh giá vết thương, chỉ định các thuốc hay vật liệu thay thế da dùng tại chỗ vết bỏng và xử trí vết thương bỏng cùng với kíp thay băng.
Bác sỹ và 3 điều dưỡng vô trùng sẽ thực hiện các kỹ thuật vô trùng còn 1 điều dưỡng hữu trùng sẽ giúp ngoài, chủ động theo dõi tình trạng người bệnh trong quá trình thay băng.
- Bước 1: Tháo bỏ băng cũ và các lớp gạc phía ngoài
Điều dưỡng hữu trùng đưa người bệnh nằm trên bàn thay băng (hoặc giường bệnh); dùng nỉa kéo cắt bỏ băng cũ, tháo bỏ các lớp gạc phía ngoài, để lại lớp gạc trong cùng.
Dùng dung dịch nước muối sinh lý vô trùng làm ẩm lớp gạc trong cùng.
- Bước 2: Bóc bỏ lớp gạc trong cùng và làm sạch vết bỏng
Điều dưỡng vô trùng bóc bỏ lớp gạc trong cùng (gỡ miếng gạc song song với mặt da), chú ý nhẹ nhàng để không gây chảy máu và đau đớn cho người bệnh.
Dùng gạc mềm hoặc bông cầu vô trùng tẩm dung dịch nước muối rửa (hoặc các dung dịch sát khuẩn có chỉ định) để rửa vết bỏng; lấy bỏ giả mạc, dị vật; cắt lọc các hoại tử đang rụng hoặc còn sót lại sau phẫu thuật (nếu có).
Xử trí vòm nốt phổng: nếu vòm nốt phổng còn nguyên vẹn, chưa bị nhiễm khuẩn: trích rạch, cắt thủng nốt phỏng, tháo bỏ dịch nốt phổng, cố gắng giữ lại vòm nốt phỏng, sau đó băng ép lại. Nếu nốt phổng đã nhiễm khuẩn: cắt bỏ, tháo dịch nốt phổng.
Trong khi thay băng, nếu chảy máu: đắp gạc tẩm nước muối ấm hoặc tẩm dung dịch adrenalin 1/200.000, hoặc bằng các biện pháp như đốt điện, thắt buộc mạch máu...
Rửa lại vết bỏng bằng dung dịch sát khuẩn. Thấm khô.
- Bước 3: Sử dụng thuốc tại chỗ vết bỏng
Căn cứ vào diễn biến, tình trạng vết thương mà người bác sỹ sẽ quyết định sử dụng thuốc điều trị tại chỗ tổn thương bỏng.
Điều dưỡng vô trùng chuẩn bị các thuốc hoặc vật liệu thay thế da dùng tại chỗ. Sau khi đã làm sạch vết bỏng, sử dụng thuốc tại chỗ vết bỏng theo một trong các cách sau:
+ Bôi thuốc trực tiếp lên vết bỏng một lớp đủ dày, kín hết vùng tổn thương bỏng, sau đó đắp một lớp gạc vô trùng bên ngoài. Nên đắp tiếp một lớp gạc tẩm vaseline bên ngoài lớp gạc trong cùng. Sau đó đắp vài lớp gạc vô trùng theo kiểu lợp ngói (độ dày của gạc tùy thuộc tình trạng dịch xuất tiết, mủ vết thương, thường từ 4-6 lớp gạc).
+ Tẩm thuốc vào một lớp gạc rồi đắp lên vết bỏng sao cho mép các tấm gạc chồng một phần lên nhau; đắp một lớp gạc tẩm vaseline chồng lên lớp gạc thuốc; đắp vài lớp gạc vô trùng theo kiểu lợp ngói (độ dày của gạc tùy thuộc tình trạng dịch xuất tiết, mủ vết thương, thường từ 4-6 lớp gạc).
+ Các vật liệu thay thế da tạm thời được lấy khỏi túi đựng vô khuẩn, tạo các khía hay các lỗ thủng để thoát dịch và khí, ngâm trong dung dịch nước muối vô khuẩn trước khi sử dụng.
Đắp các tấm vật liệu thay thế da tạm thời lên nền vết bỏng sao cho chúng bám sát vào vết bỏng, không để dịch hay khí ứ đọng phía dưới.
Đắp một lớp gạc tẩm dung dịch kháng sinh hay dung dịch betadine 3% lên các tấm vật liệu thay thế da; đắp tiếp một lớp gạc tẩm vaseline bên ngoài lớp gạc thuốc và vài lớp (2-4-6 lớp) gạc khô ngoài cùng theo kiểu lợp ngói.
- Bước 4: Băng vết bỏng, đưa người bệnh về giường và theo dõi sau thay băng
Điều dưỡng giúp ngoài băng lại vết bỏng bằng băng cuộn hoặc băng lưới, không băng quá chặt làm ảnh hưởng đến lưu thông tuần hoàn của người bệnh.
Đưa người bệnh về giường, kiểm tra lại các chỉ số hô hấp, mạch, nhiệt độ, huyết áp của người bệnh và bàn giao cho điều dưỡng buồng bệnh.
Lưu ý:
- Trong các thì thay băng vô trùng cần tiến hành theo nguyên tắc: thay băng vùng bỏng ở đầu mặt cổ trước, tiếp đến chi thể và thân, sau cùng là vùng tầng sinh môn. Thay băng vùng bỏng không hoặc ít bị nhiễm khuẩn trước vùng nhiễm khuẩn hoặc nhiễm khuẩn nặng sau.
- Tùy theo tính chất vết bỏng mà sau khi thay băng vết bỏng đó có thể được băng kín hay để bán hở (chỉ để một lớp gạc thuốc trong cùng sau đó làm khô vết bỏng cho đến khi vết bỏng tự liền).
IV. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Toàn thân
- Theo dõi trạng thái toàn thân, mạch, nhiệt độ, huyết áp…sau thay băng chặt chẽ, kịp thời phát hiện trạng thái sốc, đe dọa sốc để xứ lý.
- Người bệnh choáng, ngất trong và sau thay băng: Tạm dừng thay băng, đặt nằm chỗ thoáng, mát, cho thở oxy, thuốc trợ tim. Khi người bệnh tỉnh, trở lại trạng ổn định cho phép mới thay băng tiếp.
- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc giảm đau toàn thân hoặc theo dõi chung sau gây mê để xử trí kịp thời như tình trạng ngừng thở ngừng tim, nôn…
Trẻ sau thay băng, gây mê thay băng ở nhóm này có thể gặp nôn trớ, nguy cơ gây suy hô hấp. Đặt nằm đầu ngửa nghiêng về 1 bên. Lau hút sạch đờm dãi, trợ hô hấp, thở oxy, nếu cần đặt nội khí quản bóp bóng hay thở máy hỗ trợ. Khi trẻ tỉnh, trở lại trạng ổn định cho phép mới thay băng tiếp.
- Tình trạng đau đớn sau thay băng như kêu đau, rét run hoặc sốt cao: tiếp tục dùng giảm đau, ủ ấm, hạ sốt…
2. Tại chỗ
- Tụt băng gạc để lộ vết thương: tiến hành băng bó bổ xung.
- Tình trạng băng quá chặt gây phù nề, chèn ép vùng bỏng: hay gặp khi thay băng trong 3 ngày đầu (vết bỏng vẫn tiếp tục phù nề) hoặc sau phẫu thuật ghép da: nới băng, thậm chí kiểm tra rạch hoại tử giải phóng chèn ép khi có chỉ định (theo quy trình riêng)
- Chảy máu: Thay băng lại vùng chảy máu, đắp nước muối ấm, băng ép hoặc khâu cầm máu nếu cần, lấy sạch máu cục, đắp lại gạc thuốc, gạc vaseline và gạc khô, băng ép.
THAY BĂNG ĐIỀU TRỊ VẾT BỎNG TỪ 20% - 39% DIỆN TÍCH CƠ THỂ Ở TRẺ EM
I. KHÁI NIỆM
1. Mục đích của công tác thay băng
- Làm sạch vết bỏng, loại bỏ dịch, mủ ứ đọng, cắt lọc hoại tử hoặc chuẩn bị nền ghép da, ... để hỗ trợ cho vết bỏng nhanh liền.
- Sử dụng các thuốc điều trị tại chỗ: chống nhiễm khuẩn, kích thích hình thành mô hạt và tạo điều kiện tốt cho việc biểu mô hóa liền vết bỏng.
- Bổ sung chẩn đoán diện tích, độ sâu và theo dõi diễn biến tại vết bỏng.
2. Yêu cầu công tác thay băng
- Đảm bảo vô khuẩn, chống lây chéo, nhẹ nhàng tỷ mỷ.
- Chống đau đớn, không gây chảy máu hoặc làm bong mảnh da ghép.
- Công tác thay băng nên tiến hành khi trạng thái toàn thân tạm ổn định. Với người bệnh bỏng nặng, tiến hành thay băng khi đã kiểm soát được tình trạng hô hấp, tuần hoàn.
3. Trẻ em bị bỏng 20%- 39% diện tích cơ thể
Thường diễn biến toàn thân nặng và rất nặng, vẫn có nguy cơ tử vong (thậm chí ngay trong quá trình thay băng). Công tác thay băng ở nhóm này đòi hỏi phải bảo đảm số lượng nhân viên (tối thiểu 4 người), đồng thời bảo đảm giảm đau toàn thân, hồi sức tổng hợp, theo dõi chặt chẽ trong và sau thay băng.
II. CHỈ ĐỊNH
1. Thay băng vết thương bỏng mới để xử trí kỳ đầu.
2. Thay băng điều trị người bệnh bỏng thường kỳ, tùy theo tình trạng vết thương mà quyết định áp dụng liệu pháp thay băng:
- Vết thương ô nhiễm nặng (nhiều dịch, mủ,...): Thay băng ngày 2 lần hoặc hàng ngày.
- Vết bỏng ít ô nhiễm (sạch, ít tiết dịch): thay băng cách ngày.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Đang có các dấu hiệu đe dọa chức năng sống như suy hô hấp, trụy tim mạch, shock.. (cần ưu tiên hồi sức tổng hợp, khi kiểm soát cơ bản được chức năng sống tiến hành thay băng).
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
- Kíp thay băng tối thiểu 4 người: 1 bác sĩ điều trị, 3 điều dưỡng chuyên khoa bỏng hay chấn thương (1 hữu trùng giúp ngoài, 2 vô trùng), được đào tạo.
- Kíp gây mê (nếu cần): Bác sỹ gây mê và kỹ thuật viên gây mê.
2. Phương tiện
2.1. Dụng cụ
Mỗi người bệnh cần thay băng theo khẩu phần riêng, bao gồm cơ bản:
- Khay quả đậu, bông, băng, gạc, vải vô khuẩn.
- Nỉa có mấu và không mấu, kéo cong, kéo thẳng, găng tay. Nên có sẵn những dụng cụ cầm máu như pince, kìm cầm kim...
- Xô đựng đồ bẩn.
2.2. Thuốc thay băng bỏng
- Các dung dịch sát khuẩn dùng để rửa vết bỏng: Dung dịch Natriclorid 0,9%; dung dịch becberin 1%; dung dịch PVP iodine 10%, ngoài ra có thể dùng dung dịch acid boric 2-4%; nitrat bạc 0,5%,…
- Các thuốc bỏng dùng tại chỗ:
Thuốc có tác dụng kháng khuẩn: Các thuốc có chứa silver sulfadiazin (SSD) 1%, thuốc chứa bạc như nitrat bạc hoặc chứa bạc kích thước nano, thuốc acid boric; thuốc kháng sinh dùng ngoài... Các thuốc nam có tác dụng kháng khuẩn như mỡ Maduxin; mỡ Eupoline; cream berberin,...
Thuốc tăng cường quá trình tái tạo, biểu mô hóa như Biafine; cream Dampomade; mật ong, cream rau má, nghệ (cream nghệ...); thuốc chứa các yếu tố tăng trưởng (các GF: growth factor), thuốc tạo môi trường ẩm như Vaseline; thuốc chứa corticoid, chứa các yếu tố cần thiết cho liền vết thương như oxyd kẽm...
Các thuốc tạo màng che phủ vết bỏng mới như B76 (theo quy trình riêng).
Các thuốc hoặc vật liệu giúp cầm máu tại chỗ như spongel, dung dịch adrenalin...
- Các vật liệu thay thế da tạm thời: da đồng loại; da dị loại (trung bì da lợn; da ếch…); các tấm tế bào nuôi cấy (tấm nguyên bào sợi…); màng collagen; các vật liệu sinh học và tổng hợp khác… Các băng vết thương có thuốc: vật liệu nano, các băng vết thương vật liệu hydrocoloid…
Việc sử dụng các thuốc và vật liệu do bác sỹ chỉ định theo tính chất vết thương.
3. Người bệnh
- Giải thích động viên người bệnh
- Dặn người bệnh nhịn ăn trước 6 giờ nếu phải gây mê.
- Thử phản ứng thuốc (nếu cần)
- Kiểm tra mạch, nhiệt độ, huyết áp, tình trạng hô hấp…
4. Địa điểm thay băng
- Buồng thay băng hoặc buồng bệnh (buồng bệnh nặng hoặc buồng bệnh hồi sức cấp cứu) có đủ các trang bị hồi sức: máy thở; nguồn cung cấp oxy; máy hút; monitor theo dõi người bệnh; các dụng cụ và thuốc cấp cứu cần thiết khác.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Vô cảm
Sử dụng thuốc giảm đau toàn thân hoặc gây mê (theo quy trình riêng).
2. Kỹ thuật
- Bảo đảm quy định vô khuẩn trong thay băng: Nhân viên kíp thay băng rửa tay vô trùng; mặc quần áo mũ, khẩu trang vô trùng; đi găng vô trùng. Dụng cụ thay băng vô khuẩn, mỗi người bệnh phải dùng riêng để tránh lây chéo.
- Bác sĩ điều trị: trực tiếp và chỉ đạo công tác thay băng để đánh giá vết thương, chỉ định các thuốc hay vật liệu thay thế da dùng tại chỗ vết bỏng và xử trí vết thương bỏng cùng với kíp thay băng.
Bác sỹ và 3 điều dưỡng vô trùng sẽ thực hiện các kỹ thuật vô trùng còn 1 điều dưỡng hữu trùng sẽ giúp ngoài, chủ động theo dõi tình trạng người bệnh trong quá trình thay băng.
- Bước 1: Tháo bỏ băng cũ và các lớp gạc phía ngoài
Điều dưỡng hữu trùng đưa người bệnh nằm trên bàn thay băng (hoặc giường bệnh); dùng nỉa kéo cắt bỏ băng cũ, tháo bỏ các lớp gạc phía ngoài, để lại lớp gạc trong cùng.
Dùng dung dịch nước muối sinh lý vô trùng làm ẩm lớp gạc trong cùng.
- Bước 2: Bóc bỏ lớp gạc trong cùng và làm sạch vết bỏng
Điều dưỡng vô trùng bóc bỏ lớp gạc trong cùng (gỡ miếng gạc song song với mặt da), chú ý nhẹ nhàng để không gây chảy máu và đau đớn cho người bệnh.
Dùng gạc mềm hoặc bông cầu vô trùng tẩm dung dịch nước muối rửa (hoặc các dung dịch sát khuẩn có chỉ định) để rửa vết bỏng; lấy bỏ giả mạc, dị vật; cắt lọc các hoại tử đang rụng hoặc còn sót lại sau phẫu thuật (nếu có).
Xử trí vòm nốt phổng: nếu vòm nốt phổng còn nguyên vẹn, chưa bị nhiễm khuẩn: trích rạch, cắt thủng nốt phỏng, tháo bỏ dịch nốt phổng, cố gắng giữ lại vòm nốt phỏng, sau đó băng ép lại. Nếu nốt phổng đã nhiễm khuẩn: cắt bỏ, tháo dịch nốt phổng.
Trong khi thay băng, nếu chảy máu: đắp gạc tẩm nước muối ấm hoặc tẩm dung dịch adrenalin 1/200.000, hoặc bằng các biện pháp như đốt điện, thắt buộc mạch máu...
Rửa lại vết bỏng bằng dung dịch sát khuẩn. Thấm khô.
- Bước 3: Sử dụng thuốc tại chỗ vết bỏng
Căn cứ vào diễn biến, tình trạng vết thương mà người bác sỹ sẽ quyết định sử dụng thuốc điều trị tại chỗ tổn thương bỏng.
Điều dưỡng vô trùng chuẩn bị các thuốc hoặc vật liệu thay thế da dùng tại chỗ. Sau khi đã làm sạch vết bỏng, sử dụng thuốc tại chỗ vết bỏng theo một trong các cách sau:
+ Bôi thuốc trực tiếp lên vết bỏng một lớp đủ dày, kín hết vùng tổn thương bỏng, sau đó đắp một lớp gạc vô trùng bên ngoài. Nên đắp tiếp một lớp gạc tẩm vaseline bên ngoài lớp gạc trong cùng. Sau đó đắp vài lớp gạc vô trùng theo kiểu lợp ngói (độ dày của gạc tùy thuộc tình trạng dịch xuất tiết, mủ vết thương, thường từ 4-6 lớp gạc).
+ Tẩm thuốc vào một lớp gạc rồi đắp lên vết bỏng sao cho mép các tấm gạc chồng một phần lên nhau; đắp một lớp gạc tẩm vaseline chồng lên lớp gạc thuốc; đắp vài lớp gạc vô trùng theo kiểu lợp ngói (độ dày của gạc tùy thuộc tình trạng dịch xuất tiết, mủ vết thương, thường từ 4-6 lớp gạc).
+ Các vật liệu thay thế da tạm thời được lấy khỏi túi đựng vô khuẩn, tạo các khía hay các lỗ thủng để thoát dịch và khí, ngâm trong dung dịch nước muối vô khuẩn trước khi sử dụng.
Đắp các tấm vật liệu thay thế da tạm thời lên nền vết bỏng sao cho chúng bám sát vào vết bỏng, không để dịch hay khí ứ đọng phía dưới.
Đắp một lớp gạc tẩm dung dịch kháng sinh hay dung dịch betadine 3% lên các tấm vật liệu thay thế da; đắp tiếp một lớp gạc tẩm vaseline bên ngoài lớp gạc thuốc và vài lớp (2-4-6 lớp) gạc khô ngoài cùng theo kiểu lợp ngói.
- Bước 4: Băng vết bỏng, đưa người bệnh về giường và theo dõi sau thay băng
Điều dưỡng giúp ngoài băng lại vết bỏng bằng băng cuộn hoặc băng lưới, không băng quá chặt làm ảnh hưởng đến lưu thông tuần hoàn của người bệnh.
Đưa người bệnh về giường, kiểm tra lại các chỉ số hô hấp, mạch, nhiệt độ, huyết áp của người bệnh và bàn giao cho điều dưỡng buồng bệnh.
Lưu ý:
- Trong các thì thay băng vô trùng cần tiến hành theo nguyên tắc: thay băng vùng bỏng ở đầu mặt cổ trước, tiếp đến chi thể và thân, sau cùng là vùng tầng sinh môn. Thay băng vùng bỏng không hoặc ít bị nhiễm khuẩn trước vùng nhiễm khuẩn hoặc nhiễm khuẩn nặng sau.
- Tùy theo tính chất vết bỏng mà sau khi thay băng vết bỏng đó có thể được băng kín hay để bán hở (chỉ để một lớp gạc thuốc trong cùng sau đó làm khô vết bỏng cho đến khi vết bỏng tự liền).
IV. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Toàn thân
- Theo dõi trạng thái toàn thân, mạch, nhiệt độ, huyết áp…sau thay băng chặt chẽ, kịp thời phát hiện trạng thái sốc, đe dọa sốc để xứ lý.
- Người bệnh choáng, ngất trong và sau thay băng: Tạm dừng thay băng, đặt nằm chỗ thoáng, mát, cho thở oxy, thuốc trợ tim. Khi người bệnh tỉnh, trở lại trạng ổn định cho phép mới thay băng tiếp.
- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc giảm đau toàn thân hoặc theo dõi chung sau gây mê để xử trí kịp thời như tình trạng ngừng thở ngừng tim, nôn…
Trẻ sau thay băng, gây mê thay băng ở nhóm này có thể gặp nôn trớ, nguy cơ gây suy hô hấp. Đặt nằm đầu ngửa nghiêng về 1 bên. Lau hút sạch đờm dãi, trợ hô hấp, thở oxy, nếu cần đặt nội khí quản bóp bóng hay thở máy hỗ trợ. Khi trẻ tỉnh, trở lại trạng ổn định cho phép mới thay băng tiếp.
- Tình trạng đau đớn sau thay băng như kêu đau, rét run hoặc sốt cao: tiếp tục dùng giảm đau, ủ ấm, hạ sốt…
2. Tại chỗ
- Tụt băng gạc để lộ vết thương: tiến hành băng bó bổ xung.
- Tình trạng băng quá chặt gây phù nề, chèn ép vùng bỏng: hay gặp khi thay băng trong 3 ngày đầu (vết bỏng vẫn tiếp tục phù nề) hoặc sau phẫu thuật ghép da: nới băng, thậm chí kiểm tra rạch hoại tử giải phóng chèn ép khi có chỉ định (theo quy trình riêng)
- Chảy máu: Thay băng lại vùng chảy máu, đắp nước muối ấm, băng ép hoặc khâu cầm máu nếu cần, lấy sạch máu cục, đắp lại gạc thuốc, gạc vaseline và gạc khô, băng ép.
THAY BĂNG ĐIỀU TRỊ VẾT BỎNG TỪ 10% - 19% DIỆN TÍCH CƠ THỂ Ở TRẺ EM
I. KHÁI NIỆM
1. Mục đích của công tác thay băng
- Làm sạch vết bỏng, loại bỏ dịch, mủ ứ đọng, cắt lọc hoại tử hoặc chuẩn bị nền ghép da, ... để hỗ trợ cho vết bỏng nhanh liền.
- Sử dụng các thuốc điều trị tại chỗ: chống nhiễm khuẩn, kích thích hình thành mô hạt và tạo điều kiện tốt cho việc biểu mô hóa liền vết bỏng.
- Bổ sung chẩn đoán diện tích, độ sâu và theo dõi diễn biến tại vết bỏng.
2. Yêu cầu công tác thay băng
- Đảm bảo vô khuẩn, chống lây chéo, nhẹ nhàng tỷ mỷ.
- Chống đau đớn, không gây chảy máu hoặc làm bong mảnh da ghép.
- Công tác thay băng nên tiến hành khi trạng thái toàn thân tạm ổn định. Với người bệnh bỏng nặng, tiến hành thay băng khi đã kiểm soát được tình trạng hô hấp, tuần hoàn.
3. Trẻ bị bỏng 10%- 19% diện tích cơ thể thuộc nhóm bỏng mức độ vừa, có thể vẫn có diễn biến nặng. Quá trình thay băng vẫn đòi hỏi theo dõi chặt chẽ, nên được giảm đau hoặc gây mê.
II. CHỈ ĐỊNH
1. Thay băng vết thương bỏng mới để xử trí kỳ đầu.
2. Thay băng điều trị người bệnh bỏng thường kỳ, tùy theo tình trạng vết thương mà quyết định áp dụng liệu pháp thay băng:
- Vết thương ô nhiễm nặng (nhiều dịch, mủ,...): Thay băng ngày 2 lần hoặc hàng ngày.
- Vết bỏng ít ô nhiễm (sạch, ít tiết dịch): thay băng cách ngày.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Đang có các dấu hiệu đe dọa chức năng sống như suy hô hấp, trụy tim mạch, shock.. (cần ưu tiên hồi sức tổng hợp, khi kiểm soát cơ bản được chức năng sống tiến hành thay băng).
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
- Kíp thay băng tối thiểu 3 người: 1 bác sĩ điều trị, 2 điều dưỡng chuyên khoa bỏng hay chấn thương (1 hữu trùng giúp ngoài, 1 vô trùng), được đào tạo.
- Kíp gây mê (nếu cần): Bác sỹ gây mê và kỹ thuật viên gây mê.
2. Phương tiện
2.1. Dụng cụ
Mỗi người bệnh cần thay băng theo khẩu phần riêng, bao gồm cơ bản:
- Khay quả đậu, bông, băng, gạc, vải vô khuẩn.
- Nỉa có mấu và không mấu, kéo cong, kéo thẳng, găng tay. Nên có sẵn những dụng cụ cầm máu như pince, kìm cầm kim...
- Xô đựng đồ bẩn.
2.2. Thuốc thay băng bỏng
- Các dung dịch sát khuẩn dùng để rửa vết bỏng: Dung dịch Natriclorid 0,9%; dung dịch becberin 1%; dung dịch PVP iodine 10%, ngoài ra có thể dùng dung dịch acid boric 2-4%; nitrat bạc 0,5%,…
- Các thuốc bỏng dùng tại chỗ:
Thuốc có tác dụng kháng khuẩn: Các thuốc có chứa silver sulfadiazin (SSD) 1%, thuốc chứa bạc như nitrat bạc hoặc chứa bạc kích thước nano, thuốc acid boric; thuốc kháng sinh dùng ngoài... Các thuốc nam có tác dụng kháng khuẩn như mỡ Maduxin; mỡ Eupoline; cream berberin,...
Thuốc tăng cường quá trình tái tạo, biểu mô hóa như Biafine; cream Dampomade; mật ong, cream rau má, nghệ (cream nghệ...); thuốc chứa các yếu tố tăng trưởng (các GF: growth factor), thuốc tạo môi trường ẩm như Vaseline; thuốc chứa corticoid, chứa các yếu tố cần thiết cho liền vết thương như oxyd kẽm...
Các thuốc tạo màng che phủ vết bỏng mới như B76 (theo quy trình riêng).
Các thuốc hoặc vật liệu giúp cầm máu tại chỗ như spongel, dung dịch adrenalin...
- Các vật liệu thay thế da tạm thời: da đồng loại; da dị loại (trung bì da lợn; da ếch…); các tấm tế bào nuôi cấy (tấm nguyên bào sợi…); màng collagen; các vật liệu sinh học và tổng hợp khác… Các băng vết thương có thuốc: vật liệu nano, các băng vết thương vật liệu hydrocoloid…
Việc sử dụng các thuốc và vật liệu do bác sỹ chỉ định theo tính chất vết thương.
3. Người bệnh
- Giải thích động viên người bệnh
- Dặn người bệnh nhịn ăn trước 6 giờ nếu phải gây mê.
- Thử phản ứng thuốc (nếu cần)
- Kiểm tra mạch, nhiệt độ, huyết áp, tình trạng hô hấp…
4. Địa điểm thay băng
- Buồng thay băng hoặc buồng bệnh có đủ các trang bị hồi sức: máy thở; nguồn cung cấp oxy; máy hút; monitor theo dõi người bệnh; các dụng cụ và thuốc cấp cứu cần thiết khác.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Vô cảm: Sử dụng thuốc giảm đau hoặc có thể gây mê (theo quy trình riêng).
2. Kỹ thuật
- Bảo đảm quy định vô khuẩn trong thay băng: Nhân viên kíp thay băng rửa tay vô trùng; mặc quần áo mũ, khẩu trang vô trùng; đi găng vô trùng. Dụng cụ thay băng vô khuẩn, mỗi người bệnh phải dùng riêng để tránh lây chéo.
- Bác sĩ điều trị: trực tiếp và chỉ đạo công tác thay băng để đánh giá vết thương, chỉ định các thuốc hay vật liệu thay thế da dùng tại chỗ vết bỏng và xử trí vết thương bỏng cùng với kíp thay băng.
Bác sỹ và 3 điều dưỡng vô trùng sẽ thực hiện các kỹ thuật vô trùng còn 1 điều dưỡng hữu trùng sẽ giúp ngoài, chủ động theo dõi tình trạng người bệnh trong quá trình thay băng.
- Bước 1: Tháo bỏ băng cũ và các lớp gạc phía ngoài
Điều dưỡng hữu trùng đưa người bệnh vào buồng băng, để nằm trên bàn thay băng (hoặc giường bệnh); dùng nỉa kéo cắt bỏ băng cũ, tháo bỏ các lớp gạc phía ngoài, để lại lớp gạc trong cùng.
Dùng dung dịch nước muối sinh lý vô trùng làm ẩm lớp gạc trong cùng.
- Bước 2: Bóc bỏ lớp gạc trong cùng và làm sạch vết bỏng
Điều dưỡng vô trùng bóc bỏ lớp gạc trong cùng (gỡ miếng gạc song song với mặt da), chú ý nhẹ nhàng để không gây chảy máu và đau đớn cho người bệnh.
Dùng gạc mềm hoặc bông cầu vô trùng tẩm dung dịch nước muối rửa (hoặc các dung dịch sát khuẩn có chỉ định) để rửa vết bỏng; lấy bỏ giả mạc, dị vật; cắt lọc các hoại tử đang rụng hoặc còn sót lại sau phẫu thuật (nếu có).
Xử trí vòm nốt phổng: nếu vòm nốt phổng còn nguyên vẹn, chưa bị nhiễm khuẩn: trích rạch, cắt thủng nốt phỏng, tháo bỏ dịch nốt phổng, cố gắng giữ lại vòm nốt phỏng, sau đó băng ép lại. Nếu nốt phổng đã nhiễm khuẩn: cắt bỏ, tháo dịch nốt phổng.
Trong khi thay băng, nếu chảy máu: đắp gạc tẩm nước muối ấm hoặc tẩm dung dịch adrenalin 1/200.000, hoặc bằng các biện pháp như đốt điện, thắt buộc mạch máu...
Rửa lại vết bỏng bằng dung dịch sát khuẩn. Thấm khô.
- Bước 3: Sử dụng thuốc tại chỗ vết bỏng
Căn cứ vào diễn biến, tình trạng vết thương mà người bác sỹ sẽ quyết định sử dụng thuốc điều trị tại chỗ tổn thương bỏng.
Điều dưỡng vô trùng chuẩn bị các thuốc hoặc vật liệu thay thế da dùng tại chỗ. Sau khi đã làm sạch vết bỏng, sử dụng thuốc tại chỗ vết bỏng theo một trong các cách sau:
+ Bôi thuốc trực tiếp lên vết bỏng một lớp đủ dày, kín hết vùng tổn thương bỏng, sau đó đắp một lớp gạc vô trùng bên ngoài. Nên đắp tiếp một lớp gạc tẩm vaseline bên ngoài lớp gạc trong cùng. Sau đó đắp vài lớp gạc vô trùng theo kiểu lợp ngói (độ dày của gạc tùy thuộc tình trạng dịch xuất tiết, mủ vết thương, thường từ 4-6 lớp gạc).
+ Tẩm thuốc vào một lớp gạc rồi đắp lên vết bỏng sao cho mép các tấm gạc chồng một phần lên nhau; đắp một lớp gạc tẩm vaseline chồng lên lớp gạc thuốc; đắp vài lớp gạc vô trùng theo kiểu lợp ngói (độ dày của gạc tùy thuộc tình trạng dịch xuất tiết, mủ vết thương, thường từ 4-6 lớp gạc).
+ Các vật liệu thay thế da tạm thời được lấy khỏi túi đựng vô khuẩn, tạo các khía hay các lỗ thủng để thoát dịch và khí, ngâm trong dung dịch nước muối vô khuẩn trước khi sử dụng.
Đắp các tấm vật liệu thay thế da tạm thời lên nền vết bỏng sao cho chúng bám sát vào vết bỏng, không để dịch hay khí ứ đọng phía dưới.
Đắp một lớp gạc tẩm dung dịch kháng sinh hay dung dịch betadine 3% lên các tấm vật liệu thay thế da; đắp tiếp một lớp gạc tẩm vaseline bên ngoài lớp gạc thuốc và vài lớp (2-4-6 lớp) gạc khô ngoài cùng theo kiểu lợp ngói.
- Bước 4: Băng vết bỏng, đưa người bệnh về giường và theo dõi sau thay băng
Điều dưỡng giúp ngoài băng lại vết bỏng bằng băng cuộn hoặc băng lưới, không băng quá chặt làm ảnh hưởng đến lưu thông tuần hoàn của người bệnh.
Đưa người bệnh về giường, kiểm tra lại các chỉ số hô hấp, mạch, nhiệt độ, huyết áp của người bệnh và bàn giao cho điều dưỡng buồng bệnh.
Lưu ý:
- Trong các thì thay băng vô trùng cần tiến hành theo nguyên tắc: thay băng vùng bỏng ở đầu mặt cổ trước, tiếp đến chi thể và thân, sau cùng là vùng tầng sinh môn. Thay băng vùng bỏng không hoặc ít bị nhiễm khuẩn trước vùng nhiễm khuẩn hoặc nhiễm khuẩn nặng sau.
- Tùy theo tính chất vết bỏng mà sau khi thay băng vết bỏng đó có thể được băng kín hay để bán hở (chỉ để một lớp gạc thuốc trong cùng sau đó làm khô vết bỏng cho đến khi vết bỏng tự liền).
IV. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Toàn thân
- Theo dõi trạng thái toàn thân, mạch, nhiệt độ, huyết áp…sau thay băng chặt chẽ, kịp thời phát hiện trạng thái sốc, đe dọa sốc để xứ lý.
- Người bệnh choáng, ngất trong và sau thay băng: Tạm dừng thay băng, đặt nằm chỗ thoáng, mát, cho thở oxy, thuốc trợ tim. Khi người bệnh tỉnh, trở lại trạng ổn định cho phép mới thay băng tiếp.
- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc giảm đau toàn thân hoặc theo dõi chung sau gây mê để xử trí kịp thời như tình trạng ngừng thở ngừng tim, nôn…
Trẻ sau thay băng, gây mê thay băng ở nhóm này có thể gặp nôn trớ, nguy cơ gây suy hô hấp. Đặt trẻ nằm ngửa, đầu nghiêng về 1 bên. Lau hút sạch đờm dãi, trợ hô hấp, thở oxy, nếu cần đặt nội khí quản bóp bóng hay thở máy hỗ trợ. Khi trẻ tỉnh, trở lại trạng ổn định cho phép mới thay băng tiếp.
- Tình trạng đau đớn sau thay băng như kêu đau, rét run hoặc sốt cao: tiếp tục dùng giảm đau, ủ ấm, hạ sốt…
1. Tại chỗ
- Tụt băng gạc để lộ vết thương: tiến hành băng bó bổ xung.
- Tình trạng băng quá chặt gây phù nề, chèn ép vùng bỏng: hay gặp khi thay băng trong 3 ngày đầu (vết bỏng vẫn tiếp tục phù nề) hoặc sau phẫu thuật ghép da: nới băng, thậm chí kiểm tra rạch hoại tử giải phóng chèn ép khi có chỉ định (theo quy trình riêng)
- Chảy máu: Thay băng lại vùng chảy máu, đắp nước muối ấm, băng ép hoặc khâu cầm máu nếu cần, lấy sạch máu cục, đắp lại gạc thuốc, gạc vaseline và gạc khô, băng ép.
THAY BĂNG ĐIỀU TRỊ VẾT BỎNG DƯỚI 10% DIỆN TÍCH CƠ THỂ Ở TRẺ EM
I. KHÁI NIỆM
1. Mục đích của công tác thay băng
- Làm sạch vết bỏng, loại bỏ dịch, mủ ứ đọng, cắt lọc hoại tử hoặc chuẩn bị nền ghép da, ... để hỗ trợ cho vết bỏng nhanh liền.
- Sử dụng các thuốc điều trị tại chỗ: chống nhiễm khuẩn, kích thích hình thành mô hạt và tạo điều kiện tốt cho việc biểu mô hóa liền vết bỏng.
- Bổ sung chẩn đoán diện tích, độ sâu và theo dõi diễn biến tại vết bỏng.
2. Yêu cầu công tác thay băng
- Đảm bảo vô khuẩn, chống lây chéo, nhẹ nhàng tỷ mỷ.
- Chống đau đớn, không gây chảy máu hoặc làm bong mảnh da ghép.
- Công tác thay băng nên tiến hành khi trạng thái toàn thân tạm ổn định. Với người bệnh bỏng nặng, tiến hành thay băng khi đã kiểm soát được tình trạng hô hấp, tuần hoàn.
3. Trẻ bị bỏng dưới 10% diện tích cơ thể thuộc nhóm bỏng mức độ nhẹ và vừa, vẫn có thể có diễn biến nặng.
II. CHỈ ĐỊNH
1. Thay băng vết thương bỏng mới để xử trí kỳ đầu.
2. Thay băng điều trị người bệnh bỏng thường kỳ, tùy theo tình trạng vết thương mà quyết định áp dụng liệu pháp thay băng:
- Vết thương ô nhiễm nặng (nhiều dịch, mủ,...): Thay băng ngày 2 lần hoặc hàng ngày.
- Vết bỏng ít ô nhiễm (sạch, ít tiết dịch): thay băng cách ngày.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Đang có các dấu hiệu đe dọa chức năng sống như suy hô hấp, trụy tim mạch, shock.. (cần ưu tiên hồi sức tổng hợp, khi kiểm soát cơ bản được chức năng sống tiến hành thay băng).
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
- Kíp thay băng tối thiểu 3 người: 1 bác sĩ điều trị, 2 điều dưỡng chuyên khoa bỏng hay chấn thương (1 hữu trùng giúp ngoài, 1 vô trùng), được đào tạo.
- Kíp gây mê (nếu cần): Bác sỹ gây mê và kỹ thuật viên gây mê.
2. Phương tiện
2.1. Dụng cụ
Mỗi người bệnh cần thay băng theo khẩu phần riêng, bao gồm cơ bản:
- Khay quả đậu, bông, băng, gạc, vải vô khuẩn.
- Nỉa có mấu và không mấu, kéo cong, kéo thẳng, găng tay. Nên có sẵn những dụng cụ cầm máu như pince, kìm cầm kim...
- Xô đựng đồ bẩn.
2.2. Thuốc thay băng bỏng
- Các dung dịch sát khuẩn dùng để rửa vết bỏng: Dung dịch Natriclorid 0,9%; dung dịch becberin 1%; dung dịch PVP iodine 10%, ngoài ra có thể dùng dung dịch acid boric 2-4%; nitrat bạc 0,5%,…
- Các thuốc bỏng dùng tại chỗ:
Thuốc có tác dụng kháng khuẩn: Các thuốc có chứa silver sulfadiazin (SSD) 1%, thuốc chứa bạc như nitrat bạc hoặc chứa bạc kích thước nano, thuốc acid boric; thuốc kháng sinh dùng ngoài... Các thuốc nam có tác dụng kháng khuẩn như mỡ Maduxin; mỡ Eupoline; cream berberin,...
Thuốc tăng cường quá trình tái tạo, biểu mô hóa như Biafine; cream Dampomade; mật ong, cream rau má, nghệ (cream nghệ...); thuốc chứa các yếu tố tăng trưởng (các GF: growth factor), thuốc tạo môi trường ẩm như Vaseline; thuốc chứa corticoid, chứa các yếu tố cần thiết cho liền vết thương như oxyd kẽm...
Các thuốc tạo màng che phủ vết bỏng mới như B76 (theo quy trình riêng).
Các thuốc hoặc vật liệu giúp cầm máu tại chỗ như spongel, dung dịch adrenalin...
- Các vật liệu thay thế da tạm thời: da đồng loại; da dị loại (trung bì da lợn; da ếch…); các tấm tế bào nuôi cấy (tấm nguyên bào sợi…); màng collagen; các vật liệu sinh học và tổng hợp khác… Các băng vết thương có thuốc: vật liệu nano, các băng vết thương vật liệu hydrocoloid…
Việc sử dụng các thuốc và vật liệu do bác sỹ chỉ định theo tính chất vết thương.
3. Người bệnh
- Giải thích động viên người bệnh
- Dặn người bệnh nhịn ăn trước 6 giờ nếu phải gây mê.
- Thử phản ứng thuốc (nếu cần)
- Kiểm tra mạch, nhiệt độ, huyết áp, tình trạng hô hấp…
4. Địa điểm thay băng
- Buồng thay băng hoặc buồng bệnh có đủ các trang bị hồi sức: máy thở; nguồn cung cấp oxy; máy hút; monitor theo dõi người bệnh; các dụng cụ và thuốc cấp cứu cần thiết khác.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Vô cảm
Sử dụng thuốc giảm đau hoặc có thể gây mê (theo quy trình riêng).
2. Kỹ thuật
- Bảo đảm quy định vô khuẩn trong thay băng: Nhân viên kíp thay băng rửa tay vô trùng; mặc quần áo mũ, khẩu trang vô trùng; đi găng vô trùng. Dụng cụ thay băng vô khuẩn, mỗi người bệnh phải dùng riêng để tránh lây chéo.
- Bác sĩ điều trị: trực tiếp và chỉ đạo công tác thay băng để đánh giá vết thương, chỉ định các thuốc hay vật liệu thay thế da dùng tại chỗ vết bỏng và xử trí vết thương bỏng cùng với kíp thay băng.
Bác sỹ và 3 điều dưỡng vô trùng sẽ thực hiện các kỹ thuật vô trùng còn 1 điều dưỡng hữu trùng sẽ giúp ngoài, chủ động theo dõi tình trạng người bệnh trong quá trình thay băng.
- Bước 1: Tháo bỏ băng cũ và các lớp gạc phía ngoài
Điều dưỡng hữu trùng đưa người bệnh vào buồng băng, để nằm trên bàn thay băng (hoặc giường bệnh); dùng nỉa kéo cắt bỏ băng cũ, tháo bỏ các lớp gạc phía ngoài, để lại lớp gạc trong cùng.
Dùng dung dịch nước muối sinh lý vô trùng làm ẩm lớp gạc trong cùng.
- Bước 2: Bóc bỏ lớp gạc trong cùng và làm sạch vết bỏng
Điều dưỡng vô trùng bóc bỏ lớp gạc trong cùng (gỡ miếng gạc song song với mặt da), chú ý nhẹ nhàng để không gây chảy máu và đau đớn cho người bệnh.
Dùng gạc mềm hoặc bông cầu vô trùng tẩm dung dịch nước muối rửa (hoặc các dung dịch sát khuẩn có chỉ định) để rửa vết bỏng; lấy bỏ giả mạc, dị vật; cắt lọc các hoại tử đang rụng hoặc còn sót lại sau phẫu thuật (nếu có).
Xử trí vòm nốt phổng: nếu vòm nốt phổng còn nguyên vẹn, chưa bị nhiễm khuẩn: trích rạch, cắt thủng nốt phỏng, tháo bỏ dịch nốt phổng, cố gắng giữ lại vòm nốt phỏng, sau đó băng ép lại. Nếu nốt phổng đã nhiễm khuẩn: cắt bỏ, tháo dịch nốt phổng.
Trong khi thay băng, nếu chảy máu: đắp gạc tẩm nước muối ấm hoặc tẩm dung dịch adrenalin 1/200.000, hoặc bằng các biện pháp như đốt điện, thắt buộc mạch máu...
Rửa lại vết bỏng bằng dung dịch sát khuẩn. Thấm khô.
- Bước 3: Sử dụng thuốc tại chỗ vết bỏng
Căn cứ vào diễn biến, tình trạng vết thương mà người bác sỹ sẽ quyết định sử dụng thuốc điều trị tại chỗ tổn thương bỏng.
Điều dưỡng vô trùng chuẩn bị các thuốc hoặc vật liệu thay thế da dùng tại chỗ. Sau khi đã làm sạch vết bỏng, sử dụng thuốc tại chỗ vết bỏng theo một trong các cách sau:
+ Bôi thuốc trực tiếp lên vết bỏng một lớp đủ dày, kín hết vùng tổn thương bỏng, sau đó đắp một lớp gạc vô trùng bên ngoài. Nên đắp tiếp một lớp gạc tẩm vaseline bên ngoài lớp gạc trong cùng. Sau đó đắp vài lớp gạc vô trùng theo kiểu lợp ngói (độ dày của gạc tùy thuộc tình trạng dịch xuất tiết, mủ vết thương, thường từ 4-6 lớp gạc).
+ Tẩm thuốc vào một lớp gạc rồi đắp lên vết bỏng sao cho mép các tấm gạc chồng một phần lên nhau; đắp một lớp gạc tẩm vaseline chồng lên lớp gạc thuốc; đắp vài lớp gạc vô trùng theo kiểu lợp ngói (độ dày của gạc tùy thuộc tình trạng dịch xuất tiết, mủ vết thương, thường từ 4-6 lớp gạc).
+ Các vật liệu thay thế da tạm thời được lấy khỏi túi đựng vô khuẩn, tạo các khía hay các lỗ thủng để thoát dịch và khí, ngâm trong dung dịch nước muối vô khuẩn trước khi sử dụng.
Đắp các tấm vật liệu thay thế da tạm thời lên nền vết bỏng sao cho chúng bám sát vào vết bỏng, không để dịch hay khí ứ đọng phía dưới.
Đắp một lớp gạc tẩm dung dịch kháng sinh hay dung dịch betadine 3% lên các tấm vật liệu thay thế da; đắp tiếp một lớp gạc tẩm vaseline bên ngoài lớp gạc thuốc và vài lớp (2-4-6 lớp) gạc khô ngoài cùng theo kiểu lợp ngói.
- Bước 4: Băng vết bỏng, đưa người bệnh về giường và theo dõi sau thay băng
Điều dưỡng giúp ngoài băng lại vết bỏng bằng băng cuộn hoặc băng lưới, không băng quá chặt làm ảnh hưởng đến lưu thông tuần hoàn của người bệnh.
Đưa người bệnh về giường, kiểm tra lại các chỉ số hô hấp, mạch, nhiệt độ, huyết áp của người bệnh và bàn giao cho điều dưỡng buồng bệnh.
Lưu ý:
- Trong các thì thay băng vô trùng cần tiến hành theo nguyên tắc: thay băng vùng bỏng ở đầu mặt cổ trước, tiếp đến chi thể và thân, sau cùng là vùng tầng sinh môn. Thay băng vùng bỏng không hoặc ít bị nhiễm khuẩn trước vùng nhiễm khuẩn hoặc nhiễm khuẩn nặng sau.
- Tùy theo tính chất vết bỏng mà sau khi thay băng vết bỏng đó có thể được băng kín hay để bán hở (chỉ để một lớp gạc thuốc trong cùng sau đó làm khô vết bỏng cho đến khi vết bỏng tự liền).
IV. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Toàn thân
- Theo dõi trạng thái toàn thân, mạch, nhiệt độ, huyết áp…sau thay băng.
- Người bệnh choáng, ngất trong và sau thay băng: Tạm dừng thay băng, đặt nằm chỗ thoáng, mát, cho thở oxy, thuốc trợ tim. Khi người bệnh tỉnh, trở lại trạng ổn định cho phép mới thay băng tiếp.
- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc giảm đau toàn thân hoặc theo dõi chung sau gây mê để xử trí kịp thời như tình trạng ngừng thở ngừng tim, nôn…
Trẻ sau thay băng, gây mê thay băng ở nhóm này có thể gặp nôn trớ, nguy cơ gây suy hô hấp. Đặt trẻ nằm ngửa, đầu nghiêng về 1 bên. Lau hút sạch đờm dãi, trợ hô hấp, thở oxy, nếu cần đặt nội khí quản bóp bóng hay thở máy hỗ trợ. Khi trẻ tỉnh, trở lại trạng ổn định cho phép mới thay băng tiếp.
- Tình trạng đau đớn sau thay băng như kêu đau, rét run hoặc sốt cao: tiếp tục dùng giảm đau, ủ ấm, hạ sốt…
2. Tại chỗ
- Tụt băng gạc để lộ vết thương: tiến hành băng bó bổ xung.
- Tình trạng băng quá chặt gây phù nề, chèn ép vùng bỏng: hay gặp khi thay băng trong 3 ngày đầu (vết bỏng vẫn tiếp tục phù nề) hoặc sau phẫu thuật ghép da: nới băng, thậm chí kiểm tra rạch hoại tử giải phóng chèn ép khi có chỉ định (theo quy trình riêng)
- Chảy máu: Thay băng lại vùng chảy máu, đắp nước muối ấm, băng ép hoặc khâu cầm máu nếu cần, lấy sạch máu cục, đắp lại gạc thuốc, gạc vaseline và gạc khô, băng ép.
THAY BĂNG SAU PHẪU THUẬT GHÉP DA ĐIỀU TRỊ BỎNG SÂU
I. KHÁI NIỆM
Thay băng sau phẫu thuật ghép da điều trị bỏng sâu được tiến hành sau phẫu thuật ghép da mỏng, ghép da trung bình nhằm mục đích:
- Làm sạch vùng ghép da để hỗ trợ cho mảnh da ghép bám sống.
- Kiểm tra tình trạng mảnh da ghép, lấy bỏ máu tụ, điều chỉnh di lệch nếu có.
- Bổ sung thuốc kháng khuẩn và giữ ẩm tại chỗ để hỗ trợ cho mảnh da ghép bám sống.
Tùy theo tính chất vùng ghép da mà chỉ định thay băng lần đầu tiên sau phẫu thuật ghép da 24 giờ hay lâu hơn, tuy nhiên không nên để quá 72 giờ từ khi ghép da. Sau đó thay băng hàng ngày hoặc cách ngày.
II. CHỈ ĐỊNH
Sau phẫu thuật ghép da mỏng hoặc ghép da trung bình.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Người bệnh đang trong tình trạng bệnh lý nặng không cho phép thay băng (như sốc, trụy tim mạch...).
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
Phẫu thuật viên (tốt nhất là bác sỹ trực tiếp phẫu thuật cho người bệnh), bác sĩ chuyên khoa chấn thương, tạo hình, bỏng được đào tạo về ghép da. Hai điều dưỡng (1 vô trùng, 1 hữu trùng).
2. Phương tiện
2.1. Dụng cụ
Mỗi người bệnh cần thay băng theo khẩu phần riêng, bao gồm cơ bản:
- Khay quả đậu, bông, băng, gạc, vải vô khuẩn.
- Nỉa có mấu và không mấu, kéo cong, kéo thẳng, găng tay. Nên có sẵn những dụng cụ cầm máu như pince, kìm cầm kim...
- Xô đựng đồ bẩn.
2.2. Thuốc thay băng bỏng
- Các dung dịch sát khuẩn dùng để rửa vết bỏng có thể sử dụng: Dung dịch Natri clorid 0,9%; dung dịch becberin 1%; dung dịch povidone iodine (PVP) 10%, acid boric 2-4%; nitrat bạc 0,5%,…
- Các thuốc bỏng dùng tại chỗ:
Thuốc có tác dụng kháng khuẩn: Các thuốc chứa bạc như nitrat bạc hoặc chứa bạc kích thước nano, thuốc acid boric; thuốc kháng sinh dùng ngoài...
Thuốc tăng cường quá trình tái tạo, biểu mô hóa như Biafine; cream Dampomade; mật ong, cream rau má, nghệ (cream nghệ...); thuốc chứa các yếu tố tăng trưởng (các GF: growth factor), thuốc tạo môi trường ẩm như Vaseline; thuốc chứa corticoid, chứa các yếu tố cần thiết cho liền vết thương như oxyd kẽm... Các thuốc hoặc vật liệu giúp cầm máu tại chỗ như spongel, dung dịch adrenalin...
- Các vật liệu thay thế da tạm thời: da đồng loại; da dị loại (trung bì da lợn; da ếch…); các tấm tế bào nuôi cấy (tấm nguyên bào sợi…); màng collagen; các vật liệu sinh học và tổng hợp khác… Các băng vết thương có thuốc: vật liệu nano, các băng vết thương vật liệu hydrocoloid…
3. Người bệnh
- Giải thích động viên người bệnh
- Dặn người bệnh nhịn ăn trước 6 giờ nếu phải gây mê.
- Thử phản ứng thuốc (nếu cần)
- Kiểm tra mạch, nhiệt độ, huyết áp, tình trạng hô hấp…
4. Địa điểm thay băng
Buồng thay băng hoặc buồng bệnh có đủ các trang bị: nguồn cung cấp oxy; máy hút; monitor theo dõi người bệnh; các dụng cụ và thuốc cấp cứu cần thiết khác. Tốt nhất tiến hành tại buồng thay băng (bảo đảm công tác vô khuẩn).
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Vô cảm
- Sử dụng thuốc giảm đau toàn thân hoặc gây mê (theo quy trình riêng) tùy theo từng đối tượng người bệnh và diện tích vùng thay băng.
- Có thể sử dụng các thuốc sau: Seduxen, hypnovel, promedol, dolargan, ketamin, diprivan…
2. Kỹ thuật thay băng vùng ghép da
- Bảo đảm quy định vô khuẩn trong thay băng: Nhân viên kíp thay băng rửa tay vô trùng; mặc quần áo mũ, khẩu trang vô trùng; đi găng vô trùng. Dụng cụ thay băng vô khuẩn, mỗi người bệnh phải dùng riêng để tránh lây chéo.
- Bác sĩ điều trị: trực tiếp và chỉ đạo công tác thay băng để đánh giá vết thương, chỉ định các thuốc dùng tại chỗ vết bỏng và xử trí vết thương bỏng cùng với kíp thay băng.
Bác sỹ và 1 điều dưỡng vô trùng sẽ thực hiện các kỹ thuật vô trùng còn 1 điều dưỡng hữu trùng sẽ giúp ngoài, chủ động theo dõi tình trạng người bệnh trong quá trình thay băng.
- Điều dưỡng hữu trùng đưa người bệnh lên buồng thay băng đầu tiên. Cắt bỏ băng cũ vùng ghép da và lấy da. Bóc bỏ một số lớp gạc lớp ngoài
- Bác sỹ và điều dưỡng vô trùng bóc bỏ các lớp gạc phía trong kiểu lợp ngói theo thứ tự, theo chiều song song với mặt da và lớp gạc tẩm vaselin.
- Trong trường hợp quan sát qua lớp gạc trong cùng thấy mảnh da hồng, bám tốt trên nền ghép, sạch, ít dịch mủ ứ đọng thì giữ nguyên lớp gạc trong cùng.
Ép sạch dịch ứ đọng, ép không khí, máu tụ qua lớp gạc. Tẩm thuốc kháng sinh hay dung dịch PVP 3% lên vùng ghép da.
- Nếu nhìn thấy vùng ghép da tiết dịch nhiều, có máu tụ phía dưới hay bị di lệch vị trí thì cần bóc gỡ lớp gạc trong cùng để xử trí.
Thấm ướt lớp gạc trong cùng bằng nước muối sinh lý cho đỡ dính.
Dùng nỉa không mấu để bóc lớp gạc trong cùng. Chú ý động tác bóc gỡ phải nhẹ nhàng, một nỉa cặp mép gạc gỡ nhẹ sát mặt da một nỉa cặp tăm bông ép nhẹ lên mảnh da để tránh bong hay di lệch khi gỡ.
Rửa sạch vùng ghép da, ép sạch dịch, mủ ứ đọng, ép lấy máu tụ hoặc không khí đọng phía dưới
Dàn lại những mảnh da bị xô lệch, đặc biệt ở mép mảnh da (nếu có) Thấm khô vùng ghép da
Đắp gạc thuốc tẩm dịch sát khuẩn như dung dịch kháng sinh, dung dịch PVP 3%, dung dịch berberin... ở lớp trong cùng.
- Sau đó, tiếp tục phủ một lớp gạc tẩm vaselin hoặc gạc lưới vaselin để chống dính và giữ ẩm.
- Đắp lớp gạc khô bên ngoài (độ dày tùy theo tình trạng dịch tiết, mủ vết thương). Các lớp gạc xếp lên nhau như “mái ngói”, lớp sau chờm lên lớp gạc trước độ 1-3 cm.
- Băng ép vừa phải
3. Thay băng vùng lấy da ghép (theo quy trình riêng).
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Chăm sóc
Người bệnh sau thay băng được đưa về buồng theo dõi tới khi tỉnh. Vùng ghép da và lấy da để thông thoáng, không bị tỳ đè
2. Toàn thân
- Người bệnh choáng, ngất trong và sau thay băng: Tạm dừng thay băng, đặt nằm chỗ thoáng, mát, cho thở oxy, thuốc trợ tim. Khi người bệnh tỉnh, trở lại trạng ổn định cho phép mới thay băng tiếp.
- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc giảm đau toàn thân hoặc theo dõi chung sau gây mê để xử trí kịp thời như tình trạng ngừng thở ngừng tim, nôn…
- Tình trạng đau đớn sau thay băng như kêu đau, rét run hoặc sốt cao: tiếp tục dùng giảm đau, ủ ấm, hạ sốt…
3. Tại chỗ
- Tụt băng gạc để lộ vết thương: tiến hành băng bó bổ xung.
- Tình trạng băng quá chặt gây phù nề, chèn ép vùng tổn thương sau phẫu thuật: hay gặp ngay sau phẫu thuật ghép da: nới băng.
- Chảy máu: Thay băng lại vùng chảy máu, đắp nước muối ấm, băng ép hoặc khâu cầm máu nếu cần, lấy sạch máu cục, đắp lại gạc thuốc, gạc vaseline và gạc khô, băng ép.
- Nhiễm khuẩn mảnh da ghép, biẻu hiện: mảnh da ghép bám kém, màu nâu đen, phía dưới mảnh da ghép có nhiều dịch mủ. Xử trí:
Dùng gạc ép sạch mủ dịch đọng, đắp gạc thuốc kháng sinh, gạc mỡ, băng ép. Thay băng hàng ngày.
Nếu mảnh da ghép đã hoại tử: lấy bỏ sạch mảnh da, ghép bổ sung khi mô hạt đẹp.
- Máu tụ dưới mảnh da ghép: dùng gạc ép sạch máu đọng, dùng nỉa lấy bỏ nhẹ nhàng.
- Bong các miếng da ghép trong quá trình thay băng:
Lấy lại mảnh da, ngâm rửa sạch trong dung dịch NaCl 0,9% có penicillin hoặc dung dịch berberin 1%.
Ghép lại mảnh da lên mô hạt sau khi đã làm sạch nền ghép. Đắp gạc kháng sinh, gạc vaselin, gạc vô khuẩn, băng ép.
B. Vùng lấy da: theo quy trình riêng
THAY BĂNG VÀ CHĂM SÓC VÙNG LẤY DA
I. KHÁI NIỆM
Vùng lấy da là vùng tổ chức da lành sau khi được lấy đi một phần hoặc toàn bộ lớp da để ghép cho những vùng khuyết da. Chăm sóc vùng lấy da mảnh mỏng hoặc trung bình được tiến hành như đối với một vết thương bỏng nông sạch, còn chăm sóc vùng lấy da toàn lớp được tiến hành như một vết mổ ngoại khoa vô khuẩn.
II. CHỈ ĐỊNH
1.Vùng lấy một phần lớp da: da mỏng, da trung bình
2. Vùng lấy da toàn lớp: da dày toàn lớp.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Không tiến hành thay băng khi trạng thái toàn thân nặng (sốc nhiễm khuẩn, trụy tim mạch...)
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
Phẫu thuật viên (tốt nhất là bác sỹ trực tiếp phẫu thuật cho người bệnh), bác sĩ chuyên khoa chấn thương, tạo hình, bỏng được đào tạo về ghép da. 2 điều dưỡng chuyên khoa (một hữu trùng, một vô trùng).
2. Phương tiện
2.1. Dụng cụ
Bộ dụng cụ thay băng cho mỗi người bệnh, bao gồm cơ bản:
- Khay quả đậu, bông, băng, gạc, vải vô khuẩn.
- Nỉa có mấu và không mấu, kéo cong, kéo thẳng, găng tay. Nên có sẵn những dụng cụ cầm máu như pince, kìm cầm kim...
- Xô đựng đồ bẩn.
2.2. Thuốc thay băng bỏng
- Các dung dịch sát khuẩn dùng để rửa vết bỏng có thể sử dụng: Dung dịch Natri clorid 0,9%; dung dịch becberin 1%; dung dịch povidone iodine (PVP) 10%, acid boric 2-4%; nitrat bạc 0,5%,…
- Các thuốc bỏng dùng tại chỗ:
Thuốc có tác dụng kháng khuẩn: Các thuốc chứa bạc như nitrat bạc hoặc chứa bạc kích thước nano, thuốc acid boric; thuốc kháng sinh dùng ngoài...
Thuốc tăng cường quá trình tái tạo, biểu mô hóa như Biafine; cream Dampomade; mật ong, cream rau má, nghệ (cream nghệ...); thuốc chứa các yếu tố tăng trưởng (các GF: growth factor), thuốc tạo môi trường ẩm như Vaseline; thuốc chứa corticoid, chứa các yếu tố cần thiết cho liền vết thương như oxyd kẽm...
Các thuốc hoặc vật liệu giúp cầm máu tại chỗ như spongel, dung dịch adrenalin...
- Các vật liệu thay thế da tạm thời: da đồng loại; da dị loại (trung bì da lợn; da ếch…); các tấm tế bào nuôi cấy (tấm nguyên bào sợi…); màng collagen; các vật liệu sinh học và tổng hợp khác… Các băng vết thương có thuốc: vật liệu nano, các băng vết thương vật liệu hydrocoloid…
3. Người bệnh
- Giải thích động viên người bệnh
- Dặn người bệnh nhịn ăn trước 6 giờ nếu phải gây mê.
- Thử phản ứng thuốc (nếu cần)
- Kiểm tra mạch, nhiệt độ, huyết áp, tình trạng hô hấp…
4. Địa điểm thay băng
Buồng thay băng hoặc buồng bệnh có đủ các trang bị: nguồn cung cấp oxy; máy hút; monitor theo dõi người bệnh; các dụng cụ và thuốc cấp cứu cần thiết khác. Tốt nhất tiến hành tại buồng thay băng (bảo đảm công tác vô khuẩn).
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Vùng lấy một phần lớp da (sau phẫu thuật ghép da mảnh mỏng hoặc trung bình)
1.1. Ngay sau phẫu thuật lấy da
- Băng ép cầm máu sau phẫu thuật, nếu còn chảy máu thì băng ép bổ sung (với áp lực khoảng 28-30mmHg).
Nếu còn chảy máu thì kiểm tra tại chỗ vùng mổ, cầm máu và băng lại. Nếu tiếp tục chảy máu nhiều cần làm xét nghiệm đông máu và xử trí điều trị rối loạn đông máu.
- Không để vùng lấy da bị tì đè, ngấm nước và giữ bất động sau phẫu thuật.
1.2. Thay băng kì đầu: tiến hành sau phẫu thuật 24-48 giờ
- Điều dưỡng hữu trùng cắt bỏ băng cũ và các lớp gạc ngoài.
- Bác sỹ, điều dưỡng vô trùng bóc bỏ nhẹ nhàng các lớp gạc phía trong, chú ý động tác nhẹ nhàng, cẩn thận tránh gây chảy máu và đau đớn cho người bệnh
- Nếu vùng lấy da được đắp bằng gạc vaselin: Để lại lớp gạc vaselin đó.
Thấm khô máu, có thể dùng gạc ẩm tẩm nước muối ấm ép tại chỗ để cầm máu. Sau đó để bán hở.
Sấy khô vùng lấy da cho đến khi vùng đó khỏi lớp gạc sẽ tự bong ra. Chú ý cần tránh tỳ đè tiếp xúc vùng lấy da với mặt đệm, chăn, quần áo…
- Nếu vùng lấy da được đắp bằng các màng che phủ (trung bì da lợn, màng sinh học, gạc thuốc …):
Bóc bỏ hết gạc ngoài, giữ lại lớp gạc thuốc trong cùng và các màng sinh học đó. Sau đó thay băng như với vết thương bỏng nông.
- Nếu thấy chảy máu vùng lấy da:
Dùng 2-3 lớp gạc khô vô khuẩn áp lên bề mặt lớp trong cùng để thấm máu và dịch trong thời gian 10 phút để cầm máu.
Sâu đó, nhẹ nhàng lấy bỏ lớp gạc trên, thấm khô vết thương lần nữa bằng gạc khô vô khuẩn.
1.3. Chăm sóc sau thay băng
- Bất động và kê cao vùng lấy da để bán hở.
- Tạo mặt thoáng không để vết thương bị tì đè hoặc quần áo phủ lên bề mặt.
- Giữ sạch sẽ vô khuẩn, tạo độ thoáng cao và độ ẩm thấp (sấy bằng luồng khí khô).
2. Vùng lấy da toàn lớp
- Nếu vùng lấy da được khâu kín 2 mép vết thương: theo dõi chăm sóc như một vết thương khâu kín.
- Nếu có kết hợp khâu kín và ghép 1 phần da mảnh mỏng bổ sung thì chăm sóc như một vết thương khâu kín và vết thương ghép da.
Lưu ý: Sau khi lấy da, có thể sử dụng các vật liệu thay thế da đắp lên vùng lấy da (màng collagen, màng trung bì da lợn...) hoặc các gạc có tẩm thuốc, sau đó thay băng cách 2-3 ngày/lần như điều trị vết bỏng nông, cho đến khi khỏi.
- Cắt chỉ sau 7-12 ngày, cắt thưa; sau đó cắt toàn bộ tùy thuộc mức độ căng kéo của vết mổ.
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TAI BIẾN
1. Toàn thân (theo dõi chung như đối với người bệnh sau thay băng bỏng).
- Người bệnh choáng, ngất trong và sau thay băng: Tạm dừng thay băng, đặt nằm chỗ thoáng, mát, cho thở oxy, thuốc trợ tim. Khi người bệnh tỉnh, trở lại trạng ổn định cho phép mới thay băng tiếp.
- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc giảm đau toàn thân hoặc theo dõi chung sau gây mê để xử trí kịp thời như tình trạng ngừng thở ngừng tim, nôn…
- Tình trạng đau đớn sau thay băng như kêu đau, rét run hoặc sốt cao: tiếp tục dùng giảm đau, ủ ấm, hạ sốt…
2. Tại chỗ vùng lấy da
- Chảy máu nhiều vùng lấy da, có thể gặp trong hoặc sau thay băng, chảy máu do vận động: Dùng gạc tẩm nước muối ấm đắp lên và ép nhẹ trong vòng 7- 10 phút. Nếu vẫn tiếp tục rớm máu thì có thể băng ép lại. thực hiện thay băng cầm máu và bất động.
- Nhiễm khuẩn vùng lấy da:
Kê cao chi, tránh tỳ đè và tiếp xúc với giường.
Nếu lớp gạc để bán hở tiết dịch, có mủ, mùi hôi: Tiến hành bóc bỏ vùng gạc nhiễm khuẩn, rửa bằng dung dịch sát khuẩn như Nacl 0,9%, PVP 3%, berberin 1%...
Thấm khô, sau đó xử trí tương tự như vết bỏng nhiễm khuẩn. Đắp lớp gạc thuốc mỡ, để bán hở, tiếp tục sấy đến se khô. Thay băng hàng ngày nếu còn dịch, mủ tới khi lớp bám dính như các phần lấy da khác.
- Máu đọng dưới lớp gạc thuốc: dùng gạc thấm khô ép sạch máu đọng.
- Sưng đau: dùng thuốc giảm đau, chống viêm, kê cao và bất động vùng lấy da, chạy sóng ngắn, bất động vết mổ.
SỬ DỤNG THUỐC TẠO MÀNG ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG BỎNG NÔNG
I. KHÁI NIỆM
Thuốc tạo màng là thuốc được bào chế từ thảo mộc, trong thành phần có tỷ lệ tanin ≥ 20%. Thuốc tạo màng có 2 dạng: cao và bột. Khi bôi/rắc thuốc tạo màng lên vết bỏng nông đã được xử trí đúng theo qui trình thì Tanin trong thành phần thuốc sẽ kết hợp với Protein trong huyết tương thoát ra ở vết bỏng tạo Proteinat tanin, tạo màng thuốc bám chặt vào nền vết bỏng. Màng thuốc này sẽ bong ra khi vết bỏng đã khỏi.
Thuốc nếu dùng đúng chỉ định thì có tác dụng tốt, nhưng nếu dùng sai chỉ định, thuốc có thể gây nguy hại do hiện tượng đau đớn quá mức, hiện tượng nhiễm độc do hấp thu mủ, hiện tượng garo...
II. CHỈ ĐỊNH
Kkhi vết bỏng đồng thời đáp ứng điều kiện:
- Bỏng nông, không có hoại tử (bỏng độ II, III nông)
- Vết bỏng sạch, chưa bị nhiễm khuẩn.
- Nên dùng khi vết bỏng mới (24-72 giờ sau bỏng)
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Vết bỏng có hoại tử ( bỏng độ III sâu, độ IV, độ V)
- Vết bỏng bị nhiễm khuẩn.
- Vết bỏng do hóa chất, do điện
- Cân nhắc chỉ định khi vết bỏng ở vị trí: Đầu mặt cổ, khớp vận động, bàn ngón tay, bàn ngón chân, tầng sinh môn.
- Thuôc tạo màng nhìn chung gây đau xót mạnh khi đắp, do vậy không nên dùng với diện tích rộng (ở trẻ em trên 5%, người lớn trên 10%)
IV. CHUẨN BỊ
Tương tự như cuộc thay băng bỏng
1. Người thực hiện
- Kíp thay băng tối thiểu 3 người: 1 bác sĩ điều trị, 2 điều dưỡng chuyên khoa bỏng hay chấn thương (1 hữu trùng giúp ngoài, 1 vô trùng), được đào tạo.
- Kíp gây mê (nếu cần): Bác sỹ gây mê và kỹ thuật viên gây mê.
2. Phương tiện
2.1. Dụng cụ
Mỗi người bệnh cần thay băng theo khẩu phần riêng, bao gồm cơ bản:
- Khay quả đậu, bông, băng, gạc, vải vô khuẩn...
- Nỉa có mấu và không mấu, kéo cong, kéo thẳng, găng tay. Nên có sẵn những dụng cụ cầm máu như pince, kìm cầm kim...
- Xô đựng đồ bẩn.
2.2. Thuốc thay băng bỏng
- Các dung dịch sát khuẩn dùng để rửa vết bỏng có thể sử dụng: Dung dịch Natri clorid 0,9%; dung dịch becberin 1%; dung dịch povidone iodine (PVP) 10%, acid boric 2-4%; nitrat bạc 0,5%,…
- Các thuốc tạo màng che phủ vết bỏng dạng cao: cao Xoan Trà, cao lá Sim, cao lá Sến, cao củ Nâu… hoặc dạng bột như B76
3. Người bệnh
- Giải thích động viên người bệnh
- Dặn người bệnh nhịn ăn trước 6 giờ nếu phải gây mê.
- Thử phản ứng thuốc (nếu cần)
- Kiểm tra mạch, nhiệt độ, huyết áp, tình trạng hô hấp…
4. Địa điểm thay băng
- Buồng thay băng hoặc buồng bệnh có đủ các trang bị cấp cứu: nguồn cung cấp oxy; máy hút; monitor theo dõi người bệnh; các dụng cụ và thuốc cấp cứu cần thiết khác.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Vô cảm: Sử dụng thuốc giảm đau hoặc có thể gây mê (theo quy trình riêng).
2. Kỹ thuật
- Bảo đảm quy định vô khuẩn trong thay băng: Nhân viên kíp thay băng rửa tay vô trùng; mặc quần áo mũ, khẩu trang vô trùng; đi găng vô trùng. Dụng cụ thay băng vô khuẩn, mỗi người bệnh phải dùng riêng để tránh lây chéo.
- Bác sĩ điều trị: trực tiếp và chỉ đạo công tác thay băng để đánh giá vết thương, xử trí vết thương bỏng cùng với kíp thay băng.
Bác sỹ và điều dưỡng vô trùng sẽ thực hiện các kỹ thuật vô trùng còn 1 điều dưỡng hữu trùng sẽ giúp ngoài, chủ động theo dõi tình trạng người bệnh trong quá trình thay băng.
- Điều dưỡng hữu trùng đưa người bệnh vào buồng băng, để nằm trên bàn thay băng (hoặc giường bệnh);
- Nếu vết bỏng mới: được xử trí kỳ đầu theo quy trình riêng. Nếu vết bỏng bẩn hoặc có dị vật như đất, cát, dầu, mỡ... thì cần phải rửa vết bỏng bằng nước xà phòng 5%.
- Rửa vết bỏng bằng dung dịch NaCl 0,9%.
- Cắt bỏ vòm nốt phỏng, lấy bỏ sạch các mảnh biểu bì đã bị hoại tử (lưu ý không được để sót mảnh biểu bì bị hoại tử còn trên nền vết bỏng vì sẽ làm nhiễm khuẩn dưới màng thuốc).
- Rửa vết bỏng bằng dung dịch sát khuẩn như PVP 3%, berberin 1%. Rửa lại bằng dung dịch NaCl 0,9%.
- Thấm khô vết bỏng bằng gạc vô trùng.
- Sát khuẩn vùng da lành xung quanh vết bỏng bằng cồn 70O.
- Bôi/ rắc thuốc tạo màng lên nền vết bỏng đã được rửa sạch, có thể bôi/rắc bổ xung lần 2 sau 30-60 phút. Thông thường màng thuốc sẽ khô sau 1-2 giờ sau khi bôi/rắc thuốc.
- Để hở vết bỏng, không cần băng kín.
- Đưa người bệnh về buồng bệnh.
* Lưu ý:
Không được bôi thuốc tạo màng kín chu vi chi thể (ngón tay, ngón chân, cẳng chân, đùi, cẳng tay, cánh tay), kín chu vi cổ, chu vi thân, ngực (tránh hiện tượng chèn ép kiểu garo sau khi màng thuốc khô). Trong trường hợp này cần để 2
dải gạc rộng 1-2 cm tẩm dung dịch kháng sinh chạy dọc theo mặt trong và mặt ngoài chi thể, vùng bỏng còn lại được bôi/rắc thuốc tạo màng như bình thường.
VI. CHĂM SÓC, THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Chăm sóc
- Khi màng thuốc chưa khô: tránh để màng thuốc tiếp xúc với ga trải giường, quần, áo, vật dụng khác. Có thể sấy khô vết thương bằng luồng khí ấm, bóng điện, ánh mặt trời…
- Khi thuốc khô sẽ tạo màng che phủ, không cần băng. Khi màng thuốc khô, người bệnh có thể đi lại sinh hoạt bình thường (có thể gây hạn chế cử động cho người bệnh).
- Khi vết bỏng khỏi thì màng thuốc bắt đầu bong ra, nên cắt bỏ phần màng thuốc bong ra trước, phần còn bám vào nền vết bỏng thì để màng tự bong ra sau.
2. Theo dõi và xử trí biến chứng toàn thân
- Theo dõi trạng thái toàn thân chung tương tự như sau thay băng thông thường: mạch, nhiệt độ, huyết áp…
- Đau đớn tăng sau khi dùng thuốc tạo màng. Nhược điểm cơ bản của thuốc tạo màng là phải bóc bỏ vòm nốt phổng, bản thân thuốc chứa tannin làm khô vết bỏng, do vậy sau khi dùng thuốc người bệnh đau tăng. Xử trí: giảm đau trong 1-2 ngày đầu, thậm chí phải gây mê.
3. Theo dõi và xử trí biến chứng toàn thân
- Theo dõi tình trạng phù nề: vùng bỏng được bôi/rắc thuốc tạo màng thường gây phù nề mạnh, đặc biệt trong 2-3 ngày đầu. Cần dùng biện pháp giảm viêm nề : thuốc chống viêm, kê cao chi thể, giảm đau. Cần phát hiện sớm hiện tượng phù nề mạnh gây chèn ép kiểu garo, gây rối loạn tuần hoàn, hô hấp: phẫu thuật cắt bỏ màng thuốc, băng vết bỏng bằng thuốc khác.
- Màng thuốc không bám dính, ứ dịch mủ phía dưới do nhiễm khuẩn hoặc có hoại tử dưới màng thuốc: dùng kéo cong cắt bỏ màng thuốc nơi bị ứ dịch mủ (tránh nhiễm độc cho cơ thể), rửa nền vết bỏng vừa cắt bỏ màng thuốc bằng dung dịch PVP 3%, thấm khô vết bỏng, có thể bôi/rắc thuốc tạo màng hoặc điều trị vùng bỏng này bằng phương pháp thay băng thông thường.
GÂY MÊ THAY BĂNG BỎNG
I. KHÁI NIỆM
- Người bệnh bỏng thường xuyên phải chịu đau đớn trong quá trình điều trị, chỉ hết đau khi tổn thương bỏng được che phủ hoặc biểu mô hóa khỏi toàn bộ. Đau trong bỏng có tính liên tục, nhắc lại hàng ngày và nhiều lần trong ngày.
- Gây mê thay băng bỏng nhằm giảm đau đớn, bảo đảm cho việc thay băng KỸ THUẬT TẠO VẠT DA “SIÊU MỎNG” CHẨM CỔ LƯNG CÓ NỐI MẠCH VI PHẪU ĐIỀU TRỊ SẸO VÙNG CỔ-MẶTđược thực hiện tốt.
- Người bệnh bỏng thường phải gây mê để thay băng nhiều lần, cho nên phải lựa chọn phương pháp và thuốc gây mê thích hợp. Cần lựa chọn thuốc mê ít độc, ít tích lũy, tác dụng nhanh (khởi mê nhanh, tỉnh nhanh tương ứng với thời gian một cuộc thay băng kéo dài thường 15-30-60 phút).
- Lựa chọn thuốc mê cần căn cứ tình trạng toàn thân người bệnh, tuổi, số lần thay băng, phương pháp xử trí trong khi thay băng...
II. CHỈ ĐỊNH
1. Người bệnh có diện bỏng rộng.
2. Người bệnh có hội chứng khiếp đảm, rối loạn tâm thần mỗi khi thay băng hoặc bệnh tâm thần kết hợp.
3. Trẻ em.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
1. Người bệnh dị ứng với thuốc vô cảm sẽ sử dụng.
2. Người bệnh có chống chỉ định gây mê.
3. Không có cán bộ chuyên môn được đào tạo về gây mê.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
Bác sĩ, Kỹ thuật viên được đào tạo chuyên ngành gây mê hồi sức.
2. Phương tiện
- Bộ phương tiện đảm bảo cuộc gây mê: Bóng bóp, mặt nạ, bình oxy, máy hút, đèn soi thanh khí quản và ống nội khí quản các cỡ.
- Thuốc gây mê và thuốc hồi sức.
- Máy sốc tim, máy thở.
- Tiến hành tại phòng mổ, hoặc buồng khoa hồi sức cấp cứu hoặc buồng thay băng cho người bệnh bỏng nặng.
3. Người bệnh
- Được giải thích về kỹ thuật để phối hợp với chuyên môn
- Được thăm khám kỹ, chú ý hô hấp và tuần hoàn trước gây mê.
- Nhịn ăn ít nhất 6 giờ, nhịn uống ít nhất 3 giờ trước khi gây mê. Trong trường hợp người bệnh mới vào có thức ăn và dịch trong dạ dày mà có chỉ định gây mê thay băng, xử trí kỳ đầu vết bỏng: cần rửa dạ dày trước gây mê.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Gây mê trong thay băng đòi hỏi nhanh, thời gian gây mê không dài do đó gây mê tĩnh mạch là phương pháp được sử dụng nhiều. Sau đây là quy trình của gây mê tĩnh mạch trong thay băng bỏng:
1. Tiền mê
- Tiêm atropin hoặc scopolamin, liều 0,01mg/ kg cân nặng, tiêm dưới da trước gây mê 15 phút.
- Đặt dây truyền dịch vào tĩnh mạch.
- Trong các trường hợp còn sốc, người bệnh thường nhậy cảm với thuốc mê.
Do vậy nên phối hợp với các thuốc kháng histamine như dimedrn hoặc thuốc giảm đau liều nhỏ để tiền mê.
2. Gây mê (lựa chọn thuốc mê tùy theo chỉ định)
- Thay băng bỏng hàng ngày với người bệnh bỏng rộng: thường ápdụng các thuốc vô cảm gây mê ngắn, tỉnh nhanh như Ketamin, propofol…
Ketamin (calypsol): tùy theo thể trạng người bệnh và tình trạng bệnh: tiêm tĩnh mạch chậm 1-4,5 mg/ kg hoặc tiêm bắp 6,5-13mg/ kg. Tùy theo đáp ứng của người bệnh có thể cho tiếp theo bằng nửa liều đầu.
- Ở người bệnh lớn tuổi hoặc diện tích bỏng vừa phải: có thể tiền mê giảm đau bằng dolargan, fentanyl, morphin
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
Theo dõi chung khi tiến hành gây mê, cần lưu ý thêm:
1. Theo dõi mạch, huyết áp, tần số thở, nhiệt độ, ý thức.
Ketamin có tác dụng mê nhanh tỉnh nhanh, giữ được phản xạ hầu họng nhưng hay gây hoang tưởng và có tác dụng phụ. Không dùng cho người bệnh động kinh, tâm thần, tăng áp lực sọ não, tăng nhãn áp, chấn thương sọ não kết hợp.
2. Hút đờm, rãi khi có tăng tiết đường mũi họng.
3. Ngừng thở, quên thở, ngừng tim: Bóp bóng hô hấp hỗ trợ, sốc tim, thở máy nếu cần, thở oxy…
4. Dị ứng toàn thân: thuốc chống dị ứng (dimedron, depresolon...), truyền dịch; theo dõi sát tình trạng người bệnh.
5. Sốt cao: thuốc hạ nhiệt, chườm lạnh.
6. Nôn: nằm đầu nghiêng một bên, dùng thuốc chống nôn, đảm bảo lưu thông đương thở.
B. PHẪU THUẬT, THỦ THUẬT ĐIỀU TRỊ VẾT BỎNG
RẠCH HOẠI TỬ BỎNG GIẢI THOÁT CHÈN ÉP
I. KHÁI NIỆM
- Bỏng sâu kín chu vi chi thể hoặc bỏng sâu vùng cổ, ngực, bụng do phản ứng viêm nề bên trong rất mạnh nhưng tổ chức hoại tử (đặc biệt hoại tử khô) lại kém hoặc không thể giãn ra được do đó hậu quả gây chèn ép chu vi chi thể cản trở máu nuôi ngoại vi hoặc phù nề chèn ép vùng cổ, ngực, bụng gây khó thở.
- Rạch hoại tử để giúp thoát bớt dịch viêm, giúp tổ chức hoại tử tách giãn rộng ra từ đó giải phòng được tình trạng phù nề chèn ép.
II. CHỈ ĐỊNH
1. Hoại tử kín chu vi chi thể gây chèn ép thiếu máu đầu chi thể.
2. Hoại tử vùng cổ, ngực, lưng, bụng gây cản trở hô hấp.
3. Khi có hội chứng khoang ngăn ở chi, đặc biệt ở cảng chân do bỏng sâu tới dưới lớp cân.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
1. Bỏng nông.
2. Bỏng sâu không chèn ép gây thiểu dưỡng đầu chi, gây khó thở.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
Tối thiểu 1 bác sĩ ngoại khoa, 2 điều dưỡng (1 vô trùng, 1 hữu trùng)
Kíp vô cảm (nếu có): 1 bác sỹ gây mê, 1 kỹ thuật viên phụ mê.
2. Phương tiện
Bộ tiểu phẫu, dao mổ thường hoặc dao mổ điện, bông băng gạc vô trùng... đảm bảo cuộc thay băng, thuốc kháng khuẩn tại chỗ, dụng cụ cầm máu...
3. Người bệnh
Giải thích cho người bệnh hiểu rõ Kỹ thuật, viết đơn cam kết.
Làm xét nghiệm sàng lọc, xét nghiệm đông máu
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Vô cảm
Tiến hành dưới giảm đau toàn thân. Nếu có điều kiện: gây mê bằng ketamin.
2. Kỹ thuật
- Rửa vết bỏng theo quy trình thay băng
- Sát khuẩn vùng bỏng bằng dung dịch PVP 10%.
- Rạch hoại tử (bằng dao mổ thường hoặc dao đốt điện) càng sớm càng tốt. Rạch đám da hoại tử theo chiều dài của chi qua lớp da, tới lớp mỡ và cân. Nếu không thấy máu chảy tại vùng rạch thì tiếp tục rạch qua lớp cân tới lớp cơ lành (cơ đỏ tươi, róm máu và cơ co).
- Dùng nỉa hoặc kìm tách nhẹ miệng vết rạch 1- 2 cm để thoát dịch phù.
- Cầm máu
- Sát khuẩn lại vết rạch bằng dung dịch PVP 10%.
- Đắp thuốc mỡ silver sulfadiazin 1% hoặc mỡ Maduxin…
- Đắp gạc khô vô khuẩn, băng ép nhẹ.
3. Vị trí các đường rạch
- Nguyên tắc: Không tiến hành rạch trên đường đi của mạch máu, rạch đến khi chảy máu, kết hợp với chẩn đoán độ sâu của bỏng.
- Bỏng sâu vùng cổ gây chèn ép khó thở: rạch 2-3 đường dọc; nếu phải mở khí quản kèm theo thì không khâu đường rạch da.
- Bỏng sâu vùng ngực: rạch các đường dọc và ngang kiểu ô bàn cờ.
- Bỏng sâu ở chi: rạch nhiều đường song song dọc theo chi. Đường rạch qua khớp nên đi theo hình chữ chi hoặc Z.
Bỏng sâu ở cẳng tay: rạch dọc theo chi, rạch hình chữ Z.
Bỏng sâu ở cẳng chân: các đường rạch dọc bên, gần các bờ xương chày, rạch thêm đường dọc phía sau cẳng chân
- Bỏng sâu ở ngón tay, ngón chân: rạch 2 đường theo 2 bên ngón.
- Bỏng bàn tay, mu bàn chân: rạch dọc theo các kẽ ngón tới cổ tay, cổ chân.
- Nguy cơ hoại thư sinh hơi: mở rộng cân, kiểm tra tổn thương khối cơ, dịch tiết xám, mùi hôi, cơ nát mủn…
Rửa vùng rạch mở bằng dung dịch oxy già.
Tiêm penicillin và huyết thanh chống hoại thư 10.000-300.000 đơn vị, vùng cơ lành lân cận.
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Theo dõi tình trạng chung
- Mạch, nhiệt độ, huyết áp, hô hấp, nước tiểu...
- Đau nhiều sau rạch hoại tử: cho tiếp giảm đau toàn thân.
2. Tại chỗ
- Chảy máu đường rạch: băng ép tăng cường; kê cao chi.
Nếu không đỡ: mở vết rạch kiểm tra, cầm máu bằng các biện pháp như khâu, thắt buộc mạch máu, đốt điện...
- Tình trạng giải phóng chèn ép:
Kiểm tra hiện tượng thiếu máu nuôi dưỡng đầu chi. Nếu đường rạch vẫn chưa hiệu quả: kiểm tra lại, tách rộng đường rạch, rạch thêm 1 số đường song song với đường rạch cũ để giải thoát chèn ép.
Kiểm tra tình trạng chèn ép gây khó thở: sau rạch tình trạng khó thở do chèn ép vẫn chưa cải thiện: rạch bổ xung.
KHÂU CẦM MÁU, THẮT MẠCH MÁU ĐỂ CẤP CỨU CHẢY MÁU TRONG BỎNG SÂU
I. KHÁI NIỆM
Chảy máu là biến chứng thường gặp trong bỏng sâu, nhất là bỏng sâu do dòng điện. Chảy máu thứ phát tại vùng bỏng đe dọa tính mạng người bệnh, đòi hỏi các biện pháp cầm máu khẩn cấp như băng ép chặt, đặt garo, kẹp mạch tạm thời, khâu, thắt mạch máu và truyền máu bổ xung.
II. CHỈ ĐỊNH
Khi tổn thương bỏng có:
- Máu thấm băng.
- Đứt mạch máu gây chảy máu.
Lộ, hoại tử mạch máu nguy cơ đe dọa chảy máu cao, chủ động khâu, vùi thắt các mạch máu dể dự phòng chảy máu.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Rớm máu bề mặt vết bỏng có thể cầm máu bằng đắp gạc nước muối, băng ép.
- Trong các trường hợp có dấu hiệu đe dọa tính mạng người bệnh, chỉ tiến hành cầm máu tạm thời như kê cao chi, gập chi, băng chèn, băng ép chặt, garo, kẹp mạch máu…, khi người bệnh đã tạm ổn định mới tiếp tục xử trí cơ bản.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
Bác sỹ, điều dưỡng.
2. Phương tiện
+ Bộ tiểu phẫu: 01 bộ; dao đốt điện.
+ Thuốc giảm đau toàn thân, thuốc tê (lidocain, novocain…), thuốc mê.
+ Thuốc thay băng: PVP 10%; natri clorid 0,9%; cream silversulfadiazin 1%...
3. Người bệnh
Giải thích để người bệnh hiểu và phối hợp với chuyên môn
4. Hồ sơ bệnh án
Chuẩn bị hồ sơ bệnh án theo quy định, các xét nghiệm,
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Vô cảm
Dùng thuốc giảm đau hoặc gây mê, gây tê đám rối thần kinh.
2. Kỹ thuật
- Thay băng theo quy trình.
- Bộc lộ vùng tổn thương chảy máu, xác định vị trí, mạch máu chảy, kẹp cầm máu.
- Nếu chảy ở các mạch nhỏ:
+ Có thể tiến hành buộc mạch máu hoặc đốt cầm máu bằng dao đốt điện. Có thể tiến hành khâu cầm máu bằng các mối chỉ đơn, mối chữ U, X…
- Nếu là các mạch cỡ trung bình hoặc lớn: sau khi cầm máu tạm thời tại chỗ phải tiến hành phẫu thuật: bộc lộ và thắt mạch máu trên vùng tổn thương.
Trong trường hợp nghi ngờ tổn thương mạch lớn vẫn tiếp tục tiên triển: chủ động bộc lộ, đặt chỉ chờ phía trên.
- Tiến hành thay băng, băng ép vừa phải.
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Toàn thân
- Theo dõi tình trạng ý thức, mạch, huyết áp, nhiệt độ và hô hấp….
- Dự phòng và điều trị sốc mất máu: bù đủ dịch, trợ tim, ủ ấm, thở oxy, truyền máu khi có mất máu nặng.
2. Tại chỗ
- Tình trạng chảy máu tái phát. Có thể băng ép bổ xung; nếu không kết quả phải bóc bỏ gạc, cầm máu lại.
- Tình trạng thiếu máu phía dưới vùng tổn thương mạch.
CẮT BỎ HOẠI TỬ TIẾP TUYẾN BỎNG SÂU TRÊN 10% DIỆN TÍCH CƠ THỂ Ở NGƯỜI LỚN
I. KHÁI NIỆM
Cắt bỏ hoại tử theo phương pháp tiếp tuyến (hay phương pháp tiệm cận) là phương pháp loại bỏ hoại tử từng lớp đến tiếp giáp với phần mô lành của cơ thể.
Cắt bỏ hoại tử trên 10% là phẫu thuật lớn, đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm, gây mê hồi sức đảm bảo. Đồng thời, phẫu thuât cũng có nguy cơ như mất máu nhiều (có thể gây sốc mất máu), nguy cơ nhiễm khuẩn lan rộng do chủ động phá vỡ hàng rào bảo vệ tự nhiên. Do đó sau phẫu thuật đòi hỏi theo dõi chặt chẽ, nên có vật liệu che phủ ngay sau cắt, điều trị toàn thân tích cực (giải độc, nâng đỡ cơ thể, kháng sinh…).
II. CHỈ ĐỊNH
1. Bỏng sâu độ IV (theo cách phân loại bỏng thành 5 độ bỏng)
2. Toàn trạng thoát sốc ổn định, các xét nghiệm trong giới hạn cho phép phẫu thuật.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
1. Bỏng nông.
2. Sốc bỏng nặng hoặc toàn trạng không cho phép phẫu thuật.
3. Cơ sở điều trị không có đủ trang thiết bị phẫu thuật, gây mê hồi sức và kỹ thuật chuyên khoa.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
- Kíp phẫu thuật viên chuyên khoa bỏng (2-3 bác sỹ).
- Kíp gây mê của phòng phẫu thuật (1 bác sỹ gây mê, 1 kỹ thuật viên phụ mê, 1 điều dưỡng vô trùng đưa dụng cụ, 1 điều dưỡng hữu trùng).
2. Phương tiện
- Bộ dụng cụ cho cuộc mổ đại phẫu bỏng.
- Dao chuyên dụng có định mức: Lagrot, Humby, Week...
- Dự trù máu phù hợp để truyền trong và sau phẫu thuật.
3. Người bệnh
- Tư vấn và giải thích để người bệnh, gia đình hiểu và cộng tác với chuyên môn.
- Chuẩn bị hồ sơ, bệnh án theo quy định.
- Thay băng, kiểm tra tổn thương và vệ sinh vùng phẫu thuật.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Chuẩn bị
Tương tự cuộc phẫu thuật loại I vô khuẩn thông thường.
2. Vô cảm
Gây mê hoặc tê khu vực phẫu thuật tùy thuộc người bệnh.
3. Kỹ thuật
Thì 1: xử trí vết thương trước khi cắt hoại tử:
- Thay băng, bộc lộ tổn thương theo quy định.
Chọn tư thế người bệnh phù hợp với vùng phẫu thuật.
- Sát khuẩn vùng tổn thương bằng dung dịch PVP 10%, rửa lại bằng nước muối sinh lý. Thấm khô. Kiểm tra lại tổn thương.
- Sát trùng vùng da lành xung quanh bằng cồn 70o,
- Trải vải vô trùng bộc lộ vùng phẫu thuật.
Thì 2: cắt hoại tử kiểu tiếp tuyến trên 10%
- Dùng dao chuyên dụng (Lagrot, Humby, Week…) đặt mức chiều sâu phù hợp với lớp cắt. Cắt hoại tử từng lớp tới khi tiếp giáp với phần lành (xuất hiện các điểm chảy máu) thì dừng lại.
- Cầm máu bằng đắp gạc tẩm adrenalin 1/200.000 hoặc đốt điện, hoặc khâu cầm máu kiểu chữ X (nếu cần).
- Rửa lại nền vết thương sau cắt hoại tử bằng dung dịch PVP 3%.
- Diện tích một lần phẫu thuật trên 10% diện tích cơ thể.
Thì 3: Che phủ nền tổn thương sau cắt:
- Đắp thuốc kháng khuẩn như Silver Sulfadiazin 1%, Manfenid..., băng kín.
- Hoặc che phủ bằng vật liệu thay thế da tạm thời lên nền tổn thương như da đồng loại, dị loại, màng sinh học... Băng gạc khô 5-7 lớp.
4. Chăm sóc thay băng sau phẫu thuật
- Thay băng hàng ngày sau phẫu thuật
- Nếu còn hoại tử sót lại có thể cắt lọc tiếp, làm sạch vết bỏng.
- Khi có mô hạt đủ tiêu chuẩn ghép da thì tiến hành ghép da.
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG
1. Toàn thân
- Theo dõi các biến chứng của gây mê: suy hô hấp, tụt huyết áp, nôn…xử trí bằng truyền dịch, nâng huyết áp, thở oxy, để đầu thấp nghiêng 1 bên, lau sạch đờm dãi…
- Theo dõi tình trạng sốc do mất nhiều máu trong mổ: truyền máu kịp thời trong và sau mổ.
- Đau nhiều sau phẫu thuật: cho thuốc giảm đau sau mổ 1- 2 ngày.
2. Tại chỗ
- Tình trạng chảy máu tại vùng mổ (máu thấm băng…): kê cao chân, băng ép bổ sung. Nếu không được: tiến hành mở băng, xác định điểm chảy máu và khâu, đốt cầm máu bổ sung.
- Băng ép quá chặt: nới bớt băng.
- Nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc toàn thân nặng lên: sau cắt cần che phủ bằng vật liệu sinh học. Thay băng vô khuẩn, đắp thuốc kháng khuẩn tại chỗ và kháng sinh toàn thân theo kháng sinh đồ.
CẮT BỎ HOẠI TỬ TIẾP TUYẾN BỎNG SÂU TỪ 5% - 10% DIỆN TÍCH CƠ THỂ Ở NGƯỜI LỚN
I. KHÁI NIỆM
Cắt bỏ hoại tử theo phương pháp tiếp tuyến (hay phương pháp tiệm cận) là phương pháp loại bỏ hoại tử từng lớp đến tiếp giáp với phần mô lành của cơ thể.
Cắt bỏ hoại tử từ 5%- 10% là phẫu thuật lớn, đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm, gây mê hồi sức đảm bảo. Đồng thời, phẫu thuât cũng có nguy cơ như mất máu nhiều (có thể gây sốc mất máu), nguy cơ nhiễm khuẩn lan rộng do chủ động phá vỡ hàng rào bảo vệ tự nhiên. Do đó sau phẫu thuật đòi hỏi theo dõi chặt chẽ, nên có vật liệu che phủ ngay sau cắt, điều trị toàn thân tích cực (giải độc, nâng đỡ cơ thể, kháng sinh…).
II. CHỈ ĐỊNH
1. Bỏng sâu độ IV (theo cách phân loại bỏng thành 5 độ bỏng)
2. Toàn trạng thoát sốc ổn định, các xét nghiệm trong giới hạn cho phép phẫu thuật.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
1. Bỏng nông.
2. Sốc bỏng nặng hoặc toàn trạng không cho phép phẫu thuật.
3. Cơ sở điều trị không có đủ trang thiết bị phẫu thuật, gây mê hồi sức và kỹ thuật chuyên khoa.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
- Kíp phẫu thuật viên chuyên khoa bỏng (2-3 bác sỹ).
- Kíp gây mê của phòng phẫu thuật (1 bác sỹ gây mê, 1 kỹ thuật viên phụ mê, 1 điều dưỡng vô trùng đưa dụng cụ, 1 điều dưỡng hữu trùng).
2. Phương tiện
- Bộ dụng cụ cho cuộc mổ trung phẫu bỏng.
- Dao chuyên dụng có định mức: Lagrot, Humby, Week...
- Dự trù máu phù hợp để truyền trong và sau phẫu thuật.
3. Người bệnh
- Tư vấn và giải thích để người bệnh, gia đình hiểu và cộng tác với chuyên môn.
- Chuẩn bị hồ sơ, bệnh án theo quy định.
- Thay băng, kiểm tra tổn thương và vệ sinh vùng phẫu thuật.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Chuẩn bị: tương tự cuộc phẫu thuật loại I vô khuẩn thông thường.
2. Vô cảm: gây mê hoặc tê khu vực phẫu thuật tùy thuộc người bệnh.
3. Kỹ thuật
Thì 1: xử trí vết thương trước khi cắt hoại tử:
- Thay băng, bộc lộ tổn thương theo quy định.
- Chọn tư thế người bệnh phù hợp với vùng phẫu thuật.
- Sát khuẩn vùng tổn thương bằng dung dịch PVP 10%, rửa lại bằng nước muối sinh lý. Thấm khô. Kiểm tra lại tổn thương.
- Sát trùng vùng da lành xung quanh bằng cồn 700,
- Trải vải vô trùng bộc lộ vùng phẫu thuật.
Thì 2: cắt hoại tử kiểu tiếp tuyến từ 5-10%
- Dùng dao chuyên dụng (Lagrot, Humby, Week…) đặt mức chiều sâu phù hợp với lớp cắt. Cắt hoại tử từng lớp tới khi tiếp giáp với phần lành (xuất hiện các điểm chảy máu) thì dừng lại.
- Cầm máu bằng đắp gạc tẩm adrenalin 1/200.000 hoặc đốt điện, hoặc khâu cầm máu kiểu chữ X (nếu cần).
- Rửa lại nền vết thương sau cắt hoại tử bằng dung dịch PVP 3%.
- Diện tích một lần phẫu thuật từ 5-10% diện tích cơ thể.
Thì 3: Che phủ nền tổn thương sau cắt:
- Đắp thuốc kháng khuẩn như Silver Sulfadiazin 1%, Manfenid..., băng kín.
- Hoặc che phủ bằng vật liệu thay thế da tạm thời lên nền tổn thương như da đồng loại, dị loại, màng sinh học... Băng gạc khô 5-7 lớp.
4. Chăm sóc thay băng sau phẫu thuật
- Thay băng hàng ngày sau phẫu thuật
- Nếu còn hoại tử sót lại có thể cắt lọc tiếp, làm sạch vết bỏng.
- Khi có mô hạt đủ tiêu chuẩn ghép da thì tiến hành ghép da.
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG
1. Toàn thân
- Theo dõi các biến chứng của gây mê: suy hô hấp, tụt huyết áp, nôn…xử trí bằng truyền dịch, nâng huyết áp, thở oxy, để đầu thấp nghiêng 1 bên, lau sạch đờm dãi…
- Theo dõi tình trạng sốc do mất nhiều máu trong mổ: truyền máu kịp thời trong và sau mổ.
- Đau nhiều sau phẫu thuật: cho thuốc giảm đau sau mổ 1- 2 ngày.
2. Tại chỗ
- Tình trạng chảy máu tại vùng mổ (máu thấm băng…): kê cao chân, băng ép bổ sung. Nếu không được: tiến hành mở băng, xác định điểm chảy máu và khâu, đốt cầm máu bổ sung.
- Băng ép quá chặt: nới bớt băng.
- Nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc toàn thân nặng lên: sau cắt cần che phủ bằng vật liệu sinh học. Thay băng vô khuẩn, đắp thuốc kháng khuẩn tại chỗ và kháng sinh toàn thân theo kháng sinh đồ.
CẮT BỎ HOẠI TỬ TIẾP TUYẾN BỎNG SÂU DƯỚI 5% DIỆN TÍCH CƠ THỂ Ở NGƯỜI LỚN
I. KHÁI NIỆM
Cắt bỏ hoại tử theo phương pháp tiếp tuyến (hay phương pháp tiệm cận) là phương pháp loại bỏ hoại tử từng lớp đến tiếp giáp với phần mô lành của cơ thể.
Cắt bỏ hoại tử dưới 5% cũng có nguy cơ như mất máu, nguy cơ nhiễm khuẩn lan rộng do chủ động phá vỡ hàng rào bảo vệ tự nhiên.
II. CHỈ ĐỊNH
1. Bỏng sâu độ IV (theo cách phân loại bỏng thành 5 độ bỏng)
2. Toàn trạng thoát sốc ổn định, các xét nghiệm trong giới hạn cho phép phẫu thuật.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
1. Bỏng nông.
2. Sốc bỏng nặng hoặc toàn trạng không cho phép phẫu thuật.
3. Cơ sở điều trị không có đủ trang thiết bị phẫu thuật, hồi sức và kỹ thuật chuyên khoa.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
- Kíp phẫu thuật viên chuyên khoa bỏng (2-3 bác sỹ).
- Kíp gây mê của phòng phẫu thuật (1 bác sỹ gây mê, 1 kỹ thuật viên phụ mê, 1 điều dưỡng vô trùng đưa dụng cụ, 1 điều dưỡng hữu trùng).
2. Phương tiện
- Bộ dụng cụ cho cuộc mổ trung phẫu bỏng.
- Dao chuyên dụng có định mức: Lagrot, Humby, Week...
- Dự trù máu phù hợp để truyền trong và sau phẫu thuật.
3. Người bệnh
- Tư vấn và giải thích để người bệnh, gia đình hiểu và cộng tác với chuyên môn.
- Chuẩn bị hồ sơ, bệnh án theo quy định.
- Thay băng, kiểm tra tổn thương và vệ sinh vùng phẫu thuật.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Chuẩn bị: tương tự cuộc phẫu thuật loại I vô khuẩn thông thường.
2. Vô cảm: gây mê hoặc tê khu vực phẫu thuật tùy thuộc người bệnh.
3. Kỹ thuật
Thì 1: xử trí vết thương trước khi cắt hoại tử:
- Thay băng, bộc lộ tổn thương theo quy định.
Chọn tư thế người bệnh phù hợp với vùng phẫu thuật.
- Sát khuẩn vùng tổn thương bằng dung dịch PVP 10%, rửa lại bằng nước muối sinh lý. Thấm khô. Kiểm tra lại tổn thương.
- Sát trùng vùng da lành xung quanh bằng cồn 70O,
- Trải vải vô trùng bộc lộ vùng phẫu thuật.
Thì 2: cắt hoại tử kiểu tiếp tuyến dưới 5%
- Dùng dao chuyên dụng (Lagrot, Humby, Week…) đặt mức chiều sâu phù hợp với lớp cắt. Cắt hoại tử từng lớp tới khi tiếp giáp với phần lành (xuất hiện các điểm chảy máu) thì dừng lại.
- Cầm máu bằng đắp gạc tẩm adrenalin 1/200.000 hoặc đốt điện, hoặc khâu cầm máu kiểu chữ X (nếu cần).
- Rửa lại nền vết thương sau cắt hoại tử bằng dung dịch PVP 3%.
- Diện tích một lần phẫu thuật dưới 5% diện tích cơ thể.
Thì 3: Che phủ nền tổn thương sau cắt:
- Đắp thuốc kháng khuẩn như Silver Sulfadiazin 1%, Manfenid..., băng kín.
- Hoặc che phủ bằng vật liệu thay thế da tạm thời lên nền tổn thương như da đồng loại, dị loại, màng sinh học... Băng gạc khô 5-7 lớp.
4. Chăm sóc thay băng sau phẫu thuật
- Thay băng hàng ngày sau phẫu thuật
- Nếu còn hoại tử sót lại có thể cắt lọc tiếp, làm sạch vết bỏng.
- Khi có mô hạt đủ tiêu chuẩn ghép da thì tiến hành ghép da.
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG
1. Toàn thân
- Theo dõi các biến chứng của gây mê: suy hô hấp, tụt huyết áp, nôn…xử trí bằng truyền dịch, nâng huyết áp, thở oxy, để đầu thấp nghiêng 1 bên, lau sạch đờm dãi…
- Theo dõi tình trạng sốc do mất nhiều máu trong mổ: truyền máu kịp thời trong và sau mổ.
- Đau nhiều sau phẫu thuật: cho thuốc giảm đau sau mổ 1- 2 ngày.
2. Tại chỗ
- Tình trạng chảy máu tại vùng mổ (máu thấm băng…): kê cao chân, băng ép bổ sung. Nếu không được: tiến hành mở băng, xác định điểm chảy máu và khâu, đốt cầm máu bổ sung.
- Băng ép quá chặt: nới bớt băng.
- Nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc toàn thân nặng lên: sau cắt cần che phủ bằng vật liệu sinh học. Thay băng vô khuẩn, đắp thuốc kháng khuẩn tại chỗ và kháng sinh toàn thân theo kháng sinh đồ.
CẮT BỎ HOẠI TỬ TIẾP TUYẾN BỎNG SÂU TRÊN 5% DIỆN TÍCH CƠ THỂ Ở TRẺ EM
I. KHÁI NIỆM
Cắt bỏ hoại tử theo phương pháp tiếp tuyến (hay phương pháp tiệm cận) là phương pháp loại bỏ hoại tử từng lớp đến tiếp giáp với phần mô lành của cơ thể.
Cắt bỏ hoại tử trên 5% ở trẻ em là phẫu thuật lớn, đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm, gây mê hồi sức đảm bảo. Đồng thời, phẫu thuât cũng có nguy cơ như mất máu nhiều (có thể gây sốc mất máu). Do đó sau phẫu thuật đòi hỏi theo dõi chặt chẽ, nên có vật liệu che phủ ngay sau cắt, điều trị toàn thân tích cực (giải độc, nâng đỡ cơ thể, kháng sinh…).
II. CHỈ ĐỊNH
1. Bỏng sâu độ IV (theo cách phân loại bỏng thành 5 độ bỏng)
2. Toàn trạng thoát sốc ổn định, các xét nghiệm trong giới hạn cho phép phẫu thuật.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
1. Bỏng nông.
2. Sốc bỏng nặng hoặc toàn trạng không cho phép phẫu thuật.
3. Cơ sở điều trị không có đủ trang thiết bị phẫu thuật, gây mê hồi sức và kỹ thuật chuyên khoa.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
- Kíp phẫu thuật viên chuyên khoa bỏng (2-3 bác sỹ).
- Kíp gây mê của phòng phẫu thuật (1 bác sỹ gây mê, 1 kỹ thuật viên phụ mê, 1 điều dưỡng vô trùng đưa dụng cụ, 1 điều dưỡng hữu trùng).
2. Phương tiện
- Bộ dụng cụ cho cuộc mổ đại phẫu bỏng.
- Dao chuyên dụng có định mức: Lagrot, Humby, Week...
- Dự trù máu phù hợp để truyền trong và sau phẫu thuật.
3. Người bệnh
- Tư vấn và giải thích để người bệnh, gia đình hiểu và cộng tác với chuyên môn.
- Chuẩn bị hồ sơ, bệnh án theo quy định.
- Thay băng, kiểm tra tổn thương và vệ sinh vùng phẫu thuật.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Chuẩn bị: tương tự cuộc phẫu thuật loại I vô khuẩn thông thường.
2. Vô cảm: gây mê.
3. Kỹ thuật
Thì 1: xử trí vết thương trước khi cắt hoại tử:
- Thay băng, bộc lộ tổn thương theo quy định.
- Chọn tư thế người bệnh phù hợp với vùng phẫu thuật.
- Sát khuẩn vùng tổn thương bằng dung dịch PVP 10%, rửa lại bằng nước muối sinh lý. Thấm khô. Kiểm tra lại tổn thương.
- Sát trùng vùng da lành xung quanh bằng cồn 700,
- Trải vải vô trùng bộc lộ vùng phẫu thuật.
Thì 2: cắt hoại tử kiểu tiếp tuyến trên 5%
- Dùng dao chuyên dụng (Lagrot, Humby, Week…) đặt mức chiều sâu phù hợp với lớp cắt. Cắt hoại tử từng lớp tới khi tiếp giáp với phần lành (xuất hiện các điểm chảy máu) thì dừng lại.
- Cầm máu bằng đắp gạc tẩm adrenalin 1/200.000 hoặc đốt điện, hoặc khâu cầm máu kiểu chữ X (nếu cần).
- Rửa lại nền vết thương sau cắt hoại tử bằng dung dịch PVP 3%.
- Diện tích một lần phẫu thuật trên 5% diện tích cơ thể.
Thì 3: Che phủ nền tổn thương sau cắt:
- Đắp thuốc kháng khuẩn như Silver Sulfadiazin 1%, Manfenid..., băng kín.
- Hoặc che phủ bằng vật liệu thay thế da tạm thời lên nền tổn thương như da đồng loại, dị loại, màng sinh học... Băng gạc khô 5-7 lớp.
4. Chăm sóc thay băng sau phẫu thuật
- Thay băng hàng ngày sau phẫu thuật
- Nếu còn hoại tử sót lại có thể cắt lọc tiếp, làm sạch vết bỏng.
- Khi có mô hạt đủ tiêu chuẩn ghép da thì tiến hành ghép da.
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG
1. Toàn thân
- Theo dõi các biến chứng của gây mê: suy hô hấp, tụt huyết áp, nôn…xử trí bằng truyền dịch, nâng huyết áp, thở oxy, để đầu thấp nghiêng 1 bên, lau sạch đờm dãi…
- Theo dõi tình trạng sốc do mất nhiều máu trong mổ: truyền máu kịp thời trong và sau mổ.
- Đau nhiều sau phẫu thuật: cho thuốc giảm đau sau mổ 1- 2 ngày.
2. Tại chỗ
- Tình trạng chảy máu tại vùng mổ (máu thấm băng…): kê cao chân, băng ép bổ sung. Nếu không được: tiến hành mở băng, xác định điểm chảy máu và khâu, đốt cầm máu bổ sung.
- Băng ép quá chặt: nới bớt băng.
- Nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc toàn thân nặng lên: sau cắt cần che phủ bằng vật liệu sinh học. Thay băng vô khuẩn, đắp thuốc kháng khuẩn tại chỗ và kháng sinh toàn thân theo kháng sinh đồ.
CẮT BỎ HOẠI TỬ TIẾP TUYẾN BỎNG SÂU TỪ 3% - 5% DIỆN TÍCH CƠ THỂ Ở TRẺ EM
I. KHÁI NIỆM
Cắt bỏ hoại tử theo phương pháp tiếp tuyến (hay phương pháp tiệm cận) là phương pháp loại bỏ hoại tử từng lớp đến tiếp giáp với phần mô lành của cơ thể.
Cắt bỏ hoại tử từ 3- 5% ở trẻ em đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm, gây mê hồi sức đảm bảo. Đồng thời, phẫu thuât vẫn có nguy cơ như mất máu (có thể gây sốc mất máu). Do đó sau phẫu thuật đòi hỏi theo dõi chặt chẽ, nên có vật liệu che phủ ngay sau cắt, điều trị toàn thân tích cực (nâng đỡ cơ thể, kháng sinh…).
II. CHỈ ĐỊNH
1. Bỏng sâu độ IV (theo cách phân loại bỏng thành 5 độ bỏng)
2. Toàn trạng thoát sốc ổn định, các xét nghiệm trong giới hạn cho phép phẫu thuật.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
1. Bỏng nông.
2. Sốc bỏng nặng hoặc toàn trạng không cho phép phẫu thuật.
3. Cơ sở điều trị không có đủ trang thiết bị phẫu thuật, gây mê hồi sức và kỹ thuật chuyên khoa.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
- Kíp phẫu thuật viên chuyên khoa bỏng (2-3 bác sỹ).
- Kíp gây mê của phòng phẫu thuật (1 bác sỹ gây mê, 1 kỹ thuật viên phụ mê, 1 điều dưỡng vô trùng đưa dụng cụ, 1 điều dưỡng hữu trùng).
2. Phương tiện
- Bộ dụng cụ cho cuộc mổ trung phẫu bỏng.
- Dao chuyên dụng có định mức: Lagrot, Humby, Week...
- Dự trù máu phù hợp để truyền trong và sau phẫu thuật.
3. Người bệnh
- Tư vấn và giải thích để người bệnh, gia đình hiểu và cộng tác với chuyên môn.
- Chuẩn bị hồ sơ, bệnh án theo quy định.
- Thay băng, kiểm tra tổn thương và vệ sinh vùng phẫu thuật.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Chuẩn bị: tương tự cuộc phẫu thuật loại II vô khuẩn thông thường.
2. Vô cảm: gây mê.
3. Kỹ thuật
Thì 1: xử trí vết thương trước khi cắt hoại tử:
- Thay băng, bộc lộ tổn thương theo quy định.
Chọn tư thế người bệnh phù hợp với vùng phẫu thuật.
- Sát khuẩn vùng tổn thương bằng dung dịch PVP 10%, rửa lại bằng nước muối sinh lý. Thấm khô. Kiểm tra lại tổn thương.
- Sát trùng vùng da lành xung quanh bằng cồn 70O,
- Trải vải vô trùng bộc lộ vùng phẫu thuật.
Thì 2: cắt hoại tử kiểu tiếp tuyến từ 3-5%
- Dùng dao chuyên dụng (Lagrot, Humby, Week…) đặt mức chiều sâu phù hợp với lớp cắt. Cắt hoại tử từng lớp tới khi tiếp giáp với phần lành (xuất hiện các điểm chảy máu) thì dừng lại.
- Cầm máu bằng đắp gạc tẩm adrenalin 1/200.000 hoặc đốt điện, hoặc khâu cầm máu kiểu chữ X (nếu cần).
- Rửa lại nền vết thương sau cắt hoại tử bằng dung dịch PVP 3%.
- Diện tích một lần phẫu thuật 3-5% diện tích cơ thể.
Thì 3: Che phủ nền tổn thương sau cắt:
- Đắp thuốc kháng khuẩn như Silver Sulfadiazin 1%, Manfenid..., băng kín.
- Hoặc che phủ bằng vật liệu thay thế da tạm thời lên nền tổn thương như da đồng loại, dị loại, màng sinh học... Băng gạc khô 5-7 lớp.
4. Chăm sóc thay băng sau phẫu thuật
- Thay băng hàng ngày sau phẫu thuật
- Nếu còn hoại tử sót lại có thể cắt lọc tiếp, làm sạch vết bỏng.
- Khi có mô hạt đủ tiêu chuẩn ghép da thì tiến hành ghép da.
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG
1. Toàn thân
- Theo dõi các biến chứng của gây mê: suy hô hấp, tụt huyết áp, nôn…xử trí bằng truyền dịch, nâng huyết áp, thở oxy, để đầu thấp nghiêng 1 bên, lau sạch đờm dãi…
- Theo dõi tình trạng sốc do mất nhiều máu trong mổ: truyền máu kịp thời trong và sau mổ.
- Đau nhiều sau phẫu thuật: cho thuốc giảm đau sau mổ 1- 2 ngày.
2. Tại chỗ
- Tình trạng chảy máu tại vùng mổ (máu thấm băng…): kê cao chân, băng ép bổ sung. Nếu không được: tiến hành mở băng, xác định điểm chảy máu và khâu, đốt cầm máu bổ sung.
- Băng ép quá chặt: nới bớt băng.
- Nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc toàn thân nặng lên: sau cắt cần che phủ bằng vật liệu sinh học. Thay băng vô khuẩn, đắp thuốc kháng khuẩn tại chỗ và kháng sinh toàn thân theo kháng sinh đồ.
CẮT BỎ HOẠI TỬ TIẾP TUYẾN BỎNG SÂU DƯỚI 3% DIỆN TÍCH CƠ THỂ Ở TRẺ EM
I. KHÁI NIỆM
Cắt bỏ hoại tử theo phương pháp tiếp tuyến (hay phương pháp tiệm cận) là phương pháp loại bỏ hoại tử từng lớp đến tiếp giáp với phần mô lành của cơ thể.
Cắt bỏ hoại tử dưới 3% ở trẻ em vẫn đòi hỏi gây mê hồi sức đảm bảo. Đồng thời, phẫu thuât vẫn có nguy cơ như mất máu (có thể gây sốc mất máu). Do đó sau phẫu thuật đòi hỏi theo dõi chặt chẽ, nên có vật liệu che phủ ngay sau cắt, điều trị toàn thân tích cực (nâng đỡ cơ thể, kháng sinh…).
II. CHỈ ĐỊNH
1. Bỏng sâu độ IV (theo cách phân loại bỏng thành 5 độ bỏng)
2. Toàn trạng thoát sốc ổn định, các xét nghiệm trong giới hạn cho phép phẫu thuật.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
1. Bỏng nông.
2. Sốc bỏng nặng hoặc toàn trạng không cho phép phẫu thuật.
3. Cơ sở điều trị không có đủ trang thiết bị phẫu thuật, hồi sức và kỹ thuật chuyên khoa.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
- Kíp phẫu thuật viên chuyên khoa bỏng (2-3 bác sỹ).
- Kíp gây mê của phòng phẫu thuật (1 bác sỹ gây mê, 1 kỹ thuật viên phụ mê, 1 điều dưỡng vô trùng đưa dụng cụ, 1 điều dưỡng hữu trùng).
2. Phương tiện
- Bộ dụng cụ cho cuộc mổ trung phẫu bỏng.
- Dao chuyên dụng có định mức: Lagrot, Humby, Week...
- Dự trù máu phù hợp để truyền trong và sau phẫu thuật.
3. Người bệnh
- Tư vấn và giải thích để người bệnh, gia đình hiểu và cộng tác với chuyên môn.
- Chuẩn bị hồ sơ, bệnh án theo quy định.
- Thay băng, kiểm tra tổn thương và vệ sinh vùng phẫu thuật.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Chuẩn bị: tương tự cuộc phẫu thuật loại III vô khuẩn thông thường.
2. Vô cảm: gây mê.
3. Kỹ thuật
Thì 1: xử trí vết thương trước khi cắt hoại tử:
- Thay băng, bộc lộ tổn thương theo quy định.
Chọn tư thế người bệnh phù hợp với vùng phẫu thuật.
- Sát khuẩn vùng tổn thương bằng dung dịch PVP 10%, rửa lại bằng nước muối sinh lý. Thấm khô. Kiểm tra lại tổn thương.
- Sát trùng vùng da lành xung quanh bằng cồn 70O,
- Trải vải vô trùng bộc lộ vùng phẫu thuật.
Thì 2: cắt hoại tử kiểu tiếp tuyến dưới 3%
- Dùng dao chuyên dụng (Lagrot, Humby, Week…) đặt mức chiều sâu phù hợp với lớp cắt. Cắt hoại tử từng lớp tới khi tiếp giáp với phần lành (xuất hiện các điểm chảy máu) thì dừng lại.
- Cầm máu bằng đắp gạc tẩm adrenalin 1/200.000 hoặc đốt điện, hoặc khâu cầm máu kiểu chữ X (nếu cần).
- Rửa lại nền vết thương sau cắt hoại tử bằng dung dịch PVP 3%.
- Diện tích một lần phẫu thuật dưới 3% diện tích cơ thể.
Thì 3: Che phủ nền tổn thương sau cắt:
- Đắp thuốc kháng khuẩn như Silver Sulfadiazin 1%, Manfenid..., băng kín.
- Hoặc che phủ bằng vật liệu thay thế da tạm thời lên nền tổn thương như da đồng loại, dị loại, màng sinh học... Băng gạc khô 5-7 lớp.
4. Chăm sóc thay băng sau phẫu thuật
- Thay băng hàng ngày sau phẫu thuật
- Nếu còn hoại tử sót lại có thể cắt lọc tiếp, làm sạch vết bỏng.
- Khi có mô hạt đủ tiêu chuẩn ghép da thì tiến hành ghép da.
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG
1. Toàn thân
- Theo dõi các biến chứng của gây mê: suy hô hấp, tụt huyết áp, nôn…xử trí bằng truyền dịch, nâng huyết áp, thở oxy, để đầu thấp nghiêng 1 bên, lau sạch đờm dãi…
- Theo dõi tình trạng sốc do mất nhiều máu trong mổ: truyền máu kịp thời trong và sau mổ.
- Đau nhiều sau phẫu thuật: cho thuốc giảm đau sau mổ 1- 2 ngày.
2. Tại chỗ
- Tình trạng chảy máu tại vùng mổ (máu thấm băng…): kê cao chân, băng ép bổ sung. Nếu không được: tiến hành mở băng, xác định điểm chảy máu và khâu, đốt cầm máu bổ sung.
- Băng ép quá chặt: nới bớt băng.
- Nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc toàn thân nặng lên: sau cắt cần che phủ bằng vật liệu sinh học. Thay băng vô khuẩn, đắp thuốc kháng khuẩn tại chỗ và kháng sinh toàn thân theo kháng sinh đồ.
CẮT BỎ HOẠI TỬ TOÀN LỚP BỎNG SÂU TRÊN 5% DIỆN TÍCH CƠ THỂ Ở NGƯỜI LỚN
I. KHÁI NIỆM
Cắt bỏ hoại tử theo phương pháp toàn lớp (hay phương pháp toàn bộ) là phương pháp loại bỏ toàn bộ hoại tử tới phần mô lành của cơ thể (thường đến nền cân).
Cắt bỏ hoại tử toàn lớp trên 5% là phẫu thuật lớn, đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm, gây mê hồi sức đảm bảo. Đồng thời, phẫu thuât cũng có nguy cơ như mất máu nhiều (có thể gây sốc mất máu), nguy cơ nhiễm khuẩn lan rộng do chủ động phá vỡ hàng rào bảo vệ tự nhiên. Do đó sau phẫu thuật đòi hỏi theo dõi chặt chẽ, nên có vật liệu che phủ ngay sau cắt, điều trị toàn thân tích cực (giải độc, nâng đỡ cơ thể, kháng sinh…).
II. CHỈ ĐỊNH
1. Bỏng độ IV, độ V hoặc các độ bỏng trên xen kẽ (phân loại 5 độ bỏng).
2. Toàn trạng thoát sốc ổn định, cho phép phẫu thuật, các xét nghiệm trong giới hạn cho phép phẫu thuật.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
1. Bỏng nông.
2. Sốc bỏng nặng hoặc toàn trạng không cho phép phẫu thuật.
3. Cơ sở điều trị không có đủ trang thiết bị phẫu thuật, gây mê hồi sức và kỹ thuật chuyên khoa.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
- Kíp phẫu thuật viên chuyên khoa bỏng (2-3 bác sỹ).
- Kíp gây mê của phòng phẫu thuật (1 bác sỹ gây mê, 1 kỹ thuật viên phụ mê, 1 điều dưỡng vô trùng đưa dụng cụ, 1 điều dưỡng hữu trùng).
2. Phương tiện
- Bộ dụng cụ cho cuộc mổ đại phẫu bỏng.
- Dao mổ thường, dao chuyên dụng có định mức: Lagrot, Humby, Week...
- Dự trù máu phù hợp để truyền trong và sau phẫu thuật.
3. Người bệnh
- Tư vấn và giải thích để người bệnh, gia đình hiểu và cộng tác với chuyên môn.
- Chuẩn bị hồ sơ, bệnh án theo quy định.
- Thay băng, kiểm tra tổn thương và vệ sinh vùng phẫu thuật.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Chuẩn bị: tương tự cuộc phẫu thuật vô khuẩn loại I thông thường.
2. Vô cảm: gây mê hoặc tê khu vực phẫu thuật (theo quy trình riêng).
3. Kỹ thuật
* Thì 1: Thay băng, bộc lộ tổn thương theo quy định
- Chọn tư thế người bệnh phù hợp với vùng phẫu thuật.
- Sát khuẩn vùng tổn thương bằng dung dịch PVP 10%, rửa lại bằng nước muối sinh lý.Thấm khô.
- Sát khuẩn vùng da lành xung quanh bằng cồn 700.
- Trải vải vô trùng bộc lộ vùng phẫu thuật.
* Thì 2: cắt hoại tử toàn lớp
- Dùng dao mổ thường hoặc dao mổ điện hoặc dao có định mức chiều sâu như lagrot cắt toàn bộ hoại tử tới phần lành.
- Cắt hết hoại tử: độ IV cắt tới mỡ lành hoặc cân nông, độ V cắt tới cơ lành (chảy máu và co cơ), xương lành (rớm máu), gân lành (trong bóng)....Kiểm tra lại nền tổn thương đã cắt hết hoại tử chưa.
- Diện tích một lần phẫu thuật trên 5% diện tích cơ thể.
- Cầm máu bằng đắp gạc tẩm adrenalin 1/200.000 hoặc đốt điện hay kẹp, thắt, buộc, khâu cầm máu kiểu chữ X (nếu tổn thương ở chi thể, có thể garô trên vùng phẫu thuật để hạn chế mất máu khi cắt hoại tử).
- Rửa lại vết mổ bằng dung dịch PVP 3%, rửa lại bằng natri clorid 0,9%, thấm khô.
* Thì 3: che phủ nền tổn thương. Có thể áp dụng các biện pháp sau
- Ghép da mỏng tự thân hay da dày tự thân ngay sau cắt hoại tử (tùy theo tính chất của vùng tổn thương, tính chất nền ghép…): theo quy trình riêng.
- Che phủ tạm thời bằng các vật liệu thay thế da (da đồng loại, trung bì da lợn, các màng sinh học…): theo quy trình riêng.
- Bôi các thuốc kháng khuẩn tại chỗ, thay băng hàng ngày khi có mô hạt thì ghép da
4. Chăm sóc thay băng sau phẫu thuật
- Thay băng hàng ngày sau phẫu thuật
- Nếu còn hoại tử sót lại có thể cắt lọc tiếp, làm sạch vết bỏng.
- Khi có mô hạt đủ tiêu chuẩn ghép da thì tiến hành ghép da.
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG
1. Toàn thân
- Theo dõi các biến chứng của gây mê: suy hô hấp, tụt huyết áp, nôn…xử trí bằng truyền dịch, nâng huyết áp, thở oxy, để đầu thấp nghiêng 1 bên, lau sạch đờm dãi…
- Theo dõi tình trạng sốc do mất nhiều máu trong mổ: truyền máu kịp thời trong và sau mổ.
- Đau nhiều sau phẫu thuật: cho thuốc giảm đau sau mổ 1- 2 ngày.
2. Tại chỗ
- Tình trạng chảy máu tại vùng mổ (máu thấm băng…): kê cao chân, băng ép bổ sung. Nếu không được: tiến hành mở băng, xác định điểm chảy máu và khâu, đốt cầm máu bổ sung.
- Băng ép quá chặt: nới bớt băng.
- Nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc toàn thân nặng lên: sau cắt cần che phủ bằng vật liệu sinh học. Thay băng vô khuẩn, đắp thuốc kháng khuẩn tại chỗ và kháng sinh toàn thân theo kháng sinh đồ.
CẮT BỎ HOẠI TỬ TOÀN LỚP BỎNG SÂU TỪ 3% - 5% DIỆN TÍCH CƠ THỂ Ở NGƯỜI LỚN
I. KHÁI NIỆM
Cắt bỏ hoại tử theo phương pháp toàn lớp (hay phương pháp toàn bộ) là phương pháp loại bỏ toàn bộ hoại tử tới phần mô lành của cơ thể.
Cắt bỏ hoại tử toàn lớp 3- 5% là phẫu thuật lớn, đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm, gây mê hồi sức đảm bảo. Đồng thời, phẫu thuât cũng có nguy cơ như mất máu (có thể gây sốc mất máu), nguy cơ nhiễm khuẩn. Do đó sau phẫu thuật đòi hỏi theo dõi chặt chẽ, nên có vật liệu che phủ ngay sau cắt.
II. CHỈ ĐỊNH
1. Bỏng độ IV, độ V hoặc các độ bỏng trên xen kẽ (phân loại 5 độ bỏng).
2. Toàn trạng thoát sốc ổn định, cho phép phẫu thuật, các xét nghiệm trong giới hạn cho phép phẫu thuật.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
1. Bỏng nông.
2. Sốc bỏng nặng hoặc toàn trạng không cho phép phẫu thuật.
3. Cơ sở điều trị không có đủ trang thiết bị phẫu thuật, gây mê hồi sức và kỹ thuật chuyên khoa.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
- Kíp phẫu thuật viên chuyên khoa bỏng (2-3 bác sỹ).
- Kíp gây mê của phòng phẫu thuật (1 bác sỹ gây mê, 1 kỹ thuật viên phụ mê, 1 điều dưỡng vô trùng đưa dụng cụ, 1 điều dưỡng hữu trùng).
2. Phương tiện
- Bộ dụng cụ cho cuộc mổ đại phẫu hoặc trung phẫu bỏng.
- Dao mổ thường, dao chuyên dụng có định mức: Lagrot, Humby, Week...
- Dự trù máu phù hợp để truyền trong và sau phẫu thuật.
3. Người bệnh
- Tư vấn và giải thích để người bệnh, gia đình hiểu và cộng tác với chuyên môn.
- Chuẩn bị hồ sơ, bệnh án theo quy định.
- Thay băng, kiểm tra tổn thương và vệ sinh vùng phẫu thuật.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Chuẩn bị: tương tự cuộc phẫu thuật vô khuẩn loại II thông thường.
2. Vô cảm: gây mê hoặc tê khu vực phẫu thuật (theo quy trình riêng).
3. Kỹ thuật
* Thì 1: Thay băng, bộc lộ tổn thương theo quy định
- Chọn tư thế người bệnh phù hợp với vùng phẫu thuật.
- Sát khuẩn vùng tổn thương bằng dung dịch PVP 10%, rửa lại bằng nước muối sinh lý.Thấm khô.
- Sát khuẩn vùng da lành xung quanh bằng cồn 70O .
- Trải vải vô trùng bộc lộ vùng phẫu thuật.
* Thì 2: cắt hoại tử toàn lớp
- Dùng dao mổ thường hoặc dao mổ điện hoặc dao có định mức chiều sâu như lagrot cắt toàn bộ hoại tử tới phần lành.
- Cắt hết hoại tử: độ IV cắt tới mỡ lành hoặc cân nông, độ V cắt tới cơ lành (chảy máu và co cơ), xương lành (rớm máu), gân lành (trong bóng)....Kiểm tra lại nền tổn thương đã cắt hết hoại tử chưa.
- Diện tích một lần phẫu thuật 3- 5% diện tích cơ thể.
- Cầm máu bằng đắp gạc tẩm adrenalin 1/200.000 hoặc đốt điện hay kẹp, thắt, buộc, khâu cầm máu kiểu chữ X (nếu tổn thương ở chi thể, có thể garô trên vùng phẫu thuật để hạn chế mất máu khi cắt hoại tử).
- Rửa lại vết mổ bằng dung dịch PVP 3%, rửa lại bằng natri clorid 0,9%, thấm khô.
* Thì 3: che phủ nền tổn thương. Có thể áp dụng các biện pháp sau
- Ghép da mỏng tự thân hay da dày tự thân ngay sau cắt hoại tử (tùy theo tính chất của vùng tổn thương, tính chất nền ghép…): theo quy trình riêng.
- Che phủ tạm thời bằng các vật liệu thay thế da (da đồng loại, trung bì da lợn, các màng sinh học…): theo quy trình riêng.
- Bôi các thuốc kháng khuẩn tại chỗ, thay băng hàng ngày khi có mô hạt thì ghép da
4. Chăm sóc thay băng sau phẫu thuật
- Thay băng hàng ngày sau phẫu thuật
- Nếu còn hoại tử sót lại có thể cắt lọc tiếp, làm sạch vết bỏng.
- Khi có mô hạt đủ tiêu chuẩn ghép da thì tiến hành ghép da.
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG
1. Toàn thân
- Theo dõi các biến chứng của gây mê: suy hô hấp, tụt huyết áp, nôn…xử trí bằng truyền dịch, nâng huyết áp, thở oxy, để đầu thấp nghiêng 1 bên, lau sạch đờm dãi…
- Theo dõi tình trạng sốc do mất nhiều máu trong mổ: truyền máu kịp thời trong và sau mổ.
- Đau nhiều sau phẫu thuật: cho thuốc giảm đau sau mổ 1- 2 ngày.
2. Tại chỗ
- Tình trạng chảy máu tại vùng mổ (máu thấm băng…): kê cao chân, băng ép bổ sung. Nếu không được: tiến hành mở băng, xác định điểm chảy máu và khâu, đốt cầm máu bổ sung.
- Băng ép quá chặt: nới bớt băng.
- Nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc toàn thân nặng lên: sau cắt cần che phủ bằng vật liệu sinh học. Thay băng vô khuẩn, đắp thuốc kháng khuẩn tại chỗ và kháng sinh toàn thân theo kháng sinh đồ.
CẮT BỎ HOẠI TỬ TOÀN LỚP BỎNG SÂU DƯỚI 3% DIỆN TÍCH CƠ THỂ Ở NGƯỜI LỚN
I. KHÁI NIỆM
Cắt bỏ hoại tử theo phương pháp toàn lớp (hay phương pháp toàn bộ) là phương pháp loại bỏ toàn bộ hoại tử tới phần mô lành của cơ thể.
Cắt bỏ hoại tử toàn lớp dưới 3% là phẫu thuật cũng có nguy cơ như mất máu (có thể gây sốc mất máu), nguy cơ nhiễm khuẩn. Do đó sau phẫu thuật đòi hỏi theo dõi chặt chẽ, nên có vật liệu che phủ ngay sau cắt.
II. CHỈ ĐỊNH
1. Bỏng độ IV, độ V hoặc các độ bỏng trên xen kẽ (phân loại 5 độ bỏng).
2. Toàn trạng thoát sốc ổn định, cho phép phẫu thuật, các xét nghiệm trong giới hạn cho phép phẫu thuật.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
1. Bỏng nông.
2. Sốc bỏng nặng hoặc toàn trạng không cho phép phẫu thuật.
3. Cơ sở điều trị không có đủ trang thiết bị phẫu thuật, hồi sức và kỹ thuật chuyên khoa.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
- Kíp phẫu thuật viên chuyên khoa bỏng (2-3 bác sỹ).
- Kíp gây mê của phòng phẫu thuật (1 bác sỹ gây mê, 1 kỹ thuật viên phụ mê, 1 điều dưỡng vô trùng đưa dụng cụ, 1 điều dưỡng hữu trùng).
2. Phương tiện
- Bộ dụng cụ cho cuộc mổ đại phẫu hoặc trung phẫu bỏng.
- Dao mổ thường, dao chuyên dụng có định mức: Lagrot, Humby, Week...
- Dự trù máu phù hợp để truyền trong và sau phẫu thuật (nếu cần).
3. Người bệnh
- Tư vấn và giải thích để người bệnh, gia đình hiểu và cộng tác với chuyên môn.
- Chuẩn bị hồ sơ, bệnh án theo quy định.
- Thay băng, kiểm tra tổn thương và vệ sinh vùng phẫu thuật.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Chuẩn bị: tương tự cuộc phẫu thuật vô khuẩn loại III thông thường.
2. Vô cảm: gây mê hoặc tê khu vực phẫu thuật (theo quy trình riêng).
3. Kỹ thuật
* Thì 1: Thay băng, bộc lộ tổn thương theo quy định
- Chọn tư thế người bệnh phù hợp với vùng phẫu thuật.
- Sát khuẩn vùng tổn thương bằng dung dịch PVP 10%, rửa lại bằng nước muối sinh lý. Thấm khô.
- Sát khuẩn vùng da lành xung quanh bằng cồn 70O.
- Trải vải vô trùng bộc lộ vùng phẫu thuật.
* Thì 2: cắt hoại tử toàn lớp
- Dùng dao mổ thường hoặc dao mổ điện hoặc dao có định mức chiều sâu như lagrot cắt toàn bộ hoại tử tới phần lành.
- Cắt hết hoại tử: độ IV cắt tới mỡ lành hoặc cân nông, độ V cắt tới cơ lành (chảy máu và co cơ), xương lành (rớm máu), gân lành (trong bóng)....Kiểm tra lại nền tổn thương đã cắt hết hoại tử chưa.
- Diện tích một lần phẫu thuật dưới 3% diện tích cơ thể.
- Cầm máu bằng đắp gạc tẩm adrenalin 1/200.000 hoặc đốt điện hay kẹp, thắt, buộc, khâu cầm máu kiểu chữ X (nếu tổn thương ở chi thể, có thể garô trên vùng phẫu thuật để hạn chế mất máu khi cắt hoại tử).
- Rửa lại vết mổ bằng dung dịch PVP 3%, rửa lại bằng natri clorid 0,9%, thấm khô.
* Thì 3: che phủ nền tổn thương. Có thể áp dụng các biện pháp sau
- Ghép da mỏng tự thân hay da dày tự thân ngay sau cắt hoại tử (tùy theo tính chất của vùng tổn thương, tính chất nền ghép…): theo quy trình riêng.
- Che phủ tạm thời bằng các vật liệu thay thế da (da đồng loại, trung bì da lợn, các màng sinh học…): theo quy trình riêng.
- Bôi các thuốc kháng khuẩn tại chỗ, thay băng hàng ngày khi có mô hạt thì ghép da.
4. Chăm sóc thay băng sau phẫu thuật
- Thay băng hàng ngày sau phẫu thuật
- Nếu còn hoại tử sót lại có thể cắt lọc tiếp, làm sạch vết bỏng.
- Khi có mô hạt đủ tiêu chuẩn ghép da thì tiến hành ghép da.
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG
1. Toàn thân
- Theo dõi các biến chứng của gây mê: suy hô hấp, tụt huyết áp, nôn…xử trí bằng truyền dịch, nâng huyết áp, thở oxy, để đầu thấp nghiêng 1 bên, lau sạch đờm dãi…
- Theo dõi tình trạng sốc do mất nhiều máu trong mổ: truyền máu kịp thời trong và sau mổ.
- Đau nhiều sau phẫu thuật: cho thuốc giảm đau sau mổ 1- 2 ngày.
2. Tại chỗ
- Tình trạng chảy máu tại vùng mổ (máu thấm băng…): kê cao chân, băng ép bổ sung. Nếu không được: tiến hành mở băng, xác định điểm chảy máu và khâu, đốt cầm máu bổ sung.
- Băng ép quá chặt: nới bớt băng.
- Nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc toàn thân nặng lên: sau cắt cần che phủ bằng vật liệu sinh học. Thay băng vô khuẩn, đắp thuốc kháng khuẩn tại chỗ và kháng sinh toàn thân theo kháng sinh đồ.
CẮT BỎ HOẠI TỬ TOÀN LỚP BỎNG SÂU TRÊN 3% DIỆN TÍCH CƠ THỂ Ở TRẺ EM
I. KHÁI NIỆM
Cắt bỏ hoại tử theo phương pháp toàn lớp (hay phương pháp toàn bộ) là phương pháp loại bỏ toàn bộ hoại tử tới phần mô lành của cơ thể (thường đến nền cân).
Cắt bỏ hoại tử toàn lớp trên 3% ở trẻ em là phẫu thuật lớn, đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm, gây mê hồi sức đảm bảo. Đồng thời, phẫu thuât cũng có nguy cơ như mất máu nhiều (có thể gây sốc mất máu), nguy cơ nhiễm khuẩn lan rộng do chủ động phá vỡ hàng rào bảo vệ tự nhiên. Do đó sau phẫu thuật đòi hỏi theo dõi chặt chẽ, nên có vật liệu che phủ ngay sau cắt, điều trị toàn thân tích cực (giải độc, nâng đỡ cơ thể, kháng sinh…).
II. CHỈ ĐỊNH
1. Bỏng độ IV, độ V hoặc các độ bỏng trên xen kẽ (phân loại 5 độ bỏng).
2. Toàn trạng thoát sốc ổn định, cho phép phẫu thuật, các xét nghiệm trong giới hạn cho phép phẫu thuật.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
1. Bỏng nông.
2. Sốc bỏng nặng hoặc toàn trạng không cho phép phẫu thuật.
3. Cơ sở điều trị không có đủ trang thiết bị phẫu thuật, gây mê hồi sức và kỹ thuật chuyên khoa.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
- Kíp phẫu thuật viên chuyên khoa bỏng (2-3 bác sỹ).
- Kíp gây mê của phòng phẫu thuật (1 bác sỹ gây mê, 1 kỹ thuật viên phụ mê, 1 điều dưỡng vô trùng đưa dụng cụ, 1 điều dưỡng hữu trùng).
2. Phương tiện
- Bộ dụng cụ cho cuộc mổ đại phẫu bỏng.
- Dao mổ thường, dao chuyên dụng có định mức: Lagrot, Humby, Week...
- Dự trù máu phù hợp để truyền trong và sau phẫu thuật.
3. Người bệnh
- Tư vấn và giải thích để người bệnh, gia đình hiểu và cộng tác với chuyên môn.
- Chuẩn bị hồ sơ, bệnh án theo quy định.
- Thay băng, kiểm tra tổn thương và vệ sinh vùng phẫu thuật.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Chuẩn bị: tương tự cuộc phẫu thuật vô khuẩn loại I thông thường.
2. Vô cảm: gây mê (theo quy trình riêng).
3. Kỹ thuật
* Thì 1: Thay băng, bộc lộ tổn thương theo quy định
- Chọn tư thế người bệnh phù hợp với vùng phẫu thuật.
- Sát khuẩn vùng tổn thương bằng dung dịch PVP 10%, rửa lại bằng nước muối sinh lý. Thấm khô.
- Sát khuẩn vùng da lành xung quanh bằng cồn 70o.
- Trải vải vô trùng bộc lộ vùng phẫu thuật.
* Thì 2: cắt hoại tử toàn lớp
- Dùng dao mổ thường hoặc dao mổ điện hoặc dao có định mức chiều sâu như lagrot cắt toàn bộ hoại tử tới phần lành.
- Cắt hết hoại tử: độ IV cắt tới mỡ lành hoặc cân nông, độ V cắt tới cơ lành (chảy máu và co cơ), xương lành (rớm máu), gân lành (trong bóng)....Kiểm tra lại nền tổn thương đã cắt hết hoại tử chưa.
- Diện tích một lần phẫu thuật trên 3% diện tích cơ thể.
- Cầm máu bằng đắp gạc tẩm adrenalin 1/200.000 hoặc đốt điện hay kẹp, thắt, buộc, khâu cầm máu kiểu chữ X (nếu tổn thương ở chi thể, có thể garô trên vùng phẫu thuật để hạn chế mất máu khi cắt hoại tử).
- Rửa lại vết mổ bằng dung dịch PVP 3%, rửa lại bằng natri clorid 0,9%, thấm khô.
* Thì 3: che phủ nền tổn thương. Có thể áp dụng các biện pháp sau
- Ghép da mỏng tự thân hay da dày tự thân ngay sau cắt hoại tử (tùy theo tính chất của vùng tổn thương, tính chất nền ghép…): theo quy trình riêng.
- Che phủ tạm thời bằng các vật liệu thay thế da (da đồng loại, trung bì da lợn, các màng sinh học…): theo quy trình riêng.
- Bôi các thuốc kháng khuẩn tại chỗ, thay băng hàng ngày khi có mô hạt thì ghép da
4. Chăm sóc thay băng sau phẫu thuật
- Thay băng hàng ngày sau phẫu thuật
- Nếu còn hoại tử sót lại có thể cắt lọc tiếp, làm sạch vết bỏng.
- Khi có mô hạt đủ tiêu chuẩn ghép da thì tiến hành ghép da.
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG
1. Toàn thân
- Theo dõi các biến chứng của gây mê: suy hô hấp, tụt huyết áp, nôn…xử trí bằng truyền dịch, nâng huyết áp, thở oxy, để đầu thấp nghiêng 1 bên, lau sạch đờm dãi…
- Theo dõi tình trạng sốc do mất nhiều máu trong mổ: truyền máu kịp thời trong và sau mổ.
- Đau nhiều sau phẫu thuật: cho thuốc giảm đau sau mổ 1- 2 ngày.
2. Tại chỗ
- Tình trạng chảy máu tại vùng mổ (máu thấm băng…): kê cao chân, băng ép bổ sung. Nếu không được: tiến hành mở băng, xác định điểm chảy máu và khâu, đốt cầm máu bổ sung.
- Băng ép quá chặt: nới bớt băng.
- Nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc toàn thân nặng lên: sau cắt cần che phủ bằng vật liệu sinh học. Thay băng vô khuẩn, đắp thuốc kháng khuẩn tại chỗ và kháng sinh toàn thân theo kháng sinh đồ.
CẮT BỎ HOẠI TỬ TOÀN LỚP BỎNG SÂU TỪ 1% - 3% DIỆN TÍCH CƠ THỂ Ở TRẺ EM
I. KHÁI NIỆM
Cắt bỏ hoại tử theo phương pháp toàn lớp (hay phương pháp toàn bộ) là phương pháp loại bỏ toàn bộ hoại tử tới phần mô lành của cơ thể.
Cắt bỏ hoại tử toàn lớp từ 1-3% diện tích cơ thể ở trẻ em là phẫu thuật lớn, đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm, gây mê hồi sức đảm bảo. Đồng thời, phẫu thuật cũng có nguy cơ như mất máu (có thể gây sốc mất máu), nguy cơ nhiễm khuẩn. Do đó sau phẫu thuật đòi hỏi theo dõi chặt chẽ, nên có vật liệu che phủ ngay sau cắt.
II. CHỈ ĐỊNH
1. Bỏng độ IV, độ V hoặc các độ bỏng trên xen kẽ (phân loại 5 độ bỏng).
2. Toàn trạng thoát sốc ổn định, cho phép phẫu thuật, các xét nghiệm trong giới hạn cho phép phẫu thuật.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
1. Bỏng nông.
2. Sốc bỏng nặng hoặc toàn trạng không cho phép phẫu thuật.
3. Cơ sở điều trị không có đủ trang thiết bị phẫu thuật, gây mê hồi sức và kỹ thuật chuyên khoa.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
- Kíp phẫu thuật viên chuyên khoa bỏng (2-3 bác sỹ).
- Kíp gây mê của phòng phẫu thuật (1 bác sỹ gây mê, 1 kỹ thuật viên phụ mê, 1 điều dưỡng vô trùng đưa dụng cụ, 1 điều dưỡng hữu trùng).
2. Phương tiện
- Bộ dụng cụ cho cuộc mổ đại phẫu hoặc trung phẫu bỏng.
- Dao mổ thường, dao chuyên dụng có định mức: Lagrot, Humby, Week...
- Dự trù máu phù hợp để truyền trong và sau phẫu thuật.
3. Người bệnh
- Tư vấn và giải thích để người bệnh, gia đình hiểu và cộng tác với chuyên môn.
- Chuẩn bị hồ sơ, bệnh án theo quy định.
- Thay băng, kiểm tra tổn thương và vệ sinh vùng phẫu thuật.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Chuẩn bị: tương tự cuộc phẫu thuật vô khuẩn loại II thông thường.
2. Vô cảm: gây mê hoặc tê khu vực phẫu thuật (theo quy trình riêng).
3. Kỹ thuật
* Thì 1: Thay băng, bộc lộ tổn thương theo quy định
- Chọn tư thế người bệnh phù hợp với vùng phẫu thuật.
- Sát khuẩn vùng tổn thương bằng dung dịch PVP 10%, rửa lại bằng nước muối sinh lý. Thấm khô.
- Sát khuẩn vùng da lành xung quanh bằng cồn 70o.
- Trải vải vô trùng bộc lộ vùng phẫu thuật.
* Thì 2: cắt hoại tử toàn lớp
- Dùng dao mổ thường hoặc dao mổ điện hoặc dao có định mức chiều sâu như lagrot cắt toàn bộ hoại tử tới phần lành.
- Cắt hết hoại tử: độ IV cắt tới mỡ lành hoặc cân nông, độ V cắt tới cơ lành (chảy máu và co cơ), xương lành (rớm máu), gân lành (trong bóng)....Kiểm tra lại nền tổn thương đã cắt hết hoại tử chưa.
- Diện tích một lần phẫu thuật 1-3% diện tích cơ thể.
- Cầm máu bằng đắp gạc tẩm adrenalin 1/200.000 hoặc đốt điện hay kẹp, thắt, buộc, khâu cầm máu kiểu chữ X (nếu tổn thương ở chi thể, có thể garô trên vùng phẫu thuật để hạn chế mất máu khi cắt hoại tử).
- Rửa lại vết mổ bằng dung dịch PVP 3%, rửa lại bằng natri clorid 0,9%, thấm khô.
* Thì 3: che phủ nền tổn thương. Có thể áp dụng các biện pháp sau
- Ghép da mỏng tự thân hay da dày tự thân ngay sau cắt hoại tử (tùy theo tính chất của vùng tổn thương, tính chất nền ghép…): theo quy trình riêng.
- Che phủ tạm thời bằng các vật liệu thay thế da (da đồng loại, trung bì da lợn, các màng sinh học…): theo quy trình riêng.
- Bôi các thuốc kháng khuẩn tại chỗ, thay băng hàng ngày khi có mô hạt thì ghép da
4. Chăm sóc thay băng sau phẫu thuật
- Thay băng hàng ngày sau phẫu thuật
- Nếu còn hoại tử sót lại có thể cắt lọc tiếp, làm sạch vết bỏng.
- Khi có mô hạt đủ tiêu chuẩn ghép da thì tiến hành ghép da.
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG
1. Toàn thân
- Theo dõi các biến chứng của gây mê: suy hô hấp, tụt huyết áp, nôn…xử trí bằng truyền dịch, nâng huyết áp, thở oxy, để đầu thấp nghiêng 1 bên, lau sạch đờm dãi…
- Theo dõi tình trạng sốc do mất nhiều máu trong mổ: truyền máu kịp thời trong và sau mổ.
- Đau nhiều sau phẫu thuật: cho thuốc giảm đau sau mổ 1- 2 ngày.
2. Tại chỗ
- Tình trạng chảy máu tại vùng mổ (máu thấm băng…): kê cao chân, băng ép bổ sung. Nếu không được: tiến hành mở băng, xác định điểm chảy máu và khâu, đốt cầm máu bổ sung.
- Băng ép quá chặt: nới bớt băng.
- Nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc toàn thân nặng lên: sau cắt cần che phủ bằng vật liệu sinh học. Thay băng vô khuẩn, đắp thuốc kháng khuẩn tại chỗ và kháng sinh toàn thân theo kháng sinh đồ.
CẮT BỎ HOẠI TỬ TOÀN LỚP BỎNG SÂU DƯỚI 1% DIỆN TÍCH CƠ THỂ Ở TRẺ EM
I. KHÁI NIỆM
Cắt bỏ hoại tử theo phương pháp toàn lớp (hay phương pháp toàn bộ) là phương pháp loại bỏ toàn bộ hoại tử tới phần mô lành của cơ thể.
Cắt bỏ hoại tử toàn lớp dưới 1% ở trẻ em là phẫu thuật cũng có nguy cơ như mất máu, nguy cơ nhiễm khuẩn. Do đó sau phẫu thuật đòi hỏi theo dõi chặt chẽ, nên có vật liệu che phủ ngay sau cắt.
II. CHỈ ĐỊNH
1. Bỏng độ IV, độ V hoặc các độ bỏng trên xen kẽ (phân loại 5 độ bỏng).
2. Toàn trạng thoát sốc ổn định, cho phép phẫu thuật, các xét nghiệm trong giới hạn cho phép phẫu thuật.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
1. Bỏng nông.
2. Sốc bỏng nặng hoặc toàn trạng không cho phép phẫu thuật.
3. Cơ sở điều trị không có đủ trang thiết bị phẫu thuật, hồi sức và kỹ thuật chuyên khoa.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
- Kíp phẫu thuật viên chuyên khoa bỏng (2-3 bác sỹ).
- Kíp gây mê của phòng phẫu thuật (1 bác sỹ gây mê, 1 kỹ thuật viên phụ mê, 1 điều dưỡng vô trùng đưa dụng cụ, 1 điều dưỡng hữu trùng).
2. Phương tiện
- Bộ dụng cụ cho cuộc mổ trung phẫu bỏng.
- Dao mổ thường, dao chuyên dụng có định mức: Lagrot, Humby, Week...
- Dự trù máu phù hợp để truyền trong và sau phẫu thuật (nếu cần).
3. Người bệnh
- Tư vấn và giải thích để người bệnh, gia đình hiểu và cộng tác với chuyên môn.
- Chuẩn bị hồ sơ, bệnh án theo quy định.
- Thay băng, kiểm tra tổn thương và vệ sinh vùng phẫu thuật.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Chuẩn bị: tương tự cuộc phẫu thuật vô khuẩn loại III thông thường.
2. Vô cảm: gây mê hoặc tê khu vực phẫu thuật (theo quy trình riêng).
3. Kỹ thuật
* Thì 1: Thay băng, bộc lộ tổn thương theo quy định
- Chọn tư thế người bệnh phù hợp với vùng phẫu thuật.
- Sát khuẩn vùng tổn thương bằng dung dịch PVP 10%, rửa lại bằng nước muối sinh lý. Thấm khô.
- Sát khuẩn vùng da lành xung quanh bằng cồn 70o.
- Trải vải vô trùng bộc lộ vùng phẫu thuật.
* Thì 2: cắt hoại tử toàn lớp
- Dùng dao mổ thường hoặc dao mổ điện hoặc dao có định mức chiều sâu như lagrot cắt toàn bộ hoại tử tới phần lành.
- Cắt hết hoại tử: độ IV cắt tới mỡ lành hoặc cân nông, độ V cắt tới cơ lành (chảy máu và co cơ), xương lành (rớm máu), gân lành (trong bóng)....Kiểm tra lại nền tổn thương đã cắt hết hoại tử chưa.
- Diện tích một lần phẫu thuật dưới 1% diện tích cơ thể.
- Cầm máu bằng đắp gạc tẩm adrenalin 1/200.000 hoặc đốt điện hay kẹp, thắt, buộc, khâu cầm máu kiểu chữ X (nếu tổn thương ở chi thể, có thể garô trên vùng phẫu thuật để hạn chế mất máu khi cắt hoại tử).
- Rửa lại vết mổ bằng dung dịch PVP 3%, rửa lại bằng natri clorid 0,9%, thấm khô.
* Thì 3: che phủ nền tổn thương. Có thể áp dụng các biện pháp sau
- Ghép da mỏng tự thân hay da dày tự thân ngay sau cắt hoại tử (tùy theo tính chất của vùng tổn thương, tính chất nền ghép…): theo quy trình riêng.
- Che phủ tạm thời bằng các vật liệu thay thế da (da đồng loại, trung bì da lợn, các màng sinh học…): theo quy trình riêng.
- Bôi các thuốc kháng khuẩn tại chỗ, thay băng hàng ngày khi có mô hạt thì ghép da
4. Chăm sóc thay băng sau phẫu thuật
- Thay băng hàng ngày sau phẫu thuật
- Nếu còn hoại tử sót lại có thể cắt lọc tiếp, làm sạch vết bỏng.
- Khi có mô hạt đủ tiêu chuẩn ghép da thì tiến hành ghép da.
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG
1. Toàn thân
- Theo dõi các biến chứng của gây mê: suy hô hấp, tụt huyết áp, nôn…xử trí bằng truyền dịch, nâng huyết áp, thở oxy, để đầu thấp nghiêng 1 bên, lau sạch đờm dãi…
- Theo dõi tình trạng sốc do mất nhiều máu trong mổ: truyền máu kịp thời trong và sau mổ.
- Đau nhiều sau phẫu thuật: cho thuốc giảm đau sau mổ 1- 2 ngày.
2. Tại chỗ
- Tình trạng chảy máu tại vùng mổ (máu thấm băng…): kê cao chân, băng ép bổ sung. Nếu không được: tiến hành mở băng, xác định điểm chảy máu và khâu, đốt cầm máu bổ sung.
- Băng ép quá chặt: nới bớt băng.
- Nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc toàn thân nặng lên: sau cắt cần che phủ bằng vật liệu sinh học. Thay băng vô khuẩn, đắp thuốc kháng khuẩn tại chỗ và kháng sinh toàn thân theo kháng sinh đồ.
GHÉP DA TỰ THÂN MẢNH LỚN TRÊN 10% DIỆN TÍCH CƠ THỂ Ở NGƯỜI LỚN
I. KHÁI NIỆM
- Ghép da tự thân mảnh lớn là ghép da mà độ dày trung bình của mảnh da ghép là 0,2- 0,3 mm với người trưởng thành (tương ứng với phần biểu bì và một phần trung bì) . Hình thái mảnh da ghép là mảnh lớn (để cả mảnh lớn theo kích thước khi lấy da, chỉ rạch các lỗ thoát dịch).
- Các mảnh da ghép này những ngày đầu sẽ bám sống theo cơ chế thẩm thấu các dưỡng chất từ nền ghép, sau đó sống nhờ hình thành các mao mạch máu tân tạo phía dưới từ nền ghép.
- Ghép da mảnh lớn trên 10% diện tích cơ thể là phẫu thuật lớn, tổn khuyết vùng lấy da với diện tích cũng gần tương đương 10%, có nguy cơ mất máu, đau đớn, nhiễm khuẩn… Do vậy đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm, công tác gây mê hồi sức, theo dõi sau mổ chặt chẽ.
II. CHỈ ĐỊNH
Phẫu thuật tiến hành khi đáp ứng đồng thời các yêu cầu sau:
- Nền ghép đủ tiêu chuẩn cho ghép da:
+ Nếu ghép lên nền tổn thương bỏng sâu sau khi đã cắt bỏ hoại tử bỏng đến mô lành (ghép da ngay sau cắt bỏ hoại tử): cân nông, bao cơ lành …nền sạch, bảo đảm hết hoại tử; không chảy máu nhiều.
+ Nếu ghép lên nền mô hạt (khi hoại tử bỏng sâu được cắt lọc hoặc tự rụng, hình thành mô hạt): mô hạt đỏ, sạch không còn hoại tử, phẳng, rớm máu nhẹ; mật
độ vi khuẩn thấp (thường < 105 vi khuẩn/cm2 bề mặt mô hạt).
- Ưu tiên áp dụng cho các vùng khuyết tổn có liên quan tới chức năng vận động (khớp, nếp gấp…) và thẩm mỹ (mặt, cổ, vùng hở…).
- Thường sử dụng trong các trường hợp mà người bệnh còn nhiều diện tích da lành để lấy da.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Nền ghép không bảo đảm: còn hoại tử; nhiễm khuẩn (cấy khuẩn số lượng vi khuẩn trên 106/g mô), chảy máu.
- Nền tổn thương là gân; xương hoại tử và các hốc tự nhiên.
- Chống chỉ định tương đối: Khi người bệnh có diện tích bỏng sâu lớn, thiếu hụt nguồn da lành tự thân.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên là bác sỹ chuyên khoa bỏng, kíp phẫu thuật: 3 bác sỹ
- Kíp vô cảm: 1 bác sỹ gây mê, 1 y tá phụ mê, 1 y tá vô trùng, 1 y tá hữu trùng.
2. Phương tiện
Tiến hành tại phòng mổ. Trang thiết bị đảm bảo cuộc mổ như: bộ đại phẫu, dao mổ và lưỡi dao lagrot, dao lấy da điện (nếu có).
3. Người bệnh
- Hồ sơ bệnh án theo quy định cho một cuộc mổ.
- Giải thích để người bệnh và gia đình hiểu và công tác với chuyên môn
- Vệ sinh toàn thân. Người bệnh cần nhịn ăn trước cuộc mổ từ 4-6 giờ. Nếu người bệnh quá lo lắng: có thể cho an thần nhẹ (seduxen, rotunda...) đêm trước mổ.
- Chuẩn bị vùng lấy da: tắm sạch sẽ, cạo lông vùng lấy da. Nên lấy da tại các vị trí ít ảnh hưởng thẩm mỹ như mặt ngoài đùi, mặt trong cánh tay. Có thể lấy da ở cẳng chân, cánh tay, cẳng tay, bụng, lưng, da đầu đã cạo tóc.
- Kiểm tra lại toàn trạng người bệnh (mạch, nhiệt độ, huyết áp...) trước mổ.
- Chuẩn bị nền ghép: thay băng sạch sẽ vùng tổn thương sẽ ghép da trước khi đi mổ. Nếu tình trạng người bệnh nặng: tiến hành thay băng dưới gây mê ngay tại phòng mổ.
- Dự trù máu trước mổ
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Chuẩn bị: tương tự cuộc phẫu thuật vô khuẩn loại I thông thường.
2. Vô cảm: Gây mê (tĩnh mạch, nội khí quản) theo quy trình riêng.
3. Thực hiện kỹ thuật
Thì 1: Lấy da và xử trí mảnh da mỏng
- Sát khuẩn vùng lấy da bằng dung dịch PVP 10% , sau đó sát trùng lại bằng cồn 70o. Trải xăng vô khuẩn, bộc lộ vùng lấy da.
- Vùng lấy da: Với vùng lấy da khó tạo được mặt phẳng khi lấy da: bơm dung dịch natri clorid 0,9% cho căng đều. Có thể bơm dưới da dung dịch adrenalin nồng độ 1/200.000 (hạn chế chảy máu vùng cho da).
- Bôi vaselin một lớp mỏng lên vùng lấy da và lên lưỡi dao lấy da.
- Người phụ căng đều vùng lấy da tạo một mặt phẳng tương đối, thuận tiện cho phẫu thuật viên. Tiến hành lấy da mỏng 0,15- 0,2 mm bằng dao lấy da có định mức (có thể bằng dao điện hoặc dao lấy da bằng tay). Diện tích lấy da được xác định tùy theo diện tích che phủ (trên 10% diện tích cơ thể).
- Xử trí mảnh da: dùng mũi lưỡi dao mổ rạch các lỗ thoát dịch ở mảnh da (kiểu mắt sàng); ngâm mảnh da vào dung dịch nước muối sinh lý 0,9%, có thể pha lẫn kháng sinh, để nguyên cả tấm da kích thước lớn như vừa lấy.
- Xử trí vùng lấy da:
Thấm khô vùng lấy da.
Đắp lớp gạc vaselin, thấm khô. Xếp 4-6 lớp gạc khô kiểu lợp ngói, băng ép vừa phải.
Nếu có các vật liệu thay thế da tạm thời (trung bì da lợn; tấm nguyên bào sợi nuôi cấy; các vật liệu tổng hợp…) thì đắp bằng các tấm vật liệu đó rồi đắp một lớp gạc vaseline phủ lên sau đó đắp gạc khô băng kín như trên.
Thì 2: Xử trí nền ghép
Rửa sạch nền tổn thương (nền bỏng sâu sau cắt bỏ hoại tử hoặc mô hạt) bằng dung dịch PVP 3% và nước muối sinh lý. Lấy bỏ hết máu tụ, giả mạc, hoại tử, thấm khô và đắp bằng gạc ẩm tẩm nước muối sinh lý.
Thì 3: Ghép da
- Đặt các mảnh da kích thước lớn lên nền ghép, dàn đều mảnh da sao cho các mảnh da bám sát vào nề ghép.
Gạt bỏ không được để dịch hay khí ứ đọng dưới các mảnh da ghép.
- Có thể cố định mảnh da ghép vào nền ghép bằng dụng cụ găm da hay các mối khâu rời.
- Đặt gạc tẩm một trong các dung dịch kháng khuẩn sau lên vùng đã ghép da: dung dịch berberin, dung dịch PVP 3% hay dung dịch tẩm kháng sinh penicilin.
- Sau đó đặt 1 lớp gạc vaselin và cuối cùng là 4-6 lớp gạc khô kiểu lợp ngói từ dưới lên trên.
- Băng ép vừa phải với áp lực khoảng 28-30 mm Hg.
VI. CHĂM SÓC, THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Toàn thân
- Theo dõi các biến chứng của gây mê: suy hô hấp, tụt huyết áp, nôn…xử trí bằng truyền dịch, nâng huyết áp, thở oxy, để đầu thấp nghiêng 1 bên, lau sạch đờm dãi…
- Theo dõi tình trạng sốc do mất nhiều máu trong mổ: truyền máu kịp thời trong và sau mổ.
- Đau nhiều sau phẫu thuật: cho thuốc giảm đau sau mổ 1- 2 ngày.
2. Tại chỗ
- Tình trạng chảy máu tại vùng mổ (máu thấm băng…): kê cao chân, băng ép bổ sung. Nếu không được: tiến hành mở băng, xác định điểm chảy máu và khâu, đốt cầm máu bổ sung.
- Băng ép quá chặt: nới bớt băng.
- Nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc toàn thân nặng lên: sau cắt cần che phủ bằng vật liệu sinh học. Thay băng vô khuẩn, đắp thuốc kháng khuẩn tại chỗ và kháng sinh toàn thân theo kháng sinh đồ.
- Không để tỳ đè vùng ghép da và lấy da. Có thể kê cao vùng tổn thương nếu ghép ở chi thể. Bất động trong 5-6 ngày nếu ghép da tại vùng khớp.
- Thay băng sau ghép da: Lần đầu sau 24 giờ, sau đó thay băng hàng ngày hoặc cách ngày tùy theo tình trạng vùng ghép da.
GHÉP DA TỰ THÂN MẢNH LỚN TỪ 5% - 10% DIỆN TÍCH CƠ THỂ Ở NGƯỜI LỚN
I. KHÁI NIỆM
- Ghép da tự thân mảnh lớn là ghép da mà độ dày trung bình của mảnh da ghép là 0,2- 0,3 mm với người trưởng thành (tương ứng với phần biểu bì và một phần trung bì) . Hình thái mảnh da ghép là mảnh lớn (để cả mảnh lớn theo kích thước khi lấy da, chỉ rạch các lỗ thoát dịch).
- Các mảnh da ghép này những ngày đầu sẽ bám sống theo cơ chế thẩm thấu các dưỡng chất từ nền ghép, sau đó sống nhờ hình thành các mao mạch máu tân tạo phía dưới từ nền ghép.
- Ghép da mảnh lớn 5-10% diện tích cơ thể là phẫu thuật lớn, tổn khuyết vùng lấy da với diện tích cũng gần tương đương, có nguy cơ mất máu, đau đớn, nhiễm khuẩn… Do vậy đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm, công tác gây mê hồi sức, theo dõi sau mổ chặt chẽ.
II. CHỈ ĐỊNH
Phẫu thuật tiến hành khi đáp ứng đồng thời các yêu cầu sau:
- Nền ghép đủ tiêu chuẩn cho ghép da:
+ Nếu ghép lên nền tổn thương bỏng sâu sau khi đã cắt bỏ hoại tử bỏng đến mô lành (ghép da ngay sau cắt bỏ hoại tử): cân nông, bao cơ lành …nền sạch, bảo đảm hết hoại tử; không chảy máu nhiều.
+ Nếu ghép lên nền mô hạt (khi hoại tử bỏng sâu được cắt lọc hoặc tự rụng, hình thành mô hạt): mô hạt đỏ, sạch không còn hoại tử, phẳng, rớm máu nhẹ; mật độ vi khuẩn thấp (thường < 105 vi khuẩn/cm2 bề mặt mô hạt).
- Ưu tiên áp dụng cho các vùng khuyết tổn có liên quan tới chức năng vận động (khớp, nếp gấp…) và thẩm mỹ (mặt, cổ, vùng hở…).
- Thường sử dụng trong các trường hợp mà người bệnh còn nhiều diện tích da lành để lấy da.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Nền ghép không bảo đảm: còn hoại tử; nhiễm khuẩn (cấy khuẩn số lượng vi khuẩn trên 106/g mô), chảy máu.
- Nền tổn thương là gân; xương hoại tử và các hốc tự nhiên.
- Chống chỉ định tương đối: Khi người bệnh có diện tích bỏng sâu lớn, thiếu hụt nguồn da lành tự thân.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên là bác sỹ chuyên khoa bỏng, kíp phẫu thuật: 3 bác sỹ
- Kíp vô cảm: 1 bác sỹ gây mê, 1 y tá phụ mê, 1 y tá vô trùng, 1 y tá hữu trùng.
2. Phương tiện
- Tiến hành tại phòng mổ. Trang thiết bị đảm bảo cuộc mổ như: bộ đại phẫu, dao mổ và lưỡi dao lagrot, dao lấy da điện (nếu có).
3. Người bệnh
- Hồ sơ bệnh án theo quy định cho một cuộc mổ.
- Giải thích để người bệnh và gia đình hiểu và công tác với chuyên môn
- Vệ sinh toàn thân. Người bệnh cần nhịn ăn trước cuộc mổ từ 4-6 giờ. Nếu người bệnh quá lo lắng: có thể cho an thần nhẹ (seduxen, rotunda...) đêm trước mổ.
- Chuẩn bị vùng lấy da: tắm sạch sẽ, cạo lông vùng lấy da. Nên lấy da tại các vị trí ít ảnh hưởng thẩm mỹ như mặt ngoài đùi, mặt trong cánh tay. Có thể lấy da ở cẳng chân, cánh tay, cẳng tay, bụng, lưng, da đầu đã cạo tóc.
- Kiểm tra lại toàn trạng người bệnh (mạch, nhiệt độ, huyết áp...) trước mổ.
- Chuẩn bị nền ghép: thay băng sạch sẽ vùng tổn thương sẽ ghép da trước khi đi mổ. Nếu tình trạng người bệnh nặng: tiến hành thay băng dưới gây mê ngay tại phòng mổ.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Chuẩn bị: tương tự cuộc phẫu thuật vô khuẩn loại II thông thường.
2. Vô cảm: Gây mê (tĩnh mạch, nội khí quản) theo quy trình riêng.
3. Thực hiện kỹ thuật
Thì 1: Lấy da và xử trí mảnh da mỏng
- Sát khuẩn vùng lấy da bằng dung dịch PVP 10% , sau đó sát trùng lại bằng cồn 70o. Trải xăng vô khuẩn, bộc lộ vùng lấy da.
- Vùng lấy da: Với vùng lấy da khó tạo được mặt phẳng khi lấy da: bơm dung dịch natri clorid 0,9% cho căng đều. Có thể bơm dưới da dung dịch adrenalin nồng độ 1/200.000 (hạn chế chảy máu vùng cho da).
- Bôi vaselin một lớp mỏng lên vùng lấy da và lên lưỡi dao lấy da.
- Người phụ căng đều vùng lấy da tạo một mặt phẳng tương đối, thuận tiện cho phẫu thuật viên. Tiến hành lấy da mỏng 0,15- 0,2 mm bằng dao lấy da có định mức (có thể bằng dao điện hoặc dao lấy da bằng tay). Diện tích lấy da được xác định tùy theo diện tích che phủ (từ 5-10% diện tích cơ thể).
- Xử trí mảnh da: dùng mũi lưỡi dao mổ rạch các lỗ thoát dịch ở mảnh da (kiểu mắt sàng); ngâm mảnh da vào dung dịch nước muối sinh lý 0,9%, có thể pha lẫn kháng sinh, để nguyên cả tấm da kích thước lớn như vừa lấy.
- Xử trí vùng lấy da: Thấm khô vùng lấy da.
Đắp lớp gạc vaselin, thấm khô. Xếp 4-6 lớp gạc khô kiểu lợp ngói, băng ép vừa phải.
Nếu có các vật liệu thay thế da tạm thời (trung bì da lợn; tấm nguyên bào sợi nuôi cấy; các vật liệu tổng hợp…) thì đắp bằng các tấm vật liệu đó rồi đắp một lớp gạc vaseline phủ lên sau đó đắp gạc khô băng kín như trên.
Thì 2: Xử trí nền ghép
Rửa sạch nền tổn thương (nền bỏng sâu sau cắt bỏ hoại tử hoặc mô hạt) bằng dung dịch PVP 3% và nước muối sinh lý. Lấy bỏ hết máu tụ, giả mạc, hoại tử, thấm khô và đắp bằng gạc ẩm tẩm nước muối sinh lý.
Thì 3: Ghép da
- Đặt các mảnh da kích thước lớn lên nền ghép, dàn đều mảnh da sao cho các mảnh da bám sát vào nề ghép.
Gạt bỏ không được để dịch hay khí ứ đọng dưới các mảnh da ghép.
- Có thể cố định mảnh da ghép vào nền ghép bằng dụng cụ găm da hay các mối khâu rời.
- Đặt gạc tẩm một trong các dung dịch kháng khuẩn sau lên vùng đã ghép da: dung dịch berberin, dung dịch PVP 3% hay dung dịch tẩm kháng sinh penicilin.
- Sau đó đặt 1 lớp gạc vaselin và cuối cùng là 4-6 lớp gạc khô kiểu lợp ngói từ dưới lên trên.
- Băng ép vừa phải với áp lực khoảng 28-30 mm Hg.
VI. CHĂM SÓC, THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Toàn thân
- Theo dõi các biến chứng của gây mê: suy hô hấp, tụt huyết áp, nôn…xử trí bằng truyền dịch, nâng huyết áp, thở oxy, để đầu thấp nghiêng 1 bên, lau sạch đờm dãi…
- Theo dõi tình trạng sốc do mất nhiều máu trong mổ: truyền máu kịp thời trong và sau mổ.
- Đau nhiều sau phẫu thuật: cho thuốc giảm đau sau mổ 1- 2 ngày.
2. Tại chỗ
- Tình trạng chảy máu tại vùng mổ (máu thấm băng…): kê cao chân, băng ép bổ sung. Nếu không được: tiến hành mở băng, xác định điểm chảy máu và khâu, đốt cầm máu bổ sung.
- Băng ép quá chặt: nới bớt băng.
- Nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc toàn thân nặng lên: sau cắt cần che phủ bằng vật liệu sinh học. Thay băng vô khuẩn, đắp thuốc kháng khuẩn tại chỗ và kháng sinh toàn thân theo kháng sinh đồ.
- Không để tỳ đè vùng ghép da và lấy da. Có thể kê cao vùng tổn thương nếu ghép ở chi thể. Bất động trong 5-6 ngày nếu ghép da tại vùng khớp.
- Thay băng sau ghép da: Lần đầu sau 24 giờ, sau đó thay băng hàng ngày hoặc cách ngày tùy theo tình trạng vùng ghép da.
GHÉP DA TỰ THÂN MẢNH LỚN DƯỚI 5% DIỆN TÍCH CƠ THỂ Ở NGƯỜI LỚN
I. KHÁI NIỆM
- Ghép da tự thân mảnh lớn là ghép da mà độ dày trung bình của mảnh da ghép là 0,2- 0,3 mm với người trưởng thành (tương ứng với phần biểu bì và một phần trung bì) . Hình thái mảnh da ghép là mảnh lớn (để cả mảnh lớn theo kích thước khi lấy da, chỉ rạch các lỗ thoát dịch).
- Các mảnh da ghép này những ngày đầu sẽ bám sống theo cơ chế thẩm thấu các dưỡng chất từ nền ghép, sau đó sống nhờ hình thành các mao mạch máu tân tạo phía dưới từ nền ghép.
- Ghép da mảnh lớn dưới 5% có tổn khuyết vùng lấy da với diện tích cũng gần tương đương, vẫn có nguy cơ mất máu, đau đớn, nhiễm khuẩn…
II. CHỈ ĐỊNH
Phẫu thuật tiến hành khi đáp ứng đồng thời các yêu cầu sau:
- Nền ghép đủ tiêu chuẩn cho ghép da:
+ Nếu ghép lên nền tổn thương bỏng sâu sau khi đã cắt bỏ hoại tử bỏng đến mô lành (ghép da ngay sau cắt bỏ hoại tử): cân nông, bao cơ lành …nền sạch, bảo đảm hết hoại tử; không chảy máu nhiều.
+ Nếu ghép lên nền mô hạt (khi hoại tử bỏng sâu được cắt lọc hoặc tự rụng, hình thành mô hạt): mô hạt đỏ, sạch không còn hoại tử, phẳng, rớm máu nhẹ; mật độ vi khuẩn thấp (thường < 105 vi khuẩn/cm2 bề mặt mô hạt).
- Ưu tiên áp dụng cho các vùng khuyết tổn có liên quan tới chức năng vận động (khớp, nếp gấp…) và thẩm mỹ (mặt, cổ, vùng hở…).
- Thường sử dụng trong các trường hợp mà người bệnh còn nhiều diện tích da lành để lấy da.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Nền ghép không bảo đảm: còn hoại tử; nhiễm khuẩn (cấy khuẩn số lượng vi khuẩn trên 106/g mô), chảy máu.
- Nền tổn thương là gân; xương hoại tử và các hốc tự nhiên.
- Chống chỉ định tương đối: Khi người bệnh có diện tích bỏng sâu lớn, thiếu hụt nguồn da lành tự thân.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên là bác sỹ chuyên khoa bỏng, kíp phẫu thuật: 3 bác sỹ
- Kíp vô cảm: 1 bác sỹ gây mê, 1 y tá phụ mê, 1 y tá vô trùng, 1 y tá hữu trùng.
2. Phương tiện
Tiến hành tại phòng mổ. Trang thiết bị đảm bảo cuộc mổ như: bộ đại phẫu, dao mổ và lưỡi dao lagrot, dao lấy da điện (nếu có).
3. Người bệnh
- Hồ sơ bệnh án theo quy định cho một cuộc mổ.
- Giải thích để người bệnh và gia đình hiểu và công tác với chuyên môn
- Vệ sinh toàn thân. Người bệnh cần nhịn ăn trước cuộc mổ từ 4-6 giờ. Nếu người bệnh quá lo lắng: có thể cho an thần nhẹ (seduxen, rotunda...) đêm trước mổ.
- Chuẩn bị vùng lấy da: tắm sạch sẽ, cạo lông vùng lấy da. Nên lấy da tại các vị trí ít ảnh hưởng thẩm mỹ như mặt ngoài đùi, mặt trong cánh tay. Có thể lấy da ở cẳng chân, cánh tay, cẳng tay, bụng, lưng, da đầu đã cạo tóc.
- Kiểm tra lại toàn trạng người bệnh (mạch, nhiệt độ, huyết áp...) trước mổ.
- Chuẩn bị nền ghép: thay băng sạch sẽ vùng tổn thương sẽ ghép da trước khi đi mổ. Nếu tình trạng người bệnh nặng: tiến hành thay băng dưới gây mê ngay tại phòng mổ.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Chuẩn bị: tương tự cuộc phẫu thuật vô khuẩn loại II thông thường.
2. Vô cảm: Gây mê (tĩnh mạch, nội khí quản) theo quy trình riêng.
3. Thực hiện kỹ thuật
Thì 1: Lấy da và xử trí mảnh da mỏng
- Sát khuẩn vùng lấy da bằng dung dịch PVP 10% , sau đó sát trùng lại bằng cồn 70o. Trải xăng vô khuẩn, bộc lộ vùng lấy da.
- Vùng lấy da: Với vùng lấy da khó tạo được mặt phẳng khi lấy da: bơm dung dịch natri clorid 0,9% cho căng đều. Có thể bơm dưới da dung dịch adrenalin nồng độ 1/200.000 (hạn chế chảy máu vùng cho da).
- Bôi vaselin một lớp mỏng lên vùng lấy da và lên lưỡi dao lấy da.
- Người phụ căng đều vùng lấy da tạo một mặt phẳng tương đối, thuận tiện cho phẫu thuật viên. Tiến hành lấy da mỏng 0,15- 0,2 mm bằng dao lấy da có định mức (có thể bằng dao điện hoặc dao lấy da bằng tay). Diện tích lấy da được xác định tùy theo diện tích che phủ (dưới 5% diện tích cơ thể).
- Xử trí mảnh da: dùng mũi lưỡi dao mổ rạch các lỗ thoát dịch ở mảnh da (kiểu mắt sàng); ngâm mảnh da vào dung dịch nước muối sinh lý 0,9%, có thể pha lẫn kháng sinh, để nguyên cả tấm da kích thước lớn như vừa lấy.
- Xử trí vùng lấy da:
+ Thấm khô vùng lấy da.
+ Đắp lớp gạc vaselin, thấm khô. Xếp 4-6 lớp gạc khô kiểu lợp ngói, băng ép vừa phải.
+ Nếu có các vật liệu thay thế da tạm thời (trung bì da lợn; tấm nguyên bào sợi nuôi cấy; các vật liệu tổng hợp…) thì đắp bằng các tấm vật liệu đó rồi đắp một lớp gạc vaseline phủ lên sau đó đắp gạc khô băng kín như trên.
Thì 2: Xử trí nền ghép
Rửa sạch nền tổn thương (nền bỏng sâu sau cắt bỏ hoại tử hoặc mô hạt) bằng dung dịch PVP 3% và nước muối sinh lý. Lấy bỏ hết máu tụ, giả mạc, hoại tử, thấm khô và đắp bằng gạc ẩm tẩm nước muối sinh lý.
Thì 3: Ghép da
- Đặt các mảnh da kích thước lớn lên nền ghép, dàn đều mảnh da sao cho các mảnh da bám sát vào nề ghép.
Gạt bỏ không được để dịch hay khí ứ đọng dưới các mảnh da ghép.
- Có thể cố định mảnh da ghép vào nền ghép bằng dụng cụ găm da hay các mối khâu rời.
- Đặt gạc tẩm một trong các dung dịch kháng khuẩn sau lên vùng đã ghép da: dung dịch berberin, dung dịch PVP 3% hay dung dịch tẩm kháng sinh penicilin.
- Sau đó đặt 1 lớp gạc vaselin và cuối cùng là 4-6 lớp gạc khô kiểu lợp ngói từ dưới lên trên.
- Băng ép vừa phải với áp lực khoảng 28-30 mm Hg.
VI. CHĂM SÓC, THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Toàn thân
- Theo dõi các biến chứng của gây mê: suy hô hấp, tụt huyết áp, nôn…xử trí bằng truyền dịch, nâng huyết áp, thở oxy, để đầu thấp nghiêng 1 bên, lau sạch đờm dãi…
- Theo dõi tình trạng sốc do mất nhiều máu trong mổ: truyền máu kịp thời trong và sau mổ.
- Đau nhiều sau phẫu thuật: cho thuốc giảm đau sau mổ 1- 2 ngày.
2. Tại chỗ
- Tình trạng chảy máu tại vùng mổ (máu thấm băng…): kê cao chân, băng ép bổ sung. Nếu không được: tiến hành mở băng, xác định điểm chảy máu và khâu, đốt cầm máu bổ sung.
- Băng ép quá chặt: nới bớt băng.
- Nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc toàn thân nặng lên: sau cắt cần che phủ bằng vật liệu sinh học. Thay băng vô khuẩn, đắp thuốc kháng khuẩn tại chỗ và kháng sinh toàn thân theo kháng sinh đồ.
- Không để tỳ đè vùng ghép da và lấy da. Có thể kê cao vùng tổn thương nếu ghép ở chi thể. Bất động trong 5-6 ngày nếu ghép da tại vùng khớp.
- Thay băng sau ghép da: Lần đầu sau 24 giờ, sau đó thay băng hàng ngày hoặc cách ngày tùy theo tình trạng vùng ghép da.
GHÉP DA TỰ THÂN MẢNH LỚN TRÊN 5% DIỆN TÍCH CƠ THỂ Ở TRẺ EM
I. KHÁI NIỆM
- Ghép da tự thân mảnh lớn là ghép da mà độ dày trung bình của mảnh da ghép là 0,1 - 0,15 mm với trẻ em (tương ứng với phần biểu bì và một phần trung bì). Hình thái mảnh da ghép là mảnh lớn (để cả mảnh lớn theo kích thước khi lấy da, chỉ rạch các lỗ thoát dịch).
- Các mảnh da ghép này những ngày đầu sẽ bám sống theo cơ chế thẩm thấu các dưỡng chất từ nền ghép, sau đó sống nhờ hình thành các mao mạch máu tân tạo phía dưới từ nền ghép.
- Ghép da mảnh lớn trên 5% diện tích cơ thể ở trẻ em là phẫu thuật lớn, tổn khuyết vùng lấy da với diện tích cũng gần tương đương trên 5%, có nguy cơ mất máu, đau đớn gây sốc, nhiễm khuẩn… Do vậy đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm, công tác gây mê hồi sức, theo dõi sau mổ chặt chẽ.
II. CHỈ ĐỊNH
Phẫu thuật tiến hành khi đáp ứng đồng thời các yêu cầu sau:
- Nền ghép đủ tiêu chuẩn cho ghép da:
+ Nếu ghép lên nền tổn thương bỏng sâu sau khi đã cắt bỏ hoại tử bỏng đến mô lành (ghép da ngay sau cắt bỏ hoại tử): cân nông, bao cơ lành …nền sạch, bảo đảm hết hoại tử; không chảy máu nhiều.
+ Nếu ghép lên nền mô hạt (khi hoại tử bỏng sâu được cắt lọc hoặc tự rụng, hình thành mô hạt): mô hạt đỏ, sạch không còn hoại tử, phẳng, rớm máu nhẹ; mật độ vi khuẩn thấp (thường < 105 vi khuẩn/cm2 bề mặt mô hạt).
- Ưu tiên áp dụng cho các vùng khuyết tổn có liên quan tới chức năng vận động (khớp, nếp gấp…) và thẩm mỹ (mặt, cổ, vùng hở…).
- Thường sử dụng trong các trường hợp mà người bệnh còn nhiều diện tích da lành để lấy da.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Nền ghép không bảo đảm: còn hoại tử; nhiễm khuẩn (cấy khuẩn số lượng vi khuẩn trên 106/g mô), chảy máu.
- Nền tổn thương là gân; xương hoại tử và các hốc tự nhiên.
- Chống chỉ định tương đối: Khi người bệnh có diện tích bỏng sâu lớn, thiếu hụt nguồn da lành tự thân.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên là bác sỹ chuyên khoa bỏng, kíp phẫu thuật: 3 bác sỹ
- Kíp vô cảm: 1 bác sỹ gây mê, 1 y tá phụ mê, 1 y tá vô trùng, 1 y tá hữu trùng.
2. Phương tiện
Tiến hành tại phòng mổ. Trang thiết bị đảm bảo cuộc mổ như: bộ đại phẫu, dao mổ và lưỡi dao lagrot, dao lấy da điện (nếu có).
3. Người bệnh
- Hồ sơ bệnh án theo quy định cho một cuộc mổ.
- Giải thích để người bệnh và gia đình hiểu và công tác với chuyên môn
- Vệ sinh toàn thân. Người bệnh cần nhịn ăn trước cuộc mổ từ 4-6 giờ. Nếu người bệnh quá lo lắng: có thể cho an thần nhẹ (seduxen, rotunda...) đêm trước mổ.
- Chuẩn bị vùng lấy da: tắm sạch sẽ, cạo lông vùng lấy da. Nên lấy da tại các vị trí ít ảnh hưởng thẩm mỹ như mặt ngoài đùi, mặt trong cánh tay. Có thể lấy da ở cẳng chân, cánh tay, cẳng tay, bụng, lưng, da đầu đã cạo tóc.
- Kiểm tra lại toàn trạng người bệnh (mạch, nhiệt độ, huyết áp...) trước mổ.
- Chuẩn bị nền ghép: thay băng sạch sẽ vùng tổn thương sẽ ghép da trước khi đi mổ. Nếu tình trạng người bệnh nặng: tiến hành thay băng dưới gây mê ngay tại phòng mổ.
- Dự trù máu trước mổ
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Chuẩn bị: tương tự cuộc phẫu thuật vô khuẩn loại I thông thường.
2. Vô cảm: Gây mê (tĩnh mạch, nội khí quản) theo quy trình riêng.
3. Thực hiện kỹ thuật
Thì 1: lấy da và xử trí mảnh da mỏng
- Sát khuẩn vùng lấy da bằng dung dịch PVP 10% , sau đó sát trùng lại bằng cồn 70o. Trải xăng vô khuẩn, bộc lộ vùng lấy da.
- Vùng lấy da: Với vùng lấy da khó tạo được mặt phẳng khi lấy da: bơm dung dịch natri clorid 0,9% cho căng đều. Có thể bơm dưới da dung dịch adrenalin nồng độ 1/200.000 (hạn chế chảy máu vùng cho da).
- Bôi vaselin một lớp mỏng lên vùng lấy da và lên lưỡi dao lấy da.
- Người phụ căng đều vùng lấy da tạo một mặt phẳng tương đối, thuận tiện cho phẫu thuật viên. Tiến hành lấy da mỏng 0,1- 0,15 mm bằng dao lấy da có định mức (có thể bằng dao điện hoặc dao lấy da bằng tay). Diện tích lấy da được xác định tùy theo diện tích che phủ (trên 10% diện tích cơ thể).
- Xử trí mảnh da: dùng mũi lưỡi dao mổ rạch các lỗ thoát dịch ở mảnh da (kiểu mắt sàng); ngâm mảnh da vào dung dịch nước muối sinh lý 0,9%, có thể pha lẫn kháng sinh, để nguyên cả tấm da kích thước lớn như vừa lấy.
- Xử trí vùng lấy da:
Thấm khô vùng lấy da.
Đắp lớp gạc vaselin, thấm khô. Xếp 4-6 lớp gạc khô kiểu lợp ngói, băng ép vừa phải.
Nếu có các vật liệu thay thế da tạm thời (trung bì da lợn; tấm nguyên bào sợi nuôi cấy; các vật liệu tổng hợp…) thì đắp bằng các tấm vật liệu đó rồi đắp một lớp gạc vaseline phủ lên sau đó đắp gạc khô băng kín như trên.
Thì 2: xử trí nền ghép
Rửa sạch nền tổn thương (nền bỏng sâu sau cắt bỏ hoại tử hoặc mô hạt) bằng dung dịch PVP 3% và nước muối sinh lý. Lấy bỏ hết máu tụ, giả mạc, hoại tử, thấm khô và đắp bằng gạc ẩm tẩm nước muối sinh lý.
Thì 3: ghép da
- Đặt các mảnh da kích thước lớn lên nền ghép, dàn đều mảnh da sao cho các mảnh da bám sát vào nề ghép.
Gạt bỏ không được để dịch hay khí ứ đọng dưới các mảnh da ghép.
- Có thể cố định mảnh da ghép vào nền ghép bằng dụng cụ găm da hay các mối khâu rời.
- Đặt gạc tẩm một trong các dung dịch kháng khuẩn sau lên vùng đã ghép da: dung dịch berberin, dung dịch PVP 3% hay dung dịch tẩm kháng sinh penicilin.
- Sau đó đặt 1 lớp gạc vaselin và cuối cùng là 4-6 lớp gạc khô kiểu lợp ngói từ dưới lên trên.
- Băng ép vừa phải với áp lực khoảng 28-30 mm Hg.
VI. CHĂM SÓC, THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Toàn thân
- Theo dõi các biến chứng của gây mê: suy hô hấp, tụt huyết áp, nôn…: truyền dịch, nâng huyết áp, thở oxy, để đầu thấp nghiêng 1 bên, lau sạch đờm dãi…
- Theo dõi tình trạng sốc do mất nhiều máu trong mổ: truyền máu kịp thời trong và sau mổ.
- Đau nhiều sau phẫu thuật: cho thuốc giảm đau sau mổ 1- 2 ngày.
2. Tại chỗ
- Tình trạng chảy máu tại vùng mổ (máu thấm băng…): kê cao chân, băng ép bổ sung. Nếu không được: tiến hành mở băng, xác định điểm chảy máu và khâu, đốt cầm máu bổ sung.
- Băng ép quá chặt: nới bớt băng.
- Nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc toàn thân nặng lên: sau cắt cần che phủ bằng vật liệu sinh học. Thay băng vô khuẩn, đắp thuốc kháng khuẩn tại chỗ và kháng sinh toàn thân theo kháng sinh đồ.
- Không để tỳ đè vùng ghép da và lấy da. Có thể kê cao vùng tổn thương nếu ghép ở chi thể. Bất động trong 5-6 ngày nếu ghép da tại vùng khớp. Nếu ghép da ở vùng hậu môn, sinh dục cần giữ vệ sinh cho trẻ để hạn chế nhiễm khuẩn vùng da ghép (đặt sonde bàng quang…)
- Thay băng sau ghép da: Lần đầu sau 24 giờ, sau đó thay băng hàng ngày hoặc cách ngày tùy theo tình trạng vùng ghép da.
GHÉP DA TỰ THÂN MẢNH LỚN TỪ 3% - 5% DIỆN TÍCH CƠ THỂ Ở TRẺ EM
I. KHÁI NIỆM
- Ghép da tự thân mảnh lớn là ghép da mà độ dày trung bình của mảnh da ghép là 0,1 - 0,15 mm với trẻ em (tương ứng với phần biểu bì và một phần trung bì). Hình thái mảnh da ghép là mảnh lớn (để cả mảnh lớn theo kích thước khi lấy da, chỉ rạch các lỗ thoát dịch).
- Các mảnh da ghép này những ngày đầu sẽ bám sống theo cơ chế thẩm thấu các dưỡng chất từ nền ghép, sau đó sống nhờ hình thành các mao mạch máu tân tạo phía dưới từ nền ghép.
- Ghép da mảnh lớn từ 3- 5% diện tích cơ thể ở trẻ em là phẫu thuật có nguy cơ mất máu, đau đớn gây sốc, nhiễm khuẩn… Do vậy đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm, công tác gây mê hồi sức, theo dõi sau mổ chặt chẽ.
II. CHỈ ĐỊNH
Phẫu thuật tiến hành khi đáp ứng đồng thời các yêu cầu sau:
- Nền ghép đủ tiêu chuẩn cho ghép da:
+ Nếu ghép lên nền tổn thương bỏng sâu sau khi đã cắt bỏ hoại tử bỏng đến mô lành (ghép da ngay sau cắt bỏ hoại tử): cân nông, bao cơ lành …nền sạch, bảo đảm hết hoại tử; không chảy máu nhiều.
+ Nếu ghép lên nền mô hạt (khi hoại tử bỏng sâu được cắt lọc hoặc tự rụng, hình thành mô hạt): mô hạt đỏ, sạch không còn hoại tử, phẳng, rớm máu nhẹ; mật độ vi khuẩn thấp (thường < 105 vi khuẩn/cm2 bề mặt mô hạt).
- Ưu tiên áp dụng cho các vùng khuyết tổn có liên quan tới chức năng vận động (khớp, nếp gấp…) và thẩm mỹ (mặt, cổ, vùng hở…).
- Thường sử dụng trong các trường hợp mà người bệnh còn nhiều diện tích da lành để lấy da.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Nền ghép không bảo đảm: còn hoại tử; nhiễm khuẩn (cấy khuẩn số lượng vi khuẩn trên 106/g mô), chảy máu.
- Nền tổn thương là gân; xương hoại tử và các hốc tự nhiên.
- Chống chỉ định tương đối: Khi người bệnh có diện tích bỏng sâu lớn, thiếu hụt nguồn da lành tự thân.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên là bác sỹ chuyên khoa bỏng, kíp phẫu thuật: 3 bác sỹ
- Kíp vô cảm: 1 bác sỹ gây mê, 1 y tá phụ mê, 1 y tá vô trùng, 1 y tá hữu trùng.
2. Phương tiện
- Tiến hành tại phòng mổ. Trang thiết bị đảm bảo cuộc mổ như: bộ đại phẫu, dao mổ và lưỡi dao lagrot, dao lấy da điện (nếu có).
3. Người bệnh
- Hồ sơ bệnh án theo quy định cho một cuộc mổ.
- Giải thích để người bệnh và gia đình hiểu và công tác với chuyên môn
- Vệ sinh toàn thân. Người bệnh cần nhịn ăn trước cuộc mổ từ 4-6 giờ. Nếu người bệnh quá lo lắng: có thể cho an thần nhẹ (seduxen, rotunda...) đêm trước mổ.
- Chuẩn bị vùng lấy da: tắm sạch sẽ, cạo lông vùng lấy da. Nên lấy da tại các vị trí ít ảnh hưởng thẩm mỹ như mặt ngoài đùi, mặt trong cánh tay. Có thể lấy da ở cẳng chân, cánh tay, cẳng tay, bụng, lưng, da đầu đã cạo tóc.
- Kiểm tra lại toàn trạng người bệnh (mạch, nhiệt độ, huyết áp...) trước mổ.
- Chuẩn bị nền ghép: thay băng sạch sẽ vùng tổn thương sẽ ghép da trước khi đi mổ. Nếu tình trạng người bệnh nặng: tiến hành thay băng dưới gây mê ngay tại phòng mổ.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Chuẩn bị: tương tự cuộc phẫu thuật vô khuẩn loại II thông thường.
2. Vô cảm: Gây mê (tĩnh mạch, nội khí quản) theo quy trình riêng.
3. Thực hiện kỹ thuật
Thì 1: lấy da và xử trí mảnh da mỏng
- Sát khuẩn vùng lấy da bằng dung dịch PVP 10% , sau đó sát trùng lại bằng cồn 700. Trải xăng vô khuẩn, bộc lộ vùng lấy da.
- Vùng lấy da: Với vùng lấy da khó tạo được mặt phẳng khi lấy da: bơm dung dịch natri clorid 0,9% cho căng đều. Có thể bơm dưới da dung dịch adrenalin nồng độ 1/200.000 (hạn chế chảy máu vùng cho da).
- Bôi vaselin một lớp mỏng lên vùng lấy da và lên lưỡi dao lấy da.
- Người phụ căng đều vùng lấy da tạo một mặt phẳng tương đối, thuận tiện cho phẫu thuật viên. Tiến hành lấy da mỏng 0,1- 0,15 mm bằng dao lấy da có định mức (có thể bằng dao điện hoặc dao lấy da bằng tay). Diện tích lấy da được xác định tùy theo diện tích che phủ (từ 3-5% diện tích cơ thể).
- Xử trí mảnh da: dùng mũi lưỡi dao mổ rạch các lỗ thoát dịch ở mảnh da (kiểu mắt sàng); ngâm mảnh da vào dung dịch nước muối sinh lý 0,9%, có thể pha lẫn kháng sinh, để nguyên cả tấm da kích thước lớn như vừa lấy.
- Xử trí vùng lấy da: Thấm khô vùng lấy da.
Đắp lớp gạc vaselin, thấm khô. Xếp 4-6 lớp gạc khô kiểu lợp ngói, băng ép vừa phải.
Nếu có các vật liệu thay thế da tạm thời (trung bì da lợn; tấm nguyên bào sợi nuôi cấy; các vật liệu tổng hợp…) thì đắp bằng các tấm vật liệu đó rồi đắp một lớp gạc vaseline phủ lên sau đó đắp gạc khô băng kín như trên.
Thì 2: Xử trí nền ghép
Rửa sạch nền tổn thương (nền bỏng sâu sau cắt bỏ hoại tử hoặc mô hạt) bằng dung dịch PVP 3% và nước muối sinh lý. Lấy bỏ hết máu tụ, giả mạc, hoại tử, thấm khô và đắp bằng gạc ẩm tẩm nước muối sinh lý.
Thì 3: Ghép da
- Đặt các mảnh da kích thước lớn lên nền ghép, dàn đều mảnh da sao cho các mảnh da bám sát vào nề ghép.
Gạt bỏ không được để dịch hay khí ứ đọng dưới các mảnh da ghép.
- Có thể cố định mảnh da ghép vào nền ghép bằng dụng cụ găm da hay các mối khâu rời.
- Đặt gạc tẩm một trong các dung dịch kháng khuẩn sau lên vùng đã ghép da: dung dịch berberin, dung dịch PVP 3% hay dung dịch tẩm kháng sinh penicilin.
- Sau đó đặt 1 lớp gạc vaselin và cuối cùng là 4-6 lớp gạc khô kiểu lợp ngói từ dưới lên trên.
- Băng ép vừa phải với áp lực khoảng 28-30 mm Hg.
VI. CHĂM SÓC, THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Toàn thân
- Theo dõi các biến chứng của gây mê: suy hô hấp, tụt huyết áp, nôn…: truyền dịch, nâng huyết áp, thở oxy, để đầu thấp nghiêng 1 bên, lau sạch đờm dãi…
- Theo dõi tình trạng sốc do mất nhiều máu trong mổ: truyền máu kịp thời trong và sau mổ.
- Đau nhiều sau phẫu thuật: cho thuốc giảm đau sau mổ 1- 2 ngày.
2. Tại chỗ:
- Tình trạng chảy máu tại vùng mổ (máu thấm băng…): kê cao chân, băng ép bổ sung. Nếu không được: tiến hành mở băng, xác định điểm chảy máu và khâu, đốt cầm máu bổ sung.
- Băng ép quá chặt: nới bớt băng.
- Nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc toàn thân nặng lên: sau cắt cần che phủ bằng vật liệu sinh học. Thay băng vô khuẩn, đắp thuốc kháng khuẩn tại chỗ và kháng sinh toàn thân theo kháng sinh đồ.
- Không để tỳ đè vùng ghép da và lấy da. Có thể kê cao vùng tổn thương nếu ghép ở chi thể. Bất động trong 5-6 ngày nếu ghép da tại vùng khớp. Nếu ghép da ở vùng hậu môn, sinh dục cần giữ vệ sinh cho trẻ để hạn chế nhiễm khuẩn vùng da ghép (đặt sonde bàng quang…)
- Thay băng sau ghép da: Lần đầu sau 24 giờ, sau đó thay băng hàng ngày hoặc cách ngày tùy theo tình trạng vùng ghép da.
GHÉP DA TỰ THÂN MẢNH LỚN DƯỚI 3% DIỆN TÍCH CƠ THỂ Ở TRẺ EM
I. KHÁI NIỆM
- Ghép da tự thân mảnh lớn là ghép da mà độ dày trung bình của mảnh da ghép là 0,1 - 0,15 mm với trẻ em (tương ứng với phần biểu bì và một phần trung bì). Hình thái mảnh da ghép là mảnh lớn (để cả mảnh lớn theo kích thước khi lấy da, chỉ rạch các lỗ thoát dịch).
- Các mảnh da ghép này những ngày đầu sẽ bám sống theo cơ chế thẩm thấu các dưỡng chất từ nền ghép, sau đó sống nhờ hình thành các mao mạch máu tân tạo phía dưới từ nền ghép.
- Ghép da mảnh lớn dưới 3% diện tích cơ thể ở trẻ em là phẫu thuật có nguy cơ mất máu, đau đớn, nhiễm khuẩn…
II. CHỈ ĐỊNH
Phẫu thuật tiến hành khi đáp ứng đồng thời các yêu cầu sau:
- Nền ghép đủ tiêu chuẩn cho ghép da:
+ Nếu ghép lên nền tổn thương bỏng sâu sau khi đã cắt bỏ hoại tử bỏng đến mô lành (ghép da ngay sau cắt bỏ hoại tử): cân nông, bao cơ lành …nền sạch, bảo đảm hết hoại tử; không chảy máu nhiều.
+ Nếu ghép lên nền mô hạt (khi hoại tử bỏng sâu được cắt lọc hoặc tự rụng, hình thành mô hạt): mô hạt đỏ, sạch không còn hoại tử, phẳng, rớm máu nhẹ; mật độ vi khuẩn thấp (thường < 105 vi khuẩn/cm2 bề mặt mô hạt).
- Ưu tiên áp dụng cho các vùng khuyết tổn có liên quan tới chức năng vận động (khớp, nếp gấp…) và thẩm mỹ (mặt, cổ, vùng hở…).
- Thường sử dụng trong các trường hợp mà người bệnh còn nhiều diện tích da lành để lấy da.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Nền ghép không bảo đảm: còn hoại tử; nhiễm khuẩn (cấy khuẩn số lượng vi khuẩn trên 106/g mô), chảy máu.
- Nền tổn thương là gân; xương hoại tử và các hốc tự nhiên.
- Chống chỉ định tương đối: Khi người bệnh có diện tích bỏng sâu lớn, thiếu hụt nguồn da lành tự thân.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên là bác sỹ chuyên khoa bỏng, kíp phẫu thuật: 3 bác sỹ
- Kíp vô cảm: 1 bác sỹ gây mê, 1 y tá phụ mê, 1 y tá vô trùng, 1 y tá hữu trùng.
2. Phương tiện
Tiến hành tại phòng mổ. Trang thiết bị đảm bảo cuộc mổ như: bộ trung phẫu, dao mổ và lưỡi dao lagrot, dao lấy da điện (nếu có).
3. Người bệnh
- Hồ sơ bệnh án theo quy định cho một cuộc mổ.
- Giải thích để người bệnh và gia đình hiểu và công tác với chuyên môn
- Vệ sinh toàn thân. Người bệnh cần nhịn ăn trước cuộc mổ từ 4-6 giờ. Nếu người bệnh quá lo lắng: có thể cho an thần nhẹ (seduxen, rotunda...) đêm trước mổ.
- Chuẩn bị vùng lấy da: tắm sạch sẽ, cạo lông vùng lấy da. Nên lấy da tại các vị trí ít ảnh hưởng thẩm mỹ như mặt ngoài đùi, mặt trong cánh tay. Có thể lấy da ở cẳng chân, cánh tay, cẳng tay, bụng, lưng, da đầu đã cạo tóc.
- Kiểm tra lại toàn trạng người bệnh (mạch, nhiệt độ, huyết áp...) trước mổ.
- Chuẩn bị nền ghép: thay băng sạch sẽ vùng tổn thương sẽ ghép da trước khi đi mổ. Nếu tình trạng người bệnh nặng: tiến hành thay băng dưới gây mê ngay tại phòng mổ.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Chuẩn bị: tương tự cuộc phẫu thuật vô khuẩn loại III thông thường.
2. Vô cảm: Gây mê (tĩnh mạch, nội khí quản) theo quy trình riêng.
3. Thực hiện kỹ thuật
Thì 1: Lấy da và xử trí mảnh da mỏng
- Sát khuẩn vùng lấy da bằng dung dịch PVP 10% , sau đó sát trùng lại bằng cồn 70o. Trải xăng vô khuẩn, bộc lộ vùng lấy da.
- Vùng lấy da: Với vùng lấy da khó tạo được mặt phẳng khi lấy da: bơm dung dịch natri clorid 0,9% cho căng đều. Có thể bơm dưới da dung dịch adrenalin nồng độ 1/200.000 (hạn chế chảy máu vùng cho da).
- Bôi vaselin một lớp mỏng lên vùng lấy da và lên lưỡi dao lấy da.
- Người phụ căng đều vùng lấy da tạo một mặt phẳng tương đối, thuận tiện cho phẫu thuật viên. Tiến hành lấy da mỏng 0,1- 0,15 mm bằng dao lấy da có định mức (có thể bằng dao điện hoặc dao lấy da bằng tay). Diện tích lấy da được xác định tùy theo diện tích che phủ (dưới 3% diện tích cơ thể).
- Xử trí mảnh da: dùng mũi lưỡi dao mổ rạch các lỗ thoát dịch ở mảnh da (kiểu mắt sàng); ngâm mảnh da vào dung dịch nước muối sinh lý 0,9%, có thể pha lẫn kháng sinh, để nguyên cả tấm da kích thước lớn như vừa lấy.
- Xử trí vùng lấy da: Thấm khô vùng lấy da.
Đắp lớp gạc vaselin, thấm khô. Xếp 4-6 lớp gạc khô kiểu lợp ngói, băng ép vừa phải.
Nếu có các vật liệu thay thế da tạm thời (trung bì da lợn; tấm nguyên bào sợi nuôi cấy; các vật liệu tổng hợp…) thì đắp bằng các tấm vật liệu đó rồi đắp một lớp gạc vaseline phủ lên sau đó đắp gạc khô băng kín như trên.
Thì 2: Xử trí nền ghép
Rửa sạch nền tổn thương (nền bỏng sâu sau cắt bỏ hoại tử hoặc mô hạt) bằng dung dịch PVP 3% và nước muối sinh lý. Lấy bỏ hết máu tụ, giả mạc, hoại tử, thấm khô và đắp bằng gạc ẩm tẩm nước muối sinh lý.
Thì 3: Ghép da
- Đặt các mảnh da kích thước lớn lên nền ghép, dàn đều mảnh da sao cho các mảnh da bám sát vào nề ghép.
Gạt bỏ không được để dịch hay khí ứ đọng dưới các mảnh da ghép.
- Có thể cố định mảnh da ghép vào nền ghép bằng dụng cụ găm da hay các mối khâu rời.
- Đặt gạc tẩm một trong các dung dịch kháng khuẩn sau lên vùng đã ghép da: dung dịch berberin, dung dịch PVP 3% hay dung dịch tẩm kháng sinh penicilin.
- Sau đó đặt 1 lớp gạc vaselin và cuối cùng là 4-6 lớp gạc khô kiểu lợp ngói từ dưới lên trên.
- Băng ép vừa phải với áp lực khoảng 28-30 mm Hg.
VI. CHĂM SÓC, THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Toàn thân
- Theo dõi các biến chứng của gây mê: suy hô hấp, tụt huyết áp, nôn…: truyền dịch, nâng huyết áp, thở oxy, để đầu thấp nghiêng 1 bên, lau sạch đờm dãi…
- Theo dõi tình trạng sốc do mất nhiều máu trong mổ: truyền máu kịp thời trong và sau mổ.
- Đau nhiều sau phẫu thuật: cho thuốc giảm đau sau mổ 1- 2 ngày.
2. Tại chỗ
- Tình trạng chảy máu tại vùng mổ (máu thấm băng…): kê cao chân, băng ép bổ sung. Nếu không được: tiến hành mở băng, xác định điểm chảy máu và khâu, đốt cầm máu bổ sung.
- Băng ép quá chặt: nới bớt băng.
- Nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc toàn thân nặng lên: sau cắt cần che phủ bằng vật liệu sinh học. Thay băng vô khuẩn, đắp thuốc kháng khuẩn tại chỗ và kháng sinh toàn thân theo kháng sinh đồ.
- Không để tỳ đè vùng ghép da và lấy da. Có thể kê cao vùng tổn thương nếu ghép ở chi thể. Bất động trong 5-6 ngày nếu ghép da tại vùng khớp. Nếu ghép da ở vùng hậu môn, sinh dục cần giữ vệ sinh cho trẻ để hạn chế nhiễm khuẩn vùng da ghép (đặt sonde bàng quang…)
- Thay băng sau ghép da: Lần đầu sau 24 giờ, sau đó thay băng hàng ngày hoặc cách ngày tùy theo tình trạng vùng ghép da.
GHÉP DA TỰ THÂN MẮT LƯỚI (MESH GRAFT) ≥ 10% DIỆN TÍCH CƠ THỂ Ở NGƯỜI LỚN
I. KHÁI NIỆM
- Ghép da tự thân mắt lưới là ghép da mà độ dày trung bình của mảnh da ghép là 0,2- 0,3 mm với người trưởng thành (tương ứng với phần biểu bì và một phần trung bì), hình thái mảnh da ghép là dạng mắt lưới (mesh graft) để tăng khả năng che phủ của các mảnh da ghép. Với kỹ thuật này có thể tăng diện tích che phủ của mảnh da ghép lên gấp đôi (1:2), gấp 3 (1:3) thậm chí gấp 6 lần (1:6). Để tiến hành phẫu thuật này đòi hỏi có dụng cụ giãn da chuyên dụng.
- Các mảnh da ghép này những ngày đầu sẽ bám sống theo cơ chế thẩm thấu các dưỡng chất từ nền ghép, sau đó sống nhờ hình thành các mao mạch máu tân tạo phía dưới từ nền ghép.
- Ghép da tự thân mắt lưới ≥ 10% diện tích cơ thể hay áp dụng cho người bệnh bỏng sâu diện tích rộng, quỹ cho da hạn chế. Phẫu thuật trên trên nền người bệnh diễn biến nặng, có nguy cơ mất máu, đau đớn, nhiễm khuẩn… Do vậy, đòi hỏi phẫu thuật viên kinh nghiệm, gây mê hồi sức đảm bảo, theo dõi chặt chẽ.
II. CHỈ ĐỊNH
Khi đáp ứng đồng thời các yêu cầu sau:
- Nền ghép đủ tiêu chuẩn cho ghép da:
+ Nếu ghép lên nền tổn thương bỏng sâu sau khi đã cắt bỏ hoại tử bỏng đến mô lành (ghép da ngay sau cắt bỏ hoại tử): cân nông, bao cơ lành …nền sạch, bảo đảm hết hoại tử; không chảy máu nhiều.
+ Nếu ghép lên nền mô hạt (khi hoại tử bỏng sâu được cắt lọc hoặc tự rụng, hình thành mô hạt): mô hạt đỏ, sạch không còn hoại tử, phẳng, rớm máu nhẹ; mật độ vi khuẩn thấp (thường < 105 vi khuẩn/cm2 bề mặt mô hạt).
- Chỉ nên áp dụng cho các vùng khuyết tổn ít có liên quan tới chức năng vận động và thẩm mỹ.
- Thường sử dụng trong các trường hợp mà người bệnh bỏng sâu diện tích lớn, không còn nhiều diện tích da lành để lấy da.
- Có thể kết hợp kỹ thuật ghép da mắt lưới (lớp dưới) với da đồng loại hoặc các vật liệu thay thế da tạm thời (lớp trên) theo kiểu ghép 2 lớp để tăng hiệu quả điều trị và khả năng sống của các mảnh ghép.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Nền ghép không bảo đảm: còn hoại tử; nhiễm khuẩn (cấy khuẩn số lượng vi khuẩn trên 106/g mô), chảy máu.
- Nền tổn thương là gân; xương hoại tử và các hốc tự nhiên.
- Chống chỉ định tương đối: Các nền ghép là vùng liên quan tới vận động (vùng khớp, nếp gấp…) và thẩm mỹ (mặt, cổ, vùng da hở…).
IV. CHUẨN BỊ
Chuẩn bị cho phẫu thuật loại I, bao gồm:
1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên là bác sỹ chuyên khoa bỏng, kíp phẫu thuật: 3 – 4 bác sỹ
- Kíp vô cảm: 1 bác sỹ gây mê, 1 điều dưỡng phụ mê, 1 điều dưỡng vô trùng, 1 điều dưỡng hữu trùng.
2. Phương tiện
- Tiến hành tại phòng mổ. Trang thiết bị đảm bảo cuộc mổ như: bộ đại phẫu, dao và lưỡi dao lagrot, dao điện lấy da (nếu có)…
3. Người bệnh
- Hồ sơ bệnh án theo quy định cho một cuộc mổ.
- Giải thích để người bệnh và gia đình hiểu và công tác với chuyên môn
- Vệ sinh toàn thân. Người bệnh cần nhịn ăn trước cuộc mổ từ 4-6 giờ. Nếu người bệnh quá lo lắng: có thể cho an thần nhẹ (seduxen, rotunda...) đêm trước mổ.
- Chuẩn bị vùng lấy da: tắm sạch sẽ, cạo lông vùng lấy da. Nên lấy da tại các vị trí ít ảnh hưởng thẩm mỹ như mặt ngoài đùi, mặt trong cánh tay. Có thể lấy da ở cẳng chân, cánh tay, cẳng tay, bụng, lưng, da đầu đã cạo tóc.
- Kiểm tra lại toàn trạng người bệnh (mạch, nhiệt độ, huyết áp…) trước mổ
- Chuẩn bị nền ghép: thay băng sạch sẽ vùng tổn thương sẽ ghép da trước khi đi mổ. Nếu tình trạng người bệnh nặng: tiến hành thay băng dưới gây mê ngay tại phòng mổ.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Vô cảm: Gây mê (tĩnh mạch, nội khí quản): theo quy trình riêng.
2. Thực hiện kỹ thuật
Thì 1: Lấy da và xử trí mảnh da mỏng
- Sát khuẩn vùng lấy da bằng dung dịch PVP 10% , sau đó sát trùng lại bằng cồn 70o. Trải xăng vô khuẩn, bộc lộ vùng lấy da.
- Vùng lấy da: Với vùng lấy da khó tạo được mặt phẳng khi lấy da: bơm dung dịch natri clorid 0,9% cho căng đều. Có thể bơm dưới da dung dịch adrenalin nồng độ 1/200.000 (hạn chế chảy máu vùng cho da).
- Bôi vaselin một lớp mỏng lên vùng lấy da và lên lưỡi dao lấy da.
- Người phụ căng đều vùng lấy da tạo một mặt phẳng tương đối, thuận tiện cho phẫu thuật viên. Tiến hành lấy da mỏng 0,15- 0,2 mm bằng dao lấy da có định mức (có thể bằng dao điện hoặc dao lấy da bằng tay).
- Diện tích vùng lấy da để ghép: tùy theo độ giãn rộng mong muốn và diện tích nền ghép để lấy da cho phù hợp. Cứ 1% diện tích da lấy có thể ghép được cho 2% đến 6% diện tích nền ghép.
- Xử trí mảnh da: dùng mũi lưỡi dao mổ rạch các dải mắt lưới xen kẽ nhau hoặc dùng thiết bị khía mắt lưới chuyên dụng để tạo mắt lưới theo độ giãn rộng lựa chọn (tỷ lệ 1/1,5, ½, 1/3, ¼…).
Ngâm mảnh da vào dung dịch nước muối sinh lý 0,9%, có thể pha lẫn kháng sinh hoặc dung dịch berberin 1%.
- Xử trí vùng lấy da: Thấm khô vùng lấy da.
Đắp lớp gạc vaselin, thấm khô. Xếp 4-6 lớp gạc khô kiểu lợp ngói, băng ép vừa phải.
Nếu có các vật liệu thay thế da tạm thời (trung bì da lợn; tấm nguyên bào sợi nuôi cấy; các vật liệu tổng hợp…) thì đắp bằng các tấm vật liệu đó rồi đắp một lớp gạc vaseline phủ lên sau đó đắp gạc khô băng kín như trên.
Thì 2: Xử trí nền ghép
Rửa sạch nền tổn thương (nền bỏng sâu sau cắt bỏ hoại tử hoặc mô hạt) bằng dung dịch PVP 3% và nước muối sinh lý.
Lấy bỏ hết máu tụ, giả mạc, hoại tử, thấm khô và đắp bằng gạc ẩm tẩm nước muối sinh lý.
Thì 3: Ghép da
- Đặt các mảnh da dạng mắt lưới lên nền ghép sao cho các mảnh da bám sát vào nền ghép, các giải mắt lưới không được quăn mép, không trùng và đạt độ giãn rộng tối đa theo lựa chọn.
- Có thể cố định mảnh da ghép vào nền ghép bằng dụng cụ găm da hay các mối khâu rời.
- Đặt gạc tẩm một trong các dung dịch kháng khuẩn sau lên vùng đã ghép da: dung dịch berberin, dung dịch PVP 3% hay dung dịch tẩm kháng sinh penicilin.
- Sau đó đặt 1 lớp gạc vaselin và cuối cùng là 4-6 lớp gạc khô kiểu lợp ngói từ dưới lên trên.
- Băng ép vừa phải với áp lực khoảng 28-30 mm Hg.
VI. CHĂM SÓC, THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Toàn thân
- Theo dõi các biến chứng của gây mê: suy hô hấp, tụt huyết áp, nôn…: truyền dịch, nâng huyết áp, thở oxy, để đầu thấp nghiêng 1 bên, lau sạch đờm dãi…
- Theo dõi tình trạng sốc do mất nhiều máu trong mổ: truyền máu kịp thời trong và sau mổ.
- Đau nhiều sau phẫu thuật: cho thuốc giảm đau sau mổ 1- 2 ngày.
2. Tại chỗ
- Tình trạng chảy máu tại vùng mổ (máu thấm băng…): kê cao chân, băng ép bổ sung. Nếu không được: tiến hành mở băng, xác định điểm chảy máu và khâu, đốt cầm máu bổ sung.
- Băng ép quá chặt: nới bớt băng.
- Nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc toàn thân nặng lên: sau cắt cần che phủ bằng vật liệu sinh học. Thay băng vô khuẩn, đắp thuốc kháng khuẩn tại chỗ và kháng sinh toàn thân theo kháng sinh đồ.
- Không để tỳ đè vùng ghép da và lấy da. Có thể kê cao vùng tổn thương nếu ghép ở chi thể. Bất động trong 5-6 ngày nếu ghép da tại vùng khớp. Nếu ghép da ở vùng hậu môn, sinh dục cần giữ vệ sinh cho trẻ để hạn chế nhiễm khuẩn vùng da ghép (đặt sonde bàng quang…)
- Thay băng sau ghép da: Lần đầu sau 24 giờ, sau đó thay băng hàng ngày hoặc cách ngày tùy theo tình trạng vùng ghép da.
GHÉP DA TỰ THÂN MẮT LƯỚI (MESH GRAFT) DƯỚI 10% DIỆN TÍCH CƠ THỂ Ở NGƯỜI LỚN
I. KHÁI NIỆM
- Ghép da tự thân mắt lưới là ghép da mà độ dày trung bình của mảnh da ghép là 0,15- 0,2 mm với người trưởng thành (tương ứng với phần biểu bì và một phần trung bì), hình thái mảnh da ghép là dạng mắt lưới (mesh graft) để tăng khả năng che phủ của các mảnh da ghép. Với kỹ thuật này có thể tăng diện tích che phủ của mảnh da ghép lên gấp đôi (1:2), gấp 3 (1:3) thậm chí gấp 6 lần (1:6). Để tiến hành phẫu thuật này nên có dụng cụ giãn da chuyên dụng.
- Các mảnh da ghép này những ngày đầu sẽ bám sống theo cơ chế thẩm thấu các dưỡng chất từ nền ghép, sau đó sống nhờ hình thành các mao mạch máu tân tạo phía dưới từ nền ghép.
- Ghép da tự thân mắt lưới dưới 10% diện tích cơ thể hay áp dụng cho người bệnh bỏng sâu diện tích rộng, quỹ cho da hạn chế. Phẫu thuật trên nền người bệnh diễn biến nặng, có nguy cơ mất máu, đau đớn, nhiễm khuẩn… Do vậy, đòi hỏi người phẫu thuật viên kinh nghiệm, gây mê hồi sức đảm bảo, theo dõi chặt chẽ.
II. CHỈ ĐỊNH
Khi đáp ứng đồng thời các yêu cầu sau:
- Nền ghép đủ tiêu chuẩn cho ghép da:
+ Nếu ghép lên nền tổn thương bỏng sâu sau khi đã cắt bỏ hoại tử bỏng đến mô lành (ghép da ngay sau cắt bỏ hoại tử): cân nông, bao cơ lành …nền sạch, bảo đảm hết hoại tử; không chảy máu nhiều.
+ Nếu ghép lên nền mô hạt (khi hoại tử bỏng sâu được cắt lọc hoặc tự rụng, hình thành mô hạt): mô hạt đỏ, sạch không còn hoại tử, phẳng, rớm máu nhẹ; mật độ vi khuẩn thấp (thường < 105 vi khuẩn/cm2 bề mặt mô hạt).
- Chỉ nên áp dụng cho các vùng khuyết tổn ít có liên quan tới chức năng vận động và thẩm mỹ.
- Thường sử dụng trong các trường hợp mà người bệnh bỏng sâu diện tích lớn, không còn nhiều diện tích da lành để lấy da.
- Có thể kết hợp kỹ thuật ghép da mắt lưới (lớp dưới) với da đồng loại hoặc các vật liệu thay thế da tạm thời (lớp trên) theo kiểu ghép 2 lớp để tăng hiệu quả điều trị và khả năng sống của các mảnh ghép.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Nền ghép không bảo đảm: còn hoại tử; nhiễm khuẩn (cấy khuẩn số lượng vi khuẩn trên 106/g mô), chảy máu.
- Nền tổn thương là gân; xương hoại tử và các hốc tự nhiên.
- Chống chỉ định tương đối: Các nền ghép là vùng liên quan tới vận động (vùng khớp, nếp gấp…) và thẩm mỹ (mặt, cổ, vùng da hở…).
IV. CHUẨN BỊ
Chuẩn bị cho phẫu thuật loại I, bao gồm:
1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên là bác sỹ chuyên khoa bỏng, kíp phẫu thuật: 3 – 4 bác sỹ
- Kíp vô cảm: 1 bác sỹ gây mê, 1 điều dưỡng phụ mê, 1 điều dưỡng vô trùng, 1 điều dưỡng hữu trùng.
2. Phương tiện
- Tiến hành tại phòng mổ. Trang thiết bị đảm bảo cuộc mổ như: bộ đại phẫu, dao và lưỡi dao lagrot, dao điện lấy da (nếu có)…
3. Người bệnh
- Hồ sơ bệnh án theo quy định cho một cuộc mổ.
- Giải thích để người bệnh và gia đình hiểu và công tác với chuyên môn
- Vệ sinh toàn thân. Người bệnh cần nhịn ăn trước cuộc mổ từ 4-6 giờ. Nếu người bệnh quá lo lắng: có thể cho an thần nhẹ (seduxen, rotunda...) đêm trước mổ.
- Chuẩn bị vùng lấy da: tắm sạch sẽ, cạo lông vùng lấy da. Nên lấy da tại các
vị trí ít ảnh hưởng thẩm mỹ như mặt ngoài đùi, mặt trong cánh tay. Có thể lấy da ở cẳng chân, cánh tay, cẳng tay, bụng, lưng, da đầu đã cạo tóc.
- Kiểm tra lại toàn trạng người bệnh (mạch, nhiệt độ, huyết áp...) trước mổ
- Chuẩn bị nền ghép: thay băng sạch sẽ vùng tổn thương sẽ ghép da trước khi đi mổ. Nếu tình trạng người bệnh nặng: tiến hành thay băng dưới gây mê ngay tại phòng mổ.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Vô cảm: Gây mê (tĩnh mạch, nội khí quản): theo quy trình riêng.
2. Thực hiện kỹ thuật
Thì 1: Lấy da và xử trí mảnh da mỏng
- Sát khuẩn vùng lấy da bằng dung dịch PVP 10% , sau đó sát trùng lại bằng cồn 70o. Trải xăng vô khuẩn, bộc lộ vùng lấy da.
- Vùng lấy da: Với vùng lấy da khó tạo được mặt phẳng khi lấy da: bơm dung dịch natri clorid 0,9% cho căng đều. Có thể bơm dưới da dung dịch adrenalin nồng độ 1/200.000 (hạn chế chảy máu vùng cho da).
- Bôi vaselin một lớp mỏng lên vùng lấy da và lên lưỡi dao lấy da.
- Người phụ căng đều vùng lấy da tạo một mặt phẳng tương đối, thuận tiện cho phẫu thuật viên. Tiến hành lấy da mỏng 0,15- 0,2 mm bằng dao lấy da có định mức (có thể bằng dao điện hoặc dao lấy da bằng tay).
- Diện tích vùng lấy da để ghép: tùy theo độ giãn rộng mong muốn và diện tích nền ghép để lấy da cho phù hợp. Cứ 1% diện tích da lấy có thể ghép được cho 2% đến 6% diện tích nền ghép.
- Xử trí mảnh da: dùng mũi lưỡi dao mổ rạch các dải mắt lưới xen kẽ nhau hoặc dùng thiết bị khía mắt lưới chuyên dụng để tạo mắt lưới theo độ giãn rộng lựa chọn (tỷ lệ 1/1,5, ½, 1/3, ¼…).
Ngâm mảnh da vào dung dịch nước muối sinh lý 0,9%, có thể pha lẫn kháng sinh hoặc dung dịch berberin 1%.
- Xử trí vùng lấy da: Thấm khô vùng lấy da.
Đắp lớp gạc vaselin, thấm khô. Xếp 4-6 lớp gạc khô kiểu lợp ngói, băng ép vừa phải.
Nếu có các vật liệu thay thế da tạm thời (trung bì da lợn; tấm nguyên bào sợi nuôi cấy; các vật liệu tổng hợp…) thì đắp bằng các tấm vật liệu đó rồi đắp một lớp gạc vaseline phủ lên sau đó đắp gạc khô băng kín như trên.
Thì 2: Xử trí nền ghép
Rửa sạch nền tổn thương (nền bỏng sâu sau cắt bỏ hoại tử hoặc mô hạt) bằng dung dịch PVP 3% và nước muối sinh lý.
Lấy bỏ hết máu tụ, giả mạc, hoại tử, thấm khô và đắp bằng gạc ẩm tẩm nước muối sinh lý.
Thì 3: Ghép da
- Đặt các mảnh da dạng mắt lưới lên nền ghép sao cho các mảnh da bám sát vào nền ghép, các giải mắt lưới không được quăn mép, không chùng và đạt độ giãn rộng tối đa theo lựa chọn.
- Có thể cố định mảnh da ghép vào nền ghép bằng dụng cụ găm da hay các mối khâu rời.
- Đặt gạc tẩm một trong các dung dịch kháng khuẩn sau lên vùng đã ghép da: dung dịch berberin, dung dịch PVP 3%, hay dung dịch tẩm kháng sinh penicilin.
- Sau đó đặt 1 lớp gạc vaselin và cuối cùng là 4-6 lớp gạc khô kiểu lợp ngói từ dưới lên trên.
- Băng ép vừa phải với áp lực khoảng 28-30 mm Hg.
VI. CHĂM SÓC, THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Toàn thân
- Theo dõi các biến chứng của gây mê: suy hô hấp, tụt huyết áp, nôn…: truyền dịch, nâng huyết áp, thở oxy, để đầu thấp nghiêng 1 bên, lau sạch đờm dãi…
- Theo dõi tình trạng sốc do mất nhiều máu trong mổ: truyền máu kịp thời trong và sau mổ.
- Đau nhiều sau phẫu thuật: cho thuốc giảm đau sau mổ 1- 2 ngày.
2. Tại chỗ
- Tình trạng chảy máu tại vùng mổ (máu thấm băng…): kê cao chân, băng ép bổ sung. Nếu không được: tiến hành mở băng, xác định điểm chảy máu và khâu, đốt cầm máu bổ sung.
- Băng ép quá chặt: nới bớt băng.
- Nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc toàn thân nặng lên: sau cắt cần che phủ bằng vật liệu sinh học. Thay băng vô khuẩn, đắp thuốc kháng khuẩn tại chỗ và kháng sinh toàn thân theo kháng sinh đồ.
- Không để tỳ đè vùng ghép da và lấy da. Có thể kê cao vùng tổn thương nếu ghép ở chi thể. Bất động trong 5-6 ngày nếu ghép da tại vùng khớp. Nếu ghép da ở vùng hậu môn, sinh dục cần giữ vệ sinh cho trẻ để hạn chế nhiễm khuẩn vùng da ghép (đặt sonde bàng quang…)
- Thay băng sau ghép da: Lần đầu sau 24 giờ, sau đó thay băng hàng ngày hoặc cách ngày tùy theo tình trạng vùng ghép da.
GHÉP DA TỰ THÂN MẮT LƯỚI (MESH GRAFT) ≥ 5% DIỆN TÍCH CƠ THỂ Ở TRẺ EM
I. KHÁI NIỆM
- Ghép da tự thân mắt lưới là ghép da mà độ dày trung bình của mảnh da ghép là 0,1 - 0,15 mm với trẻ em (tương ứng với phần biểu bì và một phần trung bì), hình thái mảnh da ghép là dạng mắt lưới (mesh graft) để tăng khả năng che phủ của các mảnh da ghép. Với kỹ thuật này có thể tăng diện tích che phủ của mảnh da ghép lên gấp đôi (1:2), gấp 3 (1:3) thậm chí gấp 6 lần (1:6).
Để tiến hành phẫu thuật này nên có dụng cụ giãn da chuyên dụng.
- Các mảnh da ghép này những ngày đầu sẽ bám sống theo cơ chế thẩm thấu các dưỡng chất từ nền ghép, sau đó sống nhờ hình thành các mao mạch máu tân tạo phía dưới từ nền ghép.
- Ghép da tự thân mắt lưới ≥ 5% diện tích cơ thể ở trẻ em hay áp dụng cho người bệnh bỏng sâu diện tích rộng, quỹ cho da hạn chế. Phẫu thuật với diện tích lấy da lớn, trên nền người bệnh diễn biến nặng, có nguy cơ mất máu, đau đớn, nhiễm khuẩn… Do vậy, đòi hỏi người phẫu thuật viên kinh nghiệm, gây mê hồi sức đảm bảo, theo dõi chặt chẽ.
II. CHỈ ĐỊNH
Khi đáp ứng đồng thời các yêu cầu sau:
- Nền ghép đủ tiêu chuẩn cho ghép da:
+ Nếu ghép lên nền tổn thương bỏng sâu sau khi đã cắt bỏ hoại tử bỏng đến mô lành (ghép da ngay sau cắt bỏ hoại tử): cân nông, bao cơ lành …nền sạch, bảo đảm hết hoại tử; không chảy máu nhiều.
+ Nếu ghép lên nền mô hạt (khi hoại tử bỏng sâu được cắt lọc hoặc tự rụng, hình thành mô hạt): mô hạt đỏ, sạch không còn hoại tử, phẳng, rớm máu nhẹ; mật độ vi khuẩn thấp (thường < 105 vi khuẩn/cm2 bề mặt mô hạt).
- Chỉ nên áp dụng cho các vùng khuyết tổn ít có liên quan tới chức năng vận động và thẩm mỹ.
- Thường sử dụng trong các trường hợp mà người bệnh bỏng sâu diện tích lớn, không còn nhiều diện tích da lành để lấy da.
- Có thể kết hợp kỹ thuật ghép da mắt lưới (lớp dưới) với da đồng loại hoặc các vật liệu thay thế da tạm thời (lớp trên) theo kiểu ghép 2 lớp để tăng hiệu quả điều trị và khả năng sống của các mảnh ghép.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Nền ghép không bảo đảm: còn hoại tử; nhiễm khuẩn (cấy khuẩn số lượng vi khuẩn trên 106/g mô), chảy máu.
- Nền tổn thương là gân; xương hoại tử và các hốc tự nhiên.
- Chống chỉ định tương đối: Các nền ghép là vùng liên quan tới vận động (vùng khớp, nếp gấp…) và thẩm mỹ (mặt, cổ, vùng da hở…).
IV. CHUẨN BỊ
Chuẩn bị cho phẫu thuật loại I, bao gồm:
1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên là bác sỹ chuyên khoa bỏng, kíp phẫu thuật: 3 – 4 bác sỹ
- Kíp vô cảm: 1 bác sỹ gây mê, 1 điều dưỡng phụ mê, 1 điều dưỡng vô trùng, 1 điều dưỡng hữu trùng.
2. Phương tiện
Tiến hành tại phòng mổ. Trang thiết bị đảm bảo cuộc mổ như: bộ đại phẫu, dao và lưỡi dao lagrot, dao điện lấy da (nếu có)…
3. Người bệnh
- Hồ sơ bệnh án theo quy định cho một cuộc mổ.
- Giải thích để người bệnh và gia đình hiểu và công tác với chuyên môn
- Vệ sinh toàn thân. Người bệnh cần nhịn ăn trước cuộc mổ từ 4-6 giờ. Nếu người bệnh quá lo lắng: có thể cho an thần nhẹ (seduxen, rotunda...) đêm trước mổ.
- Chuẩn bị vùng lấy da: tắm sạch sẽ, cạo lông vùng lấy da. Nên lấy da tại các vị trí ít ảnh hưởng thẩm mỹ như mặt ngoài đùi, mặt trong cánh tay. Có thể lấy da ở cẳng chân, cánh tay, cẳng tay, bụng, lưng, da đầu đã cạo tóc.
- Kiểm tra lại toàn trạng người bệnh (mạch, nhiệt độ, huyết áp...) trước mổ
- Chuẩn bị nền ghép: thay băng sạch sẽ vùng tổn thương sẽ ghép da trước khi đi mổ. Nếu tình trạng người bệnh nặng: tiến hành thay băng dưới gây mê ngay tại phòng mổ.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Vô cảm: Gây mê (tĩnh mạch, nội khí quản): theo quy trình riêng.
2. Thực hiện kỹ thuật
Thì 1: Lấy da và xử trí mảnh da mỏng
- Sát khuẩn vùng lấy da bằng dung dịch PVP 10% , sau đó sát trùng lại bằng cồn 70o. Trải xăng vô khuẩn, bộc lộ vùng lấy da.
- Vùng lấy da: Với vùng lấy da khó tạo được mặt phẳng khi lấy da: bơm dung dịch natri clorid 0,9% cho căng đều. Có thể bơm dưới da dung dịch adrenalin nồng độ 1/200.000 (hạn chế chảy máu vùng cho da).
- Bôi vaselin một lớp mỏng lên vùng lấy da và lên lưỡi dao lấy da.
- Người phụ căng đều vùng lấy da tạo một mặt phẳng tương đối, thuận tiện cho phẫu thuật viên. Tiến hành lấy da mỏng 0,1- 0,15 mm bằng dao lấy da có định mức (có thể bằng dao điện hoặc dao lấy da bằng tay).
- Diện tích vùng lấy da để ghép: tùy theo độ giãn rộng mong muốn và diện tích nền ghép để lấy da cho phù hợp. Cứ 1% diện tích da lấy có thể ghép được cho 2% đến 6% diện tích nền ghép.
- Xử trí mảnh da: dùng mũi lưỡi dao mổ rạch các dải mắt lưới xen kẽ nhau hoặc dùng thiết bị khía mắt lưới chuyên dụng để tạo mắt lưới theo độ giãn rộng lựa chọn (tỷ lệ 1/1,5, ½, 1/3, ¼…).
Ngâm mảnh da vào dung dịch nước muối sinh lý 0,9%, có thể pha lẫn kháng sinh hoặc dung dịch berberin 1%.
- Xử trí vùng lấy da: Thấm khô vùng lấy da.
Đắp lớp gạc vaselin, thấm khô. Xếp 4-6 lớp gạc khô kiểu lợp ngói, băng ép vừa phải.
Nếu có các vật liệu thay thế da tạm thời (trung bì da lợn; tấm nguyên bào sợi nuôi cấy; các vật liệu tổng hợp…) thì đắp bằng các tấm vật liệu đó rồi đắp một lớp gạc vaseline phủ lên sau đó đắp gạc khô băng kín như trên.
Thì 2: Xử trí nền ghép
Rửa sạch nền tổn thương (nền bỏng sâu sau cắt bỏ hoại tử hoặc mô hạt) bằng dung dịch PVP 3% và nước muối sinh lý.
Lấy bỏ hết máu tụ, giả mạc, hoại tử, thấm khô và đắp bằng gạc ẩm tẩm nước muối sinh lý.
Thì 3: Ghép da
- Đặt các mảnh da dạng mắt lưới lên nền ghép sao cho các mảnh da bám sát vào nền ghép, các giải mắt lưới không được quăn mép, không chùng và đạt độ giãn rộng tối đa theo lựa chọn.
- Có thể cố định mảnh da ghép vào nền ghép bằng dụng cụ găm da hay các mối khâu rời.
- Đặt gạc tẩm một trong các dung dịch kháng khuẩn sau lên vùng đã ghép da: dung dịch berberin, dung dịch PVP 3%, hay dung dịch tẩm kháng sinh penicilin.
- Sau đó đặt 1 lớp gạc vaselin và cuối cùng là 4-6 lớp gạc khô kiểu lợp ngói từ dưới lên trên.
- Băng ép vừa phải với áp lực khoảng 28-30 mm Hg.
VI. CHĂM SÓC, THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Toàn thân
- Theo dõi các biến chứng của gây mê: suy hô hấp, tụt huyết áp, nôn…: truyền dịch, nâng huyết áp, thở oxy, để đầu thấp nghiêng 1 bên, lau sạch đờm dãi…
- Theo dõi tình trạng sốc do mất nhiều máu trong mổ: truyền máu kịp thời trong và sau mổ.
- Đau nhiều sau phẫu thuật: cho thuốc giảm đau sau mổ 1- 2 ngày.
2. Tại chỗ
- Tình trạng chảy máu tại vùng mổ (máu thấm băng…): kê cao chân, băng ép bổ sung. Nếu không được: tiến hành mở băng, xác định điểm chảy máu và khâu, đốt cầm máu bổ sung.
- Băng ép quá chặt: nới bớt băng.
- Nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc toàn thân nặng lên: sau cắt cần che phủ bằng vật liệu sinh học. Thay băng vô khuẩn, đắp thuốc kháng khuẩn tại chỗ và kháng sinh toàn thân theo kháng sinh đồ.
- Không để tỳ đè vùng ghép da và lấy da. Có thể kê cao vùng tổn thương nếu ghép ở chi thể. Bất động trong 5-6 ngày nếu ghép da tại vùng khớp. Nếu ghép da ở vùng hậu môn, sinh dục cần giữ vệ sinh cho trẻ để hạn chế nhiễm khuẩn vùng da ghép (đặt sonde bàng quang…)
- Thay băng sau ghép da: Lần đầu sau 24 giờ, sau đó thay băng hàng ngày hoặc cách ngày tùy theo tình trạng vùng ghép da.
GHÉP DA TỰ THÂN MẮT LƯỚI (MESH GRAFT) DƯỚI 5% DIỆN TÍCH CƠ THỂ Ở TRẺ EM
I. KHÁI NIỆM
- Ghép da tự thân mắt lưới là ghép da mà độ dày trung bình của mảnh da ghép là 0,1 - 0,15 mm với trẻ em (tương ứng với phần biểu bì và một phần trung bì), hình thái mảnh da ghép là dạng mắt lưới (mesh graft) để tăng khả năng che phủ của các mảnh da ghép. Với kỹ thuật này có thể tăng diện tích che phủ của mảnh da ghép lên gấp đôi (1:2), gấp 3 (1:3) thậm chí gấp 6 lần (1:6).
Để tiến hành phẫu thuật này nên có dụng cụ giãn da chuyên dụng.
- Các mảnh da ghép này những ngày đầu sẽ bám sống theo cơ chế thẩm thấu các dưỡng chất từ nền ghép, sau đó sống nhờ hình thành các mao mạch máu tân tạo phía dưới từ nền ghép.
- Ghép da tự thân mắt lưới dưới 5% diện tích cơ thể ở trẻ em hay áp dụng cho người bệnh bỏng sâu diện tích rộng, quỹ cho da hạn chế. Phẫu thuật trên nền người bệnh diễn biến nặng, có nguy cơ mất máu, đau đớn, nhiễm khuẩn… Do vậy, đòi hỏi phẫu thuật viên kinh nghiệm, gây mê hồi sức đảm bảo, theo dõi chặt chẽ.
II. CHỈ ĐỊNH
Khi đáp ứng đồng thời các yêu cầu sau:
- Nền ghép đủ tiêu chuẩn cho ghép da:
+ Nếu ghép lên nền tổn thương bỏng sâu sau khi đã cắt bỏ hoại tử bỏng đến mô lành (ghép da ngay sau cắt bỏ hoại tử): cân nông, bao cơ lành …nền sạch, bảo đảm hết hoại tử; không chảy máu nhiều.
+ Nếu ghép lên nền mô hạt (khi hoại tử bỏng sâu được cắt lọc hoặc tự rụng, hình thành mô hạt): mô hạt đỏ, sạch không còn hoại tử, phẳng, rớm máu nhẹ; mật độ vi khuẩn thấp (thường < 105 vi khuẩn/cm2 bề mặt mô hạt).
- Chỉ nên áp dụng cho các vùng khuyết tổn ít có liên quan tới chức năng vận động và thẩm mỹ.
- Thường sử dụng trong các trường hợp mà người bệnh bỏng sâu diện tích lớn, không còn nhiều diện tích da lành để lấy da.
- Có thể kết hợp kỹ thuật ghép da mắt lưới (lớp dưới) với da đồng loại hoặc các vật liệu thay thế da tạm thời (lớp trên) theo kiểu ghép 2 lớp để tăng hiệu quả điều trị và khả năng sống của các mảnh ghép.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Nền ghép không bảo đảm: còn hoại tử; nhiễm khuẩn (cấy khuẩn số lượng vi khuẩn trên 106/g mô), chảy máu.
- Nền tổn thương là gân; xương hoại tử và các hốc tự nhiên.
- Chống chỉ định tương đối: Các nền ghép là vùng liên quan tới vận động (vùng khớp, nếp gấp…) và thẩm mỹ (mặt, cổ, vùng da hở…).
IV. CHUẨN BỊ
Chuẩn bị cho phẫu thuật loại I, bao gồm:
1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên là bác sỹ chuyên khoa bỏng, kíp phẫu thuật: 3 – 4 bác sỹ
- Kíp vô cảm: 1 bác sỹ gây mê, 1 điều dưỡng phụ mê, 1 điều dưỡng vô trùng, 1 điều dưỡng hữu trùng.
2. Phương tiện
Tiến hành tại phòng mổ. Trang thiết bị đảm bảo cuộc mổ như: bộ đại phẫu, dao và lưỡi dao lagrot, dao điện lấy da (nếu có)…
3. Người bệnh
- Hồ sơ bệnh án theo quy định cho một cuộc mổ.
- Giải thích để người bệnh và gia đình hiểu và công tác với chuyên môn
- Vệ sinh toàn thân. Người bệnh cần nhịn ăn trước cuộc mổ từ 4-6 giờ. Nếu người bệnh quá lo lắng: có thể cho an thần nhẹ (seduxen, rotunda...) đêm trước mổ.
- Chuẩn bị vùng lấy da: tắm sạch sẽ, cạo lông vùng lấy da. Nên lấy da tại các vị trí ít ảnh hưởng thẩm mỹ như mặt ngoài đùi, mặt trong cánh tay. Có thể lấy da ở cẳng chân, cánh tay, cẳng tay, bụng, lưng, da đầu đã cạo tóc.
- Kiểm tra lại toàn trạng người bệnh (mạch, nhiệt độ, huyết áp…) trước mổ
- Chuẩn bị nền ghép: thay băng sạch sẽ vùng tổn thương sẽ ghép da trước khi đi mổ. Nếu tình trạng người bệnh nặng: tiến hành thay băng dưới gây mê ngay tại phòng mổ.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Vô cảm: Gây mê (tĩnh mạch, nội khí quản): theo quy trình riêng.
2. Thực hiện kỹ thuật
Thì 1: Lấy da và xử trí mảnh da mỏng:
- Sát khuẩn vùng lấy da bằng dung dịch PVP 10% , sau đó sát trùng lại bằng cồn 70o. Trải xăng vô khuẩn, bộc lộ vùng lấy da.
- Vùng lấy da: Với vùng lấy da khó tạo được mặt phẳng khi lấy da: bơm dung dịch natri clorid 0,9% cho căng đều. Có thể bơm dưới da dung dịch adrenalin nồng độ 1/200.000 (hạn chế chảy máu vùng cho da).
- Bôi vaselin một lớp mỏng lên vùng lấy da và lên lưỡi dao lấy da.
- Người phụ căng đều vùng lấy da tạo một mặt phẳng tương đối, thuận tiện cho phẫu thuật viên. Tiến hành lấy da mỏng 0,1- 0,15 mm bằng dao lấy da có định mức (có thể bằng dao điện hoặc dao lấy da bằng tay).
- Diện tích vùng lấy da để ghép: tùy theo độ giãn rộng mong muốn và diện tích nền ghép để lấy da cho phù hợp. Cứ 1% diện tích da lấy có thể ghép được cho 2% đến 6% diện tích nền ghép.
- Xử trí mảnh da: dùng mũi lưỡi dao mổ rạch các dải mắt lưới xen kẽ nhau hoặc dùng thiết bị khía mắt lưới chuyên dụng để tạo mắt lưới theo độ giãn rộng lựa chọn (tỷ lệ 1/1,5, ½, 1/3, ¼…).
Ngâm mảnh da vào dung dịch nước muối sinh lý 0,9%, có thể pha lẫn kháng sinh hoặc dung dịch berberin 1%.
- Xử trí vùng lấy da:
Thấm khô vùng lấy da.
Đắp lớp gạc vaselin, thấm khô. Xếp 4-6 lớp gạc khô kiểu lợp ngói, băng ép vừa phải.
Nếu có các vật liệu thay thế da tạm thời (trung bì da lợn; tấm nguyên bào sợi nuôi cấy; các vật liệu tổng hợp…) thì đắp bằng các tấm vật liệu đó rồi đắp một lớp gạc vaseline phủ lên sau đó đắp gạc khô băng kín như trên.
Thì 2: Xử trí nền ghép
Rửa sạch nền tổn thương (nền bỏng sâu sau cắt bỏ hoại tử hoặc mô hạt) bằng dung dịch PVP 3% và nước muối sinh lý.
Lấy bỏ hết máu tụ, giả mạc, hoại tử, thấm khô và đắp bằng gạc ẩm tẩm nước muối sinh lý.
Thì 3: Ghép da
- Đặt các mảnh da dạng mắt lưới lên nền ghép sao cho các mảnh da bám sát vào nền ghép, các giải mắt lưới không được quăn mép, không chùng và đạt độ giãn rộng tối đa theo lựa chọn.
- Có thể cố định mảnh da ghép vào nền ghép bằng dụng cụ găm da hay các mối khâu rời.
- Đặt gạc tẩm một trong các dng dịch kháng khuẩn sau lên vùng đã ghép da: dung dịch berberin, dung dịch PVP 3%, hay dung dịch tẩm kháng sinh penicilin.
- Sau đó đặt 1 lớp gạc vaselin và cuối cùng là 4-6 lớp gạc khô kiểu lợp ngói từ dưới lên trên.
- Băng ép vừa phải với áp lực khoảng 28-30 mm Hg.
VI. CHĂM SÓC, THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Toàn thân
- Theo dõi các biến chứng của gây mê: suy hô hấp, tụt huyết áp, nôn…: truyền dịch, nâng huyết áp, thở oxy, để đầu thấp nghiêng 1 bên, lau sạch đờm dãi…
- Theo dõi tình trạng sốc do mất nhiều máu trong mổ: truyền máu kịp thời trong và sau mổ.
2. Tại chỗ
- Đau nhiều sau phẫu thuật: cho thuốc giảm đau sau mổ 1- 2 ngày.
- Tình trạng chảy máu tại vùng mổ (máu thấm băng…): kê cao chân, băng ép bổ sung. Nếu không được: tiến hành mở băng, xác định điểm chảy máu và khâu, đốt cầm máu bổ sung.
- Băng ép quá chặt: nới bớt băng.
- Nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc toàn thân nặng lên: sau cắt cần che phủ bằng vật liệu sinh học. Thay băng vô khuẩn, đắp thuốc kháng khuẩn tại chỗ và kháng sinh toàn thân theo kháng sinh đồ.
- Không để tỳ đè vùng ghép da và lấy da. Có thể kê cao vùng tổn thương nếu ghép ở chi thể. Bất động trong 5-6 ngày nếu ghép da tại vùng khớp. Nếu ghép da ở vùng hậu môn, sinh dục cần giữ vệ sinh cho trẻ để hạn chế nhiễm khuẩn vùng da ghép (đặt sonde bàng quang…)
- Thay băng sau ghép da: Lần đầu sau 24 giờ, sau đó thay băng hàng ngày hoặc cách ngày tùy theo tình trạng vùng ghép da.
GHÉP DA TỰ THÂN TEM THƯ (POST STAM GRAFT) ≥ 10% DIỆN TÍCH CƠ THỂ Ở NGƯỜI LỚN
I. KHÁI NIỆM
- Ghép da tự thân tem thư là ghép da mà độ dày trung bình của mảnh da ghép là 0,15- 0,2 mm với người trưởng thành (tương ứng với phần biểu bì và một phần trung bì), hình thái mảnh da ghép là dạng tem thư (post stam graft) để tăng khả năng che phủ của các mảnh da ghép (1x1 cm, 1x2 cm). Với kỹ thuật này có thể tăng diện tích che phủ của mảnh da ghép lên gấp đôi (1:2), gấp 3 (1:3), gấp 4 (1:4) thậm chí gấp 6 lần (1: 6).
- Các mảnh da ghép này những ngày đầu sẽ bám sống theo cơ chế thẩm thấu các dưỡng chất từ nền ghép, sau đó sống nhờ hình thành các mao mạch máu tân tạo phía dưới từ nền ghép.
- Ghép da tem thư ≥ 10% diện tích cơ thể là phẫu thuật lớn, trên người bệnh bỏng nặng, có nguy cơ mất máu, đau đớn, nhiễm khuẩn… Do vậy đòi hỏi phẫu thuật viên kinh nghiệm, công tác gây mê hồi sức, theo dõi sau mổ chặt chẽ.
II. CHỈ ĐỊNH
Phẫu thuật tiến hành khi đáp ứng đồng thời các yêu cầu sau:
- Nền ghép đủ tiêu chuẩn cho ghép da:
+ Nếu ghép lên nền tổn thương bỏng sâu sau khi đã cắt bỏ hoại tử bỏng đến mô lành (ghép da ngay sau cắt bỏ hoại tử): cân nông, bao cơ lành …nền sạch, bảo đảm hết hoại tử; không chảy máu nhiều.
+ Nếu ghép lên nền mô hạt (khi hoại tử bỏng sâu được cắt lọc hoặc tự rụng, hình thành mô hạt): mô hạt đỏ, sạch không còn hoại tử, phẳng, rớm máu nhẹ; mật độ vi khuẩn thấp (thường < 105 vi khuẩn/cm2 bề mặt mô hạt).
- Chỉ nên áp dụng cho các vùng khuyết tổn ít có liên quan tới chức năng vận động và thẩm mỹ.
- Thường sử dụng trong các trường hợp mà người bệnh bỏng sâu diện tích lớn, không còn nhiều diện tích da lành để lấy da
- Có thể kết hợp kỹ thuật ghép da tem thư (lớp dưới) với da đồng loại hoặc các vật liệu thay thế da tạm thời (lớp trên) theo kiểu ghép 2 lớp để tăng hiệu quả điều trị và khả năng sống của các mảnh ghép.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Nền ghép không bảo đảm: còn hoại tử; nhiễm khuẩn (cấy khuẩn số lượng vi khuẩn trên 106/g mô), chảy máu.
- Nền tổn thương là gân; xương hoại tử và các hốc tự nhiên.
- Chống chỉ định tương đối: Các nền ghép là vùng liên quan tới vận động (vùng khớp, nếp gấp…) và thẩm mỹ (mặt, cổ, vùng da hở…).
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên là bác sỹ chuyên khoa bỏng, kíp phẫu thuật: 3 bác sỹ
- Kíp vô cảm: 1 bác sỹ gây mê, 1 y tá phụ mê, 1 y tá vô trùng và 1 hữu trùng.
2. Phương tiện
- Tiến hành tại phòng mổ. Trang thiết bị đảm bảo cuộc mổ như: bộ đại phẫu, dao mổ và lưỡi dao lagrot, dao lấy da điện (nếu có).
3. Người bệnh
- Hồ sơ bệnh án theo quy định cho một cuộc mổ.
- Giải thích để người bệnh và gia đình hiểu và công tác với chuyên môn
- Vệ sinh toàn thân. Người bệnh cần nhịn ăn trước mổ từ 4-6 giờ. Nếu người bệnh quá lo lắng: có thể cho an thần nhẹ (seduxen, rotunda...) đêm trước mổ.
- Chuẩn bị vùng lấy da: tắm sạch sẽ, cạo lông vùng lấy da. Nên lấy da tại các vị trí ít ảnh hưởng thẩm mỹ như mặt ngoài đùi, mặt trong cánh tay. Có thể lấy da ở cẳng chân, cánh tay, cẳng tay, bụng, lưng, da đầu đã cạo tóc.
- Kiểm tra lại toàn trạng người bệnh (mạch, nhiệt độ, huyết áp...) trước mổ.
- Chuẩn bị nền ghép: thay băng sạch sẽ vùng tổn thương sẽ ghép da trước khi đi mổ. Nếu tình trạng người bệnh nặng: tiến hành thay băng dưới gây mê ngay tại phòng mổ.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Chuẩn bị: tương tự cuộc phẫu thuật vô khuẩn loại I thông thường.
2. Vô cảm: Gây mê (tĩnh mạch, nội khí quản) theo quy trình riêng.
3. Thực hiện kỹ thuật
Thì 1: Lấy da và xử trí mảnh da mỏng
- Sát khuẩn vùng lấy da bằng dung dịch PVP 10% , sau đó sát trùng lại bằng cồn 70o. Trải xăng vô khuẩn, bộc lộ vùng lấy da.
- Vùng lấy da: Với vùng lấy da khó tạo được mặt phẳng khi lấy da: bơm dung dịch natri clorid 0,9% cho căng đều. Có thể bơm dưới da dung dịch adrenalin nồng độ 1/200.000 (hạn chế chảy máu vùng cho da).
- Bôi vaselin một lớp mỏng lên vùng lấy da và lên lưỡi dao lấy da.
- Người phụ căng đều vùng lấy da tạo một mặt phẳng tương đối, thuận tiện cho phẫu thuật viên. Tiến hành lấy da mỏng 0,15- 0,2 mm bằng dao lấy da có định mức (có thể bằng dao điện hoặc dao lấy da bằng tay). Diện tích lấy da được xác định tùy theo diện tích che phủ (trên 10% diện tích cơ thể).
- Xử trí mảnh da: dùng kéo hoặc dụng cụ chuyên dùng cắt nhỏ các mảnh da thành các mảnh đều nhau, kích thước 0,5x 1 cm, 1x1 cm, 1x2 cm, 2x2 cm;
Ngâm mảnh da vào dung dịch natri clorid 0,9%, có thể pha kháng sinh.
- Xử trí vùng lấy da:
Thấm khô vùng lấy da. Đắp lớp gạc vaselin, thấm khô. Xếp 4-6 lớp gạc khô kiểu lợp ngói, băng ép vừa phải.
Nếu có các vật liệu thay thế da tạm thời (trung bì da lợn; tấm nguyên bào sợi nuôi cấy; các vật liệu tổng hợp…) thì đắp bằng các tấm vật liệu đó rồi đắp một lớp gạc vaseline phủ lên sau đó đắp gạc khô băng kín như trên.
Thì 2: Xử trí nền ghép
Rửa sạch nền tổn thương (nền bỏng sâu sau cắt bỏ hoại tử hoặc mô hạt) bằng dung dịch PVP 3% và nước muối sinh lý. Lấy bỏ hết máu tụ, giả mạc, hoại tử, thấm khô và đắp bằng gạc ẩm tẩm nước muối sinh lý.
Thì 3: Ghép da
- Đặt các mảnh da kích thước tương tự tem thư lên nền ghép, sao cho khoảng cách giữa các mảnh da tương đối đều nhau. Tùy theo mức độ muốn “giãn rộng” mà đặt các mảnh da gần nhau hay xa nhau (thông thường cách nhau 1-2 cm). Mảnh da bám sát vào nền ghép.
Gạt bỏ không được để dịch hay khí ứ đọng dưới các mảnh da ghép. Lưu ý không để gập mép các mảnh tem thư.
- Đặt gạc tẩm một trong các dung dịch kháng khuẩn sau lên vùng đã ghép da: dung dịch berberin, dung dịch PVP 3% hay dung dịch tẩm kháng sinh penicilin.
- Sau đó đặt 1 lớp gạc vaselin và cuối cùng là 4-6 lớp gạc khô kiểu lợp ngói từ dưới lên trên.
- Băng ép vừa phải với áp lực khoảng 28-30 mm Hg.
VI. CHĂM SÓC, THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Toàn thân
- Theo dõi biến chứng gây mê: suy hô hấp, tụt huyết áp, nôn…: truyền dịch, nâng huyết áp, thở oxy, để đầu thấp nghiêng 1 bên, lau sạch đờm dãi…
- Theo dõi tình trạng sốc do mất nhiều máu trong mổ: truyền máu kịp thời trong và sau mổ.
- Đau nhiều sau phẫu thuật: cho thuốc giảm đau sau mổ 1- 2 ngày.
2. Tại chỗ
- Tình trạng chảy máu tại vùng mổ (máu thấm băng…): kê cao chân, băng ép bổ sung. Nếu không được: tiến hành mở băng, xác định điểm chảy máu và khâu, đốt cầm máu bổ sung.
- Băng ép quá chặt: nới bớt băng.
- Nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc toàn thân nặng lên: sau cắt cần che phủ bằng vật liệu sinh học. Thay băng vô khuẩn, đắp thuốc kháng khuẩn tại chỗ và kháng sinh toàn thân theo kháng sinh đồ.
- Không để tỳ đè vùng ghép da và lấy da. Có thể kê cao vùng tổn thương nếu ghép ở chi thể. Bất động trong 5-6 ngày nếu ghép da tại vùng khớp.
- Thay băng sau ghép da: Lần đầu sau 24 giờ, sau đó thay băng hàng ngày hoặc cách ngày tùy theo tình trạng vùng ghép da.
GHÉP DA TỰ THÂN TEM THƯ (POST STAM GRAFT) DƯỚI 10% DIỆN TÍCH CƠ THỂ Ở NGƯỜI LỚN
I. KHÁI NIỆM
- Ghép da tự thân tem thư là ghép da mà độ dày trung bình của mảnh da ghép là 0,15- 0,2 mm với người trưởng thành (tương ứng với phần biểu bì và một phần trung bì), hình thái mảnh da ghép là dạng tem thư (post stam graft) để tăng khả năng che phủ của các mảnh da ghép (1x1 cm, 1x2 cm). Với kỹ thuật này có thể tăng diện tích che phủ của mảnh da ghép lên gấp đôi (1:2), gấp 3 (1:3), gấp 4 (1:4) thậm chí gấp 6 lần (1: 6).
- Các mảnh da ghép này những ngày đầu sẽ bám sống theo cơ chế thẩm thấu các dưỡng chất từ nền ghép, sau đó sống nhờ hình thành các mao mạch máu tân tạo phía dưới từ nền ghép.
- Ghép da tem thư cho diện tích cần che phủ dưới 10% diện tích cơ thể là phẫu thuật lớn, trên người bệnh bỏng nặng, có nguy cơ mất máu, đau đớn, nhiễm khuẩn… Do vậy đòi hỏi phẫu thuật viên kinh nghiệm, công tác gây mê hồi sức, theo dõi sau mổ chặt chẽ.
II. CHỈ ĐỊNH
Phẫu thuật tiến hành khi đáp ứng đồng thời các yêu cầu sau:
- Nền ghép đủ tiêu chuẩn cho ghép da:
+ Nếu ghép lên nền tổn thương bỏng sâu sau khi đã cắt bỏ hoại tử bỏng đến mô lành (ghép da ngay sau cắt bỏ hoại tử): cân nông, bao cơ lành …nền sạch, bảo đảm hết hoại tử; không chảy máu nhiều.
+ Nếu ghép lên nền mô hạt (khi hoại tử bỏng sâu được cắt lọc hoặc tự rụng, hình thành mô hạt): mô hạt đỏ, sạch không còn hoại tử, phẳng, rớm máu nhẹ; mật độ vi khuẩn thấp (thường < 105 vi khuẩn/cm2 bề mặt mô hạt).
- Chỉ nên áp dụng cho các vùng khuyết tổn ít có liên quan tới chức năng vận động và thẩm mỹ.
- Thường sử dụng trong các trường hợp mà người bệnh bỏng sâu diện tích lớn, không còn nhiều diện tích da lành để lấy da
- Có thể kết hợp kỹ thuật ghép da tem thư (lớp dưới) với da đồng loại hoặc các vật liệu thay thế da tạm thời (lớp trên) theo kiểu ghép 2 lớp để tăng hiệu quả điều trị và khả năng sống của các mảnh ghép.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Nền ghép không bảo đảm: còn hoại tử; nhiễm khuẩn (cấy khuẩn số lượng vi khuẩn trên 106/g mô), chảy máu.
- Nền tổn thương là gân; xương hoại tử và các hốc tự nhiên.
- Chống chỉ định tương đối: Các nền ghép là vùng liên quan tới vận động (vùng khớp, nếp gấp…) và thẩm mỹ (mặt, cổ, vùng da hở…).
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên là bác sỹ chuyên khoa bỏng, kíp phẫu thuật: 3 bác sỹ
- Kíp vô cảm: 1 bác sỹ gây mê, 1 y tá phụ mê, 1 y tá vô trùng và 1 hữu trùng.
2. Phương tiện
Tiến hành tại phòng mổ. Trang thiết bị đảm bảo cuộc mổ như: bộ đại phẫu, dao mổ và lưỡi dao lagrot, dao lấy da điện (nếu có).
3. Người bệnh
- Hồ sơ bệnh án theo quy định cho một cuộc mổ.
- Giải thích để người bệnh và gia đình hiểu và công tác với chuyên môn
- Vệ sinh toàn thân. Người bệnh cần nhịn ăn trước mổ từ 4-6 giờ. Nếu người bệnh quá lo lắng: có thể cho an thần nhẹ (seduxen, rotunda...) đêm trước mổ.
- Chuẩn bị vùng lấy da: tắm sạch sẽ, cạo lông vùng lấy da. Nên lấy da tại các vị trí ít ảnh hưởng thẩm mỹ như mặt ngoài đùi, mặt trong cánh tay. Có thể lấy da ở cẳng chân, cánh tay, cẳng tay, bụng, lưng, da đầu đã cạo tóc.
- Kiểm tra lại toàn trạng người bệnh (mạch, nhiệt độ, huyết áp...) trước mổ.
- Chuẩn bị nền ghép: thay băng sạch sẽ vùng tổn thương sẽ ghép da trước khi đi mổ. Nếu tình trạng người bệnh nặng: tiến hành thay băng dưới gây mê ngay tại phòng mổ.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Chuẩn bị: tương tự cuộc phẫu thuật vô khuẩn loại I, II thông thường.
2. Vô cảm: Gây mê (tĩnh mạch, nội khí quản) theo quy trình riêng.
3. Thực hiện kỹ thuật
Thì 1: Lấy da và xử trí mảnh da mỏng
- Sát khuẩn vùng lấy da bằng dung dịch PVP 10% , sau đó sát trùng lại bằng cồn 70o. Trải xăng vô khuẩn, bộc lộ vùng lấy da.
- Vùng lấy da: Với vùng lấy da khó tạo được mặt phẳng khi lấy da: bơm dung dịch natri clorid 0,9% cho căng đều. Có thể bơm dưới da dung dịch adrenalin nồng độ 1/200.000 (hạn chế chảy máu vùng cho da).
- Bôi vaselin một lớp mỏng lên vùng lấy da và lên lưỡi dao lấy da.
- Người phụ căng đều vùng lấy da tạo một mặt phẳng tương đối, thuận tiện cho phẫu thuật viên. Tiến hành lấy da mỏng 0,15- 0,2 mm bằng dao lấy da có định mức (có thể bằng dao điện hoặc dao lấy da bằng tay).
Diện tích lấy da được xác định tùy theo diện tích che phủ (dưới 10% diện tích cơ thể).
- Xử trí mảnh da: dùng kéo hoặc dụng cụ chuyên dùng cắt nhỏ các mảnh da thành các mảnh đều nhau, kích thước 0,5x 1 cm, 1x1 cm, 1x2 cm, 2x2 cm;
Ngâm mảnh da vào dung dịch natri clorid 0,9%, có thể pha kháng sinh.
- Xử trí vùng lấy da:
Thấm khô vùng lấy da. Đắp lớp gạc vaselin, thấm khô. Xếp 4-6 lớp gạc khô kiểu lợp ngói, băng ép vừa phải.
Nếu có các vật liệu thay thế da tạm thời (trung bì da lợn; tấm nguyên bào sợi nuôi cấy; các vật liệu tổng hợp…) thì đắp bằng các tấm vật liệu đó rồi đắp một lớp gạc vaseline phủ lên sau đó đắp gạc khô băng kín như trên.
Thì 2: Xử trí nền ghép
Rửa sạch nền tổn thương (nền bỏng sâu sau cắt bỏ hoại tử hoặc mô hạt) bằng dung dịch PVP 3% và nước muối sinh lý. Lấy bỏ hết máu tụ, giả mạc, hoại tử, thấm khô và đắp bằng gạc ẩm tẩm nước muối sinh lý.
Thì 3: Ghép da
- Đặt các mảnh da kích thước tương tự tem thư lên nền ghép, sao cho khoảng cách giữa các mảnh da tương đối đều nhau. Tùy theo mức độ muốn “giãn rộng” mà đặt các mảnh da gần nhau hay xa nhau (thông thường cách nhau 1-2 cm). Mảnh da bám sát vào nền ghép.
Gạt bỏ không được để dịch hay khí ứ đọng dưới các mảnh da ghép. Lưu ý không để gập mép các mảnh tem thư.
- Đặt gạc tẩm một trong các dung dịch kháng khuẩn sau lên vùng đã ghép da: dung dịch berberin, dung dịch PVP 3% hay dung dịch tẩm kháng sinh penicilin. Sau đó đặt 1 lớp gạc vaselin và cuối cùng là 4-6 lớp gạc khô kiểu lợp ngói từ dưới lên trên.
- Băng ép vừa phải với áp lực khoảng 28-30 mm Hg.
VI. CHĂM SÓC, THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Toàn thân
- Theo dõi biến chứng gây mê: suy hô hấp, tụt huyết áp, nôn…: truyền dịch, nâng huyết áp, thở oxy, để đầu thấp nghiêng 1 bên, lau sạch đờm dãi…
- Theo dõi tình trạng sốc do mất nhiều máu trong mổ: truyền máu kịp thời trong và sau mổ.
- Đau nhiều sau phẫu thuật: cho thuốc giảm đau sau mổ 1- 2 ngày.
2. Tại chỗ
- Tình trạng chảy máu tại vùng mổ (máu thấm băng…): kê cao chân, băng ép bổ sung. Nếu không được: tiến hành mở băng, xác định điểm chảy máu và khâu, đốt cầm máu bổ sung.
- Băng ép quá chặt: nới bớt băng.
- Nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc toàn thân nặng lên: sau cắt cần che phủ bằng vật liệu sinh học. Thay băng vô khuẩn, đắp thuốc kháng khuẩn tại chỗ và kháng sinh toàn thân theo kháng sinh đồ.
- Không để tỳ đè vùng ghép da và lấy da. Có thể kê cao vùng tổn thương nếu ghép ở chi thể. Bất động trong 5-6 ngày nếu ghép da tại vùng khớp.
- Thay băng sau ghép da: Lần đầu sau 24 giờ, sau đó thay băng hàng ngày hoặc cách ngày tùy theo tình trạng vùng ghép da.
GHÉP DA TỰ THÂN TEM THƯ (POST STAM GRAFT) ≥ 5% DIỆN TÍCH CƠ THỂ Ở TRẺ EM
I. KHÁI NIỆM
- Ghép da tự thân tem thư là ghép da mà độ dày trung bình của mảnh da ghép là 0,10- 0,15 mm với trẻ em (tương ứng với phần biểu bì và một phần trung bì), hình thái mảnh da ghép là dạng tem thư (post stam graft) để tăng khả năng che phủ của các mảnh da ghép (1x1 cm, 1x2 cm). Với kỹ thuật này có thể tăng diện tích che phủ của mảnh da ghép lên gấp đôi (1:2), gấp 3 (1:3), gấp 4 (1:4) thậm chí gấp 6 lần (1: 6).
- Các mảnh da ghép này những ngày đầu sẽ bám sống theo cơ chế thẩm thấu các dưỡng chất từ nền ghép, sau đó sống nhờ hình thành các mao mạch máu tân tạo phía dưới từ nền ghép.
- Ghép da tem thư cho diện tích cần che phủ ≥ 5% diện tích cơ thể ở trẻ em là phẫu thuật lớn, trên người bệnh bỏng nặng, có nguy cơ mất máu, đau đớn, nhiễm khuẩn… Do vậy đòi hỏi phẫu thuật viên kinh nghiệm, công tác gây mê hồi sức, theo dõi sau mổ chặt chẽ.
II. CHỈ ĐỊNH
Phẫu thuật tiến hành khi đáp ứng đồng thời các yêu cầu sau:
- Nền ghép đủ tiêu chuẩn cho ghép da:
+ Nếu ghép lên nền tổn thương bỏng sâu sau khi đã cắt bỏ hoại tử bỏng đến mô lành (ghép da ngay sau cắt bỏ hoại tử): cân nông, bao cơ lành …nền sạch, bảo đảm hết hoại tử; không chảy máu nhiều.
+ Nếu ghép lên nền mô hạt (khi hoại tử bỏng sâu được cắt lọc hoặc tự rụng, hình thành mô hạt): mô hạt đỏ, sạch không còn hoại tử, phẳng, rớm máu nhẹ; mật
độ vi khuẩn thấp (thường < 105 vi khuẩn/cm2 bề mặt mô hạt).
- Chỉ nên áp dụng cho các vùng khuyết tổn ít có liên quan tới chức năng vận động và thẩm mỹ.
- Thường sử dụng trong các trường hợp mà người bệnh bỏng sâu diện tích lớn, không còn nhiều diện tích da lành để lấy da
- Có thể kết hợp kỹ thuật ghép da tem thư (lớp dưới) với da đồng loại hoặc các vật liệu thay thế da tạm thời (lớp trên) theo kiểu ghép 2 lớp để tăng hiệu quả điều trị và khả năng sống của các mảnh ghép.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Nền ghép không bảo đảm: còn hoại tử; nhiễm khuẩn (cấy khuẩn số lượng vi khuẩn trên 106/g mô), chảy máu.
- Nền tổn thương là gân; xương hoại tử và các hốc tự nhiên.
- Chống chỉ định tương đối: Các nền ghép là vùng liên quan tới vận động (vùng khớp, nếp gấp…) và thẩm mỹ (mặt, cổ, vùng da hở…).
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên là bác sỹ chuyên khoa bỏng, kíp phẫu thuật: 3 bác sỹ
- Kíp vô cảm: 1 bác sỹ gây mê, 1 y tá phụ mê, 1 y tá vô trùng và 1 hữu trùng.
2. Phương tiện
Tiến hành tại phòng mổ. Trang thiết bị đảm bảo cuộc mổ như: bộ đại phẫu, dao mổ và lưỡi dao lagrot, dao lấy da điện (nếu có).
3. Người bệnh
- Hồ sơ bệnh án theo quy định cho một cuộc mổ.
- Giải thích để người bệnh và gia đình hiểu và công tác với chuyên môn
- Vệ sinh toàn thân. Người bệnh cần nhịn ăn trước mổ từ 4-6 giờ. Nếu người bệnh quá lo lắng: có thể cho an thần nhẹ (seduxen, rotunda...) đêm trước mổ.
- Chuẩn bị vùng lấy da: tắm sạch sẽ, cạo lông vùng lấy da. Nên lấy da tại các vị trí ít ảnh hưởng thẩm mỹ như mặt ngoài đùi, mặt trong cánh tay. Có thể lấy da ở cẳng chân, cánh tay, cẳng tay, bụng, lưng, da đầu đã cạo tóc.
- Kiểm tra lại toàn trạng người bệnh (mạch, nhiệt độ, huyết áp...) trước mổ.
- Chuẩn bị nền ghép: thay băng sạch sẽ vùng tổn thương sẽ ghép da trước khi đi mổ. Nếu tình trạng người bệnh nặng: tiến hành thay băng dưới gây mê ngay tại phòng mổ.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Chuẩn bị: tương tự cuộc phẫu thuật vô khuẩn loại I, II thông thường.
2. Vô cảm: Gây mê (tĩnh mạch, nội khí quản) theo quy trình riêng.
3. Thực hiện kỹ thuật
Thì 1: Lấy da và xử trí mảnh da mỏng
- Sát khuẩn vùng lấy da bằng dung dịch PVP 10% , sau đó sát trùng lại bằng cồn 70o. Trải xăng vô khuẩn, bộc lộ vùng lấy da.
- Vùng lấy da: Với vùng lấy da khó tạo được mặt phẳng khi lấy da: bơm dung dịch natri clorid 0,9% cho căng đều. Có thể bơm dưới da dung dịch adrenalin nồng độ 1/200.000 (hạn chế chảy máu vùng cho da).
- Bôi vaselin một lớp mỏng lên vùng lấy da và lên lưỡi dao lấy da.
- Người phụ căng đều vùng lấy da tạo một mặt phẳng tương đối, thuận tiện cho phẫu thuật viên. Tiến hành lấy da mỏng 0,15- 0,2 mm bằng dao lấy da có định mức (có thể bằng dao điện hoặc dao lấy da bằng tay). Diện tích lấy da được xác định tùy theo diện tích che phủ (trên 5% diện tích cơ thể).
- Xử trí mảnh da: dùng kéo hoặc dụng cụ chuyên dùng cắt nhỏ các mảnh da thành các mảnh đều nhau, kích thước 0,5x 1 cm, 1x1 cm, 1x2 cm, 2x2 cm;
Ngâm mảnh da vào dung dịch natri clorid 0,9%, có thể pha kháng sinh.
- Xử trí vùng lấy da:
Thấm khô vùng lấy da. Đắp lớp gạc vaselin, thấm khô. Xếp 4-6 lớp gạc khô kiểu lợp ngói, băng ép vừa phải.
Nếu có các vật liệu thay thế da tạm thời (trung bì da lợn; tấm nguyên bào sợi nuôi cấy; các vật liệu tổng hợp…) thì đắp bằng các tấm vật liệu đó rồi đắp một lớp gạc vaseline phủ lên sau đó đắp gạc khô băng kín như trên.
Thì 2: Xử trí nền ghép
Rửa sạch nền tổn thương (nền bỏng sâu sau cắt bỏ hoại tử hoặc mô hạt) bằng dung dịch PVP 3% và nước muối sinh lý. Lấy bỏ hết máu tụ, giả mạc, hoại tử, thấm khô và đắp bằng gạc ẩm tẩm nước muối sinh lý.
Thì 3: Ghép da
- Đặt các mảnh da kích thước tương tự tem thư lên nền ghép, sao cho khoảng cách giữa các mảnh da tương đối đều nhau. Tùy theo mức độ muốn “giãn rộng” mà đặt các mảnh da gần nhau hay xa nhau (thông thường cách nhau 1-2 cm). Mảnh da bám sát vào nền ghép.
Gạt bỏ không được để dịch hay khí ứ đọng dưới các mảnh da ghép. Lưu ý không để gập mép các mảnh tem thư.
- Đặt gạc tẩm một trong các dung dịch kháng khuẩn sau lên vùng đã ghép da: dung dịch berberin, dung dịch PVP 3% hay dung dịch tẩm kháng sinh penicilin. Sau đó đặt 1 lớp gạc vaselin và cuối cùng là 4-6 lớp gạc khô kiểu lợp ngói từ dưới lên trên.
- Băng ép vừa phải với áp lực khoảng 28-30 mm Hg.
VI. CHĂM SÓC, THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Toàn thân
- Theo dõi biến chứng gây mê: suy hô hấp, tụt huyết áp, nôn…: truyền dịch, nâng huyết áp, thở oxy, để đầu thấp nghiêng 1 bên, lau sạch đờm dãi…
- Theo dõi tình trạng sốc do mất nhiều máu trong mổ: truyền máu kịp thời trong và sau mổ.
- Đau nhiều sau phẫu thuật: cho thuốc giảm đau sau mổ 1- 2 ngày.
2. Tại chỗ
- Tình trạng chảy máu tại vùng mổ (máu thấm băng…): kê cao chân, băng ép bổ sung. Nếu không được: tiến hành mở băng, xác định điểm chảy máu và khâu, đốt cầm máu bổ sung.
- Băng ép quá chặt: nới bớt băng.
- Nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc toàn thân nặng lên: sau cắt cần che phủ bằng vật liệu sinh học. Thay băng vô khuẩn, đắp thuốc kháng khuẩn tại chỗ và kháng sinh toàn thân theo kháng sinh đồ.
- Không để tỳ đè vùng ghép da và lấy da. Có thể kê cao vùng tổn thương nếu ghép ở chi thể. Bất động trong 5-6 ngày nếu ghép da tại vùng khớp.
- Thay băng sau ghép da: Lần đầu sau 24 giờ, sau đó thay băng hàng ngày hoặc cách ngày tùy theo tình trạng vùng ghép da.
GHÉP DA TỰ THÂN TEM THƯ (POST STAM GRAFT) DƯỚI 5% DIỆN TÍCH CƠ THỂ Ở TRẺ EM
I. KHÁI NIỆM
- Ghép da tự thân tem thư là ghép da mà độ dày trung bình của mảnh da ghép là 0,10- 0,15 mm với trẻ em (tương ứng với phần biểu bì và một phần trung bì), hình thái mảnh da ghép là dạng tem thư (post stam graft) để tăng khả năng che phủ của các mảnh da ghép (1x1 cm, 1x2 cm). Với kỹ thuật này có thể tăng diện tích che phủ của mảnh da ghép lên gấp đôi (1:2), gấp 3 (1:3), gấp 4 (1:4) thậm chí gấp 6 lần (1: 6).
- Các mảnh da ghép này những ngày đầu sẽ bám sống theo cơ chế thẩm thấu các dưỡng chất từ nền ghép, sau đó sống nhờ hình thành các mao mạch máu tân tạo phía dưới từ nền ghép.
- Ghép da tem thư cho diện tích cần che phủ dưới 5% diện tích cơ thể ở trẻ em có nguy cơ mất máu, đau đớn, nhiễm khuẩn… Do vậy đòi hỏi phẫu thuật viên kinh nghiệm, công tác gây mê hồi sức, theo dõi sau mổ chặt chẽ.
II. CHỈ ĐỊNH
Phẫu thuật tiến hành khi đáp ứng đồng thời các yêu cầu sau:
- Nền ghép đủ tiêu chuẩn cho ghép da:
+ Nếu ghép lên nền tổn thương bỏng sâu sau khi đã cắt bỏ hoại tử bỏng đến mô lành (ghép da ngay sau cắt bỏ hoại tử): cân nông, bao cơ lành …nền sạch, bảo đảm hết hoại tử; không chảy máu nhiều.
+ Nếu ghép lên nền mô hạt (khi hoại tử bỏng sâu được cắt lọc hoặc tự rụng, hình thành mô hạt): mô hạt đỏ, sạch không còn hoại tử, phẳng, rớm máu nhẹ; mật độ vi khuẩn thấp (thường < 105 vi khuẩn/cm2 bề mặt mô hạt).
- Chỉ nên áp dụng cho các vùng khuyết tổn ít có liên quan tới chức năng vận động và thẩm mỹ.
- Thường sử dụng trong các trường hợp mà người bệnh bỏng sâu diện tích lớn, không còn nhiều diện tích da lành để lấy da
- Có thể kết hợp kỹ thuật ghép da tem thư (lớp dưới) với da đồng loại hoặc các vật liệu thay thế da tạm thời (lớp trên) theo kiểu ghép 2 lớp để tăng hiệu quả điều trị và khả năng sống của các mảnh ghép.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Nền ghép không bảo đảm: còn hoại tử; nhiễm khuẩn (cấy khuẩn số lượng vi khuẩn trên 106/g mô), chảy máu.
- Nền tổn thương là gân; xương hoại tử và các hốc tự nhiên.
- Chống chỉ định tương đối: Các nền ghép là vùng liên quan tới vận động (vùng khớp, nếp gấp…) và thẩm mỹ (mặt, cổ, vùng da hở…).
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên là bác sỹ chuyên khoa bỏng, kíp phẫu thuật: 3 bác sỹ
- Kíp vô cảm: 1 bác sỹ gây mê, 1 y tá phụ mê, 1 y tá vô trùng và 1 hữu trùng.
2. Phương tiện
- Tiến hành tại phòng mổ. Trang thiết bị đảm bảo cuộc mổ như: bộ đại phẫu, dao mổ và lưỡi dao lagrot, dao lấy da điện (nếu có).
3. Người bệnh
- Hồ sơ bệnh án theo quy định cho một cuộc mổ.
- Giải thích để người bệnh và gia đình hiểu và công tác với chuyên môn
- Vệ sinh toàn thân. Người bệnh cần nhịn ăn trước mổ từ 4-6 giờ. Nếu người bệnh quá lo lắng: có thể cho an thần nhẹ (seduxen, rotunda...) đêm trước mổ.
- Chuẩn bị vùng lấy da: tắm sạch sẽ, cạo lông vùng lấy da. Nên lấy da tại các vị trí ít ảnh hưởng thẩm mỹ như mặt ngoài đùi, mặt trong cánh tay. Có thể lấy da ở cẳng chân, cánh tay, cẳng tay, bụng, lưng, da đầu đã cạo tóc.
- Kiểm tra lại toàn trạng người bệnh (mạch, nhiệt độ, huyết áp...) trước mổ.
- Chuẩn bị nền ghép: thay băng sạch sẽ vùng tổn thương sẽ ghép da trước khi đi mổ. Nếu tình trạng người bệnh nặng: tiến hành thay băng dưới gây mê ngay tại phòng mổ.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Chuẩn bị: tương tự cuộc phẫu thuật vô khuẩn loại I, II thông thường.
2. Vô cảm: Gây mê (tĩnh mạch, nội khí quản) theo quy trình riêng.
3. Thực hiện kỹ thuật
Thì 1: Lấy da và xử trí mảnh da mỏng
- Sát khuẩn vùng lấy da bằng dung dịch PVP 10% , sau đó sát trùng lại bằng cồn 70o. Trải xăng vô khuẩn, bộc lộ vùng lấy da.
- Vùng lấy da: Với vùng lấy da khó tạo được mặt phẳng khi lấy da: bơm dung dịch natri clorid 0,9% cho căng đều. Có thể bơm dưới da dung dịch adrenalin nồng độ 1/200.000 (hạn chế chảy máu vùng cho da).
- Bôi vaselin một lớp mỏng lên vùng lấy da và lên lưỡi dao lấy da.
- Người phụ căng đều vùng lấy da tạo một mặt phẳng tương đối, thuận tiện cho phẫu thuật viên. Tiến hành lấy da mỏng 0,15- 0,2 mm bằng dao lấy da có định mức (có thể bằng dao điện hoặc dao lấy da bằng tay). Diện tích lấy da được xác định tùy theo diện tích che phủ (dưới 5% diện tích cơ thể).
- Xử trí mảnh da: dùng kéo hoặc dụng cụ chuyên dùng cắt nhỏ các mảnh da thành các mảnh đều nhau, kích thước 0,5x 1 cm, 1x1 cm, 1x2 cm, 2x2 cm;
Ngâm mảnh da vào dung dịch natri clorid 0,9%, có thể pha kháng sinh.
- Xử trí vùng lấy da:
Thấm khô vùng lấy da. Đắp lớp gạc vaselin, thấm khô. Xếp 4-6 lớp gạc khô kiểu lợp ngói, băng ép vừa phải.
Nếu có các vật liệu thay thế da tạm thời (trung bì da lợn; tấm nguyên bào sợi nuôi cấy; các vật liệu tổng hợp…) thì đắp bằng các tấm vật liệu đó rồi đắp một lớp gạc vaseline phủ lên sau đó đắp gạc khô băng kín như trên.
Thì 2: Xử trí nền ghép
Rửa sạch nền tổn thương (nền bỏng sâu sau cắt bỏ hoại tử hoặc mô hạt) bằng dung dịch PVP 3% và nước muối sinh lý. Lấy bỏ hết máu tụ, giả mạc, hoại tử, thấm khô và đắp bằng gạc ẩm tẩm nước muối sinh lý.
Thì 3: Ghép da
- Đặt các mảnh da kích thước tương tự tem thư lên nền ghép, sao cho khoảng cách giữa các mảnh da tương đối đều nhau. Tùy theo mức độ muốn “giãn rộng” mà đặt các mảnh da gần nhau hay xa nhau (thông thường cách nhau 1-2 cm). Mảnh da bám sát vào nền ghép.
Gạt bỏ không được để dịch hay khí ứ đọng dưới các mảnh da ghép. Lưu ý không để gập mép các mảnh tem thư.
- Đặt gạc tẩm một trong các dung dịch kháng khuẩn sau lên vùng đã ghép da: dung dịch berberin, dung dịch PVP 3% hay dung dịch tẩm kháng sinh penicilin. Sau đó đặt 1 lớp gạc vaselin và cuối cùng là 4-6 lớp gạc khô kiểu lợp ngói từ dưới lên trên.
- Băng ép vừa phải với áp lực khoảng 28-30 mm Hg.
VI. CHĂM SÓC, THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Toàn thân
- Theo dõi biến chứng gây mê: suy hô hấp, tụt huyết áp, nôn…: truyền dịch, nâng huyết áp, thở oxy, để đầu thấp nghiêng 1 bên, lau sạch đờm dãi…
- Theo dõi tình trạng sốc do mất nhiều máu trong mổ: truyền máu kịp thời trong và sau mổ.
- Đau nhiều sau phẫu thuật: cho thuốc giảm đau sau mổ 1- 2 ngày.
2. Tại chỗ
- Tình trạng chảy máu tại vùng mổ (máu thấm băng…): kê cao chân, băng ép bổ sung. Nếu không được: tiến hành mở băng, xác định điểm chảy máu và khâu, đốt cầm máu bổ sung.
- Băng ép quá chặt: nới bớt băng.
- Nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc toàn thân nặng lên: sau cắt cần che phủ bằng vật liệu sinh học. Thay băng vô khuẩn, đắp thuốc kháng khuẩn tại chỗ và kháng sinh toàn thân theo kháng sinh đồ.
- Không để tỳ đè vùng ghép da và lấy da. Có thể kê cao vùng tổn thương nếu ghép ở chi thể. Bất động trong 5-6 ngày nếu ghép da tại vùng khớp.
- Thay băng sau ghép da: Lần đầu sau 24 giờ, sau đó thay băng hàng ngày hoặc cách ngày tùy theo tình trạng vùng ghép da.
GHÉP DA TỰ THÂN MẢNH SIÊU NHỎ (MICRO SKIN GRAFT) ≥ 10% DIỆN TÍCH CƠ THỂ Ở NGƯỜI LỚN
I. KHÁI NIỆM
- Ghép da tự thân mảnh siêu nhỏ là ghép da mà độ dày trung bình của mảnh da ghép là 0,15- 0,2 mm với người trưởng thành (tương ứng với phần biểu bì và một phần trung bì), hình thái mảnh da ghép là dạng siêu nhỏ (micro skin graft) để tăng khả năng che phủ của các mảnh da ghép. Với kỹ thuật này có thể tăng diện tích che phủ của mảnh da ghép lên gấp nhiều lần (gấp 9 lần (1: 9) thậm chí cao hơn). Đây thực chất là một dạng ghép da kiểu tem thư nhưng vì có một thiết bị chuyên dụng nên có thể tạo ra các mảnh da bé hơn, đều nhau và cùng nằm trên một tấm giá đỡ để ghép cùng một lúc.
- Các mảnh da ghép này những ngày đầu sẽ bám sống theo cơ chế thẩm thấu các dưỡng chất từ nền ghép, sau đó sống nhờ hình thành các mao mạch máu tân tạo phía dưới từ nền ghép.
- Phẫu thuật ghép da mảnh siêu nhỏ che phủ diện tích ≥ 10% là phẫu thuật lớn, trên người bệnh bỏng nặng, có nguy cơ mất máu, đau đớn, nhiễm khuẩn, để bảo đảm mảnh da bám sống cần yêu cầu chặt chẽ về mức độ nhiễm khuẩn, thao tác trong mổ… Do vậy đòi hỏi phẫu thuật viên kinh nghiệm, công tác gây mê hồi sức, theo dõi sau mổ chặt chẽ.
II. CHỈ ĐỊNH
Khi đáp ứng đồng thời các yêu cầu sau:
- Nền ghép đủ tiêu chuẩn cho ghép da:
+ Nếu ghép lên nền tổn thương bỏng sâu sau khi đã cắt bỏ hoại tử bỏng đến mô lành (ghép da ngay sau cắt bỏ hoại tử): cân nông, bao cơ lành …nền sạch, bảo đảm hết hoại tử; không chảy máu nhiều.
+ Nếu ghép lên nền mô hạt (khi hoại tử bỏng sâu được cắt lọc hoặc tự rụng, hình thành mô hạt): mô hạt đỏ, sạch không còn hoại tử, phẳng, rớm máu nhẹ; mật độ vi khuẩn thấp (thường < 105 vi khuẩn/gam mô hạt).
- Chỉ nên áp dụng cho các vùng khuyết tổn ít có liên quan tới chức năng vận động và thẩm mỹ.
- Thường sử dụng trong các trường hợp mà người bệnh bỏng sâu diện tích lớn, còn rất ít diện tích da lành để lấy da.
- Có thể kết hợp kỹ thuật ghép da mảnh siêu nhỏ (lớp dưới) với da đồng loại hoặc các vật liệu thay thế da tạm thời (lớp trên) theo kiểu ghép 2 lớp để tăng hiệu quả điều trị và khả năng sống của các mảnh ghép.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Nền ghép không bảo đảm: còn hoại tử; nhiễm khuẩn (cấy khuẩn số lượng vi khuẩn trên 106/g mô), chảy máu.
- Nền tổn thương là gân; xương hoại tử và các hốc tự nhiên.
- Chống chỉ định tương đối: Các nền ghép là vùng liên quan tới vận động (vùng khớp, nếp gấp…) và thẩm mỹ (mặt, cổ, vùng da hở…).
- Không có bộ dụng cụ chuyên dụng
IV. CHUẨN BỊ
Chuẩn bị cho phẫu thuật loại I, bao gồm:
1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên là bác sỹ chuyên khoa bỏng, kíp phẫu thuật: 3 – 4 bác sỹ
- Kíp vô cảm: 1 bác sỹ gây mê, 1 y tá phụ mê, 1 y tá vô trùng và 1 hữu trùng.
2. Phương tiện
Tiến hành tại phòng mổ. Trang thiết bị đảm bảo cuộc mổ như: bộ đại phẫu, dao mổ và lưỡi dao lagrot, dao điện lấy da (nếu có), bộ dụng cụ chuyên dùng để cho phép cắt mảnh da thành những mảnh nhỏ.
3. Người bệnh
- Hồ sơ bệnh án theo quy định cho một cuộc mổ.
- Giải thích để người bệnh và gia đình hiểu và công tác với chuyên môn
- Vệ sinh toàn thân. Người bệnh cần nhịn ăn trước mổ từ 4-6 giờ. Nếu người bệnh quá lo lắng: có thể cho an thần nhẹ (seduxen, rotunda...) đêm trước mổ.
- Chuẩn bị vùng lấy da: tắm sạch sẽ, cạo lông vùng lấy da. Nên lấy da tại các vị trí ít ảnh hưởng thẩm mỹ như mặt ngoài đùi, mặt trong cánh tay. Có thể lấy da ở cẳng chân, cánh tay, cẳng tay, bụng, lưng, da đầu đã cạo tóc.
- Kiểm tra lại toàn trạng người bệnh (mạch, nhiệt độ, huyết áp…) trước mổ.
- Chuẩn bị nền ghép: thay băng sạch sẽ vùng tổn thương sẽ ghép da trước khi đi mổ. Nếu tình trạng người bệnh nặng: tiến hành thay băng dưới gây mê ngay tại phòng mổ.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Vô cảm: Gây mê (tĩnh mạch hoặc nội khí quản).
2. Thực hiện kỹ thuật
Thì 1: Lấy da và xử trí mảnh da mỏng
- Sát khuẩn vùng lấy da bằng dung dịch PVP 10% , sau đó sát trùng lại bằng cồn 70o. Trải xăng vô khuẩn, bộc lộ vùng lấy da.
- Vùng lấy da: Với vùng lấy da khó tạo được mặt phẳng khi lấy da: bơm dung dịch natri clorid 0,9% cho căng đều. Có thể bơm dưới da dung dịch adrenalin nồng độ 1/200.000 (hạn chế chảy máu vùng cho da).
- Bôi vaselin một lớp mỏng lên vùng lấy da và lên lưỡi dao lấy da.
- Người phụ căng đều vùng lấy da tạo một mặt phẳng tương đối, thuận tiện cho phẫu thuật viên. Tiến hành lấy da mỏng 0,15- 0,2 mm bằng dao lấy da có định mức (có thể bằng dao điện hoặc dao lấy da bằng tay). Diện tích lấy da được xác định tùy theo diện tích che phủ (trên 10% diện tích cơ thể). Cứ 1% diện tích da lấy có thể ghép được cho 3% đến 9% diện tích nền ghép hoặc lớn hơn.
Ngâm mảnh da vào dung dịch natri clorid 0,9%, có thể pha kháng sinh.
- Xử trí mảnh da: dùng thiết bị chuyên dụng để tạo ra các mảnh da kích thước 0,1x 0,1 cm hoặc 0,5 x 0,5 cm hoặc 1 x 1 cm tùy theo, đều nhau nằm trên một tấm giá đỡ chuyên dụng gấp theo kiểu xếp quạt
- Xử trí vùng lấy da:
Thấm khô vùng lấy da. Đắp lớp gạc vaselin, thấm khô. Xếp 4-6 lớp gạc khô kiểu lợp ngói, băng ép vừa phải.
Nếu có các vật liệu thay thế da tạm thời (trung bì da lợn; tấm nguyên bào sợi nuôi cấy; các vật liệu tổng hợp…) thì đắp bằng các tấm vật liệu đó rồi đắp một lớp gạc vaseline phủ lên sau đó đắp gạc khô băng kín như trên.
Thì 2: Xử trí nền ghép
Rửa sạch nền tổn thương (nền bỏng sâu sau cắt bỏ hoại tử hoặc mô hạt) bằng dung dịch PVP 3% và nước muối sinh lý. Lấy bỏ hết máu tụ, giả mạc, hoại tử, thấm khô và đắp bằng gạc ẩm tẩm nước muối sinh lý.
Thì 3: Ghép da
- Căng các giá đỡ theo 4 chiều về các góc để làm các mảnh da tách xa nhau. Đặt các giá đỡ theo mặt úp lại lên nền ghép để mặt dưới các mảnh da áp vào nền ghép. Để nguyên cả giá đỡ đó trên nền ghép.
- Phun một trong các dung dịch kháng khuẩn như dung dịch berberin, dung dịch PVP 3%, dung dịch kháng sinh penicilin lên vùng ghép cho thấm vào tấm giá đỡ
- Nên dùng một lớp gạc lưới tẩm vaselin để cố định các mảnh da ghép sau đó dùng thêm một lớp gạc vaselin thông thường. Sau đó đặt 4-6 lớp gạc khô kiểu lợp ngói từ dưới lên trên.
- Băng ép vừa phải với áp lực khoảng 28-30 mm Hg.
VI. CHĂM SÓC, THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Toàn thân
- Theo dõi biến chứng gây mê: suy hô hấp, tụt huyết áp, nôn…: truyền dịch, nâng huyết áp, thở oxy, để đầu thấp nghiêng 1 bên, lau sạch đờm dãi…
- Theo dõi tình trạng sốc do mất nhiều máu trong mổ: truyền máu kịp thời trong và sau mổ.
- Đau nhiều sau phẫu thuật: cho thuốc giảm đau sau mổ 1- 2 ngày.
2. Tại chỗ
- Tình trạng chảy máu tại vùng mổ (máu thấm băng…): kê cao chân, băng ép bổ sung. Nếu không được: tiến hành mở băng, xác định điểm chảy máu và khâu, đốt cầm máu bổ sung.
- Băng ép quá chặt: nới bớt băng.
- Nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc toàn thân nặng lên: sau cắt cần che phủ bằng vật liệu sinh học. Thay băng vô khuẩn, đắp thuốc kháng khuẩn tại chỗ và kháng sinh toàn thân theo kháng sinh đồ.
- Không để tỳ đè vùng ghép da và lấy da. Có thể kê cao vùng tổn thương nếu ghép ở chi thể. Bất động trong 5-6 ngày nếu ghép da tại vùng khớp.
- Thay băng sau ghép da: Lần đầu sau 24 giờ, sau đó thay băng hàng ngày hoặc cách ngày tùy theo tình trạng vùng ghép da.
GHÉP DA TỰ THÂN MẢNH SIÊU NHỎ (MICRO SKIN GRAFT) DƯỚI 10% DIỆN TÍCH CƠ THỂ Ở NGƯỜI LỚN
I. KHÁI NIỆM
- Ghép da tự thân mảnh siêu nhỏ là ghép da mà độ dày trung bình của mảnh da ghép là 0,15- 0,2 mm với người trưởng thành (tương ứng với phần biểu bì và một phần trung bì), hình thái mảnh da ghép là dạng siêu nhỏ (micro skin graft) để tăng khả năng che phủ của các mảnh da ghép. Với kỹ thuật này có thể tăng diện tích che phủ của mảnh da ghép lên gấp nhiều lần (gấp 9 lần (1: 9) thậm chí cao hơn). Đây thực chất là một dạng ghép da kiểu tem thư nhưng vì có một thiết bị chuyên dụng nên có thể tạo ra các mảnh da bé hơn, đều nhau và cùng nằm trên một tấm giá đỡ để ghép cùng một lúc.
- Các mảnh da ghép này những ngày đầu sẽ bám sống theo cơ chế thẩm thấu các dưỡng chất từ nền ghép, sau đó sống nhờ hình thành các mao mạch máu tân tạo phía dưới từ nền ghép.
- Phẫu thuật ghép da mảnh siêu nhỏ che phủ diện tích dưới 10% trên người bệnh bỏng nặng, có nguy cơ mất máu, đau đớn, nhiễm khuẩn, để bảo đảm mảnh da bám sống cần yêu cầu chặt chẽ về mức độ nhiễm khuẩn, thao tác trong mổ… Do vậy đòi hỏi phẫu thuật viên kinh nghiệm, theo dõi sau mổ chặt chẽ.
II. CHỈ ĐỊNH
Khi đáp ứng đồng thời các yêu cầu sau:
- Nền ghép đủ tiêu chuẩn cho ghép da:
+ Nếu ghép lên nền tổn thương bỏng sâu sau khi đã cắt bỏ hoại tử bỏng đến mô lành (ghép da ngay sau cắt bỏ hoại tử): cân nông, bao cơ lành …nền sạch, bảo đảm hết hoại tử; không chảy máu nhiều.
+ Nếu ghép lên nền mô hạt (khi hoại tử bỏng sâu được cắt lọc hoặc tự rụng, hình thành mô hạt): mô hạt đỏ, sạch không còn hoại tử, phẳng, rớm máu nhẹ; mật độ vi khuẩn thấp (thường < 105 vi khuẩn/gam mô hạt).
- Chỉ nên áp dụng cho các vùng khuyết tổn ít có liên quan tới chức năng vận động và thẩm mỹ.
- Thường sử dụng trong các trường hợp mà người bệnh bỏng sâu diện tích lớn, còn rất ít diện tích da lành để lấy da.
- Có thể kết hợp kỹ thuật ghép da mảnh siêu nhỏ (lớp dưới) với da đồng loại hoặc các vật liệu thay thế da tạm thời (lớp trên) theo kiểu ghép 2 lớp để tăng hiệu quả điều trị và khả năng sống của các mảnh ghép.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Nền ghép không bảo đảm: còn hoại tử; nhiễm khuẩn (cấy khuẩn số lượng vi khuẩn trên 106/g mô), chảy máu.
- Nền tổn thương là gân; xương hoại tử và các hốc tự nhiên.
- Chống chỉ định tương đối: Các nền ghép là vùng liên quan tới vận động (vùng khớp, nếp gấp…) và thẩm mỹ (mặt, cổ, vùng da hở…).
- Không có bộ dụng cụ chuyên dụng
IV. CHUẨN BỊ
Chuẩn bị cho phẫu thuật loại I, II, bao gồm:
1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên là bác sỹ chuyên khoa bỏng, kíp phẫu thuật: 3 – 4 bác sỹ
- Kíp vô cảm: 1 bác sỹ gây mê, 1 y tá phụ mê, 1 y tá vô trùng và 1 hữu trùng.
2. Phương tiện
- Tiến hành tại phòng mổ. Trang thiết bị đảm bảo cuộc mổ như: bộ đại phẫu, dao mổ và lưỡi dao lagrot, dao điện lấy da (nếu có), bộ dụng cụ chuyên dùng để cho phép cắt mảnh da thành những mảnh nhỏ.
3. Người bệnh
- Hồ sơ bệnh án theo quy định cho một cuộc mổ.
- Giải thích để người bệnh và gia đình hiểu và công tác với chuyên môn
- Vệ sinh toàn thân. Người bệnh cần nhịn ăn trước mổ từ 4-6 giờ. Nếu người bệnh quá lo lắng: có thể cho an thần nhẹ (seduxen, rotunda...) đêm trước mổ.
- Chuẩn bị vùng lấy da: tắm sạch sẽ, cạo lông vùng lấy da. Nên lấy da tại các vị trí ít ảnh hưởng thẩm mỹ như mặt ngoài đùi, mặt trong cánh tay. Có thể lấy da ở cẳng chân, cánh tay, cẳng tay, bụng, lưng, da đầu đã cạo tóc.
- Kiểm tra lại toàn trạng người bệnh (mạch, nhiệt độ, huyết áp...) trước mổ.
- Chuẩn bị nền ghép: thay băng sạch sẽ vùng tổn thương sẽ ghép da trước khi đi mổ. Nếu tình trạng người bệnh nặng: tiến hành thay băng dưới gây mê ngay tại phòng mổ.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Vô cảm: Gây mê (tĩnh mạch hoặc nội khí quản): theo quy trình riêng.
2. Thực hiện kỹ thuật
Thì 1: lấy da và xử trí mảnh da mỏng
- Sát khuẩn vùng lấy da bằng dung dịch PVP 10% , sau đó sát trùng lại bằng cồn 70o. Trải xăng vô khuẩn, bộc lộ vùng lấy da.
- Vùng lấy da: Với vùng lấy da khó tạo được mặt phẳng khi lấy da: bơm dung dịch natri clorid 0,9% cho căng đều. Có thể bơm dưới da dung dịch adrenalin nồng độ 1/200.000 (hạn chế chảy máu vùng cho da).
- Bôi vaselin một lớp mỏng lên vùng lấy da và lên lưỡi dao lấy da.
- Người phụ căng đều vùng lấy da tạo một mặt phẳng tương đối, thuận tiện cho phẫu thuật viên. Tiến hành lấy da mỏng 0,15- 0,2 mm bằng dao lấy da có định mức (có thể bằng dao điện hoặc dao lấy da bằng tay). Diện tích lấy da được xác định tùy theo diện tích che phủ (dưới 10% diện tích cơ thể). Cứ 1% diện tích da lấy có thể ghép được cho 3% đến 9% diện tích nền ghép hoặc lớn hơn.
Ngâm mảnh da vào dung dịch natri clorid 0,9%, có thể pha kháng sinh.
- Xử trí mảnh da: dùng thiết bị chuyên dụng để tạo ra các mảnh da kích thước 0,1x 0,1 cm hoặc 0,5 x 0,5 cm hoặc 1 x 1 cm tùy theo, đều nhau nằm trên một tấm giá đỡ chuyên dụng gấp theo kiểu xếp quạt
- Xử trí vùng lấy da:
Thấm khô vùng lấy da. Đắp lớp gạc vaselin, thấm khô. Xếp 4-6 lớp gạc khô kiểu lợp ngói, băng ép vừa phải.
Nếu có các vật liệu thay thế da tạm thời (trung bì da lợn; tấm nguyên bào sợi nuôi cấy; các vật liệu tổng hợp…) thì đắp bằng các tấm vật liệu đó rồi đắp một lớp gạc vaseline phủ lên sau đó đắp gạc khô băng kín như trên.
Thì 2: xử trí nền ghép
Rửa sạch nền tổn thương (nền bỏng sâu sau cắt bỏ hoại tử hoặc mô hạt) bằng dung dịch PVP 3% và nước muối sinh lý. Lấy bỏ hết máu tụ, giả mạc, hoại tử, thấm khô và đắp bằng gạc ẩm tẩm nước muối sinh lý.
Thì 3: ghép da
- Căng các giá đỡ theo 4 chiều về các góc để làm các mảnh da tách xa nhau. Đặt các giá đỡ theo mặt úp lại lên nền ghép để mặt dưới các mảnh da áp vào nền ghép. Để nguyên cả giá đỡ đó trên nền ghép.
- Phun một trong các dung dịch kháng khuẩn như dung dịch berberin, dung dịch PVP 3%, dung dịch kháng sinh penicilin lên vùng ghép cho thấm vào tấm giá đỡ
- Nên dùng một lớp gạc lưới tẩm vaselin để cố định các mảnh da ghép sau đó dùng thêm một lớp gạc vaselin thông thường. Sau đó đặt 4-6 lớp gạc khô kiểu lợp ngói từ dưới lên trên.
- Băng ép vừa phải với áp lực khoảng 28-30 mm Hg.
VI. CHĂM SÓC, THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Toàn thân
- Theo dõi biến chứng gây mê: suy hô hấp, tụt huyết áp, nôn…: truyền dịch, nâng huyết áp, thở oxy, để đầu thấp nghiêng 1 bên, lau sạch đờm dãi…
- Theo dõi tình trạng sốc do mất nhiều máu trong mổ: truyền máu kịp thời trong và sau mổ.
- Đau nhiều sau phẫu thuật: cho thuốc giảm đau sau mổ 1- 2 ngày.
2. Tại chỗ
- Tình trạng chảy máu tại vùng mổ (máu thấm băng…): kê cao chân, băng ép bổ sung. Nếu không được: tiến hành mở băng, xác định điểm chảy máu và khâu, đốt cầm máu bổ sung.
- Băng ép quá chặt: nới bớt băng.
- Nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc toàn thân nặng lên: sau cắt cần che phủ bằng vật liệu sinh học. Thay băng vô khuẩn, đắp thuốc kháng khuẩn tại chỗ và kháng sinh toàn thân theo kháng sinh đồ.
- Không để tỳ đè vùng ghép da và lấy da. Có thể kê cao vùng tổn thương nếu ghép ở chi thể. Bất động trong 5-6 ngày nếu ghép da tại vùng khớp.
- Thay băng sau ghép da: Lần đầu sau 24 giờ, sau đó thay băng hàng ngày hoặc cách ngày tùy theo tình trạng vùng ghép da.
GHÉP DA TỰ THÂN MẢNH SIÊU NHỎ (MICRO SKIN GRAFT) ≥ 5% DIỆN TÍCH CƠ THỂ Ở TRẺ EM
I. KHÁI NIỆM
- Ghép da tự thân mảnh siêu nhỏ là ghép da mà độ dày trung bình của mảnh da ghép là 0,1- 0,15 mm với bệnh nhi (tương ứng với phần biểu bì và một phần trung bì), hình thái mảnh da ghép là dạng siêu nhỏ (micro skin graft) để tăng khả năng che phủ của các mảnh da ghép. Với kỹ thuật này có thể tăng diện tích che phủ của mảnh da ghép lên gấp nhiều lần (gấp 9 lần (1: 9) thậm chí cao hơn). Đây thực chất là một dạng ghép da kiểu tem thư nhưng vì có một thiết bị chuyên dụng nên có thể tạo ra các mảnh da bé hơn, đều nhau và cùng nằm trên một tấm giá đỡ để ghép cùng một lúc.
- Các mảnh da ghép này những ngày đầu sẽ bám sống theo cơ chế thẩm thấu các dưỡng chất từ nền ghép, sau đó sống nhờ hình thành các mao mạch máu tân tạo phía dưới từ nền ghép.
- Phẫu thuật ghép da mảnh siêu nhỏ che phủ diện tích ≥ 5% ở trẻ em trên người bệnh bỏng nặng, có nguy cơ mất máu, đau đớn, nhiễm khuẩn, để bảo đảm mảnh da bám sống cần yêu cầu chặt chẽ về mức độ nhiễm khuẩn, thao tác trong mổ… Do vậy đòi hỏi phẫu thuật viên kinh nghiệm, gây mê hồi sức đảm bảo, theo dõi sau mổ chặt chẽ.
II. CHỈ ĐỊNH
Khi đáp ứng đồng thời các yêu cầu sau:
- Nền ghép đủ tiêu chuẩn cho ghép da:
+ Nếu ghép lên nền tổn thương bỏng sâu sau khi đã cắt bỏ hoại tử bỏng đến mô lành (ghép da ngay sau cắt bỏ hoại tử): cân nông, bao cơ lành …nền sạch, bảo đảm hết hoại tử; không chảy máu nhiều.
+ Nếu ghép lên nền mô hạt (khi hoại tử bỏng sâu được cắt lọc hoặc tự rụng, hình thành mô hạt): mô hạt đỏ, sạch không còn hoại tử, phẳng, rớm máu nhẹ; mật độ vi khuẩn thấp (thường < 105 vi khuẩn/gam mô hạt).
- Chỉ nên áp dụng cho các vùng khuyết tổn ít có liên quan tới chức năng vận động và thẩm mỹ.
- Thường sử dụng trong các trường hợp mà người bệnh bỏng sâu diện tích lớn, còn rất ít diện tích da lành để lấy da.
- Có thể kết hợp kỹ thuật ghép da mảnh siêu nhỏ (lớp dưới) với da đồng loại hoặc các vật liệu thay thế da tạm thời (lớp trên) theo kiểu ghép 2 lớp để tăng hiệu quả điều trị và khả năng sống của các mảnh ghép.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Nền ghép không bảo đảm: còn hoại tử; nhiễm khuẩn (cấy khuẩn số lượng vi khuẩn trên 106/g mô), chảy máu.
- Nền tổn thương là gân; xương hoại tử và các hốc tự nhiên.
- Chống chỉ định tương đối: Các nền ghép là vùng liên quan tới vận động (vùng khớp, nếp gấp…) và thẩm mỹ (mặt, cổ, vùng da hở…).
- Không có bộ dụng cụ chuyên dụng
IV. CHUẨN BỊ
Chuẩn bị cho phẫu thuật loại I,II bao gồm:
1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên là bác sỹ chuyên khoa bỏng, kíp phẫu thuật: 3 – 4 bác sỹ
- Kíp vô cảm: 1 bác sỹ gây mê, 1 y tá phụ mê, 1 y tá vô trùng và 1 hữu trùng.
2. Phương tiện
- Tiến hành tại phòng mổ. Trang thiết bị đảm bảo cuộc mổ như: bộ đại phẫu, dao mổ và lưỡi dao lagrot, dao điện lấy da (nếu có), bộ dụng cụ chuyên dùng để cho phép cắt mảnh da thành những mảnh nhỏ.
3. Người bệnh
- Hồ sơ bệnh án theo quy định cho một cuộc mổ.
- Giải thích để người bệnh và gia đình hiểu và công tác với chuyên môn
- Vệ sinh toàn thân. Người bệnh cần nhịn ăn trước mổ từ 4-6 giờ. Nếu người bệnh quá lo lắng: có thể cho an thần nhẹ (seduxen, rotunda...) đêm trước mổ.
- Chuẩn bị vùng lấy da: tắm sạch sẽ, cạo lông vùng lấy da. Nên lấy da tại các vị trí ít ảnh hưởng thẩm mỹ như mặt ngoài đùi, mặt trong cánh tay. Có thể lấy da ở cẳng chân, cánh tay, cẳng tay, bụng, lưng, da đầu đã cạo tóc.
- Kiểm tra lại toàn trạng người bệnh (mạch, nhiệt độ, huyết áp...) trước mổ.
- Chuẩn bị nền ghép: thay băng sạch sẽ vùng tổn thương sẽ ghép da trước khi đi mổ. Nếu tình trạng người bệnh nặng: tiến hành thay băng dưới gây mê ngay tại phòng mổ.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Vô cảm: Gây mê (tĩnh mạch hoặc nội khí quản): theo quy trình riêng.
2. Thực hiện kỹ thuật
Thì 1: lấy da và xử trí mảnh da mỏng
- Sát khuẩn vùng lấy da bằng dung dịch PVP 10% , sau đó sát trùng lại bằng cồn 70o. Trải xăng vô khuẩn, bộc lộ vùng lấy da.
- Vùng lấy da: Với vùng lấy da khó tạo được mặt phẳng khi lấy da: bơm dung dịch natri clorid 0,9% cho căng đều. Có thể bơm dưới da dung dịch adrenalin nồng độ 1/200.000 (hạn chế chảy máu vùng cho da).
- Bôi vaselin một lớp mỏng lên vùng lấy da và lên lưỡi dao lấy da.
- Người phụ căng đều vùng lấy da tạo một mặt phẳng tương đối, thuận tiện cho phẫu thuật viên. Tiến hành lấy da mỏng 0,15- 0,2 mm bằng dao lấy da có định mức (có thể bằng dao điện hoặc dao lấy da bằng tay). Diện tích lấy da được xác định tùy theo diện tích che phủ (trên 5% diện tích cơ thể). Cứ 1% diện tích da lấy có thể ghép được cho 3% đến 9% diện tích nền ghép hoặc lớn hơn.
Ngâm mảnh da vào dung dịch natri clorid 0,9%, có thể pha kháng sinh.
- Xử trí mảnh da: dùng thiết bị chuyên dụng để tạo ra các mảnh da kích thước 0,1x 0,1 cm hoặc 0,5 x 0,5 cm hoặc 1 x 1 cm tùy theo, đều nhau nằm trên một tấm giá đỡ chuyên dụng gấp theo kiểu xếp quạt
- Xử trí vùng lấy da:
Thấm khô vùng lấy da. Đắp lớp gạc vaselin, thấm khô. Xếp 4-6 lớp gạc khô kiểu lợp ngói, băng ép vừa phải.
Nếu có các vật liệu thay thế da tạm thời (trung bì da lợn; tấm nguyên bào sợi nuôi cấy; các vật liệu tổng hợp…) thì đắp bằng các tấm vật liệu đó rồi đắp một lớp gạc vaseline phủ lên sau đó đắp gạc khô băng kín như trên.
Thì 2: xử trí nền ghép
Rửa sạch nền tổn thương (nền bỏng sâu sau cắt bỏ hoại tử hoặc mô hạt) bằng dung dịch PVP 3% và nước muối sinh lý. Lấy bỏ hết máu tụ, giả mạc, hoại tử, thấm khô và đắp bằng gạc ẩm tẩm nước muối sinh lý.
Thì 3: ghép da
- Căng các giá đỡ theo 4 chiều về các góc để làm các mảnh da tách xa nhau. Đặt các giá đỡ theo mặt úp lại lên nền ghép để mặt dưới các mảnh da áp vào nền ghép. Để nguyên cả giá đỡ đó trên nền ghép.
- Phun một trong các dung dịch kháng khuẩn như dung dịch berberin, dung dịch PVP 3%, dung dịch kháng sinh penicilin lên vùng ghép cho thấm vào tấm giá đỡ
- Nên dùng một lớp gạc lưới tẩm vaselin để cố định các mảnh da ghép sau đó dùng thêm một lớp gạc vaselin thông thường. Sau đó đặt 4-6 lớp gạc khô kiểu lợp ngói từ dưới lên trên.
- Băng ép vừa phải với áp lực khoảng 28-30 mm Hg.
VI. CHĂM SÓC, THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Toàn thân
- Theo dõi biến chứng gây mê: suy hô hấp, tụt huyết áp, nôn…: truyền dịch, nâng huyết áp, thở oxy, để đầu thấp nghiêng 1 bên, lau sạch đờm dãi…
- Theo dõi tình trạng sốc do mất nhiều máu trong mổ: truyền máu kịp thời trong và sau mổ.
- Đau nhiều sau phẫu thuật: cho thuốc giảm đau sau mổ 1- 2 ngày.
2. Tại chỗ
- Tình trạng chảy máu tại vùng mổ (máu thấm băng…): kê cao chân, băng ép bổ sung. Nếu không được: tiến hành mở băng, xác định điểm chảy máu và khâu, đốt cầm máu bổ sung.
- Băng ép quá chặt: nới bớt băng.
- Nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc toàn thân nặng lên: sau cắt cần che phủ bằng vật liệu sinh học. Thay băng vô khuẩn, đắp thuốc kháng khuẩn tại chỗ và kháng sinh toàn thân theo kháng sinh đồ.
- Không để tỳ đè vùng ghép da và lấy da. Có thể kê cao vùng tổn thương nếu ghép ở chi thể. Bất động trong 5-6 ngày nếu ghép da tại vùng khớp.
- Thay băng sau ghép da: Lần đầu sau 24 giờ, sau đó thay băng hàng ngày hoặc cách ngày tùy theo tình trạng vùng ghép da.
- Các mảnh da ghép này những ngày đầu sẽ bám sống theo cơ chế thẩm thấu các dưỡng chất từ nền ghép, sau đó sống nhờ hình thành các mao mạch máu tân tạo phía dưới từ nền ghép.
GHÉP DA TỰ THÂN MẢNH SIÊU NHỎ (MICRO SKIN GRAFT) DƯỚI 5% DIỆN TÍCH CƠ THỂ Ở TRẺ EM
I. KHÁI NIỆM
- Ghép da tự thân mảnh siêu nhỏ là ghép da mà độ dày trung bình của mảnh da ghép là 0,1- 0,15 mm với bệnh nhi (tương ứng với phần biểu bì và một phần trung bì), hình thái mảnh da ghép là dạng siêu nhỏ (micro skin graft) để tăng khả năng che phủ của các mảnh da ghép. Với kỹ thuật này có thể tăng diện tích che phủ của mảnh da ghép lên gấp nhiều lần (gấp 9 lần (1: 9) thậm chí cao hơn). Đây thực chất là một dạng ghép da kiểu tem thư nhưng vì có một thiết bị chuyên dụng nên có thể tạo ra các mảnh da bé hơn, đều nhau và cùng nằm trên một tấm giá đỡ để ghép cùng một lúc.
- Các mảnh da ghép này những ngày đầu sẽ bám sống theo cơ chế thẩm thấu các dưỡng chất từ nền ghép, sau đó sống nhờ hình thành các mao mạch máu tân tạo phía dưới từ nền ghép.
- Phẫu thuật ghép da mảnh siêu nhỏ che phủ diện tích dưới 5% ở trẻ em trên người bệnh bỏng nặng, có nguy cơ đau đớn, nhiễm khuẩn, để bảo đảm mảnh da bám sống cần yêu cầu chặt chẽ về mức độ nhiễm khuẩn, thao tác trong mổ… Do vậy đòi hỏi phẫu thuật viên kinh nghiệm, theo dõi sau mổ chặt chẽ.
II. CHỈ ĐỊNH
Khi đáp ứng đồng thời các yêu cầu sau:
- Nền ghép đủ tiêu chuẩn cho ghép da:
+ Nếu ghép lên nền tổn thương bỏng sâu sau khi đã cắt bỏ hoại tử bỏng đến mô lành (ghép da ngay sau cắt bỏ hoại tử): cân nông, bao cơ lành …nền sạch, bảo đảm hết hoại tử; không chảy máu nhiều.
+ Nếu ghép lên nền mô hạt (khi hoại tử bỏng sâu được cắt lọc hoặc tự rụng, hình thành mô hạt): mô hạt đỏ, sạch không còn hoại tử, phẳng, rớm máu nhẹ; mật độ vi khuẩn thấp (thường < 105 vi khuẩn/gam mô hạt).
- Chỉ nên áp dụng cho các vùng khuyết tổn ít có liên quan tới chức năng vận động và thẩm mỹ.
- Thường sử dụng trong các trường hợp mà người bệnh bỏng sâu diện tích lớn, còn rất ít diện tích da lành để lấy da.
- Có thể kết hợp kỹ thuật ghép da mảnh siêu nhỏ (lớp dưới) với da đồng loại hoặc các vật liệu thay thế da tạm thời (lớp trên) theo kiểu ghép 2 lớp để tăng hiệu quả điều trị và khả năng sống của các mảnh ghép.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Nền ghép không bảo đảm: còn hoại tử; nhiễm khuẩn (cấy khuẩn số lượng vi khuẩn trên 106/g mô), chảy máu.
- Nền tổn thương là gân; xương hoại tử và các hốc tự nhiên.
- Chống chỉ định tương đối: Các nền ghép là vùng liên quan tới vận động (vùng khớp, nếp gấp…) và thẩm mỹ (mặt, cổ, vùng da hở…).
- Không có bộ dụng cụ chuyên dụng
IV. CHUẨN BỊ
Chuẩn bị cho phẫu thuật loại I,II bao gồm:
1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên là bác sỹ chuyên khoa bỏng, kíp phẫu thuật: 3 – 4 bác sỹ
- Kíp vô cảm: 1 bác sỹ gây mê, 1 y tá phụ mê, 1 y tá vô trùng và 1 hữu trùng.
2. Phương tiện
Tiến hành tại phòng mổ. Trang thiết bị đảm bảo cuộc mổ như: bộ đại phẫu, dao mổ và lưỡi dao lagrot, dao điện lấy da (nếu có), bộ dụng cụ chuyên dùng để cho phép cắt mảnh da thành những mảnh nhỏ.
3. Người bệnh
- Hồ sơ bệnh án theo quy định cho một cuộc mổ.
- Giải thích để người bệnh và gia đình hiểu và công tác với chuyên môn
- Vệ sinh toàn thân. Người bệnh cần nhịn ăn trước cuộc mổ từ 4-6 giờ. Nếu người bệnh quá lo lắng: có thể cho an thần nhẹ (seduxen, rotunda...) đêm trước mổ.
- Chuẩn bị vùng lấy da: tắm sạch sẽ, cạo lông vùng lấy da. Nên lấy da tại các vị trí ít ảnh hưởng thẩm mỹ như mặt ngoài đùi, mặt trong cánh tay. Có thể lấy da ở cẳng chân, cánh tay, cẳng tay, bụng, lưng, da đầu đã cạo tóc.
- Kiểm tra lại toàn trạng người bệnh (mạch, nhiệt độ, huyết áp...) trước mổ.
- Chuẩn bị nền ghép: thay băng sạch sẽ vùng tổn thương sẽ ghép da trước khi đi mổ. Nếu tình trạng người bệnh nặng: tiến hành thay băng dưới gây mê ngay tại phòng mổ.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Vô cảm: Gây mê (tĩnh mạch hoặc nội khí quản): theo quy trình riêng.
2. Thực hiện kỹ thuật
Thì 1: lấy da và xử trí mảnh da mỏng
- Sát khuẩn vùng lấy da bằng dung dịch PVP 10% , sau đó sát trùng lại bằng cồn 70o. Trải xăng vô khuẩn, bộc lộ vùng lấy da.
- Vùng lấy da: Với vùng lấy da khó tạo được mặt phẳng khi lấy da: bơm dung dịch natri clorid 0,9% cho căng đều. Có thể bơm dưới da dung dịch adrenalin nồng độ 1/200.000 (hạn chế chảy máu vùng cho da).
- Bôi vaselin một lớp mỏng lên vùng lấy da và lên lưỡi dao lấy da.
- Người phụ căng đều vùng lấy da tạo một mặt phẳng tương đối, thuận tiện cho phẫu thuật viên. Tiến hành lấy da mỏng 0,15- 0,2 mm bằng dao lấy da có định mức (có thể bằng dao điện hoặc dao lấy da bằng tay). Diện tích lấy da được xác định tùy theo diện tích che phủ (dưới 5% diện tích cơ thể). Cứ 1% diện tích da lấy có thể ghép được cho 3% đến 9% diện tích nền ghép hoặc lớn hơn.
Ngâm mảnh da vào dung dịch natri clorid 0,9%, có thể pha kháng sinh.
- Xử trí mảnh da: dùng thiết bị chuyên dụng để tạo ra các mảnh da kích thước 0,1x 0,1 cm hoặc 0,5 x 0,5 cm hoặc 1 x 1 cm tùy theo, đều nhau nằm trên một tấm giá đỡ chuyên dụng gấp theo kiểu xếp quạt
- Xử trí vùng lấy da:
Thấm khô vùng lấy da. Đắp lớp gạc vaselin, thấm khô. Xếp 4-6 lớp gạc khô kiểu lợp ngói, băng ép vừa phải.
Nếu có các vật liệu thay thế da tạm thời (trung bì da lợn; tấm nguyên bào sợi nuôi cấy; các vật liệu tổng hợp…) thì đắp bằng các tấm vật liệu đó rồi đắp một lớp gạc vaseline phủ lên sau đó đắp gạc khô băng kín như trên.
Thì 2: xử trí nền ghép
Rửa sạch nền tổn thương (nền bỏng sâu sau cắt bỏ hoại tử hoặc mô hạt) bằng dung dịch PVP 3% và nước muối sinh lý. Lấy bỏ hết máu tụ, giả mạc, hoại tử, thấm khô và đắp bằng gạc ẩm tẩm nước muối sinh lý.
Thì 3: ghép da
- Căng các giá đỡ theo 4 chiều về các góc để làm các mảnh da tách xa nhau. Đặt các giá đỡ theo mặt úp lại lên nền ghép để mặt dưới các mảnh da áp vào nền ghép. Để nguyên cả giá đỡ đó trên nền ghép.
- Phun một trong các dung dịch kháng khuẩn như dung dịch berberin, dung dịch PVP 3%, dung dịch kháng sinh penicilin lên vùng ghép cho thấm vào tấm giá đỡ
- Nên dùng một lớp gạc lưới tẩm vaselin để cố định các mảnh da ghép sau đó dùng thêm một lớp gạc vaselin thông thường. Sau đó đặt 4-6 lớp gạc khô kiểu lợp ngói từ dưới lên trên.
- Băng ép vừa phải với áp lực khoảng 28-30 mm Hg.
VI. CHĂM SÓC, THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Toàn thân
- Theo dõi biến chứng gây mê: suy hô hấp, tụt huyết áp, nôn…: truyền dịch, nâng huyết áp, thở oxy, để đầu thấp nghiêng 1 bên, lau sạch đờm dãi…
- Theo dõi tình trạng sốc do mất nhiều máu trong mổ: truyền máu kịp thời trong và sau mổ.
- Đau nhiều sau phẫu thuật: cho thuốc giảm đau sau mổ 1- 2 ngày.
2. Tại chỗ
- Tình trạng chảy máu tại vùng mổ (máu thấm băng…): kê cao chân, băng ép bổ sung. Nếu không được: tiến hành mở băng, xác định điểm chảy máu và khâu, đốt cầm máu bổ sung.
- Băng ép quá chặt: nới bớt băng.
- Nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc toàn thân nặng lên: sau cắt cần che phủ bằng vật liệu sinh học. Thay băng vô khuẩn, đắp thuốc kháng khuẩn tại chỗ và kháng sinh toàn thân theo kháng sinh đồ.
- Không để tỳ đè vùng ghép da và lấy da. Có thể kê cao vùng tổn thương nếu ghép ở chi thể. Bất động trong 5-6 ngày nếu ghép da tại vùng khớp.
- Thay băng sau ghép da: Lần đầu sau 24 giờ, sau đó thay băng hàng ngày hoặc cách ngày tùy theo tình trạng vùng ghép da.




Ảnh 8: Bóc tách vạt, phẫu tích bó mạch nhận (bó mạch mũ vai) Ảnh 9: Vạt đã được làm mỏng và phân lập





CÁC HƯỚNG DẪN
QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG MẠN TÍNH
THAY BĂNG ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG MẠN TÍNH
I. KHÁI NIỆM
Bình thường, vết thương sẽ liền trong vòng 4 – 6 tuần. Tuy nhiên có nhiều vết thương chưa liền trong vòng 6 tuần và người ta xếp các vết thương đó vào nhóm vết thương khó lành, vết thương mạn tính. Các vết thương khó lành, vết thương mạn tính ngày càng phổ biến trong đời sống theo cùng sự phát triển của kinh tế xã hội và tuổi thọ của dân chúng, thường gặp trong bỏng nặng, vết thương ngoại khoa có biến chứng, vết thương là hậu quả của bệnh lý mạch máu, đái đường, xạ trị, tỳ đè, bệnh lý miễn dịch da, …
Điều trị vết thương mạn tính rất khó khăn, phức tạp, là một thách thức lớn, đòi hỏi tổng hợp nhiều biện pháp điều trị trong một thời gian dài, trong đó vấn đề thay băng đóng vai trò quan trọng.
II. CHỈ ĐỊNH
Tất cả các loại vết thương mạn tính, mục đích nhằm:
+ Loại bỏ tổ chức hoại tử, dịch tiết, dịch mủ, …
+ Đưa thuốc và vật liệu vào điều trị tại chỗ
+ Bổ xung chẩn đoán, theo dõi tiến triển của vết thương.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định tuyệt đối. Cần chú ý trong các trường hợp bị suy hô hấp, tuần hoàn đe dọa tính mạng người bệnh.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
- Kíp thay băng tối thiểu 3 người: 1 bác sĩ điều trị, 2 điều dưỡng chuyên khoa bỏng hay chấn thương (1 hữu trùng giúp ngoài, 1 vô trùng), được đào tạo.
- Kíp gây mê (nếu cần): Bác sỹ gây mê và kỹ thuật viên gây mê.
2. Phương tiện
2.1. Dụng cụ
Mỗi người bệnh cần thay băng theo khẩu phần riêng, bao gồm cơ bản:
- Khay quả đậu, bông, băng, gạc, vải vô khuẩn.
- Nỉa có mấu và không mấu, kéo cong, kéo thẳng, găng tay. Nên có sẵn những dụng cụ cầm máu như pince, kìm cầm kim...
- Xô đựng đồ bẩn.
2.2. Thuốc thay băng
- Các dung dịch sát khuẩn dùng để rửa vết bỏng: Dung dịch Natriclorid 0,9%; dung dịch becberin 1%; dung dịch PVP iodine 10%, ngoµi ra cã thÓ dïng dung dÞch acid boric 2-4%; nitrat bạc 0,5%,…
- Các thuốc bỏng dùng tại chỗ:
Thuốc có tác dụng kháng khuẩn: Các thuốc có chứa silver sulfadiazin (SSD) 1%, thuốc chứa bạc như nitrat bạc hoặc chứa bạc kích thước nano, thuốc acid boric; thuốc kháng sinh dùng ngoài... Các thuốc nam có tác dụng kháng khuẩn như mỡ Maduxin; mỡ Eupoline; cream berberin,...
Thuốc tăng cường quá trình tái tạo, biểu mô hóa như Biafine; cream Dampomade; mật ong, cream rau má, nghệ (cream nghệ...); thuốc chứa các yếu tố tăng trưởng (các GF: growth factor), thuốc tạo môi trường ẩm như Vaseline; thuốc chứa corticoid, chứa các yếu tố cần thiết cho liền vết thương như oxyd kẽm...
- Các vật liệu thay thế da tạm thời: da đồng loại; da dị loại (trung bì da lợn; da ếch…); các tấm tế bào nuôi cấy (tấm nguyên bào sợi…); màng collagen; các vật liệu sinh học và tổng hợp khác… Các băng vết thương có thuốc: vật liệu nano, các băng vết thương vật liệu hydrocoloid…
3. Người bệnh
- Giải thích động viên người bệnh
- Dặn người bệnh nhịn ăn trước 6 giờ nếu phải gây mê.
4. Hồ sơ bệnh án
Chuẩn bị hồ sơ bệnh án theo quy định, các xét nghiệm liên quan.
5. Địa điểm thay băng
- Buồng thay băng hoặc buồng bệnh (buồng bệnh nặng hoặc buồng bệnh hồi sức cấp cứu).
Yêu cầu: có đủ các trang bị hồi sức: máy thở; nguồn cung cấp oxy; máy hút; monitor theo dõi người bệnh; các dụng cụ và thuốc cấp cứu cần thiết khác.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Vô cảm
Dùng thuốc giảm đau hoặc gây mê, gây tê đám rối thần kinh (nếu cần).
2. Kỹ thuật
- Nhân viên đội mũ, đeo mạng, rửa tay và đi găng vô khuẩn.
- Mở hộp dụng cụ và xắp xếp dụng cụ thuận tiên cho việc thay băng.
- Trải tấm nylon lót dưới vùng thay băng
- Bộc lộ vùng tổn thương. Dùng cồn 70o, ete lau rửa vùng da lành quanh vết thương.
- Lau rửa vết thương bằng nước muối sinh lý, dung dịch sát khuẩn.
- Cắt lọc tổ chức hoại tử, lấy bỏ máu tụ, giả mạc, dịch tiết mủ, cầm máu.
- Rửa lại vết thương 2 -3 lần bằng nước muối sinh lý, dung dịch thuốc sát khuẩn, thấm khô
- Đặt gạc thuốc hoặc các loại vật liệu sinh học (theo chỉ định)
- Phủ 4 – 6 lớp gạc khô, băng ép vừa phải
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Toàn thân
- Theo dõi trạng thái toàn thân, mạch, nhiệt độ, huyết áp…sau thay băng. Theo dõi sau gây mê chặt chẽ, kịp thời để xứ lý.
- Người bệnh choáng, ngất trong và sau thay băng: Tạm dừng thay băng, đặt nằm chỗ thoáng, mát, cho thở oxy, thuốc trợ tim. Khi người bệnh tỉnh, trở lại trạng ổn định cho phép mới thay băng tiếp.
- Tình trạng đau đớn sau thay băng như kêu đau, rét run hoặc sốt cao: tiếp tục dùng giảm đau, ủ ấm, hạ sốt…
2. Tại chỗ
- Chảy máu: Thay băng lại vùng chảy máu, đắp nước muối ấm, băng ép hoặc khâu cầm máu nếu cần, lấy sạch máu cục, đắp lại gạc thuốc, gạc vaseline và gạc khô, băng ép.
- Nhiễm khuẩn: kháng sinh, thuốc chống nhiễm khuẩn tại chỗ.
HÚT ÁP LỰC ÂM (V.A.C) LIÊN TỤC TRONG 24 GIỜ ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG MẠN TÍNH
I. KHÁI NIỆM
Trị liệu hút áp lực âm tính (Topical Negative Pressure Therapy: TNPT) là phương pháp thúc đẩy quá trình liền vết thương, giúp loại bỏ dịch tiết, giảm phù nề, cải thiện dòng máu đến mô và thúc đẩy quá trình liền vết thương, đã được ứng dụng rộng rãi trong điều trị các vết thương mạn tính, khó lành.
Ngoài ra, trong một số trường hợp bỏng sâu nhiều hoại tử ngóc ngách phức tạp (bỏng điện cao thế…): trị liệu hút áp lực âm cũng được sử dụng để làm sạch vết thương, cải thiện tuần hoàn tại chỗ và giúp hình thành mô hạt sớm.
II. CHỈ ĐỊNH
- Đối với các vết thương mãn tính:
+ Vết thương khó lành do hậu quả của bỏng nặng, vết thương ngoại khoa biến chứng, …
+ Vết loét do tỳ đè
+ Các tổn thương da do đái tháo đường
+ Loét do xạ trị
+ Vết loét do phản ứng dị ứng
+ Vết loét do các bệnh về hệ thống miễn dịch da (luput, viêm mao mạch hoại tử, …).
Trị liệu hút áp lực âm trong 24 giờ được chỉ định khi khi vết thương tiết nhiều dịch, vết thương nhiễm khuẩn hoặc đe dọa nhiễm khuẩn.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định tuyệt đối, tuy nhiên không nên áp dụng phương pháp này trong các trường hợp sau:
- Loét tĩnh mạch
- Vết loét có đường dò không rõ nguồn gốc
- Vết thương mở vào khoang cơ thể hoặc nơi có cơ quan nội tạng dễ bị tổn thương
- Lộ mạch máu hoặc tạng
- U ác
- Vết thương còn hoại tử chưa rụng
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
Bác sỹ, điều dưỡng.
2. Địa điểm
Buồng tiểu thủ thuật, buồng băng.
3. Phương tiện
- Bộ dụng cụ hút áp lực âm tính: máy hút, xốp hút, ống hút.
- Hộp tiểu phẫu.
- Găng tay vô khuẩn, băng dính.
4. Người bệnh
- Giải thích để người bệnh yên tâm và phối hợp với chuyên môn.
- Cho người bệnh đi đại tiện, tiểu tiện trước khi đặt hút.
5. Hồ sơ bệnh án
Chuẩn bị hồ sơ bệnh án theo quy định, các xét nghiệm liên quan.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
- Nhân viên y tế đội mũ, rửa tay, mang khẩu trang.
- Giải thích, động viên người bệnh.
- Thay băng vết thương, vết bỏng theo quy trình. Vết thương được làm sạch, lấy bỏ tổ chức hoại tử, vẩy kết.
- Sát trùng lại, thấm khô.
- Đặt xốp hút vừa với kích thước vết thương, Cố định tăng cường bằng các loại băng dính y tế.
- Nối ống hút từ vết thương ra máy hút
- Duy trì hút liên tục hoặc ngắt quãng. Áp lực hút khoảng – 75 mmHg, có thể điều chỉnh tùy theo vị trí, tính chất vết thương.
- Theo dõi và phát hiện tai biến.
- Sau 24 giờ, dừng hút, tháo bỏ xốp hút, kiểm tra tình trạng vết thương. Tùy theo tính chất vết thương để quyết định đặt hút tiếp hay không.
Thường một đợt hút kéo dài từ 8 - 10 ngày.
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Toàn thân
- Hướng dẫn người bệnh và gia đình không được tự ý thay đổi áp lực hút.
- Nhiễm khuẩn nặng: dùng kháng sinh toàn thân
2. Tại chỗ
- Chảy máu: mở vết thương, cầm máu bằng đốt, buộc hoặc khâu.
- Dị ứng vật liệu hút: dừng hút, dùng thuốc chống dị ứng toàn thân và tại chỗ
- Tắc ống hút, ứ dịch mủ: thay xốp và ống hút khác
- Hoại tử do đè ép, chấn thương da: phát hiện kịp thời, tạm dừng liệu pháp.
- Đau do áp lực cao: điều chỉnh áp lực hút cho phù hợp
HÚT ÁP LỰC ÂM (V.A.C) TRONG 48 GIỜ ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG MẠN TÍNH
I. KHÁI NIỆM
Trị liệu hút áp lực âm tính (Topical Negative Pressure Therapy: TNPT) là phương pháp thúc đẩy quá trình liền vết thương, giúp loại bỏ dịch tiết, giảm phù nề, cải thiện dòng máu đến mô và thúc đẩy quá trình liền vết thương, đã được ứng dụng rộng rãi trong điều trị các vết thương mạn tính, khó lành.
Ngoài ra, trong một số trường hợp bỏng sâu nhiều hoại tử ngóc ngách phức tạp (bỏng điện cao thế…): trị liệu hút áp lực âm cũng được sử dụng để làm sạch vết thương, cải thiện tuần hoàn tại chỗ và giúp hình thành mô hạt sớm.
II. CHỈ ĐỊNH
- Đối với các vết thương mãn tính:
+ Vết thương khó lành do hậu quả của bỏng nặng, vết thương ngoại khoa biến chứng, …
+ Vết loét do tỳ đè
+ Các tổn thương da do đái tháo đường
+ Loét do xạ trị
+ Vết loét do phản ứng dị ứng
+ Vết loét do các bệnh về hệ thống miễn dịch da (lupus, viêm mao mạch hoại tử, …).
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định tuyệt đối, tuy nhiên không nên áp dụng phương pháp này trong các trường hợp sau:
- Loét tĩnh mạch
- Vết loét có đường dò không rõ nguồn gốc
- Vết thương mở vào khoang cơ thể hoặc nơi có cơ quan nội tạng dễ bị tổn thương.
- Lộ mạch máu hoặc tạng
- U ác
- Vết thương còn hoại tử chưa rụng
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
Bác sỹ, điều dưỡng.
2. Địa điểm
Buồng tiểu thủ thuật, buồng băng.
3. Phương tiện
- Bộ dụng cụ hút áp lực âm tính: máy hút, xốp hút, ống hút.
- Hộp tiểu phẫu.
- Găng tay vô khuẩn, băng dính.
4. Người bệnh
- Giải thích để người bệnh yên tâm và phối hợp với chuyên môn.
- Cho người bệnh đi đại tiện, tiểu tiện trước khi đặt hút.
5. Hồ sơ bệnh án
Chuẩn bị hồ sơ bệnh án theo quy định, các xét nghiệm liên quan.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
- Nhân viên y tế đội mũ, rửa tay, mang khẩu trang.
- Giải thích, động viên người bệnh.
- Thay băng vết thương, vết bỏng theo quy trình. Vết thương được làm sạch, lấy bỏ tổ chức hoại tử, vẩy kết.
- Sát trùng lại, thấm khô
- Đặt xốp hút vừa với kích thước vết thương, Cố định tăng cường bằng các loại băng dính y tế
- Nối ống hút từ vết thương ra máy hút
- Duy trì hút liên tục hoặc ngắt quãng. Áp lực hút khoảng – 75 mmHg, có thể điều chỉnh tùy theo vị trí, tính chất vết thương.
- Theo dõi và phát hiện tai biến
- Sau 48 giờ, dừng hút, tháo bỏ xốp hút, kiểm tra tình trạng vết thương. Tùy theo tính chất vết thương để quyết định đặt hút tiếp hay không.
Thường một đợt hút kéo dài từ 8 – 10 ngày.
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Toàn thân
- Hướng dẫn người bệnh và gia đình không được tự ý thay đổi áp lực hút.
- Nhiễm khuẩn nặng: dùng kháng sinh toàn thân
2. Tại chỗ
- Chảy máu: mở vết thương, cầm máu bằng đốt, buộc hoặc khâu.
- Dị ứng vật liệu hút: dừng hút, dùng thuốc chống dị ứng toàn thân và tại chỗ
- Tắc ống hút, ứ dịch mủ: thay xốp và ống hút khác
- Hoại tử do đè ép, chấn thương da: phát hiện kịp thời, tạm dừng liệu pháp.
- Đau do áp lực cao: điều chỉnh áp lực hút cho phù hợp
GHÉP MÀNG NUÔI CẤY TẾ BÀO CÁC LOẠI TRONG ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG MẠN TÍNH
I. KHÁI NIỆM
- Nuôi cấy tế bào là một trong những kỹ thuật quan trọng, hiện đại trong điều trị vết bỏng và vết thương, đặc biệt là các trường hợp bỏng sâu diện tích lớn hoặc các vết thương khó liền, chậm liền, mãn tính. Các tế bào được sử dụng nhiều trong điều trị bỏng, vết thương: Nguyên bào sợi (fibroblast), tế bào sừng (keratinocytes), tế bào gốc (stem cell). Các tế bào nuôi cấy được sử dụng dưới nhiều dạng sản phẩm khác nhau, thông dụng và phổ biến nhất là dạng tấm (màng) nuôi cấy tế bào.
- Sử dụng màng nuôi cấy tế bào ghép lên vết thương, vết bỏng để làm liền vết thương hoặc hỗ trợ, kích thích quá trình liền vết thương.
II. CHỈ ĐỊNH
- Các loại vết thương cấp tính, vết bỏng đã sạch hết hoại tử, không nhiễm khuẩn.
- Các loại vết thương mạn tính như:
+ Các vết thương, vết bỏng chậm liền
+ Các loại vết loét mạn tính: Loét tỳ đè, loét do tiểu đường, các vết loét do viêm tắc động tĩnh mạch, vết loét do phóng xạ…vv
+ Các vết thương của người bệnh mà tình trạng chung không cho phép phẫu thuật.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Vết thương, vết bỏng còn hoại tử
- Vết thương do ung thư
- Vết thương còn đang viêm nhiễm, dị ứng, sốt cao, nhiễm trùng, nhiễm độc
- Vết thương là các đường rò
IV. CHUẨN BỊ
1. Tấm tế bào
- Chuẩn bị các loại tấm tế bào theo yêu cầu của điều trị về số lượng, chất lượng và thời gian ghép
- Phối hợp chặt chẽ giữa Bác sĩ điều trị với Labo nuôi cấy tế bào
2. Người bệnh
- Kiểm tra toàn trạng người bệnh, chỉ ghép tấm tế bào nuôi cấy khi hết nhiễm trùng nhiễm độc nặng và hết sốt cao
- Theo dõi nhiệt độ, mạch, huyết áp trước ghép 1-2 ngày
- Tắm toàn thân người bệnh 1-2 lần trước ghép tấm tế bào nuôi cấy .Đối với vết thương sử dụng nước muối sinh lý vô trùng.
- Thay quần áo, chăn, ga, gối, đệm bằng loại đã hấp sấy.
- Có thể sử dụng kháng sinh 1 đợt bắt đầu trước ghép tấm tế bào nuôi cấy 1 ngày.
3. Chuẩn bị dụng cụ
- Hộp vận chuyển tấm tế bào chuyên dụng: 01
- Bộ dụng cụ thay băng: Nỉa có mấu, không mấu; kéo thẳng, kéo cong, xăng ga vô trùng; khay quả đậu.
- Đầy đủ các thuôc men và trang thiết bị cấp cứu khác như thủ thuật thay băng sau ghép da.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ
2. Kiểm tra người bệnh
3. Thực hiện kỹ thuật
- Thay băng chuẩn bị nền ghép theo quy trình.
Loại bỏ hết hoại tử, giả mạc, máu mủ, dịch tiết. Rửa sạch vết thương 2-3 lần bằng nước muối sinh lý vô trùng. Thấm khô bằng gạc vô trùng
- Đắp tấm tế bào trực tiếp lên vết thương. Thao tác này đặc biệt chú ý đến mặt áp vào vết thương của tấm tế bào. Tuỳ từng loại tấm tế bào mà sử dụng mặt áp vào vết thương khác nhau. Nếu ghép nhầm mặt thì ghép không có hiệu quả.
Chú ý dàn đều tấm tế bào để tiếp xúc trực tiếp với nền ghép, không làm cuộn mép, xô lệch tấm. Không để đọng máu tụ, dịch tiết, không khí dưới tấm.
- Đắp lên trên 1-2 lớp gạc vaselin
- Đắp tiếp 4-6 lớp gạc vô trùng lên trên
- Băng ép lên vết thương với áp lực 28- 30 mmHg
- Thay băng sau 1-2 ngày, qui trình giống như thay băng sau ghép da tự thân.
VI. CHĂM SÓC, THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Toàn thân
- Theo dõi trạng thái toàn thân, mạch, nhiệt độ, huyết áp…sau thay băng chặt chẽ, kịp thời phát hiện trạng thái sốc, đe dọa sốc để xứ lý.
- Người bệnh choáng, ngất trong và sau thay băng: Tạm dừng thay băng, đặt nằm chỗ thoáng, mát, cho thở oxy, thuốc trợ tim. Khi người bệnh tỉnh, trở lại trạng ổn định cho phép mới thay băng tiếp.
- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc giảm đau toàn thân hoặc theo dõi chung sau gây mê để xử trí kịp thời như tình trạng ngừng thở ngừng tim, nôn…
- Tình trạng đau đớn sau thay băng như kêu đau, rét run hoặc sốt cao: tiếp tục dùng giảm đau, ủ ấm, hạ sốt…
2. Tại chỗ
- Tụt băng gạc để lộ vết thương: tiến hành băng bó bổ xung.
- Tình trạng băng quá chặt gây phù nề, chèn ép vùng bỏng: nới bớt băng.
- Chảy máu: Thay băng lại vùng chảy máu, đắp nước muối ấm, băng ép hoặc khâu cầm máu nếu cần, lấy sạch máu cục, đắp lại gạc thuốc, gạc vaseline và gạc khô, băng ép.
- Dị ứng: mẩn ngứa, nổi sản đỏ vùng da lành: ít gặp, nhẹ chỉ cần lấy bỏ các mảnh da, nếu cần dùng các thuốc kháng histamin.
- Theo dõi sự bám dính của tấm tế bào lên bề mặt vết thương. Kiểm tra những vị trí dễ xô lệch và những vị trí tỳ đè, nếu cần ghép bổ xung
- Nhiễm trùng: Nếu tấm tế bào bị bong ra hoặc ứ dịch mủ phía dưới: lấy bỏ mảnh da đó, rửa sạch vết bỏng bằng dung dịch PVP 3%, rửa lại bằng dung dịch NaCl 0,9%, đắp bổ xung tấm tế bào khác.
ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG CHẬM LIỀN BẰNG LASER HE-NE
I. KHÁI NIỆM
Laser He-Ne thường được sử dụng ở bước sóng 632,8 nm chế độ phát liên tục, công suất trung bình 5-10 mW. Tia laser có màu đỏ chói, được dùng rộng rãi trong nhiều lĩnh vực điều trị, đặc biệt là tác dụng chống nhiễm trùng, làm liền vết thương, giảm đau và tăng cường sức đề kháng.
II. CHỈ ĐỊNH
Laser công suất thấp được chỉ định rộng rãi trong điều trị với mục đích:
+ Chống viêm, bao gồm: viêm cấp tính, bán cấp tính hay mạn tính, viêm của tổ chức phần mềm (da, cơ), viêm xương khớp, viêm sụn, các viêm nội tạng…
+ Giảm đau: Đau sau chấn thương, đau do căn nguyên thần kinh, đau xương, đau khớp…
+ Kích thích tái tạo tổ chức, làm nhanh liền sẹo vết thương, vết loét chậm liền
+ Điều hòa tuần hoàn và hoạt hóa hệ thần kinh trung ương (laser nội mạch)
+ Điều trị trên huyệt (laser châm)
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Laser không được chỉ định điều trị trong các trường hợp sau:
+ Các bệnh ác tính, các u lành, sốt, lao, suy kiệt, bệnh truyền nhiễm cấp tính
+ Đang chảy máu hoặc đe dọa chảy máu
Người bệnh không đồng ý điều trị
IV. CHUẨN BỊ
+ Kỹ thuật viên hoặc điều dưỡng thực hiện qui trình kỹ thuật
+ Phương tiện: Laser He-Ne
- Bật công tắc nguồn: Công suất đầu phát laser, chế độ phát xung hay liên tục, tần số lặp lại xung là bao nhiêu, thời gian xung, công suất đỉnh xung, thời gian chiếu, …
- Chọn các phụ kiện cần thiết theo yêu cầu điều trị: bộ phận mở rộng tia, gương lái tia, dây quang sợi, đầu phát tia, bông cồn sát trùng, băng dính…
+ Người bệnh:
- Xác định đúng người, đúng chỉ định: theo phiếu điều trị
- Giải thích phương pháp điều trị cho người bệnh hiểu và phối hợp điều trị nếu cần (có thể cho cầm đầu phát laser tự chiếu vào vùng tổn thương khi đã được hướng dẫn).
- Chọn tư thế thích hợp (nằm hoặc ngồi), sao cho vùng chiếu được bộc lộ rõ và thuận tiện cho việc chiếu tia, người bệnh cảm thấy thoải mái.
- Các vết thương, vết loét nên cho thay băng sạch sẽ trước mỗi lần điều trị, để việc chiếu tia đạt được hiệu quả cao nhất.
- Hồ sơ bệnh án, phiếu chỉ định điều trị.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
+ Kiểm tra hồ sơ, phiếu điều trị do bác sỹ chỉ định
+ Kiểm tra người bệnh
+ Thực hiện kỹ thuật
- Ấn nút khởi động “START”: máy bắt đầu hoạt động, tia laser được phát ra
- Hướng chùm tia laser vào vùng tổn thương theo phương thẳng góc 90º hay tùy theo mục đích điều trị. Có thể dung kỹ thuật chiếu “quét” hay chiếu “điểm” trên bề mặt vết thương.
- Khi hết thời gian điều trị máy tự tắt
- Lau sạch đầu phát laser và đặt vào giá đỡ: Hỏi cảm giác người bệnh, băng vết thương, dặn dò người bệnh.
VI. MỘT SỐ ĐIỂM CẦN LƯU Ý
- Đảm bảo an toàn về điện, phòng chống điện giật do rò điện vào vỏ máy.
- Điện áp nguồn thường cao (6-12 KV) vì vậy hết sức lưu ý cần có dây nối đất đúng qui cách.
- Tuân thủ nghiêm ngặt các qui định về an toàn bức xạ: Kỹ thuật viên phải đeo kính bảo vệ mắt, tránh để chùm tia laser chiếu thẳng vào mắt hay chiếu vào các vật bóng (gương, kính…) có thể phản xạ tia làm tổn thương võng mạc.
- Liều chiếu thông thường cho tổn thương là 0,1-12J/cm².
SỬ DỤNG OXY CAO ÁP ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG MẠN TÍNH
I. KHÁI NIỆM
Oxy cao áp là một liệu pháp điều trị bệnh tương đối phổ biến ở các nước tiên tiến trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Oxy cao áp được áp dụng để điều trị nhiều bệnh nội, ngoại khoa khác nhau.
Trong điều trị vết thương mạn tính, oxy cao áp có tác dụng làm giảm viêm, giảm nề, giảm tiết dịch, kích thích biểu mô hóa giúp vết thương bỏng nhanh liền. Oxy cao áp còn làm tăng nồng độ oxy tổ chức tổn thương, do đó góp phần thúc đẩy quá trình tái tạo và biểu mô hóa.
II. CHỈ ĐỊNH
Vết thương mạn tính
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Tiền sử có cơn động kinh, tăng huyết áp, có các nang, hang, abces ở phổi.
- Tắc vòi eustach, polip mũi, viêm tai, mũi, họng nặng, viêm phổi hai bên, tràn khí, tràn dịch màng phổi.
- Chứng sợ khoang kín, mẫn cảm với oxy, khi đang dùng thuốc tại chỗ Sunfamylon.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
Bác sĩ chuyên khoa bỏng, chuyên khoa vật lý trị liệu được đào tạo về oxy cao áp.
2. Phương tiện
Buồng oxy cao áp đơn (giành cho một người bệnh), các trang thiết bị an toàn kèm theo.
3. Người bệnh
- Hồ sơ bệnh án và các xét nghiệm liên quan
- Giải thích cho người bệnh biết ý nghĩa phương pháp điều trị và những vấn đề gặp phải trong quá trình điều trị để người bệnh hợp tác tốt với thầy thuốc.
- Thay băng làm sạch vết bỏng, đắp gạc tẩm nước muối sinh lý lên vết thương.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
- Thay băng theo quy trình. Sau khi thay băng, người bệnh được đưa xuống phòng điều trị bằng oxy cao áp.
- Người bệnh được đo mạch, nhiệt độ, huyết áp.
- Người bệnh thay quần áo, khử bỏ tĩnh điện bằng dụng cụ chuyên dùng.
- Quy trình có thể khác nhau với mỗi loại máy khác nhau, tuy nhiên cơ bản gồm một số bước sau:
Đặt thông số cho mỗi người bệnh: áp suất, thời gian, nhiệt độ, nồng độ oxy
Người bệnh được đưa vào buồng oxy cao áp
Đóng cửa buồng
Dùng oxy 100% nén từ từ vào buồng để nâng áp suất của buồng lên mức mong muốn (thông thường 150 kpa, dao động khoảng 120 - 160 kpa, tùy thuộc đáp ứng của từng người bệnh). Thời gian nén khoảng 5- 7 -10 phút.
Duy trì áp suất mong muốn khoảng 50 phút.
Sau đó, giảm áp lực từ từ trong buồng oxy cao áp cho bằng áp suất bên ngoài, thời gian giảm áp suất khoảng 5 - 7 - 10 phút.
- Đưa người bệnh ra khỏi buồng oxy cao áp, đo lại mạch, nhiệt độ, huyết áp.
- Liệu trình điều trị oxy cao áp khoảng 1 lần/ngày, trong khoảng 7-10 ngày
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
- Người bệnh sợ hãi, đặc biệt với hệ thống máy oxy cao áp có lồng thủy tinh kín hoặc lồng sắt: giải thích, động viên để người bệnh an tâm, hợp tác điều trị.
- Ngộ độc oxy: hiếm gặp. Cần tuân thủ chặt chẽ quy trình thao tác, kiểm soát áp lực nồng độ oxy chính xác.
- Người bệnh có thể vã mồ hôi khi mới vào buồng: hay gặp ở buồng oxy cao áp chưa có hệ thống điều hòa trong buồng. Khi người bệnh ra khỏi buồng: sẽ hết tình trạng này.
- Người bệnh có cảm giác ù tai, đau tai: hướng dẫn cách cân bằng áp lực trước khi vào buồng oxy cao áp.
CÁC HƯỚNG DẪN
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
KHÁM NGƯỜI BỆNH PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU BỎNG
I. KHÁI NIỆM
- Phục hồi chức năng là quá trình sử dụng mọi khả năng của một cá thể ở mức độ cao nhất để tạo thuận cho sự phát triển của cơ thể và hoạt động chức năng. Đây là một quá trình động và bao gồm sự tham gia của người bệnh và gia đình. Mục đích chủ yếu của phục hồi chức năng là:
+ Tạo cho cá thể đạt được mức độ hoạt động chức năng tối đa
+ Ngăn ngừa tàn tật, duy trì khả năng còn lại và bảo tồn mức độ chức năng tới mức tối đa
+ Kế hoạch phục hồi chức năng được hình thành ngay khi thông tin được thu thập đầy đủ thông qua toàn bộ những lượng giá ban đầu của người bệnh, bác sĩ vật lý trị liệu- phục hồi chức năng sẽ xác định và đưa ra chương trình phù hợp
II. CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh bỏng hoặc sau bỏng độ III, IV, V
- Người bệnh bỏng hoặc sau bỏng ở các vùng khớp
III. CHUẨN BỊ
1. Người bệnh
Giải thích cho người bệnh và người nhà kết hợp điều trị
2. Người thực hiện
Bác sĩ vật lý trị liệu- phục hồi chức năng
3. Phương tiện
Thước đo tầm vận động khớp, lực kế đo sức cơ, thước dây…
IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Lượng giá người bệnh bỏng và di chứng bỏng
- Vị trí bỏng: bề mặt nào của khớp bị tổn thương và ảnh hưởng như thế nào, đặc biệt tổn thương ở bàn tay
- Độ sâu bỏng ở những vị trí khác nhau
- Tư thế khi nghỉ ngơi và tư thế các chi có ở trong tư thế cho phép co rút tiến triển hay không
- Tình trạng phù nề hiện tại ảnh hưởng đến tuần hoàn, cảm giác và khả năng vận động của người bệnh
- Tầm vận động chủ động và thụ động của khớp
2. Lượng giá toàn thân
- Tình trạng tri thức
- Sức cơ
- Điều hợp
- Vị thế (nằm ngửa, ngồi và đứng)
- Cảm giác
- Đau (ở đâu và mức độ như thế nào)
- Vận động (thay đổi tư thế và các hoạt động di chuyển)
- Thăng bằng (ngồi, đứng)
- Tiền sử (gãy xương, bệnh khớp, những vấn đề về tim phổi)
- Tình trạng thể chất và những hạn chế về khả năng của người bệnh khi di chuyển hay trong các hoạt động sống hàng ngày
- Sở thích
- Vai trò xã hội
- Mục tiêu cần đạt được và những ưu tiên
3. Chẩn đoán
4. Lập kế hoạch và thực hiện
- Thiết lập mục tiêu:
+ Mục tiêu trước mắt
+ Mục tiêu lâu dài
- Thiết kế chương trình điều trị
+ Đưa ra một chương trình thử nghiệm và điều chỉnh biện pháp áp dụng cần thiết
+ Động viên khuyến khích và hướng dẫn cho người bệnh giải quyết những khó khăn để người bệnh có thể độc lập trong sinh hoạt và thực hiện mọi hoạt động sống một cách dễ dàng
+ Thiết kế chương trình cho trẻ em điều cần thiết là phải quan tâm đến các bài tập có mang tính chất vui chơi, sử dụng các đồ chơi khác nhau và thiết kế các hoạt động vui chơi mà những hoạt động bao gồm các bài tập theo tầm vận động, tư thế, vận động và các bài tập kéo dãn sẽ tạo khả năng cho chương trình thành công
5. Đánh giá kết quả
V. CHÚ Ý
- Thường xuyên đánh giá và xem xét hiệu quả của các biện pháp kỹ thuật, thay đổi chúng nếu thấy cần thiết
- Chọn kỹ thuật hoặc cách thức điều trị phù hợp với kế hoạch và mục tiêu điều trị
TẮM PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU BỎNG
I. KHÁI NIỆM
Điều trị bằng nước hay còn gọi là thuỷ trị liệu là phương pháp điều trị sử dụng nước tác động lên mặt ngoài cơ thể. Nước tác động lên cơ thể thông qua kích thích bừng nhiệt độ, cơ học, hoá học. Nước dùng trong thuỷ liệu được chia làm nhiều mức độ.
Nước lạnh: Dưới 20oC. Nước mát: 20oC - 33oC. Nước ấm: 37oC - 39oC. Nước nóng: 40oC - 43oC.
II. CHỈ ĐỊNH
- Các người bệnh điều trị phục hồi chức năng sau bỏng.
- Người bệnh bị viêm da, vết thương, vết loét chậm liền sau bỏng.
- Sẹo co kéo, mỏm cụt đau sau bỏng.
- Viêm, đau dây thần kinh sau bỏng.
- Chuẩn bị cho xoa bóp, tập vận động phục hồi chức năng.
- Cứng khớp, teo cơ sau bỏng.
- Tắm trước khi thay băng người bệnh bỏng bị viêm da, khớp, cơ.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
1. Tắm nước nóng
- Chống chỉ định tuyệt đối:
Vết thương nhiễm khuẩn, các khối u (cả u lành và u ác tính). Tắc động mạch hay tĩnh mạch.
- Chống chỉ định tương đối:
Các trường hợp giảm cảm giác nóng lạnh. Người bệnh bỏng (có nối loạn tâm thần).
Bệnh tim mạch, hô hấp, thận (không điều trị toàn thân).
2. Nước lạnh
-Tăng huyết áp.
- Trạng thái thần kinh hưng phấn.
- Người bệnh suy nhược cơ thể, thiếu máu.
IV. CHUẨN BỊ
Kỹ thuật viên hoặc điều dưỡng thực hiện quy trình kỹ thuật.
Bước 1: Chuẩn bị phương tiện điều trị:
- Nước: Có nhiệt độ thích hợp 20 - 40oC (Cảm giác từ lạnh, trung hoà, ấm, nóng đến rất nóng).
Có các muối khoáng và nguyên tố vi lượng. Có pha thuốc hoặc sữa tắm, tạo bọt.
- Máy và phương tiện: Chậu, bồn ngâm, vòi tia, máy tạo áp lực, tạo xoáy, bể tập vận động, chăn ủ…
Bước 2: Chuẩn bị người bệnh.
- Kiểm tra mạch, huyết áp (nếu cần).
- Tắm sạch trước khi vào bồn, vào bể điều trị (tắm vòi bình thường).
- Hướng dẫn người bệnh hiểu cách điều trị.
V. TIẾN HÀNH ĐIỀU TRỊ
- Kiểm tra phiếu chỉ định điều trị.
- Kiểm tra người bệnh.
- Thực hiện kỹ thuật: tắm ngâm cục bộ hay toàn thân.
Nhiệt độ nước: mát (25 - 30oC); trung hòa (33 - 34oC), ấm (35 - 36oC); nóng (37 - 40oC); rất nóng (trên 40oC).
Cục bộ (tay, chân, hạ bộ): dùng chậu thùng.
Toàn thân (trừ đầu, mặt): bồn tắm 150 - 200 lít.
Thời gian: mỗi lần 5 - 10 phút đối với nước lạnh, mát và nóng; 15 - 30 phút đối với ấm và trung hoà.
Sau khi tắm ngâm, lau khô và nằm nghỉ 5 - 10 phút.
VI. MỘT SỐ ĐIỂM CẦN LƯU Ý
- Đảm bảo an toàn về điện đối với máy có dùng nguồn điện.
- Đảm bảo an toàn về nhiệt độ: dùng nhiệt kế đo hoặc hệ tự động, đặc biệt trung tắm ngâm và tắm hơi nước (có thể mệt xỉu, bỏng, truỵ tim mạch).
- Đảm bảo an toàn về áp lực tia nước: Cơ thể gây tổn thương cơ, mạch máu, thần kinh… cho nên cần có hệ thống kiểm tra áp suất.
- Đảm bảo an toàn tim mạch đặc biệt ở người già, chết đuối, chết ngạt ở trẻ em.
- Chống ô nhiễm nước: Có thể gây bệnh ngoài da hoặc một số cơ quan như mắt, tai mũi họng, sinh dục… cho nên cần đảm bảo vệ sinh và kiểm tra chất lượng nước.
ĐIỀU TRỊ SẸO BỎNG BẰNG SIÊU ÂM KẾT HỢP VỚI THUỐC
I. KHÁI NIỆM
Tác dụng cơ học (do thay đổi áp suất), nhiệt học (tăng nội nhiệt) và sinh hoá học tổng hợp (hệ quả của hai tác dụng nêu trên).
Siêu âm dẫn thuốc: dưới tác dụng của siêu âm làm tăng tính thấm và khuếch tán của các ion qua các màng bán thấm. Lợi dụng tác dụng này, người ta pha các thuốc vào các chất tiếp xúc giữa đầu phát siêu âm và da rồi dùng siêu âm để đưa thuốc vào tại chỗ. Các ion thuốc được đẩy vào và tích luỹ lại trên biểu bì và khuếch tán dần vào cơ thể.
II. CHỈ ĐỊNH
- Đau do phản xạ thần kinh, do viêm dây thần kinh sau bỏng.
- Các vết thương, vết loét, các vết sẹo xấu kém nuôi dưỡng.
- Các vùng sưng nề do chấn thương, bỏng giai đoạn hấp thu dịch nề, do các ổ viêm, viêm da trên nền sẹo bỏng.
- Các sẹo bỏng xu hướng co kéo hoặc co kéo, sẹo cứng, dính, sẹo xấu, sẹo ngứa sau bỏng.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Các vùng không được điều trị bằng siêu âm: não, tuỷ sống, cơ quan sinh dục, thai nhi.
- Vùng điều trị có mang các vật dụng kim loại hoặc vât rắn (đinh, nẹp, vít) do chúng có hệ số hấp thu siâu âm cao.
- Các khối u (cả u lành và u ác tính)
- Giãn tĩnh mạch và viêm tắc động mạch, viêm tắc tĩnh mạch.
- Các vung đang chảy máu và có nguy cơ chảy máu.
- Các ổ viêm nhiễm khuẩn và có thể làm vi khuẩn lan rộng.
- Giãn phế quản: không điều trị vào vùng liên sống bả.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
Kỹ thuật viên hoặc điều dưỡng thực hiện qui trình kỹ thuật.
2. Phương tiện
- Chọn máy theo yêu cầu điều trị của bác sỹ.
- Bật máy và kiểm tra các chức năng hoạt động của máy.
- Chọn và đặt giá trị thông số siêu âm tương ứng với máy đã chọn.
- Đặt thời gian điều trị (trên máy hoặc đồng hồ ngoài).
- Chọn loại đầu phát siêu âm đúng với yêu cầu điều trị: tần số (1 hay 3MHz), kích thước = 1cm2, 2cm2 hay 5cm2
3. Thuốc mỡ làm siêu âm
Các thuốc thường dùng trong điều trị sẹo bỏng như mỡ hydrocortison contractubex, hirudoid hoặc secalia DS và mỡ kháng sinh... tuỳ theo chỉ định mà dùng siêu âm điều trị loại thuốc nào.
4. Người bệnh
Kiểm tra thủ tục hành chính cần thiết, xác định đúng người, đúng chỉ định.
Giải thích về phương pháp điều trị cho người bệnh biết để họ an tâm và phối hợp trong quá trình điều trị.
Đặt người bệnh ở tư thế thuận lợi cho quá trình điều trị: người bệnh phải cảm thấy thư giãn, không căng cơ, kỹ thuật viên dễ thao tác trong lúc điều trị. Thông thường chọn tư thế nằm hoặc ngồi.
Bộc lộ bôi phủ lên vùng điều trị một lớp gel hoặc thuốc mỡ vừa đủ theo đúng yêu cầu điều trị.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
- Kiểm tra hồ sơ, phiếu chỉ định điều trị.
- Kiểm tra người bệnh
- Thực hiện kỹ thuật:
Đặt đầu phát siêu âm lên vùng điều trị (đã được bôi phủ gel hoặc thuốc mỡ). Quá trình điều trị bắt đầu thực hiện, thông thường mỗi lần siêu âm điều trị 8 - 10 phút.
Thực hiện thao tắc điều trị đúng theo yêu cầu kỹ thuật: cố định hoặc di chuyển đầu phát siêu âm theo hình xoắn ốc tịnh tiến trên toàn bộ vùng điều trị.
Thường xuyên hơi cảm giác trong quá trình điều trị. Thông thường người bệnh không thấy có cảm giác gì đặc biệt hoặc chỉ có cảm giác hơi ấm hoăc rung nhè nhẹ. Nếu có cảm giác nóng hoặc đau, cần tắt máy, kiểm tra và kịp thời sử trí nếu cần thiết.
Khi hết thời gian điều trị, máy tự tắt hoặc giảm công suất về "0" rồi tắt máy. Nhấc bỏ đầu phát siêu âm ra khỏi bề mặt da vùng điều trị .
Dùng giấy mềm hoặc khăn bông lau sạch đầu phát siêu âm.Sau đó lau lại bằng cồn 70 độ rồi đặt vào vị trí quy định. Lau sạch chất gel và thuốc mỡ trên bề mặt da vùng điều trị của người bệnh.
Hỏi cảm giác của người bệnh về quá trình điều trị và dặn dò những điều cần thiết trước khi cho người bệnh về.
VI. MỘT SỐ ĐIỂM CẦN LƯU Ý
- Đảm bảo về an toàn điện: sử dụng dòng điện có điện thế thích hợp (110 hoặc 220V), các máy cần phải được nối dây tiếp đất.
- Luôn chú ý đảm bảo tiếp xúc tốt giữa bề mặt đầu phát siêu âm và bề mặt da vùng điều trị khi thực hiện thao tác di chuyển đầu phát. Nếu tiếp xúc không tốt, đèn báo hiệu sẽ không sáng. Cần bổ xung thêm chất tiếp xúc (gel, thuốc mỡ) để đảm bảo kết quả điều trị và tránh hỏng đầu phát siêu âm.
- Chú ý bảo quản tốt đầu phát siêu âm, tránh các va đập có thể làm hỏng đầu phát siêu âm. Không được bôi các chất tiếp xúc (gel, thuốc mỡ) trực tiếp lên bề mặt đầu phát siêu âm khi chưa bắt đầu điều trị.
ĐIỀU TRỊ SẸO BỎNG BẰNG QUẦN ÁO ÁP LỰC KẾT HỢP VỚI THUỐC LÀM MỀM SẸO
I. KHÁI NIỆM
Thuốc làm mềm sẹo bôi ngày hai lần, kết hợp với các sản phẩm may mặc áp lực tùy chỉnh được thực hiện cho phù hợp với đường nét cơ thể bình thường của người bệnh có thể làm mềm, hạn chế sự hình thành sẹo bất thường và biến dạng
II. CHỈ ĐỊNH
Ngay sau khi vết thương liền hoàn toàn và có thể chịu đựng được áp lực, người bệnh được trang bị quần áo áp lực.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không sử dụng quần áo áp lực trong giai đoạn cấp khi tình trạng phù nề vẫn còn.
Khi vết bỏng chưa liền hết.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người bệnh
Giải thích để người bệnh và người nhà kết hợp điều trị
2. Người thực hiện
Kỹ thuật viên vật lý trị liệu- phục hồi chức năng
3. Phương tiện
- Thuốc làm mềm sẹo
- Quần áo áp lực đã được thiết kế tùy thuộc vào vị trí bỏng và kích thước cho từng người bệnh
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
- Kiểm tra phiếu điều trị, người bệnh
- Làm sạch vùng sẹo sau đó lau khô
- Bôi thuốc làm mềm sẹo xoa nhẹ nhang cho đến khi thuốc thấm vào da
- Đưa phần cơ thể nơi có sẹo bỏng vào sản phẩm may mặc đã thiết kế rồi cố định lại
- Thời gian: quần áo áp lực phải được sử dụng ít nhất là 6-12 tháng. Trong ngày đầu tiên cho người bệnh mặc vài giờ và sau đó tăng số giờ mỗi ngày cho đến khi người bệnh cảm thấy thoải mái suốt cả ngày, quần áo áp lực được sử dụng cả khi làm việc và trị liệu, chỉ bỏ khi thực hiện xoa bóp vết sẹo và tắm.
VI. THEO DÕI, ĐÁNH GIÁ
- Quần áo áp lực có không
- Ngón tay hoặc ngón chân bị sưng lên, tím hoặc tê do bị ép quá chặt
- Có bị xô lệch vải khi chuyển động không, nếu có cần sửa lại
- Da có bị trợt loét không
- Chú ý
+ Quần áo áp lực phải đặt hàng theo từng người bệnh,tránh được những vùng không cần thiết phải tác động.
+ Quần áo áp lực phải được giặt hàng ngày trong nước ấm và xà phòng nhẹ hoặc bột giặt, không sử dụng chất tẩy rửa mạnh, phơi khô nơi râm mát tránh ánh nắng mặt trời.
+ Thay thế sau 3-6 tháng tùy theo mức độ thường xuyên mặc, hoặc khi thấy sản phẩm trở nên dễ dàng để đưa vào
ĐIỀU TRỊ SẸO BỎNG BẰNG BĂNG THUN ÁP LỰC KẾT HỢP VỚI THUỐC LÀM MỀM SẸO
I. KHÁI NIỆM
Từ 1968, Fujimori đã chứng minh rằng băng ép với áp lực vừa phải và thường xuyên đối với các vùng da bị bỏng có tác dụng làm giảm phì đại sẹo. Khi các lực ép được áp dụng sớm, có thể dự phòng được sự phát triển và hình thành các khối và các dạng collagen xoắn trong mô sẹo và tạo ra sự giảm nồng độ oxy trong hệ thống mạch máu của sẹo, gây ra sự trưởng thành sớm và lão hóa nhân tạo giúp cho các sợi collagen được sắp xếp song song với bề mặt da.
II. CHỈ ĐỊNH
- Vết thương bỏng liền hoàn toàn
- Sau giai đoạn cấp tính trước khi mang quần áo áp lực
- Trong giai đoạn mãn tính sau bỏng
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Vết bỏng chưa đóng hết.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người bệnh
Giải thích để người bệnh và người nhà kết hợp điều trị
2. Người thực hiện
Kỹ thuật viên vật lý trị liệu- phục hồi chức năng
3. Phương tiện
- Thuốc làm mềm sẹo
- Băng thun, băng coban
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
- Kiểm tra phiếu điều trị, người bệnh
- Làm sạch vùng sẹo
- Bôi thuốc làm mềm sẹo, xoa nhẹ nhàng đến khi thuốc thấm vào da
- Dùng băng thun hoặc băng nén (Coban) tùy theo vị trí sẹo tạo ra áp lực nén và căng hợp lý, tránh tình trạng bị ngừng trệ tuần hoàn
- Băng theo hình số 8 hoặc kiểu xoáy ốc
- Băng thun áp lực phải được sử dụng 20-22 giờ một ngày và trong suốt 6-12 tháng
VI. THEO DÕI
- Băng thun hoặc băng nén có tạo được áp lực vừa phải
- Ngón tay, ngón chân bị sưng lên, tím hoặc tê do ép quá chặt phải sửa lại
VII. CHÚ Ý
- Băng thun phải được giặt hàng ngày
- Băng thun phải được thay khi độ chun giãn đã giảm
ĐIỀU TRỊ SẸO BỎNG BẰNG DAY SẸO - MASSAGE SẸO VỚI CÁC THUỐC LÀM MỀM SẸO
I. KHÁI NIỆM
Day sẹo - massage sẹo giúp cho sẹo mềm mại, đóng một phần quan trọng trong phục hồi chức năng người bệnh bỏng. Sẹo có thể trở nên rất khô, khó chịu và có thể dẫn đến rạn nứt và loét trợt sẹo.
Bằng cách massage với một loại kem dưỡng ẩm vết sẹo trở nên mềm dẻo hơn và do đó thoải mái hơn, điều này cũng giúp giảm ngứa, một vấn đề gần như phổ biến với mọi người bệnh có vết bỏng lớn.
Liệu pháp xoa bóp- massage là kỹ thuật hữu ích:
+ Giúp dưỡng ẩm vùng
+ Giúp giảm ngứa
+ Làm cho các vết sẹo mềm dẻo hơn, giảm phù nề
+ Làm cho da đàn hồi hơn, chống dính
+ Giúp người bệnh lấy lại cảm giác
+ Làm tăng hệ thống mao mạch và dòng máu tại chỗ
II. CHỈ ĐỊNH
- Tất cả các vùng sẹo bỏng
- Trong khi thực hiện kéo dãn giúp tăng tầm vận động khớp
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Vết thương chưa đóng kín hoàn toàn
IV. CHUẨN BỊ
1. Người bệnh
Giải thích cho người bệnh mục đích điều trị để người bệnh và người nhà kết hợp điều trị
2. Người thực hiện
Kỹ thuật viên vật lý trị liệu- phục hồi chức năng
3. Phương tiện
- Thuốc làm mềm sẹo
- Khăn sạch
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
- Kiểm tra phiếu điều trị, người bệnh
- Bộc lộ và làm sạch vùng sẹo
- Bôi thuốc làm mềm sẹo trên vùng sẹo rồi massage với áp lực đủ để làm cho khu vực đó chuyển sang màu trắng
- Massage ở cả ba hướng: Vòng tròn; dọc (lên và xuống); ngang
- Thời gian: làm 3-4 lần mỗi ngày và kéo dài ít nhất 6 -12 tháng
VI. CHÚ Ý
- Hướng dẫn người bệnh sử dụng kem dưỡng da, giúp làm cho làn da mềm mại
- Nên tránh các loại kem thơm.
- Không nên sử dụng loại kem có chứa lô hội hoặc vitamin E.
TẬP VẬN ĐỘNG PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU BỎNG
I. KHÁI NIỆM
Một khi sự sống của người bệnh đã được đảm bảo, chức năng và thẩm mỹ trở thành nhân tố lớn nhất đối với chất lượng tiếp theo của cuộc sống. Tập vận động là một yếu tố quan trọng của phục hồi chức năng bỏng, thường xuyên vận động tay chân bị thương là cần thiết để giảm bớt số lượng mô sẹo và để đảm bảo tầm vận động của khớp. Thông thường, người bệnh được khuyến khích để bắt đầu vận động tay chân của họ ngay sau khi các phẫu thuật đã được hoàn thành và ghép da đã được thực hiện. Tập vận động ở giai đoạn này có thể là đau đớn, nhưng nó là quan trọng trong việc phục hồi chức năng vận động để thực hiện hoạt động sinh hoạt hàng ngày, là nền tảng cho việc thực hiện được các hoạt động sinh hoạt hàng ngày giúp người bệnh có lòng tự tin tăng, giá trị bản thân, và ý thức độc lập
II. CHỈ ĐỊNH
Người bệnh bỏng độ III; IIIs, IV, V Hạn chế tầm vận động khớp
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Điều kiện sức khỏe toàn thân người bệnh không cho phép
Người bệnh có tổn thương cơ, gân, mạch máu thần kinh phối hợp
Người bệnh không hợp tác
IV. CHUẨN BỊ
1. Người bệnh
Giải thích để người bệnh và người nhà kết hợp điều trị
2. Người thực hiện
Kỹ thuật viên vật lý trị liệu- phục hồi chức năng
3. Phương tiện
Nạng, khung tập đi, băng thun, găng tay, tạ, bộ tập bàn ngón tay…tùy thuộc vào từng người bệnh sẽ quyết định
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, phiếu điều trị
- Tập vận động có nhiều phương pháp, mỗi người bệnh có một phương pháp tập khác nhau. Trước khi tập phải khám, đánh giá được những khó khăn và nhu cầu mà người bệnh cần, chọn xem cách tập nào phù hợp và tốt nhất, theo dõi xem người bệnh có phản ứng với phương pháp tập đó không
- Dạy kỹ thuật hít thở để giảm bớt sự lo lắng từ các cơn đau có thể làm co cơ bắp bảo vệ và cứng khớp
- Vận động thụ động
- Vận động chủ động có hỗ trợ
- Vận động chủ động
- Vận động chống lại sự co kéo bằng bài tập kéo dãn
- Tập tư thế
- Tập đứng
- Tập đi lại
- Nẹp
- Tập các bài tập sinh hoạt hàng ngày
- Hướng dẫn cho người nhà và người bệnh hiểu và nắm bắt được cách chăm sóc sẹo, phương pháp tập vận động sau khi ra viện
- Thời gian: 2-3 lần mỗi ngày và duy trì 6-12 tháng
VI. CHÚ Ý
- Biến chứng có thể xảy ra trong khi kéo dãn là có thể rách sẹo, khi đó vết thương cần được băng ngay lại và báo cho cả nhóm phục hồi biết
- Trước khi tiến hành tập làm tăng tầm vận động của khớp nào đó phải cân nhắc thật kỹ xem nếu khớp đó được tăng tầm vận động thì khả năng làm việc và thực hiện chức năng của người bệnh với khớp đó có tốt hơn không?
SỬ DỤNG GEL SILICOL ĐIỀU TRỊ SẸO BỎNG
I. KHÁI NIỆM
- Silicon được nghiên cứu và ứng dụng trong điều trị sẹo đặc biệt sẹo bỏng từ những năm 1980 và ngày càng được ứng dụng rộng rãi trong điều trị các loại sẹo
- Silicol thường được sử dụng để ngăn ngừa và điều trị sẹo phì đại. Với dạng các tấm silicol ứng dụng xung quanh các khớp có thể gây ra giảm vận động khớp và một số vị trí gây bất tiện. Để khắc phục những vấn đề này, người ta đã sử dụng silicol dạng gel bôi trực tiếp
- Silicol có tác dụng làm mềm và phẳng dần những vết sẹo, giảm ngứa và đau, hạn chế sự thẫm màu tại vùng sẹo…
II. CHỈ ĐỊNH
- Những vết sẹo ở các độ tuổi khác nhau và ở những vị trí khác nhau
- Sẹo phì đại, sẹo lồi
- Sẹo sau phẫu thuật và điều trị dự phòng sẹo lồi
- Những vết sẹo gây hạn chế các hoạt động của các khớp
- Trong việc ngăn ngừa sẹo co kéo của ghép da
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Dị ứng khi sử dụng silicol
- Vết thương hở
IV. CHUẨN BỊ
1. Người bệnh
Giải thích để người bệnh và người nhà kết hợp điều trị
2. Người thực hiện:
Kỹ thuật viên vật lý trị liệu- phục hồi chức năng
3. Phương tiện: silicol gel, silicol dạng tấm; dao cạo, khăn, kéo
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
- Sử dụng silicol sau khi vết thương đã khỏi khoảng 1 tuần
- Rửa sạch vùng sẹo và da xung quanh. Nếu lông trên vết sẹo quá nhiều tiến hành cạo sạch để đảm bảo rằng các tấm gel tiếp xúc trực tiếp với các mô sẹo. Dùng khăn sạch thấm khô hoàn toàn
- Lấy Silicol Gel ra khỏi gói. Xác định kích thước chính xác cần thiết để che vết sẹo bằng cách đặt một tấm silicol gel trực tiếp vào mô sẹo đánh dấu lại rồi sử dụng kéo cắt đúng kích thước đã xác định
- Loại bỏ miếng lót trên miếng silicol gel rồi đặt lên vùng sẹo. Mặc dù tự dính, nhưng tốt nhất là dùng kết hợp với băng đàn hồi hoặc quần áo áp lực thì thành công tăng gấp ba đến bốn lần
- Nếu dạng gel thì bôi trực tiếp lên vùng sẹo sao cho gel silicol phủ kín vùng sẹo
- Để các tấm silicol và gel silicol ít nhất là 12 giờ mỗi ngày. Nếu có thể nên sử dụng suốt cả ngày, trừ những khi cần vệ sinh vùng sẹo. Điều trị nên kéo dài trong nhiều tháng (6- 12 tháng).
VI. CHÚ Ý
- Rửa miếng silicol bằng xà phòng nhẹ không dầu, ít nhất hai lần mỗi ngày. Lau sạch bằng khăn sạch. Cho phép để khô hoàn toàn trong không khí.
- Trong một số người bệnh, phát ban xuất hiện trên da, điều này có thể do vệ sinh kém. Nếu phát ban xuất hiện, giảm thời gian silicol điều trị nếu phát ban vẫn tồn tại, không tiếp tục sử dụng.
- Nếu dạng gel thì khi bôi lần 2 có thể bóc bỏ lớp gel silicol cũ.
TẬP VẬN ĐỘNG CHO NGƯỜI BỆNH ĐANG ĐIỀU TRỊ BỎNG ĐỂ DỰ PHÕNG CỨNG KHỚP VÀ CO KÉO CHI THỂ
I. KHÁI NIỆM
- Bỏng có thể để lại một người bệnh bị suy nhược và biến dạng co rút, có thể dẫn đến khuyết tật đáng kể khi không được điều trị. Do vậy, một trong những yêu cầu của phục hồi chức năng bỏng là tập vận động trên người bệnh đang điều trị bỏng để dự phòng cứng khớp và co kéo chi thể
- Vận động để phục hồi chức năng là một phần thiết yếu không thể thiếu trong điều trị bỏng, tập vận động phải được tiến hành sớm bắt đầu từ ngày nhập viện và tiếp tục trong nhiều tháng, thậm chí nhiều năm sau khi bị bỏng.
- Vận động phục hồi chức năng bỏng không chỉ được thực hiện bởi một hoặc hai cá nhân, mà phải là một đội phục hồi chức năng, kết hợp với người bệnh và gia đình của họ.
II. CHỈ ĐỊNH
Bỏng độ IIIs, IV, V
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Điều kiện sức khỏe toàn thân người bệnh không cho phép
- Ghép da (ít nhất 5-7 ngày bất động, nên phối hợp với bác sĩ phẫu thuật)
- Người bệnh có tổn thương cơ, gân, mạch máu thần kinh phối hợp
- Người bệnh không hợp tác
III. CHUẨN BỊ
1. Người bệnh
Chuẩn bị người bệnh: giải thích để người bệnh kết hợp điều trị
2. Người thực hiện
Kỹ thuật viên vật lý trị liệu- phục hồi chức năng
3. Phương tiện
Tùy thuộc vào từng người bệnh sẽ quyết định dụng cụ trợ giúp
IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, phiếu điều trị, người bệnh
- Lượng giá mức độ tổn thương và tiên lượng hạn chế vận động
- Lập kế hoạch tập cho từng giai đoạn
- Thực hiện kỹ thuật: bài tập rõ ràng là tùy thuộc vào kích thước và mức độ nghiêm trọng của vết bỏng, tuổi của người bệnh và các yếu tố khác trước khi bị bỏng để quyết định, nhưng cần phải thường xuyên theo dõi và thay đổi cho phù hợp để đạt được hiệu quả cao.
* Có nhiều bài tập luyện:
- Đặt tư thế đúng và nẹp được bắt đầu từ ngày đầu tiên bị bỏng và có thể tiếp tục trong nhiều tháng sau chấn thương để phòng chống lại sự co kéo của sẹo, nguyên nhân dẫn đến làm giảm hàng loạt vận động của khớp. Áp dụng cho tất cả các người bệnh cho dù có được ghép da hay không. Đặt nẹp khớp sớm ở các tư thế bảo vệ tốt nhất đối với các khớp dễ bị biến dạng do co rút đặc biệt là khớp nhỏ của bàn tay và ngón
- Tập luyện với sự giúp đỡ của nhân viên vật lý trị liệu nhằm duy trì tầm vận động khớp và sức cơ.
- Tập luyên thể chất bằng các động tác vận động chủ động nhằm cải thiện tuần hoàn và trao đổi chuyển hóa
- Tập duỗi để tránh sự co kéo, tránh teo cơ và phục hồi lại sự nhớ của các động tác vận động nhờ sự giúp đỡ của nhân viên y tế
- Tập luyện trong các trường hợp tổn thương thần kinh nhằm phục hồi lại các vận động một cách chính xác tới mức có thể được
- Tập luyện hoạt động của các cơ chủ động và thụ động
- Tập luyện vận động nhằm giúp người bệnh phục hồi phân tích vận động, sau đó là tập tư thế (nằm, nghiêng sang bên, ngồi thẳng chân, ngồi vắt chân khỏi giường). Nên sử dụng băng thun ở chi dưới
- Có hai sự lựa chọn tùy thuộc vào trình trạng người bệnh: chuyển từ giường bệnh sang xe lăn, hoặc ngồi trên giường. Người bệnh đã nằm lâu trên giường bệnh đòi hỏi các động tác tập luyện phân bố trọng lượng và kiểm soát thân mình
- Có nhiều phương tiện dụng cụ có thể sử dụng trong giai đoạn sớm sau bỏng. Các hoạt động nhằm mục đích đạt được sự vận động thể chất. Nhân viên vật lý trị liệu cần hướng dẫn người bệnh cách đi lại, đầu tiên là với các dụng cụ, sau đó là đi một mình không cần dụng cụ. Việc chăm sóc phải thận trọng sau khi ghép da hoặc có tổn thương thần kinh hoặc phẫu thuật chỉnh hình. Đi lại giúp định hướng lại vị trí của các mảnh da ghép
- Tập luyện chức năng tĩnh có tác dụng ngăn chăn thiểu dưỡng và co kéo cơ bằng cách sử dụng các lực làm giãn gân một cách thường xuyên, và có hiệu chỉnh. Các bài tập này trong trường hợp có tổn thương thần kinh có thể bù trừ được các vận động đã mất
- Bài tập nên được thực hiện với những giai đoạn tập ngắn thường xuyên (3-5 phút) mỗi giờ. Nếu người bệnh dung nạp được chương trình tập như vậy mà không quá mệt trong 2-3 ngày, thời gian mỗi giai đoạn có thể tăng chậm và giảm tần số
V. CHÚ Ý
- Chương trình tập luyện cần bắt đầu sớm
- Một chương trình chăm sóc nên tránh thời gian kéo dài không nhúc nhích, và bất kỳ một phần cơ thể nào có thể di chuyển tự do nên di chuyển thường xuyên
- Loạt các bài tập vận động nên được bắt đầu từ ngay sau bỏng
- Nên có một chương trình kế hoạch hoạt động hàng ngày và chăm sóc phục hồi. Bản kế hoạch nên được xem xét lại hàng ngày như là thay đổi các nhu cầu phục hồi.
ĐẶT VỊ THẾ CHO NGƯỜI BỆNH BỎNG
I. KHÁI NIỆM
Chương trình bài tập tư thế là kỹ thuật để đề phòng những biến chứng và tạo thuận cho việc giải quyết các vấn đề khó khăn gặp phải. Để chương trình đạt được hiệu quả thì đòi hỏi phải có sự chủ động tham gia tích cực của điều dưỡng, chuyên viên vật lý trị liệu và đặc biệt quan trọng là người bệnh. Bắt đầu bài tập vị thế trong suốt 24 giờ đầu là đặc biệt quan trọng, nhất là đối với người bệnh bỏng sâu ở phần các chi thể
II. CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh bỏng vừa, nặng, rất nặng cần phải đặt đúng vị thế để dự phòng loét do nằm lâu, cứng khớp, ứ đọng
- Người bệnh bỏng cần đặt đúng tư thế để giảm phù nề
- Người bệnh bỏng cần đặt đúng tư thể để phòng co rút cơ, mô sẹo tiến triển gây co kéo chỉ thể, vùng vận động, nếp gấp
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh cần Hồi sức cấp cứu ở các tư thế hồi sức cấp cứu bắt buộc
- Người bệnh đang cần nằm ở một tư thế bắt buộc theo chỉ định của điều trị
IV. CHUẨN BỊ
1. Người bệnh
Giải thích cho người bệnh những lợi ích nhận được và tác hại nếu không được điều trị
2. Người thực hiện
Kỹ thuật viên vật lý trị liệu- phục hồi chức năng
3. Phương tiện
Túi cát, túi nước, xốp, miếng đệm...
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
- Kiểm tra bệnh án, phiếu điều trị, người bệnh
- Tùy thuộc vào vị trí bỏng sẽ tiến hành đặt thân mình hay chi thể ngược hướng với hướng những lực làm co kéo vết thương, kéo dãn sẹo đang lành và những vùng lân cận lực kéo. Trong hầu hết các trường hợp bỏng, vị thế lý tưởng là:
+ Đặt gối dưới vai với đầu ở tư thế nghỉ ngơi thoải mái trên túi hoặc găng tay chứa nước, cổ ở tư thế duỗi không xoay hay gập về bất cứ hướng nào
+ Thân mình thẳng không gập hoặc xoay về bất cứ hướng nào
+ Chi trên dạng ngang 90 và nâng lên 30
+ Khớp khuỷu duỗi và quay ngửa
+ Bàn tay nâng lên và đặt ở tư thế chức năng; Cổ tay duỗi từ 15-20
+ Khớp bàn ngón gập 50-70 và dạng; Ngón cái thẳng và dạng
+ Khớp háng duỗi hoàn toàn, gối và các ngón chân chỉ thẳng lên trần nhà và dạng 20.
+ Khớp gối duỗi hoàn toàn
+ Khớp cổ chân ở tư thế trung gian
V. CHÚ Ý
Thời điểm tốt nhất để điều chỉnh lại tất cả các vị thế của các khớp là trong quá trình thay băng hoặc ngay sau khi sẹo mới lành, sau khi làm mềm sẹo bằng thuốc làm mềm sẹo.
Quý khách vui lòng Đăng nhập tài khoản để xem Văn bản gốc.
Nếu chưa có tài khoản, vui lòng Đăng ký tại đây