Quyết định 635/QĐ-BYT của Bộ Y tế ban hành ngày 28/02/2013

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này 131 Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Bỏng.

Điều 2. Các Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Bỏng này áp dụng cho tất cả các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có đủ điều kiện thực hiện theo quy định hiện hành.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực từ ngày ký và ban hành.

Điều 4. Các Ông, Bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Chánh thanh tra Bộ; các Vụ trưởng, Cục trưởng các Vụ, Cục của Bộ Y tế; Giám đốc các Bệnh viện, Viện có giường trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; Thủ trưởng Y tế các Bộ, ngành và Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

DANH MỤC

HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH CHUYÊN NGÀNH BỎNG
(Ban hành kèm theo Quyết định số: 635/QĐ-BYT ngày 28 tháng 02 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

STT	CÁC QUY TRÌNH KỸ THUẬT
I.	CÁC QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ BỎNG
A.	THAY BĂNG BỎNG
1	Thay băng điều trị vết bỏng trên 60% diện tích cơ thể ở người lớn
2.	Thay băng điều trị vết bỏng từ 40% - 60% diện tích cơ thể ở người lớn
3.	Thay băng điều trị vết bỏng từ 20% - 39% diện tích cơ thể ở người lớn
4.	Thay băng điều trị vết bỏng từ 10% - 19% diện tích cơ thể ở người lớn
5.	Thay băng điều trị vết bỏng dưới 10% diện tích cơ thể ở người lớn
6.	Thay băng điều trị vết bỏng trên 60% diện tích cơ thể ở trẻ em
7.	Thay băng điều trị vết bỏng từ 40 % - 60% diện tích cơ thể ở trẻ em
8.	Thay băng điều trị vết bỏng từ 20% - 39% diện tích cơ thể ở trẻ em
9.	Thay băng điều trị vết bỏng từ 10% - 19% diện tích cơ thể ở trẻ em
10.	Thay băng điều trị vết bỏng dưới 10% diện tích cơ thể ở trẻ em
11.	Thay băng sau phẫu thuật ghép da điều trị bỏng sâu
12.	Thay băng và chăm sóc vùng lấy da
13.	Sử dụng thuốc tạo màng điều trị vết thương bỏng nông
14.	Gây mê thay băng bỏng
B.	PHẪU THUẬT, THỦ THUẬT ĐIỀU TRỊ VẾT BỎNG
15.	Rạch hoại tử bỏng giải thoát chèn ép
16.	Khâu cầm máu, thắt mạch máu để cấp cứu chảy máu trong bỏng sâu
17.	Cắt bỏ hoại tử tiếp tuyến bỏng sâu trên 10% diện tích cơ thể ở người lớn
18.	Cắt bỏ hoại tử tiếp tuyến bỏng sâu từ 5% - 10% diện tích cơ thể ở người lớn
19.	Cắt bỏ hoại tử tiếp tuyến bỏng sâu dưới 5% diện tích cơ thể ở người lớn
20.	Cắt bỏ hoại tử tiếp tuyến bỏng sâu trên 5% diện tích cơ thể ở trẻ em
21.	Cắt bỏ hoại tử tiếp tuyến bỏng sâu từ 3% - 5% diện tích cơ thể ở trẻ em
22.	Cắt bỏ hoại tử tiếp tuyến bỏng sâu dưới 3% diện tích cơ thể ở trẻ em
23.	Cắt bỏ hoại tử toàn lớp bỏng sâu trên 5% diện tích cơ thể ở người lớn
24.	Cắt bỏ hoại tử toàn lớp bỏng sâu từ 3% - 5% diện tích cơ thể ở người lớn
25.	Cắt bỏ hoại tử toàn lớp bỏng sâu dưới 3% diện tích cơ thể ở người lớn
26.	Cắt bỏ hoại tử toàn lớp bỏng sâu trên 3% diện tích cơ thể ở trẻ em
27.	Cắt bỏ hoại tử toàn lớp bỏng sâu từ 1% - 3% diện tích cơ thể ở trẻ em
28.	Cắt bỏ hoại tử toàn lớp bỏng sâu dưới 1% diện tích cơ thể ở trẻ em
29.	Ghép da tự thân mảnh lớn trên 10% diện tích cơ thể ở người lớn
30.	Ghép da tự thân mảnh lớn từ 5% - 10% diện tích cơ thể ở người lớn
31.	Ghép da tự thân mảnh lớn dưới 5% diện tích cơ thể ở người lớn
32.	Ghép da tự thân mảnh lớn trên 5% diện tích cơ thể ở trẻ em
33.	Ghép da tự thân mảnh lớn từ 3% - 5% diện tích cơ thể ở trẻ em
34.	Ghép da tự thân mảnh lớn dưới 3% diện tích cơ thể ở trẻ em
35.	Ghép da tự thân mắt lưới (mesh graft) ≥ 10% diện tích cơ thể ở người lớn
36.	Ghép da tự thân mắt lưới (mesh graft) dưới 10% diện tích cơ thể ở người lớn
37.	Ghép da tự thân mắt lưới (mesh graft) ≥ 5% diện tích cơ thể ở trẻ em
38.	Ghép da tự thân mắt lưới (mesh graft) dưới 5% diện tích cơ thể ở trẻ em
39.	Ghép da tự thân tem thư (post stam graft) ≥ 10% diện tích cơ thể ở người lớn
40.	Ghép da tự thân tem thư (post stam graft) dưới 10% diện tích cơ thể ở người lớn
41.	Ghép da tự thân tem thư (post stam graft) ≥ 5% diện tích cơ thể ở trẻ em
42.	Ghép da tự thân tem thư (post stam graft) dưới 5% diện tích cơ thể ở trẻ em
43.	Ghép da tự thân mảnh siêu nhỏ (micro skin graft) ≥ 10% diện tích cơ thể ở người lớn
44.	Ghép da tự thân mảnh siêu nhỏ (micro skin graft) dưới 10% diện tích cơ thể ở người lớn
45.	Ghép da tự thân mảnh siêu nhỏ (micro skin graft) ≥ 5% diện tích cơ thể ở trẻ em
46.	Ghép da tự thân mảnh siêu nhỏ (micro skin graft) dưới 5% diện tích cơ thể ở trẻ em
47.	Ghép da tự thân phối hợp kiểu hai lớp (sandwich) ≥ 10% diện tích cơ thể ở người lớn
48.	Ghép da tự thân phối hợp kiểu hai lớp (sandwich) dưới 10% diện tích cơ thể ở người lớn
49.	Ghép da tự thân phối hợp kiểu hai lớp (sandwich) ≥ 5% diện tích cơ thể ở trẻ em
50.	Ghép da tự thân phối hợp kiểu hai lớp (sandwich) dưới 5% diện tích cơ thể ở trẻ em
51.	Ghép da tự thân xen kẽ (molem-jackson) ≥ 10% diện tích cơ thể ở người lớn
52.	Ghép da tự thân xen kẽ (molem-jackson) dưới 10% diện tích cơ thể ở người lớn
53.	Ghép da tự thân xen kẽ (molem-jackson) ≥ 5% diện tích cơ thể ở trẻ em
54.	Ghép da tự thân xen kẽ (molem-jackson) dưới 5% diện tích cơ thể ở trẻ em
55.	Ghép da đồng loại ≥ 10% diện tích cơ thể
56.	Ghép da đồng loại dưới 10% diện tích cơ thể
57.	Ghép da dị loại điều trị vết thương bỏng
58.	Ghép màng nuôi cấy tế bào các loại điều trị vết thương, vết bỏng
59.	Sử dụng các sản phảm dạng dung dịch từ nuôi cấy tế bào để điều trị vết thương, vết bỏng
60.	Phẫu thuật ghép da dày tự thân kiểu wolf- krause ≥ 3% diện tích cơ thể ở người lớn điều trị bỏng sâu
61.	Phẫu thuật ghép da dày tự thân kiểu wolf- krause dưới 3% diện tích cơ thể ở người lớn điều trị bỏng sâu
62.	Phẫu thuật ghép da dày tự thân kiẻu wolf- krause ≥ 1% diện tích cơ thể ở trẻ em điều trị bỏng sâu
63.	Phẫu thuật ghép da dày tự thân kiẻu wolf- krause dưới 1% diện tích cơ thể ở trẻ em điều trị bỏng sâu
64.	Cắt hoại tử toàn lớp – khâu kín ≥ 3% diện tích cơ thể ở người lớn
65.	Cắt hoại tử toàn lớp – khâu kín dưới 3% diện tích cơ thể ở người lớn
66.	Cắt hoại tử toàn lớp – khâu kín ≥ 1% diện tích cơ thể ở trẻ em
67.	Cắt hoại tử toàn lớp – khâu kín dưới 1% diện tích cơ thể ở trẻ em
68.	Phẫu thuật chuyển vạt da tại chỗ điều trị bỏng sâu
69.	Phẫu thuật chuyển vạt da kiểu Ý điều trị bỏng sâu
70.	Phẫu thuật chuyển vạt da phức tạp có nối mạch vi phẫu điều trị bỏng sâu
71.	Lấy bỏ sụn viêm hoại tử trong bỏng vành tai
72.	Cắt cụt cấp cứu chi thể bỏng không còn khả năng bảo tồn điều trị bỏng sâu
73.	Cắt cụt chi thể bỏng không còn khả năng bảo tồn điều trị bỏng sâu
74.	Tháo khớp chi thể bỏng không còn khả năng bảo tồn điều trị bỏng sâu
75.	Phẫu thuật khoan đục xương, lấy bỏ xương chết trong điều trị bỏng sâu
76.	Phẫu thuật khoan, đục xương sọ trong điều trị bỏng sâu có tổn thương xương sọ
C.	CÁC KỸ THUẬT KHÁC
77.	Khám bệnh nhân bỏng, chẩn đoán diện tích và độ sâu bỏng bằng lâm sàng
78.	Chẩn đoán độ sâu bỏng bằng thiết bị laser doppler
79.	Sơ cứu, cấp cứu tổn thương bỏng nhiệt
80.	Xử lí tại chỗ kì đầu tổn thương bỏng
81.	Sơ cấp cứu bỏng do vôi tôi nóng
82.	Sơ cấp cứu bỏng acid
83.	Sơ cấp cứu bỏng do dòng điện
84.	Chẩn đoán và điều trị sốc bỏng
85.	Chẩn đoán và cấp cứu bỏng đường hô hấp
86.	Chẩn đoán và cấp cứu bỏng đường tiêu hóa
87.	Mở khí quản cấp cứu qua tổn thương bỏng
88.	Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm bù dịch điều trị sốc bỏng
89.	Đặt dây truyền dịch ngoại vi điều trị bệnh nhân bỏng
90.	Bộc lộ tĩnh mạch ngoại vi để truyền dịch điều trị bệnh nhân bỏng
91.	Theo dõi chăm sóc người bệnh bỏng nặng
92.	Nội soi hô hấp chẩn đoán và điều trị bỏng đường hô hấp
93.	Nội soi tiêu hóa chẩn đoán và điều trị bỏng tiêu hóa và các biến chứng tiêu hóa ở bệnh nhân bỏng nặng
94.	Siêu lọc máu liên tục điều trị nhiễm độc, nhiễm khuẩn do bỏng
95.	Sử dụng giường khí hóa lỏng điều trị bệnh nhân bỏng nặng
96.	Sử dụng giường đệm tuần hoàn khí điều trị bệnh nhân bỏng nặng
97.	Tắm điều trị bệnh nhân bỏng
98.	Sử dụng oxy cao áp điều trị bệnh nhân bỏng
99.	Điều trị tổn thương bỏng bằng máy sưởi ấm bức xạ
100.	Hút áp lực âm (V.A.C) liên tục trong 24h điều trị vết thương, vết bỏng
101.	Hút áp lực âm (v.a.c) liên tục trong 48h điều trị vết thương, vết bỏng
II.	QUY TRÌNH KỸ THUẬT PTTH, THẨM MỸ TRONG BỎNG VÀ SAU BỎNG
102.	Khám di chứng bỏng
103.	Cắt sẹo khâu kín
104.	Cắt sẹo ghép da mảnh trung bình
105.	Cắt sẹo ghép da dày toàn lớp kiểu wolf- krause
106.	Kỹ thuật đặt túi giãn da điều trị sẹo bỏng
107.	Phẫu thuật cắt sẹo, lấy bỏ túi giãn da, tạo hình ổ khuyết
108.	Kỹ thuật tạo vạt da có nối mạch dưới kính hiển vi phẫu thuật điều trị bỏng
109.	Kỹ thuật tạo vạt da có cuống mạch liền điều trị sẹo bỏng
110.	Kỹ thuật tạo vạt da “siêu mỏng” chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu điều trị sẹo vùng cổ-mặt
111.	Kỹ thuật tạo vạt da chữ Z điều trị sẹo bỏng
112.	Kỹ thuật tạo vạt da V-Y điều trị sẹo bỏng
113.	Sử dụng vạt 5 cánh (five flap) trong điều trị sẹo bỏng
114.	Quy trình kỹ thuật tạo vạt da DIEP điều trị bỏng
115.	Kỹ thuật tạo vạt da tại chỗ điều trị sẹo bỏng
III.	QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG MẠN TÍNH
116.	Thay băng điều trị vết thương mạn tính
117.	Hút áp lực âm (V.A.C) liên tục trong 24h điều trị vết thương mạn tính
118.	Hút áp lực âm (V.A.C) trong 48h điều trị vết thương mạn tính
119.	Ghép màng nuôi cấy tế bào các loại trong điều trị vết thương mạn tính
120.	Điều trị vết thương chậm liền bằng laser he-ne
121.	Sử dụng oxy cao áp điều trị vết thương mạn tính
IV.	QUY TRÌNH VẬT LÝ TRỊ LIỆU, PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TRONG BỎNG
122.	Khám bệnh nhân phục hồi chức năng sau bỏng
123.	Tắm phục hồi chức năng sau bỏng
124.	Điều trị sẹo bỏng bằng siêu âm kết hợp với thuốc
125.	Điều trị sẹo bỏng bằng quần áo áp lực kết hợp với thuốc làm mềm sẹo
126.	Điều trị sẹo bỏng bằng băng thun áp lực kết hợp với thuốc làm mềm sẹo
127.	Điều trị sẹo bỏng bằng day sẹo - massage sẹo với các thuốc làm mềm sẹo
128	Tập vận động phục hồi chức năng sau bỏng
129.	Sử dụng gel silicol điều trị sẹo bỏng
120.	Tập vận động cho bệnh nhân đang điều trị bỏng để dự phòng cứng khớp và co kéo chi thể
131.	Đặt vị thế cho bệnh nhân bỏng

Tổng số 131 quy trình kỹ thuật.

Phần I

HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ BỎNG

A. THAY BĂNG BỎNG

THAY BĂNG ĐIỀU TRỊ VẾT BỎNG TRÊN 60% DIỆN TÍCH CƠ THỂ Ở NGƯỜI LỚN

I. KHÁI NIỆM

1. Mục đích của công tác thay băng

- Làm sạch vết bỏng, loại bỏ dịch, mủ ứ đọng, cắt lọc hoại tử hoặc chuẩn bị nền ghép da, ... để hỗ trợ cho vết bỏng nhanh liền.

- Sử dụng các thuốc điều trị tại chỗ: chống nhiễm khuẩn, kích thích hình thành mô hạt và tạo điều kiện tốt cho việc biểu mô hóa liền vết bỏng.

- Bổ sung chẩn đoán diện tích, độ sâu và theo dõi diễn biến tại vết bỏng.

2. Yêu cầu công tác thay băng

- Đảm bảo vô khuẩn, chống lây chéo, nhẹ nhàng tỷ mỷ.

- Chống đau đớn, không gây chảy máu hoặc làm bong mảnh da ghép.

- Công tác thay băng nên tiến hành khi trạng thái toàn thân tạm ổn định. Với người bệnh bỏng nặng, tiến hành thay băng khi đã kiểm soát được tình trạng hô hấp, tuần hoàn.

3. Người bệnh bỏng trên 60% diện tích cơ thể thường diễn biến toàn thân rất nặng, nguy cơ tử vong cao. Công tác thay băng ở nhóm này đòi hỏi phải bảo đảm số lượng nhân viên (tối thiểu 5 người), đồng thời bảo đảm giảm đau toàn thân, hồi sức tổng hợp.

II. CHỈ ĐỊNH

1. Thay băng vết thương bỏng mới để xử trí kỳ đầu.

2. Thay băng điều trị người bệnh bỏng thường kỳ, tùy theo tình trạng vết thương mà quyết định áp dụng liệu pháp thay băng:

- Vết thương ô nhiễm nặng (nhiều dịch, mủ,...): Thay băng ngày 2 lần hoặc hàng ngày.

- Vết bỏng ít ô nhiễm (sạch, ít tiết dịch): thay băng cách ngày.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Đang có các dấu hiệu đe dọa chức năng sống như suy hô hấp, trụy tim mạch, shock ... (cần ưu tiên hồi sức tổng hợp, khi kiểm soát cơ bản được chức năng sống mới tiến hành thay băng).

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Kíp thay băng tối thiểu 5 người: 1 bác sĩ điều trị, 4 điều dưỡng chuyên khoa bỏng hay chấn thương (1 hữu trùng giúp ngoài, 3 vô trùng), được đào tạo.

- Kíp gây mê (nếu cần): Bác sỹ gây mê và kỹ thuật viên gây mê.

2. Phương tiện

2.1. Dụng cụ

Mỗi người bệnh cần thay băng theo khẩu phần riêng, bao gồm cơ bản:

- Khay quả đậu, bông, băng, gạc, vải vô khuẩn.

- Nỉa có mấu và không mấu, kéo cong, kéo thẳng, găng tay. Nên có sẵn những dụng cụ cầm máu như pince, kìm cầm kim...

- Xô đựng đồ bẩn.

2.2. Thuốc thay băng bỏng

- Các dung dịch sát khuẩn dùng để rửa vết bỏng: Dung dịch Natriclorid 0,9%; dung dịch becberin 1%; dung dịch PVP iodine 10%, ngoài ra có thể dùng dung dịch acid boric 2-4%; nitrat bạc 0,5%,…

- Các thuốc bỏng dùng tại chỗ:

Thuốc có tác dụng kháng khuẩn: Các thuốc có chứa silver sulfadiazin (SSD) 1%, thuốc chứa bạc như nitrat bạc hoặc chứa bạc kích thước nano, thuốc acid boric; thuốc kháng sinh dùng ngoài... Các thuốc nam có tác dụng kháng khuẩn như mỡ Maduxin; mỡ Eupoline; cream berberin,...

Thuốc tăng cường quá trình tái tạo, biểu mô hóa như Biafine; cream Dampomade; mật ong, cream rau má, nghệ (cream nghệ...); thuốc chứa các yếu tố tăng trưởng (các GF: growth factor), thuốc tạo môi trường ẩm như Vaseline; thuốc chứa corticoid, chứa các yếu tố cần thiết cho liền vết thương như oxyd kẽm...

Các thuốc tạo màng che phủ vết bỏng mới như B76 (theo quy trình riêng).

Các thuốc hoặc vật liệu giúp cầm máu tại chỗ như spongel, dung dịch adrenalin...

- Các vật liệu thay thế da tạm thời: da đồng loại; da dị loại (trung bì da lợn; da ếch…); các tấm tế bào nuôi cấy (tấm nguyên bào sợi…); màng collagen; các vật liệu sinh học và tổng hợp khác… Các băng vết thương có thuốc: vật liệu nano, các băng vết thương vật liệu hydrocoloid,…

Việc sử dụng các thuốc và vật liệu do bác sỹ chỉ định theo tính chất vết thương.

3. Người bệnh

- Giải thích động viên người bệnh

- Dặn người bệnh nhịn ăn trước 6 giờ nếu phải gây mê.

- Thử phản ứng thuốc (nếu cần)

- Kiểm tra mạch, nhiệt độ, huyết áp, tình trạng hô hấp…

4. Địa điểm thay băng

- Buồng thay băng hoặc buồng bệnh (buồng bệnh nặng hoặc buồng bệnh hồi sức cấp cứu) có đủ các trang bị hồi sức: máy thở; nguồn cung cấp oxy; máy hút; monitor theo dõi người bệnh; các dụng cụ và thuốc cấp cứu cần thiết khác.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Vô cảm: Sử dụng thuốc giảm đau toàn thân hoặc gây mê (theo quy trình riêng).

2. Kỹ thuật

- Bảo đảm quy định vô khuẩn trong thay băng: Nhân viên kíp thay băng rửa tay vô trùng; mặc quần áo mũ, khẩu trang vô trùng; đi găng vô trùng. Dụng cụ thay băng vô khuẩn, mỗi người bệnh phải dùng riêng để tránh lây chéo.

- Bác sĩ điều trị: trực tiếp và chỉ đạo công tác thay băng để đánh giá vết thương, chỉ định các thuốc hay vật liệu thay thế da dùng tại chỗ vết bỏng và xử trí vết thương bỏng cùng với kíp thay băng.

Bác sỹ và 3 điều dưỡng vô trùng sẽ thực hiện các kỹ thuật vô trùng còn 1 điều dưỡng hữu trùng sẽ giúp ngoài, chủ động theo dõi tình trạng người bệnh trong quá trình thay băng.

- Bước 1: Tháo bỏ băng cũ và các lớp gạc phía ngoài

Điều dưỡng hữu trùng đưa người bệnh nằm trên bàn thay băng (hoặc giường bệnh); dùng nỉa kéo cắt bỏ băng cũ, tháo bỏ các lớp gạc phía ngoài, để lại lớp gạc trong cùng.

Dùng dung dịch nước muối sinh lý vô trùng làm ẩm lớp gạc trong cùng.

- Bước 2: Bóc bỏ lớp gạc trong cùng và làm sạch vết bỏng

Điều dưỡng vô trùng bóc bỏ lớp gạc trong cùng (gỡ miếng gạc song song với mặt da), chú ý nhẹ nhàng để không gây chảy máu và đau đớn cho người bệnh.

Dùng gạc mềm hoặc bông cầu vô trùng tẩm dung dịch nước muối rửa (hoặc các dung dịch sát khuẩn có chỉ định) để rửa vết bỏng; lấy bỏ giả mạc, dị vật; cắt lọc các hoại tử đang rụng hoặc còn sót lại sau phẫu thuật (nếu có).

Xử trí vòm nốt phổng: nếu vòm nốt phổng còn nguyên vẹn, chưa bị nhiễm khuẩn: trích rạch, cắt thủng nốt phỏng, tháo bỏ dịch nốt phổng, cố gắng giữ lại vòm nốt phỏng, sau đó băng ép lại. Nếu nốt phổng đã nhiễm khuẩn: cắt bỏ, tháo dịch nốt phổng.

Trong khi thay băng, nếu chảy máu: đắp gạc tẩm nước muối ấm hoặc tẩm dung dịch adrenalin 1/200.000, hoặc bằng các biện pháp như đốt điện, thắt buộc mạch máu...

Rửa lại vết bỏng bằng dung dịch sát khuẩn. Thấm khô.

- Bước 3: Sử dụng thuốc tại chỗ vết bỏng

Căn cứ vào diễn biến, tình trạng vết thương mà người bác sỹ sẽ quyết định sử dụng thuốc điều trị tại chỗ tổn thương bỏng.

Điều dưỡng vô trùng chuẩn bị các thuốc hoặc vật liệu thay thế da dùng tại chỗ. Sau khi đã làm sạch vết bỏng, sử dụng thuốc tại chỗ vết bỏng theo một trong các cách sau:

+ Bôi thuốc trực tiếp lên vết bỏng một lớp đủ dày, kín hết vùng tổn thương bỏng, sau đó đắp một lớp gạc vô trùng bên ngoài. Nên đắp tiếp một lớp gạc tẩm vaseline bên ngoài lớp gạc trong cùng. Sau đó đắp vài lớp gạc vô trùng theo kiểu lợp ngói (độ dày của gạc tùy thuộc tình trạng dịch xuất tiết, mủ vết thương, thường từ 4-6 lớp gạc).

+ Tẩm thuốc vào một lớp gạc rồi đắp lên vết bỏng sao cho mép các tấm gạc chồng một phần lên nhau; đắp một lớp gạc tẩm vaseline chồng lên lớp gạc thuốc; đắp vài lớp gạc vô trùng theo kiểu lợp ngói (độ dày của gạc tùy thuộc tình trạng dịch xuất tiết, mủ vết thương, thường từ 4-6 lớp gạc).

+ Các vật liệu thay thế da tạm thời được lấy khỏi túi đựng vô khuẩn, tạo các khía hay các lỗ thủng để thoát dịch và khí, ngâm trong dung dịch nước muối vô khuẩn trước khi sử dụng.

Đắp các tấm vật liệu thay thế da tạm thời lên nền vết bỏng sao cho chúng bám sát vào vết bỏng, không để dịch hay khí ứ đọng phía dưới.

Đắp một lớp gạc tẩm dung dịch kháng sinh hay dung dịch betadine 3% lên các tấm vật liệu thay thế da; đắp tiếp một lớp gạc tẩm vaseline bên ngoài lớp gạc thuốc và vài lớp (2-4-6 lớp) gạc khô ngoài cùng theo kiểu lợp ngói.

- Bước 4: Băng vết bỏng, đưa người bệnh về giường và theo dõi sau thay băng

Điều dưỡng giúp ngoài băng lại vết bỏng bằng băng cuộn hoặc băng lưới, không băng quá chặt làm ảnh hưởng đến lưu thông tuần hoàn của người bệnh.

Đưa người bệnh về giường, kiểm tra lại các chỉ số hô hấp, mạch, nhiệt độ, huyết áp của người bệnh và bàn giao cho điều dưỡng buồng bệnh.

Lưu ý:

- Trong các thì thay băng vô trùng cần tiến hành theo nguyên tắc: thay băng vùng bỏng ở đầu mặt cổ trước, tiếp đến chi thể và thân, sau cùng là vùng tầng sinh môn. Thay băng vùng bỏng không hoặc ít bị nhiễm khuẩn trước vùng nhiễm khuẩn hoặc nhiễm khuẩn nặng sau.

- Tùy theo tính chất vết bỏng mà sau khi thay băng vết bỏng đó có thể được băng kín hay để bán hở (chỉ để một lớp gạc thuốc trong cùng sau đó làm khô vết bỏng cho đến khi vết bỏng tự liền).

IV. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Toàn thân

- Theo dõi trạng thái toàn thân, mạch, nhiệt độ, huyết áp…sau thay băng chặt chẽ, kịp thời phát hiện trạng thái sốc, đe dọa sốc để xứ lý.

- Người bệnh choáng, ngất trong và sau thay băng: Tạm dừng thay băng, đặt nằm chỗ thoáng, mát, cho thở oxy, thuốc trợ tim. Khi người bệnh tỉnh, trở lại trạng ổn định cho phép mới thay băng tiếp.

- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc giảm đau toàn thân hoặc theo dõi chung sau gây mê để xử trí kịp thời như tình trạng ngừng thở ngừng tim, nôn…

- Tình trạng đau đớn sau thay băng như kêu đau, rét run hoặc sốt cao: tiếp tục dùng giảm đau, ủ ấm, hạ sốt…

2. Tại chỗ

- Tụt băng gạc để lộ vết thương: tiến hành băng bó bổ xung.

- Tình trạng băng quá chặt gây phù nề, chèn ép vùng bỏng: hay gặp khi thay băng trong 3 ngày đầu (vết bỏng vẫn tiếp tục phù nề) hoặc sau phẫu thuật ghép da: nới băng, thậm chí kiểm tra rạch hoại tử giải phóng chèn ép khi có chỉ định (theo quy trình riêng).

- Chảy máu: Thay băng lại vùng chảy máu, đắp nước muối ấm, băng ép hoặc khâu cầm máu nếu cần, lấy sạch máu cục, đắp lại gạc thuốc, gạc vaseline và gạc khô, băng ép.

THAY BĂNG ĐIỀU TRỊ VẾT BỎNG TỪ 40% - 60% DIỆN TÍCH CƠ THỂ Ở NGƯỜI LỚN

I. KHÁI NIỆM

1. Mục đích của công tác thay băng

- Làm sạch vết bỏng, loại bỏ dịch, mủ ứ đọng, cắt lọc hoại tử hoặc chuẩn bị nền ghép da, ... để hỗ trợ cho vết bỏng nhanh liền.

- Sử dụng các thuốc điều trị tại chỗ: chống nhiễm khuẩn, kích thích hình thành mô hạt và tạo điều kiện tốt cho việc biểu mô hóa liền vết bỏng.

- Bổ sung chẩn đoán diện tích, độ sâu và theo dõi diễn biến tại vết bỏng.

2. Yêu cầu công tác thay băng

- Đảm bảo vô khuẩn, chống lây chéo, nhẹ nhàng tỷ mỷ.

- Chống đau đớn, không gây chảy máu hoặc làm bong mảnh da ghép.

- Công tác thay băng nên tiến hành khi trạng thái toàn thân tạm ổn định. Với người bệnh bỏng nặng, tiến hành thay băng khi đã kiểm soát được tình trạng hô hấp, tuần hoàn.

3. Người bệnh bỏng 40%- 60% diện tích cơ thể

Thường diễn biến toàn thân nặng và rất nặng. Công tác thay băng ở nhóm này đòi hỏi phải bảo đảm số lượng nhân viên (tối thiểu 4 người), đồng thời bảo đảm giảm đau toàn thân, hồi sức tổng hợp.

II. CHỈ ĐỊNH

1. Thay băng vết thương bỏng mới để xử trí kỳ đầu.

2. Thay băng điều trị người bệnh bỏng thường kỳ, tùy theo tình trạng vết thương mà quyết định áp dụng liệu pháp thay băng:

- Vết thương ô nhiễm nặng (nhiều dịch, mủ,...): Thay băng ngày 2 lần hoặc hàng ngày.

- Vết bỏng ít ô nhiễm (sạch, ít tiết dịch): thay băng cách ngày.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Đang có các dấu hiệu đe dọa chức năng sống như suy hô hấp, trụy tim mạch, shock.. (cần ưu tiên hồi sức tổng hợp, khi kiểm soát cơ bản được chức năng sống tiến hành thay băng).

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Kíp thay băng từ 4 – 5 người: 1 bác sĩ điều trị, 3 – 4 điều dưỡng chuyên khoa bỏng hay chấn thương (1 hữu trùng giúp ngoài, 2 - 3 vô trùng), được đào tạo.

- Kíp gây mê (nếu cần): Bác sỹ gây mê và kỹ thuật viên gây mê.

2. Phương tiện

2.1. Dụng cụ

Mỗi người bệnh cần thay băng theo khẩu phần riêng, bao gồm cơ bản:

- Khay quả đậu, bông, băng, gạc, vải vô khuẩn.

- Nỉa có mấu và không mấu, kéo cong, kéo thẳng, găng tay. Nên có sẵn những dụng cụ cầm máu như pince, kìm cầm kim...

- Xô đựng đồ bẩn.

2.2. Thuốc thay băng bỏng

- Các dung dịch sát khuẩn dùng để rửa vết bỏng: Dung dịch Natriclorid 0,9%; dung dịch becberin 1%; dung dịch PVP iodine 10%, ngoài ra có thể dùng dung dịch acid boric 2-4%; nitrat bạc 0,5%,…

- Các thuốc bỏng dùng tại chỗ:

Thuốc có tác dụng kháng khuẩn: Các thuốc có chứa silver sulfadiazin (SSD) 1%, thuốc chứa bạc như nitrat bạc hoặc chứa bạc kích thước nano, thuốc acid boric; thuốc kháng sinh dùng ngoài... Các thuốc nam có tác dụng kháng khuẩn như mỡ Maduxin; mỡ Eupoline; cream berberin,...

Thuốc tăng cường quá trình tái tạo, biểu mô hóa như Biafine; cream Dampomade; mật ong, cream rau má, nghệ (cream nghệ...); thuốc chứa các yếu tố tăng trưởng (các GF: growth factor), thuốc tạo môi trường ẩm như Vaseline; thuốc chứa corticoid, chứa các yếu tố cần thiết cho liền vết thương như oxyd kẽm...

Các thuốc tạo màng che phủ vết bỏng mới như B76 (theo quy trình riêng).

Các thuốc hoặc vật liệu giúp cầm máu tại chỗ như spongel, dung dịch adrenalin...

- Các vật liệu thay thế da tạm thời: da đồng loại; da dị loại (trung bì da lợn; da ếch…); các tấm tế bào nuôi cấy (tấm nguyên bào sợi…); màng collagen; các vật liệu sinh học và tổng hợp khác… Các băng vết thương có thuốc: vật liệu nano, các băng vết thương vật liệu hydrocoloid…

Việc sử dụng các thuốc và vật liệu do bác sỹ chỉ định theo tính chất vết thương.

3. Người bệnh

- Giải thích động viên người bệnh

- Dặn người bệnh nhịn ăn trước 6 giờ nếu phải gây mê.

- Thử phản ứng thuốc (nếu cần)

- Kiểm tra mạch, nhiệt độ, huyết áp, tình trạng hô hấp…

4. Địa điểm thay băng

- Buồng thay băng hoặc buồng bệnh (buồng bệnh nặng hoặc buồng bệnh hồi sức cấp cứu) có đủ các trang bị hồi sức: máy thở; nguồn cung cấp oxy; máy hút; monitor theo dõi người bệnh; các dụng cụ và thuốc cấp cứu cần thiết khác.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Vô cảm

Sử dụng thuốc giảm đau toàn thân hoặc gây mê (theo quy trình riêng).

2. Kỹ thuật

- Bảo đảm quy định vô khuẩn trong thay băng: Nhân viên kíp thay băng rửa tay vô trùng; mặc quần áo mũ, khẩu trang vô trùng; đi găng vô trùng. Dụng cụ thay băng vô khuẩn, mỗi người bệnh phải dùng riêng để tránh lây chéo.

- Bác sĩ điều trị: trực tiếp và chỉ đạo công tác thay băng để đánh giá vết thương, chỉ định các thuốc hay vật liệu thay thế da dùng tại chỗ vết bỏng và xử trí vết thương bỏng cùng với kíp thay băng.

Bác sỹ và 3 điều dưỡng vô trùng sẽ thực hiện các kỹ thuật vô trùng còn 1 điều dưỡng hữu trùng sẽ giúp ngoài, chủ động theo dõi tình trạng người bệnh trong quá trình thay băng.

- Bước 1: Tháo bỏ băng cũ và các lớp gạc phía ngoài

Điều dưỡng hữu trùng đưa người bệnh nằm trên bàn thay băng (hoặc giường bệnh);

Dùng nỉa kéo cắt bỏ băng cũ, tháo bỏ các lớp gạc phía ngoài, để lại lớp gạc trong cùng.