Thông tư 25/2000/TT-BLĐTBXH của Thủ tướng Chính phủ về việc hướng dẫn việc chi trả trợ cấp một lần đối với người hoạt động kháng chiến giải phóng dân tộc

THÔNG TƯ

CỦA BỘ LAO ĐỘNG THƯƠNG BINH VÀ Xà HỘI
SỐ 25/2000/TT-BLĐTBXH NGÀY 17 THÁNG 10 NĂM 2000 HƯỚNG DẪN VIỆC CHI TRẢ TRỢ CẤP MỘT LẦN ĐỐI VỚI NGƯỜI HOẠT ĐỘNG KHÁNG CHIẾN GIẢI PHÓNG DÂN TỘC

 

Thi hành Nghị định số 47/2000/NĐ-CP ngày 12 tháng 9 năm 2000 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành Pháp lệnh sửa đổi Điều 21 của Pháp lệnh ưu đãi người hoạt động cách mạng, liệt sỹ và gia đình liệt sỹ, thương binh, bệnh binh, người hoạt động kháng chiến, người có công giúp đỡ cách mạng ngày 14 tháng 2 năm 2000.

Sau khi thống nhất ý kiến với các Bộ, ngành có liên quan, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn cụ thể việc chi trả trợ cấp một lần đối với người hoạt động kháng chiến như sau:

 

I. ĐỐI TƯỢNG:

 

1. Người hoạt động kháng chiến được Nhà nước khen thưởng Huân chương, Huy chương tổng kết thành tích kháng chiến chưa được hưởng trợ cấp kháng chiến còn sống hoặc đã chết từ ngày 01 tháng 01 năm 1995 trở về sau;

2. Người hoạt động kháng chiến được Nhà nước khen thưởng Huân chương, Huy chương tổng kết thành tích kháng chiến đang hưởng trợ cấp kháng chiến hàng tháng tính đến ngày 31 tháng 12 năm 2000.

 

II. CÁCH TÍNH THÂM NIÊN THAM GIA KHÁNG CHIẾN:

 

1. Thâm niên tham gia kháng chiến được tính theo số năm thực tế tham gia kháng chiến, không tính số năm quy đổi xét khen tặng Huân chương, Huy chương kháng chiến.

Số năm thực tế tham gia kháng chiến được tính thống nhất trong khoảng thời gian từ ngày tổng khởi nghĩa 19 tháng 8 năm 1945 đến ngày thống nhất đất nước 30 tháng 4 năm 1975.

2. Sau khi đã tính tròn số năm tham gia kháng chiến mà còn có tháng lẻ thì từ 06 tháng đến dưới 12 tháng được tính là 01 năm, dưới 06 tháng được tính là 6 tháng.

Trường hợp không xác định được ngày, tháng bắt đầu hoạt động kháng chiến thì được tính từ ngày 01 tháng 7 của năm đó.

Ví dụ 1: Ông Phạm Văn K đã liên tục tham gia hoạt động kháng chiến từ ngày 19 tháng 8 năm 1945 đến hết ngày 30 tháng 4 năm 1975. Ông K có số năm thực tế tham gia kháng chiến là 29 năm 8 tháng 11 ngày, được tính là 30 năm.

Ví dụ 2: Bà Trần Thị H đã liên tục tham gia hoạt động kháng chiến từ tháng 1 năm 1965 đến ngày 30 tháng 4 năm 1975. Bà H có số năm thực tế tham gia kháng chiến là 10 năm 4 tháng, được tính là 10 năm 6 tháng.

III. THỰC HIỆN CHI TRẢ TRỢ CẤP MỘT LẦN:

 

1. Người hoạt động kháng chiến chưa được hưởng trợ cấp quy định tại điểm 1 mục I của Thông tư này thì cứ mỗi năm tham gia kháng chiến được trợ cấp 120.000 đồng.

2. Người hoạt động kháng chiến đang hưởng trợ cấp kháng chiến hàng tháng quy định tại điểm 2, mục I của Thông tư này thì từ tháng 01 năm 2001 chuyển sang hưởng trợ cấp một lần. Thâm niên tham gia kháng chiến còn lại của mỗi người bằng số năm thực tế tham gia kháng chiến trừ đi số năm, tháng đã hưởng trợ cấp hàng tháng. Cứ mỗi năm tham gia kháng chiến còn lại được hưởng trợ cấp 120.000 đồng.

Ví dụ 1: Ông Phạm Văn K có số năm thực tế tham gia kháng chiến là 30 năm. Ông K đã hưởng trợ cấp kháng chiến hàng tháng kể từ tháng 01 năm 1995 đến tháng 12 năm 2000 là 06 năm. Trợ cấp một lần của ông K được tính như sau:

- Thâm niên tham gia kháng chiến còn lại: 30 năm - 06 năm = 24 năm;

- Trợ cấp một lần: 120.000đồng x 24 năm = 2.880.000đồng.

Ví dụ 2: Ông Nguyễn Văn P có số năm thực tế tham gia kháng chiến là 16 năm. Ông P đã hưởng trợ cấp kháng chiến hàng tháng kể từ tháng 10 năm 1997 đến ngày 31 tháng 12 năm 2000 là 3 năm 3 tháng (tính là 3 năm 6 tháng). Trợ cấp một lần của ông P được tính như sau:

- Thâm niên tham gia kháng chiến còn lại: 16 năm - 3 năm 6 tháng = 12 năm 6 tháng.

- Trợ cấp một lần: 120.000đồng x 12 năm 6 tháng = 1.500.000đồng.

Ví dụ 3: Bà Trần Thị H có số năm thực tế tham gia kháng chiến là 10 năm 6 tháng. Bà H đã hưởng trợ cấp kháng chiến hàng tháng kể từ tháng 3 năm 1999 đến 31 tháng 12 năm 2000 là 1 năm 10 tháng (tính là 2 năm). Trợ cấp 1 lần của bà H được tính như sau:

- Thâm niên tham gia kháng chiến còn lại: 10 năm 6 tháng - 2 năm = 8 năm 6 tháng.

- Trợ cấp một lần: 120.000đồng x 8 năm 6 tháng = 1.020.000đồng.

3. Người hoạt động kháng chiến chưa được hưởng trợ cấp kháng chiến nếu chết từ ngày 01 tháng 01 năm 1995 trở về sau thì khoản trợ cấp một lần do vợ (chồng), con, cha mẹ hoặc người có công nuôi người hoạt động kháng chiến làm bản khai và nhận trợ cấp. (Về tiêu chuẩn thân nhân được áp dụng như thân nhân chủ yếu của liệt sỹ).

4. Người hoạt động kháng chiến hưởng trợ cấp hàng tháng đến tháng 12 năm 2000 mà số năm đã hưởng vượt quá số năm thực tế tham gia kháng chiến thì không phải truy hoàn.

5. Người hoạt động kháng chiến hưởng trợ cấp một lần khi chết là người không hưởng lương, lương hưu, trợ cấp mất sức dài hạn thì mai táng phí theo quy định sau:

a. Nếu là người hoạt động kháng chiến cô đơn không nơi nương tựa thì tổ chức, chi phí mai táng phí thực hiện theo Thông tư số 18/2000/TT-BLĐTBXH ngày 28 tháng 7 năm 2000 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn thi hành Nghị định 07/2000/NĐ-CP ngày 9 tháng 3 năm 2000 của Chính phủ.

b. Người hoạt động kháng chiến trong diện hộ đói nghèo thì được hỗ trợ mai táng phí từ ngân sách địa phương theo hướng dẫn của Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương nơi đối tượng cư trú.

 

IV. THỦ TỤC HỒ SƠ:

 

1. Người hoạt động kháng chiến quy định tại điểm 1 mục I của Thông tư này trực tiếp làm bản khai cá nhân (mẫu số 1) có chứng nhận về mức khen thưởng tổng kết thành tích kháng chiến và số năm thực tế tham gia kháng chiến theo quy định sau:

a. Đối với người đã về nghỉ hưởng chế độ Bảo hiểm Xã hội thì cơ quan quản lý hồ sơ Bảo hiểm Xã hội (hoặc cơ quan đơn vị cũ) căn cứ hồ sơ đang quản lý hoặc văn bản gốc quyết định hưu trí, mất sức lao động do đương sự giữ để chứng nhận vào bản khai.

b. Đối với người không thoát ly công tác nhưng là đảng viên thì cấp uỷ trực tiếp quản lý căn cứ hồ sơ, lý lịch đảng viên để chứng nhận vào bản khai.

c. Đối với người không thoát ly, không là đảng viên thì nộp bản khai cho Uỷ ban nhân dân cấp xã; Uỷ ban nhân dân cấp xã căn cứ hồ sơ hoặc danh sách khen thưởng tổng kết thành tích kháng chiến chứng nhận vào bản khai; trường hợp xã không lưu được hồ sơ hoặc danh sách thì xã đối chiếu với cơ quan thi đua cấp huyện.

Uỷ ban nhân dân cấp xã căn cứ bản khai của từng người lập thành danh sách (mẫu số 2) kèm Công văn chuyển đến Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội hoặc Phòng Tổ chức Lao động Xã hội (sau đây gọi chung là Phòng Lao động Thương binh Xã hội).

Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội tiếp nhận bản khai và danh sách do Uỷ ban nhân dân cấp xã chuyển đến, lập danh sách (mẫu số 3) kèm theo Công văn gửi Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh, thành phố đồng thời báo cáo Uỷ ban nhân dân cùng cấp.

d. Đối với người đang công tác tại các cơ quan, đơn vị: thủ trưởng cơ quan, đơn vị căn cứ vào hồ sơ lý lịch cán bộ, công nhân viên đang lưu giữ tại cơ quan, đơn vị để chứng nhận vào bản khai của từng người, sau đó lập danh sách (mẫu số 2) kèm theo công văn đề nghị chuyển đến phòng Lao động - Thương binh và Xã hội nơi người đó công tác để lập thủ tục báo cáo Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

2. Người hoạt động kháng chiến quy định tại điểm 2. mục I của Thông tư này:

Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện để tiếp tục chi trả trợ cấp hàng tháng đến tháng 12 năm 2000 đồng thời với việc kiểm tra xử lý sai sót và điều chỉnh kịp thời số tăng, giảm do chết, di chuyển, tiếp nhận, thay đổi trợ cấp v.v...; hoàn chỉnh danh sách người hoạt động kháng chiến hưởng trợ cấp hàng tháng chuyển sang hưởng trợ cấp kháng chiến một lần kể từ ngày 01 tháng 01 năm 2001 (mẫu số 4) gửi Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, đồng thời báo cáo Uỷ ban nhân dân cùng cấp.

3. Sở Lao động - Thương binh và Xã hội:

- Kiểm tra, xét duyệt danh sách người hoạt động kháng chiến hưởng trợ cấp một lần do Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội chuyển đến. Tổng hợp trình Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương quyết định trợ cấp một lần (mẫu số 5) theo số lượng trong danh sách người hoạt động kháng chiến hưởng trợ cấp.

- Lập 5 bản tổng hợp (mẫu số 6) gửi Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội 03 bản kèm theo công văn để thống nhất với Bộ Tài chính thông báo cấp kinh phí dự toán.

- Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội căn cứ kinh phí dự toán được giao tổ chức việc chi trả trợ cấp một lần đến tận tay đối tượng và thực hiện thanh quyết toán đúng chế độ kế toán hiện hành.

 

V. TỔ CHỨC THỰC HIỆN:

 

1. Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội uỷ quyền cho Chủ tịch Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương chỉ đạo và quyết định việc chi trả trợ cấp một lần đối với người hoạt động kháng chiến quy định tại Thông tư này.

2. Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm hướng dẫn, kiểm tra, xét duyệt thủ tục hồ sơ, danh sách, tổ chức chi trả trợ cấp và lưu giữ hồ sơ đối với người hoạt động kháng chiến.

3. Nguồn kinh phí chi trả trợ cấp một lần đối với người hoạt động kháng chiến do Ngân sách Trung ương cấp theo quy định tại điểm 3 Điều 6 của Nghị định số 47/2000/NĐ-CP ngày 12 tháng 9 năm 2000.

Trước ngày 20 tháng 01 năm 2001, Uỷ ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương báo cáo về Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính về kinh phí chi trả trợ cấp đối với người hoạt động kháng chiến hưởng trợ cấp hàng tháng chuyển sang hưởng trợ cấp một lần, dự kiến khả năng thực hiện theo quy định tại Thông tư này.

Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội thông báo kinh phí khi tỉnh, thành phố có báo cáo theo quy định.

4. Người hoạt động kháng chiến có nhu cầu di chuyển từ tỉnh, thành phố đang cư trú hoặc đang công tác sang tỉnh, thành phố khác thì được địa phương nơi trước khi di chuyển giải quyết trợ cấp một lần (nếu thuộc diện chưa hưởng trợ cấp) hoặc giải quyết hưởng từ sau ngày 31 tháng 12 năm 2000 (nếu thuộc diện hưởng trợ cấp hàng tháng chuyển sang hưởng trợ cấp một lần).

5. Các vướng mắc về khen thưởng liên quan đến việc thực hiện quy định tại Thông tư này do cơ quan thi đua Khen thưởng các cấp, các ngành xem xét, giải quyết theo hướng dẫn của Viện Thi đua và Khen thưởng Nhà nước.

6. Thông tư này có hiệu lực thi hành kể từ ngày 27 tháng 9 năm 2000.

Bãi bỏ phần quy định đối với người hoạt động kháng chiến quy định tại điểm 8, mục II, phần A Thông tư số 22/LĐTBXH-TT ngày 29 tháng 8 năm 1995; điểm 3 Thông tư số 25/LĐTBXH ngày 28 tháng 9 năm 1995; Thông tư số 12/TT-BLĐTBXH ngày 12 tháng 4 năm 1999 và Thông tư số 24/1999/LĐTBXH ngàn 05 tháng 10 năm 1999 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

Quá trình tổ chức thực hiện, nếu có vướng mắc đề nghị các Bộ, ngành, địa phương phản ánh về Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội để kịp thời hướng dẫn giải quyết.

 

 

 

MẪU SỐ 1

 

CỘNG HOÀ Xà HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

....., ngày.... tháng.... năm....

 

BẢN KHAI NGƯỜI HOẠT ĐỘNG KHÁNG CHIẾN

 

Họ và tên khai sinh:........................................... bí danh..................................

Ngày tháng năm sinh:.......................................................................................

Quê quán:..........................................................................................................

Trú quán:...........................................................................................................

Tham gia hoạt động kháng chiến ngày..... tháng..... năm..................................

Số năm thực tế tham gia kháng chiến:......... năm......... tháng.

Khen thưởng tổng kết thành tích kháng chiến:

 

Huân chương chiến thắng hạng Huy chương chiến thắng hạng

Huân chương KC chống Pháp hạng Huy chương KC chống Pháp hạng

Huân chương KC chống Mỹ hạng Huy chương KC chống Mỹ hạng

Chứng nhận Căn cứ hồ sơ..........., lý lịch..............., hồ sơ danh sách khen thưởng đang quản lý tại................................................................... chứng nhận ông, bà....................................... có...... năm...... tháng thực tế tham gia kháng chiến. Được khen thưởng.........................................   Ngày...... tháng....... năm........ Ký tên, đóng dấu

Người khai ký tên (Ký và ghi rõ họ tên)

 

 

 

 

 

 

 

QUÁ TRÌNH THAM GIA HOẠT ĐỘNG CÁCH MẠNG
(Dùng cho người không thoát ly, chưa phải là đảng viên)

 

Ngày tháng từ... đến...	Đơn vị nơi tham gia hoạt động kháng chiến	Chức vụ khi hoạt động	Thủ trưởng trực tiếp quản lý

 

Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng sự thực. Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

 

Kê khai tại.............................

Ngày..... tháng..... năm..........

Người khai

(Ký và ghi rõ họ tên)

 

 

 

 

MẪU SỐ: 02

Tên đơn vị:................

Số:.........../DS

DANH SÁCH NGƯỜI HOẠT ĐỘNG KHÁNG CHIẾN HƯỞNG TRỢ CẤP 1 LẦN

 

STT	Họ và tên	Ngày tháng năm sinh		Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc cơ quan, đơn vị	Khen thưởng chống Pháp		Khen thưởng chống Mỹ		Thời gian hoạt động kháng chiến		Ghi chú
		Nam	Nữ		Huân chương	Huy chương	Huân chương	Huy chương	Năm	Tháng
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
	Cộng

 

* Mẫu này dùng cho xã, phường hoặc cơ quan

Ngày... tháng... năm 2000

Chủ tịch UBND hoặc

Thủ trưởng cơ quan

(Ký tên, đóng dấu)

MẪU SỐ: 03

UBND huyện:......................

Phòng Lao động TBXH:...........

Số:.............../LĐTBXH

DANH SÁCH NGƯỜI HOẠT ĐỘNG KHÁNG CHIẾN HƯỞNG TRỢ CẤP 1 LẦN
(Theo Quyết định số:........ ngày....... tháng...... năm........ của UBND tỉnh, thành phố)

 

STT	Số địa phương	Họ và tên	Ngày tháng năm sinh		Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc cơ quan công tác	Khen thưởng chống Pháp		Khen thưởng chống Mỹ		Thời gian hoạt động kháng chiến		Trợ cấp 1 lần (đồng)	Người nhận
			Nam	Nữ		Huân chương	Huy chương	Huân chương	Huy chương	Năm	Tháng		Ký	Ghi rõ họ tên
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
	Cộng

 

Ấn định số người:....................; Số tiền bằng số:.......................... Số tiền bằng chữ........................................................................... Duyệt danh sách Số người được hưởng:....................; Số tiền bằng số:................... Số tiền bằng chữ...........................................................................			Ngày....... tháng......... năm 2000 Trưởng phòng LĐTB&XH (Ký tên, đóng dấu)
Trưởng phòng Chính sách	Trưởng phòng KH - TC	Giám đốc Sở

 

Ghi chú: - Mẫu này được lập thành 03 bản, 01 bản lưu tại huyện, 02 bản lưu tại Sở LĐTBXH

- Người hoạt động kháng chiến đang công tác tại cơ quan, đơn vị lập danh sách riêng.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MẪU SỐ: 04

UBND huyện:......................

Phòng LĐTB và XH:...........

Số:...............

DANH SÁCH NGƯỜI HƯỞNG TRỢ CẤP KHÁNG CHIẾN HÀNG THÁNG CHUYỂN SANG HƯỞNG 1 LẦN
(Theo Quyết định số:........ ngày....... tháng...... năm........ của UBND tỉnh, thành phố)

 

S TT	Số địa phương	Họ và tên	Ngày tháng năm sinh		Hộ khẩu thường trú	Thời gian hoạt động kháng chiến đã được xác nhận		Thời gian đã hưởng trợ cấp kháng chiến hàng tháng		Thời gian hoạt động kháng chiến còn lại		Số tiền trợ cấp 1 lần (đồng)	Người nhận
			Nam	Nữ		Số năm	Số tháng	Số năm	Số tháng	Năm	Tháng		Ký	Ghi rõ họ tên
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
	Cộng

 

Ấn định số người:....................; Số tiền:.......................... Số tiền bằng chữ.............................................................. Duyệt danh sách Số người được hưởng:....................; Số tiền:................... Số tiền bằng chữ..............................................................			Ngày....... tháng......... năm........ Trưởng phòng LĐTB&XH (Ký tên, đóng dấu)
Trưởng phòng Chính sách	Trưởng phòng KH - TC	Giám đốc Sở

MẪU SỐ 05

 

UỶ BAN NHÂN DÂN TỈNH, THÀNH PHỐ ........................... Số:........../QĐ-UB

CỘNG HOÀ Xà HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc   Hà Nội, ngày.... tháng... năm 2000

 

QUYẾT ĐỊNH

CỦA CHỦ TỊCH UỶ BAN NHÂN DÂN TỈNH, THÀNH PHỐ VỀ VIỆC CHI TRẢ TRỢ CẤP MỘT LẦN ĐỐI VỚI NGƯỜI HOẠT ĐỘNG KHÁNG CHIẾN

 

- Căn cứ Nghị định số 47/2000/NĐ-CP ngày 12 tháng 9 năm 2000 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành Pháp lệnh sửa đổi Điều 21 của Pháp lệnh ưu đãi người hoạt động cách mạng, liệt sỹ và gia đình liệt sỹ, thương binh, bệnh binh, người hoạt động kháng chiến, người có công giúp đỡ Cách mạng ngày 14 tháng 2 năm 2000.

- Xét đề nghị của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tại Công văn số.... ngày.... năm.... về việc duyệt và quyết định trợ cấp một lần đối với người hoạt động kháng chiến thuộc huyện, quận, thị xã, cơ quan:........................

QUYẾT ĐỊNH

 

Điều 1: Chi trả trợ cấp một lần cho:.................. người hoạt động kháng chiến

(Bằng chữ:................................................................................. người)

với tổng số tiền một lần là:........................................................ đồng.

(Bằng chữ:................................................................................. người)

theo danh sách đính kèm.

 

Điều 2: Chi trả trợ cấp một lần cho:.................... người hoạt động kháng chiến

(Bằng chữ:................................................................................. người)

đang hưởng trợ cấp hàng tháng chuyển sang trợ cấp một lần với tổng số tiền trợ cấp một lần là:......................... đồng)

(Bằng chữ:................................................................................. người)

theo danh sách đính kèm.

Điều 3: Các ông, bà Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Tài chính vật giá, Kho bạc Nhà nước tỉnh, Chủ tịch Uỷ ban nhân dân huyện:.............. có trách nhiệm thi hành Quyết định này.

 

Nơi nhận: - Như trên 3 - Lưu

CHỦ TỊCH UỶ BAN NHÂN DÂN TỈNH, THÀNH PHỐ (Ký tên, đóng dấu)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MẪU SỐ: 06

 

UBND tỉnh:................. Sở LĐTB và XH Số:................/LĐTB-XH

BẢN TỔNG HỢP NGƯỜI HOẠT ĐỘNG KHÁNG CHIẾN GIẢI PHÓNG DÂN TỘC HƯỞNG TRỢ CẤP MỘT LẦN (Theo danh sách được UBND tỉnh duyệt, Quyết định số......... ngày...... tháng...... năm.........)

 

Đối tượng	Số người	Số tiền	Ghi chú
1. Người chưa hưởng trợ cấp:
2. Người hưởng trợ cấp hàng tháng trong tháng 12 năm 2000 chuyển sang hưởng 1 lần
Cộng

 

- Ấn định số người:.....................; Số tiền bằng số:.........................

- Tổng số tiền trợ cấp 1 lần (bằng chữ):...............................................................................

 

UBND tỉnh Quyết định số:............ Người hưởng trợ cấp 1 lần Số tiền (bằng số):...................................... Số tiền (bằng chữ):....................................   Ngày... tháng... năm.... UBND tỉnh.................

Trưởng phòng chính cách (Ký tên, ghi rõ họ tên)

Trưởng phòng KH - TC (Ký tên, ghi rõ họ tên)

Ngày....... tháng...... năm........ Giám đốc Sở Lao động Thương binh và Xã hội (Ký tên, đóng dấu)