TỔNG CÔNG ĐOÀN VIỆT NAM - TỔNG CỤC THỐNG KÊ – BỘ TÀI CHÍNH – BỘ Y TẾ   ____________	VIỆT NAM DÂN CHỦ CỘNG HÒA Độc lập – Tự do - Hạnh phúc ___________
Số : 548-QĐ/LB	Hà Nội, ngày 03 tháng 10 năm 1972

 

QUYẾT ĐỊNH

 

Ban hành các mẫu chứng từ bảo hiểm xã hội ở đơn vị cơ sở

(Thay thế các chứng từ bảo hiểm xã hội ban hành theo Quyết định liên bộ số 583-LB ngày 1-9-1967)

 

BAN THƯ KÝ TỔNG CÔNG ĐOÀN VIỆT NAM, TỔNG CỤC TRƯỞNG TỔNG CỤC THỐNG KÊ, BỘ TRƯỞNG BỘ TÀI CHÍNH, BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ.

Căn cứ Nghị định số 218-CP ngày 27-12-1961 của Hội đồng Chính phủ ban hành Điều lệ tạm thời về các chế độ bảo hiểm xã hội đối với công nhân, viên chức Nhà nước;

Căn cứ Nghị định số 27-CP ngày 22-02-1963 của Hội đồng Chính phủ quy định các nguyên tắc về việc lập và ban hành các chế độ biểu mẫu báo cáo…;

Căn cứ vào Chỉ thị số 122-TTg ngày 02-10-1965 của Thủ tướng Chính phủ về công tác thống kê trong tình hình mới;

Căn cứ vào Thông tư số 12-TT-LB ngày 03-6-1971 của Tổng công đoàn Việt Nam và Bộ Y tế quy định trách nhiệm của công đoàn và y tế các cấp đối với cán bộ, công nhân, viên chức Nhà nước nghỉ chữa bệnh ngoài viện;

Để góp phần tăng cường công tác quản lý, tổ chức thực hiện tốt các chính sách, quỹ bảo hiểm xã hội và thống nhất công tác hạch toán.

 

QUYẾT ĐỊNH :

 

Điều 1. – Nay ban hành các biểu mẫu chứng từ bảo hiểm xã hội ở đơn vị cơ sở gồm 4 mẫu sau đây:

- Mẫu số 1 – BHXH: Giấy chứng nhận nghỉ ốm, thai sản, tai nạn;

- Mẫu số 2 – BHXH: Giấy chứng nhận nghỉ việc trông con ốm;

- Mẫu số 3 – BHXH: Bảng tổng hợp thanh toán trợ cấp bảo hiểm xã hội (thay lương)

- Mẫu số 4 – BHXH: Phiếu trợ cấp bảo hiểm xã hội (mất sữa, bồi dưỡng và mua sắm tã lót, bồi dưỡng sẩy thai nghỉ ở nhà, thương tật 1 lần).

(Các biểu mẫu và bản quy định trách nhiệm ghi phương pháp tính và sử dụng các chứng từ trên, kèm theo quyết định này).

Điều 2. – Các cơ quan, xí nghiệp, công trường, nông trường, lâm trường…có cán bộ, công nhân viên chức Nhà nước thuộc đối tượng thi hành chế độ bảo hiểm xã hội (quy định ở tiết 1, tiết 2, tiết 3 trong Điều lệ tam thời về các chế độ bảo hiểm xã hội đối với công nhân, viên chức Nhà nước) và các cơ quan y tế các cấp đều phải áp dụng thống nhất các biểu mẫu chứng từ ban hành theo quyết định này.

Điều 3. – Các Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan trực thuộc Hội đồng Chính phủ, các đoàn thể trung ương, các Ủy ban hành chính khu, tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có trách nhiệm chỉ đạo các đơn vị thuộc phạm vi ngành và địa phương mình quản lý thi hành.

Các Liên hiệp công đoàn, công đoàn ngành trung ương, các Chi cục thống kê, các Sở, Ty tài chính, các Sở, Ty y tế có trách nhiệm phổ biến, hướng dẫn, đôn đốc, kiểm tra các đơn vị cơ sở thực hiện đúng các biểu mẫu chứng từ bảo hiểm xã hội ở điều 1.

Điều 4. – Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký. Các mẫu số 10-LĐTL (phiếu đề nghị nghỉ việc), số 11-LĐTL (phiếu trợ cấp BHXH), số 12-LĐTL (bảng thanh toán trợ cấp bảo hiểm xã hội) do Bộ Tài chính và Tổng cục Thống kê ban hành theo Quyết định số 583-LB ngày 01-9-1967; mẫu số 1-CT-BHXH (phiếu chứng nhận nghỉ việc ví ốm, con ốm, thai sản, tai nạn) do Tổng công đoàn Việt Nam phát hành kèm theo văn bản hướng dẫn sử dụng số 94-Hc3a ngày 31-12-1971 nay đều bãi bỏ.

Điều 5. – Các ông Vụ trưởng Vụ Phương pháp chế độ thuộc Tổng cục Thống kê, ông Vụ trưởng Vụ Chế độ kế toán báo biểu thuộc Bộ Tài chính, ông Chánh văn phòng Bộ Y tế và ông Trưởng ban bảo hiểm xã hội Tổng công đoàn Việt Nam có trách nhiệm hướng dẫn thi hành quyết định này.

 

TM. BAN THƯ KÝ TỔNG CÔNG ĐOÀN VIỆT NAM ỦY VIÊN THƯỜNG TRỰC       Đỗ Trọng Giang

KT. TỔNG CỤC TRƯỞNG TỔNG CỤC THỐNG KÊ TỔNG CỤC PHÓ         Trần Hải Bằng

KT. BỘ TRƯỞNG BỘ TÀI CHÍNH THỨ TRƯỞNG       Trịnh Văn Bính

KT. BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ THỨ TRƯỞNG           Hoàng Đình Cầu

 

BẢN QUY ĐỊNH

TRÁCH NHIỆM GHI, PHƯƠNG PHÁP TÍNH VÀ SỬ DỤNG CÁC CHỨNG TỪ BẢO HIỂM XÃ HỘI MẪU SỐ 1-BHXH: GIẤY CHỨNG NHẬN NGHỈ ỐM, THAI SẢN, TAI NẠN

 

1. Mục đích: để xác nhận số ngày nghỉ ốm, thai sản, tai nạn của cán bộ, công nhân, viên chức Nhà nước và tính tiền trợ cấp bảo hiểm xã hội thay lương theo Điều lệ bảo hiểm xã hội đã quy định.

2. Trách nhiệm ghi và phương pháp tính:

Mỗi cán bộ, công nhân, viên chức nghỉ việc vì ốm, thai sản, tai nạn chí được cấp một giấy để sử dụng chung trong một tháng do Y tế cơ quan, xí nghiệp, công trường, nông trường v .v… cấp. Khi cấp, y tế cơ quan, xí nghiệp v .v… ghi số hiệu của giấy, họ và tên, tuổi, nghề nghiệp, chức vụ, đơn vị công tác của người được cấp giấy.

Y tá, y sĩ, bác sĩ, lương y, sau khi khám bệnh xét thấy cần đề nghị cho cán bộ, công nhân viên chức nghỉ việc, có trách nhiệm ghi vào các cột 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7.

Cột 3: Lý do nghỉ việc ghi như sau:

- Trường hợp ốm, cần ghi rõ căn bệnh (như sốt xuất huyết, cảm, cúm v .v… )

- Trường hợp tai nạn lao động, cần ghi rõ thương tích như bong gân, gãy tay v .v…

- Trường hợp thai sản, cần ghi rõ đẻ (nếu sinh nhiều cần ghi rõ sinh đôi, sinh ba…); nếu sẩy thai, nạo thai, cần ghi rõ tuổi thai…(trong trường hợp nạo thai nếu sản phụ yêu cầu giữ kính đáo thì có thể ghi là rong huyết)

Cột 7: Cần ghi rõ chức danh (như y tá, y sĩ, bác sĩ, lương y…) họ và tên, rồi ký tên và đóng dấu (nếu có).

Trong trường hợp cấp cứu, bệnh nhân không kịp mang theo giấy này (hoặc cơ quan, xí nghiệp v .v… không mang đến giúp được) thì y tá, y sĩ, bác sĩ, lương y khám bệnh ghi nội dung các cột 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 vào y bạ hoặc đơn thuốc. Người phụ trách y tế cơ quan, xí nghiệp v .v… có trách nhiệm sao nội dung trên vào cột 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 và phải ghi chữ y sao y bạ hoặc y sao đơn thuốc cùng vào cột 7 rồi ký tên.

Cán bộ, công nhân, viên chức khi được đề nghị nghỉ việc có trách nhiệm xuất trình giấy này cho phụ trách đơn vị để giải quyết nghỉ việc, sau đó giao cho bộ phận quản lý lao động của đơn vị cất giữ giấy này.

Trường hợp bị ốm nặng hoặc nhà xa, cán bộ, công nhân, viên chức phải kịp thời báo cho phụ trách đơn vị biết và ngay sau khi hết hạn nghỉ việc đến đơn vị tiếp tục công tác, phải xuất trình giấy này cho phụ trách đơn vị rồi giao lại cho bộ phận quản lý lao động đơn vị cất giữ.

Nếu lần sau cũng trong tháng, cán bộ công nhân, viên chức đi khám bệnh thì phải xin lại giấy này để sử dụng tiếp.

- Khi cán bộ, công nhân, viên chức xuất trình giấy này, phụ trách đơn vị có trách nhiệm xét và giải quyết kịp thời.

Sau khi cán bộ, công nhân, viên chức hết hạn nghỉ việc đến đơn vị tiếp tục công tác, phụ trách đơn vị có trách nhiệm ghi số ngày thực tế nghỉ vào cột 8 và ký xác nhận vào cột 9.

Cột 8: Số ngày thực tế nghỉ là số ngày đã nghỉ trừ đi ngày lễ và ngày nghỉ chủ nhật trong phạm vi thời gian, y tế đề nghị cho nghỉ. Nếu cán bộ, công nhân, viên chức nghỉ quá thời gian y tế đề nghị cho nghỉ thì coi như nghỉ không có lý do và không ghi vào cột số 8 số ngày đã nghỉ quá hạn.

Cuối tháng, bộ phận quản lý lao động của đơn vị có trách nhiệm đối chiếu giấy này với bảng chấm công rồi chuyển cho tổ chức nhân sự hoặc lao động tiền lương của đơn vị để ghi tiếp vào mặt sau.

- Tổ chức nhân sự hoặc lao động tiền lương có trách nhiệm ghi chế độ ưu đãi, thời gian công tác liên tục và ký tên rồi chuyển cho ban bảo hiểm xã hội công đoàn.

- Ban bảo hiểm xã hội công đoàn có trách nhiệm ghi số ngày nghỉ được thanh toán và trưởng ban bảo hiểm xã hội ký tên (khi ghi số ngày nghỉ được thanh toán cần ghi tách số ngày nghỉ theo từng lý do như ốm, nghỉ đẻ, sẩy thai, tai nạn lao động, tai nạn chiến tranh và tỷ lệ trợ cấp theo từng chế độ…) rồi chuyển cho kế toán bảo hiểm xã hội tính trợ cấp bảo hiểm xã hội.

- Kế toán bảo hiểm xã hội có trách nhiệm ghi Lương bình quân 1 ngày để tính trợ cấp bảo hiểm xã hội và tính tiền trợ cấp trong tháng rồi ký tên.

Giấy này phải đính theo Bảng tổng hợp thanh toán trợ cấp bảo hiểm xã hội (thay lương) và lưu tại bộ phận kế toán bảo hiểm xã hội.

Chú ý: Ngày nghỉ thuộc tháng nào thì xét và trợ cấp vào tháng đó. Nếu trong giấy nghỉ tháng này mà có đề nghị nghỉ một số ngày vào tháng sau thì phụ trách y tế cơ quan xí nghiệp, v .v… có trách nhiệm ghi sao sang giấy của tháng sau và ký xác nhận.

Mẫu số 2-BHXH: Giấy chứng nhận nghỉ việc trông con ốm.

1. Mục đích: Để xác nhận số ngày nghỉ việc trông con ốm của cán bộ, công nhân, viên chức và tính tiền trợ cấp bảo hiểm xã hội thay lương theo điều lệ bảo hiểm xã hội quy định.

2. Trách nhiệm ghi và phương pháp tính:

Trách nhiệm ghi, quá trình luân chuyển và phương pháp tính giống như đã quy định ở mẫu số 1-BHXH, nhưng cần lưu ý một số điểm khác biệt sau đây:

- Y tá, y sĩ, bác sĩ, lương y khám bệnh có trách nhiệm ghi toàn bộ các cột ở mặt trước.

- Phụ trách đơn vị có trách nhiệm ghi số ngày thực tế nghỉ và ký xác nhận ở mặt sau.

- Ban bảo hiểm xã hội của cơ sở trước khi xác định số ngày nghỉ được trợ cấp trong tháng đó, phải căn cứ vào sổ sách theo dõi ghi rõ số ngày được trợ cấp tính theo tiêu chuẩn trong năm và số ngày đã nghỉ của các tháng trước.

- Để thuận tiện trong việc đi khám bệnh cho các cháu, trong tháng, cán bộ, công nhân, viên chức có trách nhiệm cất giữ giấy này. Cuối tháng cán bộ, công nhân, viên chức mới phải nộp giấy này cho bộ phận quản lý lao động đối chiếu với bảng chấm công.

Mẫu này gồm 10 cột, y tá, bác sĩ, lương y có trách nhiệm ghi từ cột 1 đến cột 8, phụ trách đơn vị có trách nhiệm ghi vào cột 9 và ký xác nhận vào cột 10.

Mẫu số 3-BHXH: Bảng tổng hợp thanh toán trợ cấp bảo hiểm xã hội thay lương

1.Mục đích: làm chứng từ thanh toán các khoản trợ cấp bảo hiểm xã hội thay lương cho cán bộ, công nhân, viên chức trong tháng.

2. Trách nhiệm ghi và phương pháp tính:

Bảng tổng hợp này thanh toán các khoản trợ cấp bảo hiểm xã hội về ngày nghỉ ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, tai nạn chiến tranh, nghỉ trong con ốm.

Cột 10: Phải ghi rõ là sẩy thai, nạo thai, khám thai.

Cột 13: Phải ghi rõ là tai nạn lao động, tai nạn chiến tranh

Cột 16: Cột 5 + cột 7 + cột 9 + cột 12 + cột 15.

Cuối mỗi tháng kế toán bảo hiểm xã hội căn cứ vào giấy chứng nhận nghỉ ốm, thai sản, tai nạn và giấy chứng nhận nghỉ việc trông con ốm để tính và tổng hợp vào bảng này.

Tùy theo số người được thnah toán trong tháng nhiều hay ít mà lập bảng này theo từng tổ hay từng đội, phân xưởng.

Sau khi tổng hợp xong kế toán bảo hiểm xã hội ký tên và chuyển cho trưởng ban bảo hiểm xã hội công đoàn kiểm tra và ký duyệt trợ cấp, rồi trưởng ban bảo hiểm xã hội công đoàn chuyển cho kế toán trưởng kiểm tra và ký duyệt chi, rồi kế toán trưởng chuyền trả kế toán bảo hiểm xã hội để phát triển cho cán bộ công nhân, viên chức; khi nhận tiền, cán bộ công nhân, viên chức phải ký tên vào cột 17.

Bảng này được kèm với mẫu số 1-BHXH và mẫu số 2-BHXH và lưu tại kế toán bảo hiểm xã hội.

Mẫu số 4-BHXH: Phiếu trợ cấp bảo hiểm xã hội (mất sữa, bồi dưỡng và mua sắm tã lót, bồi dưỡng sẩy thai nghỉ ở nhà, thương tật một lần)

1. Mục đích: làm chứng từ thanh toán trợ cấp bảo hiểm xã hội cho từng cán bộ, công nhân, viên chức trong trường hợp được trợ cấp mất sữa, trợ cấp bồi dưỡng và mua sắm tã lót, trợ cấp bồi dưỡng sẩy thai nghỉ ở nhà, trợ cấp thương tật một lần.

2. Trách nhiệm ghi và phương pháp tính:

- Căn cứ vào giấy (biên bản): Nếu trợ cấp thương tật một lần ghi là: Căn cứ vào biên bản giám định y khoa số…ngày…của Hội đồng giám định y khoa tỉnh (hay của Hội đồng giám định y khoa trung ương).

Nếu các trường hợp trợ cấp khác thì ghi rõ giấy chứng nhận mất sữa (hay giấy chứng nhận nghỉ ốm, thai sản, tai nạn) số mấy, ngày nào, tháng nào, năm nào và chứng nhận của cơ quan y tế nào…

- Về khoản: Phải ghi rõ là mất sữa, hay bồi dưỡng và mua sắm tã lót hau bồi dưỡng sẩy thai nghỉ ở nhà hay thương tật một lần.

- Tiêu chuẩn được hưởng: Nếu trợ cấp thương tật một lần phải ghi rõ được hưởng bằng mấy tháng lương chính.

Nếu trợ cấp bồi dưỡng sẩy thai nghỉ ở nhà, thì ghi số tiền được hưởng.

Nếu đẻ một con mà được trợ cấp mất sữa, phải ghi rõ được hưởng mấy tháng, từ tháng nào đến hết tháng nào và mỗi tháng bao nhiêu tiền.

Nếu đẻ nhiều con, phải ghi rõ mấy con được trợ cấp, mỗi cháu được trợ cấp mấy tháng, từ tháng nào đến hết tháng nào, và mỗi cháu 1 tháng được trợ cấp bao nhiêu tiền.

Phiếu này do ban bảo hiểm xã hội công đoàn xét và lập rồi chuyển cho kế toán trưởng ký duyệt chi, sau đó chuyển cho kế toán bảo hiểm xã hội chi tiền, khi nhận tiền, người nhận ký tên vào phiếu, kế toán bảo hiểm xã hội lưu phiếu này.

 

 

 

Tên cơ quan, xí nghiệp…………………

GIẤY CHỨNG NHẬN NGHỈ ỐM THAI SẢN, TAI NẠN Số:…………….

Mẫu số 1/BHXH QĐ số 584 ngày 3-10-1972 của TCĐVN-TCTK-Bộ TC-Bộ YT

Họ và tên……………………………….., tuổi…………..

Nghề nghiệp, chức vụ…………………………………….

Đơn vị công tác…………………………………………...

Tên cơ quan y tế		Ngày tháng khám	Lý do nghỉ việc	Đề nghị cho nghỉ					Số ngày thực tế nghỉ	Phụ trách đơn vị ký xác nhận
				Số ngày	Từ ngày	Đến hết ngày	Y tá, y sĩ, bác sĩ, lương y ký tên đóng dấu
1		2	3	4	5	6	7		8	9
	Tên cơ quan, xí nghiệp…………………			GIẤY CHỨNG NHẬN NGHỈ VIỆC TRÔNG CON ỐM Số:…………….				Mẫu số 2/BHXH QĐ số 584 ngày 3-10-1972 của TCĐVN-TCTK-Bộ TC-Bộ YT

Họ và tên bố hoặc mẹ ………………….., tuổi…………..

Đơn vị công tác…………………………………………...

Tên cơ quan y tế

Ngày tháng khám

Họ, tên con

Ngày tháng năm sinh

Căn bệnh

Đề nghị cho nghỉ

Số ngày

Từ ngày

Đến hết ngày

Y tá, y sĩ, bác sĩ, lương y ký tên và đóng dấu

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Chế độ ưu đãi…………………. Thời gian công tác liên tục tính đến ngày…tháng…..năm….là………..năm ……tháng…….ngày

Phụ trách nhân sự hoặc lao động tiền lương (ký tên) (Họ và tên)

Số ngày nghỉ được thanh toán:

Trưởng Ban BHXH (ký tên, đóng dấu) (Họ và tên)

- …..ngày hưởng theo tỷ lệ……% tiền lương

- …..ngày             --------               % ------------

- …..ngày             --------               % ------------

- …..ngày             --------               % ------------

Lương bình quân 1 ngày để tính trợ cấp BHXH:………..đ

Kế toán BHXH (ký tên, đóng dấu) (Họ và tên)

- ……ngày X …% X……đ = ……..đ…….

- ……ngày X …% X……đ = ……..đ…….

- ……ngày X …% X……đ = ……..đ…….

- ……ngày X …% X……đ = ……..đ…….

Số ngày thực tế nghỉ

Phụ trách đơn vị xác nhận

- Lần thứ nhất …………………..ngày

………………………..

- Lần thứ hai…………………….      ngày

………………………..

- Lần thứ ba …………………….     ngày

………………………..

- Lần thứ tư……………………..      ngày

………………………..

Thời gian công tác liên tục tính đến ngày……tháng…..năm….. là:……năm………tháng…….ngày

Phụ trách nhân sự hoặc lao động tiền lương (ký tên, đóng dấu) (Họ và tên)

- Số ngày nghỉ được trợ cấp theo tiêu chuẩn trong năm là…..ngày. - Số ngày nghỉ được trợ cấp từ đầu năm đến đầu tháng này là……ngày - Số ngày nghỉ được trợ cấp trong tháng này là: ……ngày hưởng theo tỷ lệ……% tiền lương ……ngày --------                           % tiền lương

Trưỏng ban BHXH (ký tên, đóng dấu) (Họ và tên)

Lương bình quân 1 ngày để tính trợ cấp BHXH………..đ ……..ngày X ………….% X ……….đ…= ………đ ……..ngày X ………….% X ……….đ…= ………đ

Kế toán BHXH (ký tên, đóng dấu) (Họ và tên)

TÊN CƠ QUAN XÍ NGHIỆP Đơn vị công tác

BẢNG TỔNG HỢP THANH TOÁN TRỢ CẤP BHXH (thay lương) tháng ….quý…..năm 197…. (Kèm theo báo cáo quyết toán hàng tháng, hàng quý)

Mẫu số 3/BHXH QĐ số 584 ngày 3-10-1972 của TCĐVN – TCTK - Bộ TC - Bộ YT

(Mặt trước)

TT	Số liệu chứng từ gốc	Họ và tên	Các khoản chi trợ cấp BHXH (thay lương)												Cộng tiền (đ) (5+7+9+12+15)	Ký nhận
			Bản thân ốm		Nghỉ trông con ốm		Nghỉ đẻ		Sẩy thai, nạo thai, khám thai			Tai nạn lao động – tai nạn chiến tranh
			Ngày	Tiền (đ)	Ngày	Tiền (đ)	Ngày	Tiền (đ)	Khoản chi	Ngày	Tiền (đ)	Khoản chi	Ngày	Tiền (đ)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17
	CỘNG

(Mặt sau)

TT	Số liệu chứng từ gốc	Họ và tên	Các khoản chi trợ cấp BHXH (thay lương)												Cộng tiền (đ) (5+7+9+12+15)	Ký nhận
			Bản thân ốm		Nghỉ trông con ốm		Nghỉ đẻ		Sẩy thai, nạo thai, khám thai			Tai nạn lao động – tai nạn chiến tranh
			Ngày	Tiền (đ)	Ngày	Tiền (đ)	Ngày	Tiền (đ)	Khoản chi	Ngày	Tiền (đ)	Khoản chi	Ngày	Tiền (đ)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17
		CỘNG Mang sang Tổng cộng

Chỉ tiêu bổ sung: Số người phát sinh trong tháng : - Đẻ…..; sẩy thai….; nạo thai…..; - Bị tai nạn lao động

Ấn định thành tiền……….đ (viết bằng chữ)………..

Ngày……tháng……năm……

Tiểu ban kiểm tra công đoàn cơ sở (ký tên) (Họ và tên)	Người lập bảng (ký tên) (Họ và tên)		Kế toán trưởng (ký tên) (Họ và tên)	Trường Ban BHXH (ký tên) (Họ và tên)
	Tên cơ quan xí nghiệp -----------	PHIẾU TRỢ CẤP BHXH (Mất sữa, bồi dưỡng, mua sắm tã lót, sảy thai nghỉ ở nhà, thương tật 1 lần) Số :…………..				Mẫu số 4/BHXH QĐ số 584 ngày 3-10-1972 của TCĐVN – TCTK - Bộ TC - Bộ YT
	Căn cứ vào Điều lệ tạm thời về Bảo hiểm xã hội đối với công nhân,viên chức Nhà nước Căn cứ vào giấy………(biên bản) Số…………ngày………….tháng………..năm………………………………………… của………………………………………………………………………………………. Ban BHXH…………………..xét và trợ cấp …………………………………………... cho ông, bà……………………………………………………………………………… Chức vụ nghề nghiệp…………………………………………………………………… Đơn vị công tác…………………………………………………………………………. Lương chính 1 tháng……………………………………………………………………. Về khoản:……………………………………………………………………………… Tiêu chuẩn được hưởng…………..……………………………………………………. Ấn định số tiền được trợ cấp là…………………………………………………………. (Viết bằng chữ)………………………………………………………………………….   Ngày………….
	Người nhận (Ký tên) (Họ và tên)   Kế toán BHXH (Ký tên) (Họ và tên) Kế toán trưởng (Ký tên) (Họ và tên) Trưởng ban BHXH (Ký tên) (Họ và tên)