Nghị định 142/2020/NĐ-CP tiến hành công việc bức xạ và hoạt động dịch vụ hỗ trợ ứng dụng năng lượng nguyên tử

Phụ lục I

YÊU CẦU BẢO ĐẢM AN NINH ĐỐI VỚI NGUỒN PHÓNG XẠ VÀ VẬN CHUYỂN VẬT LIỆU HẠT NHÂN

(kèm theo Nghị định số 142/2020/NĐ-CP ngày 09 tháng 12 năm 2020 của Chính phủ)

^__________

Phần I

YÊU CẦU BẢO ĐẢM AN NINH ĐỐI VỚI NGUỒN PHÓNG XẠ

I. MỨC AN NINH NGUỒN PHÓNG XẠ¹

1. Căn cứ vào mức độ nguy hiểm của các nguồn phóng xạ và nguy cơ tiềm ẩn có thể xảy ra cho con người, môi trường, yêu cầu bảo đảm an ninh được chia thành 4 mức an ninh A, B, C và D, trong đó mức an ninh A tương ứng với nhóm nguồn phóng xạ có mức độ nguy hiểm và nguy cơ tiềm ẩn cao nhất, mức an ninh D tương ứng với nhóm nguồn phóng xạ có mức độ nguy hiểm và nguy cơ tiềm ẩn thấp nhất.

2. Các mức an ninh A, B, C và D tương ứng với các nhóm nguồn phóng xạ được phân nhóm theo Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia QCVN 6:2010/BKHCN “An toàn bức xạ - phân nhóm và phân loại nguồn phóng xạ” như sau:

a)  Mức an ninh A áp dụng đối với các nguồn phóng xạ nhóm 1;

b) Mức an ninh B áp dụng đối với các nguồn phóng xạ nhóm 2;

c)  Mức an ninh C áp dụng đối với các nguồn phóng xạ nhóm 3;

d) Mức an ninh D áp dụng đối với các nguồn phóng xạ nhóm 4, nhóm 5.

II.  YÊU CẦU BẢO ĐẢM AN NINH NGUỒN PHÓNG XẠ MỨC AN NINH A

1. Đối với sử dụng nguồn phóng xạ

a) Có văn bản quy định trách nhiệm, quyền hạn của lực lượng bảo vệ và của từng đơn vị, cá nhân liên quan đến việc bảo đảm an ninh nguồn phóng xạ;

b) Có quy trình quản lý khóa và chìa khóa, quy trình kiểm đếm nguồn phóng xạ hàng ngày;

c)  Có thiết bị để phát hiện, báo động việc tiếp cận trái phép tại các lối vào, ra phòng đặt nguồn phóng xạ;

d) Có thiết bị để ghi nhận và lưu giữ hình ảnh việc tiếp cận trái phép tại các lối tiếp cận phòng đặt nguồn phóng xạ, phòng điều khiển nguồn, phòng điều khiển hệ thống an ninh, bể xử lý nước cho bể chứa nước bảo quản nguồn phóng xạ;

đ) Có khóa cho các cửa lối ra vào phòng đặt nguồn phóng xạ, phòng điều khiển nguồn, phòng điều khiển hệ thống an ninh, bể xử lý nước cho bể chứa nước bảo quản nguồn phóng xạ.

-----------------------

¹ Bao gồm nguồn phóng xạ gắn trong thiết bị.

2. Đối với lưu giữ nguồn phóng xạ

a)  Đáp ứng các yêu cầu quy định tại khoản 1 Mục này;

b)  Có nơi riêng biệt để lưu giữ nguồn phóng xạ;

c)  Có sổ theo dõi việc nhập và xuất nguồn phóng xạ;

d) Cất giữ nguồn phóng xạ trong thiết bị chứa nguồn hoặc bình bảo vệ có khoá và áp dụng các biện pháp để hạn chế khả năng di dời nguồn phóng xạ.

III.   YÊU CẦU BẢO ĐẢM AN NINH NGUỒN PHÓNG XẠ MỨC AN NINH B

1. Sử dụng nguồn phóng xạ đặt cố định và nguồn phóng xạ sử dụng trong xạ trị áp sát liều cao/trung bình

a) Đáp ứng các yêu cầu quy định tại điểm a khoản 1 mục II Phần này;

b) Có quy trình quản lý khóa và chìa khóa, quy trình kiểm đếm nguồn phóng xạ hàng tuần;

c)  Có thiết bị để ghi nhận và lưu giữ hình ảnh việc tiếp cận trái phép tại các lối tiếp cận phòng đặt nguồn phóng xạ;

d)  Có khóa cho các cửa lối ra vào phòng đặt nguồn phóng xạ.

2. Sử dụng nguồn phóng xạ di động

a) Quy định trách nhiệm, quyền hạn của từng đơn vị, cá nhân liên quan đến việc bảo đảm an ninh nguồn phóng xạ;

b)  Có rào chắn, biển cảnh báo cho khu vực tiến hành công việc bức xạ;

c)  Có nơi cất giữ nguồn phóng xạ trong thời gian không sử dụng, lắp khóa tại các điểm có thể tiếp cận vào nơi đặt nguồn; có quy trình quản lý khóa và chìa khoá;

d) Có nhật ký sử dụng nguồn phóng xạ, bao gồm thông tin về: mục đích sử dụng, địa điểm sử dụng, người sử dụng và thời gian sử dụng nguồn phóng xạ; địa điểm và thời gian cất giữ nguồn phóng xạ;

đ) Có quy trình bàn giao nguồn phóng xạ giữa các bộ phận trong cơ sở;

e)  Có quy trình kiểm đếm² sau mỗi ca làm việc và định kỳ hàng tuần.

3. Lưu giữ nguồn phóng xạ

a) Đáp ứng các yêu cầu quy định tại các điểm b, c và d khoản 2 mục này;

b) Đáp ứng các yêu cầu quy định tại các điểm a, b và c khoản 1 mục này.

---------------------

² Kiểm đếm là việc kiểm tra xác nhận sự tồn tại và số lượng của nguồn phóng xạ tại nơi đặt nguồn bằng mắt thường hoặc bằng cách sử dụng thiết bị đo bức xạ thích hợp hoặc bằng biện pháp kiểm tra gián tiếp khác.

IV.   YÊU CẦU BẢO ĐẢM AN NINH NGUỒN PHÓNG XẠ MỨC AN NINH C

1. Sử dụng nguồn phóng xạ cố định

a) Quy định trách nhiệm, quyền hạn của từng đơn vị, cá nhân liên quan đến việc bảo đảm an ninh nguồn phóng xạ;

b)  Có biện pháp ngăn chặn việc di dời trái phép nguồn phóng xạ;

c)  Có quy trình kiểm đếm định kỳ hàng tháng.

2. Sử dụng nguồn phóng xạ di động

a) Đáp ứng các yêu cầu quy định tại các điểm a, b, c, d và đ khoản 2 mục III Phần này;

b)  Có quy trình kiểm đếm sau mỗi ca làm việc và định kỳ hàng tháng.

3. Lưu giữ nguồn phóng xạ

a) Quy định trách nhiệm, quyền hạn của từng đơn vị, cá nhân liên quan đến việc bảo đảm an ninh nguồn phóng xạ;

b)  Có quy trình kiểm đếm định kỳ hàng tháng.

V.   YÊU CẦU BẢO ĐẢM AN NINH NGUỒN PHÓNG XẠ MỨC AN NINH D

1. Quy định trách nhiệm, quyền hạn của từng đơn vị, cá nhân liên quan đến việc bảo đảm an ninh nguồn phóng xạ.

2. Có quy trình kiểm đếm định kỳ hàng quý.

VI.   YÊU CẦU BẢO ĐẢM AN NINH ĐỐI VỚI VẬN CHUYỂN NGUỒN PHÓNG XẠ BẰNG ĐƯỜNG BỘ, ĐƯỜNG SẮT VÀ ĐƯỜNG THỦY NỘI ĐỊA³

1. Quy định trách nhiệm, quyền hạn của từng cá nhân thuộc các tổ chức gửi hàng, vận chuyển hàng và nhận hàng trong việc bảo đảm an ninh nguồn phóng xạ.

2. Có biện pháp để cố định kiện hàng với phương tiện vận chuyển, ngăn chặn việc di dời trái phép.

3. Trường hợp vận chuyển nguồn phóng xạ thuộc mức an ninh A, phải có lực lượng công an tham gia đi cùng chuyến hàng để có được quyền ưu tiên khi lưu thông trên đường và sẵn sàng ứng phó với các trường hợp mất an ninh đối với kiện hàng vận chuyển.

-------------------

³ Yêu cầu này áp dụng cho cả vận chuyển quá cảnh.

Phần II

YÊU CẦU BẢO ĐẢM AN NINH VẬN CHUYỂN VẬT LIỆU HẠT NHÂN

I. PHÂN NHÓM VẬT LIỆU HẠT NHÂN

Vật liệu hạt nhân được phân nhóm như sau:

¹ Tất cả Plutoni ngoại trừ có Pu hàm lượng Pu-238 vượt quá 80%.

^{2, 3, 4} Vật liệu chưa chiếu xạ trong lò phản ứng hoặc đã chiếu xạ trong lò phản ứng nhưng có mức phóng xạ ≤ 1 Gy/h tại vị trí 1 mét trong trường hợp không có che chắn.

⁵ Đối với các loại nhiên liệu khác có hàm lượng vật liệu hạt nhân nằm trong Nhóm I hoặc II trước khi chiếu xạ có thể được giảm xuống nhóm liền kề khi mức phóng xạ của nhiên liệu vượt quá 1 Gy/h tại khoảng cách 1 mét trong trường hợp không có che chắn.

II. YÊU CẦU BẢO ĐẢM AN NINH VẬN CHUYỂN VẬT LIỆU HẠT NHÂN⁴

1. Đối với vật liệu hạt nhân Nhóm I

a) Quy định trách nhiệm, quyền hạn của từng đơn vị, cá nhân liên quan bao gồm lực lượng bảo vệ;

b) Vận chuyển kiện hàng vật liệu hạt nhân bằng phương tiện vận chuyển kín có khóa hoặc trong khoang chở hàng hoặc công-te-nơ vận chuyển kín có khóa; trường hợp kiện hàng có khối lượng lớn hơn 2.000 kilogram đã được khóa hoặc niêm phong thì có thể vận chuyển bằng phương tiện vận chuyển hở;

c) Có tuyến đường vận chuyển chính và tuyến đường vận chuyển dự phòng trong trường hợp tuyến đường vận chuyển chính không thực hiện được;

d) Có trung tâm kiểm soát vận chuyển, có bố trí nhân viên của bên gửi hàng và bên vận chuyển trực trong quá trình vận chuyển để theo dõi vị trí của phương tiện vận chuyển, tình trạng an ninh của chuyến vận chuyển, duy trì liên lạc với những người tham gia vận chuyển, lực lượng ứng phó và báo động cho lực lượng ứng phó trong trường hợp có sự tấn công;

đ) Có lực lượng bảo vệ và lực lượng công an tham gia quá trình vận chuyển để giám sát và ứng phó sự cố mất an ninh;

e)  Có quy trình chỉ dẫn nhân viên bảo vệ báo cáo về trung tâm kiểm soát vận chuyển thường xuyên và ngay khi chuyến hàng đến nơi nhận cuối cùng, nơi nghỉ qua đêm hoặc nơi chuyển giao vật liệu hạt nhân;

g)  Có quy trình về bảo mật thông tin;

h)  Tùy thuộc vào từng phương thức vận chuyển, phải thực hiện các yêu cầu bổ sung sau:

- Đối với vận chuyển bằng đường bộ, có phương tiện vận chuyển riêng biệt, phương tiện có thiết kế để chống lại sự tấn công và lắp đặt thiết bị có thể khóa hoạt động phương tiện; có ít nhất một nhân viên bảo vệ cho mỗi xe vận chuyển ngoài người điều khiển phương tiện; mỗi xe vận chuyển có ít nhất một xe đi kèm chở nhân viên bảo vệ làm nhiệm vụ giám sát, bảo vệ xe vận chuyển và ứng phó khi cần thiết;

- Đối với vận chuyển bằng đường sắt, phải đặt vật liệu hạt nhân trong toa chở hàng đặc biệt; có nhân viên bảo vệ ở trong toa gần nhất với toa có vật liệu hạt nhân;

- Đối với vận chuyển bằng đường thủy, phải sử dụng tàu vận chuyển riêng biệt để chuyên chở vật liệu hạt nhân;

- Đối với vận chuyển bằng đường không, phải sử dụng máy bay chuyên chở hàng và vật liệu hạt nhân là hàng hóa duy nhất được chuyên chở trên máy bay.

2. Đối với vật liệu hạt nhân nhóm II

a) Đáp ứng các yêu cầu quy định tại các điểm a, b và g khoản 1 Mục II Phần này.

b) Có lực lượng bảo vệ tham gia quá trình vận chuyển để giám sát và ứng phó sự cố mất an ninh.

3. Đối với vật liệu hạt nhân nhóm III

Đáp ứng các yêu cầu quy định tại các điểm a và g khoản 1 Mục II Phần này.

--------------------

⁴ Yêu cầu này áp dụng cho cả vận chuyển quá cảnh.

Phụ lục II

NỘI DUNG KẾ HOẠCH ỨNG PHÓ SỰ CỐ BỨC XẠ CẤP CƠ SỞ

(Kèm theo Nghị định số 142/2020/NĐ-CP ngày 09 tháng 12 năm 2020 của Chính phủ)

Phần I

NỘI DUNG KẾ HOẠCH ỨNG PHÓ SỰ CỐ BỨC XẠ TRONG TRƯỜNG HỢP PHẢI ĐỀ NGHỊ PHÊ DUYỆT

I. KẾ HOẠCH ỨNG PHÓ SỰ CỐ ĐỐI VỚI TỔ CHỨC, CÁ NHÂN TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC BỨC XẠ, TRỪ CÁC CÔNG VIỆC NÊU TẠI MỤC I.2

1. Căn cứ pháp lý, phạm vi điều chỉnh và đối tượng áp dụng của bản kế hoạch ứng phó sự cố; giải thích khái niệm, thuật ngữ được dùng trong kế hoạch ứng phó sự cố.

2. Mô tả loại hình công việc bức xạ của cơ sở; phân tích nguy cơ và xác định các tình huống sự cố, hậu quả có thể xảy ra

3. Sơ đồ tổ chức ứng phó sự cố tại cơ sở; trách nhiệm của tổ chức, cá nhân liên quan và nguồn lực phục vụ ứng phó sự cố.

4. Kịch bản ứng phó cho từng tình huống sự cố có thể xảy ra, gồm các nội dung sau đây:

a) Tiếp nhận và xử lý thông tin sự cố: Quy trình tiếp nhận và xử lý thông tin; hướng dẫn bảo vệ công chúng và hạn chế sự lan rộng của sự cố, xác định mức độ huy động nguồn lực ứng phó ban đầu;

b) Thông báo cho các tổ chức, cá nhân tham gia ứng phó sự cố: Quy trình thông báo tới các tổ chức, cá nhân tham gia ứng phó sự cố; quy định người chịu trách nhiệm chỉ huy ứng phó sự cố tại hiện trường;

c)  Huy động nguồn lực và triển khai ứng phó: Quy định trách nhiệm huy động và triển khai nguồn lực ứng phó sự cố;

d) Tiến hành các biện pháp can thiệp tại hiện trường: Sơ tán người dân khi cần thiết, tiến hành phân loại người nhiễm bẩn phóng xạ và tiến hành tẩy xạ tại chỗ, thu hồi nguồn phóng xạ hoặc tẩy xạ, bảo vệ nhân viên ứng phó và người dân, cấp cứu và điều trị cho nạn nhân...; yêu cầu hỗ trợ ứng phó;

đ) Kết thúc hoạt động ứng phó và chuẩn bị kế hoạch khắc phục dài hạn: Cách thức ra quyết định kết thúc sự cố và thông báo cho người dân về quyết định đó; xác định tiêu chí và lập kế hoạch về kiểm soát phóng xạ, khắc phục hậu quả môi trường, theo dõi và điều trị nạn nhân;

e) Báo cáo kết thúc sự cố: Nơi nhận, thời gian gửi, nội dung của báo cáo (hoạt động ứng phó sự cố, các biện pháp khắc phục sự cố đã được tiến hành, hậu quả với con người, hậu quả với môi trường, đánh giá liều bức xạ, kết luận và kiến nghị).

5. Đào tạo, diễn tập, cập nhật kế hoạch ứng phó sự cố.

6. Tài liệu kèm theo:

a) Danh mục nguồn phóng xạ, thiết bị bức xạ của cơ sở (Thông tin nguồn/thiết bị, giấy phép liên quan);

b) Sơ đồ mặt bằng cơ sở, nơi tiến hành công việc bức xạ;

c)  Danh mục trang thiết bị sử dụng trong ứng phó sự cố;

d) Danh sách, địa chỉ, số điện thoại liên lạc của tổ chức, cá nhân tham gia ứng phó sự cố và tổ chức, cá nhân hỗ trợ;

đ) Các biểu mẫu: Thông báo và tiếp nhận thông tin; yêu cầu trợ giúp; Báo cáo trong quá trình ứng phó và sau khi sự cố kết thúc.

II. KẾ HOẠCH ỨNG PHÓ SỰ CỐ ĐỐI VỚI CƠ SỞ TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC BỨC XẠ ĐÓNG GÓI, VẬN CHUYỂN NGUỒN PHÓNG XẠ, VẬT LIỆU HẠT NHÂN NGUỒN, VẬT LIỆU HẠT NHÂN

1. Căn cứ pháp lý, trách nhiệm của tổ chức, cá nhân trong việc xây dựng, thực hiện và chỉnh sửa kế hoạch.

2. Mô tả loại hình công việc bức xạ của cơ sở; phân tích nguy cơ và xác định các tình huống sự cố, hậu quả có thể xảy ra.

3. Hướng dẫn về các hành động cần thực hiện ngay khi xảy ra sự cố để giảm thiểu hậu quả sự cố.

4. Quy trình ứng phó cho từng tình huống sự cố có thể xảy ra, trong đó có các nội dung sau:

a) Mục tiêu;

b) Các bước cần thực hiện, đối tượng thực hiện, biện pháp thực hiện;

c)  Báo cáo trong quá trình ứng phó và sau khi kết thúc ứng phó sự cố;

d) Tổ chức, cá nhân liên quan.

5. Quy định về đào tạo, diễn tập, cập nhật kế hoạch ứng phó sự cố.

6. Tài liệu kèm theo:

a) Danh sách, địa chỉ, số điện thoại liên lạc của tổ chức, cá nhân tham gia ứng phó sự cố và tổ chức, cá nhân hỗ trợ;

b) Danh mục trang thiết bị sử dụng trong ứng phó sự cố;

c)  Các biểu mẫu: Thông báo và tiếp nhận thông tin; yêu cầu trợ giúp; báo cáo trong quá trình ứng phó và sau khi sự cố kết thúc.

Phần II

NỘI DUNG KẾ HOẠCH ỨNG PHÓ SỰ CỐ BỨC XẠ TRONG TRƯỜNG HỢP KHÔNG PHÊ DUYỆT

I. KẾ HOẠCH ỨNG PHÓ SỰ CỐ ĐỐI VỚI CƠ SỞ TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC BỨC XẠ SỬ DỤNG, LƯU GIỮ, ĐÓNG GÓI VÀ VẬN CHUYỂN NGUỒN PHÓNG XẠ THUỘC NHÓM 3, NHÓM 4 THEO QUY ĐỊNH TẠI QCVN 6:2010/BKHCN

1. Căn cứ pháp lý, phạm vi điều chỉnh và đối tượng áp dụng của bản kế hoạch ứng phó sự cố; giải thích khái niệm, thuật ngữ được dùng trong kế hoạch ứng phó sự cố.

2. Mô tả loại hình công việc bức xạ của cơ sở; phân tích nguy cơ và xác định các tình huống sự cố, hậu quả có thể xảy ra.

3. Kịch bản ứng phó cho từng tình huống sự cố như mô tả ở khoản 2, gồm các nội dung sau đây:

a) Tiếp nhận và xử lý thông tin sự cố, thông báo cho các tổ chức, cá nhân tham gia ứng phó sự cố;

b)  Quy trình ứng phó đối với từng tình huống sự cố;

c)  Tiêu chí ra quyết định kết thúc ứng phó sự cố;

d) Việc khắc phục hậu quả về môi trường, theo dõi và điều trị về sức khoẻ cho nạn nhân (nếu có);

đ) Báo cáo kết thúc sự cố: Nơi nhận, thời gian gửi, nội dung của báo cáo (hoạt động ứng phó sự cố; biện pháp khắc phục sự cố đã được tiến hành, hậu quả đối với con người và môi trường; đánh giá liều bức xạ, kết luận và kiến nghị).

4. Đào tạo, diễn tập, cập nhật kế hoạch ứng phó sự cố.

5. Tài liệu kèm theo:

a) Danh mục nguồn phóng xạ, thiết bị bức xạ của cơ sở (Thông tin nguồn/thiết bị, giấy phép liên quan);

b)  Sơ đồ mặt bằng cơ sở, nơi tiến hành công việc bức xạ;

c)  Danh mục trang thiết bị sử dụng trong ứng phó sự cố;

d) Danh sách, địa chỉ, số điện thoại liên lạc của tổ chức, cá nhân tham gia ứng phó sự cố và tổ chức, cá nhân hỗ trợ;

đ) Các biểu mẫu: Thông báo và tiếp nhận thông tin; yêu cầu trợ giúp; báo cáo trong quá trình ứng phó và sau khi sự cố kết thúc.

II.  KẾ HOẠCH ỨNG PHÓ SỰ CỐ ĐỐI VỚI CƠ SỞ TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC BỨC XẠ SỬ DỤNG, LƯU GIỮ, ĐÓNG GÓI VÀ VẬN CHUYỂN NGUỒN PHÓNG XẠ THUỘC NHÓM 5 THEO QUY ĐỊNH TẠI QCVN 6:2010/BKHCN

1. Căn cứ pháp lý.

2. Mô tả loại hình công việc bức xạ của cơ sở; Phân tích nguy cơ, tình huống liên quan tới thất lạc nguồn phóng xạ, mất an toàn liên quan tới nguồn phóng xạ.

3. Kịch bản ứng phó sự cố cho từng tình huống mô tả tại khoản 2.

4. Báo cáo kết thúc sự cố: Nơi nhận, thời gian gửi, nội dung của báo cáo (hoạt động ứng phó sự cố, các biện pháp khắc phục sự cố đã được tiến hành, hậu quả với con người, hậu quả với môi trường, đánh giá liều bức xạ, kết luận và kiến nghị).

III.   KẾ HOẠCH ỨNG PHÓ SỰ CỐ ĐỐI VỚI CƠ SỞ SỬ DỤNG THIẾT BỊ X-QUANG CHẨN ĐOÁN Y TẾ VÀ THIẾT BỊ PHÁT TIA X KHÁC

1. Căn cứ pháp lý.

2. Trách nhiệm báo cáo sự cố khi có người bị chiếu xạ quá liều.

3. Báo cáo kết thúc sự cố: Nơi nhận, thời gian gửi, nội dung của báo cáo (hoạt động khắc phục sự cố đã thực hiện, hậu quả sự cố, đánh giá liều bức xạ, kết luận và kiến nghị).

4. Quy định về trách nhiệm, phương pháp đánh giá liều và theo dõi sức khoẻ của cá nhân bị chiếu xạ quá liều.

IV.   KẾ HOẠCH ỨNG PHÓ SỰ CỐ ĐỐI VỚI CÁC CƠ SỞ ĐĂNG KÝ DỊCH VỤ HỖ TRỢ NĂNG LƯỢNG NGUYÊN TỬ

1. Căn cứ pháp lý, sơ đồ tổ chức ứng phó sự cố tại cơ sở; trách nhiệm của tổ chức, cá nhân liên quan và nguồn lực phục vụ ứng phó sự cố.

2. Mô tả loại hình dịch vụ hỗ trợ năng lượng nguyên tử của cơ sở; phân tích nguy cơ và xác định các tình huống sự cố, hậu quả có thể xảy ra khi cung cấp dịch vụ.

3. Kịch bản ứng phó sự cố cho từng tình huống mô tả tại khoản 2 mục này.

4. Báo cáo kết thúc sự cố: Nơi nhận, thời gian gửi, nội dung của báo cáo (hoạt động ứng phó sự cố, các biện pháp khắc phục sự cố đã được tiến hành, hậu quả với con người, hậu quả với môi trường, đánh giá liều bức xạ, kết luận và kiến nghị).

5. Đào tạo, diễn tập, cập nhật kế hoạch ứng phó sự cố.

6. Tài liệu kèm theo:

a) Danh sách, địa chỉ, số điện thoại liên lạc của tổ chức, cá nhân tham gia ứng phó sự cố và tổ chức, cá nhân hỗ trợ;

b) Danh mục trang thiết bị sử dụng trong ứng phó sự cố;

c) Các biểu mẫu: Thông báo và tiếp nhận thông tin; yêu cầu trợ giúp; báo cáo trong quá trình ứng phó và sau khi sự cố kết thúc./.

Phụ lục III

MẪU PHIẾU KHAI BÁO, LÝ LỊCH CÁ NHÂN

(Kèm theo Nghị định số 142/2020/NĐ-CP ngày 09 tháng 12 năm 2020 của Chính phủ)

^___________

Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{________________________}

PHIẾU KHAI BÁO NHÂN VIÊN BỨC XẠ

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1. Tên tổ chức, cá nhân:...................................................................................................

2. Địa chỉ liên lạc:..............................................................................................................

3. Số điện thoại:........................................ 4. Số fax:........................................................

5. E-mail:..........................................................................................................................

II. NGƯỜI PHỤ TRÁCH AN TOÀN

1. Họ và tên:.....................................................................................................................

2. Ngày tháng năm sinh:.................................. 3.   Giới tính:.............................................

4. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu:.................... Ngày cấp:............ Cơ quan cấp:......................

5. Chuyên ngành đào tạo:.................................................................................................

6. Phòng/khoa/phân xưởng đang làm việc:.........................................................................

Số điện thoại:...................................................................................................................

7. Số quyết định bổ nhiệm phụ trách an toàn:.......................... Ký ngày:............................

8. Giấy chứng nhận đào tạo về an toàn bức xạ:

- Số giấy chứng nhận:.......................................................................................................

- Ngày cấp:.......................................................................................................................

- Tổ chức cấp:..................................................................................................................

9. Chứng chỉ nhân viên bức xạ¹:

- Số Chứng chỉ:................................................................................................................

- Ngày cấp:.......................................................................................................................

- Cơ quan cấp:.................................................................................................................

------------------

¹ Chỉ áp dụng đối với nhân viên đảm nhiệm công việc quy định tại Điều 28 Luật Năng lượng nguyên tử.

III. NHÂN VIÊN BỨC XẠ KHÁC

Tổng số:................ nhân viên

Mẫu số 02

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{________________________}

PHIẾU KHAI BÁO NHÂN VIÊN ÁP TẢI HÀNG TRONG VẬN CHUYỂN

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1. Tên tổ chức, cá nhân:....................................................................................................

2. Địa chỉ liên lạc:.............................................................................................................

3. Số điện thoại:...................................... 4.    Số fax........................................................

5. E-mail:.........................................................................................................................

II. NHÂN VIÊN ÁP TẢI HÀNG

1. Họ và tên:.....................................................................................................................

2. Giới tính:......................................................................................................................

3. Ngày sinh:....................................................................................................................

4. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu:.... Ngày cấp:.... Cơ quan cấp:..............................................

5. Chuyên ngành đào tạo:............................................................................................

6. Tổ chức đang làm việc:............................................................................................

7. Số điện thoại:...............................................................................................................

8. Giấy chứng nhận đào tạo an toàn bức xạ về nội dung ứng phó sự cố

- Số giấy chứng nhận:.......................................................................................................

- Ngày cấp:......................................................................................................................

- Tổ chức cấp:..................................................................................................................

Mẫu số 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{________________________}

PHIẾU KHAI BÁO NGUỒN PHÓNG XẠ KÍN (NGUỒN RỜI)

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1. Tên tổ chức, cá nhân:...................................................................................................

2. Địa chỉ liên lạc:............................................................................................................

3. Số điện thoại: .................................. 4. Số fax:..............................................................

5. E-mail:.........................................................................................................................

II. ĐẶC TÍNH CỦA NGUỒN

1. Tên đồng vị phóng xạ:..................................................................................................

2. Mã hiệu (Model):..........................................................................................................

3. Số xêri (Serial Number):................................................................................................

4. Hãng, nơi sản xuất:......................................................................................................

5. Hoạt độ (Bq hoặc Ci):....................................... Ngày xác định hoạt độ:........................

6. Mục đích sử dụng:.......................................................................................................

□ Chuẩn thiết bị

□ Nghiên cứu, đào tạo

□ Các ứng dụng khác (ghi rõ):..........................................................................................

7. Xuất xứ nguồn:

□ Nhập khẩu

Số giấy phép nhập khẩu:..................................... Ngày   cấp:..........................................

□ Nhận chuyển giao từ tổ chức/cá nhân khác

Số giấy phép tiến hành công việc bức xạ liên quan đến nguồn của tổ chức/cá nhân chuyển giao:  Ngày   cấp:..............................................................................................

8. Khi nhập nguồn có văn bản cam kết trả lại nguồn cho nhà cung cấp không?

□ Không                                             □ Có

9. Nơi đặt/sử dụng nguồn:................................................................................................

Mẫu số 04

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{________________________}

PHIẾU KHAI BÁO NGUỒN PHÓNG XẠ KÍN

(GẮN VỚI THIẾT BỊ BỨC XẠ)

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1. Tên tổ chức, cá nhân:....................................................................................................

2. Địa chỉ liên lạc:..............................................................................................................

3. Số điện thoại: .................................. 4. Số Fax:...............................................................

5. E-mail:..........................................................................................................................

II. ĐẶC TÍNH CỦA NGUỒN

1. Tên đồng vị phóng xạ:...................................................................................................

2. Mã hiệu (Model):...........................................................................................................

3. Số xê-ri (Serial Number):................................................................................................

4. Hãng, nơi sản xuất:.......................................................................................................

5. Hoạt độ (Bq hoặc Ci):........................................ Ngày   xác định hoạt độ:.......................

6. Mục đích sử dụng:........................................................................................................

7. Xuất xứ nguồn:

□ Nhập khẩu

Số giấy phép nhập khẩu:...................................... Ngày   cấp:..........................................

□ Tiếp nhận từ tổ chức/cá nhân khác

Số giấy phép tiến hành công việc bức xạ liên quan đến nguồn của tổ chức/cá nhân chuyển giao:  Ngày   cấp:...............................................................................................

8. Khi nhập nguồn có văn bản cam kết trả lại nguồn cho nhà cung cấp không?

□ Không                                            □ Có

III. THIẾT BỊ BỨC XẠ

1. Mã hiệu (Model):...........................................................................................................

2. Số xê-ri (Serial Number):................................................................................................

3. Hãng, nơi sản xuất:.......................................................................................................

4. Năm sản xuất:...............................................................................................................

5. Thiết bị di động hay lắp đặt cố định: □ Di động □ cố định

6. Nơi đặt (đối với thiết bị lắp đặt cố định):..........................................................................

7. Khối lượng urani nghèo dùng để che chắn nguồn (nếu có):..............................................

---------------------

¹ Máy đo trong công nghiệp như máy đo mức, đo chiều dày, v.v.

Mẫu số 05

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{_________________________}

PHIẾU KHAI BÁO NGUỒN PHÓNG XẠ KÍN ĐÃ QUA SỬ DỤNG

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1. Tên tổ chức, cá nhân:....................................................................................................

2. Địa chỉ liên lạc:..............................................................................................................

3. Số điện thoại:........................................ 4. Số fax:........................................................

5. E-mail:..........................................................................................................................

II. ĐẶC TÍNH CỦA NGUỒN

1. Tên đồng vị phóng xạ:...................................................................................................

2. Mã hiệu (Model):...........................................................................................................

3. Số xê-ri (Serial Number):................................................................................................

4. Hãng, nơi sản xuất:.......................................................................................................

5. Hoạt độ (Bq hoặc Ci): ....................... Ngày xác định hoạt độ:...........................................

6. Đã được sử dụng vào mục đích:

7. Giấy phép tiến hành công việc bức xạ đã được cấp:

Số giấy phép:............................................. Ngày   cấp:.....................................................

Nơi cấp:...........................................................................................................................

III. THIẾT BỊ/CÔNG-TE-NƠ (CONTAINER) SỬ DỤNG KÈM NGUỒN

1. Mã hiệu (Model):...........................................................................................................

2. Số xê-ri (Serial Number):................................................................................................

3. Hãng, nơi sản xuất:.......................................................................................................

4. Năm sản xuất:...............................................................................................................

5. Mô tả sơ bộ về hiện trạng của thiết bị/công-te-nơ (container) chứa nguồn:......................................................................................

IV. XỬ LÝ TRƯỚC KHI LƯU GIỮ

1. Biện pháp xử lý (nếu có):...............................................................................................

2. Địa điểm lưu giữ:...........................................................................................................

---------------

¹ Máy đo trong công nghiệp như máy đo mức, đo chiều dày, v.v.

Mẫu số 06

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{________________________}

PHIẾU KHAI BÁO NGUỒN PHÓNG XẠ HỞ

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1. Tên tổ chức, cá nhân:.................................................................................................

2. Địa chỉ liên lạc:..........................................................................................................

3. Số điện thoại:.................................... 4. Số Fax........................................................

5. E-mail:.....................................................................................................................

II. ĐẶC TÍNH CỦA NGUỒN

1 Tên đồng vị phóng xạ:...............................................................................................

2. Hãng, nơi sản xuất:...................................................................................................

3. Công thức hóa học:...................................................................................................

4. Trạng thái vật lý:.......................................................................................................

5. Tổng hoạt độ (Bq hoặc Ci):........................................................................................

- Trong một năm (Đối với sản xuất/chế biến/nhập khẩu/xuất khẩu/sử dụng): ...................................................................................................................

- Trong một chuyến hàng (Đối với vận chuyển):..............................................................

6. Mục đích sử dụng:

□ Chẩn đoán y tế                                             □ Điều trị y tế

□ Nghiên cứu, đào tạo                                     □ Đánh dấu đồng vị phóng xạ

□ Mục đích khác (ghi rõ):

7. Nơi sử dụng:............................................................................................................

Mẫu số 07

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{________________________}

PHIẾU KHAI BÁO THIẾT BỊ X-QUANG CHẨN ĐOÁN TRONG Y TẾ

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1. Tên tổ chức, cá nhân:...............................................................................................

2. Địa chỉ liên lạc:.........................................................................................................

3. Số điện thoại:.................................. 4. Số fax: .........................................................

5. E-mail:.....................................................................................................................

II.  ĐẶC TÍNH CỦA THIẾT BỊ

1. Tên thiết bị:.............................................................................................................

2. Mã hiệu (Model):......................................................................................................

3. Hãng, nơi sản xuất:..................................................................................................

4. Năm sản xuất:..........................................................................................................

5. Điện áp cực đại (kV):................................................................................................

6. Dòng cực đại (mA):..................................................................................................

7. Mục đích sử dụng:...................................................................................................

8. Cố định hay di động:

□ Cố định                                            □ Di động

9. Nơi đặt thiết bị cố định:

III.  ĐẦU BÓNG PHÁT TIA X

1. Mã hiệu (Model):.......................................................................................................

2. Số xê-ri (Serial Number):...........................................................................................

3. Hãng, nơi sản xuất:..................................................................................................

4. Năm sản xuất:..........................................................................................................

IV. BÀN ĐIỀU KHIỂN

1. Mã hiệu (Model):.....................................................................................................

2. Số xê-ri (Serial Number):..........................................................................................

3. Hãng, nơi sản xuất:..................................................................................................

4. Năm sản xuất:.........................................................................................................

V. BỘ PHẬN TĂNG SÁNG (đối với thiết bị tăng sáng truyền hình)

1. Mã hiệu (Model):......................................................................................................

2. Số xê-ri (Serial Number):..........................................................................................

3. Hãng, nơi sản xuất:..................................................................................................

4. Năm sản xuất:.........................................................................................................

Mẫu số 08

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{_________________________}

PHIẾU KHAI BÁO THIẾT BỊ PHÁT TIA X¹

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1. Tên tổ chức, cá nhân:...............................................................................................

2. Địa chỉ liên lạc:.........................................................................................................

3. Số điện thoại:................................. 4. Số Fax:..........................................................

5. E-mail:.....................................................................................................................

II. ĐẶC TÍNH THIẾT BỊ

1. Tên thiết bị:.............................................................................................................

2. Mã hiệu (Model):......................................................................................................

3. Số xê-ri (Serial Number):...........................................................................................

4. Hãng, nơi sản xuất:..................................................................................................

5. Năm sản xuất:..........................................................................................................

6. Điện áp cực đại (kV):................................................................................................

7. Dòng cực đại (mA):...................................................................................................

8. Mục đích sử dụng:....................................................................................................

□ Chụp ảnh phóng xạ công nghiệp                    □ Kiểm tra bo mạch điện tử

□ Soi kiểm tra an ninh, hàng hóa                       □ Phân tích huỳnh quang tia X

□ Máy đo trong công nghiệp²

□ Mục đích khác (ghi rõ):

9. Cố định hay di động:................................................................................................

□ Cố định:                                □ Di động

10. Nơi đặt thiết bị cố định:...........................................................................................

-------------------

¹ Sử dụng cho khai báo thiết bị phát tia X không phải là thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế hay máy gia tốc.

² Máy đo trong công nghiệp như máy đo mức, đo chiều dày, v.v.

Mẫu số 09

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{________________________}

PHIẾU KHAI BÁO MÁY GIA TỐC

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1. Tên tổ chức, cá nhân:.......................................................................................

2. Địa chỉ liên lạc:................................................................................................

3. Số điện thoại:......................... 4. Số Fax..........................................................

5. E-mail:............................................................................................................

II. ĐẶC TÍNH MÁY

1. Tên máy:.........................................................................................................

2. Mã hiệu (Model):..............................................................................................

3. Số xê-ri (Serial Number):..................................................................................

4. Hãng, nơi sản xuất:..........................................................................................

5. Năm sản xuất:.................................................................................................

6. Phát tia: □ Photon                      Năng lượng cực đại: ................MV

□ Electron                                      Năng lượng cực đại: ................MV

□ Tia khác (ghi rõ):................        Năng lượng cực đại: ................MV

7. Dòng cực đại:.................. mA

8. Loại:   □ Tuyến tính       □ Cyclotron

9. Mục đích sử dụng:

□ Điều trị                                     □ Nghiên cứu và đào tạo

□ Sản xuất đồng vị phóng xạ         □ Chiếu xạ khử trùng, xử lý vật liệu

□ Mục đích khác (ghi rõ):

10. Cố định hay di động:......................................................................................

□ Cố định:                         □ Di động

11. Nơi đặt máy cố định:......................................................................................

Mẫu số 10

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{________________________}

PHIẾU KHAI BÁO MÁY PHÁT NƠTRON

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1. Tên tổ chức, cá nhân:.......................................................................................

2. Địa chỉ liên lạc:................................................................................................

3. Số điện thoại:...................... 4. Số Fax:...........................................................

5. E-mail:............................................................................................................

II. ĐẶC TÍNH MÁY

1. Tên máy:.........................................................................................................

2. Mã hiệu (Model):..............................................................................................

3. Số xê-ri (Serial Number):..................................................................................

4. Hãng, nơi sản xuất:..........................................................................................

5. Năm sản xuất:.................................................................................................

6. Năng lượng nơtron cực đại:.............................................................................

- Điện áp gia tốc cực đại:.....................................................................................

- Loại bia:............................................................................................................

- Float độ phóng xạ của bia:.................................................................................

7. Mục đích sử dụng:...........................................................................................

□ Nghiên cứu và đào tạo

□ Thăm dò địa chất

□ Phân tích

□ Mục đích khác (ghi rõ):

8. Cố định hay di động:........................................................................................

□ Cố định                        □ Di động

9. Nơi đặt máy cố định:........................................................................................

Mẫu số 11

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{________________________}

PHIẾU KHAI BÁO VẬT LIỆU HẠT NHÂN NGUỒN

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1. Tên tổ chức, cá nhân:......................................................................................

2. Địa chỉ liên lạc:...............................................................................................

3. Số điện thoại: ....................... 4. Số fax:...........................................................

5. E-mail:...........................................................................................................

II. ĐẶC TÍNH VẬT LIỆU

1. Loại vật liệu hạt nhân nguồn:...........................................................................

2. Khối lượng:....................................................................................................

3. Thành phần hoá học:......................................................................................

4. Trạng thái vật lý:.............................................................................................

5. Nơi lưu giữ, sử dụng:......................................................................................

6. Mục đích sử dụng:..........................................................................................

7. Đặc tính của thùng chứa, bình chứa:...............................................................

Mẫu số 12

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{________________________}

PHIẾU KHAI BÁO VẬT LIỆU HẠT NHÂN

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1. Tên tổ chức, cá nhân:......................................................................................

2. Địa chỉ liên lạc:................................................................................................

3. Số điện thoại:................ 4.... Số fax: ...............................................................

5. E-mail:............................................................................................................

II. ĐẶC TÍNH VẬT LIỆU

II.1 DẠNG VẬT LIỆU HẠT NHÂN

□ Bó nhiên liệu¹                 □ Không ở dạng bó nhiên liệu²

II.2. VẬT LIỆU HẠT NHÂN Ở DẠNG BÓ NHIÊN LIỆU

1. Mã hiệu từng bó nhiên liệu:..............................................................................

2. Hãng, nơi sản xuất:.........................................................................................

3. Khối lượng từng bó nhiên liệu:.........................................................................

4. Khối lượng của vật liệu hạt nhân trong từng bó nhiên liệu:.................................

5. Khối lượng urani:.............................................................................................

6. Khối lượng đồng vị U-235:............................................................................

7. Độ làm giàu trung bình của một bó nhiên liệu:...................................................

8. Thành phần hoá học hoặc thành phần hợp kim chính của nhiên liệu:....

9. Vật liệu vỏ bọc bó nhiên liệu:............................................................................

10. Mục đích sử dụng:.........................................................................................

11. Nơi sử dụng:.................................................................................................

II.3 VẬT LIỆU HẠT NHÂN KHÔNG Ở DẠNG BÓ NHIÊN LIỆU

1. Loại vật liệu hạt nhân:......................................................................................

2. Khối lượng:.....................................................................................................

3. Thành phần hoá học:..................................................................................

4. Trạng thái vật lý:.........................................................................................

5. Khối lượng của đồng vị phân hạch:...................................................................

6. Độ làm giàu của thành phần đồng vị:.................................................................

7. Số hạng mục:...................................................................................................

8. Mục đích sử dụng:...........................................................................................

9. Nơi sử dụng và lưu giữ:....................................................................................

10. Đặc tính của thùng chứa, bình chứa:...............................................................

-----------------

¹ Nếu vật liệu hạt nhân ở dạng bó nhiên liệu thì khai tiếp mục II.2.

² Nếu vật liệu hạt nhân không ở dạng bó nhiên liệu thì khai tiếp mục II.3.

Mẫu số 13

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{_________________________}

PHIẾU KHAI BÁO THIẾT BỊ HẠT NHÂN

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1. Tên tổ chức, cá nhân:.......................................................................................

2. Địa chỉ liên lạc:................................................................................................

3. Số điện thoại:............................. 4. Số Fax:.....................................................

5. E-mail:.............................................................................................................

II. ĐẶC TÍNH THIẾT BỊ

1. Tên thiết bị:.....................................................................................................

2. Mã hiệu (Model):..............................................................................................

3. Số xê-ri (Serial Number):..................................................................................

4. Hãng, nơi sản xuất:..........................................................................................

5. Năm sản xuất:.................................................................................................

6. Các thông số kỹ thuật chính:.............................................................................

7. Mục đích sử dụng:...........................................................................................

8. Nơi đặt thiết bị:................................................................................................

Mẫu số 14

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{________________________}

PHIẾU KHAI BÁO CHẤT THẢI PHÓNG XẠ

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1. Tên tổ chức, cá nhân:......................................................................................

2. Địa chỉ liên lạc:................................................................................................

3. Số điện thoại:..................... 4. Số Fax:............................................................

5. E-mail:............................................................................................................

II. ĐẶC TÍNH CHẤT THẢI PHÓNG XẠ

1. Tên các đồng vị phóng xạ chính trong chất thải:................................................

2. Xuất xứ chất thải:............................................................................................

3. Hoạt độ riêng (Bq/kg hoặc Bq/l):.......................................................................

4. Trạng thái vật lý:..............................................................................................

□ Rắn                  □ Lỏng

5. Khối lượng (đối với dạng rắn) hoặc thể tích (đối với dạng lỏng):.........................

III. XỬ LÝ TRƯỚC KHI LƯU GIỮ

1. Biện pháp xử lý:..............................................................................................

2. Địa điểm lưu giữ:.............................................................................................

Mẫu số 15

PHIẾU KHAI BÁO NHÂN VIÊN THỰC HIỆN DỊCH VỤ HỖ TRỢ ỨNG DỤNG NĂNG LƯỢNG NGUYÊN TỬ

I.   THÔNG TIN TỔ CHỨC ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY ĐĂNG KÝ

1.  Tên tổ chức:.............................................................................................................

2.   Số GCN đăng ký kinh doanh/ QĐ thành lập:...............................................................

3.   Địa chỉ liên lạc:.........................................................................................................

4.   Số điện thoại:.............................................. 5. Fax:.................................................

6.   Địa chỉ email:............................................................................................................

II. THÔNG TIN NHÂN VIÊN THỰC HIỆN DỊCH VỤ

Mẫu số 16

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{_________________________}

PHIẾU KHAI BÁO THIẾT BỊ, PHƯƠNG TIỆN THỰC HIỆN DỊCH VỤ VÀ TRANG THIẾT BỊ BẢO HỘ LAO ĐỘNG

I. THIẾT BỊ, PHƯƠNG TIỆN THỰC HIỆN DỊCH VỤ

II. TRANG THIẾT BỊ BẢO HỘ LAO ĐỘNG

Mẫu số 17

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{________________________}

LÝ LỊCH CÁ NHÂN

1. Họ và tên:.................................................................................................................

2. Giới tính:...................................................................................................................

3. Ngày tháng năm sinh:................................................................................................

4. Địa chỉ thường trú:....................................................................................................

5. Địa chỉ liên lạc:..........................................................................................................

6. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu:........................................................................................

- Ngày cấp: .......................... - Nơi/Cơ quan cấp: ..............................................

7. Số điện thoại:............................................................................................................

8. Trình độ chuyên môn:...............................................................................................

9. Kinh nghiệm làm việc:

10.  Kinh nghiệm giảng dạy (Trường hợp cá nhân đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề dịch vụ đào tạo, bồi dưỡng chuyên môn nghiệp vụ cho nhân viên bức xạ, nhân viên thực hiện dịch vụ hỗ trợ ứng dụng năng lượng nguyên tử và nhân viên thực hiện công việc liên quan đến vật lý y khoa). Cung cấp thông tin chi tiết các khóa đào tạo/lớp đào tạo đã tham gia giảng dạy (Tên khóa đào tạo, nơi tổ chức, đơn vị tổ chức, thời gian tổ chức)./.

Phụ lục IV

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC BỨC XẠ, CẤP CHỨNG CHỈ NHÂN VIÊN BỨC XẠ

(Kèm theo Nghị định số 142/2020/NĐ-CP ngày 09 tháng 12 năm 2020 của Chính phủ)

^{______________}

Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{_________________________}

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC BỨC XẠ

(........¹.......)

Kính gửi: ..........................²........................

1.  Tên tổ chức³/cá nhân đề nghị cấp giấy phép:.............................................................

2.  Địa chỉ liên lạc:.........................................................................................................

3.  Số điện thoại:............................ 4. Số fax:................................................................

5.  E-mail:.....................................................................................................................

6.  Người đứng đầu tổ chức⁴:.........................................................................................

-  Họ và tên:..................................................................................................................

-  Chức vụ:....................................................................................................................

-  Số giấy CMND/CCCD/Hộ chiếu:.................... Ngày cấp:............ Cơ quan cấp:............

7. Đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ sau:

8. Các tài liệu kèm theo:

(1)

(2)

...

......, ngày.... tháng... năm ...

NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

--------------------

¹ Ghi rõ tên (các) công việc bức xạ đề nghị cấp giấy phép.

² Ghi rõ tên cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép theo quy định tại Điều 28 Nghị định này.

³ Tổ chức đề nghị cấp giấy phép là tổ chức có quyết định thành lập hoặc đăng ký kinh doanh, có con dấu riêng do cơ quan công an có thẩm quyền cấp và phải trực tiếp tiến hành công việc bức xạ.

⁴ Là người đại diện theo pháp luật của tổ chức. Trường hợp cá nhân đề nghị cấp giấy phép thì chỉ cần khai số giấy CMND/CCCD/Hộ chiếu.

Mẫu số 02

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{________________________}

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC BỨC XẠ

(Xuất khẩu, nhập khẩu chất phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân, thiết bị hạt nhân)

Kính gửi: ............¹..............

1. Tên tổ chức²/cá nhân đề nghị cấp giấy phép:.............................................................

2. Địa chỉ liên lạc:.........................................................................................................

3. Số điện thoại:.................................... 4. Số Fax:......................................................

5. E-mail:......................................................................................................................

6. Người đứng đầu tổ chức³:.........................................................................................

- Họ và tên:...................................................................................................................

- Chức vụ:....................................................................................................................

- Số giấy CMND/CCCD/Hộ chiếu:............................. Ngày cấp:.....................................

Cơ quan cấp:...............................................................................................................

7. Đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ sau:

□ Xuất khẩu:

□ Nguồn phóng xạ

□ Vật liệu hạt nhân/Vật liệu hạt nhân nguồn

□ Thiết bị hạt nhân

□ Nhập khẩu:

□ Nguồn phóng xạ

□ Vật liệu hạt nhân/Vật liệu hạt nhân nguồn

□ Thiết bị hạt nhân

-----------------

¹ Ghi rõ tên cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép theo quy định tại Điều 28 Nghị định này.

² Tổ chức đề nghị cấp giấy phép là tổ chức có quyết định thành lập hoặc đăng ký kinh doanh, có con dấu riêng do cơ quan công an có thẩm quyền cấp và phải trực tiếp tiến hành công việc bức xạ.

³ Là người đại diện theo pháp luật của tổ chức. Trường hợp cá nhân đề nghị cấp giấy phép thì chi cần khai số giấy CMND/Hộ chiếu...

8. Thông tin bên sản xuất, sử dụng/tiếp nhận tại Việt Nam:.............................................

- Tên tổ chức/cá nhân:..................................................................................................

- Địa chỉ liên lạc:............................................................................................................

- Số Điện thoại:......................................... Số... Fax:....................................................

- E-mail:........................................................................................................................

9. Thông tin bên tiếp nhận/cung cấp tại nước ngoài:

- Tên tổ chức/cá nhân:...................................................................................................

- Địa chỉ liên lạc liên hệ:.................................................................................................

- Quốc gia:....................................................................................................................

- Số điện thoại:.......................................... Số... Fax: ...................................................

- E-mail:........................................................................................................................

10. Chi tiết việc nhập khẩu/xuất khẩu chất phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân, thiết bị hạt nhân:.........................................................................

10.1. Trường hợp nhập khẩu:........................................................................................

- Ngày dự kiến nhập khẩu:.............................................................................................

- Cửa khẩu/Cảng nhập khẩu:............................. Tỉnh/thành phố:....................................

- Ngày và địa điểm dự kiến tháo dỡ vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân ra khỏi kiện hàng:................................................................

10.2.  Trường hợp xuất khẩu:.........................................................................................

- Ngày dự kiến xuất khẩu:..............................................................................................

- Cửa khẩu/Cảng xuất khẩu:.......................... Tỉnh/thành phố:........................................

- Ngày dự kiến đến được nước tiếp nhận¹:......................................................................

11. Các tài liệu kèm theo:..............................................................................................

(1)

(2)

(3)

...

......, ngày.... tháng... năm ...

NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/

CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

-------------------

¹ Chỉ áp dụng đối với trường hợp xuất khẩu vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân.

Mẫu số 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{________________________}

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC BỨC XẠ

(Đóng gói, vận chuyển chất phóng xạ, chất thải phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân)

^___________

Kính gửi: .................¹.....................

1. Tên tổ chức²/cá nhân đề nghị cấp giấy phép:..............................................................

2. Địa chỉ liên lạc:.........................................................................................................

3. Số điện thoại:........................................... 4. Số Fax:...............................................

5. E-mail:......................................................................................................................

6. Người đứng đầu tổ chức³:.........................................................................................

- Họ và tên:..................................................................................................................

- Chức vụ:....................................................................................................................

- Số giấy CMND/CCCD/ Hộ chiếu:.................................... Ngày... cấp:.........................

Cơ quan cấp:...............................................................................................................

7. Đề nghị cấp giấy phép đóng gói, vận chuyển với thông tin như sau:

- Ngày dự kiến vận chuyển:...........................................................................................

- Tuyến đường vận chuyển:...........................................................................................

- Phương tiện vận chuyển:............................................................................................

- Số kiện hàng chất phóng xạ, chất thải phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân:        .........................................................

8. Thông tin bên vận chuyển:    

- Tên tổ chức/cá nhân:..................................................................................................

- Địa chỉ liên lạc:...........................................................................................................

- Số điện thoại:................................................. số Fax:................................................

- E-mail:................................................................................................................

9. Thông tin bên nhận hàng:...........................................................................................

- Tên tổ chức/cá nhân:....................................................................................................

- Địa chỉ liên lạc liên hệ:..................................................................................................

- Số Điện thoại:...................................................... Số   Fax:.........................................

- E-mail:........................................................................................................................

10.  Các tài liệu kèm theo:...............................................................................................

(1)

(2)

(3)   ...

....., ngày.... tháng... năm...
NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/

CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

------------------

¹ Ghi rõ tên cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép theo quy định tại Điều 28 Nghị định này.

² Tổ chức đề nghị cấp giấy phép là tổ chức có quyết định thành lập hoặc đăng ký kinh doanh, có con dấu riêng do cơ quan công an có thẩm quyền cấp và phải trực tiếp tiến hành công việc bức xạ.

³ Là người đại diện theo pháp luật của tổ chức gửi hàng. Trường hợp cá nhân đề nghị cấp giấy phép thì chỉ cần khai Số giấy CMND/Hộ chiếu.

Mẫu số 04

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{________________________}

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC BỨC XẠ

(Vận chuyển nguồn phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân quá cảnh lãnh thổ Việt Nam)

^__________

Kính gửi:...................... ¹                                      

1. Tên tổ chức²/cá nhân đề nghị cấp giấy phép:...............................................................

2. Địa chỉ liên lạc:............................................. 3. Quốc gia:...........................................

4. Số điện thoại:............................................... 5. Số fax:.............................................

6. E-mail:.......................................................................................................................

7. Người đứng đầu tổ chức³:..........................................................................................

- Họ và tên:...................................................................................................................

- Chức vụ:.....................................................................................................................

- Số giấy CMND/CCCD/Hộ chiếu:................................. Ngày cấp:..................................

Cơ quan cấp:................................................................................................................

8. Đề nghị cấp giấy phép vận chuyển nguồn phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân quá cảnh lãnh thổ Việt Nam với thông tin như sau:

- Ngày dự kiến vào Việt Nam:.........................................................................................

- Ngày dự kiến ra khỏi Việt Nam:....................................................................................

- Tuyến đường vận chuyển thuộc lãnh thổ Việt Nam:.......................................................

- Phương tiện vận chuyển:.............................................................................................

- Số kiện hàng nguồn phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân:.

9. Thông tin bên nhận hàng:..........................................................................................

- Tên tổ chức/cá nhân:...................................................................................................

- Địa chỉ liên lạc:............................................................................................................

- Quốc gia:....................................................................................................................

- Số điện thoại:.................................................... số   Fax:...........................................

- E-mail:........................................................................................................................

10. Thông tin bên vận chuyển:........................................................................................

- Tên tổ chức, cá nhân:...................................................................................................

- Địa chỉ liên lạc:............................................................................................................

- Số điện thoại:.................................................... Số   Fax:...........................................

- E-mail:........................................................................................................................

11.  Các tài liệu kèm theo:...............................................................................................

(1)

(2)

(3)

....

ngày.... tháng... năm ...

NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/

CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

-------------------

¹ Ghi rõ tên cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép theo quy định tại Điều 28 Nghị định này.

² Tổ chức đề nghị cấp giấy phép là tổ chức có quyết định thành lập hoặc đăng ký kinh doanh, có con dấu riêng do cơ quan công an có thẩm quyền cấp và là tổ chức trực tiếp gửi hàng.

³ Là người đại diện theo pháp luật của tổ chức. Trường hợp cá nhân đề nghị cấp giấy phép thì không phải khai mục này.

Mẫu số 05

1. Tên cá nhân đề nghị cấp chứng chỉ nhân viên bức xạ:.................................................

2. Ngày tháng năm sinh:................................................................................................

3. Số giấy CMND/CCCD/Hộ chiếu:...................................... Ngày cấp:...........................

Cơ quan cấp:................................................................................................................

4. Địa chỉ liên lạc:

5. Số điện thoại:                                       6. E-mail:

7. Đề nghị cấp chứng chỉ nhân viên bức xạ để đảm nhiệm công việc sau:

□ Kỹ sư trưởng lò phản ứng hạt nhân;

□ Trưởng ca vận hành lò phản ứng hạt nhân;

□ Người phụ trách an toàn;

□ Người phụ trách tẩy xạ;

□ Người phụ trách ứng phó sự cố bức xạ, sự cố hạt nhân;

□ Người quản lý nhiên liệu hạt nhân;

□ Nhân viên vận hành lò phản ứng hạt nhân;

□ Nhân viên vận hành máy gia tốc;

□ Nhân viên vận hành thiết bị chiếu xạ sử dụng nguồn phóng xạ;

□ Nhân viên sản xuất đồng vị phóng xạ;

□ Nhân viên chụp ảnh phóng xạ công nghiệp.

8. Các tài liệu kèm theo:

(1)

(2)

......

......., ngày.... tháng... năm ...

NGƯỜI ĐỀ NGHỊ

(Ký, ghi rõ họ tên)

------------------

¹ Ghi rõ tên cơ quan có thẩm quyền cấp chứng chỉ theo quy định tại Điều 28 Nghị định này.

Mẫu số 06

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{________________________}

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN
GIẤY PHÉP TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC BỨC XẠ

Kính gửi:                         ¹                        

1. Tên tổ chức /cá nhân đề nghị gia hạn giấy phép:.........................................................

2. Địa chỉ liên lạc:..........................................................................................................

3. Số điện thoại:......................................... 4.   Số fax:.................................................

5. E-mail:......................................................................................................................

6. Người đứng đầu tổ chức²:.........................................................................................

- Họ và tên:...................................................................................................................

- Chức vụ:.....................................................................................................................

- Số giấy CMND/CCCD/Hộ chiếu:......................................... Ngày... cấp:......................

Cơ quan cấp:..........................................................................................................

7. Đề nghị gia hạn giấy phép sau:...................................................................................

- Số giấy phép:..............................................................................................................

- Cấp ngày:...................................................................................................................

- Có thời hạn đến ngày:.................................................................................................

8. Các tài liệu kèm theo:................................................................................................

(1)

(2)

(3)

......., ngày.... tháng... năm ...

NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/

CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

--------------------

¹ Ghi rõ tên cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép theo quy định tại Điều 28 Nghị định này.

² Là người đại diện theo pháp luật của tổ chức. Trường hợp cá nhân đề nghị cấp giấy phép thì không phải khai mục này.

Mẫu số 07

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập-Tự do - Hạnh phúc

^{_______________________}

ĐƠN ĐỀ NGHỊ SỬA ĐỔI, BỔ SUNG GIẤY PHÉP TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC BỨC XẠ

Kính gửi:.............¹...............

1. Tên tổ chức/cá nhân đề nghị sửa đổi, bổ sung giấy phép:............................................

2. Địa chỉ liên lạc:..........................................................................................................

3. Số điện thoại:............................................ 4. Số Fax:...............................................

5. E-mail:......................................................................................................................

6. Người đứng đầu tổ chức²:.........................................................................................

- Họ và tên:...................................................................................................................

- Chức vụ:.....................................................................................................................

- Số giấy CMND/CCCD/Hộ chiếu:............................................... Ngày cấp:....................

Cơ quan cấp:................................................................................................................

7. Đề nghị sửa đổi, bổ sung giấy phép sau:.....................................................................

- Số giấy phép:..............................................................................................................

- Ngày cấp:...................................................................................................................

- Có thời hạn đến ngày:.................................................................................................

8. Các nội dung đề nghị sửa đổi, bổ sung:......................................................................

(1)

(2)

....

9. Các tài liệu kèm theo:................................................................................................

(1)

(2)

....

....., ngày.... tháng... năm ...
NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/

CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

------------------

¹ Ghi rõ tên cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép theo quy định tại Điều 28 Nghị định này.

² Là người đại diện theo pháp luật của tổ chức. Trường hợp cá nhân đề nghị cấp giấy phép thì không phải khai mục này.

Mẫu số 08

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{________________________}

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI

GIẤY PHÉP TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC BỨC XẠ

Kính gửi: ...........................¹.......................

1. Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp lại giấy phép tiến hành công việc bức xạ: ............................................................................................

2. Địa chỉ liên lạc:..........................................................................................................

3. Số điện thoại:................................................. 4.    Số Fax:.......................................

5. E-mail:......................................................................................................................

6. Người đứng đầu tổ chức²:.........................................................................................

- Họ và tên:...................................................................................................................

- Chức vụ:.....................................................................................................................

- Số giấy CMND/CCCD/Hộ chiếu:................................................. Ngày    cấp:...............

Cơ quan cấp:................................................................................................................

7. Đề nghị cấp lại giấy phép sau:....................................................................................

- Số giấy phép:..............................................................................................................

- Ngày cấp:...................................................................................................................