Quyết định 5155/QĐ-BYT 2021 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19 ở trẻ em

 

 

 

DANH SÁCH BAN BIÊN SOẠN “HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ COVID-19 Ở TRẺ EM”

 

MỤC LỤC

 

DANH SÁCH BAN BIÊN SOẠN

MỤC LỤC

DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

I. ĐẠI CƯƠNG

II. ĐỊNH NGHĨA CA LÂM SÀNG

2.1. Trường hợp bệnh nghi ngờ

2.2. Trường hợp xác định bệnh

III. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH NHI MẮC COVID-19

3.1. Triệu chứng lâm sàng

3.2. Xét nghiệm

3.3. Yếu tố nguy cơ bệnh diễn biến nặng

3.4. Yếu tố nguy cơ gây huyết khối

3.5. Biến chứng nặng của bệnh

IV. PHÂN ĐỘ LÂM SÀNG

4.1. Mức độ nhẹ

4.2. Mức độ trung bình

4.3. Mức độ nặng

4.4. Mức độ nguy kịch

V. CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG LÂY NHIỄM TỨC THÌ

 5.1. Tại khu vực sàng lọc & phân loại

5.2. Áp dụng các biện pháp dự phòng lây qua giọt bắn

5.3. Áp dụng các biện pháp dự phòng tiếp xúc

5.4. Áp dụng các biện pháp dự phòng lây truyền qua đường không khí

VI. ĐIỀU TRỊ TRẺ EM MẮC COVID-19

6.1. Nguyên tắc điều trị

6.2. Điều trị bệnh mức độ nhẹ

6.3. Điều trị bệnh mức độ trung bình

6.4. Điều trị mức độ nặng

6.5. Điều trị mức độ nguy kịch

6.6. ECMO cho người bệnh COVID-19

6.7. Điều trị chống đông

6.8. Kiểm soát đường huyết

VII. TRẺ SƠ SINH MẮC COVID-19

7.1. Các yếu tố nguy cơ nặng

7.2. Đặc điểm mắc COVID-19 ở trẻ sơ sinh

7.3. Chẩn đoán COVID-19 ở trẻ sơ sinh

7.4. Điều trị COVID-19 ở trẻ sơ sinh

7.5. Thực hành chăm sóc và tránh lây chéo

VIII. DINH DƯỠNG CHO TRẺ MẮC COVID-19

8.1. Nguyên tắc chung

8.2. Dinh dưỡng cho trẻ mắc mức độ nhẹ và vừa không thở oxy

8.2. Dinh dưỡng cho trẻ mắc mức độ nặng có thở oxy

8.3. Dinh dưỡng cho trẻ mắc mức độ nguy kịch

IX. XUẤT VIỆN VÀ THEO DÕI SAU RA VIỆN

9.1. Tiêu chuẩn xuất viện

9.2. Theo dõi sau khi ra viện

X. TIÊM CHỦNG VẮC XIN

CÁC PHỤ LỤC  

PHỤ LỤC 1. TÓM TẮT ĐIỀU TRỊ COVID-19 Ở TRẺ EM THEO MỨC ĐỘ

PHỤ LỤC 2: LƯU ĐỒ XỬ TRÍ SUY HÔ HẤP TRẺ EM MẮC COVID-19

PHỤ LỤC 3: HƯỚNG DẪN HỔ TRỢ HÔ HẤP KHÔNG XÂM NHẬP

PHỤ LỤC 4: HƯỚNG DẪN THỞ NCPAP

PHỤ LỤC 5: HƯỚNG DẪN THỞ OXY DÒNG CAO (HFNC)

PHỤ LỤC 6: HƯỚNG DẪN THỞ MÁY XÂM NHẬP VIÊM PHỔI DO COVID-19

PHỤ LỤC 7: LƯU ĐỒ HỒI SỨC SỐC NHIỄM TRÙNG TRẺ EM MẮC COVID-19

PHỤ LỤC 8: CÂN NẶNG HIỆU CHỈNH Ở TRẺ EM THỪA CÂN HOẶC BÉO PHÌ

PHỤ LỤC 9: HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG KHÁNG SINH THEO KINH NGHIỆM

PHỤ LỤC 10: HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG KHÁNG NẤM   

PHỤ LỤC 11: LƯU ĐỒ TIẾP CẬN VÀ HỖ TRỢ DINH DƯỠNG TRẺ COVID-19 NẶNG VÀ NGUY KỊCH TẠI KHOA ĐIỀU TRỊ HSTC

PHỤ LỤC 12: LIỀU LƯỢNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TRẺ EM MẮC BỆNH COVID-19

 

 

DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

 

DANH MỤC BẢNG

 

Bảng 1. Tiêu chuẩn pRIFLE chẩn đoán AKI ở trẻ em  

Bảng 2. Tóm tắt các nguyên tắc điều trị chính theo mức độ lâm sàng

Bảng 3. Lưu lượng khí theo cân nặng

Bảng 4. Lưu lượng khí tối đa theo cân nặng

Bảng 5. Cài đặt thông số máy thở ban đầu

Bảng 6. Điều chỉnh PEEP và FiO2 theo bảng PEEP thấp/ FiO2 cao khi ARDS nặng PaO2/FiO2 < 150 mmHg hoặc OI ≥ 16

Bảng 7. Điều chỉnh liều LMWH theo xét nghiệm (antiXa)

Bảng 8. Điều chỉnh liều heparin không phân đoạn theo xét nghiệm (APTT)

Bảng 9. Lượng thức ăn qua nuôi ăn bolus và nuôi ăn liên tục

Bảng 10. Nhu cầu dinh dưỡng của trẻ nguy kịch

Bảng 11. Phương trình Schofield ước tính năng lượng cho chuyển hoá cơ bản (NL-CHCB)

 

 

 

HƯỚNG DẪN

Chẩn đoán và điều trị COVID-19 ở trẻ em

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5155/QĐ-BYT ngày 08 tháng 11 năm 2021 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

_____________

 

I. ĐẠI CƯƠNG

- COVID-19 là bệnh do vi rút SARS-CoV-2 được phát hiện đầu tiên tại Vũ Hán, Trung Quốc vào cuối tháng 12 năm 2019, rồi lan rộng ra toàn thế giới.

- Vi rút SARS-CoV-2 lây trực tiếp từ người sang người qua đường hô hấp (như qua giọt bắn, hạt khí dung, không khí) và qua đường tiếp xúc với chất tiết chứa vi rút.

- Vi rút chủng Delta mới xuất hiện ở nhiều quốc gia, trong đó có Việt Nam.

- Vi rút SARS-CoV-2 gây bệnh ở cả người lớn và trẻ em tuy nhiên COVID-19 trẻ em ít gặp hơn.

- Phần lớn trẻ mắc COVID-19 không triệu chứng hoặc nhẹ với triệu chứng viêm hô hấp trên hoặc tiêu hoá (55%), trung bình (40%), nặng (4%), nguy kịch (0,5%). Trẻ nhũ nhi < 12 tháng tuổi có nguy cơ cao diễn tiến nặng.

- Trẻ em mắc COVID-19 thường ở thể nhẹ vì thế tỉ lệ nhập viện và tử vong ít so với người lớn.

- MIC-S ở trẻ em mắc COVID-19 hiếm gặp, xảy ra chủ yếu 2 - 6 tuần sau nhiễm SARS-CoV-2, nhưng thường diễn tiến nặng có thể gây tử vong.

- Hiện nay do đã hiểu rõ hơn về vi rút SARS-CoV-2 từ cách lây truyền, cơ chế gây bệnh..., các nhà khoa học đã đưa ra được những biện pháp điều trị như thuốc diệt vi rút, ngăn chặn cơn bão cytokin, điều trị biến chứng huyết khối.., tuy nhiên việc điều trị bệnh vẫn hết sức khó khăn, cần tiếp tục nghiên cứu.

- Biện pháp phòng bệnh vẫn đóng vai trò quan trọng giúp giảm tỷ lệ mắc và tử vong của bệnh, đó là tuân thủ 5K, kết hợp với tiêm vắc xin cho trẻ từ 12 tuổi (đã được thực hiện ở một số nước), phát hiện sớm và phân tầng điều trị ca bệnh phù hợp với mức độ nặng của bệnh.

II. ĐỊNH NGHĨA CA LÂM SÀNG

2.1. Trường hợp bệnh nghi ngờ

Trẻ bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (sốt và có ít nhất một triệu chứng của bệnh đường hô hấp: ho, đau họng, khó thở...) VÀ có một trong những điều kiện sau:

A. Tiền sử ở/đi/đến/qua vùng dịch tễ *COVID-19 trong thời gian 14 ngày trước khi khởi phát triệu chứng.

B. Tiền sử tiếp xúc với ca bệnh COVID-19 hoặc tiền sử tiếp xúc gần** với các trường hợp nghi ngờ/hoặc ca bệnh trong vòng 14 ngày trước khi khởi phát các triệu chứng.

C. Một trẻ nhập viện với các triệu chứng của nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính nặng nhưng không giải thích được bằng các nguyên nhân khác.

D. Trẻ có xét nghiệm test nhanh với SARS-CoV-2 dương tính.

(*) Vùng dịch tễ: được xác định là những quốc gia, vùng lãnh thổ có ghi nhận ca mắc COVID-19 lây truyền nội địa, hoặc nơi có ổ dịch đang hoạt động tại Việt Nam theo “Hướng dẫn tạm thời giám sát và phòng, chống COVID-19” của Bộ Y tế và được cập nhật bởi Cục Y tế dự phòng, Bộ Y tế.

(**) Tiếp xúc gần:

- Tiếp xúc tại các cơ sở y tế, bao gồm: tiếp xúc với nhân viên y tế mắc COVID-19; tới thăm người bệnh hoặc ở cùng phòng bệnh có người bệnh mắc COVID-19.

- Tiếp xúc trực tiếp trong khoảng cách ≤ 2 m với trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc xác định mắc COVID-19 trong thời kỳ mắc bệnh.

- Sống cùng nhà với trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc xác định mắc COVID-19 trong thời kỳ mắc bệnh.

- Cùng lớp học (nhà trẻ, trường học...) với ca bệnh xác định hoặc ca bệnh nghi ngờ trong thời kỳ mắc bệnh.

- Cùng nhóm: du lịch, công tác, vui chơi, buổi liên hoan, cuộc họp ... với ca bệnh xác định hoặc ca bệnh nghi ngờ trong thời kỳ mắc bệnh.

- Di chuyển trên cùng phương tiện (ngồi cùng hàng, trước hoặc sau hai hàng ghế) với trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc xác định mắc COVID-19 trong thời kỳ mắc bệnh.

2.2. Trường hợp bệnh xác định

- Là tất cả các trường hợp có triệu chứng nghi ngờ và có xét nghiệm dương tính với vi rút SARS-CoV-2 bằng kỹ thuật Real-time RT-PCR.

III. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH NHI MẮC COVID-19

3.1. Triệu chứng lâm sàng

- Thời gian ủ bệnh từ 2 - 14 ngày, trung bình là 4 - 5 ngày.

- Khởi phát: có một hay nhiều triệu chứng như: sốt, mệt mỏi, đau đầu, ho khan, đau họng, nghẹt mũi/sổ mũi, mất vị giác/khứu giác, nôn và tiêu chảy, đau cơ, tuy nhiên trẻ thường không có triệu chứng.

+ Triệu chứng lâm sàng thường gặp: sốt 63%, ho 34%, buồn nôn/nôn 20%, ỉa chảy 20%, khó thở 18%, triệu chứng mũi họng 17%, phát ban 17%, mệt mỏi 16%, đau bụng 15%, triệu chứng giống Kawasaki 13%, không có triệu chứng 13%, triệu chứng thần kinh 12%, kết mạc 11% và họng đỏ 9%.

+ Các triệu chứng khác ít gặp hơn: tổn thương da niêm (hồng ban các đầu ngón chi, nổi ban da...); rối loạn nhịp tim; tổn thương thận cấp; viêm thanh mạc (tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng tim); gan to, viêm gan; bệnh não (co giật, hôn mê hoặc viêm não).

- Tiến triển: hầu hết trẻ chỉ bị viêm đường hô hấp trên với sốt nhẹ, ho, đau họng, sổ mũi, mệt mỏi; hay viêm phổi và thường tự hồi phục sau khoảng 1-2 tuần. Khoảng 2% trẻ có diễn tiến nặng, thường vào ngày thứ 5-8 của bệnh. Trong đó một số trẻ (khoảng 0,7%) cần điều trị tại các đơn vị hồi sức tích cực với các biến chứng nặng như: hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS), viêm cơ tim, nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm trùng, và hội chứng viêm đa hệ thống (MIS-C). Các yếu tố tiên lượng nặng trẻ béo phì, trẻ chậm phát triển, bại não, bệnh phổi mạn, suy giảm miễn dịch, đái tháo đường, tim bẩm sinh... Tỷ lệ tử vong ở trẻ rất thấp (< 0,1%), hầu hết tử vong do bệnh nền.

Thời kỳ hồi phục: thường trong giai đoạn từ ngày thứ 7-10 ngày, nếu không có các biến chứng nặng trẻ sẽ hết dần các triệu chứng lâm sàng và khỏi bệnh.

3.2. Xét nghiệm

3.2.1. Xét nghiệm chẩn đoán căn nguyên

a) Chỉ định xét nghiệm

Tất cả trẻ nghi ngờ nhiễm SARS-CoV-2 cần được lấy mẫu bệnh phẩm dịch hầu họng dịch mũi hoặc dịch nội khí quản (NKQ)/rửa phế quản (nếu thở máy) để chẩn đoán xác định COVID-19.

b) Phương pháp xét nghiệm

- Sử dụng phương pháp xét nghiệm Real-time RT-PCR cho kết quả độ nhạy độ đặc hiệu cao nhất dùng để chẩn đoán xác định nhiễm SARS-CoV-2 cấp tính.

- Nếu kết quả Real-time RT-PCR âm tính, nhưng vẫn nghi ngờ về lâm sàng, cần xét nghiệm lại hoặc lấy mẫu bệnh phẩm dịch hút phế quản, hoặc dịch rửa phế quản, rửa phế nang (nếu trẻ thở máy).

- Xét nghiệm kháng nguyên SARS-CoV-2, để phát hiện kháng nguyên của vi rút và cần được khẳng định nhiễm SARS-CoV-2 bằng kỹ thuật Real-time RT- PCR.

- Xét nghiệm SARS-CoV-2 trong quá trình điều trị được chỉ định theo yêu cầu cụ thể của phác đồ điều trị.

- Không dùng xét nghiệm phát hiện kháng thể kháng SARS-CoV-2 để chẩn đoán đang mắc COVID-19.

- Xét nghiệm kháng thể được chỉ định để chẩn đoán hội chứng viêm đa hệ thống cơ quan (MIS-C) hoặc những tổn thương khác sau nhiễm SARS-CoV-2.

3.2.2. Xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu và vi sinh

- Huyết học: tổng phân tích tế bào máu, đông máu cơ bản (PT, APTT, Fibrinogen, D-dimer).

- Các chỉ số viêm: CRP, máu lắng; nếu có điều kiện xét nghiệm procalcitonin và/hoặc ferritin, và/hoặc LDH và/hoặc IL-6.

- Các xét nghiệm giúp chẩn đoán biến chứng: điện giải đồ, đường máu, albumin, chức năng gan thận, khí máu, lactate, tổng phân tích nước tiểu. Nếu nghi ngờ có biến chứng tim mạch: CK-MB, troponin I/T, BNP/NT-pro-BNP).

- Với nhóm nặng, nguy kịch thường có suy giảm miễn dịch thứ phát miễn dịch dịch thể (IgA, G, M) miễn dịch tế bào (CD3, CD4, CD8) nếu có điều kiện.

- Các xét nghiệm vi sinh: cấy máu, tìm nấm, cấy dịch, panel vi rút tùy tình trạng người bệnh.

3.2.3. Chẩn đoán hình ảnh

- X-quang phổi có tổn thương dạng mô kẽ, kính mờ (thường 2 đáy phổi), khi nặng hình ảnh tổn thương phế nang và mô kẽ lan tỏa hai phế trường mà không phải do tràn dịch màng phổi, xẹp thùy phổi.

- Siêu âm phổi hình ảnh B-line (trong khi chức năng tim bình thường), đông đặc dưới màng phổi, cần đánh giá (siêu âm tim) để loại trừ phù phổi do áp lực thủy tĩnh. Đánh giá sức co bóp cơ tim, tình trạng giãn mạch vành khi trẻ có MIS-C.

- CT scan khi có điều kiện: hình ảnh tổn thương phế nang, mô kẽ, hình ảnh kính mờ lan tỏa.

- Siêu âm tim, điện tim với các trường hợp nặng, hoặc nghi ngờ có biến chứng tim mạch.

- Chỉ định xét nghiệm phù hợp với mức độ của bệnh và điều kiện của cơ sở y tế.

3.3. Yếu tố nguy cơ bệnh diễn biến nặng

- Trẻ đẻ non, cân nặng thấp.

- Béo phì, thừa cân.

- Đái tháo đường, các bệnh lý gene và rối loạn chuyển hoá.

- Các bệnh lý phổi mạn tính, hen phế quản.

- Ung thư (đặc biệt là các khối u ác tính về huyết học, ung thư phổi...).

 - Bệnh thận mạn tính.

- Ghép tạng hoặc cấy ghép tế bào gốc tạo máu.

- Bệnh tim mạch (tim bẩm sinh, suy tim, tăng áp phổi, bệnh động mạch vành hoặc bệnh cơ tim, tăng huyết áp)

- Bệnh lý thần kinh (bao gồm cả chứng sa sút trí tuệ, rối loạn tâm thần)

- Bệnh hồng cầu hình liềm, bệnh thalassemia, bệnh huyết học mạn tính khác

- Các bệnh lý suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải

- Bệnh gan

- Đang điều trị bằng thuốc corticoid hoặc các thuốc ức chế miễn dịch khác.

- Các bệnh hệ thống.

3.4. Yếu tố nguy cơ gây huyết khối

- Điều trị tại ICU phải thở máy bất động kéo dài.

- Có đường truyền trung tâm (catheter) hoặc longline.

- D-dimer ≥5 lần giới hạn trên bình thường.

- Béo phì (BMI > 95th percentile).

- Tiền sử gia đình có huyết khối tĩnh mạch không rõ nguyên nhân.

- Tiền sử bản thân huyết khối hoặc suy giảm miễn dịch.

- Bệnh ác tính hoạt động, hội chứng thận hư, viêm tiềm tàng hoặc hoạt động, biến cố tắc mạch trên người bệnh huyết sắc tố S.

- Bệnh tim bẩm sinh hoặc mắc phải có ứ máu tĩnh mạch (hội chẩn chuyên khoa).

- Rối loạn nhịp tim (hội chẩn chuyên khoa).

3.5. Biến chứng nặng của bệnh

3.5.1. Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)

* Tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS

- Khởi phát: các triệu chứng hô hấp mới hoặc xấu đi trong vòng một tuần kể từ khi có các triệu chứng lâm sàng.

- X-quang, CT scan phổi hoặc siêu âm phổi: hình ảnh mờ hai phế trường mà không phải do tràn dịch màng phổi, xẹp thùy phổi hoặc các nốt ở phổi.

- Nguồn gốc của phù phổi không phải do suy tim hoặc quá tải dịch. Cần đánh giá khách quan (siêu âm tim) để loại trừ phù phổi do áp lực thủy tĩnh nếu không thấy các yếu tố nguy cơ.

- Thiếu ô xy máu: ở trẻ em dựa vào các chỉ số OI (chỉ số Oxygen hóa: OI = MAP* X FiO2 x 100/ PaO2) (MAP*: áp lực đường thở trung bình) hoặc OSI (chỉ số Oxygen hóa sử dụng SpO2: OSI = MAP x FiO2 x 100/SpO2) cho người bệnh thở máy xâm nhập, và PaO2/ FiO2 hay SpO2/ FiO2 cho thở CPAP hay thở máy không xâm nhập (NIV):

+ NIV BiLevel hoặc CPAP ≥ 5 cmH2O qua mặt nạ: PaO2/ FiO2 ≤ 300 mmHg hoặc SpO2/ FiO2 ≤ 264

+ ARDS nhẹ (thở máy xâm nhập): 4 ≤ OI < 8 hoặc 5 ≤ OSI < 7,5

+ ARDS vừa (thở máy xâm nhập): 8 ≤ OI < 16 hoặc 7,5 ≤ OSI < 12,3

+ ARDS nặng (thở máy xâm nhập): OI ≥ 16 hoặc OSI ≥ 12,3

Chú ý: lâm sàng nghi ngờ ARDS khi thở ô xy mặt nạ hoặc thở không xâm lấn (NCPAP/ HFNC) với FiO2 > 40% mới giữ SpO2 88-97%.

3.5.2. Bão cytokin

- Bão cytokin là nguyên nhân quan trọng làm nặng hơn tình trạng hô hấp, suy đa tạng.

- Các dấu hiệu gợi ý nguy cơ cao tiến triển dẫn đến bão cytokin gồm:

+ Ferritin > 300 ug/L gấp đôi trong vòng 24 giờ, Ferritin > 600 ug/L tại thời điểm làm xét nghiệm

+ CRP > 100 mg/L, LDH > 250 U/L và tăng D-dimer (> 1000 mcg/L)

+ Nghĩ đến bão cytokin khi người bệnh có biểu hiện suy hô hấp diễn biến nhanh SpO2 ≤ 93% khi thở khí trời hoặc nhu cầu oxy > 6 lít/phút; X-quang, CT scan phổi tổn thương mờ lan tỏa, đông đặc tiến triển nhanh.

3.5.3. Nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng

* Nhiễm trùng huyết:

Khi nghi ngờ hoặc khẳng định do nhiễm trùng và có ít nhất 2 tiêu chuẩn của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) và một trong số đó phải là thay đổi thân nhiệt hoặc số lượng bạch cầu bất thường.

* Sốc nhiễm trùng: xác định khi có

- Bất kỳ tình trạng hạ huyết áp nào: khi huyết áp tâm thu < 5 bách phân vị hoặc > 2SD dưới ngưỡng bình thường theo lứa tuổi, hoặc (trẻ < 1 tuổi: < 70 mmHg; trẻ từ 1-10 tuổi: < 70 + 2 x tuổi; trẻ > 10 tuổi: < 90 mmHg).

- Hoặc có bất kỳ 2-3 dấu hiệu sau:

+ Thay đổi ý thức

+ Nhịp tim nhanh hoặc chậm (< 90 nhịp/phút hoặc > 160 lần/phút ở trẻ nhũ nhi, và < 70 lần/phút hoặc > 150 lần/phút ở trẻ nhỏ)

+ Thời gian làm đầy mao mạch kéo dài (> 2 giây)

+ Hoặc giãn mạch ấm/mạch nẩy; thở nhanh; da nổi vân tím

+ Hoặc có chấm xuất huyết hoặc ban xuất huyết

+ Tăng nồng độ lactate, thiểu niệu, tăng hoặc hạ thân nhiệt.

3.5.4. Tổn thương thận cấp (Acute Kidney Injury)

- Tổn thương thận cấp là biến chứng nặng ở trẻ mắc COVID-19, thường gặp ở bệnh nhi điều trị tại ICU và liên quan tới MIS-C.

- Tỷ lệ AKI trong khoảng 15-30%.

- Tiêu chuẩn chẩn đoán AKI dựa vào Bảng 1.

Bảng 1. Tiêu chuẩn pRIFLE chẩn đoán AKI ở trẻ em

3.5.5. Hội chứng viêm hệ thống đa cơ quan (MIS-C)

Chẩn đoán khi có các tiêu chuẩn sau:

- Sốt ≥ 3 ngày VÀ có 02 trong các dấu hiệu sau:

+ Ban đỏ hoặc xung huyết giác mạc hoặc phù nề niêm mạc miệng, bàn tay, chân;

+ Hạ huyết áp hoặc sốc;

+ Suy giảm chức năng tim, tổn thương màng tim, viêm màng ngoài tim, bất thường mạch vành xác định qua siêu âm, tăng proBNP, Troponin;

+ Rối loạn đông máu (PT, APTT, D-dimer cao);

+ Rối loạn tiêu hóa cấp tính (ỉa chảy, đau bụng, nôn);

VÀ có tăng các chỉ số viêm (CRP, máu lắng, procalcitonin);

VÀ không do các căn nguyên nhiễm trùng khác;

VÀ có bằng chứng của nhiễm vi rút SARS-CoV-2 hoặc tiếp xúc gần với người mắc COVID-19 trong vòng 2-6 tuần (XN Real-time RT-PCR hoặc kháng thể kháng SARS-CoV-2 dương tính).

3.5.6. Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt với viêm đường hô hấp cấp do các tác nhân khác

- Vi rút cúm mùa, vi rút á cúm, vi rút hợp bào hô hấp (RSV), rhinovirus, myxovirus, adenovirus.

- Hội chứng cảm cúm do các chủng coronavirus thông thường.

- Các căn nguyên gây nhiễm khuẩn hay gặp, bao gồm các các vi khuẩn không điển hình như Mycoplasma pneumonia.

- Các nguyên nhân khác có thể gây viêm đường hô hấp cấp tính nặng như cúm gia cầm A/H5N1, A/H7N9, A/H5N6, SARS-CoV, MERS-CoV.

- Cần chẩn đoán phân biệt tình trạng nặng của bệnh do COVID-19 (suy hô hấp, suy chức năng các cơ quan...) với nguyên nhân gây bệnh khác hoặc do tình trạng nặng của bệnh lý mạn tính kèm theo.

- Ở trẻ em nhất là sơ sinh, cần chú ý nguyên nhân nhiễm khuẩn đi kèm hay chẩn đoán phân biệt với tình trạng nhiễm khuẩn khác.

IV. PHÂN ĐỘ LÂM SÀNG

4.1. Mức độ nhẹ

- Không có triệu chứng lâm sàng hoặc

- Triệu chứng không điển hình: sốt, đau họng, ho, chảy mũi, tiêu chảy, nôn, đau cơ, ngạt mũi, mất khứu/vị giác, không có triệu chứng của viêm phổi.

- Nhịp thở bình thường.

- Không có biểu hiện của thiếu ô xy, SpO2 ≥ 96% khi thở khí trời.

- Thần kinh: trẻ tỉnh táo, sinh hoạt bình thường, bú mẹ/ăn/uống bình thường.

- X-quang phổi bình thường.

Chú ý: Với trẻ có bệnh nền: béo phì, bệnh phổi mãn, suy thận mãn, gan mật, dùng corticoid kéo dài, suy giảm miễn dịch, tim bẩm sinh...cần theo dõi sát vì dễ diễn biến nặng.

4.2. Mức độ trung bình

- Có triệu chứng viêm phổi nhưng không có các dấu hiệu của viêm phổi nặng và rất nặng:

+ Thở nhanh: < 2 tháng: ≥60 lần/phút; 2-11 tháng: ≥50 lần/phút; 1-5 tuổi: ≥40 lần/phút.

+ SpO2: 94 - 95% khi thở khí trời.

+ Thần kinh: tỉnh táo, mệt, ăn/bú/uống ít hơn.

+ X-quang phổi có tổn thương dạng mô kẽ, kính mờ (thường 2 đáy phổi).

4.3. Mức độ nặng

Có một trong các dấu hiệu sau

- Trẻ có triệu chứng viêm phổi nặng, chưa có dấu hiệu nguy hiểm đe dọa tính mạng:

+ Thở nhanh theo tuổi kèm ≥ 1 dấu hiệu co rút lồng ngực hoặc thở rên (trẻ < 2th), phập phồng cánh mũi;

+ Thần kinh: trẻ khó chịu, quấy khóc, bú/ăn/uống khó.

- SpO2: 90 - < 94% khi thở khí trời.

- X-quang phổi có tổn thương dạng mô kẽ, kính mờ lan tỏa ≥ 50% phổi.

4.4. Mức độ nguy kịch

Có một trong các dấu hiệu sau

- Suy hô hấp nặng SpO2 < 90% khi thở khí trời, cần đặt NKQ thông khí xâm nhập.

- Dấu hiệu nguy hiểm đe dọa tính mạng:

+ Tím trung tâm;

+ Thở bất thường, rối loạn nhịp thở;

+ Thần kinh: ý thức giảm khó đánh thức hoặc hôn mê;

+ Trẻ bỏ bú/ăn hoặc không uống được;

- Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS).

- Huyết áp tụt, sốc, sốc nhiễm trùng, lactat máu > 2 mmol/L.

- Suy đa tạng.

- Hội chứng viêm hệ thống liên quan tới COVID-19 trẻ em (MIS-C) có sốc/suy đa cơ quan.

- Cơn bão cytokin.

V. CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG LÂY NHIỄM TỨC THÌ

Dự phòng lây nhiễm là một bước quan trọng trong chẩn đoán và điều trị người bệnh mắc COVID-19, do vậy cần được thực hiện ngay khi người bệnh tới nơi tiếp đón ở các cơ sở y tế. Các biện pháp dự phòng chuẩn phải được áp dụng ở tất cả các khu vực trong cơ sở y tế.

5.1. Tại khu vực sàng lọc & phân loại

- Cho người bệnh nghi ngờ đeo khẩu trang (trẻ ≥ 2 tuổi) và hướng dẫn tới khu vực cách ly.

- Bảo đảm khoảng cách giữa các người bệnh ≥ 2m.

- Hướng dẫn người bệnh che mũi miệng khi ho, hắt hơi và rửa tay ngay sau khi tiếp xúc dịch hô hấp.

5.2. Áp dụng các biện pháp dự phòng lây qua giọt bắn

- Đeo khẩu trang y tế nếu làm việc trong khoảng cách 2m với người bệnh.

- Ưu tiên cách ly người bệnh nghi ngờ ở phòng riêng, hoặc sắp xếp nhóm người bệnh cùng căn nguyên trong một phòng. Nếu không xác định được căn nguyên, xếp người bệnh có chung các triệu chứng lâm sàng và yếu tố dịch tễ.

- Phòng bệnh cần được bảo đảm thông thoáng.

- Khi chăm sóc gần người bệnh có triệu chứng hô hấp (ho, hắt hơi) cần sử dụng dụng cụ bảo vệ mắt.

- Hạn chế người bệnh di chuyển trong cơ sở y tế và người bệnh phải đeo khẩu trang khi ra khỏi phòng.

5.3. Áp dụng các biện pháp dự phòng tiếp xúc

- Nhân viên y tế phải sử dụng các trang thiết bị bảo vệ cá nhân (khẩu trang y tế, kính bảo vệ mắt, găng tay, áo choàng) khi vào phòng bệnh và cởi bỏ khi ra khỏi phòng và tránh đưa tay bẩn lên mắt, mũi, miệng.

- Vệ sinh và sát trùng các dụng cụ (ống nghe, nhiệt kế) trước khi sử dụng cho mỗi người bệnh.

- Tránh làm nhiễm bẩn các bề mặt môi trường xung quanh như cửa phòng, công tắc đèn, quạt...

- Đảm bảo phòng bệnh thoáng khí, mở các cửa sổ phòng bệnh (nếu có).

- Hạn chế di chuyển người bệnh.

- Vệ sinh tay.

5.4. Áp dụng các biện pháp dự phòng lây truyền qua đường không khí

- Nhân viên y tế khi khám, chăm sóc người bệnh đã xác định chẩn đoán, hoặc/và làm các thủ thuật như đặt ống nội khí quản, hút đường hô hấp, soi phế quản, cấp cứu. tim phổi. phải sử dụng các thiết bị bảo vệ cá nhân bao gồm đeo găng tay, áo choàng, bảo vệ mắt, khẩu trang N95 hoặc tương đương.

- Nếu có thể, thực hiện thủ thuật ở phòng riêng, hoặc phòng áp lực âm.

- Hạn chế người không liên quan ở trong phòng khi làm thủ thuật.

VI. ĐIỀU TRỊ TRẺ EM MẮC COVID-19

6.1. Nguyên tắc điều trị

- Tuân thủ các biện pháp phòng ngừa lây nhiễm chuẩn trước và trong thời gian điều trị, chăm sóc.

- Phân loại trẻ bệnh theo mức độ và điều trị theo các mức độ nặng của bệnh.

- Tuân thủ nguyên tắc cấp cứu A-B-C: kiểm soát đường thở, hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn.

- Cá thể hóa các biện pháp điều trị, đặc biệt là các ca bệnh nặng nguy kịch.

- Điều trị nguyên nhân: thuốc kháng vi rút.

- Điều trị cơn bão cytokin: corticoid, lọc máu, ức chế sản xuất hoặc đối kháng IL receptor.

- Điều trị chống đông ở trẻ em cần cân nhắc cẩn thận, nhất là ở trẻ < 12 tuổi.

- Kháng sinh/kháng nấm: khi có bằng chứng lâm sàng và xét nghiệm.

- Điều trị hỗ trợ khác: đảm bảo trẻ được bú mẹ và dinh dưỡng hợp lý theo mức độ nặng của bệnh, bù nước điện giải, vật lý trị liệu, sức khỏe tâm thần.

- Điều trị triệu chứng: hạ sốt giảm ho, giảm đau...

- Điều trị bệnh nền nếu có.

Ghi chú:

- Đối với thuốc chưa được Tổ chức y tế thế giới khuyến cáo sử dụng, chưa được cấp phép lưu hành, chưa được cấp phép sử dụng khẩn cấp tại bất kỳ nước nào trên thế giới: việc sử dụng phải tuân thủ các quy định về thử nghiệm lâm sàng của Bộ Y tế.

- Thuốc đã được Tổ chức y tế thế giới khuyến cáo sử dụng hoặc được cấp phép lưu hành, hoặc được cấp phép sử dụng khẩn cấp tại ít nhất 1 nước trên thế giới thì có thể được chỉ định điều trị theo diễn biến bệnh lý của người bệnh (ví dụ: thuốc tocilizumab...).

Bảng 2. Tóm tắt các nguyên tắc điều trị chính theo mức độ lâm sàng

 

____________________________

1 Thở nhanh: Trẻ < 2 tháng: ≥ 60 lần/ph; 2-11 tháng: ≥ 50 lần/ph; 1-5 tuổi: ≥ 40 lần/ph, 5-12 tuổi: ≥ 30 lần/ph, > 12 tuổi: ≥ 20 lần/ph)

2 Người nhiễm không có triệu chứng và người bệnh ở mức độ nhẹ có thể theo dõi điều trị tại nhà dưới sự giám sát của nhân viên y tế, hoặc tại cơ sở thu dung, điều trị COVID-19 tùy theo tình dịch và năng lực của từng địa phương

 

1 Sốt đau rát họng, ỉa chảy, mệt không chịu chơi, ăn/bú kém, tức ngực cảm giác khó thở, SpO2 < 96% báo nhân viên y tế

2Thở nhanh, khó thở, cánh mũi phập phồng rút lõm lồng ngực, li bì, lờ đờ bỏ bú/ăn/uống, tím tái, SpO2 < 95% gọi đội phản ứng nhanh/cấp cứu 115 để cấp cứu tại chỗ, chuyển viện.

 

6.2. Điều trị bệnh mức độ nhẹ

- Điều trị tại nhà hoặc cách ly tại cơ sở cơ sở thu dung, điều trị COVID-19 theo hướng dẫn của Bộ Y tế, của địa phương tùy từng thời điểm cụ thể.

6.2.1. Điều trị không dùng thuốc

- Nằm phòng cách ly, hoặc theo hướng dẫn cách ly tại nhà của Bộ Y tế.

- Áp dụng phòng ngừa chuẩn, đeo khẩu trang với trẻ ≥ 2 tuổi.

- Uống nhiều nước hoặc dung dịch điện giải oresol.

- Đảm bảo dinh dưỡng: bú mẹ, ăn đầy đủ.

- Vệ sinh thân thể, răng miệng, mũi họng.

- Tập thể dục tại chỗ và tập thở ít nhất 15 phút/ngày (trẻ lớn).

- Theo dõi:

+ Đo thân nhiệt tối thiểu 2 lần/ngày hoặc khi cảm thấy trẻ sốt

+ Đo SpO2 (nếu có) tối thiểu 2 lần/ngày hoặc khi cảm thấy trẻ mệt, thở nhanh/khó thở.

Khai báo y tế hàng ngày (qua điện thoại hoặc phần mềm qui định), báo nhân viên y tế khi có triệu chứng bất thường:

* Triệu chứng bất thường cần báo nhân viên y tế

* Dấu hiệu chuyển nặng cần báo cấp cứu 115 hoặc đội phản ứng nhanh tại xã phường để được cấp cứu tại nhà hoặc đưa trẻ đến bệnh viện ngay:

6.2.2. Điều trị bằng thuốc

a) Kháng thể kháng vi rút

- Chỉ định:

+ Chỉ dùng cho trẻ ≥ 12 tuổi, và cân nặng ≥ 40 kg và có yếu tố nguy cơ cao diễn biến nặng (bệnh nền và không có chống chỉ định dùng thuốc), bệnh ở mức độ nhẹ/trung bình chưa phải hỗ trợ oxy VÀ:

+ Thời gian bị bệnh < 10 ngày và được sự đồng ý của người giám hộ.

- Thuốc: casirivimab liều 600 mg + imdevimab liều 600 mg, dùng liều duy nhất, (lọ thuốc đóng gồm 2 thuốc) pha với 50ml NaCL 0,9% hoặc glucose 5% tiêm TMC trong 20 - 60 phút. Có thể tiêm dưới da nếu không có điều kiện tiêm TM.

b) Điều trị hỗ trợ

- Hạ sốt khi nhiệt độ ≥ 38,50 C, paracetamol liều 10-15 mg/kg/lần mỗi 6 giờ.

- Thuốc điều trị ho: ưu tiên dùng thuốc ho thảo dược.

- Có thể dùng vitamin tổng hợp và khoáng chất.

- Điều trị bệnh nền theo phác đồ nếu có.

6.3. Điều trị bệnh mức độ trung bình

- Nhập viện điều trị.

- Nằm phòng cách ly, áp dụng phòng ngừa chuẩn như mức độ nhẹ.

6.3.1. Hỗ trợ hô hấp

a) Thở ô xy

* Thở ô xy qua gọng mũi (FiO2: 24 - 40%) - Chỉ định:

+ Thở nhanh: Trẻ < 2 tháng ≥ 60 lần/phút; Trẻ 2 -11 tháng ≥ 50 lần/phút Trẻ 1- 5 tuổi ≥ 40 lần/phút; Trẻ > 5 tuổi ≥ 30 lần/phút;

+ Hoặc SpO2 < 94%.

- Kỹ thuật:

▪ Bắt đầu 1-3 lít/phút (trẻ ≤ 1 tuổi: 1 lít/phút);

▪ Ô xy không làm ẩm khi trẻ thở oxy với lưu lượng: Sơ sinh ≤ 1 lít/phút; trẻ ≤ 2 tuổi ≤ 2 lít/phút; trẻ > 2 tuổi ≤ 4 lít/phút;

▪ Đánh giá lại sau 15-30 phút nếu còn thở nhanh hoặc SpO2 < 94%; tăng dần ô xy mỗi 15-30 phút, tối đa ô xy 5 lít/phút;

▪ Mục tiêu điều trị: điều chỉnh lưu lượng ô xy thấp nhất nhưng vẫn giữ; được SpO2 > 94 - 98%

* Thở ô xy mặt nạ thông thường (FiO2: 40-60%)

- Chỉ định:

+ Thất bại sau 15-30 phút thở ô xy qua gọng mũi còn thở nhanh hoặc rút lõm ngực;

+ Hoặc SpO2 < 94%.

- Kỹ thuật:

▪ Bắt đầu 6 lít/phút;

▪ Đánh giá lại sau 15-30 phút nếu còn thở nhanh hoặc SpO2 < 94%; tăng dần ô xy mỗi 15-30 phút tối đa ô xy 10 lít/phút;

▪ Mục tiêu điều trị: điều chỉnh lưu lượng oxy thấp nhất nhưng vẫn giữ được SpO2 > 94 - 98%, tối thiểu 6 lít/phút.

* Thở ô xy mặt nạ có túi dự trữ không thở lại (FiO2: 60 -100%)

- Chỉ định:

+ Thất bại sau 15-30 phút thở ô xy qua gọng mũi còn thở nhanh hoặc rút lõm ngực;

+ Hoặc SpO2 < 94%.

- Kỹ thuật:

▪ Bắt đầu 10 lít/phút;

▪ Đánh giá lại sau 15-30 phút nếu còn thở nhanh hoặc SpO2 < 94%; tăng dần ô xy mỗi 15-30 phút tối đa ô xy 15 lít/phút;

▪ Mục tiêu điều trị: điều chỉnh lưu lượng ô xy thấp nhất nhưng vẫn giữ được SpO2 > 94 - 98%, tối thiểu 10 lít/phút và túi dự trữ luôn phồng; cả hai thì và thì thở ra còn phồng ≥ 1/3 thể tích túi.

b) Nằm sấp

Bệnh nhân có thể nằm sấp 30-120 phút, sau đó 30-120 phút nằm nghiêng trái, nghiêng phải và tư thể ngồi thẳng.

6.3.2. Điều trị bằng thuốc

a) Corticoid

- Chỉ định:

+ Thở ô xy hoặc tiến triển nhanh suy hô hấp;

+ Cân nhắc và với các trường hợp mức độ trung bình chưa thở ô xy, nếu có các yếu tố nguy cơ cao nhưng không có chống chỉ định dùng corticoid.

- Liều dùng:

+ Dexamethason: 0,15 mg/kg/lần (tối đa 6 mg), ngày dùng 01 lần (tiêm TM hoặc uống), hoặc thuốc thay thế dưới đây:

+ Hoặc methylprednisolon: 1 - 2 mg/kg/ngày chia 2 lần (tiêm TM hoặc uống) tối đa 32 mg/ngày.

+ Hoặc prednisolon 1mg/kg/ngày (uống 1 lần) tối đa 40 mg

+ Hoặc hydrocortison liều theo tuổi:

▪ < 1 tháng liều 0,5 mg/kg/lần x 2 lần/ngày x 7 ngày sau đó 0,5mg/kg/ngày x 3 ngày (tiêm TM hoặc uống) ưu tiên dùng cho trẻ sơ sinh non yếu với tuổi thai hiệu chỉnh < 40 tuần tuổi.

▪ ≥ 1 tháng 1,3 mg/kg/lần x 3 lần/ngày.

- Thời gian dùng: 10 ngày hoặc khi người bệnh xuất viện, tùy cái nào đến trước.

b) Kháng vi rút (Remdesivir)

- Chỉ định: suy hô hấp phải thở ô xy, thở CPAP, thở ô xy dòng cao HFNC, thở máy không xâm nhập. Nên phối hợp với thuốc chống viêm dexamethason.

- Chống chỉ định:

+ Phản ứng quá mẫn với bất kỳ thành phần của thuốc

+ Suy chức năng thận eGFR < 30 mL/phút.

+ Tăng enzym gan: ALT > 5 lần giá trị giới hạn bình thường trên. Hoặc tăng enzym gan và có dấu hiệu viêm gan trên lâm sàng.

+ Suy chức năng đa cơ quan nặng.

- Liều dùng:

+ Trẻ em < 12 tuổi, cân nặng 3,5 - 40 kg: ngày đầu tiên: liều 5mg/kg/liều, những ngày sau liều: 2,5 mg/kg/liều (2-5 ngày) truyền tĩnh mạch

+ Trẻ em ≥ 12 tuổi và cân nặng ≥ 40 kg: ngày đầu tiên dùng liều 200mg, từ ngày thứ hai trở đi dùng liều 100 mg truyền tĩnh mạch

- Thời gian dùng: 5 ngày, nếu sau 5 ngày điều trị tình trạng lâm sàng không cải thiện hoặc bệnh tiến triển nặng hơn thì xem xét điều trị tiếp cho đến 10 ngày.

- Cách pha: lấy 19 ml nước cất pha vào lọ thuốc remdesivir 100 mg để được 20 ml thuốc lấy đủ lượng thuốc của người bệnh được tính theo cân nặng pha với NaCl 0,9% để được nồng độ remdesivir 1,25 mg/mL, truyền tĩnh mạch trong 30-120 phút. Cần truyền riêng, không truyền chung với các thuốc khác.

c) Thuốc chống đông (liều dự phòng)

- Chỉ định: Có yếu tố nguy cơ đông máu

- Xem Mục 6.7.2. Sử dụng thuốc chống đông liều dự phòng.

d) Kháng sinh

- Chỉ sử dụng kháng sinh khi trên lâm sàng và xét nghiệm có bằng chứng bội nhiễm vi khuẩn, lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm, theo phác đồ hướng dẫn sử dụng kháng sinh của cơ sở y tế hoặc theo kết quả kháng sinh đồ.

- Sau 48 - 72 giờ sử dụng kháng sinh, cần đánh giá người bệnh có đáp ứng với kháng sinh hay không, qua đánh giá dấu hiệu lâm sàng tốt hơn, và các chỉ số viêm giảm rõ rệt (bạch cầu, CRP hoặc procalcitonin).

- Xem Phụ lục 9.

6.3.3. Các biện pháp điều trị và chăm sóc khác

a) Đảm bảo dinh dưỡng

Bú mẹ, ăn đầy đủ, đảm bảo cung cấp dịch đủ, vệ sinh thân thể, răng miệng, mũi họng (xem phần dinh dưỡng). Trẻ lớn tập thể dục ít nhất 15 phút/ngày, tập thở theo hướng dẫn.

b) Điều trị bệnh nền theo phác đồ

c) Theo dõi

Dấu hiệu sinh tồn (nhịp thở, tim, huyết áp, tinh thần, nước tiểu), SpO2 mỗi 6-8 giờ, cân bằng dịch (dịch xuất nhập).

6.4. Điều trị mức độ nặng

- Điều trị tại ICU: tất cả trẻ ARDS trung bình đến nặng (P/F < 200, OI > 8, OSI > 7,5 khi thở CPAP tối thiểu 5 cmH2O), sốc, suy đa tạng, SpO2 < 94% và gắng sức với thở không xâm lấn.

- Nằm phòng cách ly, áp dụng phòng ngừa chuẩn như mức độ trung bình

6.4.1. Hỗ trợ hô hấp (Thở không xâm nhập)

- Chỉ định: Thất bại thở ô xy qua mặt nạ có túi dự trữ không thở lại hoặc thở ô xy qua gọng mũi nhưng người bệnh còn thở nhanh hoặc rút lõm lồng ngực hoặc SpO2 < 94%

- Chống chỉ định:

+ Cơn ngừng thở;

+ Sốc, huyết động học không ổn định;

+ Hôn mê sâu GSC < 8;

+ Tổn thương đa cơ quan.

- Phương pháp thở: Chọn 1 trong 3 phương pháp thở không xâm nhập tùy trang bị hiện có và kinh nghiệm sử dụng.

a) Thở áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP)

- Thở áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP) có ưu điểm hơn do hầu hết khoa Nhi đã được trang bị, và tốn ít ô xy so với thở HFNC.

- Thông số ban đầu:

+ Áp lực: 4 - 6 cmH2O (trẻ ≤ 2 tuổi: 4 cmH2O; trẻ > 2 tuổi 6 cmH2O).

+ FiO2: 40 - 60% (tím tái FiO2 100%).

- Đánh giá đáp ứng sau 30 - 60 phút.

+ Tốt hồng hào, nhịp thở bình thường theo tuổi, không rút lõm ngực và SpO2: 94 -98%, tiếp tục thở theo thông số đang dùng.

+ Không đáp ứng, điều chỉnh thông số NCPAP từ từ:

▪ Tăng áp lực mỗi 2 cmH2O/15-30 phút để đạt áp lực 8 cmH2O

▪ Tăng FiO2: mỗi 10-20%/15-30 phút cho tới FiO2 80%

▪ Tăng Áp lực tối đa 10 cmH2O

▪ Tăng FiO2 tối đa lên 100%

- Đặt nội khí quản - thở máy khi thất bại NCPAP sau ≥ 60 phút với áp lực 10 cmH2O kèm FiO2 100% (thở máy xâm nhập như mức độ nguy kịch).

b) Thở oxy dòng cao qua gọng mũi (Highflow nasal cannula- HFNC)            

- Thông số ban đầu:

+ FiO2: 40 - 60%;

+ FiO2: 40 - 60%;

Bảng 3. Lưu lượng khí theo cân nặng

Bảng 4. Lưu lượng khí tối đa theo cân nặng

- Đánh giá đáp ứng sau 30-60 phút:

+ Đáp ứng tốt: hồng hào, nhịp thở về bình thường theo tuổi, không rút lõm lồng ngực và SpO2 ≥ 94 - 98%, tiếp tục thông số đang sử dụng

+ Không đáp ứng cần điều chỉnh thông số HFNC tuần tự:

▪ Tăng lưu lượng mỗi lần 5-10 lít/phút theo cân nặng.

▪ Tăng FiO2 mỗi lần 10% tối đa 100%.

- Tiếp tục đánh giá đáp ứng sau 30-60 phút:

+ Đáp ứng tốt (hồng hào, nhịp thở bình thường theo tuổi, không rút lõm ngực và SpO2: 94 -98%), điều chỉnh HFNC theo thứ tự:

▪ Giảm dần FiO2: 40%;

▪ Giảm dần giảm lưu lượng mỗi lần 5-10 lít/phút mỗi 2-4 giờ.

- Sau đó nếu đáp ứng tốt sau 6-12 giờ với FiO2:  < 35% và lưu lượng < 20 lít/phút thì ngừng HFNC chuyển thở Oxy gọng mũi.

- Đặt nội khí quản thở máy khi thất bại HFNC sau ≥ 60 phút với lưu lượng tối đa theo tuổi kèm FiO2: 100% (thở máy xâm nhập như mức độ nguy kịch).

- Tiên lượng HFNC thành công khi (1) Đáp ứng tốt với FiO2: < 60% (2) SpO2/ FiO2: > 200.

c) Thở máy không xâm nhập (NIPPV)

- Thông số ban đầu:

+ IP: 12-16 cmH2O

+ PEEP: 6-8 cmH2O

+ FiO2: 60%

+ Tần số thở: trẻ < 2 tuổi 25-30 lần/phút; trẻ 2-8 tuổi 20-25 lần/phút; trẻ 9-15 tuổi 15-20 lần/phút.

- Đánh giá đáp ứng sau 30-60 phút

+ Đáp ứng tốt: trẻ hồng hào, nhịp thở bình thường theo tuổi, không rút lõm ngực và SpO2 ≥ 94-98%, tiếp tục thông số trên

+ Không đáp ứng, điều chỉnh thông số NIPPV từng bước:

Tăng IP và PEEP mỗi 2 cmH2O, tối đa IP 20 cmH2O và PEEP 10 cmH2O Tăng FiO2 từ 60 lên 80 %, tối đa 100%

+ Đặt nội khí quản thở máy khi thất bại NIPPV sau ≥ 60 phút (thở máy xâm nhập mức độ nguy kịch).

6.4.2. Nằm sấp

Cân nhắc nằm sấp nếu P/F < 150, khi người bệnh thở máy với FiO2 > 0,6 và PEEP > 5 cmH2O. Giữ nằm sấp trong 12 -18 giờ nếu có thể.

6.4.3. Điều trị bằng thuốc

a) Corticoid

Tương tự Mục 6.3.2. Điều trị mức độ trung bình

b) Kháng vi rút (Remdesivir)

Tương tự Mục 6.3.2. Điều trị mức độ trung bình

c) Thuốc ức chế thụ thể IL-6 (Tocilizumab)

- Chỉ định:

+ Dùng kết hợp với corticoid, được khuyến cáo sử dụng khi:

+ Người bệnh mới mắc bệnh và điều trị nội trú tại ICU trong vòng 24h và phải thở máy xâm nhập, NCPAP, NIV hoặc HFNC (lưu lượng khí > 30 lít/phút, FiO2 > 40%).

HOẶC

+ Người bệnh mới mắc bệnh trong vòng 3 ngày VÀ điều trị nội trú VÀ cần hỗ trợ ô xy với nồng độ cao tăng nhanh: thở oxy qua mask, HFNC, NCPAP hoặc NIV và CRP > 75 mg/L.

- Liều dùng

+ Cân nặng < 30kg: 12mg/kg pha với 50 -100ml natriclorua 0,9% tiêm tĩnh mạch trong 60 phút.

+ Cân nặng > 30 kg: 8mg/kg tiêm tĩnh mạch trong 60 phút (tối đa 800mg).

- Cân nhắc liều thứ hai sau 8-12 giờ nếu tình trạng lâm sàng không cải thiện

d) Thuốc chống đông

Xem Mục 6.7. Điều trị chống đông.

đ) Kháng sinh

- Chỉ sử dụng kháng sinh/kháng nấm nếu trên lâm sàng và xét nghiệm có bằng chứng bội nhiễm vi khuẩn, lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm, theo phác đồ hướng dẫn sử dụng kháng sinh của cơ sở y tế hoặc theo KSĐ nếu có.

- Sau 48 - 72 giờ sử dụng kháng sinh, cần đánh giá người bệnh có đáp ứng với kháng sinh hay không qua đánh giá dấu hiệu lâm sàng tốt hơn và các chỉ số viêm giảm rõ rệt (bạch cầu, CRP hoặc procalcitonin).

- Xem Phụ lục 9.

6.4.4. Dinh dưỡng

Xem Mục VIII.

6.4.5. Theo dõi

Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp, SpO2 mỗi 6 - 8 giờ, cân bằng dịch (dịch xuất nhập).

6.4.6. Xét nghiệm

- Hàng ngày: công thức máu, đông máu (PT, APTT, fibrinogen, D-dimer), sinh hóa máu (chức năng gan thận, điện giải đồ, protein, albumin, khí máu...).

- Ferritin, LDH, đông máu cơ bản, D-dimer, CRP, procalcitonin 48-72 giờ/lần hoặc nếu có bất thường.

- X-quang tim phổi, siêu âm phổi, điện tim, CT phổi tùy tình trạng người bệnh.

6.5. Điều trị mức độ nguy kịch

Điều trị tại ICU.

6.5.1. Hỗ trợ hô hấp xâm nhập

6.5.1.1. Thở máy xâm nhập qui ước

a) Chỉ định đặt nội khí quản và thở máy xâm nhập khi:

- Thất bại với hỗ trợ hô hấp không xâm nhập hoặc:

- Cơn ngừng thở;

- Sốc, huyết động học không ổn định;

- Hôn mê sâu GSC< 8;

- Tổn thương đa cơ quan.

* Lưu ý thở máy xâm nhập:

Sử dụng bộ lọc vi rút (HME) không nên sử dụng ở trẻ nhỏ < 25 kg, kích cỡ theo lứa tuối cho máy thở, trong quá trình sử dụng nếu không đạt được thông khí theo đích có thể xem xét bỏ HME.

b) Đặt nội khí quản

- Do người có kinh nghiệm thực hiện với số nhân viên y tế tối thiểu.

- Sử dụng bộ đặt nội khí quản video nếu có.

- Nhân viên thực hiện thủ thuật mặc đồ bảo hộ cá nhân (PPE).

- Bóng thông khí cần có bộ lọc vi rút/vi khuẩn.

- Khi thực hiện bóng bóp cần sử dụng “kỹ thuật hai người” để đảm bảo mask chụp kín quanh miệng

- Sử dụng kỹ thuật đặt nội khí quản theo trình tự nhanh.

- Sử dụng ống nội khí quản có bóng chèn, bơm bóng chèn sau đặt.

- Kiểm tra vị trí ống bằng nghe thông khí phổi hoặc đo EtCO2 khí thở ra, X quang phổi hay siêu âm.

c) Cài đặt máy thở ban đầu

Bảng 5. Cài đặt thông số máy thở ban đầu

* Sau 30-60 phút đầu thở máy điều chỉnh thông số máy thở theo chiến lược bảo vệ phổi trong ARDS

- SpO2: 92-96% hoặc PaO2: 64-90 mmHg→ tốt, đạt mục tiêu→ giữ thông số.

- SpO2 > 98% hoặc PaO2 >100 mmHg→ cao hơn mục tiêu → giảm thông số theo thứ tự:

1. Giảm FiO2 dần 5 -10% mỗi 15 phút đến FiO2 40%.

2. Giảm PEEP dần 2 cmH2O mỗi 15 phút đến PEEP 4 - 5 cm H2O.

- SpO2 < 90% hoặc PaO2 < 60mmHg, nếu tình trạng lâm sàng xấu chưa đạt mục tiêu, tăng thông số: áp dụng chiến lược thở máy bảo vệ phổi ARDS nặng (Vt thấp kèm PEEP cao) kèm an thần và dãn cơ.

- Nếu P plateau < 25 cmH2O:

▪ Tăng IP mỗi 2cm (hoặc tăng VT mỗi 1 ml/kg) để P plateau đạt từ 25­30 cmH2O.

▪ Tối đa: VT = 8 ml/kg (Compliance <40 ml/cmH2O (type L) VT = 6 ml/kg. (Compliance >40 ml/cmH2O (type H))

- Nếu P plateau > 30 cmH2O:

▪ Giảm IP mỗi 2cm (hoặc giảm VT mỗi 1 ml/kg) để P plateau ≤ 30 cmH2O, tối thiểu VT = 4 ml/kg.

- Sau đó đánh giá đáp ứng đạt mục tiêu ARDS sau 30-60 phút

- Mục tiêu cần đạt: ARDS: SpO2 88-95% / PaO2 = 55 - 80 mmHg và pH 7,30 - 7,45 PaCO2: 50 - 60 mmHg kèm P plateau < 30 cmH2O tiếp tục giữ thông số thở máy.

- Không đạt mục tiêu ARDS tiếp tục điều chỉnh PEEP và FiO2 kết hợp nằm sấp 12-18 giờ/ngày và xem xét huy động phế nang.

- Xem xét ECMO: xem chỉ định ECMO tại Mục 6.6.

Bảng 6. Điều chỉnh PEEP và FiO2 theo bảng PEEP thấp/ FiO2 cao khi ARDS nặng PaO2/FiO2 < 150 mmHg hoặc OI ≥ 16

Lưu ý: PEEP >15 cmH2O nhiều nghiên cứu cho thấy làm tăng biến chứng tràn khí màng phổi ARDS do viêm phổi COVID-19.

6.5.1.2. Xem xét thở máy cao tần (HFO)

Xem xét thở máy cao tần cho trẻ sơ sinh và trẻ bú mẹ (cân nặng < 20 kg).

* Chỉ định

- ARDS thất bại với thở máy thường qui và thủ thuật huy động phế nang

- Thường chỉ định cho trẻ sơ sinh và trẻ bú mẹ (cân nặng < 20 kg).

* Cài đặt ban đầu:

- Áp lực trung bình đường thở (mPaw hay MAP): mPaw ban đầu cao hơn mPaw của thở máy thông thường 3-5 cmH2O.

- Biện độ (Amplitude): cài đặt biên độ dựa vào độ rung của lồng ngực, bụng sao cho thấy được mức rung nhẹ ở vùng bụng dưới của trẻ, đạt được stroke volume 1-3 ml/kg.

- FiO2: 100% rồi nhanh chóng giảm FiO2 tối thiểu để giữ được SpO2 90­94%, PaO2 ≥ 60 mmHg

- Tần số: trẻ < 2 tháng: 8-15 Hz, trẻ nhỏ (6-10 kg): 6-8 Hz, trẻ em (10-20 kg): 5-6 Hz.

- IT: 33% # I/E: 1/2

6.5.1.3. Nằm sấp

Cân nhắc nằm sấp nếu OI ≥ 16 hoặc OSI≥12,3 hoặc OI > P/F < 150, khi người bệnh thở máy với FiO2 > 0,6 và PEEP > 5 cmH2O. Giữ nằm sấp trong 12 - 18 giờ nếu có thể.

6.5.2. Điều trị bằng thuốc

a) Corticoid

Tương tự Mục 6.3.2. Điều trị mức độ trung bình.

b) Kháng vi rút (Remdesivir)

- Chỉ định:

+ Không chỉ định cho người bệnh COVID-19 có chỉ định thở máy xâm nhập, chạy ECMO.

+ Với các trường hợp đã được điều trị bằng remdesivir trước khi thở máy xâm nhập hoặc ECMO nếu chưa đủ liệu trình, thì có thể tiếp tục dùng remdesivir cho đủ liệu trình 10 ngày.

- Liều dùng, cách dùng: tương tự Mục 6.3.2. Điều trị mức độ trung bình

c) Thuốc ức chế thụ thể IL-6 (Tocilizumab)

- Chỉ định: chỉ dùng cho những người bệnh mới VÀ điều trị tại hồi sức cấp cứu VÀ thở máy trong vòng 24 giờ, dùng kết hợp với corticoid, liều dùng, cách dùng tương tự như mức độ nặng.

- Liều dùng, cách dùng tương tự Mục 6.4.3. Điều trị mức độ nặng.

d) Thuốc chống đông

- Chỉ định: Có yếu tố nguy cơ đông máu

- Xem Mục 6.7. Điều trị chống đông.

đ) Kháng sinh

- Chỉ sử dụng kháng sinh/kháng nấm nếu trên lâm sàng và xét nghiệm có bằng chứng bội nhiễm vi khuẩn, lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm, theo phác đồ hướng dẫn sử dụng kháng sinh của cơ sở y tế hoặc theo KSĐ nếu có.

- Sau 48 - 72 giờ sử dụng kháng sinh, cần đánh giá người bệnh có đáp ứng với kháng sinh hay không qua đánh giá dấu hiệu lâm sàng tốt hơn và các chỉ số viêm giảm rõ rệt (bạch cầu, CRP hoặc procalcitonin).

- Xem Phụ lục 9.

6.5.3. Điều trị sốc nhiễm trùng

Xử trí cơ bản giống COVID-19 nặng và áp dụng theo phác đồ sốc nhiễm trùng ở trẻ em. Hồi sức dịch cụ thể như sau:

- Thở ô xy lưu lượng cao. Đặt nội khí quản thở máy khi suy hô hấp kèm sốc

- Bù dịch nhanh:

+ NaCl 0,9% hoặc ringerlactat liều 10 - 20ml/kg/15-60 phút (Lưu ý đến cân nặng điều chỉnh ở trẻ thừa cân béo phì, Xem Phụ lục 8, đánh giá sau bù dịch nếu còn sốc nhắc lại dịch như trên cho đến khi thoát sốc hoặc dùng dung dịch albumin nếu albumin máu < 30 g/L.

+ Không sử dụng dung dịch cao phân tử.

- Theo dõi dấu hiệu quá tải dịch gây phù phổi (khó thở, suy hô hấp nặng hơn, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phổi có ran ẩm do trong lúc bù dịch nhanh do bệnh COVID-19 có kèm viêm phổi ARDS làm tăng nguy cơ phù phổi), nếu có điều kiện đánh giá bù dịch qua siêu âm, giảm hoặc ngừng dịch khi có dấu hiệu quá tải.

- Đánh giá bù dịch: qua siêu âm đánh giá đường kính TM chủ dưới phồng, đo áp lực TMTT (CVP) sẽ tăng, cung lượng tim giảm nếu thất bại bù dịch.

- Thuốc vận mạch - tăng sức bóp cơ tim cho sớm khi bù dịch lần 2 nhưng chưa đạt đích.

+ Adrenalin được lựa chọn ưu tiên trong sốc lạnh (vì trẻ em sốc nhiễm trùng hầu hết là sốc lạnh) truyền tĩnh mạch với liều 0,05-0,3 mcg/kg/phút.

+ Phối hợp với noradrenalin truyền TM khi dùng adrenalin 0,3 mcg/kg/phút. Liều noradrenalin 0,05-1 mcg/kg/phút, sau đó nếu còn sốc tăng liều adrenalin tối đa 1 mcg/kg/phút.

+ Phối hợp thêm dobutamin 5-20 mcg/kg/phút nếu thất bại với adrenalin và noradrenalin kèm sức bóp cơ tim giảm.

- Theo dõi nếu ScvO2 vẫn < 70% dùng thêm milrinon, levosimendan, enoximone.

- Trường hợp sốc nóng điều chỉnh noradrenalin, dịch, ScvO2 > 70%, nếu huyết áp vẫn giảm dùng vasopressin.

- Truyền máu giữ Hb ≥ 10g/L.

- Hydroctisone liều thấp khi thất bại với bù dịch và vận mạch liều ban đầu 2mg/kg/lần sau đó 0,5-1mg/kg/lần mỗi 6-8 giờ tiêm TM.

- Cấy máu tìm tác nhân gây bệnh trước khi dùng kháng sinh.

- Dấu hiệu thoát sốc: tỉnh táo, chi ấm, CRT ≤ 2 giây, mạch, HA, nhịp thở về bình thường, HA trung bình ≥ 65mmHg (≥ 55 + (tuổi x 1,5)), SpO2 94-98%, nước tiểu ≥ 1ml/kg/giờ. Lactate máu < 2 mmol/L

- Kháng sinh: dùng kháng sinh phổ rộng sớm trong giờ đầu, lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm (Xem Phụ lục 9)

- Đánh giá đáp ứng sau 2-3 ngày điều trị và điều chỉnh kháng sinh thích hợp khi có kết quả vi khuẩn và kháng sinh đồ, qua đánh giá dấu hiệu lâm sàng tốt hơn, và các chỉ số viêm giảm rõ rệt (bạch cầu, CRP hoặc procalcitonin).

- Thất bại với kháng sinh trên kèm nghi nhiễm nấm →điều trị nhiễm nấm theo kinh nghiệm (Xem Phụ lục 9 và Phụ lục 10).

- Lọc máu liên tục khi có tổn thương thận cấp hoặc quá tải dịch > 15% hoặc suy chức năng đa cơ quan nên làm sớm khi huyết động ổn định.

- Cân nhắc ECMO khi thất bại với điều trị nội khoa tại những cơ sở y tế có khả năng (xem chỉ định ECMO tại Mục 6.6).

- Theo dõi:

+ Lâm sàng: M, HA, CRT, SpO2, nước tiểu, dấu hiệu quá tải dịch, CVP, dịch xuất nhập hàng giờ trong 6 giờ đầu, khi ổn định 3-4 giờ/lần.

+ Xét nghiệm: CTM, Protide, Albumine máu, Lactate máu, khí máu, đường huyết, ĐGĐ, chức năng gan thận, chức năng đông máu, chỉ số viêm (CRP, ferritin...) hàng ngày.

6.5.4. Điều trị hội chứng viêm đa hệ thống liên quan tới COVID-19 ở trẻ em (Multisystem Inflammatory Syndrome in Children - MIS-C)

a) Thể có sốc hoặc suy đa cơ quan

- Immunoglobulin (IVIG) liều 2 g/kg x 1 lần (truyền tĩnh mạch với tốc độ 0,05-1ml/kg/phút, khoảng 12-16 giờ (có thể chậm hơn nếu người bệnh suy tim nặng) VÀ

- Methylprednisolon 2 mg/kg/ngày (tiêm TM)

- Theo dõi nếu sau 36 - 72 giờ truyền IVIG và methylprednisolon nếu lâm sàng không cải thiện tăng liều methylprednisolon lên 10 - 30 mg/kg/ngày (tối đa 1 g), theo dõi 24-36h không cải thiện hội chẩn chuyên khoa sử dụng thuốc sinh học:

+ Anakina liều khởi đầu 4-6 mg/kg/ngày chia 2 lần mỗi 12 giờ, tiêm dưới da nếu không đáp ứng tăng thêm 2 mg/kg/ngày (tối đa 400 mg/ngày);

+ Hoặc tocilizumab.

- Thuốc chống đông heparin TLPT thấp liều dự phòng nếu bệnh nhân có huyết khối hoặc giãn động mạch vành lớn: đường kính ĐM vành ≥ 8 mm hoặc Zscore ≥ 10 hoặc LVEF < 35% (Xem Mục 6.7. Điều trị chống đông)

- Aspirin liều 3-5 mg/kg/ngày, ngừng nếu tiểu cầu < 80 G/L.

- Kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm như sốc nhiễm trùng.

- Theo dõi nếu bệnh nặng hơn, hoặc không đáp ứng cân nhắc hội chẩn thay thuốc sinh học khác (tocilizumab hoặc infliximab) hoặc dùng IVIG liều 2.

b) Thể giống Kawasaki

- Immunoglobulin (IVIG) liều 2 g/kg x 1 lần (truyền tĩnh mạch với tốc độ 0,05-1ml/kg/phút, khoảng 12-16 giờ VÀ

- Prednisolon 2 mg/kg/ngày (tối đa 60 mg) nếu trẻ có giãn mạch vành hoặc giả phình mạch vành, có nguy cơ cao kháng IVIG hoặc trẻ < 1 tuổi.

- Aspirin liều 3-5 mg/kg/ngày (tối đa 100 mg) uống.

- Thuốc chống đông (Xem Mục 6.7. Điều trị chống đông).

- Theo dõi sau 48 - 72 giờ truyền IVIG nếu lâm sàng không cải thiện: trẻ không hết sốt, các chỉ viêm không thay đổi nhiều hoặc nặng hơn dùng lại IVIG liều 2 hoặc hội chẩn chuyên khoa dùng thuốc sinh học (như thể có sốc).

c) Thể MIS-C không sốc

- Methylprednisolon 2 mg/kg/ngày (tiêm TM).

- Theo dõi sau 48 - 72 giờ nếu lâm sàng không cải thiện: trẻ không hết sốt, các chỉ số viêm không thay đổi nhiều hoặc nặng hơn, điều trị như thể giống Kawasaki.

6.5.5. Các biện pháp điều trị và chăm sóc khác

a) Nước điện giải

Lưu ý hạn chế dịch khi có ARDS bằng 2/3 nhu cầu dịch cơ bản hằng ngày mức dịch để tránh quá tải dịch quá tải làm nặng thêm ARDS.

b) Dinh dưỡng

Xem Mục VIII.

c) Theo dõi người bệnh

- Trường hợp sử dụng thuốc corticoid: nếu CRP bình thường, giảm dần liều corticoid trong 15 ngày, mỗi giai đoạn trong 5 ngày (2 mg/kg/ngày trong 5 ngày đầu, 1 mg/kg/ngày trong 5 ngày tiếp theo, 0,5 mg/kg/ngày trong 5 ngày cuối rồi ngừng thuốc).

- Tim mạch: điện tim và siêu âm tim trong khoảng 7-14 ngày và 4-6 tuần sau khi có triệu chứng hoặc sớm hơn nếu cần thiết.

 - Tiếp tục dùng aspirin trong vòng 4-6 tuần tính từ lúc tất cả các chỉ số sau bình thường: mạch vành, chức năng tâm thu thất trái trên siêu âm tim, CRP, số lượng tiểu cầu.

6.5.6. Lọc máu cho người bệnh COVID-19

Tại các cơ sở y tế có khả năng.

a) Chỉ định lọc máu liên tục

Khi có một trong những dấu hiệu sau:

- Người bệnh nặng thở máy có tình trạng quá tải dịch từ ≥ 15% không đáp ứng với lợi tiểu để duy trì cân bằng dịch.

- Sốc nhiễm trùng sử dụng 02 thuốc vận mạch liều cao, nhưng tình trạng huyết động không ổn định.

- Người bệnh thở máy có tổn thương thận cấp mức độ I (theo phân loại pRIFLE, xem Bảng 1)

- BUN > 80 - 100 mg/dL.

- Tăng kali máu > 6,5 mmol/L không đáp ứng với điều trị nội khoa.

- Tăng hoặc giảm natri máu nặng không đáp ứng với điều trị nội khoa.

- Suy đa tạng.

b) Chỉ định lọc máu hấp phụ

Lọc máu hấp phụ khi nghi ngờ có cơn bão cytokin hoặc ARDS nặng kèm phản ứng viêm nặng (CRP, PCT, LDH, ferritin tăng cao), mỗi ngày 1 quả, thời gian lọc từ 3-5 ngày.

6.6. ECMO cho người bệnh COVID-19

Chỉ thực hiện tại các trung tâm hồi sức có khả năng làm ECMO.

6.6.1. Chỉ định VV- ECMO

Viêm phổi nặng/ARDS do hoặc nghi ngờ do vi rút SARS-CoV-2 đang thở máy và có khả năng hồi phục cần được xem xét chỉ định V-V ECMO khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau:

- Không đáp ứng với chiến lược thở máy bảo vệ phổi ± huy động phế nang, HFO, nằm sấp (KMĐM: PaO2 < 55 mmHg/PaCO2 > 60 mmHg và pH < 7,2 trong 3-6 giờ).

- PaO2/FiO2 < 80 hoặc OI > 40 trên 6 giờ (OI = FiO2 x MAP x 100 /PaO2).

- Áp lực đường thở cao: MAP > 20-25 cmH2O (PEEP 12-14 cmH2O/ IP 22 cmH2O) với thở máy thông thường hoặc MAP > 30 cmH2O với HFO và FiO2 50­60% mà PaO2/FiO2 < 100, SpO2 < 91% trong vòng 3-6 giờ.

6.6.2. Chỉ định VA-ECMO

- Viêm phổi nặng/ARDS do hoặc nghi ngờ do vi rút SARS-CoV-2 đang thở máy và có khả năng hồi phục cần được xem xét chỉ định V-A ECMO khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau:

+ Sốc tim do viêm cơ tim thất bại với thuốc vận mạch và tăng co bóp cơ tim.

+ Trẻ có suy tuần hoàn, không đáp ứng với ít nhất 2 loại thuốc vận mạch, chỉ số thuốc vận mạch VIS ≥ 40.

- Cách tính: VIS = dopamin (mcg/kg/phút) + dobutamin (mcg/kg/phút) + adrenalin (mcg/kg/phút) x 100 + noradrenalin (mcg/kg/phút) x 100 + milrinone (mcg/kg/phút) x10 + vasopressin (UI/kg/phút) x 10.000.

6.6.3. Chống chỉ định ECMO

a) Chống chỉ định tuyệt đối

+ Tổn thương thần kinh nặng (như xuất huyết nội sọ có dấu hiệu chèn ép);

+ Xuất huyết không kiểm soát;

+ Bệnh ác tính không có khả năng điều trị.

b) Chống chỉ định tương đối

+ Thời gian thở máy trên 7 ngày;

+ Phẫu thuật thần kinh hoặc xuất huyết nội sọ (trong vòng 1-7 ngày tuỳ thuộc loại can thiệp, cần hội chẩn chuyên khoa thần kinh trước khi tiến hành ECMO);

+ Bệnh mạn tính tiên lượng xa nặng nề không hồi phục.

6.7. Điều trị chống đông

Dùng thuốc chống đông cần cân nhắc cẩn thận, nhất là ở trẻ < 12 tuổi.

6.7.1. Chống chỉ định sử dụng thuốc chống đông

- Đang chảy máu hoặc có nguy cơ chảy máu.

- Tiểu cầu < 50.000/mm3.

- Fibrinogen < 100mg/dL.

- Đang sử dụng aspirin liều > 5mg/kg/ngày.

6.7.2. Sử dụng thuốc chống đông liều dự phòng

a) Chỉ định

Trẻ có hội chứng MIS-C chưa có biến chứng tim mạch huyết khối, hoặc trẻ mắc COVID-19 mức độ trung bình trở lên VÀ kèm theo ít nhất 1 trong các yếu tố nguy cơ dưới đây:

- Điều trị tại ICU phải thở máy bất động kéo dài.

- Có đường truyền trung tâm (catheter) hoặc longline.

- D-dimer ≥ 5 lần giới hạn trên bình thường.

- Béo phì (BMI > 95th percentile).

- Tiền sử gia đình có huyết khối tĩnh mạch độ I không rõ nguyên nhân.

- Tiền sử bản thân huyết khối hoặc suy giảm miễn dịch.

- Bệnh ác tính hoạt động, hội chứng thận hư, viêm tiềm tàng hoặc hoạt động, biến cố tắc mạch trên người bệnh huyết sắc tố S.

- Bệnh tim bẩm sinh hoặc mắc phải có ứ máu tĩnh mạch (hội chẩn chuyên khoa).

- Rối loạn nhịp tim (hội chẩn chuyên khoa).

b) Thuốc và liều dùng

- Heparin trọng lượng phân tử thấp (Low Molecular Weight heparin- LMWH) (lâm sàng ổn định):

+ Trẻ < 2 tháng: Enoxaparin: 0,75 mg/kg x 2 lần/ngày (tiêm dưới da).

+ Trẻ > 2 tháng: Enoxaparin: 0,5 mg/kg x 2 lần/ngày (tiêm dưới da).

Mục tiêu điều trị: sau 4h antiXa từ 0,2 - 0,4 UI/mL

- Heparin không phân đoạn (Unfractionated Heparin-UFH) khi không có LMWH hoặc cho trẻ có tổn thương thận.

+ Liều 10 - 15 UI/kg/giờ truyền TM, không cần bolus. Hoặc có thể tiêm dưới da với liều 100 - 150 UI/kg/lần x 2 lần/ngày (tối đa không quá 5000 UI/lần).

+ Mục tiêu điều trị: APTT gấp 1,5 - 2 lần hoặc antiXa từ 0,1 - 0,3 UI/mL.

c) Thời gian điều trị

- Từ 5-7 ngày hoặc đến khi xuất viện. Có thể ngừng thuốc sớm hơn nếu lâm sàng cải thiện hoặc giải quyết được các yếu tố nguy cơ.

- Khi người bệnh xuất viện, nếu trẻ các chỉ số viêm còn cao (CRP, D-dimer tăng) và có nhiều yếu tố nguy cơ đi kèm, tiếp tục duy trì thuốc đến khi giải quyết được các yếu tố nguy cơ nhưng không quá 30 ngày sau xuất viện.

* Chú ý: Không dùng thuốc chống đông đường uống (rivaroxaban, apixaban...) điều trị dự phòng cho trẻ do nguy cơ tương tác với một số thuốc điều trị COVID-19.

6.7.3. Sử dụng thuốc chống đông liều điều trị huyết khối

a) Chỉ định

- Hội chứng viêm đa hệ thống (MIS-C) kèm ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau:

+ Có bằng chứng huyết khối.

+ Rối loạn chức năng thất trái nặng (EF < 35%).

+ Phình động mạch vành, Z-core > 10.

- Trẻ mắc COVID- 19 điều trị nội trú kèm theo ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau:

+ Có bằng chứng huyết khối qua chẩn đoán hình ảnh

+ Lâm sàng, xét nghiệm hoặc chẩn đoán hình ảnh nghi ngờ cao huyết khối tĩnh mạch sâu hay thuyên tắc phổi.

+ Trẻ mắc COVID-19 mức độ nặng có D-dimer > 10 lần và không có nguy cơ chảy máu.

+ Đang được sử dụng thuốc chống đông trước khi nhập viện.

+ Cân nhắc nếu: bệnh ác tính hoạt động, hội chứng thận hư, viêm tiềm tàng hoặc hoạt động, hoặc có nhiều yếu tố nguy cơ (khuyến cáo yếu do chưa đủ bằng chứng), hội chẩn chuyên khoa trước khi chỉ định.

b) Thuốc và liều dùng

- Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH):

+ Liều 1 mg/kg x 2 lần/ngày (TDD).

+ Mục tiêu điều trị: sau 4 giờ anti Xa đạt 0,5 - 1 UI/mL.

- Heparin không phân đoạn (UFH):

+ Chỉ định cho trẻ > 1 tuổi: liều khởi đầu 75 UI/kg TM trong 10 phút sau đó duy trì trong khoảng liều 15 - 25 UI/kg/giờ.

+ Mục tiêu điều trị: APTT gấp 1,5 - 2 lần hoặc antiXa: 0,3 - 0,75 UI/mL.

c) Thời gian điều trị

Từ 7-14 ngày, hoặc đến khi lâm sàng, cận lâm sàng cải thiện. Hội chẩn các chuyên khoa tim mạch, miễn dịch, huyết học để lên kế hoạch điều trị sau khi xuất viện (Lưu ý: với hội chứng MIS-C có thể phối hợp thêm aspirin xem phần điều trị MIS-C tại Mục 6.5.4)

6.7.4. Theo dõi điều chỉnh liều thuốc chống đông

- Dấu hiệu chảy máu trên lâm sàng

- Xét nghiệm đông máu: PT, APTT, Fbrinogen, INR, D-dimer, antiXa.

- Số lượng tiểu cầu, giúp cho chẩn đoán hội chứng giảm tiểu cầu do heparin (heparin-induced thrombocytopenia - HIT).

- Chức năng thận hàng ngày để điều chỉnh và lựa chọn thuốc chống đông phù hợp.

- Điều chỉnh thuốc chống đông dựa D-dimer (mục tiêu <500ng/ml) và/hoặc antiXa (xem Bảng 7), APTT (xem Bảng 8).

Bảng 7. Điều chỉnh liều LMWH theo xét nghiệm (antiXa)

Bảng 8. Điều chỉnh liều heparin không phân đoạn theo xét nghiệm (APTT)

6.8. Kiểm soát đường huyết

Đối trẻ em bị COVID-19 cần nhập viện cần được theo dõi đường huyết thường quy vì trẻ có nguy cơ hạ đường huyết cũng như tăng đường huyết.

6.8.1. Hạ đường huyết

- Hạ đường huyết dễ xảy ra ở trẻ em mắc COVID-19 do ăn uống kém.

- Hạ đường huyết khi đường huyết < 50 mg/dL (< 2,7 mmol/L).

* Trẻ còn tỉnh:

- Cho bú mẹ, uống sữa, hoặc

- Uống nước đường: 4 muỗng cà phê đường #20g pha trong 200 ml nước đun sôi để nguội, hoặc

- Uống Glucose 15g pha 50ml nước đun sôi để nguội.

* Trẻ hôn mê:

- Sơ sinh: Dextrose 10% 2ml/kg TMC, sau đó truyền duy trì Dextrose 10% 3-5 ml/kg/giờ (6-8 mg glucose/kg/phút).

- Trẻ em: Dextrose 30% 2 ml/kg TMC, sau đó truyền duy trì Dextrose 10% 3-5 ml/kg/giờ (6-8 mg glucose/kg/phút).

- Theo dõi: dấu hiệu sinh tồn, tri giác, đường máu mỗi 6-8 giờ.

- Mục tiêu: đường huyết 75-140 mg/dL (4 -7,7 mmol/L).

6.8.2. Tăng đường huyết

- Tăng đường huyết xảy ra ở trẻ em mắc COVID-19 có thể do dùng corticoid liều cao, nhiễm trùng nặng hoặc do bệnh nền tiểu đường. Tăng đường huyết khi thử đường huyết bất kỳ > 180 mg/dL (10 mmol/L) hoặc đường huyết lúc đói > 140 mg/dL (7,7 mmol/L).

- Khi trẻ em mắc COVID-19 có tăng đường huyết, cần hỏi kỹ tiền căn bệnh tiểu đường, triệu chứng ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều ... nếu nghi ngờ cần thử HbA1C để xác định chẩn đoán và điều trị bệnh tiểu dường theo phác đồ.

- Khi đường huyết liên tục tăng trên 180mg/dL (10 mmol/L), cần điều chỉnh liều corticoid thích hợp và kiểm soát tình trạng nhiễm trùng. Nếu không đáp ứng thì mới có chỉ định dùng Insulin để kiểm soát đường huyết. Mục tiêu kiểm soát đường huyết: 140-180 mg/dL (7,7-10 mmol/L), tránh nguy cơ bị hạ đường huyết.

VII. TRẺ SƠ SINH MẮC COVID-19

- Trẻ sơ sinh nhiễm SARS-CoV-2 theo 3 cách: lây trong tử cung (qua đường máu hoặc nước ối từ mẹ nhiễm SARS-CoV-2); lây trong cuộc đẻ (tiếp xúc dịch tiết mẹ như máu, dịch ối và lây sau đẻ (qua tiếp xúc với mẹ hay người chăm sóc sau sinh); các dữ liệu khoa học đến nay chưa kết luận đường lây qua sữa mẹ. Trong đó lây nhiễm trước và trong sinh ít khi xảy ra, chủ yếu lây nhiễm trong quá trình chăm sóc sau sinh.

- Khoảng từ 1,6 - 2% trẻ sơ sinh dương tính với SARS-CoV-2 (thời điểm XN ≤ 3 ngày sau đẻ) từ bà mẹ nhiễm SARS-CoV-2 hầu hết trẻ không triệu chứng hoặc triệu chứng nhẹ; tuy nhiên trẻ có thể biểu hiện nặng với nhiễm trùng huyết, viêm phổi hay tổn thương cơ quan (hội chứng viêm đa hệ thống, MIS-N) như trẻ em. Trẻ sơ sinh nhiễm SARS-CoV-2 tiên lượng tốt, tử vong rất thấp.

7.1. Các yếu tố nguy cơ nặng

- Trẻ đẻ non, nhẹ cân.

- Mẹ mắc COVID-19 nặng.

7.2. Đặc điểm mắc COVID-19 ở trẻ sơ sinh

- Nhiễm SARS-CoV-2 trong bào thai xét nghiệm Real-time RT-PCR SARS-CoV-2 dương tính tại thời điểm < 24 giờ tuổi.

- Nhiễm SARS-CoV-2 trong lúc sinh xét nghiệm Real-time RT-PCR dương tính tại thời điểm 24-48 giờ sau sinh.

- Nhiễm SARS-CoV-2 sau sinh xét nghiệm Real-time RT-PCR dương tính tại thời điểm > 48 giờ tuổi.

7.2.1. Triệu chứng lâm sàng

Thường không triệu chứng hoặc triệu chứng nhẹ và không đặc hiệu như: sốt, ho, bú kém, nôn, tiêu chảy, trẻ li bì, khóc yếu, thở nhanh, có cơn ngừng thở, tím tái khi nặng.

7.2.2. Hội chứng viêm đa cơ quan (MIS-N)

Gặp ở giai đoạn muộn do tổn thương đa cơ quan như trẻ lớn, ít gặp nhưng là tổn thương nặng, cần nghĩ đến khi trẻ có biểu hiện tổn thương đa cơ quan và mẹ từng được chẩn đoán hay nghi ngờ nhiễm SARS-CoV-2.

Tiêu chuẩn chẩn đoán MIS-N ở trẻ sơ sinh

- Trẻ < 28 ngày tuổi.

- Người mẹ có bằng chứng nhiễm hay nghi nhiễm SARS-CoV-2:

+ Xét nghiệm SARS-CoV-2: Real-time RT-PCR SARS-CoV-2 dương tính, test nhanh kháng nguyên dương tính, hoặc test kháng thể dương tính trong thời kỳ mang thai;

+ Có tiền sử tiếp xúc với người khẳng định nhiễm SARS-CoV-2 trong thời kỳ mang thai.

- Trẻ có xét nghiệm IgG với SARS-CoV-2 dương tính, IgM (-).

- Lâm sàng trẻ bị bệnh nặng cần phải nhập viện điều trị Và có

+ Tổn thương ≥ 2 cơ quan: tim mạch, hô hấp, huyết học, tiêu hóa, thần kinh, da hay thay đổi thân nhiệt (sốt hoặc hạ nhiệt độ) HOẶC

+ Rối loạn dẫn truyền của tim, HOẶC giãn mạch vành, HOẶC phình mạch (không cần có tổn thương 2 hệ thống cơ quan).

- Có bằng chứng cận lâm sàng của đáp ứng viêm.

+ Có một hoặc nhiều chỉ số viêm tăng: CRP, procalcitonin, máu lắng, ferritin, LDH, IL-6, tăng bạch cầu trung tính hoặc giảm lympho và giảm albumin.

+ Loại trừ các nguyên nhân gây bệnh nặng khác như: ngạt sơ sinh (pH < 7,0 và Apgar < 3 ở phút thứ 5), nhiễm trùng huyết, nhiễm vi rút khác, lupus bẩm sinh có tổn thương tim...).

7.3. Chẩn đoán COVID-19 ở trẻ sơ sinh

- Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm SARS-CoV-2 sớm ở trẻ sơ sinh được thực hiện trong vòng 24 giờ sau sinh và sau khi được kề da ít nhất 90 phút và hoàn thành cữ bú đầu tiên trên ngực mẹ. Nếu kết quả xét nghiệm âm tính thực hiện lại xét nghiệm sau 48-72 giờ.

- Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm SARS-CoV-2 muộn được thực hiện như xét nghiệm dành cho trẻ em.

- Bệnh phẩm xét nghiệm: dịch tỵ hầu, dịch nội khí quản (nếu trẻ được đặt NKQ).

- Cần loại trừ khả năng nhiễm khuẩn do vi trùng, vi rút khác.

7.4. Điều trị COVID-19 ở trẻ sơ sinh

7.4.1. Nguyên tắc điều trị

- Không có biện pháp điều trị đặc hiệu.

- Chủ yếu điều trị nâng đỡ, điều trị triệu chứng.

- Điều trị biến chứng nếu có.

- Trẻ nên được chăm sóc bởi mẹ hoặc người thân trong gia đình, tiếp tục bú mẹ và đảm bảo phòng ngừa chuẩn. Chỉ đưa trẻ vào đơn vị hồi sức tích cực khi có triệu chứng nặng cần can thiệp và tiếp tục cho ăn sữa mẹ nếu không có chống chỉ định ăn đường ruột.

7.4.2. Thuốc sử dụng

- Corticoid cho trẻ sơ sinh: cần cân nhắc cẩn thận, chỉ định khi tổn thương phôi và người bệnh phải hỗ trợ thở máy, đồng thời phải loại trừ tình trạng nhiễm trùng nặng. Liều dexamethason 0,15 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch 1 lần x 5-14 ngày.

- Thuốc chống đông dự phòng: cần cân nhắc cẩn thận vì nguy cơ gây xuất huyết não. Chỉ sử dụng khi trẻ có dấu hiệu của huyết khối tĩnh mạch: heparin chuẩn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp. Liều heparin trọng lượng phân tử thấp 1 mg/kg/lần x 2 lần/ngày cách mỗi 12 giờ (tiêm dưới da). Ngừng khi có biểu hiện xuất huyết hoặc rối loạn đông máu nặng đe doạ xuất huyết.

- Hỗ trợ hô hấp: nếu trẻ suy hô hấp do viêm phổi, điều trị hỗ trợ hô hấp với ô xy qua gọng mũi; khi trẻ không đáp ứng với ô xy gọng mũi 2 lít/ph chuyển thở NCPAP; nếu không đáp ứng chuyển đặt NKQ thở máy

- Hội chứng MIS-N: đảm bảo nguyên tắc điều trị chung, dùng IVIG 01 g/kg/ngày x 2 ngày, truyền tĩnh mạch trong 12-18 giờ và methylprednison 01 mg/kg/mỗi 12 giờ.

7.5. Thực hành chăm sóc và tránh lây chéo

- Khi trẻ sơ sinh nhiễm SARS-CoV-2 hay nghi nhiễm, trẻ cần chăm sóc cách ly với các trẻ khác để phòng ngừa lây nhiễm.

- Khi mẹ nhiễm SARS-CoV-2, trẻ sinh ra cần được chăm sóc và phòng ngừa lây nhiễm theo Hướng dẫn tạm thời dự phòng và xử trí COVID-19 do chủng vi rút SARS-CoV-2 ở phụ nữ mang thai và trẻ sơ sinh của Bộ Y tế ban hành theo Quyết định số 3982/QĐ-BYT ngày 18/08/2021. Đặc biệt cần cho trẻ được da kề da ngay sau sinh với mẹ, kéo dài đến sau 90 phút và hoàn tất cữ bú mẹ đầu tiên. Nếu mẹ không có biểu hiện lâm sàng thể nặng, tạo điều kiện cho mẹ và trẻ chung phòng và duy trì nuôi con bằng sữa mẹ đồng thời áp dụng các biện pháp phòng ngừa lây nhiễm qua con.