Nghị định 54/2017/NĐ-CP hướng dẫn Luật Dược
- Tổng hợp lại tất cả các quy định pháp luật còn hiệu lực áp dụng từ văn bản gốc và các văn bản sửa đổi, bổ sung, đính chính…
- Khách hàng chỉ cần xem Nội dung MIX, có thể nắm bắt toàn bộ quy định pháp luật hiện hành còn áp dụng, cho dù văn bản gốc đã qua nhiều lần chỉnh sửa, bổ sung.
thuộc tính Nghị định 54/2017/NĐ-CP
Cơ quan ban hành: | Chính phủ |
Số công báo: | Đã biết Vui lòng đăng nhập tài khoản gói Tiêu chuẩn hoặc Nâng cao để xem Số công báo. Nếu chưa có tài khoản Quý khách đăng ký tại đây! |
Số hiệu: | 54/2017/NĐ-CP |
Ngày đăng công báo: | Đã biết Vui lòng đăng nhập tài khoản gói Tiêu chuẩn hoặc Nâng cao để xem Ngày đăng công báo. Nếu chưa có tài khoản Quý khách đăng ký tại đây! |
Loại văn bản: | Nghị định |
Người ký: | Nguyễn Xuân Phúc |
Ngày ban hành: | 08/05/2017 |
Ngày hết hiệu lực: | Đang cập nhật |
Áp dụng: | |
Tình trạng hiệu lực: | Đã biết Vui lòng đăng nhập tài khoản gói Tiêu chuẩn hoặc Nâng cao để xem Tình trạng hiệu lực. Nếu chưa có tài khoản Quý khách đăng ký tại đây! |
Lĩnh vực: | Y tế-Sức khỏe |
TÓM TẮT VĂN BẢN
Nghị định số 54/2017/NĐ-CP quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Dược đã được Chính phủ ban hành ngày 08/05/2017 với nhiều nội dung đáng chú ý.
Trước tiên, Nghị định này yêu cầu cơ sở kinh doanh dược không được bán buôn, bán lẻ thuốc cao hơn mức giá kê khai, kê khai lại được công bố trên Cổng thông tin điện tử của Bộ Y tế do chính cơ sở sản xuất hoặc cơ sở đặt gia công, cơ sở nhập nhập khẩu thuốc đó đã kê khai, kê khai lại. Tương tự, các cơ sở này cũng không được bán thuốc khi chưa có giá kê khai, kê khai lại được công bố trên Cổng thông tin điện tử của Bộ Y tế.
Về việc niêm yết giá thuốc, các cơ sở bán buôn, bán lẻ thuốc phải niêm yết giá bán buôn, bán lẻ từng loại thuốc tại cơ sở; không được bán giá cao hơn giá do cơ sở đã niêm yết. Giá bán buôn được thông báo công khai trên bảng, giấy, thuận tiện cho việc quan sát, nhận biết của khách hàng; giá bán lẻ được công khai bằng hình in, ghi hoặc dán trên bao bì đựng thuốc hoặc trên bảng, trên giấy, thuận tiện cho việc quan sát của khách hàng nhưng vẫn không che khuất nội dung bắt buộc của nhãn thuốc.
Ngoài ra, Nghị định này còn có hướng dẫn cụ thể về việc quảng cáo thuốc. Theo đó, quảng cáo thuốc bắt buộc phải có các nội dung: Tên thuốc; Thành phần dược chất hoặc dược liệu; Chỉ định; Cách dùng; Liều dùng; Chống chỉ định, khuyến cáo cho các đối tượng đặc biệt; Lưu ý khi sử dụng thuốc; Lời dặn “Đọc kỹ hướng dẫn sử dụng trước khi dùng”… Những thông tin không được sử dụng trong nội dung quảng cáo thuốc gồm: Các nội dung tạo ra cách hiểu: Thuốc này là số một; Thuốc này là tốt hơn tất cả; Thuốc này hoàn toàn vô hại…; Các cụm từ, từ như “điều trị tận gốc”, “chuyên trị”, “hàng đầu”, “chất lượng cao”, “đảm bảo 100%”, “khỏi ngay”, “khỏi hẳn”, “yên tâm”, “hotline”, “điện thoại tư vấn”…
Nghị định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01/07/2017.
Xem chi tiết Nghị định54/2017/NĐ-CP tại đây
tải Nghị định 54/2017/NĐ-CP
CHÍNH PHỦ |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
NGHỊ ĐỊNH
QUY ĐỊNH CHI TIẾT MỘT SỐ ĐIỀU VÀ BIỆN PHÁP THI HÀNH LUẬT DƯỢC
Căn cứ Luật tổ chức Chính phủ ngày 19 tháng 6 năm 2015;
Căn cứ Luật dược ngày 06 tháng 4 năm 2016;
Theo đề nghị của Bộ trưởng Bộ Y tế;
Chính phủ ban hành Nghị định quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật dược.
NHỮNG QUY ĐỊNH CHUNG
Trong Nghị định này các từ, ngữ dưới đây được hiểu như sau:
CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ DƯỢC
Trường hợp bị mất Chứng chỉ hành nghề dược, người đề nghị cấp Chứng chỉ hành nghề dược phải nộp Đơn đề nghị cấp lại Chứng chỉ hành nghề dược theo Mẫu số 04 tại Phụ lục I ban hành kèm theo Nghị định này.
Trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được kết luận thanh tra, kiểm tra trong đó có kiến nghị thu hồi Chứng chỉ hành nghề dược hoặc khi phát hiện các trường hợp quy định tại các khoản 1, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 và 11 Điều 28 của Luật dược, cơ quan cấp Chứng chỉ hành nghề dược thu hồi Chứng chỉ hành nghề dược thuộc thẩm quyền quản lý; trường hợp không thu hồi Chứng chỉ hành nghề dược phải có văn bản trả lời cho cơ quan kiến nghị thu hồi và nêu rõ lý do.
Trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ thời điểm phát hiện Chứng chỉ hành nghề dược bị ghi sai hoặc nhận được đề nghị thu hồi Chứng chỉ hành nghề dược hoặc kiến nghị về việc Chứng chỉ hành nghề dược ghi sai của người có Chứng chỉ hành nghề dược, cơ quan cấp Chứng chỉ hành nghề dược thu hồi Chứng chỉ hành nghề dược thuộc thẩm quyền quản lý; trường hợp không thu hồi Chứng chỉ hành nghề dược phải có văn trả lời cho tổ chức hoặc cá nhân đề nghị và nêu rõ lý do.
Cơ sở đào tạo cập nhật kiến thức chuyên môn về dược phải xây dựng chương trình đào tạo bao gồm các nội dung chính sau đây:
Người tham gia đào tạo, cập nhật kiến thức chuyên môn về dược phải chi trả chi phí cho việc đào tạo, cập nhật kiến thức chuyên môn về dược theo quy định của pháp luật.
Người được cấp Chứng chỉ hành nghề dược theo hình thức thi được ưu tiên trong tuyển dụng và sử dụng trong các đơn vị sự nghiệp y tế công lập, bao gồm:
Người dự thi để xét cấp Chứng chỉ hành nghề dược phải trả chi phí cho việc thi xét cấp Chứng chỉ hành nghề dược theo quy định của pháp luật.
KINH DOANH DƯỢC
Thuốc dược liệu, thuốc cổ truyền phải được bảo quản riêng biệt với dược liệu, vị thuốc cổ truyền.
Dược liệu độc phải được bày bán (nếu có) và bảo quản tại khu vực riêng; trường hợp được bày bán và bảo quản trong cùng một khu vực với các dược liệu khác thì phải để riêng và ghi rõ “dược liệu độc” để tránh nhầm lẫn.
Thuốc dược liệu, thuốc cổ truyền kê đơn phải được bày bán (nếu có) và bảo quản tại khu vực riêng; trường hợp được bày bán và bảo quản trong cùng một khu vực với các thuốc không kê đơn thì phải để riêng và ghi rõ “Thuốc kê đơn” để tránh nhầm lẫn.
Cơ sở chuyên bán lẻ thuốc dược liệu, thuốc cổ truyền hoặc chuyên bán lẻ dược liệu thì chỉ cần có khu vực bảo quản tương ứng để bảo quản thuốc dược liệu, thuốc cổ truyền hoặc để bảo quản dược liệu, vị thuốc cổ truyền;
Đối với dược liệu độc, thuốc dược liệu kê đơn, thuốc cổ truyền kê đơn thì người trực tiếp bán lẻ và tư vấn cho người mua phải là người chịu trách nhiệm chuyên môn của cơ sở bán lẻ;
Hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại, điều chỉnh Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược thực hiện theo quy định tại Điều 38 của Luật dược và được quy định cụ thể như sau:
Trường hợp cơ sở đề nghị cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh với phạm vi sản xuất thuốc có bán thuốc, nguyên liệu làm thuốc do cơ sở sản xuất cho cơ sở bán lẻ, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì phải có thêm tài liệu chuyên môn kỹ thuật và nhân sự theo nguyên tắc Thực hành tốt phân phối thuốc, nguyên liệu làm thuốc;
Đối với cơ sở chuyên bán lẻ dược liệu, thuốc dược liệu, thuốc cổ truyền: Tài liệu chứng minh việc đáp ứng quy định tại khoản 5 Điều 31 của Nghị định này theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế;
Trường hợp cơ sở kinh doanh dịch vụ thử tương đương sinh học ký hợp đồng hoặc liên kết với cơ sở thử thuốc trên lâm sàng đáp ứng Thực hành tốt thử thuốc trên lâm sàng để thực hiện giai đoạn nghiên cứu trên lâm sàng trong thử tương đương sinh học của thuốc thì tài liệu kỹ thuật không yêu cầu phải có các tài liệu về tài liệu và địa điểm, phòng thí nghiệm phân tích dịch sinh học, trang thiết bị thí nghiệm dùng trong phân tích dịch sinh học, khu vực lưu trú và theo dõi người sử dụng thuốc phục vụ cho việc đánh giá tương đương sinh học, hệ thống quản lý chất lượng, tài liệu chuyên môn kỹ thuật và nhân sự theo nguyên tắc Thực hành tốt thử thuốc trên lâm sàng.
Cơ sở đề nghị kinh doanh thuốc phải kiểm soát đặc biệt, ngoài việc phải nộp các tài liệu theo quy định tại Điều 32 của Nghị định này phải nộp thêm các tài liệu sau:
- Cơ sở bán lẻ nộp hồ sơ trực tiếp hoặc gửi qua đường bưu điện về Sở Y tế nơi cơ sở đó đặt trụ sở;
- Sau khi nhận được hồ sơ, Sở Y tế trả cho cơ sở đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo Mẫu số 01 tại Phụ lục I ban hành kèm theo Nghị định này;
- Trường hợp không có yêu cầu sửa đổi, bổ sung hồ sơ, Sở Y tế có văn bản cho phép cơ sở bán lẻ thuốc thuộc Danh mục thuốc hạn chế bán lẻ trong thời hạn 07 ngày làm việc, kể từ ngày ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ;
- Trường hợp có yêu cầu sửa đổi, bổ sung hồ sơ, trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ, Sở Y tế có văn bản yêu cầu cơ sở sửa đổi, bổ sung hồ sơ;
- Sau khi nhận hồ sơ sửa đổi, bổ sung, Sở Y tế trả cơ sở Phiếu tiếp nhận hồ sơ sửa đổi, bổ sung theo Mẫu số 01 tại Phụ lục I ban hành kèm theo Nghị định này. Trường hợp hồ sơ sửa đổi, bổ sung không đáp ứng yêu cầu, Sở Y tế có văn bản thông báo cho cơ sở trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ. Trường hợp không có yêu cầu sửa đổi, bổ sung đối với hồ sơ sửa đổi, bổ sung, Sở Y tế có văn bản cho phép cơ sở bán lẻ thuốc thuộc Danh mục thuốc hạn chế bán lẻ trong thời hạn 07 ngày làm việc, kể từ ngày ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ;
- Trong thời hạn 06 tháng, kể từ ngày Sở Y tế có văn bản yêu cầu sửa đổi, bổ sung hồ sơ, cơ sở phải nộp hồ sơ sửa đổi, bổ sung theo yêu cầu. Sau thời hạn trên, cơ sở không sửa đổi, bổ sung hoặc sau 12 tháng kể từ ngày nộp hồ sơ lần đầu mà hồ sơ bổ sung không đáp ứng yêu cầu thì hồ sơ đã nộp không còn giá trị.
XUẤT KHẨU, NHẬP KHẨU THUỐC, NGUYÊN LIỆU LÀM THUỐC
Trường hợp bản sao có chữ ký của người đề nghị hoặc đóng dấu của tổ chức đề nghị thì phải xuất trình bản chính để đối chiếu khi nộp hồ sơ;
Trường hợp bản sao có chữ ký của người đề nghị thì phải xuất trình bản chính để đối chiếu khi nộp hồ sơ;
Trường hợp không cung cấp được, cơ sở nhập khẩu phải có văn bản nêu rõ lý do để Bộ trưởng Bộ Y tế xem xét.
Trường hợp thuốc sử dụng cho người bị bệnh thuộc Danh mục bệnh hiểm nghèo quy định tại Nghị định số 134/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 9 năm 2016 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật thuế xuất khẩu, thuế nhập khẩu, thuốc có tổng trị giá hải quan không quá 10.000.000 (mười triệu) đồng 01 lần và số lần nhận thuốc tối đa không quá 04 lần trong 01 năm cho 01 cá nhân.
Trường hợp nộp bản sao có chữ ký của người đề nghị cấp phép nhập khẩu hoặc bản sao có đóng dấu của tổ chức đề nghị cấp phép nhập khẩu thì phải xuất trình bản chính để đối chiếu khi nộp hồ sơ.
Trường hợp thuốc quy định tại điểm b khoản 1 Điều này thì không phải nộp tài liệu quy định tại điểm này.
Trường hợp nộp bản sao có chữ ký của người đề nghị cấp phép nhập khẩu thì phải xuất trình bản chính để đối chiếu khi nộp hồ sơ.
Hồ sơ đề nghị cấp phép nhập khẩu thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất gây nghiện, thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất hướng thần, thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất, thuốc phóng xạ, thuốc độc, thuốc trong Danh mục thuốc, dược chất thuộc Danh mục chất bị cấm sử dụng trong một số ngành, lĩnh vực có Giấy đăng ký lưu hành thuốc tại Việt Nam còn hiệu lực gồm các tài liệu sau:
Trường hợp quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về dược liệu tương ứng không có trong Dược điển Việt Nam hoặc dược điển nước ngoài được Bộ Y tế công nhận, cơ sở cung cấp tiêu chuẩn chất lượng bao gồm cả phương pháp thử do cơ sở xây dựng đã được cơ sở kiểm nghiệm thuốc, nguyên liệu làm thuốc của Nhà nước thẩm định;
Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được thông báo của cơ sở (thời điểm tiếp nhận tính theo dấu công văn đến), Bộ Y tế có trách nhiệm công bố trên Cổng thông tin điện tử của đơn vị thông tin về cơ sở bán buôn mua thuốc của cơ sở có quyền nhập khẩu nhưng không được thực hiện quyền phân phối thuốc, nguyên liệu làm thuốc tại Việt Nam để phân phối.
Ngoài các giấy tờ phải nộp, xuất trình theo quy định của pháp luật về hải quan, cơ sở kinh doanh dược, tổ chức, cá nhân phải xuất trình và nộp các giấy tờ sau khi thông quan xuất khẩu, nhập khẩu thuốc, nguyên liệu làm thuốc:
Không vượt quá số lượng sử dụng tối đa 07 ngày đối với thuốc gây nghiện hoặc 10 ngày đối với thuốc hướng thần, thuốc tiền chất theo liều dùng ghi trong đơn thuốc kèm theo;
Thuốc nhập khẩu không phải là thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, có tổng trị giá hải quan không quá 200 (hai trăm) đô-la Mỹ (tính theo tỷ giá liên ngân hàng tại thời điểm thông quan) 01 lần và số lần nhận thuốc tối đa không quá 03 lần trong 01 năm cho 01 tổ chức, cá nhân. Trường hợp thuốc sử dụng cho người bị bệnh thuộc Danh mục bệnh hiểm nghèo quy định tại Nghị định số 134/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 9 năm 2016 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật thuế xuất khẩu, thuế nhập khẩu, thuốc có tổng trị giá hải quan không quá 10.000.000 (mười triệu) đồng 01 lần và số lần nhận thuốc tối đa không quá 04 lần trong 01 năm cho 01 cá nhân.
Trường hợp nộp bản sao có chữ ký của người nhập cảnh hoặc bản sao có đóng dấu của tổ chức nhập khẩu, tổ chức, cá nhân phải xuất trình bản chính đơn thuốc, sổ y bạ theo dõi điều trị ngoại trú để đối chiếu khi thông quan.
ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH DƯỢC LIỆU, TÁ DƯỢC, VỎ NANG VÀ ĐÁNH GIÁ CƠ SỞ SẢN XUẤT THUỐC TẠI NƯỚC NGOÀI
Bộ trưởng Bộ Y tế quy định cụ thể danh mục dược liệu phải đăng ký lưu hành.
Thẩm quyền, hồ sơ, thủ tục, thời hạn cấp, gia hạn, thay đổi, bổ sung, thu hồi giấy đăng ký lưu hành dược liệu, tá dược, vỏ nang thực hiện theo quy định tại các Điều 56, 58 của Luật dược, trừ thời hạn cấp và các quy định sau:
THẨM QUYỀN, HÌNH THỨC, THỦ TỤC THU HỒI NGUYÊN LIỆU LÀM THUỐC, BIỆN PHÁP XỬ LÝ NGUYÊN LIỆU LÀM THUỐC BỊ THU HỒI
Nguyên liệu làm thuốc bị thu hồi quy định tại khoản này nếu không tái chế, tái xuất hoặc chuyển đổi mục đích sử dụng thì phải tiêu hủy.
HỒ SƠ, TRÌNH TỰ THỦ TỤC VÀ THẨM QUYỀN XÁC NHẬN NỘI DUNG THÔNG TIN, QUẢNG CÁO THUỐC
Thông tin thuốc cho người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh được thực hiện theo các hình thức sau:
Trường hợp có thay đổi về địa điểm, thời gian tổ chức thông tin thuốc đã được xác nhận, cơ sở phải thông báo tới Sở Y tế địa phương nơi tổ chức trước khi tiến hành thông tin thuốc ít nhất 01 (một) ngày làm việc.
Thuốc được quảng cáo cho công chúng trên các phương tiện theo quy định của pháp luật về quảng cáo.
Trường hợp nội dung quảng cáo là bản ghi âm, ghi hình có nhiều trang hoặc phân cảnh quảng cáo, các trang hoặc phân cảnh quảng cáo phải xuất hiện liên tiếp, dừng đủ thời gian để người xem có thể đọc được hết các thông tin thể hiện; trang, phân cảnh có nội dung thông tin sản phẩm phải đứng yên, không chuyển động để người đọc tìm hiểu kỹ về thông tin sản phẩm. Kịch bản phải mô tả cách thức xuất hiện các trang nội dung đối với quảng cáo có nhiều trang.
Việc quảng cáo thuốc dưới hình thức này phải riêng biệt, không được quảng cáo chồng chéo hoặc xen kẽ nhiều thuốc cùng một thời điểm để tránh hiểu lầm.
Bộ Y tế cấp, cấp lại Giấy xác nhận nội dung quảng cáo thuốc, điều chỉnh nội dung quảng cáo thuốc đã được cấp Giấy xác nhận.
CÁC BIỆN PHÁP QUẢN LÝ GIÁ THUỐC
Trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được báo cáo của Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Bộ Y tế tổng hợp và công bố trên Cổng thông tin điện tử của đơn vị.
Trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được báo cáo của Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Bộ Y tế tổng hợp và công bố trên Cổng thông tin điện tử của đơn vị.
Giá bán lẻ = Giá mua vào + Mức thặng số bán lẻ (%) × Giá mua vào.
Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Danh mục thuốc, dược liệu được thực hiện hình thức đàm phán giá theo quy định tại khoản 6 Điều 107 của Luật dược căn cứ ý kiến đề xuất của Hội đồng tư vấn quốc gia về đấu thầu thuốc.
Các trường hợp thực hiện bình ổn giá thuốc, các biện pháp bình ổn giá thuốc và thẩm quyền, trách nhiệm quyết định áp dụng và tổ chức thực hiện các biện pháp bình ổn giá thuốc thực hiện theo quy định tại Luật giá và các văn bản hướng dẫn Luật giá.
ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH
Chậm nhất từ ngày 01 tháng 7 năm 2019, cơ sở bán lẻ thuốc là tủ thuốc đã được cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược trước ngày Nghị định này có hiệu lực phải đáp ứng thực hành tốt cơ sở bán lẻ thuốc tương ứng loại hình hoạt động. Trước thời hạn này, cơ sở phải đảm bảo duy trì theo đúng điều kiện kinh doanh đã được cấp Giấy chứng nhận.
Chậm nhất từ ngày 01 tháng 7 năm 2019, cơ sở sản xuất thuốc đông y đã được cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược trước ngày Nghị định này có hiệu lực phải đáp ứng thực hành tốt sản xuất thuốc cổ truyền. Trước thời hạn này, cơ sở phải đảm bảo duy trì theo đúng điều kiện kinh doanh đã được cấp Giấy chứng nhận.
Thuốc, nguyên liệu làm thuốc quy định tại khoản này được nhập khẩu vào Việt Nam hoặc xuất khẩu ra khỏi Việt Nam và thông quan trước ngày 01 tháng 01 năm 2018 thì hồ sơ thông quan thực hiện theo quy định của Luật dược số 34/2005/QH11 và các văn bản hướng dẫn có liên quan hoặc theo quy định tại Nghị định này kể từ ngày Nghị định này có hiệu lực thi hành.
Nơi nhận: |
TM. CHÍNH PHỦ |
PHỤ LỤC I
(Kèm theo Nghị định số 54/2017/NĐ-CP ngày 08 tháng 5 năm 2017 của Chính phủ)
Mẫu số 01 |
Phiếu tiếp nhận hồ sơ |
Mẫu số 02 |
Đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề dược |
Mẫu số 03 |
Giấy xác nhận thời gian thực hành tại cơ sở thực hành chuyên môn về dược |
Mẫu số 04 |
Đơn đề nghị cấp lại Chứng chỉ hành nghề dược |
Mẫu số 05 |
Đơn đề nghị điều chỉnh nội dung Chứng chỉ hành nghề dược |
Mẫu số 06 |
Chứng chỉ hành nghề dược cấp theo hình thức xét hồ sơ |
Mẫu số 07 |
Chứng chỉ hành nghề dược cấp theo hình thức thi |
Mẫu số 08 |
Bản đề nghị công bố cơ sở đào tạo cập nhật kiến thức chuyên môn về dược |
Mẫu số 09 |
Bản kê danh sách người hướng dẫn tham gia đào tạo, cập nhật của cơ sở đào tạo, cập nhật kiến thức chuyên môn về dược |
Mẫu số 10 |
Bản đề nghị điều chỉnh công bố cơ sở đào tạo cập nhật kiến thức chuyên môn về dược |
Mẫu số 11 |
Thông báo thay đổi danh sách người hướng dẫn đào tạo, cập nhật kiến thức chuyên môn về dược |
Mẫu số 12 |
Giấy xác nhận hoàn thành chương trình đào tạo, cập nhật kiến thức chuyên môn |
Mẫu số 13 |
Danh sách người đã hoàn thành chương trình đào tạo cập nhật kiến thức chuyên môn về dược |
Mẫu số 14 |
Thông báo danh sách người đăng ký thực hành chuyên môn tại cơ sở bán lẻ thuốc |
Mẫu số 15 |
Đề án tổ chức thi xét cấp Chứng chỉ hành nghề dược |
Mẫu số 16 |
Bản đề nghị công bố cơ sở tổ chức thi xét cấp Chứng chỉ hành nghề dược |
Mẫu số 17 |
Bản đề nghị điều chỉnh công bố cơ sở tổ chức thi xét cấp Chứng chỉ hành nghề dược |
Mẫu số 18 |
Giấy xác nhận kết quả thi xét cấp chứng chỉ hành nghề dược |
Mẫu số 19 |
Đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược |
Mẫu số 20 |
Đơn đề nghị cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược |
Mẫu số 21 |
Đơn đề nghị điều chỉnh giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược |
Mẫu số 22 |
Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược |
Mẫu số 23 |
Thông báo tổ chức bán lẻ thuốc lưu động |
Mẫu số 24 |
Mã ký hiệu số Chứng chỉ hành nghề dược, Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược |
Mẫu số 01
Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: ………..(1)…….. |
(Địa danh), ngày tháng năm …….. |
PHIẾU TIẾP NHẬN
HỒ SƠ …………………..(2)………………………….
1. Đơn vị nộp: ………………………….………………………….…………………………………….
2. Địa chỉ đơn vị nộp hồ sơ (trường hợp nộp hồ sơ qua đường bưu điện):
3. Hình thức nộp: |
Trực tiếp |
□ |
Bưu điện |
□ |
|
Nộp lần đầu |
□ |
Nộp bổ sung lần ……(3)…. |
□ |
4. Số, ngày tháng năm văn bản của đơn vị (nếu có): ……………………………………………..
5. Danh mục tài liệu (4): ………………………….………………………….…………………………
Khi nhận kết quả, đề nghị mang theo Phiếu tiếp nhận này và xuất trình Chứng minh thư hoặc các giấy tờ tương đương của người nhận(5)
|
NGƯỜI NHẬN HỒ SƠ |
Ghi chú:
(1) Số tiếp nhận hồ sơ
(2) Tên thủ tục hành chính.
(3) Ghi lần bổ sung hồ sơ.
(4) Các tài liệu tương ứng theo thủ tục hành chính được quy định tại Luật dược và Nghị định này (liệt kê chi tiết hoặc danh mục kèm theo).
(5) Trường hợp người nhận không phải là có tên trên Chứng chỉ hành nghề dược, Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược thì yêu cầu có Giấy ủy quyền hoặc Giấy giới thiệu của cơ sở.
Mẫu số 02
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp chứng chỉ hành nghề dược
Kính gửi: …………………(1)………………….
1. Họ và tên: ………………………….………………………….……………………………………
2. Ngày, tháng, năm sinh: ………………………….………………………….…………………….
3. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: …………….………………………….………………………
4. Chỗ ở hiện nay: …………….………………………….…………………….…………….……..
5. Số CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu/Các giấy tờ tương đương khác: ……………………….
Ngày cấp: …………………………. Nơi cấp: ………………………….…………………………
6. Điện thoại: …………………………. Email (nếu có): ………………………………………….
7. Văn bằng chuyên môn: ………………………….………………………….……………………
8. Đã có thời gian thực hành tại cơ sở dược:
Từ ngày …………………………. đến ngày …………………………. Tại ………………………
Nội dung thực hành: ………………………….………………………….………………………….
Từ ngày …………………………. đến ngày …………………………. Tại ………………………
Nội dung thực hành: ………………………….………………………….………………………….
Người đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề dược thuộc trường hợp sau:
|
Người đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề dược lần đầu |
|
|
Người đã được cấp chứng chỉ hành nghề dược nhưng chứng chỉ hành nghề dược bị thu hồi theo quy định |
|
Đề nghị cấp Chứng chỉ hành nghề dược theo hình thức:
Xét hồ sơ: □ Thi: □
Đăng ký phạm vi hành nghề chuyên môn sau: (3)
…………………………………………………………………………………………………………….
(Liệt kê các vị trí công việc mà cá nhân đề nghị và đáp ứng điều kiện theo quy định tại Mục 1 Chương III của Luật dược 2016)
Sau khi nghiên cứu Luật dược và các quy định khác về hành nghề dược, tôi xin cam đoan thực hiện nghiêm túc và đầy đủ các quy định hiện hành của Luật dược và các văn bản quy phạm pháp luật về dược có liên quan. Nếu vi phạm tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.
Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề dược cho tôi.
Tôi xin gửi kèm theo đơn này các tài liệu theo quy định tại Nghị định số …… /2017/NĐ-CP ngày ...../..../2017 của Chính phủ./.
|
……(2)…….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
Ghi chú:
(1) Tên cơ quan cấp CCHND.
(2) Tên địa danh.
(3) Các vị trí hành nghề theo quy định từ Điều 15 đến Điều 22 của Luật dược, cụ thể:
1. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở sản xuất thuốc trừ trường hợp 2, 3 dưới đây.
2. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở sản xuất nguyên liệu làm thuốc là dược chất, tá dược, vỏ nang.
3. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở sản xuất vắc xin, sinh phẩm và nguyên liệu sản xuất vắc xin, sinh phẩm.
4. Người phụ trách về bảo đảm chất lượng của cơ sở sản xuất thuốc trừ trường hợp 5, 6 dưới đây.
5. Người phụ trách về bảo đảm chất lượng của cơ sở sản xuất vắc xin, sinh phẩm.
6. Người phụ trách về bảo đảm chất lượng của cơ sở sản xuất nguyên liệu làm thuốc là dược chất, tá dược, vỏ nang.
7. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược, người phụ trách về bảo đảm chất lượng của cơ sở sản xuất dược liệu;
8. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược, người phụ trách về bảo đảm chất lượng của hộ kinh doanh, hợp tác xã sản xuất dược liệu.
9. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở bán buôn thuốc, nguyên liệu làm thuốc, trừ trường hợp 10, 11 dưới đây.
10. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở bán buôn vắc xin, sinh phẩm.
11. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở bán buôn dược liệu, thuốc dược liệu, thuốc cổ truyền.
12. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở xuất khẩu, nhập khẩu thuốc, nguyên liệu làm thuốc, trừ trường hợp 13, 14 sau đây.
13. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở xuất khẩu, nhập khẩu vắc xin, sinh phẩm.
14. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở xuất khẩu, nhập khẩu dược liệu, thuốc dược liệu, thuốc cổ truyền.
15. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của nhà thuốc.
16. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của quầy thuốc.
17. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của tủ thuốc trạm y tế xã
18. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở chuyên bán lẻ dược liệu, thuốc dược liệu, thuốc cổ truyền.
19. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở kinh doanh dịch vụ kiểm nghiệm thuốc, nguyên liệu làm thuốc, trừ trường hợp 20 dưới đây.
20. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở kinh doanh dịch vụ kiểm nghiệm vắc xin, sinh phẩm,
21. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở kinh doanh dịch vụ thử thuốc trên lâm sàng, thử tương đương sinh học của thuốc, trừ trường hợp 22 dưới đây.
22. Người chịu trách nhiệm chuyên môn của cơ sở kinh doanh dịch vụ thử thuốc trên lâm sàng, thử tương đương sinh học của thuốc dược liệu, thuốc cổ truyền.
23. Người phụ trách công tác dược lâm sàng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, trừ trường hợp 24 dưới đây.
24. Người phụ trách công tác dược lâm sàng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bằng y học cổ truyền.
25. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở kinh doanh dịch vụ bảo quản thuốc, nguyên liệu làm thuốc, trừ trường hợp 26 dưới đây.
26. Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở kinh doanh dịch vụ bảo quản vắc xin, sinh phẩm.
Mẫu số 03
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
GIẤY XÁC NHẬN
Thời gian thực hành tại cơ sở thực hành chuyên môn về dược
Tên cơ sở: …………………………. Địa chỉ:………………………….……………………………….;
Số giấy CNĐĐKKDD:..………………………….(1) …………………………………………………….
Xác nhận Ông/Bà ………………………….………………………….………………………………….
Số CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu/Các giấy tờ tương đương khác: ……………………………….
Ngày cấp:…………….…………………………………. Nơi cấp: ………………………………………
Thường trú tại …………….………………………………….…………….………………………………
Đã có thời gian thực hành dược tại: ………………………….…………….……………………………
Từ ngày .…………….……………………… đến ngày .…………….………………………………….
Nội dung thực hành: (2) .…………….……………………….…………….…………………………….
Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về xác nhận trên./.
|
……….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
Ghi chú:
(1) Điền số giấy CNĐĐKKDD nếu là cơ sở kinh doanh dược
(2) Ghi nội dung thực hành theo quy định tại Điều 20 của Nghị định này.
(3) Đối với cơ sở thực hành là nhà thuốc, không phải đóng dấu vào Giấy xác nhận.
Mẫu số 04
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp lại Chứng chỉ hành nghề dược
Kính gửi: …………………(1)………………….
1. Họ và tên: ………………………….………………………….……………………………………
2. Ngày, tháng, năm sinh: ………………………….………………………….…………………….
3. Chỗ ở hiện nay: …………….………………………….…………………….…………….……..
4. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: …………….………………………….………………………
5. Số CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu/Các giấy tờ tương đương khác: ……………………….
Ngày cấp: …………………………. Nơi cấp: ………………………….…………………………
6. Điện thoại: …………………………. Email (nếu có): ………………………………………….
7. Văn bằng chuyên môn: ………………………….………………………….……………………
Đã được cấp Chứng chỉ hành nghề dược số: …………………………. ngày …………………
Theo hình thức: Xét hồ sơ □ Thi □
8. Phạm vi hành nghề đã được cấp:
(1) ……………………………………………………………………………………………………………
(2) ……………………………………………………………………………………………………………
9. Tên và địa chỉ của cơ sở dược: .…………….……………………………………………………….
10. Vị trí đang hành nghề (nếu đang hành nghề) .…………….………………………………………
11. Lý do (mất, hư hỏng): .…………….……………………….…………….………………………….
□ Tôi xin cam kết về tính xác thực của việc mất Chứng chỉ hành nghề dược đồng thời không sử dụng Chứng chỉ hành nghề dược đã mất để hành nghề (2).
Sau khi nghiên cứu Luật dược và các quy định khác về hành nghề dược, tôi xin cam đoan thực hiện nghiêm túc và đầy đủ các quy định hiện hành của Luật dược và các văn bản quy phạm pháp luật về dược có liên quan. Nếu vi phạm tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.
Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp lại chứng chỉ hành nghề dược cho tôi.
Tôi xin gửi kèm theo đơn này các tài liệu theo quy định tại Nghị định số ……/2017/NĐ-CP ngày …/…./2017 của Chính phủ./.
|
……(3)….., ngày ……. tháng ……. năm ……. |
Ghi chú:
(1) Tên cơ quan cấp CCHND.
(2) Đánh dấu vào ô vuông trong trường hợp cấp lại CCHND với lý do bị mất CCHND.
(3) Tên địa danh.
Mẫu số 05
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Điều chỉnh nội dung Chứng chỉ hành nghề dược
Kính gửi: …………………(1)………………….
1. Họ và tên: ………………………….………………………….……………………………………
2. Ngày, tháng, năm sinh: ………………………….………………………….…………………….
3. Chỗ ở hiện nay: …………….………………………….…………………….…………….……..
4. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: …………….………………………….………………………
5. Số CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu/Các giấy tờ tương đương khác: ……………………….
Ngày cấp: …………………………. Nơi cấp: ………………………….…………………………
6. Điện thoại: …………………………. Email (nếu có): ………………………………………….
7. Văn bằng chuyên môn: ………………………….………………………….……………………
Đã được cấp Chứng chỉ hành nghề dược số: …………………………. ngày …………………..
8. Hình thức cấp: Xét hồ sơ □ Thi □
9. Phạm vi hành nghề đã được cấp: .…………….……………………………………………………
10. Vị trí công việc và cơ sở đang hành nghề (nếu có) .…………….………………………………
11. Nội dung xin điều chỉnh: .…………….……………………….…………….……………………….
Sau khi nghiên cứu Luật dược và các quy định khác về hành nghề dược, tôi xin cam đoan thực hiện nghiêm túc và đầy đủ các quy định hiện hành của Luật dược và các văn bản quy phạm pháp luật về dược có liên quan. Nếu vi phạm tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.
Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và điều chỉnh nội dung chứng chỉ hành nghề dược cho tôi.
Tôi xin gửi kèm theo đơn này các tài liệu theo quy định tại Nghị định số ……/2017/NĐ-CP ngày …/…./2017 của Chính phủ./.
|
……(2)……., ngày ……. tháng ……. năm …… |
Ghi chú:
(1) Ghi tên Cơ quan cấp CCHND
(2) Tên địa danh.
Mẫu số 06
SỞ Y TẾ……… |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Ảnh 4x6 |
CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ DƯỢC
|
Chứng nhận Ông/Bà (3): .…………….……………………….…………….…………………………
Ngày, tháng, năm sinh: .…………….……………………….…………….………………………….
Số CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu/Các giấy tờ tương đương khác: …………………………….
Ngày cấp: .…………….……………………… Nơi cấp: .…………….……………………………….
Địa chỉ thường trú: .…………….……………………….…………….………………………………..
Văn bằng chuyên môn: .…………….……………………….…………….…………………………..
Phạm vi hoạt động chuyên môn: .…………….……………………… (4) ………………………….
Đủ điều kiện hành nghề dược với các vị trí hành nghề sau: ………………….(5) ………………..
Hình thức cấp Chứng chỉ hành nghề: Xét hồ sơ
Yêu cầu có phiên dịch trong hành nghề(6).
Chứng chỉ hành nghề dược có hiệu lực từ ngày ……. tháng ……. năm ……..được cấp theo Quyết định số: …………./QĐ-SYT ngày ……. tháng ……. năm …….. của Giám đốc Sở Y tế....
Thay thế cho Chứng chỉ hành nghề dược số…….. ngày ……. tháng ……. năm ……..(nếu là trường hợp cấp lại, điều chỉnh).
|
………., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
Ghi chú:
(1) Ghi mã ký hiệu số Chứng chỉ hành nghề dược Theo quy định tại Mẫu số 24 Phụ lục I của Nghị định số ..../2017/NĐ-CP ngày.../.../2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật dược.
(2) Ghi rõ hình thức cấp, lần cấp trong trường hợp cấp lại, điều chỉnh, ví dụ: cấp lại lần 1: số CCHND, ngày cấp...; hoặc cấp điều chỉnh lần 2; số CCHND, ngày cấp ....
(3) Ghi tên người được cấp CCHND bằng chữ in hoa.
(4) Ghi tất cả các phạm vi hoạt động chuyên môn mà người đề nghị cấp CCHND đề nghị và đáp ứng yêu cầu.
(5) Ghi tất cả các vị trí chuyên môn mà người đề nghị cấp CCHND đề nghị và đáp ứng yêu cầu.
(6) Chỉ ghi dòng này trong trường hợp cấp Chứng chỉ hành nghề dược cho người nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài chưa được công nhận biết tiếng Việt trong hành nghề dược.
Mẫu số 07
BỘ Y TẾ……… |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Ảnh 4x6 |
CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ DƯỢC
|
Chứng nhận Ông/Bà (2): .…………….……………………….…………….…………………………
Ngày, tháng, năm sinh: .…………….……………………….…………….………………………….
Số CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu/Các giấy tờ tương đương khác: …………………………….
Ngày cấp: .…………….……………………… Nơi cấp: .…………….……………………………….
Địa chỉ thường trú: .…………….……………………….…………….………………………………..
Văn bằng chuyên môn: .…………….……………………….…………….…………………………..
Phạm vi hoạt động chuyên môn: .…………….……………………… (3) ………………………….
Đủ điều kiện hành nghề dược với các vị trí hành nghề sau: ………………….(4) ………………..
Hình thức cấp Chứng chỉ hành nghề: Thi
Kết quả thi được công nhận ngày: .…………….……………………….…………….………………
Tại cơ sở tổ chức thi: .…………….……………………….…………….………………………………
Chứng chỉ hành nghề dược có hiệu lực từ ngày .... tháng .... năm.... được cấp theo Quyết định số: …………../QĐ-BYT ngày .... tháng.... năm ……….của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Thay thế cho Chứng chỉ hành nghề dược số..... ngày ……. tháng ……. năm …….. (nếu là trường hợp cấp lại, điều chỉnh).
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
Ghi chú:
(1) Ghi rõ hình thức cấp, lần cấp trong trường hợp cấp lại, điều chỉnh, ví dụ: cấp lại lần 1: số CCHND, ngày cấp...; hoặc cấp điều chỉnh lần 2; số CCHTND, ngày cấp ...
(2) Ghi tên người được cấp CCHND bằng chữ in hoa.
(3) Ghi tất cả các phạm vi hoạt động chuyên môn mà người đề nghị cấp CCHND đề nghị và đáp ứng yêu cầu.
(4) Ghi tất cả các vị trí chuyên môn mà người đề nghị cấp CCHND đề nghị và đáp ứng yêu cầu.
Mẫu số 08
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
………(1)…….., ngày ……. tháng ……. năm 20……..
BẢN ĐỀ NGHỊ CÔNG BỐ
Cơ sở đào tạo, cập nhật kiến thức chuyên môn về dược
Kính gửi: ……………..(2)……………………..
1. Tên cơ sở: .…………….………………………(3).…………….………………………………….
2. Địa chỉ: .…………….……………………….…………….………………………………………..
3. Điện thoại: .…………….……………………….…………….…………………………………….
4. Email (nếu có) .…………….……………………… Website (nếu có) ………………………….
Sau khi nghiên cứu Nghị định số ……/2017/NĐ-CP ngày…/…./2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật dược và các văn bản hướng dẫn hiện hành, chúng tôi công bố cơ sở đủ điều kiện để tổ chức đào tạo, cập nhật kiến thức chuyên môn về dược.
Kèm theo bản công bố này là các tài liệu quy định tại Nghị định số ……/2017/NĐ-CP ngày …/…./2017 của Chính phủ.
|
Người đại diện trước pháp luật/ người được ủy quyền |
Ghi chú:
(1) Tên địa danh.
(2) Tên Sở Y tế trên địa bàn.
(3) Tên cơ sở đề nghị công bố.
Mẫu số 09
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
DANH SÁCH
NGƯỜI HƯỚNG DẪN THAM GIA ĐÀO TẠO, CẬP NHẬT KIẾN THỨC CHUYÊN MÔN VỀ DƯỢC CỦA CƠ SỞ ĐÀO TẠO, CẬP NHẬT KIẾN THỨC CHUYÊN MÔN VỀ DƯỢC
1. Tên cơ sở: .…………….……………………….…………….……………………………………….
2. Địa chỉ: .…………….……………………….…………….……………………………………………
3. Danh sách người hướng dẫn:.…………….…………………………………………………………
STT |
Họ và tên |
Ngày, tháng, năm sinh |
Đơn vị công tác |
Trình độ chuyên môn |
Nội dung giảng dạy |
1 |
|
|
|
(1) |
|
2 |
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
Gửi kèm theo bản kê này là lý lịch khoa học và văn bằng chuyên môn có liên quan của từng người hướng dẫn, báo cáo viên có tên trong danh sách nêu tại Mục 3./.
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
Ghi chú:
(1) Ghi rõ trình độ chuyên môn, ví dụ: TS về dược lâm sàng.
Mẫu số 10
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
………(1)…….., ngày ……. tháng ……. năm 20……..
BẢN ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH CÔNG BỐ
Cơ sở đào tạo, cập nhật kiến thức chuyên môn về dược
Kính gửi: …………….(2)…………
Tên cơ sở: .…………….………………………(3).…………….………………………………….
Địa chỉ: .…………….……………………….…………….………………………………………..
Điện thoại: .…………….……………………….…………….…………………………………….
Email (nếu có) .…………….……………………… Website (nếu có) ………………………….
Nội dung đề nghị điều chỉnh: .…………….……………………….…………….…………………
Sau khi nghiên cứu Nghị định số ……/2017/NĐ-CP ngày…/…./2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật dược và các văn bản hướng dẫn hiện hành, chúng tôi cam kết với nội dung đề nghị điều chỉnh nêu trên cơ sở vẫn đáp ứng đủ điều kiện để tổ chức đào tạo, cập nhật kiến thức chuyên môn về dược theo quy định Điều 09 của Nghị định này.
Kèm theo bản công bố điều chỉnh này là các tài liệu chứng minh quy định tại Nghị định nêu trên.
|
Người đại diện trước pháp luật/ người được ủy quyền |
Ghi chú:
(1) Tên địa danh.
(2) Tên Sở Y tế trên địa bàn.
(3) Tên cơ sở đề nghị công bố.
Mẫu số 11
Tên cơ sở đào tạo, cập nhật |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Kính gửi: ……………….(1)…………………..
1. Tên cơ sở:.…………….……………………….…………….…………………………………….
2. Địa chỉ:.....…………….……………………….…………….…………………………………….
Cơ sở xin thông báo danh sách người hướng dẫn đào tạo, cập nhật kiến thức chuyên môn về dược sau khi có thay đổi như sau:
STT |
Họ và tên |
Ngày, tháng, năm sinh |
Đơn vị công tác |
Trình độ chuyên môn (2) |
Nội dung giảng dạy |
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
Gửi kèm theo bản kê này là lý lịch khoa học và văn bằng chuyên môn có liên quan của từng người hướng dẫn có tên trong danh sách nêu tại Mục 2.
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
Ghi chú:
(1): Ghi tên Sở Y tế trên địa bàn
(2): Ghi rõ trình độ chuyên môn, ví dụ: TS về dược lâm sàng…
Mẫu số 12
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
GIẤY XÁC NHẬN
Hoàn thành đào tạo, cập nhật kiến thức chuyên môn về dược
Xác nhận Ông/Bà: .…………….……………………….…………….………………………………..
Ngày, tháng, năm sinh: .…………….……………………….…………….………………………….
Chỗ ở hiện nay: .…………….……………………….…………….…………………………………..
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: .…………….……………………….…………….………………
Số CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu/Các giấy tờ tương đương khác: …………………………….
Ngày cấp:.…………….……………………… Nơi cấp: .…………….………………………………
Điện thoại:.…………….……………………… Email ( nếu có): .…………….……………………..
Văn bằng chuyên môn: .…………….……………………….…………….………………………….
Đã được cấp Chứng chỉ hành nghề dược số: .…………….……………………… ngày …………..
Đã hoàn thành chương trình đào tạo, cập nhật kiến thức chuyên môn về dược như sau:
Thời gian từ: Ngày .…………….……………………… đến ngày .…………….…………………….
Số giờ tham dự: .…………….……………………….…………….……………………………………..
Nội dung chương trình cho đối tượng:.…………….…………………………………………………. (1)
Cơ sở đào tạo, cập nhật: ………..(2)……….. Địa chỉ: .…………….…………… (3) ………………..
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
Ghi chú:
(1): Ghi rõ đối tượng tham gia đào tạo (ví dụ: người hành nghề dược: bán buôn...).
(2): Tên cơ sở đào tạo cập nhật.
(3): Địa chỉ cơ sở đào tạo cập nhật.
Mẫu số 13
Tên cơ sở đào tạo, cập nhật |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
DANH SÁCH
Người đã hoàn thành chương trình đào tạo cập nhật kiến thức chuyên môn về dược
1. Tên cơ sở đào tạo cập nhật kiến thức chuyên môn: .…………….……………………………
2. Địa chỉ: .…………….……………………….…………….………………………………………..
Đã hoàn thành đào tạo, cập nhật kiến thức chuyên môn về dược cho các cá nhân trong danh sách sau đây:
STT |
Họ và tên |
Ngày, tháng, năm sinh |
Nơi thường trú |
Số CMND, ngày, nơi cấp |
Nơi công tác |
Nội dung được đào tạo, cập nhật |
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
Mẫu số 14
Tên cơ sở |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
DANH SÁCH
Người thực hành chuyên môn tại cơ sở bán lẻ thuốc
1. Tên cơ sở bán lẻ thuốc: .…………….……………………….…………….………………………
2. Địa chỉ: .…………….……………………….…………….…………………………………………..
3. Thời gian hoạt động của cơ sở bán lẻ thuốc(1):.…………….……………………………………
STT |
Họ và tên người thực hành chuyên môn |
Nơi thường trú |
Số CMND - Nơi cấp, ngày cấp |
Nội dung thực hành |
Thời gian thực hành (2) |
Người được giao hướng dẫn thực hành(3) |
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
Ghi chú:
(1) Ghi rõ từ mấy giờ đến mấy giờ trong ngày và mấy ngày trong tuần;
(2) Ghi thời gian bắt đầu và kết thúc thực hành.
(3) Ghi rõ họ và tên, trình độ chuyên môn, vị trí hành nghề tại cơ sở
Mẫu số 15
ĐỀ ÁN TỔ CHỨC THI XÉT CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ DƯỢC
A. Thông tin chung
1. Tên cơ sở: .…………….……………………….…………….…………………………………..
2. Địa chỉ: .…………….……………………….…………….………………………………………
3. Tên người đại diện pháp luật: .…………….……………………….…………….………………
4. Điện thoại: .…………….……………………… Fax: .…………….…………………………………
5. Phạm vi tổ chức thi: .…………….……………………….…………….…………………………..
B. Nội dung đề án
I. Tình hình chung của cơ sở tổ chức thi
Nêu rõ quy mô cơ sở, thời gian hoạt động, nhân sự và các vấn đề khác liên quan.
II. Thuyết minh đáp ứng quy định tại Điều 23 của Nghị định số ……/2017/NĐ-CP ngày …/…./2017 của Chính Phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật dược (sau đây gọi tắt là Nghị định)
Nêu rõ những điều kiện đáp ứng quy định tại Điều 23 của Nghị định và tài liệu chứng minh kèm theo.
III. Các nội dung tối thiểu bắt buộc phải có trong đề án:
Cơ sở tổ chức thi phải nêu rõ các điều kiện mình đáp ứng được và tài liệu chứng minh đính kèm đối với các nhóm thông tin sau:
1. Ngân hàng câu hỏi thi trắc nghiệm:
a) Bao gồm các câu hỏi trong ngân hàng câu hỏi thi do Bộ Y tế xây dựng theo quy định tại khoản 3 Điều 22 của Nghị định.
b) Có phân hệ quản lý ngân hàng câu hỏi trên phần mềm máy tính để cập nhật, bổ sung.
2. Cơ sở vật chất, trang thiết bị tổ chức thi:
a) Có đủ phòng thi đảm bảo về ánh sáng, bàn ghế, bảng và trang thiết bị thi, có đồng hồ dùng chung cho tất cả thí sinh theo dõi được thời gian làm bài. Tại cửa ra vào phòng thi phải niêm yết nội quy phòng thi, danh sách thí sinh dự thi và các quy định khác liên quan đến đợt thi (nếu có), sắp xếp chỗ ngồi cho các thí sinh trong phòng thi đảm bảo khoảng cách tối thiểu theo cả hàng ngang và hàng dọc giữa hai thí sinh là 1,2 mét.
b) Có máy ghi hình (camera) giám sát trực tuyến đảm bảo bao quát và ghi được toàn bộ diễn biến của cả phòng thi liên tục trong suốt thời gian thi; lưu trữ hình ảnh thi vào cơ sở dữ liệu của trung tâm.
c) Đối với cơ sở tổ chức thi trên máy thì phải có thêm các yêu cầu sau:
- Có số lượng máy tính phải đảm bảo mỗi thí sinh một máy riêng biệt và số lượng máy tính dự phòng phải đạt tối thiểu 10% trên tổng số thí sinh dự thi.
- Mạng máy tính nội bộ (LAN) gồm máy chủ, máy trạm có cấu hình cao được cài đặt hệ điều hành và phần mềm thi hoạt động ổn định, đáp ứng yêu cầu thi; có thiết bị bảo mật hợp nhất cho hệ thống, thiết bị cân bằng tải đường truyền, thiết bị lưu trữ sao lưu dữ liệu, bộ lưu điện và nguồn điện dự phòng; tốc độ kết nối mạng nội bộ, kết nối Internet đảm bảo hoạt động thi trên máy.
- Có các hệ thống tin học liên quan khác để đảm bảo việc thi và chấm điểm thi trên máy.
- Có phần mềm quản lý thi kết nối với Sở Y tế, Bộ Y tế để phối hợp trong việc tổ chức thi nhằm đảm bảo thống nhất đề thi, cách chấm thi trên phạm vi cả nước và nhằm chia sẻ tất cả thông tin liên quan đến thí sinh để phục vụ cho việc cấp CCHN.
3. Nhân sự:
a) Có cán bộ có năng lực quản lý phụ trách và chỉ đạo việc tổ chức thi có văn bằng theo quy định tại điểm a hoặc c khoản 1 Điều 13 của Luật dược.
b) Có đội ngũ giám thị, kỹ thuật viên đáp ứng yêu cầu về sử dụng các thiết bị công nghệ thông tin, âm thanh, hình ảnh phục vụ cho việc tổ chức thi và chấm thi.
4. Hệ thống báo cáo:
Cơ sở phải xây dựng quy trình chia sẻ thông tin, báo cáo Sở Y tế, Bộ Y tế các nội dung liên quan đến tổ chức thi, thí sinh thi, điểm thi để làm cơ sở cấp CCHN.
IV. Cam kết của cơ Sở:
|
…….., ngày …. tháng …. năm 20…….. |
Mẫu số 16
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
…….., ngày ……. tháng ……. năm 20……..
BẢN ĐỀ NGHỊ CÔNG BỐ
Cơ sở tổ chức thi xét cấp Chứng chỉ hành nghề dược
Kính gửi: ……………….(1)…………………..
Tên cơ sở công bố: .…………….……………………….…………….………………………………..
Địa chỉ: .…………….……………………….…………….………………………………………………
Điện thoại: .…………….……………………….…………….……………………………………………
Email (nếu có): .…………….……………………… Website (nếu có):………………………………..
Sau khi nghiên cứu Nghị định số ......../2017/NĐ-CP ngày …../.../2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật dược và các văn bản hướng dẫn hiện hành, cơ sở công bố đủ điều kiện để tổ chức thi xét cấp Chứng chỉ hành nghề dược.
Kèm theo bản công bố này là tài liệu quy định tại Nghị định nêu trên./.
|
Người đại diện trước pháp luật/ người được ủy quyền |
Ghi chú:
(1) Cơ quan thuộc Bộ Y tế được giao tiếp nhận Bản đề nghị công bố.
Mẫu số 17
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
………(1)…….., ngày ……. tháng ……. năm 20……..
BẢN ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH CÔNG BỐ
Cơ sở tổ chức thi xét cấp chứng chỉ hành nghề dược
Kính gửi: ……………….(2)…………………..
Tên cơ sở: .…………….………………………(3) .…………….………………………………………
Địa chỉ(4): .…………….……………………….…………….……………………………………………
Điện thoại: .…………….……………………… Email (nếu có): .…………….………………………
Website (nếu có) .…………….……………………….…………….……………………………………
Nội dung đề nghị điều chỉnh: .…………….……………………….…………….………………………
Sau khi nghiên cứu Nghị định số ……/2017/NĐ-CP ngày…/…./2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật dược và các văn bản hướng dẫn hiện hành, với nội dung đề nghị điều chỉnh nêu trên, cơ sở công bố đủ điều kiện để tổ chức thi xét cấp Chứng chỉ hành nghề dược.
Kèm theo bản điều chỉnh công bố này là tài liệu quy định tại Nghị định nêu trên ./.
|
Người đại diện trước pháp luật/ người được ủy quyền |
Ghi chú:
(1) Địa danh;
(2) Sở Y tế tỉnh/thành phố trực thuộc trung ương nơi cơ sở đặt trụ sở
(3) Tên cơ sở đề nghị công bố;
(4) Địa chỉ cụ thể của cơ sở đề nghị.
Mẫu số 18
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
GIẤY XÁC NHẬN
Kết quả thi xét cấp chứng chỉ hành nghề dược
1. Tên cơ sở tổ chức thi .…………….……………………….…………….………………………
Địa chỉ: .…………….……………………….…………….…………………………………………
2. Xác nhận Ông/Bà: .…………….……………………….…………….………………………….
3. Ngày, tháng, năm sinh: .…………….……………………….…………….…………………….
4. Chỗ ở hiện nay: .…………….……………………….…………….……………………………..
5. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: .…………….……………………….…………….…………
6. Số CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu/Các giấy tờ tương đương khác: ………………………
Ngày cấp: .…………….………………………Nơi cấp: .…………….…………………………….
7. Điện thoại: .…………….………………… Email (nếu có): .…………….……………………..
8. Văn bằng chuyên môn: .…………….……………………….…………….………………………
9. Đã dự thi cấp Chứng chỉ hành nghề dược do cơ sở tổ chức thi: ………………………………
- Nội dung thi: .…………….……………………….…………….………………………………………
- Kết quả: .…………….……………………….…………….…………………………………………….
|
………….., ngày tháng năm |
Mẫu số 19
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược
Kính gửi: ……………….(1)…………………..
Tên cơ sở .…………….……………………….…………….…………………………………………
Địa chỉ: .…………….……………………….…………….…………………………………………….
Trực thuộc ………………………… (nếu là cơ sở trực thuộc) …………………………………….
Địa chỉ: .…………….……………………….…………….…………………………………………….
Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược .…………….……………………………………….
Số CCHN Dược ……………………. Nơi cấp …………. Năm cấp ………………..Có giá trị đến (nếu có): …….……………………….…………….…………………………………………………..
Người phụ trách về bảo đảm chất lượng(2) .…………….……………………………………………
Số CCHN Dược ………………… Nơi cấp …………. Năm cấp …………………………………….
1. Đã được cấp Giấy chứng nhận thực hành tốt(3): □
- Giấy chứng nhận thực hành tốt Số: …………………………. Ngày cấp: ………………………….
- Giấy chứng nhận thực hành tốt Số: …………………………. Ngày cấp: ………………………….
- .…………….………………………
2. Đã được cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược (4): □
- Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược
Số:.…………….……………………… Ngày cấp: .…………….……………………………………..
- Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược
Số:.…………….……………………… Ngày cấp: .…………….……………………………………..
Cơ sở đề nghị Bộ Y tế/Sở Y tế cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược:
+ Loại hình cơ sở kinh doanh (5): .…………….……………………….…………….…………………
+ Phạm vi kinh doanh (6): .…………….……………………….…………….………………………….
+ Địa điểm kinh doanh: .…………….……………………….…………….…………………………….
Chúng tôi xin cam kết tuân thủ đầy đủ các quy định của pháp luật có liên quan, chấp hành nghiêm sự chỉ đạo của Bộ Y tế/Sở Y tế.
Cơ sở xin gửi kèm theo đơn này các tài liệu đề nghị cấp lại giấy CNĐĐKKDD quy định tại Điều 32 của Nghị định số: ………/2017/NĐ-CP ngày …/…./2017 của Chính phủ quy định chi tiết mộ số điều và biện pháp thi hành Luật dược.
|
………….., ngày tháng năm |
Ghi chú:
(1) Cơ quan cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược.
(2) Chỉ áp dụng đối với cơ sở sản xuất thuốc, nguyên liệu làm thuốc và khi bắt buộc phải có CCHND đối với người phụ trách đảm bảo chất lượng theo lộ trình quy định trong Nghị định.
(3) Liệt kê Giấy chứng nhận GPs còn hiệu lực tại địa điểm kinh doanh nếu có.
(4) Liệt kê Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược còn hiệu lực nếu có.
(5) Ghi rõ loại hình cơ sở kinh doanh theo quy định tại khoản 2 Điều 32 của Luật dược.
(6) Liệt kê các phạm vi kinh doanh tương ứng với điều kiện kinh doanh dược mà cơ sở đề nghị và đáp ứng, là một hoặc một số phạm vi theo quy định tại các Điều 15 đến 22, Điều 33 và 34 của Luật dược.Mẫu số 20
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp lại Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược
Kính gửi: ………………………….(1)………………………….
Tên cơ sở .…………….……………………….…………….………………………………………
Trực thuộc (nếu là cơ sở trực thuộc) .…………….……………………….…………….…………
Địa chỉ: .…………….……………………….…………….…………………………………………..
Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược .…………….………………………………………
Số CCHN Dược …………………………. Nơi cấp …………………………. Năm cấp …………..
Có giá trị đến (nếu có): .…………….……………………….…………….…………………………..
Người phụ trách về bảo đảm chất lượng(2) .…………….……………………….…………….……
Số CCHN Dược …………………………. Nơi cấp …………………………. Năm cấp …………..
Đã được cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược:
- Loại hình cơ sở kinh doanh;.…………………………..(3) .…………….…………………………..
- Phạm vi kinh doanh:.…………….……………………… (4) .…………….………………………….
- Địa điểm kinh doanh:.…………….……………………… (5) .…………….………………………….
Lý do xin cấp lại: .…………….……………………………..(6) .…………….……………………………
Chúng tôi xin cam kết tuân thủ đầy đủ các quy định của pháp luật có liên quan, chấp hành nghiêm sự chỉ đạo của Bộ Y tế/Sở Y tế.
Cơ sở xin gửi kèm theo đơn này các tài liệu đề nghị cấp lại giấy CNĐĐKKDD quy định tại Điều 32 của Nghị định số ……/2017/NĐ-CP ngày …/…./2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật dược.
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …… |
Ghi chú:
(1) Cơ quan cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược;
(2) Chỉ áp dụng đối với cơ sở sản xuất thuốc, nguyên liệu làm thuốc và khi bắt buộc phải có CCHND đối với người phụ trách đảm bảo chất lượng theo lộ trình quy định trong Nghị định.
(3), (4), (5): Ghi theo đúng Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược đã được cấp.
(6): Ghi một trong các nội dung đề nghị cấp lại quy định tại khoản 2 Điều 36 Luật dược.
Mẫu số 21
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Điều chỉnh Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược
Kính gửi: ……………….(1)…………………..
Tên cơ sở .…………….……………………….…………….………………………………………
Trực thuộc (nếu là cơ sở trực thuộc) .…………….……………………….…………….…………
Người phụ trách chuyên môn .…………….………………………………………………………….
Số CCHN Dược …………………………. Nơi cấp …………………………. Năm cấp …………..
Có giá trị đến (nếu có): .…………….……………………….…………….…………………………..
Người phụ trách về bảo đảm chất lượng(2) .…………….……………………….…………….……
Số CCHN Dược …………………………. Nơi cấp …………………………. Năm cấp …………..
Đã được cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược:
- Loại hình cơ sở kinh doanh(2);.…………………………...…………….…………………………..
- Phạm vi kinh doanh:.…………….……………………… .…………….………………………….
- Địa điểm kinh doanh:.…………….……………………… .…………….………………………….
Nội dung xin điều chỉnh: (3) .…………….………………...…………….……………………………
Chúng tôi xin cam kết tuân thủ đầy đủ các quy định của pháp luật có liên quan, chấp hành nghiêm sự chỉ đạo của Bộ Y tế/Sở Y tế.
Cơ sở xin gửi kèm theo đơn này các tài liệu đề nghị điều chỉnh giấy CNĐĐKKDD quy định tại Điều 32 của Nghị định số .../2017/NĐ-CP ngày .../.../2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật dược.
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
Ghi chú:
(1) Cơ quan cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược;
(2) Chỉ áp dụng đối với cơ sở sản xuất thuốc, nguyên liệu làm thuốc và khi bắt buộc phải có CCHND đối với người phụ trách đảm bảo chất lượng theo lộ trình quy định trong Nghị định.
(3) Ghi rõ loại hình cơ sở kinh doanh theo quy định tại khoản 2 Điều 32 của Luật dược.
(4) Ghi một trong các nội dung đề nghị điều chỉnh theo quy định tại khoản 3 Điều 36 của Luật dược.
Mẫu số 22
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
GIẤY CHỨNG NHẬN
ĐỦ ĐIỀU KIỆN KINH DOANH DƯỢC
Số hiệu: /ĐKKDD-....(1)
………………….(2)……………………….
Bộ Y tế/Sở Y tế chứng nhận:
Tên/loại hình cơ sở kinh doanh(3): .…………….……………………….…………….………………
Trụ sở chính: .…………….……………………….…………….……………………………………….
Tên địa điểm kinh doanh (nếu có): .…………….……………………….…………….………………
Địa chỉ kinh doanh: .…………….……………………….…………….………………………………..
Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở: .…………….…………………………..
Họ và tên:.…………….……………………… Trình độ chuyên môn: .…………….………………
Chứng chỉ hành nghề dược số: .…………….……………………… do .…………….……………
cấp ngày .…………….……………………….…………….……………………………………………
Người phụ trách về bảo đảm chất lượng của cơ sở: …………..(4) …………………………………
Họ và tên:.…………….……………………… Trình độ chuyên môn: ………………………………..
Chứng chỉ hành nghề dược số: .…………….……………………… do .…………….……………
cấp .…………….……………………….… ngày ………….……………………………………………
Đủ điều kiện kinh doanh dược loại hình:.…………….…………………………………………….. (5)
Phạm vi kinh doanh:.…………….……………………….…………….……………………………….(6)
Giấy chứng nhận có hiệu lực từ ngày tháng năm …….. được cấp theo Quyết định số: …………./QĐ-BYT (SYT) ngày ……. tháng ……. năm …….. của Bộ trưởng Bộ Y Tế/Giám đốc Sở Y tế....
Thay thế cho Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược số ……… ngày ……. tháng ……. năm …….. (nếu là trường hợp cấp lại, điều chỉnh).
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
Ghi chú:
(1) Ghi mã ký hiệu cố Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược theo quy định tại Mẫu số 24 Phụ lục I của Nghị định số .../2017/NĐ-CP ngày..../.../2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật dược
(2) Ghi rõ hình thức cấp, lần cấp trong trường hợp cấp lại, điều chỉnh, ví dụ: cấp lại lần 1: số GCNĐĐKKDD, ngày cấp...; hoặc cấp điều chỉnh lần 2; số GCNĐĐKKDD, ngày cấp ...
(3) Tên hình thức tổ chức cơ sở kinh doanh (Công ty cổ phần, công ty TNHH, Hợp tác xã, hộ kinh doanh ....)
(4) Ghi người phụ trách về bảo đảm chất lượng của cơ sở nếu là cơ sở sản xuất Thuốc, nguyên liệu làm thuốc và khi bắt buộc phải có CCHND đối với người phụ trách đảm bảo chất lượng theo lộ trình quy định trong Nghị định.
(5) Một trong các cơ sở kinh doanh dược theo quy định tại khoản 2 Điều 32 của Luật dược
(6) Phạm vi kinh doanh tương ứng với điều kiện kinh doanh dược mà cơ sở đề nghị và đáp ứng, là một hoặc một số phạm vi theo quy định tại: các Điều 15 đến 22, Điều 33 và 34 của Luật dược
Mẫu số 23
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
………….., ngày ……. tháng ……. năm ……..
THÔNG BÁO
TỔ CHỨC BÁN LẺ THUỐC LƯU ĐỘNG
Kính gửi: Sở Y tế…………………………………………
Tên cơ sở tổ chức bán lẻ thuốc lưu động .…………….……………………………………………..
Địa chỉ:.…………….………………………; Số giấy CNĐĐKKDD: ………………………………….
Địa điểm bán lẻ thuốc lưu động tại: ………………………….(1) …………………………………….
Tên người bán lẻ thuốc lưu động:.…………….……………………… Số điện thoại: ……………..
Trình độ chuyên môn: .…………….……………………….…………….……………………………..
Số CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu/Các giấy tờ tương đương khác: ………………………………
Ngày cấp:.…………….……………………… Nơi cấp: .…………….…………………………………
Thường trú tại .…………….……………………….…………….………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
Cơ sở cam kết thực hiện đúng quy định của pháp luật về việc tổ chức bán lẻ thuốc lưu động./.
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
Ghi chú:
(1) Liệt kê các địa điểm bán lẻ thuốc lưu động
Mẫu số 24
Mã ký hiệu số Chứng chỉ hành nghề dược, Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược
STT |
Tỉnh/Tp thuộc TW |
Ký hiệu |
STT |
Tỉnh/Tp thuộc TW |
Ký hiệu |
1 |
Bộ Y tế |
BYT |
33 |
Khánh Hòa |
KH |
2 |
Hà Nội |
HNO |
34 |
Kiên Giang |
KG |
3 |
Hải Phòng |
HP |
35 |
Kon Tum |
KT |
4 |
Đà Nẵng |
ĐNA |
36 |
Lai Châu |
LCH |
5 |
TP. Hồ Chí Minh |
HCM |
37 |
Lâm Đồng |
LĐ |
6 |
An Giang |
AG |
38 |
Lạng Sơn |
LS |
7 |
Bà Rịa Vũng Tàu |
BRVT |
39 |
Lào Cai |
LCA |
8 |
Bắc Giang |
BG |
40 |
Long An |
LA |
9 |
Bắc Kạn |
BK |
41 |
Nam Định |
NĐ |
10 |
Bạc Liêu |
BL |
42 |
Nghệ An |
NA |
11 |
Bắc Ninh |
BN |
43 |
Ninh Bình |
NB |
12 |
Bến Tre |
BTR |
44 |
Ninh Thuận |
NT |
13 |
Bình Định |
BĐ |
45 |
Phú Thọ |
PT |
14 |
Bình Dương |
BD |
46 |
Phú Yên |
PY |
15 |
Bình Phước |
BP |
47 |
Quảng Bình |
QB |
16 |
Bình Thuận |
BTH |
48 |
Quảng Nam |
QNA |
17 |
Cà Mau |
CM |
49 |
Quảng Ngãi |
QNG |
18 |
Cần Thơ |
CT |
50 |
Quảng Ninh |
QNI |
19 |
Cao Bằng |
CB |
51 |
Quảng Trị |
QT |
20 |
Đắc lắc |
ĐL |
52 |
Sóc Trăng |
ST |
21 |
Đắc Nông |
ĐNO |
53 |
Sơn La |
SL |
22 |
Điện Biên |
ĐB |
54 |
Tây Ninh |
TNI |
23 |
Đồng Nai |
ĐNAI |
55 |
Thái Bình |
TB |
24 |
Đồng Tháp |
ĐT |
56 |
Thái Nguyên |
TNG |
25 |
Gia Lai |
GL |
57 |
Thanh Hóa |
TH |
26 |
Hà Giang |
HAG |
58 |
Thừa Thiên Huế |
TTH |
27 |
Hà Nam |
HNA |
59 |
Tiền Giang |
TG |
28 |
Hà Tĩnh |
HT |
60 |
Trà Vinh |
TV |
29 |
Hải Dương |
HD |
61 |
Tuyên Quang |
TQ |
30 |
Hậu Giang |
HAUG |
62 |
Vĩnh Long |
VL |
31 |
Hòa Bình |
HB |
63 |
Vĩnh Phúc |
VP |
32 |
Hưng Yên |
HY |
64 |
Yên Bái |
YB |
PHỤ LỤC II
(Kèm theo Nghị định số 54/2017/NĐ-CP ngày 08 tháng 5 năm 2017 của Chính phủ)
Mẫu số 01 |
Biên bản giao nhận thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc. |
Mẫu số 02 |
Báo cáo nhập khẩu thuốc gây nghiện hoặc thuốc hướng thần hoặc thuốc tiền chất/Nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện/dược chất hướng thần/tiền chất dùng làm thuốc |
Mẫu số 03 |
Báo cáo xuất khẩu thuốc gây nghiện hoặc thuốc hướng thần hoặc thuốc tiền chất/Nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện/dược chất hướng thần/tiền chất dùng làm thuốc |
Mẫu số 04 |
Báo cáo nhập khẩu thuốc phóng xạ |
Mẫu số 05 |
Báo cáo xuất khẩu thuốc phóng xạ |
Mẫu số 06 |
Báo cáo nhập khẩu thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất gây nghiện/ thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất hướng thần/thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất |
Mẫu số 07 |
Báo cáo xuất khẩu thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất gây nghiện/ thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất hướng thần/thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất |
Mẫu số 08 |
Báo cáo xuất khẩu/nhập khẩu thuốc phóng xạ |
Mẫu số 09 |
Báo cáo định kỳ xuất, nhập, tồn kho, sử dụng thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện/dược chất hướng thần/tiền chất dùng làm thuốc/Thuốc, dược chất trong Danh mục thuốc, dược chất thuộc danh mục chất bị cấm sử dụng trong một số ngành, lĩnh vực |
Mẫu số 10 |
Báo cáo sử dụng nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện/dược chất hướng thần/tiền chất dùng làm thuốc |
Mẫu số 11 |
Báo cáo xuất, nhập, tồn kho, sử dụng thuốc phóng xạ |
Mẫu số 12 |
Báo cáo xuất, nhập tồn kho sử dụng thuốc dạng phối hợp chứa dược chất gây nghiện/ thuốc dạng phối hợp chứa dược chất hướng thần/ thuốc dạng phối hợp chứa tiền chất |
Mẫu số 13 |
Báo cáo xuất, nhập, tồn kho, sử dụng thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất |
Mẫu số 14 |
Báo cáo trong trường hợp thất thoát, nhầm lẫn thuốc, nguyên liệu làm thuốc phải kiểm soát đặc biệt |
Mẫu số 15 |
Báo cáo việc quản lý cơ sở bán buôn thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, thuốc dạng phối hợp chứa tiền chất |
Mẫu số 16 |
Biên bản hủy thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc |
Mẫu số 17 |
Báo cáo hủy thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc |
Mẫu số 18 |
Tài liệu thuyết minh cơ sở đáp ứng biện pháp an ninh, bảo đảm không thất thoát thuốc, nguyên liệu thuốc phải kiểm soát đặc biệt |
Mẫu số 19 |
Đơn hàng mua thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất/nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện/dược chất hướng thần/tiền chất dùng làm thuốc; nhượng lại nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện/dược chất hướng thần/tiền chất dùng làm thuốc |
Mẫu số 20 |
Báo cáo kết quả kinh doanh thuốc gây nghiện/ thuốc hướng thần/ thuốc tiền chất/nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện/dược chất hướng thần/tiền chất dùng làm thuốc |
Mẫu số 21 |
Đơn đề nghị nhượng lại nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc |
Mẫu số 22 |
Đơn đề nghị chấp thuận bán lẻ thuốc thuộc Danh mục thuốc hạn chế bán lẻ đối với cơ sở chưa được cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh, phạm vi bán lẻ thuốc |
Mẫu số 23 |
Đơn đề nghị chấp thuận bán lẻ thuốc thuộc Danh mục thuốc hạn chế bán lẻ đối với cơ sở đã được cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh, phạm vi bán lẻ thuốc |
Mẫu số 01
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
BIÊN BẢN GIAO NHẬN
THUỐC GÂY NGHIỆN, THUỐC HƯỚNG THẦN, THUỐC TIỀN CHẤT, NGUYÊN LIỆU LÀM THUỐC LÀ DƯỢC CHẤT GÂY NGHIỆN, DƯỢC CHẤT HƯỚNG THẦN, TIỀN CHẤT DÙNG LÀM THUỐC
1. Tên cơ sở giao:
- Địa chỉ: .…………….……………………….…………….……………………………………………
- Người giao: .…………….……………………….…………….……………………………………….
- Số CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu/Các giấy tờ tương đương khác: …………………………….
Nơi cấp:.…………….……………………… Ngày cấp: ………………………….……………………
2. Tên cơ sở nhận:
- Địa chỉ: .…………….……………………….…………….……………………………………………
- Người nhận: .…………….……………………….…………….……………………………………….
- Số CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu/Các giấy tờ tương đương khác: …………………………….
Nơi cấp:.…………….……………………… Ngày cấp: ………………………….……………………
3. Danh mục mặt hàng giao nhận:
TT |
Nguyên liệu/Tên thuốc, dạng bào chế, nồng độ/hàm lượng, quy cách đóng gói |
Đơn vị tính |
Số lượng |
Số hóa đơn/Số phiếu xuất kho |
Số Giấy đăng ký lưu hành/Số giấy phép nhập khẩu/công văn duyệt mua |
Ghi chú |
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
1 |
|
|
|
|
|
|
4. Thời gian giao nhận: (Các) mặt hàng trên được giao, nhận vào...giờ...phút ngày ……. tháng ……. năm ……..
5. Địa điểm giao nhận (Ghi chi tiết địa chỉ thực tế giao nhận):
6. Cam kết:
Các thuốc, nguyên liệu làm thuốc đã được giao nhận đầy đủ theo Danh mục mặt hàng tại khoản 3 của Biên bản này.
Biên bản này được hai bên thống nhất và lập thành 02 bản, mỗi bên giữ 01 bản./.
|
………….., ngày tháng năm …….. |
(6): Thông tin về số giấy đăng ký lưu hành/số giấy phép nhập khẩu đối với thuốc thành phẩm; số giấy phép nhập khẩu hoặc số công văn duyệt mua đối với nguyên liệu.
Mẫu số 02
Tên cơ sở:
Số:......................
BÁO CÁO NHẬP KHẨU THUỐC GÂY NGHIỆN HOẶC THUỐC HƯỚNG THẦN HOẶC THUỐC TIỀN CHẤT/NGUYÊN LIỆU LÀM THUỐC LÀ DƯỢC CHẤT GÂY NGHIỆN/DƯỢC CHẤT HƯỚNG THẦN/TIỀN CHẤT DÙNG LÀM THUỐC
(Báo cáo cho từng lần nhập khẩu)
Kính gửi:..…………….………………………
STT |
Nguyên liệu/Tên thuốc, dạng bào chế, nồng độ/ hàm lượng, quy cách đóng gói |
Đơn vị tính |
Số lượng đã duyệt |
Số lượng thực nhập |
Số lô |
Hạn dùng |
Ngày nhập hàng về kho |
Số giấy phép nhập khẩu |
Tên, địa chỉ nhà sản xuất, tên nước |
Tên, địa chỉ nhà xuất khẩu, tên nước |
Cửa khẩu nhập hàng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
Mẫu số 03
Tên cơ sở:
Số: ………
BÁO CÁO XUẤT KHẨU THUỐC GÂY NGHIỆN HOẶC THUỐC HƯỚNG THẦN HOẶC THUỐC TIỀN CHẤT/NGUYÊN LIỆU LÀM THUỐC LÀ DƯỢC CHẤT GÂY NGHIỆN/DƯỢC CHẤT HƯỚNG THẦN/TIỀN CHẤT DÙNG LÀM THUỐC
(Báo cáo cho từng lần xuất khẩu)
Kính gửi:..…………….………………………
STT |
Nguyên liệu/Tên thuốc, dạng bào chế, nồng độ/hàm lượng, quy cách đóng gói |
Đơn vị tính |
Số lượng đã duyệt |
Số lượng thực xuất |
Số lô |
Hạn dùng |
Ngày xuất hàng |
Số giấy phép xuất khẩu |
Tên, địa chỉ nhà sản xuất, tên nước sản xuất |
Tên, địa chỉ nhà nhập khẩu, tên nước nhập khẩu |
Cửa khẩu xuất hàng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
Mẫu số 04
Tên cơ sở:
Số:.......
BÁO CÁO NHẬP KHẨU THUỐC PHÓNG XẠ
(Báo cáo cho từng lần nhập khẩu)
Kính gửi:.…………….…………………………………
STT |
Tên thuốc, dạng bào chế, nồng độ/hàm lượng, quy cách đóng gói |
Đơn vị tính |
Số lượng đã duyệt |
Số lượng thực nhập |
Số lô |
Số giấy phép nhập khẩu |
Tên, địa chỉ nhà sản xuất, tên nước sản xuất |
Tên, địa chỉ nhà xuất khẩu, tên nước xuất khẩu |
Ngày nhập hàng về kho |
Cửa khẩu nhập hàng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
Mẫu số 05
Tên cơ sở:
Số:........
BÁO CÁO XUẤT KHẨU THUỐC PHÓNG XẠ
(Báo cáo cho từng lần xuất khẩu)
Kính gửi:.…………….…………………………………
STT |
Tên thuốc, dạng bào chế, nồng độ/hàm lượng, quy cách đóng gói |
Đơn vị tính |
Số lượng đã duyệt |
Số lượng thực xuất |
Số lô |
Số giấy phép xuất khẩu |
Tên, địa chỉ nhà sản xuất, tên nước sản xuất |
Tên, địa chỉ nhà nhập khẩu, tên nước nhập khẩu |
Ngày xuất hàng |
Cửa khẩu xuất hàng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
Mẫu số 06
Tên cơ sở:
Số:.........
BÁO CÁO NHẬP KHẨU THUỐC DẠNG PHỐI HỢP CÓ CHỨA DƯỢC CHẤT GÂY NGHIỆN/ THUỐC DẠNG PHỐI HỢP CÓ CHỨA DƯỢC CHẤT HƯỚNG THẦN/THUỐC DẠNG PHỐI HỢP CÓ CHỨA TIỀN CHẤT NĂM…………….
-------------
Kính gửi:.…………….………………………
STT |
Tên thuốc, dạng bào chế, nồng độ/hàm lượng, quy cách đóng gói |
Thành phần, hàm lượng |
Tên dược chất GN/HT/TC - hàm lượng có trong 1 đơn vị đã chia liều hoặc chưa chia liều |
Số giấy phép nhập khẩu |
Đơn vị tính |
Số lượng đã cấp phép |
Số lượng đã nhập |
Số lượng đã bán |
Số lượng tồn kho |
Tên, địa chỉ nhà sản xuất, tên nước sản xuất |
Tên, địa chỉ nhà xuất khẩu, tên nước xuất khẩu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
Mẫu số 07
Tên cơ sở:
Số:.........
BÁO CÁO XUẤT KHẨU THUỐC DẠNG PHỐI HỢP CÓ CHỨA DƯỢC CHẤT GÂY NGHIỆN/ THUỐC DẠNG PHỐI HỢP CÓ CHỨA DƯỢC CHẤT HƯỚNG THẦN/THUỐC DẠNG PHỐI HỢP CÓ CHỨA TIỀN CHẤT NĂM…………….
-------------
Kính gửi:.…………….………………………
STT |
Tên thuốc, dạng bào chế, nồng độ/hàm lượng, quy cách đóng gói |
Tên dược chất GN/HT/TC - hàm lượng có trong 1 đơn vị đã chia liều hoặc chưa chia liều |
Thành phần, hàm lượng |
Số giấy phép xuất khẩu |
Đơn vị tính |
Số lượng xuất khẩu |
Tổng số khối lượng dược chất GN/HT/TC tính ra g (kg) |
Tên, địa chỉ nhà sản xuất, tên nước sản xuất |
Tên, địa chỉ nhà nhập khẩu, tên nước nhập khẩu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
Mẫu số 08
Tên cơ sở:
Số:
BÁO CÁO XUẤT KHẨU/NHẬP KHẨU THUỐC PHÓNG XẠ NĂM…………..
Kính gửi:.…………….………………………
TT |
Tên thuốc, dạng bào chế, nồng độ/ hàm lượng, tên đồng vị phóng xạ |
Đơn vị tính |
Số giấy phép nhập khẩu/xuất khẩu |
Số lượng nhập khẩu/xuất khẩu |
Tên, địa chỉ nhà sản xuất, tên nước sản xuất |
Tên, địa chỉ nhà nhập khẩu, tên nước (đối với thuốc xuất khẩu) |
Ghi chú |
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
Mẫu số 09
Tên cơ sở:
Số:
BÁO CÁO ĐỊNH KỲ XUẤT, NHẬP, TỒN KHO, SỬ DỤNG THUỐC GÂY NGHIỆN, THUỐC HƯỚNG THẦN, THUỐC TIỀN CHẤT/NGUYÊN LIỆU LÀM THUỐC LÀ DƯỢC CHẤT GÂY NGHIỆN/DƯỢC CHẤT HƯỚNG THẦN/TIỀN CHẤT DÙNG LÀM THUỐC/THUỐC, DƯỢC CHẤT TRONG DANH MỤC THUỐC, DƯỢC CHẤT THUỘC DANH MỤC CHẤT BỊ CẤM SỬ DỤNG TRONG MỘT SỐ NGÀNH, LĨNH VỰC
(Từ ngày……. đến ngày……….)
Kính gửi:.…………….………………………
TT |
Nguyên liệu/Tên thuốc, dạng bào chế, nồng độ/hàm lượng, quy cách đóng gói |
Đơn vị tính |
Số lượng tồn kho kỳ trước chuyển sang |
Số lượng nhập trong kỳ |
Tổng số |
Số lượng xuất trong kỳ |
Số lượng hao hụt |
Tồn kho cuối kỳ |
Mục đích sử dụng |
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) |
(10) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Số lượng hao hụt bao gồm cả hỏng, vỡ, hết hạn dùng... Nếu có, cần báo cáo chi tiết
** Chú ý: Số lượng báo cáo phải được cập nhật ngay trước thời gian lập đơn hàng đề nghị nhập khẩu.
Báo cáo phải kèm theo danh sách chi tiết tên, địa chỉ khách hàng theo từng lần xuất hàng.
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
Mẫu số 10
Tên cơ sở:
Số:
BÁO CÁO SỬ DỤNG NGUYÊN LIỆU LÀM THUỐC LÀ DƯỢC CHẤT GÂY NGHIỆN/DƯỢC CHẤT HƯỚNG THẦN/TIỀN CHẤT DÙNG LÀM THUỐC
(Kỳ báo cáo: Từ ngày ………. đến ngày …………)
Kính gửi:.…………….………………………
TT |
Tên nguyên liệu |
Đơn vị tính |
Thông tin về thuốc |
Số nguyên liệu sử dụng sản xuất |
Số nguyên liệu sử dụng cho kiểm nghiệm và hao hụt (nếu có)* |
Tổng số nguyên liệu sử dụng |
Số lượng tồn kho kỳ trước tính đến: ……… (ngày, tháng, năm) |
Số lượng nhập khẩu/mua trong kỳ….. (ngày, tháng, năm) |
Tồn kho cuối kỳ tính đến ….. (ngày, tháng, năm) |
|||
Tên thuốc sản xuất |
Nồng độ, hàm lượng nguyên liệu phải KSĐB |
Số giấy đăng ký lưu hành |
Số lượng thuốc sản xuất, đơn vị tính nhỏ nhất |
|||||||||
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) |
(10) |
(11) |
(12) |
(13) |
1. |
(Tên nguyên liệu 1) |
|
(Tên thuốc 1) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(Tên thuốc 2) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
2. |
(Tên nguyên liệu 2) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
Ghi chú:
* Báo cáo cho mỗi lần mua/nhập khẩu nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc
Mẫu số 11
Tên cơ sở:
Số:
BÁO CÁO XUẤT, NHẬP, TỒN KHO, SỬ DỤNG THUỐC PHÓNG XẠ
Kính gửi:.…………….………………………
TT |
Tên thuốc, dạng bào chế, nồng độ/hàm lượng, quy cách đóng gói |
Đơn vị tính |
Số lượng tồn kho kỳ trước chuyển sang |
Số lượng nhập trong kỳ |
Tổng số |
Số lượng xuất trong kỳ |
Tồn kho cuối kỳ |
Số lượng hao hụt |
Mục đích sử dụng |
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) |
(10) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Số lượng hao hụt bao gồm cả hỏng, vỡ, hết hạn dùng... Nếu có, cần báo cáo chi tiết
** Chú ý: Số lượng báo cáo phải được cập nhật ngay trước thời gian lập đơn hàng đề nghị nhập khẩu.
Ghi rõ mục đích để sản xuất hoặc bán cho đơn vị khác. Trường hợp bán phải kèm theo danh sách chi tiết tên, địa chỉ khách hàng theo từng lần xuất hàng.
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
Mẫu số 12
Tên cơ sở:
Số:
BÁO CÁO XUẤT, NHẬP TỒN, SỬ DỤNG THUỐC DẠNG PHỐI HỢP CHỨA DƯỢC CHẤT GÂY NGHIỆN/ THUỐC DẠNG PHỐI HỢP CHỨA DƯỢC CHẤT HƯỚNG THẦN/ THUỐC DẠNG PHỐI HỢP CHỨA TIỀN CHẤT
Kính gửi:.…………….………………………
TT |
Tên thuốc dạng bào chế, quy cách đóng gói |
Thành phần, nồng độ/ hàm lượng |
Tên dược chất GN/HT/TC - hàm lượng có trong 1 đơn vị đã chia liều hoặc chưa chia liều |
Số giấy phép nhập khẩu |
Đơn vị tính |
Số lượng tồn kho kỳ trước chuyển sang |
Số lượng nhập trong kỳ |
Tổng số |
Số lượng xuất trong kỳ |
Tồn kho cuối kỳ |
Số lượng hao hụt |
(1) |
(2) |
|
|
|
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Số lượng hao hụt bao gồm cả hỏng, vỡ, hết hạn dùng... Nếu có, cần báo cáo chi tiết
** Chú ý: Số lượng báo cáo phải được cập nhật ngay trước thời gian lập đơn hàng đề nghị nhập khẩu.
Báo cáo phải kèm theo danh sách chi tiết tên, địa chỉ khách hàng theo từng lần xuất hàng.
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
Mẫu số 13
Tên cơ sở:
Số:
BÁO CÁO XUẤT, NHẬP, TỒN KHO, SỬ DỤNG THUỐC GÂY NGHIỆN/ THUỐC HƯỚNG THẦN/ THUỐC TIỀN CHẤT
Kính gửi:.…………….………………………
TT |
Tên thuốc, dạng bào chế, nồng độ/hàm lượng, quy cách đóng gói |
Đơn vị tính |
Số giấy phép nhập khẩu/Số công văn cho phép mua trong nước |
Số lượng tồn kho kỳ trước chuyển sang |
Số lượng nhập trong kỳ |
Tổng số |
Số lượng xuất trong kỳ |
Tồn kho cuối kỳ |
Số lượng hao hụt |
Ghi chú |
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) |
(10) |
(11) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Số lượng hao hụt hao gồm cả hỏng, vỡ, hết hạn dùng... Nếu có, cần báo cáo chi tiết
** Chú ý: Số lượng báo cáo phải được cập nhật ngay trước thời gian lập đơn hàng đề nghị nhập khẩu.
Báo cáo phải kèm theo danh sách chi tiết tên, địa chỉ khách hàng theo từng lần xuất hàng.
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
Mẫu số 14
Tên cơ sở:
Số:
BÁO CÁO TRONG TRƯỜNG HỢP THẤT THOÁT, NHẦM LẪN THUỐC, NGUYÊN LIỆU LÀM THUỐC PHẢI KIỂM SOÁT ĐẶC BIỆT
Kính gửi:.…………….………………………
TT |
Nguyên liệu/Tên thuốc, dạng bào chế, nồng độ/hàm lượng, quy cách đóng gói |
Đơn vị tính |
Số lượng thất thoát, nhầm lẫn |
Lý do |
Biện pháp xử lý |
Ghi chú |
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
Mẫu số 15
Sở Y tế tỉnh, thành phố |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: ………..…….. |
……….., ngày tháng năm |
BÁO CÁO
Việc quản lý các cơ sở bán buôn thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, thuốc dạng phối hợp chứa tiền chất
Năm:…………
Kính gửi:.…………….………………………
1. Danh sách cơ sở bán buôn thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, thuốc dạng phối hợp chứa tiền chất:
STT |
Tên cơ sở bán buôn |
Địa chỉ |
Ghi chú |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Danh sách mặt hàng thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất thuốc dạng phối hợp chứa tiền chất (Tính cho từng cơ sở bán buôn):
STT |
Tên cơ sở bán buôn |
Tên Thuốc, hoạt chất, nồng độ/hàm lượng, quy cách đóng gói |
Tên cơ sở sản xuất thuốc |
Tên cơ sở cung ứng thuốc |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Giám đốc Sở Y tế |
Mẫu số16
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
BIÊN BẢN
Hủy thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc
Căn cứ Công văn số......../.... ngày.... tháng... năm..... của.........(1)........ đồng ý về việc hủy thuốc/nguyên liệu làm thuốc phải kiểm soát đặc biệt......
Căn cứ Quyết định số......./.... ngày.... tháng... năm... của Công ty........ thành lập Hội đồng hủy thuốc/nguyên liệu làm thuốc phải kiểm soát đặc biệt
.....................................................................................................................................
I. Đại điện các bên gồm:
1. Đại diện SởY tế.
2. Hội đồng hủy thuốc của Công ty:.....................................................................
3. Đơn vị thực hiện việc xử lý, tiêu hủy (nếu có) .................................................
Cùng chứng kiến và xác nhận việc tiêu hủy thuốc/nguyên liệu làm thuốc phải kiểm soát đặc biệt............. như sau:
TT |
Tên thuốc/ nguyên liệu làm thuốc |
Số lô |
Hạn dùng |
Đơn vị tính |
Số lượng cần hủy |
Số lượng đã lấy mẫu |
Số lượng thực hủy |
|
|
|
|
|
|
|
|
II. Phương tiện vận chuyển đến nơi hủy (nếu có):
III. Phương pháp hủy:
IV. Cam kết:
Việc hủy thuốc/nguyên liệu làm thuốc phải kiểm soát đặc biệt đảm bảo tuân thủ đầy đủ các quy định tại Nghị định này và của pháp luật có liên quan về bảo vệ môi trường.
|
……., ngày.... tháng.... năm.... |
Ghi chú:
(1) Cơquan tiếp nhận
Mẫu số 17
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
BÁO CÁO
Hủy thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc
Kính gửi: ……………….(1)…………………..
Thực hiện Công văn số ……….. ngày tháng năm của ………..(1) ………………. đồng ý về việc hủy thuốc/nguyên liệu làm thuốc phải kiểm soát đặc biệt ……………………….
Công ty…… đã thành lập Hội đồng hủy thuốc và tiến hành việc hủy thuốc/nguyên liệu làm thuốc phải kiểm soát đặc biệt……… theo đúng các quy định hiện hành. Việc hủy thuốc/nguyên liệu làm thuốc phải kiểm soát đặc biệt………… đảm bảo riêng biệt với các thuốc khác, bảo đảm triệt để an toàn cho người và không làm ô nhiễm môi trường theo các quy định của pháp luật về bảo vệ môi trường.
Danh sách các thuốc/nguyên liệu làm thuốc:
TT |
Tên thuốc/nguyên liệu làm thuốc |
Số lô |
Hạn dùng |
Đơn vị tính |
Số lượng cần hủy |
Số lượng đã lấy mẫu |
Số lượng thực hủy |
|
|
|
|
|
|
|
|
Công ty xin gửi kèm các tài liệu liên quan:
- Quyết định thành lập Hội đồng hủy thuốc;
- Quyết định hủy thuốc/nguyên liệu làm thuốc phải kiểm soát đặc biệt………… (nếu có);
- Biên bản lấy mẫu thuốc/nguyên liệu làm thuốc phải kiểm soát đặc biệt dự kiến hủy để xác định chất lượng (nếu có);
- Hợp đồng tiêu hủy thuốc/nguyên liệu làm thuốc với đơn vị thực hiện việc tiêu hủy (nếu có);
- Biên bản hủy thuốc.
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
Ghi chú:
(1) Cơ quan tiếp nhận
Mẫu số 18
TÀI LIỆU THUYẾT MINH CƠ SỞ ĐÁP ỨNG BIỆN PHÁP VỀ AN NINH, BẢO ĐẢM KHÔNG THẤT THOÁT THUỐC, NGUYÊN LIỆU LÀM THUỐC PHẢI KIỂM SOÁT ĐẶC BIỆT
A. Thông tin chung
1. Tên cơ sở: .…………….……………………….…………….……………………………………….
2. Địa chỉ: .…………….……………………….…………….…………………………………………….
3. Tên người đại diện theo pháp luật: .…………….……………………….…………….……………
4. Điện thoại:.…………….……………………… Fax: .…………….……………………………………
5. Loại hình cơ sở kinh doanh (theo khoản 2 Điều 32 của Luật dược):……………………………..
6. Loại thuốc phải kiểm soát đặc biệt đề nghị kinh doanh: .…………….…………………………….
B. Nội dung cụ thể
I. Tình hình chung của cơ sở kinh doanh
1. Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc số: .…………….………………………………
Ngày cấp: .…………….……………………….…………….…………………………………………….
2. Năm thành lập: .…………….……………………….…………….……………………………………
3. Tổng số cán bộ, công nhân viên:.…………….……………………….…………….…………………
- Số cán bộ là dược sỹ đại học trở lên: .…………….………………………………………………….
- Số cán bộ là trung cấp dược, cao đẳng dược: …………………………..…………….……………
- Số cán bộ khác: .…………….……………………….…………….…………………………………..
II. Tài liệu thuyết minh
1. Cơ sở vật chất:
Cơ sở phải có tài liệu thuyết minh đáp ứng quy định tại Điều 43 của Nghị định này, phù hợp với từng loại hình cơ sở tương ứng.
2. Nhân sự:
Cơ sở phải có tài liệu thuyết minh nhân sự đáp ứng quy định tại Điều 44 của Nghị định này, phù hợp với từng loại hình cơ sở tương ứng.
3. Quy trình giao nhận, vận chuyển:
Cơ sở phải xây dựng quy trình giao nhận vận chuyển và tài liệu thuyết minh đáp ứng quy định tại Điều 45 của Nghị định này, phù hợp với từng loại hình cơ sở tương ứng.
4. Quy trình mua bán:
Cơ sở phải có tài liệu thuyết minh hoặc các quy trình thao tác chuẩn thực hiện việc mua bán đáp ứng quy định tại Điều 46 của Nghị định này, phù hợp với từng loại hình cơ sở tương ứng.
5. Hệ thống báo cáo:
Cơ sở phải xây dựng quy trình, hệ thống báo cáo định kỳ, đột xuất và tài liệu thuyết minh đáp ứng quy định tại Điều 47 của Nghị định này, phù hợp với từng loại hình cơ sở tương ứng.
6. Quy trình hủy thuốc:
Cơ sở phải xây dựng quy trình hủy và tài liệu thuyết minh đáp ứng quy định tại Điều 48 của Nghị định này, phù hợp với từng loại hình cơ sở tương ứng.
IV. Cam kết của cơ sở
Cơ sở cam kết và chịu mọi trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác của các thông tin trong tài liệu thuyết minh.
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
Mẫu số 19
Tên cơ sở:
Số:
ĐƠN HÀNG MUA THUỐC GÂY NGHIỆN, THUỐC HƯỚNG THẦN, THUỐC TIỀN CHẤT/NGUYÊN LIỆU LÀM THUỐC LÀ DƯỢC CHẤT GÂY NGHIỆN/DƯỢC CHẤT HƯỚNG THẦN/TIỀN CHẤT DÙNG LÀM THUỐC; NHƯỢNG LẠI NGUYÊN LIỆU LÀM THUỐC LÀ DƯỢC CHẤT GÂY NGHIỆN/DƯỢC CHẤT HƯỚNG THẦN/TIỀN CHẤT DÙNG LÀM THUỐC
Kính gửi:.…………….………………………
TT |
Nguyên liệu/Tên thuốc, dạng bào chế nồng độ/ hàm lượng, quy cách đóng gói |
Đơn vị tính |
Phần báo cáo kỳ trước (Từ ngày....đến ngày ……….) |
Số lượng mua/nhượng lại |
Duyệt |
Ghi chú |
||||
Số lượng tồn kho kỳ trước |
Số lượng nhập trong kỳ |
Tổng số |
Tổng số xuất trong kỳ |
Tồn kho cuối kỳ |
||||||
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) |
(10) |
(11) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Người lập |
……, ngày tháng năm |
Số: ………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
- Đơn hàng này áp dụng cho các cơ sở kinh doanh thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc. Đối với các cơ sở khám chữa bệnh thực hiện theo kết quả trúng thầu thuốc.
- Đơn hàng làm thành 3 bản (cơ sở lưu 1 bản, nơi bán 1 bản, cơ quan chấp thuận lưu 1 bản).
Mẫu số 20
Tên cơ sở:
Số:
BÁO CÁO KẾT QUẢ KINH DOANH THUỐC GÂY NGHIỆN/ THUỐC HƯỚNG THẦN/ THUỐC TIỀN CHẤT/NGUYÊN LIỆU LÀM THUỐC LÀ DƯỢC CHẤT GÂY NGHIỆN/DƯỢC CHẤT HƯỚNG THẦN/TIỀN CHẤT DÙNG LÀM THUỐC
(Từ ngày…………… đến ngày……………….)
Kính gửi:.…………….………………………
TT |
Nguyên liệu/Tên thuốc, dạng bào chế, nồng độ/ hàm lượng, quy cách đóng gói |
Đơn vị tính |
Số lượng tồn kho kỳ báo cáo trước chuyển sang |
Số lượng nhập trong kỳ báo cáo |
Tổng số |
Số lượng xuất trong kỳ báo cáo |
Tồn kho cuối kỳ báo cáo |
Tên/Địa chỉ khách hàng |
Số hóa đơn |
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) |
(10) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
Mẫu số 21
…………(1))…… |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
(Địa danh), ngày ……. tháng ……. năm …….. |
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Nhượng lại nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc
Kính gửi: ……………….(2)…………………..
I. Thông tin chung
1. Tên cơ sở: .…………….………………………(1) .…………….…………………………………
2. Địa chỉ:.…………….………………………….. (3) .…………….………………………………….
3. Tên người đại diện pháp luật: ……………….…………….……………………………………….
4. Điện thoại:.…………….……………………… Fax:..…………….………………………………..
II. Nội dung đề nghị
Cơ sở……………...(1)……………. đề nghị được nhượng lại nguyên liệu thừa sau khi sản xuất của cơ sở cho cơ sở……….. (4)…………… Địa chỉ …………(2)…………. để phục vụ cho nhu cầu sản xuất thuốc của cơ sở …….. (4)……………, cụ thể:
STT |
Tên nguyên liệu |
Đơn vị tính |
Số lượng |
Ghi chú |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III. Tài liệu kèm theo
1. 03 bản đơn hàng nhượng lại nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc.
2. Báo cáo kinh doanh thuốc, báo cáo sử dụng nguyên liệu làm thuốc.
IV. Cam kết của cơ sở
Chúng tôi cam kết rằng mọi thông tin, số liệu đưa ra tại hồ sơ là hoàn toàn trung thực và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật nếu có gì sai phạm.
Kính đề nghị Bộ Y tế sớm xem xét và cho phép cơ sở ....(1).... nhượng lại nguyên liệu làm thuốc để phục vụ nhu cầu sản xuất của cơ sở.. ..(3)……….
Xin trân trọng cám ơn./.
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
Ghi chú:
(1) Tên cơ sở nhượng.
(2) Cơ quan tiếp nhận
(3) Địa chỉ có thể gửi qua bưu điện.
(4) Tên cơ sở nhận.
Mẫu số 22
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Chấp thuận bán lẻ thuốc thuộc Danh mục thuốc hạn chế bán lẻ đối với cơ sở chưa được cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh, phạm vi bán lẻ thuốc
Kính gửi: Sở Y tế tỉnh/thành phố .…………….……………………
Tên cơ sở: .…………….……………………….…………….……………………………………….
Người chịu trách nhiệm chuyên môn …………………………. năm sinh ………………………….
Số CCHN Dược: …………………………. Ngày cấp:………… Nơi cấp: ……………………………
Có giá trị đến (nếu có): ………………………….………………………….……………………………
Địa điểm kinh doanh:.…………….……………………… Điện thoại ………………………………….
Đã được cấp Giấy chứng nhận thực hành tốt (1): □ Chưa được cấp: □
1. Giấy chứng nhận thực hành tốt số:…………………………. Ngày cấp: ………………………….
2. Giấy chứng nhận thực hành tốt số:…………………………. Ngày cấp: ………………………….
3. …………………………………………………………………………………………………………….
Cơ sở chúng tôi đề nghị Sở Y tế chấp thuận cho cơ sở được bán lẻ thuốc thuộc Danh mục thuốc hạn chế bán lẻ.
Tại địa điểm kinh doanh: .…………….……………………….…………….………………………..
Chúng tôi xin cam đoan thực hiện đầy đủ các văn bản pháp luật, các quy chế chuyên môn dược có liên quan, chấp hành nghiêm sự chỉ đạo của Bộ Y tế và Sở Y tế.
Tài liệu đính kèm: Danh mục thuốc cụ thể đề nghị bán lẻ tại cơ sở.
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
Ghi chú:
(1) Liệt kê Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược còn hiệu lực nếu có.
Mẫu số 23
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
………….., ngày ……. tháng ……. năm 20……
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Chấp thuận bán lẻ thuốc thuộc Danh mục thuốc hạn chế bán lẻ đối với cơ sở đã được cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh, phạm vi bán lẻ thuốc
Kính gửi: Sở Y tế tỉnh/thành phố…………………
Tên cơ sở bán lẻ thuốc: .…………….……………………….…………….……………………………
Người chịu trách nhiệm chuyên môn …………………………. năm sinh …………………………….
Số CCHN Dược:…………………………. Ngày cấp:…………. Nơi cấp: ……………………….…….
Có giá trị đến (nếu có): .…………….……………………….…………….……………………………..
Địa điểm kinh doanh:.…………….………………………………. Điện thoại ………………………….
Đã được cấp Giấy chứng nhận thực hành tốt Số:……………. Ngày cấp: ………………………….
Cơ sở chúng tôi đề nghị Sở Y tế chấp thuận cho cơ sở được bán lẻ thuốc thuộc Danh mục thuốc hạn chế bán lẻ.
Chúng tôi xin cam đoan thực hiện đầy đủ các văn bản pháp luật, các quy chế chuyên môn dược có liên quan, chấp hành nghiêm sự chỉ đạo của Bộ Y tế và Sở Y tế.
|
Người đại diện pháp luật/ Người được ủy quyền |
PHỤ LỤC III
(Kèm theo Nghị định số 54/2017/NĐ-CP ngày 08 tháng 5 năm 2017 của Chính phủ)
Tên các Mẫu số 03, 24, 25, 26, 38, 46 được sửa đổi bởi điểm b khoản 82 Điều 5 Nghị định số 155/2018/NĐ-CP ngày 12 tháng 11 năm 2018. Tuy nhiên, tên và nội dung ghi chú của Mẫu số 46 của Phụ lục III được sửa đổi, bổ sung bởi Phụ lục II ban hành kèm theo Nghị định số 88/2023/NĐ-CP theo quy định tại khoản 3 Điều 2
Mẫu số 01 |
Đơn hàng xuất khẩu thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất gây nghiện, thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất hướng thần, thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất |
Mẫu số 02 |
Đơn hàng xuất khẩu nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc |
Mẫu số 03 |
Báo cáo nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc, dược chất trong danh mục thuốc, dược chất thuộc danh mục chất bị cấm sử dụng trong một số ngành, lĩnh vực sử dụng để sản xuất thuốc xuất khẩu |
Mẫu số 04 |
Đơn hàng xuất khẩu thuốc phóng xạ, thuốc trong danh mục thuốc, dược chất thuộc danh mục chất bị cấm sử dụng trong một số ngành, lĩnh vực; thuốc độc |
Mẫu số 05 |
Đơn hàng xuất khẩu dược chất trong danh mục thuốc, dược chất thuộc danh mục chất bị cấm sử dụng trong một số ngành, lĩnh vực; nguyên liệu độc làm thuốc |
Mẫu số 06 |
Đơn hàng xuất khẩu dược liệu thuộc danh mục loài, chủng loại dược liệu quý, hiếm, đặc hữu phải kiểm soát |
Mẫu số 07 |
Đơn đề nghị xuất khẩu thuốc phải kiểm soát đặc biệt không vì mục đích thương mại |
Mẫu số 08 |
Báo cáo số lượng thuốc phải kiểm soát đặc biệt đã sử dụng phục vụ khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo |
Mẫu số 09 |
Mẫu Giấy phép xuất khẩu thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất |
Mẫu số 10 |
Mẫu Giấy phép xuất khẩu nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc |
Mẫu số 11 |
Mẫu Công văn cho phép xuất khẩu thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất gây nghiện, thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất hướng thần, thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất |
Mẫu số 12 |
Mẫu Công văn cho phép xuất khẩu thuốc phóng xạ; thuốc, dược chất trong danh mục thuốc, dược chất thuộc danh mục chất bị cấm sử dụng trong một số ngành, lĩnh vực; thuốc độc; nguyên liệu độc làm thuốc; thuốc, nguyên liệu làm thuốc trừ thuốc phải kiểm soát đặc biệt |
Mẫu số 13 |
Mẫu Công văn cho phép xuất khẩu dược liệu/thuốc cổ truyền |
Mẫu số 14 |
Đơn hàng xuất khẩu thuốc, nguyên liệu làm thuốc được phép xuất khẩu không cần giấy phép của Bộ Y tế theo quy định tại khoản 5 Điều 60 của Luật dược đối với cơ sở có nhu cầu cấp giấy phép |
Mẫu số 15 |
Đơn hàng nhập khẩu vắc xin/sinh phẩm/ thuốc hóa dược chưa có giấy đăng ký lưu hành thuốc tại Việt Nam, trừ thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất gây nghiện, thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất hướng thần, thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất |
Mẫu số 16 |
Đơn hàng nhập khẩu thuốc gây nghiện/thuốc hướng thần/thuốc tiền chất/thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất gây nghiện/thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất hướng thần/thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất chưa có giấy đăng ký lưu hành thuốc tại Việt Nam |
Mẫu số 17 |
Đơn hàng nhập khẩu thuốc dược liệu/thuốc cổ truyền chưa có giấy đăng ký lưu hành thuốc tại Việt Nam |
Mẫu số 18 |
Báo cáo kết quả kinh doanh thuốc gây nghiện/thuốc hướng thần/thuốc tiền chất/ thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất gây nghiện/thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất hướng thần/thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất/thuốc trong danh mục thuốc, dược chất thuộc danh mục chất bị cấm trong một số ngành, lĩnh vực |
Mẫu số 19 |
Danh mục vắc xin/sinh phẩm/thuốc hóa dược chưa có giấy đăng ký lưu hành thuốc tại Việt Nam đề nghị nhập khẩu đáp ứng nhu cầu điều trị đặc biệt, trừ thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất gây nghiện, thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất hướng thần, thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất |
Mẫu số 20 |
Danh mục thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất gây nghiện, thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất hướng thần, thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất chưa có giấy đăng ký lưu hành thuốc tại Việt Nam đề nghị nhập khẩu đáp ứng nhu cầu điều trị đặc biệt |
Mẫu số 21 |
Danh mục thuốc dược liệu/thuốc cổ truyền chưa có giấy đăng ký lưu hành thuốc tại Việt Nam đề nghị nhập khẩu đáp ứng nhu cầu điều trị đặc biệt |
Mẫu số 22 |
Báo cáo về việc sử dụng thuốc nhập khẩu đáp ứng nhu cầu điều trị đặc biệt |
Mẫu số 23 |
Bản cam kết của cơ sở sản xuất/cơ sở sở hữu giấy phép sản phẩm về việc đảm bảo chất lượng vắc xin, sinh phẩm nhập khẩu vào Việt Nam |
Mẫu số 24 |
Danh mục sinh phẩm/thuốc hóa dược chưa có giấy đăng ký lưu hành thuốc tại Việt Nam đề nghị nhập khẩu để viện trợ, viện trợ nhân đạo, trừ thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất gây nghiện, thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất hướng thần, thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất |
Mẫu số 25 |
Danh mục thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất gây nghiện, thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất hướng thần, thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất chưa có giấy đăng ký lưu hành thuốc tại Việt Nam đề nghị nhập khẩu để viện trợ, viện trợ nhân đạo |
Mẫu số 26 |
Danh mục thuốc dược liệu/thuốc cổ truyền chưa có giấy đăng ký lưu hành thuốc tại Việt Nam đề nghị nhập khẩu để viện trợ, viện trợ nhân đạo |
Mẫu số 27 |
Đơn đề nghị nhập khẩu thuốc chưa có giấy đăng ký lưu hành thuốc tại Việt Nam không vì mục đích thương mại |
Mẫu số 28 |
Mẫu Công văn cho phép nhập khẩu sinh phẩm/thuốc dược liệu/thuốc hóa dược trừ thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất gây nghiện, thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất hướng thần, thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất |
Mẫu số 29 |
Mẫu Giấy phép nhập khẩu thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất |
Mẫu số 30 |
Mẫu Công văn cho phép nhập khẩu thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất gây nghiện, thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất hướng thần, thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất |
Mẫu số 31 |
Mẫu Công văn cho phép nhập khẩu thuốc cổ truyền |
Mẫu số 32 |
Mẫu Công văn cho phép nhập khẩu thuốc không vì mục đích thương mại |
Mẫu số 33 |
Đơn hàng nhập khẩu thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất gây nghiện, thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất hướng thần, thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất có giấy đăng ký lưu hành thuốc tại Việt Nam |
Mẫu số 34 |
Đơn hàng nhập khẩu thuốc phóng xạ, thuốc độc, thuốc trong danh mục thuốc, dược chất thuộc danh mục chất cấm sử dụng trong một số ngành, lĩnh vực có giấy đăng ký lưu hành thuốc tại Việt Nam |
Mẫu số 35 |
Đơn hàng nhập khẩu nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc |
Mẫu số 36 |
Đơn hàng nhập khẩu nguyên liệu làm thuốc là dược chất, bán thành phẩm thuốc, trừ dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc |
Mẫu số 37 |
Báo cáo số lượng nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc, dược chất trong danh mục thuốc, dược chất thuộc danh mục chất cấm sử dụng trong một số ngành, lĩnh vực sử dụng trong sản xuất thuốc |
Mẫu số 38 |
Báo cáo kết quả kinh doanh nguyên liệu là dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc, dược chất trong danh mục thuốc, dược chất thuộc danh mục chất cấm sử dụng trong một số ngành, lĩnh vực |
Mẫu số 39 |
Đơn đề nghị bán nguyên liệu làm thuốc phải kiểm soát đặc biệt để pha chế tại cơ sở |
Mẫu số 40 |
Mẫu Giấy phép nhập khẩu nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc |
Mẫu số 41 |
Đơn hàng nhập khẩu bán thành phẩm dược liệu, dược liệu chưa có giấy đăng ký lưu hành tại Việt Nam |
Mẫu số 42 |
Đơn đề nghị bán nguyên liệu làm thuốc để pha chế tại cơ sở |
Mẫu số 43 |
Đơn hàng nhập khẩu tá dược, vỏ nang, bao bì tiếp xúc trực tiếp với thuốc, chất chuẩn |
Mẫu số 44 |
Mẫu Công văn cho phép nhập khẩu được chất (trừ dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc), bán thành phẩm dược liệu, tá dược, vỏ nang, bao bì tiếp xúc trực tiếp với thuốc, chất chuẩn |
Mẫu số 45 |
Mẫu Công văn cho phép nhập khẩu dược liệu |
Mẫu số 46 |
Danh mục nguyên liệu làm thuốc là dược chất, tá dược, bán thành phẩm thuốc để sản xuất thuốc theo hồ sơ đăng ký thuốc đã có giấy đăng ký lưu hành thuốc tại Việt Nam |
Mẫu số 47 |
Báo cáo nhập khẩu lô vắc xin |
Mẫu số 48 |
Báo cáo nhập khẩu lô thuốc chưa có giấy đăng ký lưu hành thuốc tại Việt Nam |
Mẫu số 49 |
Báo cáo xuất khẩu, nhập khẩu vắc xin |
Mẫu số 50 |
Báo cáo xuất khẩu, nhập khẩu thuốc, nguyên liệu làm thuốc |
Mẫu số 01
TÊN CƠ SỞ XUẤT KHẨU |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: ………..…….. |
|
ĐƠN HÀNG XUẤT KHẨU THUỐC GÂY NGHIỆN, THUỐC HƯỚNG THẦN, THUỐC TIỀN CHẤT, THUỐC DẠNG PHỐI HỢP CÓ CHỨA DƯỢC CHẤT GÂY NGHIỆN, THUỐC DẠNG PHỐI HỢP CÓ CHỨA DƯỢC CHẤT HƯỚNG THẦN, THUỐC DẠNG PHỐI HỢP CÓ CHỨA TIỀN CHẤT
Kính gửi: Bộ Y tế.
Tên cơ sở xuất khẩu (bằng tiếng Việt và tiếng Anh): .…………….……………………….…………….……………………….…………….…………
Địa chỉ (bằng tiếng Việt và tiếng Anh): .…………….……………………….…………….……………………….…………….………………………….
(Tên cơ sở xuất khẩu) kính đề nghị Bộ Y tế xem xét cấp phép xuất khẩu các thuốc sau để …………(1)….. theo quy định tại Điều ......(2)…… Nghị định số ……/2017/NĐ-CP ngày……………
STT |
Tên thuốc, dạng bào chế, quy cách đóng gói |
Hoạt chất, hàm lượng/ nồng độ |
Số giấy đăng ký lưu hành, giấy phép nhập khẩu |
Đơn vị tính |
Số lượng |
Tên nguyên liệu phải kiểm soát đặc biệt |
Tổng số khối lượng nguyên liệu phải kiểm soát đặc biệt tính ra gam |
Tên, địa chỉ cơ sở sản xuất - Tên nước sản xuất |
Tên, địa chỉ cơ sở nhập khẩu - Tên nước nhập khẩu |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cửa khẩu dự định sẽ xuất khẩu (ghi rõ tên sân bay, hải cảng):.…………….……………………….…………….………………………
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
(1) Điền mục đích xuất khẩu phù hợp:
- Vì mục đích thương mại.
- Tham gia trưng bày tại triển lãm, hội chợ.
- Thử lâm sàng, thử tương đương sinh học, đánh giá sinh khả dụng, làm mẫu kiểm nghiệm, nghiên cứu khoa học, làm mẫu đăng ký.
(2) Điền số Điều tại Nghị định tương ứng với hình thức xuất khẩu.
Mẫu số 02
TÊN CƠ SỞ XUẤT KHẨU |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: ………..…….. |
|
ĐƠN HÀNG XUẤT KHẨU NGUYÊN LIỆU LÀM THUỐC LÀ DƯỢC CHẤT GÂY NGHIỆN, DƯỢC CHẤT HƯỚNG THẦN, TIỀN CHẤT DÙNG LÀM THUỐC
Kính gửi: Bộ Y tế.
Tên cơ sở xuất khẩu (bằng tiếng Việt và tiếng Anh): .…………….……………………….…………….……………………….…………….…………
Địa chỉ (bằng tiếng Việt và tiếng Anh): .…………….……………………….…………….……………………….…………….………………………….
(Tên cơ sở xuất khẩu) kính đề nghị Bộ Y tế xem xét cấp phép xuất khẩu các thuốc sau để …………(1)….. theo quy định tại Điều ...(2)…… Nghị định số ……/2017/NĐ-CP ngày……………
STT |
Tên nguyên liệu |
Đơn vị tính |
Số lượng |
Tiêu chuẩn chất lượng |
Số giấy đăng ký lưu hành/ Số giấy phép nhập khẩu |
Tên, địa chỉ cơ sở sản xuất - Tên nước sản xuất |
Tên, địa chỉ cơ sở nhập khẩu - Tên nước nhập khẩu |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
Cửa khẩu dự định sẽ xuất khẩu (ghi rõ tên sân bay, hải cảng):.…………….……………………….…………….………………………
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
(1) Điền mục đích xuất khẩu phù hợp:
- Vì mục đích thương mại.
- Tham gia trưng bày tại triển lãm, hội chợ.
- Thử lâm sàng, thử tương đương sinh học, đánh giá sinh khả dụng, làm mẫu kiểm nghiệm, nghiên cứu khoa học, làm mẫu đăng ký.
(2) Điền số Điều lại Nghị định tương ứng với hình thức xuất khẩu.
Mẫu số 03
TÊN CƠ SỞ |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: ………..…….. |
|
BÁO CÁO NGUYÊN LIỆU LÀM THUỐC LÀ DƯỢC CHẤT GÂY NGHIỆN, DƯỢC CHẤT HƯỚNG THẦN, TIỀN CHẤT DÙNG LÀM THUỐC, DƯỢC CHẤT TRONG DANH MỤC THUỐC, DƯỢC CHẤT THUỘC DANH MỤC CHẤT BỊ CẤM SỬ DỤNG TRONG MỘT SỐ NGÀNH, LĨNH VỰC SỬ DỤNG ĐỂ SẢN XUẤT THUỐC XUẤT KHẨU
Kính gửi: Bộ Y tế.
TT |
Tên nguyên liệu |
Đơn vị tính |
Thông tin về thuốc xuất khẩu |
Số nguyên liệu sử dụng sản xuất |
Số nguyên liệu sử dụng cho kiểm nghiệm và hao hụt (nếu có)* |
Tổng số nguyên liệu sử dụng |
Số lượng tồn kho kỳ trước tính đến:…. (ngày, tháng, năm) |
Số lượng nhập khẩu/mua trong kỳ:…. (ngày, tháng, năm) |
Tồn kho cuối kỳ tính đến:…. (ngày, tháng, năm) |
|||
Tên thuốc xuất khẩu |
Nồng độ, hàm lượng nguyên liệu phải KSĐB |
Số giấy đăng ký lưu hành |
Số lượng thuốc sản xuất, đơn vị tính nhỏ nhất |
|||||||||
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) |
(10) = (8)+ (9) |
(11) |
(12) |
(13) = (11) + (12)-(10) |
1. |
(Tên nguyên liệu 1) |
|
(Tên thuốc 1) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(Tên thuốc 2) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
2. |
(Tên nguyên liệu 2) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Nếu có, phải báo cáo chi tiết
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
Mẫu số 04
TÊN CƠ SỞ XUẤT KHẨU |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: ………..…….. |
|
ĐƠN HÀNG XUẤT KHẨU THUỐC PHÓNG XẠ, THUỐC TRONG DANH MỤC THUỐC, DƯỢC CHẤT THUỘC DANH MỤC CHẤT BỊ CẤM SỬ DỤNG TRONG MỘT SỐ NGÀNH, LĨNH VỰC; THUỐC ĐỘC
Kính gửi: Bộ Y tế.
Tên cơ sở xuất khẩu: .…………….……………………….…………….……………………….…………….……………………………………………
Địa chỉ: .…………….……………………….…………….……………………….…………….……………………….…………….………………………
(Tên cơ sở xuất khẩu) kính đề nghị Bộ Y tế xem xét cấp phép xuất khẩu các thuốc sau để ……………(1)………theo quy định tại Điều ....(2)…… Nghị định số …………./2017/NĐ-CP ngày ... ………………..
STT |
Tên thuốc, dạng bào chế, quy cách đóng gói |
Hoạt chất, hàm lượng/ nồng độ |
Số giấy đăng ký lưu hành, giấy phép nhập khẩu |
Đơn vị tính |
Số lượng |
Tên nguyên liệu phải kiểm soát đặc biệt (3) |
Tổng số khối lượng nguyên liệu phải kiểm soát đặc biệt (4) |
Tên, địa chỉ cơ sở sản xuất - Tên nước sản xuất |
Tên, địa chỉ cơ sở nhập khẩu - Tên nước nhập khẩu |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cửa khẩu dự định sẽ xuất khẩu (ghi rõ tên sân bay, hải cảng): .…………….……………………….…………….………………………
□ Cơ sở đề nghị Bộ Y tế cấp CPP (hoặc FSC) cho thuốc tại khoản số ............(5)
BỘ Y TẾ |
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
(1) Điền mục đích xuất khẩu phù hợp:
- Vì mục đích thương mại.
- Tham gia trưng bày tại triển lãm, hội chợ.
- Thử lâm sàng, thử tương đương sinh học, đánh giá sinh khả dụng, làm mẫu kiểm nghiệm, nghiên cứu khoa học, làm mẫu đăng ký.
(2) Điền số Điều tại Nghị định tương ứng với hình thức xuất khẩu.
(3) Đối với thuốc chứa dược liệu độc ghi tên dược liệu, bộ phận dùng. Tên dược liệu gồm tên tiếng Việt kèm tên khoa học. Đối với bán thành phẩm dược liệu ghi thêm dạng bào chế.
(4) Dược chất trong danh mục thuốc, dược chất thuộc danh mục chất bị cấm sử dụng trong một số ngành, lĩnh vực, nguyên liệu độc làm thuốc tính ra gam. Thuốc phóng xạ ghi tổng hoạt độ phóng xạ.
(5) Bộ Y tế chỉ cấp CPP hoặc FSC nếu cơ sở có chọn nội dung này. Cơ sở cần ghi rõ đề nghị cấp CPP hay FSC. Trường hợp theo yêu cầu của nước nhập khẩu, có thể xác nhận thêm các nội dung so với CPP mẫu và FSC mẫu.Mẫu số 05
TÊN CƠ SỞ XUẤT KHẨU |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: ………..…….. |
|
ĐƠN HÀNG XUẤT KHẨU DƯỢC CHẤT TRONG DANH MỤC THUỐC, DƯỢC CHẤT THUỘC DANH MỤC CHẤT BỊ CẤM SỬ DỤNG TRONG MỘT SỐ NGÀNH, LĨNH VỰC, NGUYÊN LIỆU ĐỘC LÀM THUỐC
Kính gửi: Bộ Y tế.
Tên cơ sở xuất khẩu: .…………….……………………….…………….……………………….…………….……………………………………………
Địa chỉ: .…………….……………………….…………….……………………….…………….……………………….…………….………………………
(Tên cơ sở xuất khẩu) kính đề nghị Bộ Y tế xem xét cấp phép xuất khẩu các thuốc sau để ……………(1)………theo quy định tại Điều ....(2)…… Nghị định số …………./2017/NĐ-CP ngày ... ………………..
STT |
Tên nguyên liệu (3) |
Đơn vị tính |
Số lượng |
Tiêu chuẩn chất lượng |
Số giấy đăng ký lưu hành, giấy phép nhập khẩu |
Tên cơ sở sản xuất - Tên nước sản xuất |
Tên cơ sở nhập khẩu - Tên nước nhập khẩu |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
Cửa khẩu dự định sẽ xuất hàng (ghi rõ tên sân bay, hải cảng):.…………….……………………….…………….………………………………
BỘ Y TẾ |
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
(1) Điền mục đích xuất khẩu phù hợp:
- Vì mục đích thương mại.
- Tham gia trưng bày tại triển lãm, hội chợ.
- Thử lâm sàng, thử tương đương sinh học, đánh giá sinh khả dụng, làm mẫu kiểm nghiệm, nghiên cứu khoa học, làm mẫu đăng ký.
(2) Điền số Điều tại Nghị định tương ứng với hình thức xuất khẩu.
(3) Đối với dược liệu độc ghi tên dược liệu, bộ phận dùng. Tên dược liệu gồm tên tiếng Việt kèm tên khoa học.
Mẫu số 06
TÊN CƠ SỞ XUẤT KHẨU |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: ………..…….. |
|
ĐƠN HÀNG XUẤT KHẨU DƯỢC LIỆU THUỘC DANH MỤC LOÀI, CHỦNG LOẠI DƯỢC LIỆU QUÝ, HIẾM, ĐẶC HỮU PHẢI KIỂM SOÁT
Kính gửi: Bộ Y tế.
……………(tên cơ sở) .... đề nghị Bộ Y tế xét duyệt xuất khẩu các dược liệu để ……….. (ghi rõ mục đích xuất khẩu dược liệu) sau:
STT |
Tên dược liệu (tên tiếng Việt) |
Bộ phận dùng |
Tên khoa học (tên La tinh) |
Đơn vị tính |
Số lượng |
Tiêu chuẩn chất lượng |
Quy cách đóng gói |
Tên cơ sở sản xuất |
Tên nước nhập khẩu |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cửa khẩu dự định sẽ xuất khẩu (ghi rõ tên sân bay, hải cảng):
BỘ Y TẾ |
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
Mẫu số 07
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
XUẤT KHẨU THUỐC PHẢI KIỂM SOÁT ĐẶC BIỆT KHÔNG VÌ MỤC ĐÍCH THƯƠNG MẠI
Kính gửi: Sở Y tế ...(1)…….
Tôi là …………………………....(2).…………….………………………………………………………
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú (đối với người Việt Nam) .…………….……………………………
Chỗ ở hiện tại (chỗ ở tại Việt Nam):.…………….……………………………………………………….
Điện thoại .…………….……………………….…………….……………………………………………..
Số CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu/Các giấy tờ tương đương khác ………………………………. cấp ngày .…………….……………………… nơi cấp .…………….……………………………………
Thời gian sống/làm việc tại nước ngoài: .…………….…………………………………………………
Trong năm 20…………, tôi/tổ chức đã xuất khẩu thuốc không vì mục đích thương mại các lần cụ thể như sau (nếu có):
Lần 1: Ngày nhận: ……/……./20…..: Tên thuốc: ; số lượng: ; trị giá:
Lần 2: Ngày nhận: ……/……./20…..: Tên thuốc: ; số lượng: ; trị giá:
Kính đề nghị Sở Y tế cho phép tôi/tên tổ chức mang ra khỏi Việt Nam các thuốc với số lượng cụ thể như sau:
TT |
Tên thuốc |
Thành phần, hàm lượng (nồng độ) |
Quy cách đóng gói |
Số lượng |
|
|
|
|
|
Tôi cam kết các thuốc trên chỉ được dùng để điều trị bệnh cho bản thân tôi /(tên tổ chức) cam kết các thuốc trên chỉ được dùng để điều trị bệnh cho bản thân người xuất cảnh thuộc (tên tổ chức).
Tôi xin cam đoan thực hiện nghiêm túc và đầy đủ các quy định về quản lý thuốc xuất khẩu không vì mục đích thương mại. Nếu vi phạm tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật./.
|
………….., ngày tháng năm |
(1): Sở Y tế địa phương nơi cửa khẩu làm thủ tục nhập cảnh hoặc nơi người bệnh đang sinh sống, tạm trú hợp pháp hoặc nơi cơ sở đặt trụ sở
(2): Tên của cá nhân đứng đơn hoặc tổ chức có thuốc xuất khẩu
(3): Người làm đơn ký. Trường hợp tổ chức xin nhận thuốc để sử dụng cho các cá nhân thuộc tổ chức thì đại diện tổ chức ký đơn (đóng dấu) và kèm theo danh sách người sử dụng thuốc.
Mẫu số 08
TÊN CƠ SỞ XUẤT KHẨU |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: ………..…….. |
|
BÁO CÁO SỐ LƯỢNG THUỐC PHẢI KIỂM SOÁT ĐẶC BIỆT ĐÃ SỬ DỤNG PHỤC VỤ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NHÂN ĐẠO
Kính gửi: Bộ Y tế.
Tên chương trình khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo: .…………….……………………….…………….………………………………………………….
STT |
Tên thuốc, hàm lượng/nồng độ, dạng bào chế, quy cách đóng gói |
Số giấy phép nhập khẩu |
Đơn vị tính |
Số lượng đã nhập khẩu |
Số lượng đã sử dụng |
Hỏng, vỡ* |
Số lượng thuốc còn lại |
Ghi chú |
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) = (5)-(6)-(7) |
(9) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Nếu có, cần báo cáo chi tiết
|
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
Mẫu số 09
BỘ Y TẾ |
Giấp phép số: |
GIẤY PHÉP XUẤT KHẨU
Bộ Y tế chứng nhận:
(Tên cơ sở xuất khẩu)
là doanh nghiệp chịu sự điều chỉnh của các điều khoản pháp luật liên quan đến các thuốc nằm trong danh mục thuộc Công ước ……, được phép xuất khẩu mặt hàng sau:
a/- Nhà xuất khẩu:
- Tên: .…………….……………………….…………….…………………………………………………
- Địa chỉ: .…………….……………………….…………….………………………………………………
b/- Mô tả chính xác tên và khối lượng thuốc được xuất khẩu, nêu tên chung Quốc tế-INN, nếu có:
Tên thuốc (hoạt chất, hàm lượng/nồng độ), dạng bào chế, quy cách đóng gói: số lượng xuất khẩu (bằng số và bằng chữ)
Tổng khối lượng nguyên liệu làm thuốc phải kiểm soát đặc biệt ……………:
c/- Nhà sản xuất:
- Tên: .…………….……………………….…………….…………………………………………………
- Địa chỉ: .…………….……………………….…………….………………………………………………
d/- Nhà nhập khẩu:
- Tên: .…………….……………………….…………….…………………………………………………
- Địa chỉ: .…………….……………………….…………….………………………………………………
Tuân theo giấy phép nhập khẩu số: ... ngày ... của ...
Theo các điều kiện sau:
* Hàng hóa sẽ được xuất qua cửa khẩu: ...
* Hàng hóa không được phép chuyển bằng đường bưu điện.
* Giấy phép này không được trao đổi.
* Giấy phép chỉ có giá trị cho một lần xuất khẩu.
* Thời hạn hiệu lực: ....
* Cơ sở phải thực hiện đúng các quy định hiện hành về quản lý, xuất nhập khẩu, lưu thông phân phối thuốc theo Luật pháp của Việt Nam và các Công ước Quốc tế mà Việt Nam tham gia.
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
Ministry of Health of Viet Nam |
Licence No: |
EXPORT LICENCE
The Ministry of Health of Viet Nam hereby certifies that:
(Name of Exporter)
being the Enterprise charged with the administration of the law relating to the drugs to which the ... Convention applies, has been authorized the following exportation:
a/- Exporter:
- Name: .…………….……………………….…………….……………………………………………..
- Address: .…………….……………………….…………….…………………………………………..
b/- Exact description and amount of the drug to be exported including the International Non- Proprietary Name, if any:
Name of drug (active ingredient, strength), dosage form, packing: quantity (in number and in word)
Amount of... ingredient:
c/- Manufacturer:
- Name: .…………….……………………….…………….……………………………………………..
- Address: .…………….……………………….…………….…………………………………………..
d/ - Importer:
- Name: .…………….……………………….…………….……………………………………………..
- Address: .…………….……………………….…………….…………………………………………..
In respect of Certificate of Official Approval of Import No ... dated ... issued by ......
Subject to the following conditions:
* The consignment will be exported through the port of: ...
* The consignment may not be delivered by post
* This authorization is not transferable.
* Valid for one shipment only, partial shipments prohibited.
* Validity period: ...
* The Licence holder is subject to observance to the current regulations related to management, import, export, distribution and supplies of drug, as well as the requirement of Vietnamese Laws and International Conventions and Agreement to which Vietnam is signatory or participatory.
|
Ha Noi, Minister |
Mẫu số 10
BỘ Y TẾ |
Giấp phép số: |
GIẤY PHÉP XUẤT KHẨU
Bộ Y tế chứng nhận:
(Tên cơ sở xuất khẩu)
là doanh nghiệp chịu sự điều chỉnh của các điều khoản pháp luật liên quan đến các thuốc nằm trong danh mục thuộc Công ước…., được phép xuất khẩu mặt hàng sau:
a/- Nhà xuất khẩu:
- Tên: .…………….……………………….…………….…………………………………………………
- Địa chỉ: .…………….……………………….…………….………………………………………………
b/- Mô tả chính xác tên và khối lượng nguyên liệu làm thuốc được xuất khẩu, nêu tên chung Quốc tế-INN, nếu có:
Tên nguyên liệu, tiêu chuẩn chất lượng: số lượng xuất khẩu (bằng số và bằng chữ)
c/- Nhà sản xuất:
- Tên:
- Địa chỉ: ……
d/- Nhà nhập khẩu:
- Tên: .…………….……………………….…………….…………………………………………………
- Địa chỉ: .…………….……………………….…………….………………………………………………
Tuân theo giấy phép nhập khẩu số: ... ngày ... của ...
Theo các điều kiện sau:
* Hàng hóa sẽ được xuất qua cửa khẩu: ...
* Hàng hóa không được phép chuyển bằng đường bưu điện.
* Giấy phép này không được trao đổi.
* Giấy phép chỉ có giá trị cho một lần xuất khẩu.
* Thời hạn hiệu lực: ....
* Cơ sở phải thực hiện đúng các quy định hiện hành về quản lý, xuất nhập khẩu, lưu thông phân phối thuốc theo Luật pháp của Việt Nam và các Công ước Quốc tế mà Việt Nam tham gia.
|
Hà Nội, ngày ……. tháng ……. năm …….. |
Ministry of Health of Viet Nam |
Licence No: |
EXPORT LICENCE
The Ministry of Health of Viet Nam hereby certifies that:
(Name of Exporter)
being the Enterprise charged with the administration of the law relating to the drugs to which the ... Convention applies, has been authorized the following exportation:
a/- Exporter:
- Name: .…………….……………………….…………….……………………………………………..
- Address: .…………….……………………….…………….…………………………………………..
b/- Exact description and amount of the drug to be exported including the International Non- Proprietary Name, if any:
Name of raw material, specification: quantity (in number and in word)
c/- Manufacturer:
- Name: .…………….……………………….…………….……………………………………………..
- Address: .…………….……………………….…………….…………………………………………..
d/ - Importer:
- Name: .…………….……………………….…………….……………………………………………..
- Address: .…………….……………………….…………….…………………………………………..
In respect of Certificate of Official Approval of Import No ... dated ... issued by .......................
Subject to the following conditions:
* The consignment will be exported through the port of: ...
* The consignment may not be delivered by post
* This authorization is not transferable.
* Valid for one shipment only, partial shipments prohibited.
* Validity period: ...
* The Licence holder is subject to observance to the current regulations related to management, import, export, distribution and supplies of drug, as well as the requirement of Vietnamese Laws and International Conventions and Agreement to which Vietnam is signatory or participatory.
|
Ha Noi, Minister |
Mẫu số 11
BỘ Y TẾ |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: /…….. |
Hà Nội, ngày tháng năm |
Kính gửi: (Tên cơ sở xuất khẩu).
Bộ Y tế nhận được Đơn hàng số ... ngày ... của cơ sở về việc xuất khẩu thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa………;
Căn cứ .…………….……………………….…………….………………………………………………..;
Căn cứ Giấy phép nhập khẩu số ... do .…………….……………………… cấp ngày………………,
Bộ Y tế có ý kiến như sau:
Đồng ý để cơ sở xuất khẩu thuốc theo những nội dung sau:
1. Tên thuốc: .…………….……………………….…………….……………………………………..
Tên thuốc (hoạt chất, hàm lượng/nồng độ), dạng bào chế, quy cách đóng gói: số lượng xuất khẩu (bằng số và bằng chữ)
* Khối lượng nguyên liệu làm thuốc phải kiểm soát đặc biệt ....
2. Nhà sản xuất:
- Tên: .…………….……………………….…………….…………………………………………………
- Địa chỉ: .…………….……………………….…………….………………………………………………
3. Nhà nhập khẩu:
- Tên: .…………….……………………….…………….…………………………………………………
- Địa chỉ: .…………….……………………….…………….………………………………………………
4. Điều kiện xuất khẩu:
- Hàng sẽ được xuất khẩu qua Cửa khẩu ..…………….………………………………………………
- Hàng hóa không được phép chuyển bằng đường bưu điện.
- Giấy phép này không được trao đổi.
- Giấy phép có hiệu lực .…………….……………………….…………….……………………………..
- Giấy phép chỉ có giá trị cho một lần xuất khẩu.
Cơ sở phải thực hiện các quy định tại .…………….……………………… và các quy định về dược có liên quan.
Bộ Y tế thông báo để cơ sở biết và thực hiện.
|
BỘ TRƯỞNG |
MINISTRY OF HEALTH OF VIET NAM |
EXPORT LICENCE
The Ministry of Health of VietNam hereby certifies that:
(Name of Exporter)
Address: ……………..
has been authorized the following exportation:
1. Product name:
Name of drug (active ingredient, strength), dosage form, packing: quantity (in number and in word)
Amount of... ingredient:
2. Manufacturer:
- Name:…
- Address:…
3. Importer:
- Name:…
- Address:…
- Import licence number ... dated ...
4. Subject to the following conditions:
* The consignment will be exported through the port of: ...
* The consignment may not be delivered by post.
* This authorization is not transferable.
* Validity period: ...
* Valid for one shipment only, partial shipments prohibited.
* The Licence holder is subject to observance to the current regulations related to management, import, export, distribution and supplies of drug, as well as the requirement of Vietnamese Laws and International Conventions and Agreement to which Vietnam is signatory or participatory.
|
Ha Noi, Minister |
Mẫu số 12
BỘ Y TẾ |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: / |
Hà Nội, ngày tháng năm |
Kính gửi: (Tên cơ sở xuất khẩu).
Bộ Y tế nhận được Đơn hàng số …..... ngày ... của cơ sở ...;
Căn cứ …………………………,
Bộ Y tế có ý kiến như sau:
Đồng ý để cơ sở được xuất khẩu……… khoản tại Đơn hàng số ... ngày .... Đơn hàng gồm ... trang, ... khoản có đóng dấu xác nhận của Bộ Y tế.
Thuốc/nguyên liệu làm thuốc chỉ dùng để xuất khẩu theo…, không lưu hành tại Việt Nam. Cơ sở phải chịu trách nhiệm về chất lượng, độ an toàn và sở hữu trí tuệ của thuốc/nguyên liệu làm thuốc xuất khẩu tại thị trường nhập khẩu.
(Nội dung quản lý quy định tại Nghị định tương ứng với loại thuốc, nguyên liệu làm thuốc xuất khẩu).
Giấy chứng nhận sản phẩm dược/Giấy chứng nhận lưu hành tự do của thuốc xuất khẩu được đính kèm Công văn này (đối với trường hợp cơ sở xuất khẩu có đề nghị cấp giấy chứng nhận này).
Cơ sở phải thực hiện theo đúng các quy định hiện hành về xuất nhập khẩu thuốc và các quy định về Dược có liên quan.
Đơn hàng có giá trị ... kể từ ngày ký.
Bộ Y tế thông báo để cơ sở biết và thực hiện.
|
BỘ TRƯỞNG |
|
MINISTRY OF HEALTH VIETNAM |
|
|
Certificate Of a Pharmaceutical Product |
Exporting (certifying) country: Viet Nam |
||
Proprietary Names (if applicable) and dosage form:
Active Ingredient ( s ) and amount ( s) per unit dose:
1. Is this product licensed to be placed on the market for use in the exporting country? |
If yes, complete Box A, if no, complete Box B. |
|
A. Product licence holder: |
|
B |
Address: |
|
Applicant for certificate: |
Tel: |
|
|
Status of licence holder: |
|
Status of applicant: |
Number of product licence and date of issue: |
|
|
Date: Date of review: |
|
|
The name and address of manufacturer producing the dosage form: |
|
Why is authorization lacking? |
Address: |
|
|
Tel: |
|
|
Is an approved technical summary appended? Yes □ no □ |
|
not required □ not requested □ |
Is the attached product information complete and consonant with the licence? |
|
|
yes □ no □ not provided □ |
|
|
Applicant for certificate if different from the licence holder: |
|
2. Does the certifying authority arrange for the periodic inspcetion of the manufacturing plant in which the dosage form is produced? yes □ no □ If no, proceed to question 3.
Periodicity of routine inspection (years):
Has the manufacturer of this type of dosage form been inspected: yes □ no □
Do the facilities and operations conforms GMP as recommend by the World Health Organization yes □ no □
3.Does the information submitted by the applicant satisfy the certifying authority on all aspects of the manufacture of the product undertaken by another party? |
yes □ no □ if no, explain: □ |
Address of the certifying authority: |
Name of authorized person: |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA |
THE SOCIALIST REPUBLIC OF |
GIẤY CHỨNG NHẬN LƯU HÀNH TỰ DO
FREE SALE CERTIFICATE
BỘ Y TẾ CHỨNG NHẬN:
Ministry of Health of Vietnam certifies:
Nhà máy sản xuất dược phẩm:
The pharmaceutical manufactuer:
Địa chỉ:
Address:
Được sản xuất và lưu hành trên lãnh thổ Việt Nam sản phẩm dược sau:
Has been authorized to legally manufacture and trade in whole territory of Vietnam the folloing pharmaceutical product:
TÊN THUỐC |
Name of product: |
HOẠT CHẤT CHÍNH |
Active ingredient (s): |
ĐÓNG GÓI |
Packaging: |
TIÊU CHUẨN CHẤT LƯỢNG: |
Specification: |
HẠN DÙNG: |
Shelf-life: |
SỐ ĐĂNG KÝ: |
Registration number: |
BAN HÀNH KÈM THEO QUYẾT ĐỊNH SỐ: |
Which was approved in the decision: |
GIẤY PHÉP CÓ GIÁ TRỊ ĐẾN NGÀY: |
This certificate is valid until: |
Name of authorized person
Mẫu số 13
BỘ Y TẾ |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: ………/…….. |
Hà Nội, ngày tháng năm |
Kính gửi: (Tên cơ sở xuất khẩu).
Bộ Y tế nhận được Đơn hàng số ... ngày ... của cơ sở ...;
Căn cứ……………;
Bộ Y tế có ý kiến như sau:
Đồng ý để cơ sở được xuất khẩu ... khoản tại Đơn hàng số ….. ngày .... Đơn hàng gồm ... trang, ... khoản có đóng dấu xác nhận của Bộ Y tế.
Cơ sở phải chịu trách nhiệm về chất lượng, độ an toàn của dược liệu/thuốc cổ truyền và sở hữu trí tuệ đối với thuốc cổ truyền (không bao gồm vị thuốc cổ truyền) tại thị trường nhập khẩu.
Cơ sở phải thực hiện theo đúng các quy định hiện hành về xuất nhập khẩu thuốc, nguyên liệu làm thuốc, các quy định về dược có liên quan.
Cơ sở phải thực hiện theo đúng các quy định về Luật phòng, chống bệnh truyền nhiễm và kiểm dịch y tế biên giới và các quy định khác của pháp luật (đối với trường hợp xuất khẩu dược liệu).
Đơn hàng có giá trị .... kể từ ngày ký
Bộ Y tế thông báo để cơ sở biết và thực hiện.
|
BỘ TRƯỞNG |
Mẫu số 14
TÊN CƠ SỞ XUẤT KHẨU |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: ………..…….. |
|
ĐƠN HÀNG XUẤT KHẨU THUỐC, NGUYÊN LIỆU LÀM THUỐC ĐƯỢC PHÉP XUẤT KHẨU KHÔNG CẦN GIẤY PHÉP CỦA BỘ Y TẾ THEO QUY ĐỊNH TẠI KHOẢN 5 ĐIỀU 60 CỦA LUẬT DƯỢC ĐỐI VỚI TRƯỜNG HỢP CƠ SỞ CÓ NHU CẦU CẤP GIẤY PHÉP
Kính gửi: Bộ Y tế.
Tên cơ sở xuất khẩu: .…………….……………………….…………….……………………….…………….……………………………………………
Địa chỉ: .…………….……………………….…………….……………………….…………….……………………….…………….………………………
(Tên cơ sở xuất khẩu) kính đề nghị Bộ Y tế xem xét cấp phép xuất khẩu các thuốc/nguyên liệu làm thuốc sau:
STT |
Tên thuốc, dạng bào chế, quy cách đóng gói/Tên nguyên liệu làm thuốc xuất khẩu (1) |
Hoạt chất (2), hàm lượng/nồng độ (3) |
Số giấy đăng ký lưu hành, giấy phép nhập khẩu |
Đơn vị tính |
Số lượng |
Tên cơ sở sản xuất - Tên nước sản xuất |
Tên cơ sở nhập khẩu - Tên nước nhập khẩu |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
□ Cơ sở đề nghị Bộ Y tế cấp CPP (hoặc FSC) cho thuốc tại khoản số .... (4)
BỘ Y TẾ |
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
(1) Đối với dược liệu ghi tên dược liệu và bộ phận dùng. Tên dược liệu gồm tên tiếng Việt kèm tên khoa học. Đối với bán thành phẩm dược liệu ghi thêm dạng bào chế.
(2) Đối với thuốc dược liệu, thuốc cổ truyền: ghi tên dược liệu, bán thành phẩm dược liệu và bộ phận dùng. Tên dược liệu gồm tên tiếng Việt kèm tên khoa học. Đối với bán thành phẩm dược liệu ghi thêm dạng bào chế.
(3) Đối với nguyên liệu làm thuốc: ghi tiêu chuẩn chất lượng.
(4) Bộ Y tế chi cấp CPP hoặc FSC nếu cơ sở có chọn nội dung này. Cơ sở cần ghi rõ đề nghị cấp CPP hay FSC. Trường hợp theo yêu cầu của nước nhập khẩu, có thể xác nhận thêm các nội dung so với CPP mẫu và FSC mẫu.
Mẫu số 15
TÊN CƠ SỞ NHẬP KHẨU |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: ………..…….. |
|
ĐƠN HÀNG NHẬP KHẨU VẮC XIN/SINH PHẨM/ THUỐC HÓA DƯỢC (1) CHƯA CÓ GIẤY ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH THUỐC TẠI VIỆT NAM
Kính gửi: Bộ Y tế.
(Tên cơ sở nhập khẩu) kính đề nghị Bộ Y tế xem xét cấp phép nhập khẩu các thuốc (loại thuốc nhập khẩu (2) hoặc mục đích nhập khẩu (3)) theo quy định tại Điều ………..(4)……………… Nghị định số ………… như sau:
Tên thuốc, dạng bào chế, quy cách đóng gói |
Hoạt chất, hàm lượng/nồng độ |
Đơn vị tính |
Số lượng |
Hạn dùng (5) |
Tiêu chuẩn chất lượng |
Chỉ định |
Tên cơ sở sản xuất - Tên nước sản xuất |
Tên cơ sở sở hữu giấy phép lưu hành trên Giấy chứng nhận sản phẩm dược |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tên cơ sở cung cấp thuốc: (chỉ áp dụng đối với trường hợp nhập khẩu thuốc sử dụng cho mục đích cấp cứu, chống độc hoặc vắc xin dùng cho một số trường hợp đặc biệt theo quy định tại Điều 68 của Nghị định số……………….)
BỘ Y TẾ |
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
(1) Thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất gây nghiện, thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất hướng thần, thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất; lập đơn hàng nhập khẩu theo mẫu số 16.
(2) Điền loại thuốc nhập khẩu phù hợp;
- Có chứa dược chất chưa có giấy đăng ký lưu hành thuốc tại Việt Nam
- Có chứa dược chất đã có giấy đăng ký lưu hành thuốc tại Việt Nam nhưng đáp ứng đủ nhu cầu điều trị
- Có chứa dược liệu chưa được sử dụng làm thuốc tại Việt Nam
- Có chứa dược liệu đã được sử dụng làm thuốc tại Việt Nam nhưng chưa đáp ứng đủ nhu cầu điều trị
- Thuộc Danh mục thuốc hiếm
- Thuốc có tên cùng tên thương mại, thành phần hoạt chất, hàm lượng hoặc nồng độ, dạng bào chế với biệt dược gốc có giấy đăng ký lưu hành thuốc tại Việt Nam
(3) Điền mục đích nhập khẩu phù hợp:
- Đáp ứng nhu cầu cấp bách cho quốc phòng, an ninh, phòng, chống dịch bệnh, khắc phục hậu quả thiên tai, thảm họa
- Đáp ứng nhu cầu điều trị đặc biệt
- Phục vụ cho chương trình y tế của Nhà nước
- Làm mẫu kiểm nghiệm/nghiên cứu khoa học/thử nghiệm lâm sàng/đánh giá sinh khả dụng/tương đương sinh học
(4) Điền số Điều tại Nghị định tương ứng với hình thức nhập khẩu
(5) Đối với thuốc phóng xạ: không yêu cầu.Mẫu số 16
TÊN CƠ SỞ NHẬP KHẨU |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: ………..…….. |
|
ĐƠN HÀNG NHẬP KHẨU THUỐC GÂY NGHIỆN/THUỐC HƯỚNG THẦN/THUỐC TIỀN CHẤT/THUỐC DẠNG PHỐI HỢP CÓ CHỨA DƯỢC CHẤT GÂY NGHIỆN/THUỐC DẠNG PHỐI HỢP CÓ CHỨA DƯỢC CHẤT HƯỚNG THẦN/THUỐC DẠNG PHỐI HỢP CÓ CHỨA TIỀN CHẤT CHƯA CÓ GIẤY ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH THUỐC TẠI VIỆT NAM
Kính gửi: Bộ Y tế.
Tên cơ sở nhập khẩu (bằng tiếng Việt và tiếng Anh): .…………….……………………….…………….…………………………………………….
Địa chỉ (bằng tiếng Việt và tiếng Anh): .…………….……………………….…………….………………………………………………………………
(Tên cơ sở nhập khẩu) kính đề nghị Bộ Y tế xem xét cấp phép nhập khẩu các thuốc (loại thuốc nhập khẩu (2) hoặc mục đích nhập khẩu (3)) theo quy định tại Điều ....(4)…… Nghị định số…………………… như sau:
Tên thuốc, dạng bào chế, quy cách đóng gói |
Hoạt chất, hàm lượng/ nồng độ |
Đơn vị tính |
Số lượng |
Tên nguyên liệu phải kiểm soát đặc biệt |
Tổng số khối lượng nguyên liệu phải kiểm soát đặc biệt tính ra gam |
Hạn dùng |
Tiêu chuẩn chất lượng |
Chỉ định |
Tên và địa chỉ cơ sở sản xuất - Tên nước sản xuất |
Tên và địa chỉ cơ sở xuất khẩu - Tên nước xuất khẩu |
Tên cơ sở sở hữu giấy phép lưu hành trên Giấy chứng nhận sản phẩm dược - Tên nước |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cửa khẩu dự định sẽ nhập khẩu (ghi rõ tên sân bay, hải cảng): .…………….……………………….…………….……………………………………..
Tên cơ sở cung cấp thuốc: (chỉ áp dụng đối với trường hợp nhập khẩu thuốc sử dụng cho mục đích cấp cứu, chống độc theo quy định tại Điều 68 của Nghị định số……………)
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
(1) Điền loại thuốc nhập khẩu phù hợp;
- Có chứa dược chất chưa có giấy đăng ký lưu hành thuốc tại Việt Nam
- Có chứa dược chất đã có giấy đăng ký lưu hành thuốc tại Việt Nam nhưng đáp ứng đủ nhu cầu điều trị
- Thuộc Danh mục thuốc hiếm
- Thuốc có tên cùng tên thương mại, thành phần hoạt chất, hàm lượng hoặc nồng độ, dạng bào chế với biệt dược gốc có giấy đăng ký lưu hành thuốc tại Việt Nam
(2) Điền mục đích nhập khẩu phù hợp:
- Đáp ứng nhu cầu cấp bách cho quốc phòng, an ninh, phòng, chống dịch bệnh, khắc phục hậu quả thiên tai, thảm họa
- Đáp ứng nhu cầu điều trị đặc biệt
- Phục vụ cho chương trình y tế của Nhà nước
- Làm mẫu kiểm nghiệm/nghiên cứu khoa học/thử nghiệm lâm sàng/đánh giá sinh khả dụng/tương đương sinh học
(3) Điền số Điều tại Nghị định tương ứng với hình thức nhập khẩu
Mẫu số 17
TÊN CƠ SỞ NHẬP KHẨU |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: ………..…….. |
|
ĐƠN HÀNG NHẬP KHẨU THUỐC DƯỢC LIỆU/THUỐC CỔ TRUYỀN CHƯA CÓ GIẤY ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH THUỐC TẠI VIỆT NAM
Kính gửi: Bộ Y tế.
(Tên cơ sở nhập khẩu) kính đề nghị Bộ Y tế xem xét cấp phép nhập khẩu các thuốc (loại thuốc nhập khẩu (2) hoặc mục đích nhập khẩu (3)) theo quy định tại Điều ……………......(4)…………… Nghị định số ……………như sau:
Tên thuốc, dạng bào chế, quy cách đóng gói |
Tên dược liệu (4), bộ phận dùng (5) |
Đơn vị tính |
Số lượng |
Hạn dùng |
Tiêu chuẩn chất lượng |
Chỉ định |
Tên cơ sở sản xuất - Tên nước sản xuất |
Tên cơ sở sở hữu giấy phép lưu hành trên Giấy chứng nhận sản phẩm dược (6) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tên cơ sở cung cấp thuốc: (chỉ áp dụng đối với trường hợp nhập khẩu thuốc sử dụng cho mục đích cấp cứu, chống độc theo quy định tại Điều 68 của Nghị định số………………….)
BỘ Y TẾ |
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
(1) Điền loại thuốc nhập khẩu phù hợp;
- Có chứa dược chất chưa có giấy đăng ký lưu hành thuốc tại Việt Nam
- Có chứa dược chất đã có giấy đăng ký lưu hành thuốc tại Việt Nam nhưng đáp ứng đủ nhu cầu điều trị
- Thuộc Danh mục thuốc hiếm
- Thuốc có tên cùng tên thương mại, thành phần hoạt chất, hàm lượng hoặc nồng độ, dạng bào chế với biệt dược gốc có giấy đăng ký lưu hành thuốc tại Việt Nam
(2) Điền mục đích nhập khẩu phù hợp:
- Đáp ứng nhu cầu cấp bách cho quốc phòng, an ninh, phòng, chống dịch bệnh, khắc phục hậu quả thiên tai, thảm họa
- Đáp ứng nhu cầu điều trị đặc biệt
- Phục vụ cho chương trình y tế của Nhà nước
- Làm mẫu kiểm nghiệm/nghiên cứu khoa học/thử nghiệm lâm sàng/đánh giá sinh khả dụng/tương đương sinh học
(3) Điền số Điều tại Nghị định tương ứng với hình thức nhập khẩu
(4) Ghi tên tiếng Việt kèm tên khoa học. Trường hợp không có tên tiếng Việt thì ghi theo tên của nước xuất khẩu kèm tên koa học.
(5) Đối với bán thành phẩm dược liệu, ghi dạng bào chế.
(6) Đối với vị thuốc cổ truyền: không bắt buộc ghi nội dung này.
Mẫu số 18
TÊN CƠ SỞ NHẬP KHẨU |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: ………..…….. |
|
BÁO CÁO KẾT QUẢ KINH DOANH THUỐC GÂY NGHIỆN/THUỐC HƯỚNG THẦN/THUỐC TIỀN CHẤT/THUỐC PHÓNG XẠ/ THUỐC DẠNG PHỐI HỢP CÓ CHỨA DƯỢC CHẤT GÂY NGHIỆN/THUỐC DẠNG PHỐI HỢP CÓ CHỨA DƯỢC CHẤT HƯỚNG THẦN/THUỐC DẠNG PHỐI HỢP CÓ CHỨA TIỀN CHẤT/THUỐC TRONG DANH MỤC THUỐC, DƯỢC CHẤT THUỘC DANH MỤC CHẤT BỊ CẤM TRONG MỘT SỐ NGÀNH, LĨNH VỰC
Kính gửi: Bộ Y tế.
(Kỳ báo cáo: từ ngày ……… đến ngày………. )
STT |
Tên thuốc, hàm lượng/nồng độ, dạng bào chế, quy cách đóng gói |
Số giấy đăng ký lưu hành, giấy phép nhập khẩu |
Đơn vị tính |
Số lượng tồn kho cuối kỳ báo cáo trước |
Số lượng nhập khẩu trong kỳ báo cáo |
Số lượng xuất trong kỳ báo cáo |
Số lượng hao hụt (hỏng, vỡ, hết hạn dùng) |
Tồn kho cuối kỳ báo cáo |
Ghi chú |
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) = (5) + (6) - (7)-(8) |
(10) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tài liệu kèm theo:
- Báo cáo chi tiết về số lượng hao hụt (nếu có).
- Danh sách chi tiết tên, địa chỉ khách hàng, số lượng thuốc mua trong kỳ báo cáo từ cơ sở nhập khẩu.
|
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
Mẫu số 19
TÊN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: ………..…….. |
|
DANH MỤC VẮC XIN/SINH PHẨM/THUỐC HÓA DƯỢC (1) CHƯA CÓ GIẤY ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH THUỐC TẠI VIỆT NAM ĐỀ NGHỊ NHẬP KHẨU ĐÁP ỨNG NHU CẦU ĐIỀU TRỊ ĐẶC BIỆT
Kính gửi: (Tên cơ sở nhập khẩu).
Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: .…………….……………………….…………….……………………….…………….………………………
Địa chỉ:: .…………….……………………….…………….……………………….…………….……………………………………………………..
Số giường bệnh: .…………….……………………….…………….……………………….…………….……………………………………………..
Để đáp ứng đủ thuốc phục vụ công tác khám chữa bệnh, (tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh) đề nghị (tên cơ sở nhập khẩu) nhập khẩu các thuốc sau để cung cấp cho nhu cầu điều trị của cơ sở:
STT |
Tên thuốc, dạng bào chế, quy cách đóng gói |
Hoạt chất, hàm lượng/nồng độ |
Đơn vị tính |
Số lượng |
Chỉ định |
Tên nhà sản xuất - Tên nước sản xuất |
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
(Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh) cam kết sử dụng các thuốc trên đúng mục đích, đúng đối tượng, đúng chỉ định theo các quy định hiện hành.
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
(1) Thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất gây nghiện, thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất hướng thần, thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất: lập danh mục theo Mẫu số 20.
Mẫu số 20
TÊN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: ………..…….. |
|
DANH MỤC THUỐC GÂY NGHIỆN/THUỐC HƯỚNG THẦN/THUỐC TIỀN CHẤT/THUỐC DẠNG PHỐI HỢP CÓ CHỨA DƯỢC CHẤT GÂY NGHIỆN/THUỐC DẠNG PHỐI HỢP CÓ CHỨA DƯỢC CHẤT HƯỚNG THẦN/THUỐC DẠNG PHỐI HỢP CÓ CHỨA TIỀN CHẤT CHƯA CÓ GIẤY ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH THUỐC TẠI VIỆT NAM ĐỀ NGHỊ NHẬP KHẨU ĐÁP ỨNG NHU CẦU ĐIỀU TRỊ ĐẶC BIỆT
Kính gửi: (Tên cơ sở nhập khẩu).
Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: .…………….……………………….…………….……………………….…………….………………………
Địa chỉ:: .…………….……………………….…………….……………………….…………….……………………………………………………..
Số giường bệnh: .…………….……………………….…………….……………………….…………….……………………………………………..
Để đáp ứng đủ thuốc phục vụ công tác khám chữa bệnh, (tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh) đề nghị (tên cơ sở nhập khẩu) nhập khẩu các thuốc sau để cung cấp cho nhu cầu điều trị của cơ sở:
STT |
Tên thuốc, dạng bào chế, quy cách đóng gói |
Hoạt chất, hàm lượng/nồng độ |
Đơn vị tính |
Số lượng |
Tên nguyên liệu phải kiểm soát đặc biệt- |
Tổng số khối lượng nguyên liệu phải kiểm soát đặc biệt tính ra gam |
Chỉ định |
Tên nhà sản xuất - Tên nước sản xuất |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
(Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh) cam kết sử dụng các thuốc trên đúng mục đích, đúng đối tượng, đúng chỉ định theo các quy định hiện hành.
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
Mẫu số 21
TÊN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: ………..…….. |
|
DANH MỤC THUỐC DƯỢC LIỆU/THUỐC CỔ TRUYỀN CHƯA CÓ GIẤY ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH THUỐC TẠI VIỆT NAM ĐỀ NGHỊ NHẬP KHẨU ĐÁP ỨNG NHU CẦU ĐIỀU TRỊ ĐẶC BIỆT
Kính gửi: (Tên cơ sở nhập khẩu).
Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: .…………….……………………….…………….……………………….…………….………………………
Địa chỉ: .…………….……………………….…………….……………………….…………….……………………………………………………..
Để đáp ứng đủ thuốc phục vụ công tác khám chữa bệnh, (tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh) đề nghị (tên cơ sở nhập khẩu) nhập khẩu các thuốc sau để cung cấp cho nhu cầu điều trị của cơ sở:
TT |
Tên thuốc, hàm lượng, dạng bào chế, quy cách đóng gói |
Tên dược liệu, bộ phận dùng (1) |
Chỉ định |
Đơn vị tính |
Số lượng |
Tên nhà sản xuất - Tên nước sản xuất |
1 2 3 |
|
|
|
|
|
|
(tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh) cam kết sử dụng các thuốc trên đúng mục đích, đúng đối tượng, đúng chỉ định theo các quy định hiện hành.
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
(1) Đối với bán thành phẩm dược liệu ghi thêm dạng bào chế. Tên dược liệu gồm tiếng Việt kèm tên khoa học. Trường hợp không có tên tiếng Việt thì ghi theo tên của nước xuất khẩu kèm tên khoa học.
Mẫu số 22
TÊN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: ………..…….. |
|
BÁO CÁO VỀ VIỆC SỬ DỤNG THUỐC NHẬP KHẨU ĐÁP ỨNG NHU CẦU ĐIỀU TRỊ ĐẶC BIỆT
Kính gửi: |
- (Tên cơ sở nhập khẩu); |
Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: .…………….……………………….…………….……………………….…………….………………………
Địa chỉ:: .…………….……………………….…………….……………………….…………….……………………………………………………..
Số giường bệnh: .…………….……………………….…………….……………………….…………….……………………………………………
Trong thời gian từ ………….đến…………, (tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh) đã sử dụng các thuốc sau phục vụ nhu cầu điều trị của cơ sở:
STT |
Tên thuốc, dạng bào chế, quy cách đóng gói |
Hoạt chất, hàm lượng/nồng độ |
Đơn vị tính |
Số lượng đã sử dụng (1) |
Chỉ định |
Tên nhà sản xuất - Tên nước sản xuất |
Nhận xét về hiệu quả điều trị, độ an toàn của thuốc trong trường hợp đã sử dụng thuốc đề nghị nhập khẩu (2) |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính chính xác của các thông tin trên đây.
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
(1) Số lượng thuốc sử dụng trong vòng 12 tháng trước thời điểm lập Báo cáo
(2) Đối với vắc xin phải báo cáo cụ thể về độ tuổi của đối tượng sử dụng
Mẫu số 23
BẢN CAM KẾT
COMMITMENT
Đảm bảo chất lượng vắc xin, sinh phẩm
To ensure the quality of vaccine and medical biological products
Kính gửi: Bộ Y tế
138A, Giảng Võ, Hà Nội, Việt Nam
To: Ministry of Health of Viet Nam
138A Giang vo Street, Ha noi, Viet Nam
Tên cơ sở nhập khẩu/Importer’s name:
Địa chỉ/Address:
Điện thoại /Telephone number Fax: Telex:
Tên cơ sở sản xuất/sở hữu giấy phép sản phẩm/ Manufacturer’s name/Product licence holder’s name:
Địa chỉ/Address:
Chúng tôi xin bảo đảm các vắc xin, sinh phẩm sau do chúng tôi cung cấp:
We ensure that the foIlowing vaccines and medical biological products distributed by our company:
1. (Tên vắc xin/sinh phẩm 1, quy cách đóng gói, công dụng)/(Name of vaccine/biological 1, packaging form, indications and uses)
2. (Tên vắc xin/sinh phẩm 2, quy cách đóng gói, công dụng)/(Name of vaccine/biological 2, packaging form, indications and uses)
…
- Được sản xuất theo tiêu chuẩn GMP, đồng thời đạt các yêu cầu về chất lượng vắc xin, sinh phẩm của cơ quan có thẩm quyền tại nước sản xuất.
- Produced according to GMP criteria and met with all requirements setting for the quality of vaccines and biological Products of local authorities.
- Vắc xin, sinh phẩm trên hiện đang được phép lưu hành tại nước sản xuất và được cấp phép lần đầu vào năm:
- Curently licensed to be placed on the market for use in the original country and the first market authorisation was issued on:
Chúng tôi xin chấp hành các luật lệ và quy định trong lĩnh vực vắc xin, sinh phẩm của nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam và chịu sự thanh tra kiểm tra của cơ quan có thẩm quyền của Việt Nam.
We commit ourself to comform to the law and regulation in the field of vaccine and biological products and accept the inspection and examination of Vietnam authorities.
Chúng tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về tiêu chuẩn chất lượng của vắc xin, sinh phẩm trên.
We will bear a responsibilities for the quality of the above vaccines and biological products.
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
Mẫu số 24
TÊN CƠ SỞ NHẬP KHẨU |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: ………..…….. |
|
DANH MỤC SINH PHẨM/THUỐC HÓA DƯỢC (1) CHƯA CÓ GIẤY ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH THUỐC TẠI VIỆT NAM ĐỀ NGHỊ NHẬP KHẨU ĐỂ VIỆN TRỢ, VIỆN TRỢ NHÂN ĐẠO
(Kèm theo công văn số …………… ngày ………. tháng..... năm ……….)
Kính gửi: Bộ Y tế.
(Tên cơ sở nhập khẩu) kính đề nghị Bộ Y tế xem xét cấp phép nhập khẩu các thuốc sau:
STT |
Tên thuốc, dạng bào chế, quy cách đóng gói |
Hoạt chất, hàm lượng/ nồng độ |
Đơn vị tính |
Số lượng |
Hạn dùng |
Chỉ định |
Tên cơ sở sản xuất - Tên nước sản xuất |
Ghi chú |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
(Tên cơ sở nhập khẩu) cam kết sử dụng các thuốc trên đúng mục đích, đúng đối tượng theo các quy định hiện hành.
BỘ Y TẾ |
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
(1) Thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất gây nghiện, thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất hướng thần, thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất: Lập danh mục theo mẫu số 25.
Mẫu số 25
TÊN CƠ SỞ NHẬP KHẨU |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: ………..…….. |
|
DANH MỤC THUỐC HƯỚNG THẦN/THUỐC TIỀN CHẤT/THUỐC DẠNG PHỐI HỢP CÓ CHỨA DƯỢC CHẤT GÂY NGHIỆN/THUỐC DẠNG PHỐI HỢP CÓ CHỨA DƯỢC CHẤT HƯỚNG THẦN/THUỐC DẠNG PHỐI HỢP CÓ CHỨA TIỀN CHẤT CHƯA CÓ GIẤY ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH THUỐC TẠI VIỆT NAM ĐỀ NGHỊ NHẬP KHẨU ĐỂ VIỆN TRỢ, VIỆN TRỢ NHÂN ĐẠO
(Kèm theo công văn số …… ngày ……….tháng..... năm………)
Kính gửi: Bộ Y tế.
(Tên cơ sở nhập khẩu) kính đề nghị Bộ Y tế xem xét cấp phép nhập khẩu các thuốc sau:
Tên thuốc, dạng bào chế, quy cách đóng gói |
Hoạt chất, hàm lượng/ nồng độ |
Đơn vị tính |
Số lượng |
Tên nguyên liệu phải kiểm soát đặc biệt - Hàm lượng/Nồng độ |
Tổng số khối lượng nguyên liệu phải kiểm soát đặc biệt tính ra gam |
Hạn dùng |
Tiêu chuẩn chất lượng |
Tên và địa chỉ cơ sở sản xuất - Tên nước sản xuất |
Tên và địa chỉ cơ sở xuất khẩu - Tên nước xuất khẩu |
Tên cơ sở sở hữu giấy phép lưu hành trên Giấy chứng nhận sản phẩm dược - Tên nước |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cửa khẩu dự định sẽ nhập khẩu (ghi rõ tên sân bay, hải cảng):
(Tên cơ sở nhập khẩu) cam kết sử dụng các thuốc trên đúng mục đích, đúng đối tượng theo các quy định hiện hành.
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
Mẫu số 26
TÊN CƠ SỞ NHẬP KHẨU |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: ………..…….. |
|
DANH MỤC THUỐC DƯỢC LIỆU/THUỐC CỔ TRUYỀN CHƯA CÓ GIẤY ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH THUỐC TẠI VIỆT NAM ĐỀ NGHỊ NHẬP KHẨU ĐỂ VIỆN TRỢ, VIỆN TRỢ NHÂN ĐẠO
(Kèm theo công văn số……………ngày ……. tháng ……. năm ……..)
Kính gửi: Bộ Y tế.
(Tên cơ sở nhập khẩu) kính đề nghị Bộ Y tế xem xét cấp phép nhập khẩu các thuốc sau:
Tên thuốc, hàm lượng, dạng bào chế, quy cách đóng gói |
Tên dược liệu (tên La tinh), bộ phận dùng (1) |
Đơn vị tính |
Số lượng |
Hạn dùng |
Chỉ định |
Tên cơ sở sản xuất - Tên nước sản xuất |
Ghi chú |
|
|
|
|
|
|
|
|
(1) Đối với bán thành phẩm dược liệu ghi thêm dạng bào chế. Tên dược liệu gồm tiếng Việt kèm tên khoa học. Trường hợp không có tên tiếng Việt thì ghi theo tên của nước xuất khẩu kèm tên khoa học.
BỘ Y TẾ |
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
Mẫu số 27
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
NHẬP KHẨU THUỐC CHƯA CÓ GIẤY ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH THUỐC
TẠI VIỆT NAM KHÔNG VÌ MỤC ĐÍCH THƯƠNG MẠI
Kính gửi: Sở Y tế …………..(1)………………..
Tôi là .…………….………………………(2).…………….……………………………………………….
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú (đối với người Việt Nam) .…………….……………………………
Chỗ ở hiện tại (chỗ ở tại Việt Nam): .…………….……………………….…………….………………
Điện thoại .…………….……………………….…………….…………………………………………….
Số chứng minh thư/Hộ chiếu/Thẻ căn cước/Các giấy tờ tương đương khác ……………………….
cấp ngày .…………….……………………… nơi cấp .…………….…………………………………….
Thời gian sống tại Việt Nam:
Trong năm 20--, tôi/(tên tổ chức) đã nhập khẩu thuốc không vì mục đích thương mại các lần cụ thể như sau (nếu có):
Lần 1: Ngày nhận: ………./……../20--: Tên thuốc: ; số lượng: ; trị giá:
Lần 1: Ngày nhận: ………./……../20--: Tên thuốc: ; số lượng: ; trị giá:
Kính đề nghị Sở Y tế cho phép tôi/(tên tổ chức) mang vào Việt Nam các thuốc với số lượng cụ thể như sau:
TT |
Tên thuốc |
Thành phần, hàm lượng (nồng độ) |
Quy cách đóng gói |
Số lượng |
|
|
|
|
|
Tôi cam kết các thuốc trên chỉ được dùng để điều trị bệnh cho bản thân tôi /(tên tổ chức) cam kết các thuốc trên chỉ được dùng để điều trị bệnh cho bản thân người nhập cảnh thuộc (tên tổ chức).
Tôi xin cam đoan thực hiện nghiêm túc và đầy đủ các quy định về quản lý thuốc nhập khẩu không vì mục đích thương mại. Nếu vi phạm tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật./.
|
……….., ngày tháng năm |
(1) Sở Y tế địa phương nơi cửa khẩu làm thủ tục nhập cảnh hoặc nơi người bệnh đang sinh sống hoặc tạm trú hợp pháp hoặc nơi Tổ chức ngoại giao đặt trụ sở
(2) Tên của cá nhân đứng đơn hoặc tổ chức có thuốc nhập khẩu
(3) Trường hợp tổ chức xin nhận thuốc để sử dụng cho các cá nhân thuộc tổ chức thì đại diện tổ chức ký đơn (đóng dấu) và kèm theo danh sách người sử dụng thuốc.
Mẫu số 28
BỘ Y TẾ |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: /…….. |
Hà Nội, ngày ……. tháng ……. năm …….. |
Kính gửi: Cơ sở………………
Bộ Y tế nhận được Đơn hàng số ... ngày ... của cơ sở về việc nhập khẩu ...;
Căn cứ .…………….……………………….…………….………………………………………………,
Bộ Y tế có ý kiến như sau:
Đồng ý để cơ sở nhập khẩu …………. tại Đơn hàng số ………... ngày ........ Số lượng: …….... Đơn hàng gồm ... trang, ... khoản có đóng dấu xác nhận của Bộ Y tế.
Các quy định cụ thể tương ứng với hình thức nhập khẩu (theo quy định tại Nghị định).
Cơ sở phải thực hiện đúng các quy định hiện hành về xuất nhập khẩu, lưu thông phân phối thuốc và các quy định về dược có liên quan.
Đơn hàng có giá trị .............
Bộ Y tế thông báo để Cơ sở biết và thực hiện./.
|
BỘ TRƯỞNG |
Mẫu số 29
BỘ Y TẾ |
Giấp phép số: |
GIẤY PHÉP XUẤT KHẨU
Giấy chứng nhận cho phép nhập khẩu số: ………./………-
(Công ước thống nhất về……….)
Bộ Y tế chứng nhận:
Cơ sở…………..
là doanh nghiệp chịu sự điều chỉnh của các điều khoản pháp luật liên quan đến các thuốc nằm trong danh mục thuộc Công ước ……., được phép nhập khẩu mặt hàng sau:
a/- Nhà nhập khẩu:
- Tên: .……
- Địa chỉ: .…
b/- Mô tả chính xác tên và khối lượng thuốc được nhập, nêu tên chung Quốc tế-INN, nếu có:
Tên thuốc (hoạt chất, hàm lượng/nồng độ), dạng bào chế, quy cách đóng gói: số lượng xuất khẩu (bằng số và bằng chữ)
Tổng khối lượng nguyên liệu làm thuốc phải kiểm soát đặc biệt ……………:
c/- Nhà sản xuất:
- Tên: .……
- Địa chỉ: .…
d/- Nhà xuất khẩu:
- Tên: .……
- Địa chỉ: .…
Theo các điều kiện sau:
* Hàng hóa sẽ được nhập về qua cửa khẩu: ...
* Hàng hóa không được phép chuyển bằng đường bưu điện.
* Giấy phép này không được trao đổi.
* Thời hạn hiệu lực: ....
* Giấy phép chỉ có giá trị cho một lần nhập khẩu.
* Cơ sở phải thực hiện đúng các quy định hiện hành về quản lý, xuất nhập khẩu, lưu thông phân phối thuốc theo Luật pháp của Việt Nam và các Công ước Quốc tế mà Việt Nam tham gia.
|
Hà Nội, ngày ……. tháng ……. năm …….. |
Ministry of Health of Viet Nam |
|
IMPORT LICENCE
AS SAMPLE FOR REGISTRATION
Certificate of official approval No………/…..
(Single Convention on ...)
The Ministry of Health of Viet Nam hereby certifies that:
…
being the Enterprise charged with the administration of the law relating to the drugs to which the ... Convention applies, has been authorized the following importation:
a) Importer:
- Name: …
- Address: ...
b/- Exact description and amount of the drug to be imported including the international Non- Proprietary Name, if any:
Name of drug (active ingredient, strength), dosage form, packing: quantity (in number and in word)
Amount of... ingredient:
c/- Manufacturer:
- Name: …
- Address: ...
d/- Exporter:
- Name: …
- Address: ...
Subject to the following conditions:
* The consignment will be imported through the port of: ...
* The consignment may not be delivered by post
* This authorization is not transferable.
* Validity period: ...
* Valid for one shipment only, partial shipments prohibited.
* The Licence holder is subject to observance to the current regulations related to management, import, export, distribution and supplies of drug, as well as the requirement of Vietnamese Laws and International Conventions and Agreement to which Vietnam is signatory or participatory.
|
Ha Noi, Minister |
Mẫu số 30
BỘ Y TẾ |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: /……… |
Hà Nội, ngày tháng năm |
Kính gửi: Cơ sở ...
Bộ Y tế nhận được Đơn hàng số ... ngày ... của cơ sở về việc nhập khẩu thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa dược chất gây nghiện/thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất hướng thần/thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất;
Căn cứ…………..,
Bộ Y tế có ý kiến như sau:
Đồng ý để Cơ sở nhập khẩu thuốc theo những nội dung sau:
1. Tên thuốc:
Tên thuốc (hoạt chất, hàm lượng/nồng độ), dạng bào chế, quy cách đóng gói
2. Số lượng: (bằng số và bằng chữ)
Tổng khối lượng nguyên liệu làm thuốc phải kiểm soát đặc biệt ……….:
3. Nhà sản xuất:
-Tên: ...
- Địa chỉ:…
4. Nhà xuất khẩu:
-Tên: ...
- Địa chỉ:…
6. Điều kiện nhập khẩu:
* Hàng sẽ được nhập về qua cửa khẩu: ...
* Hàng hóa không được phép chuyển bằng đường bưu điện.
* Giấy phép này không được trao đổi.
* Giấy phép có hiệu lực: ....
* Giấy phép chỉ có giá trị cho một lần nhập khẩu.
* Cơ sở phải thực hiện các quy định tại... và các quy định có liên quan.
Bộ Y tế thông báo để Cơ sở biết và thực hiện.
|
BỘ TRƯỞNG |
MINISTRY OF HEALTH OF VIET NAM |
IMPORT LICENCE
The Ministry of Health of Vietnam hereby certifies that:
…
Address:…………
has been authorized the following importation;
1. Product name:
Name of drug (active ingredient, strength), dosage form, packing
2. Quantity: (in number and in word)
Amount of (name of controlled ingredient):
3. Manufacturer:
- Name: …
- Address: …
4. Exporter:
- Name: …
- Address: …
6. Subject to the following conditions:
* The consignment will be imported through the port of: ...
* The consignment may not be delivered by post.
* This authorization is not transferable.
* Validity period: ...
* Valid for one shipment only, partial shipments prohibited.
* The Licence holder is subject to observance to the current regulations related to management, import, export, distribution and supplies of drug, as well as the requirement of Vietnamese Laws and International Conventions and Agreement to which Vietnam is signatory or participatory.
|
Ha Noi, Minister |
Mẫu số 31
BỘ Y TẾ |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: /…….. |
……………., ngày tháng năm |
Kính gửi: Cơ sở ...
(Địa chỉ Cơ sở)
Bộ Y tế nhận được Đơn hàng số ………. ngày ……… của cơ sở về việc nhập khẩu……………;
Căn cứ .…………….……………………….…………….……………………………………………….,
Bộ Y tế có ý kiến như sau:
Đồng ý để Cơ sở nhập khẩu tại ……………. Đơn hàng số ... ngày .…………….………………….. Số lượng:……….. Đơn hàng gồm ……… trang, ……khoản có đóng dấu xác nhận của Bộ Y tế.
Cơ sở phải thực hiện đúng các quy định hiện hành về xuất nhập khẩu, lưu thông phân phối thuốc và các quy định về dược có liên quan.
Đơn hàng có giá trị ....
Bộ Y tế thông báo để cơ sở biết và thực hiện./.
|
BỘ TRƯỞNG |
Mẫu số 32
Tên cơ quan cấp phép nhập khẩu |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: ……….. |
Hà Nội, ngày tháng năm |
Kính gửi: …
(Tên cơ quan cấp phép nhập khẩu) nhận được Văn thư số ... ngày ... của (tên tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép nhập khẩu) và các tài liệu kèm theo về việc nhận ...;
Căn cứ ………;
(Tên cơ quan cấp phép nhập khẩu) có ý kiến như sau:
1. Đồng ý để (tên tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép nhập khẩu) nhập khẩu ... thuốc, cụ thể như sau:
TT |
Tên thuốc |
Hoạt chất, thành phần, hàm lượng |
Số lượng |
1 |
|
|
|
2 |
|
|
|
3 |
|
|
|
2. Các quy định cụ thể tương ứng với từng loại thuốc nhập khẩu.
(Tên cơ quan cấp phép nhập khẩu) thông báo để ... biết và thực hiện./.
|
Thủ trưởng cơ quan |
Mẫu số 33
TÊN CƠ SỞ NHẬP KHẨU |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: ………..…….. |
|
ĐƠN HÀNG NHẬP KHẨU THUỐC GÂY NGHIỆN/THUỐC HƯỚNG THẦN/THUỐC TIỀN CHẤT/THUỐC DẠNG PHỐI HỢP CÓ CHỨA DƯỢC CHẤT GÂY NGHIỆN/THUỐC DẠNG PHỐI HỢP CÓ CHỨA DƯỢC CHẤT HƯỚNG THẦN/THUỐC DẠNG PHỐI HỢP CÓ CHỨA TIỀN CHẤT CÓ GIẤY ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH THUỐC TẠI VIỆT NAM
Kính gửi: Bộ Y tế.
Tên cơ sở nhập khẩu (bằng tiếng Việt và tiếng Anh): .…………….……………………….…………….………………………………………………..
Địa chỉ (bằng tiếng Việt và tiếng Anh): ………………………………………………………………...…………….………………………………………
(Cơ sở nhập khẩu) kính đề nghị Bộ Y tế xét duyệt cho nhập khẩu thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất gây nghiện, thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất hướng thần, thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất tiền chất có giấy đăng ký lưu hành sau:
STT |
Tên thuốc, dạng bào chế, quy cách đóng gói |
Hoạt chất, hàm lượng/ nồng độ |
Số giấy đăng ký lưu hành |
Đơn vị tính |
Hạn dùng |
Số lượng |
Tên dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc |
Tổng khối lượng chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc) (quy ra gam) |
Tên & địa chỉ cơ sở sản xuất - Tên nước sản xuất |
Tên & địa chỉ cơ sở xuất khẩu - Tên nước xuất khẩu |
Ghi chú |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cửa khẩu dự định sẽ nhập khẩu (ghi rõ tên sân bay, hải cảng).
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
Mẫu số 34
TÊN CƠ SỞ NHẬP KHẨU |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: ………..…….. |
|
ĐƠN HÀNG NHẬP KHẨU THUỐC ĐỘC/THUỐC TRONG DANH MỤC THUỐC, DƯỢC CHẤT THUỘC DANH MỤC CHẤT BỊ CẤM SỬ DỤNG TRONG MỘT SỐ NGÀNH, LĨNH VỰC/ THUỐC PHÓNG XẠ CÓ GIẤY ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH TẠI VIỆT NAM
Kính gửi: Bộ Y tế.
Tên cơ sở nhập khẩu:..…………….……………………….…………….……………………….…………….………………………………………
Địa chỉ: .…………….……………………….…………….……………………….…………….……………………….…………….…………………
(Cơ sở nhập khẩu) kính đề nghị Bộ Y tế xét duyệt cho nhập khẩu thuốc độc/thuốc trong danh mục thuốc, dược chất thuộc danh mục chất bị cấm sử dụng trong một số ngành, lĩnh vực/thuốc phóng xạ có giấy đăng ký lưu hành tại Việt Nam sau:
STT |
Tên thuốc, dạng bào chế, quy cách đóng gói |
Hoạt chất (1), hàm lượng/ nồng độ |
Số giấy đăng ký lưu hành |
Đơn vị tính |
Hạn dùng |
Số lượng |
Tên nguyên liệu làm thuốc phải kiểm soát đặc biệt |
Tổng khối lượng nguyên liệu phải kiểm soát đặc biệt (2) |
Tên cơ sở sản xuất - tên nước sản xuất |
Ghi chú |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cửa khẩu dự định sẽ đưa hàng về (ghi rõ tên sân bay, hải cảng): .…………….……………………….…………….………………………
BỘ Y TẾ |
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
(1) Đối với thuốc có chứa dược liệu độc ghi tên dược liệu và bộ phận dùng. Tên dược liệu gồm tên tiếng Việt kèm tên khoa học. Đối với bán thành phẩm dược liệu ghi thêm dạng bào chế.
(2) Đối với nguyên liệu độc làm thuốc, dược chất trong danh mục thuốc, dược chất thuộc danh mục chất bị cấm sử dụng trong một số ngành, lĩnh vực quy ra gam. Đối với thuốc phóng xạ. ghi tổng hoạt độ phóng xạ
Mẫu số 35
TÊN CƠ SỞ NHẬP KHẨU |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: ………..…….. |
|
ĐƠN HÀNG NHẬP KHẨU NGUYÊN LIỆU LÀM THUỐC LÀ DƯỢC CHẤT GÂY NGHIỆN, DƯỢC CHẤT HƯỚNG THẦN, TIỀN CHẤT DÙNG LÀM THUỐC
Kính gửi: Bộ Y tế.
Tên doanh nghiệp nhập khẩu (bằng tiếng Việt và tiếng Anh): .…………….……………………….…………….……………………….…………….…
Địa chỉ (bằng tiếng Việt và tiếng Anh): .…………….……………………….…………….……………………….…………….……………………………
(Cơ sở nhập khẩu) kính đề nghị Bộ Y tế xét duyệt cho nhập khẩu nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc sau:
STT |
Tên nguyên liệu |
Đơn vị tính |
Tiêu chuẩn chất lượng |
Số giấy đăng ký lưu hành (nếu có) |
Số lượng |
Tên và địa chỉ cơ sở sản xuất - Tên nước sản xuất |
Tên và địa chỉ cơ sở xuất khẩu - Tên nước xuất khẩu |
Ghi chú |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Cửa khẩu dự định sẽ nhập khẩu (ghi rõ tên sân bay, hải cảng):
Chú ý: Tên và địa chỉ của cơ sở sản xuất, cơ sở xuất khẩu phải ghi đầy đủ, chi tiết.
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
Mẫu số 36
TÊN CƠ SỞ NHẬP KHẨU |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: ………..…….. |
|
ĐƠN HÀNG NHẬP KHẨU DƯỢC CHẤT (1), BÁN THÀNH PHẨM THUỐC
Kính gửi: Bộ Y tế.
(Cơ sở nhập khẩu) kính đề nghị Bộ Y tế xét duyệt cho nhập khẩu nguyên liệu làm thuốc là dược chất, bán thành phẩm thuốc để ………(2)…… theo quy định tại Điều ....(3)……….. Nghị định số ……….. như sau:
STT |
Tên nguyên liệu |
Đơn vị tính |
Số lượng |
Tiêu chuẩn chất lượng |
Tên cơ sở sản xuất - |
Ghi chú |
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
Cơ sở cam kết chỉ sử dụng số nguyên liệu trên đúng mục đích.
BỘ Y TẾ |
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
(1) Nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc lập Đơn hàng theo Mẫu số 35
(2) Điền mục đích nhập khẩu phù hợp:
- Để làm mẫu kiểm nghiệm, nghiên cứu thuốc
- Để sản xuất thuốc xuất khẩu
- Để sản xuất thuốc phục vụ yêu cầu quốc phòng, an ninh, phòng, chống dịch bệnh, khắc phục hậu quả thiên tai, thảm họa
- Làm mẫu kiểm nghiệm/nghiên cứu khoa học/thử nghiệm lâm sàng/đánh giá sinh khả dụng/tương đương sinh học
(3) Điền số Điều tại Nghị định tương ứng với hình thức nhập khẩu
Mẫu số 37
TÊN CƠ SỞ |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: ………..…….. |
|
BÁO CÁO SỬ DỤNG NGUYÊN LIỆU LÀM THUỐC TRONG SẢN XUẤT THUỐC PHẢI KIỂM SOÁT ĐẶC BIỆT
Kính gửi: Bộ Y tế.
(Kỳ báo cáo: từ ngày ... đến ngày……..)
TT |
Tên nguyên liệu |
Đơn vị tính |
Thông tin về thuốc xuất khẩu |
Số nguyên liệu sử dụng sản xuất |
Số nguyên liệu sử dụng cho kiểm nghiệm và hao hụt (nếu có)* |
Tổng số nguyên liệu sử dụng |
Số lượng tồn kho kỳ báo cáo trước tính đến:…. (ngày, tháng, năm) |
Số lượng nhập khẩu/mua trong kỳ báo cáo ….. (ngày, tháng, năm) |
Tồn kho cuối kỳ báo cáo tính đến …(ngày, tháng, năm) |
|||
Tên thuốc xuất khẩu |
Nồng độ, hàm lượng nguyên liệu phải KSĐB |
Số giấy đăng ký lưu hành |
Số lượng thuốc sản xuất, đơn vị tính nhỏ nhất |
|||||||||
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) |
(10) = (8) + (9) |
(11) |
(12) |
(13) = (11) + (12) -(10) |
1. |
(Tên nguyên liệu 1) |
|
(Tên thuốc 1) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(Tên thuốc 2) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
2. |
(Tên nguyên liệu 2) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Nếu có, phải báo cáo chi tiết
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
Mẫu số 38
TÊN CƠ SỞ NHẬP KHẨU |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: ………..…….. |
|
BÁO CÁO KẾT QUẢ KINH DOANH DƯỢC CHẤT GÂY NGHIỆN/DƯỢC CHẤT HƯỚNG THẦN/TIỀN CHẤT DÙNG LÀM THUỐC/DƯỢC CHẤT TRONG DANH MỤC THUỐC, DƯỢC CHẤT THUỘC DANH MỤC CHẤT CẤM SỬ DỤNG TRONG MỘT SỐ NGÀNH, LĨNH VỰC
Kính gửi: Bộ Y tế.
(Kỳ báo cáo: từ ngày …….. đến ngày ……..)
STT |
Tên nguyên liệu làm thuốc phải kiểm soát đặc biệt |
Số giấy đăng ký lưu hành, giấy phép nhập khẩu |
Đơn vị tính |
Số lượng tồn kho cuối kỳ báo cáo trước |
Số lượng nhập khẩu trong kỳ báo cáo |
Số lượng xuất trong kỳ báo cáo |
Số lượng hao hụt (hỏng, vỡ, hết hạn dùng) |
Tồn kho cuối kỳ báo cáo |
Ghi chú |
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) = (5) + (6)- (7)-(8) |
(10) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tài liệu kèm theo:
- Báo cáo chi tiết về số lượng hao hụt (nếu có).
- Danh sách chi tiết tên, địa chỉ khách hàng, số lượng nguyên liệu làm thuốc mua trong kỳ báo cáo từ cơ sở nhập khẩu.
|
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
Mẫu số 39
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Bán nguyên liệu làm thuốc phải kiểm soát đặc biệt để pha chế tại cơ sở
Kính gửi: (tên cơ sở nhập khẩu).
Tên nhà thuốc/cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: .…………….…………………………………………
Địa chỉ nhà thuốc/cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: .…………….……………………………………..
Phạm vi hoạt động của cơ sở: .…………….……………………….…………….……………………
Đề nghị (tên cơ sở nhập khẩu) bán các nguyên liệu làm thuốc phải kiểm soát đặc biệt sau để phục vụ pha chế thuốc tại cơ sở:
TT |
Tên nguyên liệu làm thuốc phải kiểm soát đặc biệt |
Tiêu chuẩn chất lượng |
Đơn vị tính |
Số lượng |
|
|
|
|
|
Cơ sở xin cam kết sử dụng nguyên liệu đúng mục đích. Việc sản xuất, pha chế thuốc phải kiểm soát đặc biệt tại cơ sở thực hiện theo đúng các quy định hiện hành. Nếu vi phạm, cơ sở xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật./.
Tài liệu kèm theo;
Quy trình sản xuất, pha chế thuốc có chứa nguyên liệu làm thuốc phải kiểm soát đặc biệt đề nghị cung cấp có đóng dấu xác nhận của cơ sở.
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
Mẫu số 40
GIẤY PHÉP NHẬP KHẨU
Giấy chứng nhận cho phép nhập khẩu số: ………/…….-N
(Công ước thống nhất về ...)
Bộ Y tế chứng nhận:
(Tên cơ sở nhập khẩu)
là doanh nghiệp chịu sự điều chỉnh của các điều khoản pháp luật liên quan đến các thuốc nằm trong danh mục thuộc Công ước ……, được phép nhập khẩu mặt hàng sau:
a/- Nhà nhập khẩu:
- Tên: ...
- Địa chỉ:
b/- Mô tả chính xác tên và khối lượng thuốc được nhập, nêu tên chung Quốc tế- INN, nếu có:
Tên nguyên liệu, tiêu chuẩn chất lượng: số lượng xuất khẩu (bằng số và bằng chữ)
c/- Nhà sản xuất:
- Tên: ...
- Địa chỉ: …
d/- Nhà xuất khẩu:
- Tên: ...
- Địa chỉ:…
đ/- Nhà cung cấp:
- Tên: ...
- Địa chỉ: …
Theo các điều kiện sau:
* Hàng hóa sẽ được nhập về qua cửa khẩu: ...
* Hàng hóa không được phép chuyển bằng đường bưu điện.
* Giấy phép này không được trao đổi.
* Thời hạn hiệu lực: ...
* Giấy phép chỉ có giá trị cho một lần nhập khẩu.
* Cơ sở phải thực hiện đúng các quy định hiện hành về quản lý, xuất nhập khẩu, lưu thông phân phối thuốc theo Luật pháp của Việt Nam và các Công ước Quốc tế mà Việt Nam tham gia.
|
Hà Nội, ngày ……. tháng ……. năm …….. |
IMPORT LICENCE
AS SAMPLE FOR REGISTRATION
Certificate of official approval No. …/…-N
(Single Convention on ...)
The Ministry of Health of Viet Nam hereby certifies that:
(Name of Importer)
being the Enterprise charged with the administration of the law relating to the drugs to which the ... Convention applies, has been authorized the following importation:
a) Importer:
- Name: …
- Address: ...
b/- Exact description and amount of the drug to be imported including the International Non- Proprietary Name, if any:
Name of drug (active ingredient, strength), dosage form, packing: quantity (in number and in word)
Amount of... lngredient:
c/- Manufacturer:
- Name: …
- Address: ...
d/- Exporter:
- Name: …
- Address: ...
e/- Supplier:
- Name: …
- Address: ...
Subject to the following conditions:
* The consignment will be imported through the port of: ...
* The consignment may not be delivered by post.
* This authorization is not transferable.
* Validity period: ...
* Valid for one shipment only, partial shipments prohibited.
* The Licence holder is subject to observance to the current regulations related to management, import, export, distribution and supplies of drug, as well as the requirement of Vietnamese Laws and International Conventions and Agreement to which Vietnam is signatory or participatory.
|
Ha Noi, Minister |
Mẫu số 41
TÊN CƠ SỞ NHẬP KHẨU |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: ………..…….. |
|
ĐƠN HÀNG NHẬP KHẨU DƯỢC LIỆU, BÁN THÀNH PHẨM DƯỢC LIỆU
Kính gửi: Bộ Y tế.
(Cơ Sở nhập khẩu) kính đề nghị Bộ Y tế xét duyệt cho nhập khẩu dược liệu, bán thành phẩm dược liệu để ……….(1)………. theo quy định tại Điều …….(2)……. Nghị định số ………….. như sau:
STT |
Tên dược liệu (tên tiếng Việt) (3) |
Bộ phận dùng |
Tên khoa học (tên La tinh) |
Đơn vị tính |
Số lượng |
Tiêu chuẩn chất lượng |
Tên cơ sở sản xuất - Tên nước sản xuất |
Tên cơ sở cung cấp - Tên nước cung cấp (4) |
Ghi chú |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cửa khẩu dự định sẽ nhập khẩu (ghi rõ tên sân bay, hải cảng):
BỘ Y TẾ |
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
(1) Điền mục đích nhập khẩu phù hợp:
- Để làm mẫu kiểm nghiệm, nghiên cứu thuốc
- Để sản xuất thuốc xuất khẩu
- Để sản xuất thuốc phục vụ yêu cầu quốc phòng, an ninh, phòng, chống dịch bệnh, khắc phục hậu quả thiên tai, thảm họa
- Làm mẫu kiểm nghiệm/nghiên cứu khoa học/thử nghiệm lâm sàng/đánh giá sinh khả dụng/tương đương sinh học
- Để sản xuất, nghiên cứu sản xuất thuốc (đối với bán thành phẩm dược liệu)
- Các trường hợp khác (đối với dược liệu)
(2) Điền số Điều tại Nghị định tương ứng với hình thức nhập khẩu
(3) Đối với bán thành phẩm dược liệu ghi dạng bào chế, tên dược liệu bằng tiếng Việt và tên khoa học, bộ phận dùng, hàm lượng/khối lượng của từng dược liệu. Trường hợp không có tên tiếng Việt thì ghi tên dược liệu của nước xuất khẩu.
(4) Chỉ yêu cầu trong trường hợp nhập khẩu dược liệu.Mẫu số 42
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Bán nguyên liệu làm thuốc để pha chế tại cơ sở
Kính gửi: (tên cơ sở nhập khẩu).
Tên nhà thuốc/cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: .…………….………………………………………….
Địa chỉ nhà thuốc/cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: .…………….………………………………………
Phạm vi hoạt động của cơ sở: .…………….……………………………………………………………
Đề nghị (tên cơ sở nhập khẩu) bán các nguyên liệu làm thuốc sau để pha chế thuốc tại cơ sở:
TT |
Tên nguyên liệu làm thuốc |
Tiêu chuẩn chất lượng |
Đơn vị tính |
Số lượng |
|
|
|
|
|
Cơ sở xin cam kết sử dụng nguyên liệu đúng mục đích. Việc sản xuất, pha chế thuốc tại cơ sở thực hiện theo đúng các quy định hiện hành. Nếu vi phạm, cơ sở xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật./.
Tài liệu kèm theo:
Quy trình sản xuất, pha chế thuốc có chứa nguyên liệu làm thuốc đề nghị cung cấp có đóng dấu xác nhận của cơ sở.
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
Mẫu số 43
TÊN CƠ SỞ NHẬP KHẨU |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: ………..…….. |
|
ĐƠN HÀNG NHẬP KHẨU TÁ DƯỢC, VỎ NANG, BAO BÌ TIẾP XÚC TRỰC TIẾP VỚI THUỐC, CHẤT CHUẨN
Kính gửi: Bộ Y tế.
(Cơ sở nhập khẩu) kính đề nghị Bộ Y tế xét duyệt cho nhập khẩu tá dược, vỏ nang, bao bì tiếp xúc trực tiếp với thuốc, chất chuẩn sau:
STT |
Tên nguyên liệu, bao bì tiếp xúc trực tiếp với thuốc, chất chuẩn |
Đơn vị tính |
Số lượng |
Tiêu chuẩn chất lượng |
Tên cơ sở sản xuất - Tên nước sản xuất |
Ghi chú |
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
BỘ Y TẾ |
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
Mẫu số 44
BỘ Y TẾ |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: /…….. |
Hà Nội, ngày tháng năm |
Kính gửi: Cơ sở ...
Bộ Y tế nhận được Đơn hàng số ... ngày ... của cơ sở về việc nhập khẩu nguyên liệu làm thuốc/bao bì tiếp xúc trực tiếp với thuốc, chất chuẩn để ...;
Căn cứ ………..,
Bộ Y tế có ý kiến như sau:
Chưa đồng ý để cơ sở nhập khẩu khoản số ... tại Đơn hàng số ... ngày ..., lý do: ………
Đồng ý để cơ sở nhập khẩu ... khoản tại Đơn hàng số ... ngày ... Đơn hàng gồm ... trang, ... khoản có đóng dấu xác nhận của Bộ Y tế.
Cơ sở phải thực hiện theo đúng các quy định hiện hành về xuất nhập khẩu thuốc và các quy định về dược có liên quan.
(Các quy định cụ thể tương ứng với từng hình thức nhập khẩu).
Đơn hàng có giá trị ....
Bộ Y tế thông báo để cơ sở biết và thực hiện.
|
BỘ TRƯỞNG |
Mẫu số 45
BỘ Y TẾ |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: /…….. |
Hà Nội, ngày tháng năm |
Kính gửi: Cơ sở ...
(Địa chỉ)
Bộ Y tế nhận được Đơn hàng số ... ngày ... của cơ sở về việc nhập khẩu dược liệu để ...;
Căn cứ……,
Bộ Y tế có ý kiến như sau:
Chưa đồng ý để cơ sở nhập khẩu khoản số ... tại Đơn hàng số ... ngày …..; lý do: ..
Đồng ý để cơ sở nhập khẩu ... khoản tại Đơn hàng số ... ngày ... Đơn hàng gồm ... trang, ... khoản có đóng dấu xác nhận của Bộ Y tế.
Cơ sở phải thực hiện theo đúng các quy định hiện hành về xuất nhập khẩu thuốc, nguyên liệu làm thuốc, các quy định về dược có liên quan và các quy định về Luật phòng, chống bệnh truyền nhiễm và kiểm dịch y tế biên giới và các quy định khác của pháp luật.
Đơn hàng có giá trị ....
Bộ Y tế thông báo để cơ sở biết và thực hiện.
|
BỘ TRƯỞNG |
Mẫu số 46
DANH MỤC
NGUYÊN LIỆU LÀM THUỐC LÀ DƯỢC CHẤT, TÁ DƯỢC, BÁN THÀNH PHẨM THUỐC ĐỂ SẢN XUẤT THUỐC THEO HỒ SƠ ĐĂNG KÝ THUỐC ĐÃ CÓ GIẤY ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH THUỐC TẠI VIỆT NAM
STT |
Tên thuốc |
Số giấy đăng ký lưu hành thuốc |
Ngày hết hiệu lực của giấy đăng ký lưu hành |
Tên cơ sở sản xuất thuốc |
Tên nguyên liệu làm thuốc |
Tiêu chuẩn chất lượng của nguyên liệu |
Tên cơ sở sản xuất nguyên liệu |
Địa chỉ cơ sở sản xuất nguyên liệu |
Tên nước sản xuất nguyên liệu |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ghi chú:
1. Đối với nguyên liệu làm thuốc áp dụng tiêu chuẩn dược điển, cơ sở nhập khẩu được phép nhập khẩu nguyên liệu có tiêu chuẩn chất lượng cập nhật hơn (năm ban hành mới hơn hoặc số phiên bản dược điển cao hơn). Ví dụ: Tiêu chuẩn chất lượng công bố là USP 30/BP 2012, cơ sở được phép nhập khẩu nguyên liệu có tiêu chuẩn chất lượng USP 30, 31, 32…./BP 2012, 2013, 2014 ...
2. Bộ trưởng Bộ Y tế công bố 02 Danh mục:
- Danh mục nguyên liệu làm thuốc được nhập khẩu không phải thực hiện việc cấp phép nhập khẩu.
- Danh mục nguyên liệu làm thuốc phải kiểm soát đặc biệt phải thực hiện việc cấp phép nhập khẩu.
Mẫu số 47
TÊN CƠ SỞ NHẬP KHẨU |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: ………..…….. |
|
BÁO CÁO NHẬP KHẨU LÔ VẮC XIN
Kính gửi: |
- Bộ Y tế; |
STT |
Tên vắc xin, dạng bào chế, quy cách đóng gói |
Số giấy đăng ký lưu hành/Số giấy phép nhập khẩu, ngày cấp |
Đơn vị tính |
Số lượng |
Số lô |
Ngày sản xuất, Hạn dùng |
Tên cơ sở sản xuất - Tên nước sản xuất |
Tên cơ sở cung cấp - Tên nước |
Ngày nhập khẩu |
Cửa khẩu nhập khẩu |
Ngày gửi mẫu kiểm định |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
Mẫu số 48
TÊN CƠ SỞ NHẬP KHẨU |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: ………..…….. |
|
BÁO CÁO NHẬP KHẨU LÔ THUỐC CHƯA CÓ GIẤY ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH THUỐC TẠI VIỆT NAM
Kính gửi: Bộ Y tế.
STT |
Tên thuốc, dạng bào chế, quy cách đóng gói |
Tên hoạt chất*, nồng độ hoặc hàm lượng, |
Số lô |
Tên cơ sở sản xuất |
Tên nước sản xuất |
Tên cơ sở cung cấp |
Tên nước xuất khẩu |
Số giấy phép nhập khẩu, ngày cấp |
Đơn vị tính |
Số lượng nhập khẩu |
Cửa khẩu nhập khẩu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Đối với thuốc dược liệu, thuốc cổ truyền: Ghi tên dược liệu (tên tiếng Việt kèm tên khoa học). Trường hợp không có tên tiếng Việt thì ghi theo tên của nước xuất khẩu kèm tên khoa học. Đối với bán thành phẩm dược liệu, ghi thêm dạng bào chế.
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
Mẫu số 49
TÊN CƠ SỞ |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: ………..…….. |
|
BÁO CÁO XUẤT KHẨU, NHẬP KHẨU VẮC XIN
(Từ .... đến ……………)
Kính gửi: Bộ Y tế.
1. Xuất khẩu vắc xin:
STT |
Tên thuốc, dạng bào chế, quy cách đóng gói |
Chỉ định |
Số giấy đăng ký lưu hành/Số giấy phép nhập khẩu, ngày cấp |
Đơn vị tính |
Số lượng |
Ngày xuất khẩu |
Tên cơ sở sản xuất - Tên nước |
Tên cơ sở nhập khẩu - Tên nước |
Cửa khẩu xuất khẩu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Nhập khẩu vắc xin:
STT |
Tên thuốc, dạng bào chế, quy cách đóng gói, |
Chỉ định |
Số giấy đăng ký lưu hành/Số giấy phép nhập khẩu, ngày cấp |
Đơn vị tính |
Số lượng |
Số lô |
Hạn dùng |
Ngày nhập khẩu |
Số lượng tồn kho tại thời điểm lập báo cáo |
Tên cơ sở sản xuất - Tên nước sản xuất |
Tên cơ sở cung cấp - Tên nước |
Cửa khẩu nhập khẩu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
Mẫu số 50
TÊN CƠ SỞ ------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: ………..…….. |
|
BÁO CÁO XUẤT KHẨU, NHẬP KHẨU THUỐC, NGUYÊN LIỆU LÀM THUỐC
(Từ ………. đến………….. )
Kính gửi: Bộ Y tế.
1. Xuất khẩu nguyên liệu làm thuốc:
STT |
Tên nguyên liệu làm thuốc (1) |
Tên cơ sở sản xuất |
Tên nước sản xuất |
Tiêu chuẩn chất lượng |
Tên cơ sở nhập khẩu |
Tên nước nhập khẩu |
Số giấy đăng ký lưu hành/Số giấy phép xuất khẩu, ngày cấp (nếu có) |
Đơn vị tính |
Số lượng xuất khẩu |
Cửa khẩu xuất khẩu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Xuất khẩu thuốc:
STT |
Tên thuốc, nồng độ hoặc hàm lượng, dạng bào chế |
Tên hoạt chất (2) |
Qui cách đóng gói |
Tên cơ sở sản xuất |
Tên nước sản xuất |
Tên cơ sở nhập khẩu |
Tên nước nhập khẩu |
Số giấy đăng ký lưu hành/Số giấy phép xuất khẩu, ngày cấp (nếu có) |
Đơn vị tính |
Số lượng xuất khẩu |
Cửa khẩu xuất khẩu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Nhập khẩu nguyên liệu làm thuốc:
STT |
Tên nguyên liệu làm thuốc (1) |
Tên cơ sở sản xuất |
Tên nước sản xuất |
Tiêu chuẩn chất lượng |
Tên cơ sở nhập khẩu |
Tên nước xuất khẩu |
Số giấy đăng ký lưu hành/Số giấy phép xuất khẩu, ngày cấp (nếu có) |
Đơn vị tính |
Số lượng nhập khẩu |
Cửa khẩu nhập khẩu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Nhập khẩu thuốc:
STT |
Tên thuốc, nồng độ hoặc hàm lượng, dạng bào chế |
Tên hoạt chất (2) |
Qui cách đóng gói |
Tên cơ sở sản xuất |
Tên nước sản xuất |
Tên cơ sở cung cấp |
Tên nước xuất khẩu |
Số giấy đăng ký lưu hành/Số giấy phép nhập khẩu, ngày cấp |
Đơn vị tính |
Số lượng nhập khẩu |
Cửa khẩu nhập khẩu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |
(1) Đối với dược liệu ghi tên dược liệu (tên tiếng Việt kèm tên khoa học). Trường hợp không có tên tiếng Việt thì ghi theo tên của nước xuất khẩu kèm tên khoa học. Đối với bán thành phẩm dược liệu, ghi thêm dạng bào chế.
(2) Đối với thuốc dược liệu, thuốc cổ truyền: Ghi tên dược liệu (tên tiếng Việt kèm tên khoa học). Trường hợp không có tên tiếng Việt thì ghi theo tên của nước xuất khẩu kèm tên khoa học. Đối với bán thành phẩm dược liệu, ghi thêm dạng bào chế.
PHỤ LỤC IV
(Kèm theo Nghị định số 54/2017/NĐ-CP ngày 08 tháng 5 năm 2017 của Chính phủ)
TT |
Tên thuốc phóng xạ (*) |
Ghi chú |
1 |
Carbon 11 (C-11) |
|
2 |
Carbon - 14 |
|
3 |
Carbon -14 urea |
|
4 |
Cesium 137 (Cesi-137) |
|
5 |
Chromium 51 (Cr-51) |
|
6 |
Coban 57 (Co-57) |
|
7 |
Coban 58 |
|
8 |
Coban 60 (Co-60) |
|
9 |
Dysprosium-165 |
|
10 |
Erbium-169 |
|
11 |
Fluorine - 18 |
|
12- |
Fluorine 18 Fluoro L-DOPA (F-18DOPA) |
|
13 |
Fluorine 18 Fluorodeoxyglucose (F-18FDG) |
|
14 |
Fluorine -18 florbetapir |
|
15 |
Fluorine -18 florbetaben |
|
16 |
Fluorine-18 sodium fluoride |
|
17 |
Fluorine - 18 flutemetamol |
|
18 |
Gallium 67 (Ga-67) |
|
19 |
Gallium citrate 67 (Ga-67) |
|
20 |
Holmium 166 (Ho-166) |
|
21 |
Indium-111 |
|
22 |
Indiumclorid 111 (In-111) |
|
23 |
Indium-111 capromabpendetide |
|
24 |
Indium -111 pentetate |
|
25 |
Indium-111 pentetreotide |
|
26 |
Indium-113m |
|
27 |
Iodine 123 (I-123) |
|
28 |
Iodine I-123 iobenguane |
|
29 |
lodine I-123 ioflupane |
|
30 |
Iodine I-123 sodium iodide |
|
31 |
Iodine I-124 |
|
32 |
Iode 125 (I-125) |
|
33 |
Iodine I-125 human serum albumin |
|
34 |
Iodine I-125 iothalamate |
|
35 |
Iode131 (I-131) |
|
36 |
Iodine I-131 human serum albumin |
|
37 |
Iodine I-131 sodium iodide |
|
38 |
Iodomethyl 19 Norcholesterol |
|
39 |
Iridium 192 (Ir-192) |
|
40 |
Iron-59 |
|
41 |
Keo vàng 198 (Au-198 Colloid) |
|
42 |
Krypton-81m |
|
43 |
Lipiodol I-131 |
|
44 |
Lutetium-177 |
|
45 |
Molybdenum [Mo-99 generator]/Technetium [99mTc] |
|
46 |
Nitrogen 13-amonia |
|
47 |
Octreotide Indium-111 |
|
48 |
Orthoiodohippurate (1-131OIH, Hippuran I-131) |
|
49 |
Oxygen-15 |
|
50 |
Phospho 32 (P-32) |
|
51 |
Phospho 32 (P-32)-Silicon |
|
52 |
Phosphorus -32 |
|
53 |
Radium-223 dichloride |
|
54 |
Rhenium-186 |
|
55 |
Rhennium 188 (Re-188) |
|
56 |
Rose Bengal I-131 |
|
57 |
Rubidium-81 |
|
58 |
Rubidium-82 chloride |
|
59 |
Samarium 153 (Sm-153) |
|
60 |
Samarium 153 lexidronam |
|
61 |
Selenium-75 |
|
62 |
Sestamibi (6-methoxy isobutyl isonitrile) |
|
63 |
Strontrium 89 (Sr-89) |
|
64 |
Strontrium 89 chloride |
|
65 |
Technetium 99m (Tc-99m) |
|
66 |
Tin-113 |
|
67 |
Thallium 201 (Tl-201) |
|
68 |
Thallium 201 chloride |
|
69 |
Tritium (3H) Tungsten-188 |
|
70 |
Urea (NH2 14CoNH2) |
|
71 |
Xenon-131m |
|
72 |
Xenon -133 |
|
73 |
Xenon -133 gas |
|
74 |
Xenon -133m |
|
75 |
Ytrium 90 (Y-90) |
|
76 |
Ytrium 90 chloride |
|
77 |
Ytrium 90 ibritumomabtiuxetan |
|
78 |
Ytterbium-169 |
|
79 |
Ge-68/Ga-68 |
|
* Áp dụng tất cả nồng độ hàm lượng, dạng dùng
PHỤ LỤC V
(Kèm theo Nghị định số 54/2017/NĐ-CP ngày 08 tháng 5 năm 2017 của Chính phủ
TT |
Tên hoạt chất |
Tên khoa học |
1. |
(+) - Lysergide(LSD, LSD-25) |
9,10-didehydro-N,N-diethyl-6-methylergoline-8b-carboxamide |
2. |
1-Phenyl-2-propanone |
1-phenyl-2-propanone; |
3. |
2C-B |
4-bromo-2,5dimethoxyphenyl-ethylamine |
4. |
3,4-Methylenedioxyphenyl-2-propanone |
(2-propanone,1-[3,4(methylenedioxy)phenyl]-); |
5. |
3-methylfentanyl |
N-(3-methyl-1-phenethyl-4-piperidyl)propionanilide |
6. |
3-methylthiofentanyl |
N-[3-methyl-1-[2-(2-thienyl)ethyl]-4-piperidyl]propionanilide |
7. |
4-methylaminorex |
(±)-cis-2-amino-4-methyl-5-phenyl-2-oxazoline |
8. |
4-MTA |
α-methyl-4-methylthiophenethlamine |
9. |
Acetic anhydride |
acetic oxide |
10. |
Acetone |
2-propanone |
11. |
Acetorphine |
3-O-acetyltetrahydro-7α-(1-hydroxy-1-methylbutyl)-6,14-endo-ethenooripavine |
12. |
Acetyl-alpha-methylfentanyl |
N-[1 α -methylphenethyl)-4-piperidyl]acetanilide |
13. |
Acetylmethadol |
3-acetoxy-6-dimethylamino-4,4-diphenylheptane |
14. |
Alphacetylmethadol |
α-3-acetoxy-6-dimethylamino-4,4-diphenylheptane |
15. |
Alphameprodine |
α-3-ethyl-1-methyl-4-phenyl-4-propionoxypiperidine |
16. |
Alphamethadol |
α-6-dimethylamino-4,4-diphenyl-3-heptanol |
17. |
Alpha-methylfentanyl |
N-[1-(α-methylphenethyl)-4-piperidyl]propionanilide |
18. |
Alpha-methylthiofentanyl |
N-[1-[1-methyl-2-(2-thienyl)ethyl]-4-piperidyl]propionanilide |
19. |
Alphaprodine |
α-1,3-dimethyl-4-phenyl-4-propionoxypiperidine |
20. |
Amfetamine (Amphetamine) |
(±)-α-methylphenethylamine |
21. |
Amineptine |
|
22. |
Ampletamine |
|
23. |
Analgin (metamizol; Dipyrone) |
|
24. |
Anileridine |
4-Piperidinecarboxylic acid, 1--[2-(4-aminophenyl)ethyl]-4-phenyl-, ethyl ester |
25. |
Anthranilic acid |
2-aminobenzoic acid; |
26. |
Aprotinin |
|
27. |
Astemizole |
1-[(4-fluorophenyl)methyl]-N-[1-[2-(4-methoxyphenyl)ethyl]-4-piperidyl]-benzoimidazol-2-amine |
28. |
Benzaldehyde |
Benzoic Aldehyde; Benzenecarbonal |
29. |
Benzethidine |
1-(2-benzyloxyethyl)-4-phenylpiperidine-4-carboxylic acid ethyl esterBenzylmorphine 3-benzylmorphine |
30. |
Benzyl Cyanide |
2-Phenylacetonenitrile |
31. |
Betacetylmethadol |
β-3-acetoxy-6-dimethylamino-4,4-diphenylheptane |
32. |
Beta-hydroxy-3-methylfentanyl |
N-[1-(β--hydroxyphenethyl)-3-methyl-4-piperidyl]propionanilide |
33. |
Beta-hydroxyfentanyl |
N-[1-( β-hydroxyphenethyl)-4-piperidyl]propionanilide |
34. |
Betameprodine |
β-3-ethyl-1-methyl-4-phenyl-4-propionoxypiperidine |
35. |
Betamethadol |
β-6-dimethylamino-4,4-diphenyl-3-heptanol |
36. |
Betaprodine |
β-1,3-dimethyl-4-phenyl-4-propionoxypiperidine |
37. |
Brolamfetamine (DOB) |
(±)-4-bromo-2,5-dimethoxy-α-methylphenethylamine |
38. |
Cannabis and Cannabis resin |
Cây cần sa và các sản phẩm chiết xuất từ cây cần sa |
39. |
Cathinone |
(-)-(S)-2-aminopropiophenone |
40. |
Cerivastatine |
acide (6E)-(3R,5S)-7-[4-(4-fluorophényl)-5-(méthoxyméthyl)-2,6-bis(1-méthyléthyl)-3-pyridyl]-3,5-dihydroxyhept-6-énoïque |
41. |
Chlormezanone |
|
42. |
Clonitazene |
2-(p-chlorobenzyl)-1-diethylaminoethyl-5-nitrobenzimidazole |
43. |
Coca leaf |
lá cây Coca |
44. |
Codoxime |
dihydrocodeinone-6-carboxymethyloxime |
45. |
Cyclobarbital |
5-(1-cyclohexen-1-yl)-5-ethylbarbituric acid |
46. |
Desomorphine |
dihydrodeoxymorphine |
47. |
Desomorphine |
dihydrodeoxymorphine |
48. |
DET |
3-[2-(diethylamino)ethyl]indole |
49. |
Dexamfetamine (Dexamphetamine) |
(+)-α-methyphenethylamine |
50. |
Dexfenfluramine |
|
51. |
Dextropropoxyphen |
α - (+)- 4- dimethylamino- 1,2- diphenyl- 3- methyl- 2 - butanol propionate |
52. |
Diampromide |
N-[2-(methylphenethylamino)propyl]propionanilide |
53. |
Diethylamine |
N-Ethylethanamine |
54. |
Diethylthiambutene |
3-diethylamino-1,1-di(2’-thienyl)-1-butene |
55. |
Dihydroetorphine |
7,8-dihydro-7 α-[1-(R)-hydroxy-1-methylbutyl]-6,14-endo-ethanotetrahydrooripavine |
56. |
Dihydromorphine |
|
57. |
Dimenoxadol |
2-dimethylaminoethyl-1-ethoxy-1,1-diphenylacetate |
58. |
Dimepheptanol |
6-dimethylamino-4,4-diphenyl-3-heptanol |
59. |
Dimethylthiambutene |
3-dimethylamino-1,1-di(2'-thienyl)-1-butene |
60. |
Dioxaphetyl butyrate |
Ethyl-4-morpholino-2,2-diphenylbutyrate |
61. |
DMA |
(±)-2,5-dimethoxy-α-methylphenethylamine |
62. |
DMHP |
3-(1,2dimethylheptyl)-7,8,9,10-tetrahydro-6,6,9-trimethyl-6H-dibenzo[b,d]pyran-1-o1 |
63. |
DMT |
3-[2(dimethylamino)ethyl]lindole |
64. |
DOET |
(±)-4-ethyl-2,5-dimethoxy-α-phenethylamine |
65. |
Dronabinol |
(6αR,10αR)-6α,7,8,10α-tetrahydro-6,6,9-trimethyl-3-pentyl-6H-dibenzo[b,d]pyran-1-o1 |
66. |
Ecgonine |
its esters and derivatives which are convertible to ecgonine and cocaine |
67. |
Erythromycine d¹ng muèi Estolate |
|
68. |
Ethyl ether |
1,1'-oxybis[ethane] |
69. |
Ethylene Diacetate |
1,1-Ethanediol Diacetate |
70. |
Ethylmethylthiambutene |
3-ethylmethylamino-1,1-di(2’-thienyl)-1-butene |
71. |
Eticyclidine (PCE) |
N-ethyl-1-phenylcyclohexylamine |
72. |
Etonitazene |
1-diethylaminoethyl-2-p-ethoxybenzyl-5-nitrobenzimidazole |
73. |
Etorphine |
tetrahydro-7 α-(1-hydroxy-1-methylbutyl)-6,14-endo-ethenooripavine |
74. |
Etoxeridine |
1-[2-(2-hydroxyethoxy)ethyl]-4-phenylpiperidine-4-carboxylic acid ethyl ester |
75. |
Etryptamine |
3-(2-aminobutyl)indole |
76. |
Fenetylline |
7-[2-[(α-methylphenethyl)amino]ethyl]-theophylline |
77. |
Fenfluramine |
|
78. |
Formamide |
Methanamide; Carbamaldehyde |
79. |
Furethidine |
1-(2-tetrahydrofurfuryloxyethyl)-4-phenylpiperidine-4-carboxylic acid ethyl ester |
80. |
Gatifloxacin (trừ thuốc nhỏ mắt, nguyên liệu để sản xuất thuốc nhỏ mắt) |
|
81. |
GHB |
g-hydroxybutyric acid |
82. |
Glafenine |
|
83. |
Heroin |
Diacetylmorphine |
84. |
Hydrocodone |
Dihydrocodeinone |
85. |
Hydromorphinol |
14-hydroxydihydromorphine |
86. |
Hydroxypethidine |
4-m-hydroxyphenyl-1-methylpiperidine-4-carboxylic acid ethyl ester |
87. |
Isomethadone |
6-dimethylamino-5-methyl-4,4-diphenyl-3-hexanone |
88. |
Isosafrole |
(1,3-benzodioxole,5-(1-propenyl)-) |
89. |
Ketobemidone |
4-m-hydroxyphenyl-1-methyl-4-propionylpiperidine |
90. |
Levamfetamine (Levamphetamine) |
(-)-(R)-α-methylphenethylamin |
91. |
Levamisole |
(6S)-2,3,5,6-Tetrahydro-6-phenylimidazo [2,1-b] thiazole |
92. |
Levomethamphetamine |
(-)-N,α-dimethylphenethylamine |
93. |
Levomethorphan* |
(-)-3-methoxy-N-methylmorphinan |
94. |
Levomoramide |
(-)-4-[2-methyl-4-oxo-3,3-diphenyl-4-(1-pyrrolidinyl)butyl]morpholine |
95. |
Levophenacylmorphan |
(-)-3-hydroxy-N-phenacylmorphinan |
96. |
Lysergic acid |
((8ß)-9,10-didehydro-6-methylergoline-8-carboxylic; |
97. |
MDE, N-ethyl MDA |
(±)-N-ethyl-α-methyl-3,4-(methylenedioxy)phenethylamine |
98. |
MDMA |
(±)-N,α-dimethyl-3,4-(methylene-dioxy) phenethylamine |
99. |
Mecloqualone |
3-(o-chlorophenyl)-2-methyl-4(3H)-quinazolinone |
100. |
Mescaline |
3,4,5-trimethoxyphenethylamine |
101. |
Mescathinone |
2-(methylamino)-1-phenylpropan-1-one |
102. |
Metamfetamine (Metamphetamine) |
(+)-(S)-N,α-dimethylphenethylamine |
103. |
Metamfetamine racemate |
(±)-N,α-dimethylphenethylamine |
104. |
Metazocine |
2'-hydroxy-2,5,9-trimethyl-6,7-benzomorphan |
105. |
Methadone intermediate |
4-cyano-2-dimethylamino-4,4-diphenylbutane |
106. |
Methaqualone |
2-methyl-3-o-tolyl-4(3H)-quinazolinone |
107. |
Methyl ethyl ketone |
2-butanone |
108. |
Methylamine |
Monomethylamine; Aminomethane |
109. |
Methyldesorphine |
6-methyl-.6-deoxymorphine |
110. |
Methyldihydromorphine |
6-methyldihydromorphine |
111. |
Metopon |
5-methyldihydromorphinone |
112. |
MMDA |
5-methoxy-α-methyl-3,4-(methylenedioxy)phenethylamine |
113. |
Moramide intermediate |
2-methyl-3-morpholino-1,1-diphenylpropane carboxylic acid |
114. |
Morpheridine |
1-(2-morpholinoethyl)-4-phenylpiperidine-4-carboxylic acid ethyl ester |
115. |
MPPP |
1-methyl-4-phenyl-4-piperidinol propionate (ester) |
116. |
N-Acetylanthranilic acid |
benzoic acid, 2-(acetylamino)- |
117. |
N-hydroxy MDA |
(±)-N-[α-methyl-3,4-(methylenedioxy) phenethyl]hydroxylamine |
118. |
Nimesulide (trừ thuốc dùng ngoài da, nguyên liệu để sản xuất thuốc dùng ngoài da) |
|
119. |
Nitroethane |
|
120. |
N-Methylpseudoephedrine |
|
121. |
Noracymethadol |
(±)-α-3-acetoxy-6-methylamino-4,4-diphenylheptane |
122. |
Norlevorphanol |
(-)-3-hydroxymorphinan |
123. |
Normethadone |
6-dimethylamino-4,4-diphenyl-3-hexanone |
124. |
Normorphine |
Demethylmorphine |
125. |
Norpipanone |
4,4-diphenyl-6-piperidino-3-hexanone |
126. |
Para-fluorofentanyl |
4'-fluoro-N-(1-phenethyl-4-piperidyl)propionanilide |
127. |
Parahexyl |
3-hexyl-7,8,9,10-tetrahydro-6,6,9-trimethyl-6H-dibenzo[b,d] pyran-1-o1 |
128. |
Pemoline |
2-amino-5-phenyl-2-oxazolin-4-one |
129. |
PEPAP |
1-phenethyl-4-phenyl-4-piperidinol acetate (ester) |
130. |
Pethidine intermediate A |
4-cyano-1-methyl-4-phenylpiperidine |
131. |
Pethidine intermediate B |
4-phenylpiperidine-4-carboxylic acid ethyl ester |
132. |
Pethidine intermediate C |
1-methyl-4-phenylpiperidine-4-carboxylic acid |
133. |
Phenacetine |
N-(4-Ethoxyphenyl) acetamide; p-acetophenetidide |
134. |
Phenadoxone |
6-morpholino-4,4-diphenyl-3-heptanone |
135. |
Phenampromide |
N-(1-methyl-2-piperidinoethyl)propionanilide |
136. |
Phencyclidine (PCP) |
1-(1-phenylcyclohexyl)piperidine |
137. |
Phenmetrazine |
3-methyl-2-phenylmorpholine |
138. |
Phenolphtalein |
3,3-bis (4-hydroxyphenyl)-1-(3H)-isobenzofuranone |
139. |
Phenomorphan |
3-hydroxy-N-phenethylmorphinan |
140. |
Phenoperidine |
1-(3-hydroxy-3-phenylpropyl)-4-phenylpiperidine-4-carboxylic acid ethyl ester |
141. |
Phenylacetic acid |
benzeneacetic acid |
142. |
Phenylpropanolamin (Norephedrin) |
Benzenemethanol, α - (1- aminoethyl)- (±)- |
143. |
Piminodine |
4-phenyl-1-(3-phenylaminopropyl)piperidine-4-carboxylic acid ethyl ester |
144. |
Piperidine |
Piperidine |
145. |
Piperonal |
1,3-benzodioxole-5-carboxaldehyde; |
146. |
Piperonyl Methyl Cetone |
|
147. |
Pipradrol |
1,1-diphenyl-1-(2-piperidyl)methanol |
148. |
Piritramide |
1-(3-cyano-3,3-diphenylpropyl)-4-(1-piperidino)piperidine-4-carboxylic acid amide |
149. |
PMA |
p-methoxy-α-methylphenethylamine |
150. |
Pratolol |
|
151. |
Proheptazine |
1,3-dimethyl-4-phenyl-4-propionoxyazacycloheptane |
152. |
Properidine |
1-methyl-4-phenylpiperidine-4-carboxylic acid isopropyl ester |
153. |
Psilocine, psilotsin |
3-[2-(dimethylamino)ethyl]indole-4-o1 |
154. |
Psilocybine |
3-[2-(dimethylamino)ethyl]indole-4-yl dihydrogen phosphate |
155. |
Pyramidon (Aminophenazone) |
4-diméthylamino-2,3-diméthyl-1-phényl-3-pyrazolin-5-one |
156. |
Racemethorphan |
(±)-3-methoxy-N-methylmorphinan |
157. |
Racemoramide |
(±)-4-[2-methyl-4-oxo-3,3-diphenyl-4-(1-pyrrolidinyl)butyl]morpholine |
158. |
Racemorphan |
(±)-3-hydroxy-N-methylmorphinan |
159. |
Remifentanil |
1-(2-methoxy carbonylethyl)-4-(phenylpropionylamino)piperidine-4-carboxylic acid methyl ester |
160. |
Rolicyclidine (PHP, PCPY) |
1-(1-phenylcyclohexyl)pyrrolidine |
161. |
Safrole |
(1,3-benzodioxole,5-(2-propenyl)-); HS code: 2932.94 CAS number: 94-59-7 |
162. |
Santonin |
[3s-(3 α, 3aα, 5aβ, 9bβ]-3a,5,5a,9b - Tetrahydro - 3 5a, 9 - trimethylnaphtho [1,2-b] furan-2, 8 (3H,4H)- dione |
163. |
Secobarbital |
5-ally-5-(1-methylbutyl)barbituric acid |
164. |
Sibutramine |
(±)-dimethyl-1-[1-(4- chlorophenyl) cyclobutyl]-N,N,3-trimethylbutan- 1-amine |
165. |
STP, DOM |
2,5-dimethoxy-α,4-dimethylphenethylamine |
166. |
Sulphuric acid 1 |
sulfuric acid |
167. |
Tenamfetamine (MDA) |
α-methyl-3,4-(methylenedioxy) phenethylamine |
168. |
Tenocyclidine (TCP) |
1-[1-(2-thienyl)cyclohexyl]piperidine |
169. |
Terfenadine |
|
170. |
Tetrahydrocannabinol |
7,8,9,10-tetrahydro-6,6,9-trimethyl-3-pentyl-6H-dibenzo[b,d] pyran-1-o1; (9R,10αR)-8,9,10,10α-tetrahydro-6,6,9-trimethyl-3-pentyl-6H-dibenzo[b,d]pyran-1-o1; (6αR,9R,10αR)-6α,9,10,10α-tetrahydro-6,6,9-trimethyl-3-pentyl-6H-dibenzo[b,d]pyran-1-o1; (6αR,10αR)-6α,7,10,10α-tetrahydro-6,6,9-trimethyl-3-pentyl-6H-dibenzo[b,d]pyran-1-o1; 6α,7,8,9-tetrahydro-6,6,9-trimethyl-3-pentyl-6H-dibenzo[b,d]pyran-1-o1; (6αR,10αR)-6α,7,8,9,10,10a-hexahydro-6,6,dimethyl-9-methylene-3-pentyl-6H-dibenzo[b,d]pyran-1-o1 |
171. |
Thebaine |
6,7,8,14-Tetradehydro-4,5-epoxy-3,6-dimethoxy-17-methylmorphinan; paramorphine |
172. |
Thiofentanyl |
N-[1-[2-(2-thienyl)ethyl]-4-piperidyl]propionanilide |
173. |
Tilidine |
(±)-ethyl-trans-2-(dimethylamino)-1-phenyl-3-cyclohexene-1-carboxylate |
174. |
TMA |
(±)-3,4,5-trimethoxy-α-methylphenethylamine |
175. |
Toluene |
benzene, methyl- |
176. |
Trimeperidine |
1,2,5-trimethyl-4-phenyl-4-propionoxypiperidine |
177. |
Ziperol |
α-(α-methoxybenzy)-4-(β-methoxyphenethyl)-1-piperazineethanol |
178. |
Zomepirac |
5-(4-Chlorobenzoyl)-1, 4-dimethyl-H-pyrrole-2-acetic acid |
PHỤ LỤC VI
(Kèm theo Nghị định số 54/2017/NĐ-CP ngày 08 tháng 5 năm 2017 của Chính phủ)
Mẫu số 01 |
Đơn đề nghị xác nhận nội dung thông tin thuốc/quảng cáo thuốc |
Mẫu số 02 |
Đơn đề nghị xác nhận nội dung thông tin thuốc theo hình thức hội thảo giới thiệu thuốc/quảng cáo thuốc qua phương tiện hội thảo, hội nghị, sự kiện giới thiệu thuốc |
Mẫu số 03 |
Đơn đề nghị cấp lại giấy xác nhận nội dung thông tin thuốc /quảng cáo thuốc |
Mẫu số 04 |
Đơn đề nghị điều chỉnh nội dung thông tin/quảng cáo thuốc đã được cấp giấy xác nhận |
Mẫu số 05 |
Giấy xác nhận nội dung thông tin thuốc/quảng cáo thuốc |
Mẫu số 06 |
Giấy xác nhận nội dung thông tin thuốc theo hình thức hội thảo giới thiệu thuốc/quảng cáo thuốc qua phương tiện hội thảo, hội nghị, sự kiện giới thiệu thuốc |
Mẫu số 07 được bổ sung bởi khoản 85 Điều 5 Nghị định số 155/2018/NĐ-CP ngày 12 tháng 11 năm 2018
Mẫu số 01
TÊN CƠ SỞ ĐỀ NGHỊ |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
XÁC NHẬN NỘI DUNG THÔNG TIN THUỐC(1)/QUẢNG CÁO THUỐC
Kính gửi:…………………………………
1.Tên cơ sở đề nghị xác nhận nội dung thông tin thuốc(1)/quảng cáo thuốc(2):
2. Địa chỉ:
3. Số điện thoại, Fax, E-mail:
4. Họ, tên, số điện thoại của người liên hệ khi cần:
5. Danh mục thuốc đề nghị xác nhận nội dung thông tin thuốc(1)/quảng cáo thuốc(2):
Số TT |
Tên thuốc |
Số giấy đăng ký lưu hành thuốc |
1 |
|
|
2 |
|
|
3 |
|
|
6. Tài liệu kèm theo:
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
7. Cam kết của cơ sở:
Cơ sở đã nghiên cứu và cam kết tuân thủ đầy đủ các quy định của có liên quan trong lĩnh vực dược./.
|
Tên tỉnh/thành phố, ngày ... tháng... năm... |
Ghi chú:
(1) Áp dụng đối với Đề nghị xác nhận nội dung thông tin thuốc;
(2) Áp dụng đối với Đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo thuốc.
Mẫu số 02
TÊN CƠ SỞ ĐỀ NGHỊ |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
XÁC NHẬN NỘI DUNG THÔNG TIN THUỐC THEO HÌNH THỨC HỘI THẢO GIỚI THIỆU THUỐC(1)/QUẢNG CÁO THUỐC(2) QUA PHƯƠNG TIỆN HỘI THẢO, HỘI NGHỊ, SỰ KIỆN GIỚI THIỆU THUỐC
Kính gửi:……………………………………………………
1. Tên cơ sở đề nghị xác nhận nội dung thông tin thuốc theo hình thức hội thảo giới thiệu thuốc(1)/quảng cáo thuốc qua phương tiện hội thảo, hội nghị, sự kiện giới thiệu thuốc(2):
2. Địa chỉ:
3. Số điện thoại, Fax, E-mail:
4. Họ, tên, số điện thoại của người liên hệ khi cần:
5. Danh mục thuốc đề nghị xác nhận nội dung thông tin thuốc theo hình thức hội thảo giới thiệu thuốc(1)/quảng cáo thuốc qua phương tiện hội thảo, hội nghị, sự kiện giới thiệu thuốc(2):
Số TT |
Tên thuốc |
Số giấy đăng ký lưu hành thuốc/số giấy phép nhập khẩu thuốc |
1 |
|
|
2 |
|
|
3 |
|
|
6. Thành phần tham dự:
7. Địa điểm và thời gian dự kiến tổ chức:
8. Tài liệu kèm theo:
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
9. Cam kết của cơ sở:
Cơ sở đã nghiên cứu và cam kết tuân thủ đầy đủ các quy định của có liên quan trong lĩnh vực dược./.
|
Tên tỉnh/thành phố, ngày ... tháng... năm... |
Ghi chú:
(1) Áp dụng đối với Đề nghị xác nhận nội dung thông tin thuốc;
(2) Áp dụng đối với Đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo thuốc.
Mẫu số 03
TÊN CƠ SỞ ĐỀ NGHỊ |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
CẤP LẠI GIẤY XÁC NHẬN NỘI DUNG THÔNG TIN THUỐC(1)/QUẢNG CÁO THUỐC(2)
Kính gửi:.…………….………………………
1. Tên cơ sở đề nghị cấp lại giấy xác nhận nội dung thông tin thuốc(1)/quảng cáo thuốc(2):
2. Địa chỉ:
3. Điện thoại: Fax:
4. Giấy xác nhận nội dung thông tin thuốc(1)/quảng cáo thuốc(2)đã cấp:
- Số:
- Ngày cấp:
5. Đề nghị được cấp lại giấy xác nhận nội dung thông tin thuốc(1)/ quảng cáo thuốc(2) đối với:
Số TT |
Tên thuốc |
Số giấy đăng ký lưu hành thuốc/Số giấy phép nhập khẩu thuốc |
1 |
|
|
2 |
|
|
3 |
|
, |
6. Lý do đề nghị cấp lại:
7. Tài liệu kèm theo:
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
8. Cam kết của cơ sở:
Cơ sở đã nghiên cứu và cam kết tuân thủ đầy đủ các quy định của có liên quan trong lĩnh vực dược./.
|
Tên tỉnh/thành phố, ngày ... tháng... năm... |
Ghi chú:
(1) Áp dụng đối với Đề nghị xác nhận nội dung thông tin thuốc;
(2) Áp dụng đối với Đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo thuốc.
Mẫu số 04
TÊN CƠ SỞ ĐỀ NGHỊ |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
ĐIỀU CHỈNH NỘI DUNG THÔNG TIN THUỐC(1)/ QUẢNG CÁO THUỐC(2)ĐÃ ĐƯỢC CẤP GIẤY XÁC NHẬN
Kính gửi:.…………….………………………
1. Tên cơ sở đề nghị điều chỉnh nội dung thông tin thuốc(1)/ quảng cáo thuốc(2) đã được cấp giấy xác nhận:
2. Địa chỉ:
3. Điện thoại: Fax:
4. Đề nghị được điều chỉnh nội dung dung thông tin thuốc(1)/ quảng cáo thuốc(2) đã cấp giấy xác nhận đối với:
Số TT |
Tên thuốc |
Số giấy đăng ký lưu hành/giấy phép nhập khẩu thuốc |
Giấy xác nhận nội dung thông tin thuốc(1)/ quảng cáo thuốc(2) đã cấp (Số cấp, ngày cấp) |
Nội dung đã được xác nhận cần điều chỉnh(3) |
Nội dung đề nghị điều chỉnh(3) |
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
5. Tài liệu kèm theo:
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
6. Cam kết của cơ sở:
Cơ sở cam kết ngoài các đề nghị điều chỉnh trên, các nội dung khác đã được xác nhận không thay đổi.
Cơ sở đã nghiên cứu và cam kết tuân thủ đầy đủ các quy định của có liên quan trong lĩnh vực dược./.
|
Tên tỉnh/thành phố, ngày ... tháng... năm... |
Ghi chú:
(1) Áp dụng đối với Đề nghị xác nhận nội dung thông tin thuốc;
(2) Áp dụng đối với Đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo thuốc.
(3) Trường hợp nội dung trong cột này dài thì có thể tách thành phụ lục riêng đính kèm Đơn đề nghị này và điền vào cột dòng chữ “Xem phụ lục đính kèm”
Mẫu số 05
TÊN CƠ QUAN XÁC NHẬN |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
GIẤY XÁC NHẬN
NỘI DUNG THÔNG TIN THUỐC(1)/QUẢNG CÁO THUỐC(2)
Tên Cơ quan xác nhận:.…………….……………………….…………….………………………
Xác nhận nội dung thông tin thuốc(1)/ quảng cáo thuốc(2):
STT |
Tên thuốc |
Số giấy đăng ký lưu hành |
1 |
|
|
2 |
|
|
Đơn đề nghị số:
Tên cơ sở đề nghị xác nhận:
Địa chỉ:
Hình thức thông tin thuốc(1)/Phương tiện quảng cáo(2):
Số giấy xác nhận:
|
Tên tỉnh/thành phố, ngày ... tháng... năm... |
Ghi chú:
(1) Áp dụng đối với Đề nghị xác nhận nội dung thông tin thuốc;
(2) Áp dụng đối với Đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo thuốc.
Mẫu số 06
TÊN CƠ QUAN XÁC NHẬN |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
GIẤY XÁC NHẬN
NỘI DUNG THÔNG TIN THUỐC THEO HÌNH THỨC HỘI THẢO GIỚI THIỆU THUỐC(1)/QUẢNG CÁO THUỐC QUA PHƯƠNG TIỆN HỘI THẢO, HỘI NGHỊ, SỰ KIỆN GIỚI THIỆU THUỐC(2)
Tên Cơ quan xác nhận:.…………….………………………
Xác nhận nội dung thông tin thuốc theo hình thức hội thảo giới thiệu thuốc(1)/quảng cáo thuốc qua phương tiện hội thảo, hội nghị, sự kiện giới thiệu thuốc (2):
STT |
Tên thuốc |
Số giấy đăng ký lưu hành/giấy phép nhập khẩu thuốc |
1 |
|
|
2 |
|
|
Đơn đề nghị số:
Tên cơ sở đề nghị xác nhận:
Địa chỉ:
Số giấy xác nhận:
Địa điểm tổ chức thông tin thuốc(1)/quảng cáo thuốc(2) dự kiến:
Thời gian tổ chức thông tin thuốc(1)/quảng cáo thuốc(2) dự kiến:
|
Tên tỉnh/thành phố, ngày ... tháng... năm... |
Ghi chú:
(1) Áp dụng với trường hợp cơ quan xác nhận là Sở Y tế;
(2) Áp dụng với trường hợp cơ quan xác nhận là Bộ Y tế.
PHỤ LỤC VII
(Kèm theo Nghị định số 54/2017/NĐ-CP ngày 08 tháng 5 năm 2017 của Chính phủ)
Vui lòng Đăng nhập tài khoản gói Nâng cao để xem bản dịch TTXVN.
Chưa có tài khoản? Đăng ký tại đây
Lược đồ
Vui lòng Đăng nhập tài khoản gói Tiêu chuẩn hoặc Nâng cao để xem Lược đồ.
Chưa có tài khoản? Đăng ký tại đây
Vui lòng Đăng nhập tài khoản gói Nâng cao để xem Nội dung MIX.
Chưa có tài khoản? Đăng ký tại đây
Chưa có tài khoản? Đăng ký tại đây
Chưa có tài khoản? Đăng ký tại đây